Kháng thuốc HIV-1 kiểu gen: Nghiên cứu trên bệnh nhân chưa điều trị ARV tại TP.HCM

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

Nghiên cứu Y học

TÌM HIỂU TÍNH KHÁNG THUỐC KIỂU GEN CỦA HIV‐1 TRÊN BỆNH NHÂN CHƯA ĐIỀU TRỊ ARV TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Huỳnh Minh Tuấn*,**, Nguyễn Kim Huyền*, Phạm Hùng Vân**, Nguyễn Thanh Bảo**

TÓM TẮT

Mở đầu: Các chủng HIV‐1 đột biết kháng thuốc thoạt đầu xuất hiện bên trong một người bệnh đang được điều trị thuốc ARV, tạo nên hiện tượng kháng thuốc mắc phải (ADR = Acquired Drug Resistance); sau đó chúng có khả năng lây nhiễm vào người bệnh mới chưa từng điều trị, tạo nên hiện tượng kháng thuốc tiên phát (TDR = Transmitted Drug Resistance). Tỷ lệ TDR ngày càng tăng trong nhóm người bệnh mới càng làm tăng nguy cơ thất bại điều trị.

Mục tiêu: Khảo sát tỷ lệ, các kiểu đột biến của HIV‐1 ở người bệnh chưa từng điều trị ARV tại TP. Hồ Chí Minh trong năm 2010‐1011.

Phương pháp: Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả, tiền cứu, thực hiện tại Bệnh Viện Bệnh Nhiệt Đới TP. Hồ Chí Minh từ 1/2010 đến 12/2011. Cỡ mẫu: 250 mẫu. Tiêu chuẩn chọn mẫu: người bệnh được chẩn đoán xác định nhiễm HIV‐1 theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Bộ Y Tế 2009, chưa từng được điều trị thuốc kháng siêu vi. Tiến hành ly trích RNA từ huyết tương, tổng hợp cDNA, khuếch đại và giải trình tự nucleotid vùng gen reverse transcriptase, protease.S au đó, phân tích trình tự và tìm đột biến kháng thuốc dựa vào ngân hàng dữ liệu kháng thuốc Stanford (Hoa Kỳ) và ANRS (Pháp).

Kết quả: Trong 216 mẫu khuếch đại thành công, có 44 mẫu (20,37%) mang ít nhất một đột biến kháng thuốc; trong đó 6 mẫu (2,78%) mang hai đột biến kháng thuốc. Tần suất của đột biến kháng thuốc NRTI là 20 trường hợp (9,2%), NNRTI là 10 (7,8%), và PI là 7 (3,3%). Các đột biến được ghi nhận nhóm NRTIlà L74I, M184V/I, K219Q, T69N/S, T215D, M184V, T69N; NNRTI là K103N/T, E138A, Y181C, G190A, V106I, Y181C, V106I; PI là M46I, M36I, H69K.

Kết luận: Tỷ lệ các chủng HIV‐1 đột biến kháng thuốc tiếp tục tăng cao so với các nghiên cứu trước, hình thái đột biến đa dạng hơn.

Từ khóa: HIV‐1, kháng thuốc tiên phát, kháng thuốc thứ phát, ADR, TDR,NRTI, NNRTI, PI.

ABSTRACT

GENOTYPIC RESISTANT PROFILE OF HIV‐1 IN ARV‐NAÏVE PATIENT IN HO CHI MINH CITY

Huynh Minh Tuan, Nguyen Kim Huyen, Pham Hung Van, Nguyen Thanh Bao

* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 384 ‐ 391

Background:The drug‐resistant HIV‐1 strains appear in patients who are treated with ARV drug firstly, creating the phenomenon of acquired drug resistance (ADR), then they have the ability to infect into new persons, creating naïve drug resistance (TDR = Transmitted Drug Resistance). TDR rate is growing in new HIV‐1 infections, trigger the high risk for treatment failure.

Objectives: Surveil the rate of drug‐resistant HIV‐1, types of mutations in naïve patients in Ho Chi Minh City during 2010‐2011.

*Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn Bệnh viện Đại học Y Dược Tp. HCM ** Bộ môn Vi sinh – Khoa Y – Đại học Y Dược Tp. HCM Tác giả liên lạc: ThS Huỳnh Minh Tuấn ĐT: 0909349918 Email: huynhtuan@yds.edu.vn.

Methods: The study was designed according to the descriptive and prospective method, performed at

384 Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 HCMC Hospital for Tropical Diseases from 1/2010 to 12/2011. Sample size: 250. Criteria for screening: naïve patients were diagnosed with HIV infection following Vietnam Ministry of Health 2009 Guildelines for diagnosing and treatment HIV/AIDS (10). Total whole blood samples were extracted RNA from plasma, synthesized cDNA, amplified and sequenced reverse transcriptase and protease gene. Then, we analysed sequences and found out the drug‐resistant mutations, basing on drug resistance database Stanford (USA) and the ANRS AC11 group (France).

Results: Among 216 successful samples, there are 44 individuals (20.37%) carrying at least one drug‐ resistant mutation type; in which 6 individuals (2.78%) carrying two drug‐resitant mutations. The frequency of NRTI mutations is 20 cases (9.2%), of NNRTI is 10 (7.8%), and of PI is 7 (3.3%). NRTI‐resistant mutations detected are M184V, T69NL74I, M184V/I, K219Q, T69N/S, T215D; NNRTI‐ resistant mutations are Y181C, V106I, K103N/T, E138A, Y181C, G190A, V106I; PI‐resistant mutations are M46I, M36I, H69K.

Conclusion: The rate of ARV drug‐resistant HIV‐1 mutations is increasing not only in the term of quantity of virus but also of number of mutant strains.

Key words: HIV‐1, naïve, ADR, TDR, NRTIs, NNRTIs, Pis.

ĐẶT VẤN ĐỀ

trên toàn quốc có 69.882 người bệnh được điều trị ARV (chiếm tỷ lệ 33,17%), các thông tin cụ thể khác về vấn đề điều trị như sau:

Tổng số người bệnh được điều trị Người bệnh điều trị tại TP.HCM Phác đồ bậc 1 Phác đồ bậc 2

69.882 21.350 96,82% 3,05%

Bảng 2: Tình hình điều trị thuốc ARV tại Việt Nam năm 2012

Kể từ trường hợp bệnh đầu tiên được phát hiện vào cuối thập kỷ 90 của thế kỷ trước, đại dịch nhiễm HIV/AIDS vẫn là vấn đề nóng bỏng trong ngành y tế Việt Nam cho đến hiện nay. Theo Báo cáo tổng kết công tác phòng, chống HIV/AIDS năm 2012 của Cục Phòng Chống HIV/AIDS(5) thì số liệu cụ thể cho đến cuối năm 2012 trên toàn quốc là:

210.703

Bảng 1: Số liệu tình hình HIV/AIDS tại Việt Nam năm 2012(5)

61.699

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” năm 2009(10) và “Sửa đổi, bổ sung hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” năm 2011(11) của Bộ Y Tế, thuốc ARV chính thức sử dụng tại Việt Nam thuộc ba nhóm sau đây:

63.372 239 người/ 100.000 dân 11.102 3.716 961

Số trường hợp nhiễm HIV hiện vẫn còn sống Số bệnh nhân AIDS hiện còn sống Số bệnh nhân AIDS tử vong Tỉ lệ nhiễm HIV toàn quốc Nhiễm mới HIV năm 2012 Chuyển AIDS năm 2012 Tử vong năm 2012

thuốc: Zidovudine

‐ Nhóm ức chế men sao chép ngược nucleoside và nucleotide (NRTIs = Nucleoside Reverse Transcripatase Inhibitors; NtRTIs = Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors) gồm các (AZT, ZDV), Stavudine (d4T), Didanosine (ddI), Lamivudine (3TC), Abacavir (ABC), Tenofovir (TDF)…

‐ Nhóm ức chế men sao chép ngược không phải là nucleoside (NNRTIs = Non‐Nucleoside Reverse Transcripatase Inhibitors) gồm các thuốc: Efavirenz (EFV), Nevirapine (NVP), Etravirine (ETR), Rilpivirine (RPV)…

‐ Nhóm ức chế men protease (PIs = Protease Inhibitors) gồm các thuốc: Atanazavir + ritonavir (ATV/r), Lopinavir + ritonavir (LPV/r), Ritonavi (RTV)… Về điều trị thuốc kháng siêu vi ARV (Anti Retrovirus), kể từ năm 2005, Việt Nam bắt đầu nhận được tài trợ chính thức của hai quỹ United States President’s Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR) và Global Fund để bắt đầu áp dụng chương trình điều trị kháng siêu vi (ART = Anti Retroviral Therapy) cho người bệnh nhiễm HIV/AIDS trên toàn quốc, và cho đến hiện nay, số lượng người bệnh nhiễm HIV/AIDS tiếp cận được với thuốc điều trị ARV ngày một tăng lên. Cũng theo báo cáo trên(5), tính đến 30/9/2012,

385 Nhiễm

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

Nghiên cứu Y học

nghiên cứu ở TP. Hồ Chí Minh(19) cho thấy tỷ lệ người bệnh mang các chủng HIV‐1 đột biến kháng thuốc có thể lên đến 5‐15% người trẻ đến tầm soát nhiễm HIV tại các phòng VCT. Ngoài ra, còn một số kết quả nghiên cứu của các tác giả khác ở cả hai miền nam bắc cho thấy khoảng 6,3‐ 6,7% người nhiễm HIV‐1 mạn tính chưa điều trị ARV có mang các chủng siêu vi đột biến kháng thuốc trên toàn bộ Việt Nam(4,6,8,16,16).

Tổng kết từ các nghiên cứu này, xét về các nhóm thuốc ARV, đột biến kháng NRTI là nhiều nhất (có thể lên đến 8‐9%), và đột biến kháng PI là thấp nhất (ít hơn 2%). Khi xét cụ thể các đột biến thì, trong các đột biến kháng thuốc nhóm NRTI, chiếm tỷ lệ cao nhất là đột biến M184I/V và các đột biến TAMs (Thymidine‐Analogue Mutations), bao gồm M41L, D67N, K70R, T215F, L210W, và K219E/Q, tiếp theo sau đó là đột biến L74I/V; trong các đột biến kháng thuốc nhóm NNRTI, thường gặp nhất là các đột biến Y181C, K103N, và G190A; trong các đột biến kháng thuốc nhóm PI, thường gặp nhất là M46I/I.

Khả năng đột biến để thích nghi và tồn tại Trên bình diện thế giới và khu vực, y văn đã ghi nhận tình hình kháng thuốc ARV do sự xuất hiện của các chủng HIV‐1 đột biến kháng thuốc ngày một tăng lên theo số lượng người bệnh được điều trị thuốc ARV, cả kháng thuốc thứ phát, mắc phải do chọn lọc trong quá trình điều trị (ADR = Acquired Drug Resistance) và kháng thuốc tiên phát do lây nhiễm chủng siêu vi đột biến kháng thuốc (TDR = Transmitted Drug Resistance). Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO = World Health Organization) đã có khuyến cáo về tầm soát các trường hợp kháng thuốc tiên phát do lây nhiễm phải chủng siêu vi kháng thuốc(3). Các kết quả nghiên cứu ở Trung Quốc đã công bố số liệu về tỷ lệ lưu hành của các chủng HIV‐1 đột biến kháng thuốc khoảng 3,8%(7). Tại Thái Lan, một đất nước rất gần và có rất nhiều điểm tương đồng với đất nước chúng ta, các kết quả nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ lưu hành của các chủng HIV‐1 đột biết kháng thuốc tăng dần từ khi bắt đầu chương trình ART trên người bệnh Thái nhiễm HIV/AIDS năm 2002, đã vượt lên hơn ngưỡng 5% (5,2% vào năm 2006)(1,14). dưới áp lực thuốc ARV của HIV‐1 là siêu việt, và

chắc chắn sẽ còn tiếp diễn. Đây cũng là một

trong những thách thức to lớn cho con người

trong công cuộc tìm kiếm vũ khí (thuốc) hữu

hiệu để khống chế căn bệnh thế kỷ này. Đó cũng

là lý do để chúng tôi tiến hành nghiên cứu này,

tiếp tục tìm hiểu đặc tính kháng thuốc trên

những người bệnh chưa điều trị ARV, nhằm

mục đích đóng góp vào kiến thức dịch tể nói

chúng, và góp phần giúp các bác sĩ điều trị có

nhiều thông tin hơn trong việc chọn lựa phác đồ

điều trị cho người bệnh.

ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả, tiền cứu, thực hiện tại Bệnh Viện Bệnh Nhiệt Đới TP. Hồ Chí Minh từ 1/2010 đến 12/2011.

Tại Việt Nam, ngay từ năm 2005 khi bắt đầu chương trình quốc gia ART, một nghiên cứu của tác giả Trương Thị Xuân Liên và cộng sự ở TP. Hồ Chí Minh(15) đã báo cáo về một trường hợp nhiễm chủng HIV‐1 mang đột biến kháng thuốc NRTI trên người bệnh là phụ nữ mang thai chưa điều trị ARV.Năm 2006, một nghiên cứu khác của tác giả Ayouba và cộng sự cũng ở TP. Hồ Chí Minh(2) báo cáo về các trường hợp nhiễm các chủng HIV‐1 mang các đột biến kháng thuốc NNRTI và PI trên nhóm người bệnh là thanh niên trẻ đến tầm soát nhiễm HIV tại các phòng tham vấn xét nghiệm tự nguyện (VCT = Voluntary Counseling and Testing).Cũng năm 2006, một nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trần Hiển và cộng sự tại Hà Nội(8) báo cáo về các trường hợp nhiễm chủng HIV‐1 mang đột biến kháng thuốc cả NRTI và NNRTI trên nhóm người bệnh đến tầm soát nhiễm HIV tại các phòngVCT.Tiếp theo sau đó, vào các năm 2007 và 2008, tác giả Yang và cộng sự công bố kết quả

386 Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

Đối tượng

Mẫu máu được ly tách huyết tương bằng phương pháp ly tâm với tốc độ 5000 vòng/phút, trong 10 phút ở nhịêt độ 4oC. Huyết tương ly tách được khoảng 3‐4ml, được aliquot vào các ống Effpendof 1,5ml và lưu ở ‐70°C đến khi thực hiện bước tiếp theo.

Ly trích RNA siêu vi HIV‐1

Rã đông tự nhiên huyết tương đã lưu ở trên, ly trích RNA bằng cách sử dụng 150µl huyết tương và bộ kit RNAPrep (Nam Khoa Biotek, HCMC, Vietnam). Nguyên tắc của bộ kit này là sử dụng hợp chất phenol‐chloroform làm biến tính protein và dùng ethanol lạnh để làm tủa RNA của siêu vi HIV‐1. Tổng cộng nhóm nghiên cứu chúng tôi đã thu thập được 250 mẫu máu toàn phần người bệnh HIV‐1 đến khám và điều trị tại phòng khám ngoại trú của Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP.HCM. Mẫu được lấy theo phương pháp ngẫu nhiên liên tục cho đến khi kết thúc. Tiêu chuẩn chọn mẫu vào nghiên cứu là người bệnh được chẩn đoán xác định nhiễm HIV‐1 theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Bộ Y Tế 2009(10), chưa được điều trị thuốc kháng siêu vi trước đó, trưởng thành (≥ 18 tuổi tính đến thời điểm tham gia nghiên cứu) và đồng ý tham gia nghiên cứu; không phân biệt tuổi, giới, tiền sử lây truyền, và giai đoạn tiến triển của bệnh.

Ly trích huyết tương

Tổng hợp cDNA từ RNA được ly trích ở trên Sản phẩm RNA ly trích ở bước trên được sử dụng để tổng hợp thành cDNA bằng bộ kit cDNA Synthesis (Nam Khoa Biotek, HCMC, Vietnam). Chu kỳ nhiệt được sử dụng là: 25oC trong 5 phút, 42oC trong 30 phút, 85oC trong 5 phút.

Mẫu máu toàn phần (8‐10ml) được cho vào ống chống đông EDTAK3 (Nam Khoa Biotek, HCMC, Vietnam), được vận chuyển từ Bệnh Viện Bệnh Nhiệt Đới TP. Hồ Chí Minh về Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh trong thùng xốp kín có đá khô không quá hai (02) giờ kể từ khi lấy mẫu, và được ly tách huyết tương ngay.

Khuếch đại các vùng gen reverse transcriptase (rt) và protease (pr) của HIV‐1 bằng phương pháp

“nested” PCR và tinh sạch sản phẩm sau khuếch đại Vùng gen

Mồi ngoài MJ3: 5’-AGTAGGACCTACACCTGTCA-3’ (2480 to 2499) MJ4: 5’-CTGTTAGTGCTTTGGTTCCTCT-3’ (3399 to 3420) 5’ prot 1: 5’-TAATTTTTTAGGGAAGATCTGGCCTTCC-3’ (2082 to 2109) 3’ prot 1: 5’-GCAAATACTGGAGTATTGTATGGATTTTCAGG- 3’ (2703 to 2734)

Mồi trong A(35): 5’-TTGGTTGCACTTTAAATTTTCCCATTAGTCCTATT-3’ (2530 to 2558) NE1(35): 5’-CCTACTAACTTCTGTATGTCATTGACAGTCCAGCT- 3’ (3300 to 3334) (kích thước 805 bp) 5’ prot 2: 5’-TCAGAGCAGACCAGAGCCAACAGCCCCA-3’ (2136 to 2163) 3’ prot 2: 5’-AATGCTTTTATTTTTTCTTCTGTCAATGGC-3’ (2621 to 2650) (kích thước 515 bp)

Trình tự mồi tham khảo từ tổ chức ANRS (http://www.hivfrenchresistance.org)

Chu kỳ nhiệt PCR khi sử dụng “mồi ngoài”: giây, 61 oC trong 30 giây và 72 oC trong 1 phút; sau cùng là 72 oC trong 10 phút. 95 oC trong 5 phút; 40 chu kỳ gồm 94 oC trong 30 Khi đã thực hiện khuếch đại vùng gen rt, pr, giây, 50 oC trong 30 giây và 72 oC trong 1 phút; chúng tôi cho sản phẩm PCR chạy điện di trên sau cùng là 72 oC trong 10 phút. gel agarose 2% nhuộm ethidium bromide để xác

Chu kỳ nhiệt PCR khi sử dụng “mồi trong”: 95 oC trong 5 phút; 40 chu kỳ gồm 94 oC trong 30

387 Nhiễm

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

Nghiên cứu Y học

định sản phẩm chính là gen rt, pr (dựa vào kích trong việc khuếch đại, giải và phân tích trình tự của 216 mẫu (chiếm 86,4%). thước đoạn khuếch đại).

Tinh sạch toàn bộ sản phẩm PCR bằng bộ kit Purification (Qiagen, Hilden, Germany).

Giải trình tự gen rt, pr

Trong tổng số 216 mẫu được phân tích, có 44 cá thể người bệnh (chiếm 20,37%) mang ít nhất một kiểu đột biến kháng thuốc của cả ba nhóm NRTI, NNRTI, và PI; trong đó 6 cá thể người bệnh (2,78%) mang chủng HIV‐1 có hai đột biến kháng thuốc đã được ghi nhận. Tần suất xuất hiện của các đột biến kháng thuốc NRTI là 20 trường hợp (9,2%), NNRTI là 10 trường hợp (7,8%), và PI là 7 trường hợp (3,3%). Các kết quả cụ thể được trình bày trong những bảng dưới đây.

Sản phẩm từ bước tinh sạch ở trên sẽ được thực hiện giải trình tự nucleotid cả 2 mạch bằng bộ kit BigDye Terminator Cycle Sequencing v3.1 (Applied Biosystems, Foster CA, USA) với mồi “xuôi” và “ngược” là A(35), NE1(35) đối với gen rt; 5’prot2, 3’prot2 đối với gen pr, sau khi tất cả sản phẩm PCR được đánh dấu huỳnh quang, sẽ được “cô đặc” lại và huyền phù trong 20µl formamid để được phân tích trình tự nucleotide bằng máy giải trình tự tự động ABI Prism 3130xl (Applied Biosystems, Foster CA, USA). Dữ liệu tham khảo về vị trí đột biến, kiểu đột biến chính‐phụ được tham khảo từ các kết quả đã công bố của nhóm ANRS (Pháp) và từ ngân hàng dữ liệu Stanford (Hoa Kỳ).

Tinh sạch trình tự và tìm đột biến kháng thuốc

và

Trình tự nucleotid “thô” sau khi giải sẽ được “tinh sạch” bằng phần mềm Mega 5.05, sau đó so sánh với dữ liệu HIV kháng thuốc Stanford (http://hivdb.Stanford.edu/) ANRS (http://www.hivfrenchresistance.org) để xác định đột biến kháng thuốc chính, phụ đối với thuốc ARV (antiretrovirus) gồm các nhóm NRTI, NNRTI, PI. Khi so sánh với các kết quả nghiên cứu kháng thuốc đã công bố tại Việt Nam(2,4,6,8 ,15,16,19), chúng tôi thấy: trong các nghiên cứu đã công bố ở trên, các đột biến kháng thuốc nhóm NRTI đã được ghi nhận là: M41L, K65R, D67N, T69D, K70R, L74V/I, V75A/M, M184V/I,L210W, T215F, K219E/Q/R; so với nghiên cứu của chúng tôi, các vị trí và kiểu đột biến được phát hiện là L74I, M184V/I, K219Q, T69N/S, T215D, cho thấy có sự tương đồng với các nghiên cứu đã công bố.

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

Trong 250 mẫu bệnh phẩm thu thập được, nhóm nghiên cứu chúng tôi đã thành công Kết quả phân tích đột biến kháng thuốc nhóm NRTI Bảng 3: Kết quả đột biến kháng thuốc nhóm NRTI

TT

Loại đột biến

Tần suất

Tỷ lệ %

Loại thuốc bị kháng

Chính

L74I

0,93

2 3 4 Tổng đột biến chính

M184I M184V K219Q 4

3 4 2 11

1,39 1,85 0,93 5,10

ABC¥, ddI¥ 3TC¥, FTC¥, ABC, ddI 3TC¥, FTC¥, ABC, ddI d4T

Phụ

1 2 3 Tổng đột biến phụ

T69N T69S T215D 3

6 2 1 9

2,78 0,93 0,46 4,17

TDF TDF ZDV, d4T

¥ Thuốc ARV bị kháng ở mức độ cao

388 Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Kết quả phân tích đột biến kháng thuốc nhóm NNRTI Bảng 4: Kết quả đột biến kháng thuốc nhóm NNRTI

TT

Loại đột biến

Tần suất

Tỷ lệ %

Loại thuốc bị kháng

Chính

NVP¥, EFV¥ ETR, RPV NVP¥, ETR¥, RPV¥, EFV NVP¥, EFV¥, ETR, RPV

0,46 0,93 1,39 0,46 3,24

1 2 3 4 Tổng đột biến chính

K103N E138A Y181C G190A 3

1 2 3 1 7

Phụ

NVP ETR

0,93 3,70 4,63

1 2 Tổng đột biến phụ

K103T V106I 2

2 8 10

¥ Thuốc ARV bị kháng ở mức độ cao

Kết quả phân tích đột biến kháng thuốc nhóm PI Bảng 5: Kết quả đột biến kháng thuốc nhóm PI

TT

Loại đột biến

Tần suất

Tỷ lệ %

Loại thuốc bị kháng

Chính

3 3

1 Tổng đột biến chính

M46I 1

1,39 1,39

ATV, FPV, IDV, LPV, NFV, TPV

Phụ

3 1 4

1 2 Tổng đột biến phụ

M36I H69K 2

1,39 0,46 1,9

TPV/RTV, IDV, NFV, FPV TPV/RTV

cho thấy một sự gia tăng khi so sánh với kết quả nghiên cứu của những năm trước đó. Nhìn nhận một cách tổng quát, rõ ràng là khi có nhiều người bệnh hơn tiếp cận với thuốc ARV, thì tỷ lệ mang các chủng siêu vi đột biến kháng thuốc mỗi ngày một gia tăng hơn.

Khi xem xét về tần suất xuất hiện của các

kiểu đột biến, kết quả nghiên cứu của chúng tôi

tương tự như phát hiện của các nghiên cứu

trước đó.Trong các đột biến kháng thuốc nhóm

NRTI, chiếm tỷ lệ cao nhất là đột biến M184I/V Đối với thuốc nhóm NNRTI, các đột biến kháng thuốc đã được ghi nhận là: K103N, V106M, V108I, Y181C, Y188L, G190A/C/S/E, P225H; trong nghiên cứu của chúng tôi, các vị trí và kiểu đột biến được phát hiện làK103N/T, E138A, Y181C, G190A, V106I cũng cho thấy sự tương đồng với kết quả các nghiên cứu trước. Đối với thuốc nhóm PI, các đột biết kháng thuốc đã được ghi nhận là: D30N, L33F, M46I/L, L90M; còn trong nghiên cứu của chúng tôi, các vị trí và kiểu đột biến được phát hiện làM46I, M36I, H69K. và các đột biến TAMs (Thymidine‐Analogue

Mutations), bao gồm M41L, D67N, K70R, T215F,

L210W, và K219E/Q, tiếp theo sau đó là đột biến

L74I/V; trong các đột biến kháng thuốc nhóm

NNRTI, thường gặp nhất là các đột biến Y181C,

K103N, và G190A; trong các đột biến kháng

thuốc nhóm PI, thường gặp nhất là M46I.

Có tổng cộng 6 cá thể người bệnh (2,78%) mang từ hai kiểu đột biến trở lên. Xét về tần suất người bệnh mang chủng siêu vi đột biến kháng thuốc, tỷ lệ người bệnh mang các chủng HIV‐1 đột biến kháng thuốc nhóm NRTI là cao nhất, chiếm tỷ lệ 9,3%, so với các nghiên cứu trước cho thấy một tình trạng gia tăng đáng kể (khoảng 4%). Tiếp theo là kháng thuốc nhóm NNRTI với tỷ lệ 7,8%, cũng cho thấy một sự gia tăng đáng kể (khoảng 3%). Đối với thuốc nhóm PI, mặc dù kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho tỷ lệ thấp nhất là 3,3%, vẫn

389 Nhiễm

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

Ngược lại, các số liệu nghiên cứu tại Trung Quốc(7) lại cho thấy một tỷ lệ lưu hành các chủng HIV‐1 đột biến kháng thuốc thấp hơn nhiều, khoảng 3,8%.

Nghiên cứu Y học Bảng 6: Cá thể người bệnh mang hai đột biến Loại đột biến M184I và T69N L74I và T69N K219Q và T69S Y181C và V106I K103N và V106I

TT 1 2 3 4 5

Tần suất 1 2 1 1 1 6

TỔNG CỘNG

Điểm còn yếu trong nghiên cứu của chúng tôi là cỡ mẫu nhỏ, lại tập trung trên cộng đồng người bệnh ở khu vực đô thị TP. Hồ Chí Minh, nên có thể dẫn đến không phản ánh được toàn bộ thực trạng lưu hành các chủng HIV‐1 kháng thuốc. Song song đó, đa số người bệnh tham gia vào nghiên cứu của chúng tôi là những người bệnh nhiễm HIV mạn tính chưa được điều trị ARV, mà như chúng ta đã biết, các chủng HIV‐1 đột biến kháng thuốc có thể đột biến ngược trở lại thể hoang dại ban đầu (wild‐type) sau 12 tháng không bị áp lực chọn lọc của thuốc ARV, và trong trường hợp như vậy thì quần thể chủng đột biến kháng thuốc sẽ trở thành thứ yếu (<25%) trong cơ thể người bệnh, và không thể được phát hiện bằng kỹ thuật khuếch đại và giải trình tự tiêu chuẩn được sử dụng trong nghiên cứu này(12). Do vậy cần những nghiên cứu quy mô hơn và áp dụng kỹ thuật cao hơn để có thể hiểu rõ hơn về đặc tính lưu hành của các chủng HIV‐1 đột biến kháng thuốc.

KẾT LUẬN

Từ kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy một thực tế rõ ràng là các chủng HIV‐1 đột biến kháng thuốc ngày một lưu hành rộng hơn và với tỷ lệ cao hơn trong cộng đồng người bệnh nhiễm HIV/AIDS ở Việt Nam (trong nghiên cứu của chúng tôi là cộng đồng những người bệnh nhiễm HIV/AIDS mạn tính chưa điều trị ARV). Theo những nghiên cứu đã công bố trong các năm 2006, 2007, và 2008(4,6,8,16,19), tỷ lệ này đã tăng dần từ dưới 5% từ những năm trước 2005 đến trên 10% (có khi lên đến 15%) trong những năm 2007‐2008. Những nghiên cứu này, và cả nghiên cứu của chúng tôi, đa số đều tập trung trên cộng đồng người bệnh tại các vùng đô thị, rõ ràng phản ánh và phù hợp với thực tế là ở những nơi này người bệnh được điều trị ARV nhiều hơn(13). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi một lần nữa khẳng định thêm vào quan điểm của các nhà điều trị HIV học trên thế giới(18) là việc khảo sát đột biến kháng thuốc cần phải được tiến hành định kỳ thường xuyên đặc biệt tại các khu vực đô thị có cộng đồng người bệnh đông đang được điều trị ARV, thậm chí có thể cần tiến hành trước khi điều trị ARV cho mỗi người bệnh. Bởi vì, các nhà điều trị bệnh nhiễm HIV/AIDS trên thế giới đã đồng thuận quan điểm rằng, nếu một người bệnh nhiễm phải chủng siêu vi mang đột biến kháng với ít nhất một thuốc trong phác đồ điều trị ban đầu, thì tỷ lệ thất bại sau 12 tháng điều trị là rất cao.

Khi so sánh với các số liệu của những nghiên cứu tại Thái Lan(1,14), chúng tôi thấy có những nét tương đồng khi tỷ lệ lưu hành của các chủng HIV‐1 kháng thuốc lần lượt tăng dần và vượt ngưỡng 5% sau 5 năm thực hiện chương trình ART.

Trên cộng đồng người bệnh nhiễm HIV/AIDS chưa từng điều trị thuốc kháng ARV đến khám và điều trị tại Bệnh Viện Bệnh Nhiệt Đới TP. Hồ Chí Minh, chúng tôi xác định được tỷ lệ chung mang các chủng HIV‐1 đột biết kháng thuốc là 20,37%.Trong đó, tỷ lệ mang đột biến kháng thuốc nhóm NRTI là 9,2%, NNRTI là 7,8%, PI là 3,3%. Đối với nhóm NRTI, các dạng đột biến phát hiện được là L74I, M184V/I, K219Q, T69N/S, T215D, T69N và đột biến chính M184V chiếm tỷ lệ cao nhất là 1,85% ;đột biến phụ T69N chiếm 2,78%. Đối với nhóm NNRTI, các đột biến phát hiện được là K103N/T, E138A, Y181C, G190A, V106I trong đó đột biến chính Y181C chiếm tỷ lệ cao nhất là 1,39%; đột biến phụ V106I chiếm 3,70%. Đối với nhóm PI, các đột biến phát hiện được là M46I, M36I, H69K trong đó chỉ xuất

390 Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học

Infected Patients in Northern Vietnam. AIDS Res Hum Retroviruses, 26: 233‐235.

10. QUYẾT ĐỊNH Số: 3003 /QĐ‐BYT ngày 19 tháng 8 năm 2009 về việc ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS”.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 hiệnđột biến chính M46I chiếm tỷ lệ 1,39%; đột biến phụ M36I cũng chiếm tỷ lệ 1,39%. Có tổng cộng 6 cá thể người bệnh (2,78%) mang các chủng siêu vi có từ hai đột biến trở lên (M184I và T69N, L74I và T69N, K219Q và T69S, Y181C và V106I, K103N và V106I).

12.

13.

14.

Sự lây truyền và tỷ lệ lưu hành các chủng HIV‐1 kháng thuốc ngày một gia tăng đòi hỏi phải có các nghiên cứu sâu rộng hơn, thường xuyên hơn, và phải có chính sách tầm soát kháng thuốc quy mô bài bản hơn nhằm mục đích cung cấp thông tin tốt nhất cho bác sĩ điều trị khi kê đơn thuốc lần đầu cũng như khi thất bại điều trị, để việc điều trị người bệnh nhiễm HIV/AIDS đạt kết quả tốt nhất.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.

11. QUYẾT ĐỊNH Số 4139/QĐ‐BYT ngày 2 tháng 11 năm 2011 về việc sửa đổi, bổ sung một số nội dung trong “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” ban hành kèm theo Quyết Định số 3003 /QĐ‐BYT ngày 19/8/2009 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế. Schuurman R, Demeter L, Reichelderfer P, Tijnagel J, de Groot T, et al (1999). Worldwide Evaluation of DNA Sequencing Approaches for Identification of Drug Resistance Mutations in the Human Immunodeficiency Virus Type 1 Reverse Transcriptase. J Clin Microbiol, 37: 2291‐2296. Smith RJ, Okano JT, Kahn JS, Bodine EN, Blower S (2010). Evolutionary Dynamics of Complex Networks of HIV Drug‐ Resistant Strains: The Case of San Francisco. Science, 327: 697‐ 701. Sukasem C, Churdboonchart V, Chasombat S et al (2007). Surveillance of genotypic resistance mutations in chronic HIV‐1 treated individuals after completion of the National Access to Antiretroviral Program in Thailand. Infection,35: 81–88.

15. Truong LXT, Tran TC, Tran T, Luong TT, Le TC, et al (2007). Drug resistance in HIV‐1 infected pregnant women enrolled in the national PMTCT program in Ho Chi Minh City (HCMC), Vietnam. Poster discussion: 4th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention: Abstract no. MOPDB06LB. Truy cập 10/2013.

16. Vo QM, Nguyen CT, Vu HX, Ngo CVV, Nguyen CH, et al (2011). HIV drug resistance and virological response in treatment‐naïve HIV patients in a developing country: what is implication? [Abstract CBD112]. In 6th IAS Conference on HIV Pathogenesis Treatment and Prevention; July 17‐20, 2011; Rome, Italy IAS 2011. Truy cập 10/2013.

17. Vu T, Le T, Török E, Nguyen Y, Tran C, et al (2011). HIV‐1 Drug Resistance in Antiretroviral‐naïve Patients with HIV‐ associated Tuberculous Meningitis in Ho Chi Minh City, Vietnam [Abstract 625]. In: 18th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; Feburary 27‐ March 2, 2011; Boston, United Stated of America CROI 2011. Truy cập 10/2013.

immunological

response

and

18. Wittkop L, Gunthard HF, de Wolf F, Dunn D, Cozzi‐Lepri A, et al (2011). Effect of transmitted drug resistance on virological initial combination antiretroviral therapy for HIV (EuroCoord‐ CHAIN joint project): a European multicohort study. Lancet Infect Dis 11: 363‐371.

19. Yang C, Nguyen B, Bile E, Wagar N, Nkengasong J, (2011). Global Surveillance of Transmitted HIV‐1 Drug Resistance in PEPFAR‐supported Countries Using a Broadly Sensitive Genotyping Assay [Abstract 619]. In: 18th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; Feburary 27‐ March 2, 2011; Boston, United Stated of America CROI 2011. Truy cập 10/2013.

Ngày nhận bài báo: 07/11/2013

Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2013

Apisarnthanarak A, Jirayasethpong T, Sa‐nguansilp C, Thongprapai H, Kittihanukul C, et al (2008). Antiretroviral drug resistance among antiretroviral naïve persons with recent HIV infection in Thailand. HIV Med, 9: 322‐325. Ayouba A, Truong LXT, Nouhin J, Vergne L, Aghokeng AF, et al (2009). Low prevalence of HIV type 1 drug resistance mutations in untreated, recently infected patients from burkina Faso, Côte d’Ivoire, senegal, Thailand, and Vietnam: The ANRS 12134 study. AIDS Res Hum Retroviruses, 25: 1193‐1196. Bennett DE, Myatt M, Bertagnolio S, Sutherland D, Gilks CF, (2008). Recommendations for surveillance of transmitted HIV in countries scaling up antiretroviral drug resistance treatment. Antivir Ther, 13: 25‐36. Bontell I, Do DC, Agneskog E, Diwan V, Larsson M, et al (2011). Transmitted drug resistance and phylogenetic analysis of HIV CRF01_AE in Northern Vietnam. Infect Genet Evol, 12:448‐452. BÁO CÁO Số: 04/BC‐AIDS ngày 11 tháng 01 năm 2013 của Cục Phòng, Chống HIV/AIDS về Tổng kết Công tác phòng, chống HIV/AIDS năm 2012 và kế hoạch công tác năm 2013 Dean J, Ta Thi TH, Dunford L, Carr MJ, Nguyen LT, et al (2011). Prevalence of HIV Type 1 Antiretroviral Drug Resistance Mutations in Vietnam: A Multicenter Study. AIDS Res Hum Retroviruses, 27: 797‐801. Liao L, Xing H, Shang H, Li J, Zhong P, et al (2010). The prevalence of transmitted antiretroviral drug resistance in treatment‐naive HIV‐infected individuals in China. J Acquir Immune Defic Syndr, 53: S10‐S14. Nguyen HT, Nguyen BD, Shrivastava R, Tram HT, Tuan AN, et al (2008). HIV drug resistance threshold survey using specimens from voluntary counselling and testing sites in Hanoi, Vietnam. Antivir Ther, 13: 115‐121. Phan TTC, Ishizaki A, Phung DC, Bi X, Oka S, et al (2010).Characterization of HIV Type 1 Genotypes and Drug Resistance Mutations Among Drug‐Naïve HIV Type 1‐

Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014