Viêm màng não nhiễm khuẩn

TR EM

KHU N

VIÊM MÀNG NÃO NHI M Ễ Ẩ Ở Ẻ

GV: Tr n Th H ng Vân

ị ồ

ầ

M c tiêu h c t p ọ ậ ụ

ượ ị ệ ủ

1. Nêu đ 2. K đ c đ nh nghĩa b nh viêm màng não m ẩ ế ố

c căn nguyên vi khu n và các y u t tr em. i gây viêm màng não m ủ ở ẻ

ể ượ thu n l ậ ợ 3. Trình bày đ ượ ứ

c các tri u ch ng lâm sàng, c n ẩ ệ

ậ ệ lâm sàng và ch n đoán b nh viêm màng não m ủ ở ẻ

4. Trình bày đ ệ ị

tr em. ượ b nh viêm màng não m c các bi n pháp đi u tr và phòng ề tr em. ệ ủ ở ẻ

1. Đ NHỊ

NGHĨA

ị

ẩ ộ

ẩ ệ

ủ ế ệ ả

1.1. Đ nh nghĩa: • Viêm màng não nhi m khu n (VMNNK) là m t ễ tình tr ng b nh lý nhi m khu n h th n kinh ệ ầ ễ ạ màng ngươ do vi khu n xâm nh p vào trung ậ ẩ não gây nên b nh c nh lâm sàng ch y u là h i ộ ch ng nhi m khu n c p và h i ch ng màng não. ứ ứ ễ ẩ ấ ộ

1. Đ NH NGHĨA (ti p)

ế

Ị

ng: ệ ầ ươ

1.2. Thu t ng : ữ ậ - Nhi m khu n h th n kinh trung ẩ ễ • Bi u hi n: ể

h TK. ở ệ ệ ẩ ệ ễ

ệ • Nguyên nhân: Virus, vi khu n,lao, n m, ký sinh HC nhi m khu n + tri u ch ng b nh ấ ứ ẩ

trùng, Rickettsiae.

• B nh:VMN ệ

Viêm màng não t yủ Viêm não Viêm não màng não Áp xe não: NK khu trú ở

nhu mô não • VMNNK (VMN m ) : do vi khu n (bacterial ẩ ủ

meningitis)

2. T N SU T M C B NH Ấ Ắ Ầ Ệ

• VMNNK là b nh NKTK hay g p TE, đ c bi t là tr < ặ ở ệ ặ ệ ẻ

3 tu i, tr < 1tháng. ẻ

c phát tri n nh tiêm ch ng (nh : ữ các n ủ ư ẻ ả ờ

H.I.b), v sinh và ki m soát b nh. ướ ể ể ệ

• Vi ệ

i vi n Nhi, có 670 tr ẻ

ạ ệ vong 8,4%

ệ ứ

H ng năm t ấ i khoa truy n nhi m BVNT : > 100 bn ổ • Tr nam > n • Gi m d n ầ ở ệ t nam: 1981-1990, t t ử Di ch ng 8,8% (lúc xu t vi n) ề ễ ằ ạ Ư

(2008:153 bn; 2009: 162 bn; 2010: 110 bn)

3. NGUYÊN NHÂN GÂY B NHỆ

3.1. Vi khu n:ẩ • 3 VK th ng g p ườ ặ , chi m 80% : ế

Neisseria meningitidis (Meningococcus) Hemophilus influenzae type b Streptococcus pneumoniae(Pneumococcus) • VK khác: Streptococcus group B, Gr (-) enteric bacilli, Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa …

ng g p thay đ i theo t ng th i kỳ, ổ ặ ệ ừ

ơ ị ủ ấ

ươ ườ ị ươ ị

các -VK gây b nh th ổ ng, t n th ổ ấ

ấ các n ở c phát ướ ể ở

ờ l a tu i, vùng đ a lý, tiêm ch ng, c đ a (ch n ứ ng mi n d ch). th ễ tìm th y VK gây b nh còn th p (30-50% -T l ỉ ệ ệ c đang phát tri n, 80-90% n ướ tri n)ể

3. NGUYÊN NHÂN GÂY B NH (ti p)

Ệ

ế

t tr s sinh. thu n l ặ i: ậ ợ ệ ẻ ơ ổ

ng mi n d ch: đ non, SGMD, c t lách, ẻ ắ ị ễ

ặ

3.2. Các y u t ế ố -Tu i: < 3 tu i, đ c bi ổ - Nam > nữ - T n th ươ ổ SDD… ấ t, ch n th ấ ủ

- NK c p ho c mãn tính: NKHH, TMH… - D t ng màng não: thoát v MN-t y, ị ng s não, th thu t ậ ọ ươ ấ ươ ủ ấ

ị ậ d n l u não th t, ch n th ẫ ư CDTS - Môi tr ng s ng đông đúc, VS kém ườ ố

VK gây b nhệ

3.3. C ch b nh sinh: ế ệ

ơ

NK k c n

Ổ

ế ậ

Niêm m c hô h p ạ

ấ

Máu( bacteremie)

Màng não

Đ i th c bào, BCĐNTT ự ạ u Sinh y u t

ạ ử

ế ố

N i đ c t ộ ộ ố Gây phù não

Lymphocytes Tăng Ig trong DNT

ho i t prostaglandin

RL bài ti

t, l u thông DNT

ả ứ

Gi m l u l

ng máu não

ư ượ

ả

Ph n ng viêm Viêm các m ch máu

Tăng áp l c n i s

ạ

ế ư ự

ộ ọ

Tri u ch ng LS

ứ

ệ

4. PHÂN LO IẠ

ứ ổ

tr ≤ 3 tháng:

4.1. Phân lo i theo l a tu i: ạ -VMNNK ở ẻ ự ẩ

vong ễ ử ế

VK: Tr c khu n ĐR, Streptococcus group B, Klebsiella, Listeria… LS th ể ườ Tiên l ễ ượ - VMNNK ổ ế

ng không đi n hình. ng n ng, di n bi n nhanh, d t ặ tr > 3 tháng đ n 5 tu i: ở ẻ VK: H.I, Streptococcus pneumonia, Neisseria meningitidis.

- VMNNK tr > 5 tu i: ở ẻ

ổ VK: Streptococcus pneumonia, Neisseria meningitidis.

4. PHÂN LO IẠ (ti p)ế

ạ ệ

ơ ế ầ ạ ế ậ

ứ

ng r n n n s , 4.2. Phân lo i theo căn nguyên gây b nh: VMN do ph c u, VMN do H.I …. 4.3. Phân lo i theo c ch xâm nh p: - VMNNK tiên phát. - VMNNK th phát - VMNNK tái phát nhi u đ t: do có các d d ng màng ị ạ ợ nhi m khu n m n ề ọ ổ ươ ễ ấ ạ ẩ

ề não, ch n th ạ tính TMH, SGMD…

5. TRI U CH NG LÂM SÀNG Ứ Ệ

ổ ứ

ổ tr l n:

i l n. ng ườ ớ ư ở ể

ở ẻ ớ ố ở

• TCLS thay đ i tùy theo l a tu i và căn nguyên. 5.1. VMNNK • TCLS đi n hình gi ng nh 5.1.1. Giai đo n kh i phát: ạ - Di n bi n trong 1-2 ngày đ u. Có th không rõ g/đ ể ế ầ

ễ này. ố ỏ ệ

ạ ấ

ch y/táo bón, nôn/bu n nôn…) - S t, m t m i, đau đ u. ầ - T/c viêm hô h p trên, r i lo n tiêu hóa (tiêu ố ồ ả

5. TRI U CH NG LÂM SÀNG (ti p)

Ứ

Ệ

ế

5.1.2. Giai đo n toàn phát: ạ - HC nhi m khu n c p tính : ấ ẩ

ố

ễ S t cao. NKNĐ rõ Có th shock NK, nhi m khu n huy t. ẩ ế ễ

ơ ứ

ầ nhiên, nôn v t, nhi u l n. ọ ự

ể - HCMN: • Tri u ch ng c năng: tam ch ng màng não ứ ệ th cò súng Nh c đ u, s ánh sáng, t ư ế ợ ứ Nôn t ề ầ Táo bón ho c tiêu ch y ả ặ ự ệ

• Tri u ch ng th c th : ể ứ C ng gáy, Kernig (+), Brudzinski (+), v ch màng ạ

Tăng c m giác đau. ứ não(+) ả

5. TRI U CH NG LÂM SÀNG (ti p)

Ứ

Ệ

ế

- Tri u ch ng th n kinh: ầ ứ

ể ụ

m , li bì, có lúc h t ho ng. Có ả ố

t th n kinh khu trú ứ ủ ệ

, m n m , áp ệ t: toàn thân, có th c c b . Co gi ộ ậ R i lo n tri giác:l ố ơ ơ ạ th hôn mê. ể Li ầ ệ ệ ỏ - Các tri u ch ng riêng c a VK gây b nh: ấ ạ ử ụ ế ố ủ

N t ph ng, ban xu t huy t ho i t xe c , viêm hô h p, TMH… ấ ơ

- Tri u ch ng khác: suy hô h p, tu n hoàn, r i ố ấ ầ

i… ệ lo n n ạ ứ c-đi n gi ệ ướ ả

Ứ

ế

5. TRI U CH NG LÂM SÀNG (ti p) Ệ ở ẻ

i c p

5.2. VMNNK - HCNK c p ho c t ấ - TC c năng: n ng tr nhũ nhi: ặ ố ấ ặ ơ

ộ ộ ỏ

ng, tiêu ch y. ướ ả

tr l n Đ t ng t b bú, khóc thét, rên r . ỉ Nôn v t.ọ Khó th .ở B ng ch ụ t ậ Co gi ự ể ư ở ẻ ớ

- TC th c th : không đi n hình nh ả c ượ

ệ

ể RL tri giác: vô c m, m t nhìn xa xăm, nhìn ng ắ lì bì/ hôn mê Thóp ph ng, căng ồ t th n kinh Li ầ 16 Ít khi c c ng, có khi c m m (d/h Netter) ổ ứ ổ ề

5. TRI U CH NG LÂM SÀNG (ti p)

Ứ

Ệ

ế

ườ ở ẻ ơ ặ ở ẻ ẻ ẻ

tr s sinh: tr đ non, NK ố ng không rõ. Không s t/ h thân i, ng t khi đ ạ ố ườ ạ

nhi 5.3. VMNNK Th ng g p - HCNK: th t.ệ

- HCMN: kín đáo, d b b qua. ễ ị ỏ

ề ỏ ở ừ ở

ng l c c B bú, li bì, rên Th không đ u, c n ng ng th , tím tái ơ Thóp ph ng, căng ồ tiêu ch y, nôn tr ớ ả t, gi m tr t, li Co gi ả ự ơ ươ ệ ậ

6.TRI U CH NG C N LÂM SÀNG Ậ Ứ

ị

ủ ẩ

ng h p nghi ủ ố ấ ả ườ ợ ị

Ệ 6.1. D ch não t y: -Là XN giúp ch n đoán xác đ nh VMNNK. ị t c các tr ch c dò t y s ng: t *Ch đ nh ỉ ờ

c khi dùng kháng sinh. ướ ớ

-C n ti n hành s m, tr -Ph i đ m b o tuy t đ i vô khu n và đúng k thu t đ ậ ể ệ ố ẩ ỹ ọ ng VMNNK. ầ ế ả ả ả

tránh các tai bi nế

*CCĐ: +Tăng áp l c n i s n ng đe d a t ự t thùy h nh nhân ạ ọ ụ

ố ổ

ẩ

ộ ọ ặ ti u não. Ch ng phù não n thì CDTS. ể +Tình tr ng nh m khu n vùng th t l ng + SHH n ng, tr y m ch, shock. H i s c n đ nh r i ồ ạ ặ ễ ụ ạ ị

ắ ư ồ ứ ổ 18 CDTS

ế

*Bi n đ i DNT ổ -Áp l c tăng. ự -Màu s c: ắ ớ ộ

ho c đã đi u ề ặ ớ ờ

c đó. ướ ị

ặ

Đ cụ v i các m c đ khác nhau. ứ Có th ể trong khi CDTS s m < 24 gi tr KS tr Có th ể vàng (kèm XHNMN ho c BC vách hóa MN) -Soi, c y VK: giúp ch n đoán xác đ nh VMNNK và xác ẩ ấ ị

đ nh căn nguyên. ị

-Có thành ph n KN c a VK (XN: PCR, ELISA, Đi n di ệ ầ

ủ MD đ i l u, Ng ng k t latex đ c hi u) ố ư ư ế ệ ặ

*Bi n đ i DNT ổ

ế

ủ ế ấ

-T bào: tăng r t cao (>1000/mm3). Ch y u ế BCĐNTT. Có th có BCĐNTT thoái hóa m . ủ ể

ề

ng ho c gi m nh -Sinh hóa: Protein: tăng ả ườ ả ẹ

Glucose: gi m nhi u Cl- : bình th ặ LDH, acid lactic, CRP tăng. Ph n ng Pandy (+) m nh ả ứ ạ

VMNNK

VMNVR

Thành ph n ầ DNT

VMN herpes

Tr bình ẻ ngườ th

S sinh ơ bình th

ngườ

Leukocytes/m cL

0-30 >1000 100-500 10-1000 0-6

Neutrophils (%)

0 2-3 >50 <40 <50

Glucose (mg/dL)

40-80 32-121 <30 >30 >30

Protein (mg/dL)

20-30 19-149 >100 50-100 >75

Erythrocytes/ mcL

0-2 0-2 0-10 0-2 10-500

6.TRI U CH NG C N LÂM SÀNG(ti p) Ậ

Ứ

Ệ

ế

6.2. XN khác: -CTM: BC tăng cao, BCĐNTT tăng

đ u. Hb gi mả ộ ắ ấ ờ ầ

h u. ị

CT Scan s não , siêu âm -T c đ máu l ng: tăng cao, nh t là gi ố -C y máu: khi nghi có NTH ấ -C y d ch t ỵ ầ ấ -ĐGĐ -Ch n đoán hình nh: ẩ ọ ả

-Đo n ng đ KS trong máu và DNT qua thóp. ộ ồ

7. CH N ĐOÁN Ẩ

ị

ị ể

ủ

ị

ề ị

ủ ấ ầ ổ ế

7.1. Ch n đoán xác đ nh: ẩ • Ph i d a vào DNT: ả ự -D ch đ c, có th trong ụ -Soi, c y có VK ấ c các thành ph n KN c a VK. -Tìm đ ầ ượ • Ch n đoán xác đ nh th ng khó khăn, khi DNT ườ ẩ trong, đã đi u tr KS (“VMN m m t đ u”), ph i ả ph i h p các d/h LS và các bi n đ i sinh hóa, TB ố ợ c a DNT ủ

7. CH N ĐOÁN (ti p)

Ẩ

ế

t: ệ

c CDTS:

t. ố

ổ ặ

7.2. Ch n đoán phân bi ẩ 7.2.1. Tr ướ -XHNMN -VMN do VR, lao và các nguyên nhân khác. -S t cao co gi ậ -Viêm ph qu n ph i n ng. ả ế -Ng đ c. ộ ộ 7.2.2. Có DNT: -VMN lao, VMN VR, Viêm não -XHNMN -VMNNK có BC XHNMN, k t h p lao MN ho c 2 VK ế ợ ặ

7. CH N ĐOÁN (ti p)

Ẩ

ế

ấ ặ ế ả ự

ự

ễ ị

ươ ườ ụ ủ ở

ủ ng… ươ ạ

7.3. Ch n đoán nguyên nhân: ẩ -Soi, c y có VK. ấ -Khi soi, c y (-) ho c ch a có k t qu : d đoán ư nguyên nhân d a vào: Tu iổ D ch t : mùa, đ a ph ị LS: cách kh i phát, đ VPQP…), ban, h ch, ch n th Các bi n đ i đ c bi t c a DNT (màu, TB…) ng, v d ch… ụ ị ng vào c a VK(m n m , ấ ệ ủ ổ ặ ế

Image 049_33. Haemophilus influenzae Infections. An infant girl with periorbital cellulitis and meningitis due to H influenzae type b. This is the same patient as in image 049_32.

Image 049_01. Haemophilus influenzae Infections. Gram stain of cerebrospinal fluid (culture positive for H influenzae type b).

7. CH N ĐOÁN (ti p)

Ẩ

ế

ế ứ

ớ ẩ ế

ấ

ệ ầ ễ

i màng c ng, áp xe não. ướ ứ

ấ ắ

ế

ủ ọ ớ

7.4. Ch n đoán bi n ch ng: 7.4.1. Bi n ch ng s m: ứ -Shock NK. -Hôn mê sâu, RL hô h p, tu n hoàn -Li t (có th di ch ng vĩnh vi n) ứ ể -Tràn d ch d ị -T c m ch não, viêm dính não th t… ạ 7.4.2. BC mu nộ - Đi c: 10-15% - Não úng th y: vòng đ u to, kh p s giãn ầ - Ch m phát tri n VĐ, trí tu , tăng TLC, RL ngo i ạ ệ ể

- Đ ng kinh ậ tháp ộ

8. ĐI U TR Ị Ề

ệ

t vào MN. ả

t khu n, nh y c m v i căn nguyên gây 8.1. Li u pháp kháng sinh: 8.1.1. Nguyên t c s d ng KS ắ ử ụ -KS có kh năng th m t ố ấ -KS di ả ạ ớ ẩ

-N ng đ KS trong DNT ph i đ cao ( g p 10 n ng ả ủ ấ ồ

i thi u) ể

ị

-KS ít gây đ c v i TE. -Dùng KS s m, ngay khi có ch n doán xác đ nh. -KS ph i đ c dùng b ng đ ệ b nh.ệ ộ ồ t khu n t đ di ẩ ố ộ ệ ớ ộ ớ ả ượ ẩ ng tĩnh m ch ườ ằ ạ

8. ĐI U TR (ti p)

Ị ế

Ề

ộ ố ồ ử ụ ệ

ử ụ

8.1.2. M t s phác đ s d ng KS hi n nay: -Th i gian s d ng KS: 10 – 14 ngày -Li u và cách dùng: ờ ề

Không rõ VK

Kháng sinh

< 1 tháng

Ampicillin + Cefotaxime/gentamicin

> 1 tháng

Cefotaxime/Ceftriaxone/ampicillin + Chloramphenicol

i l n

Cefotaxime/Ceftriaxone/Chloramphenicol+ Penicillin G/Ampicillin

tr l nẻ ớ Ng ườ ớ

Gr(-)

Cefotaxime/Ceftriaxone+ Gentamicin/Tobramicin/Amikacin

Meningococcus

Penicillin G

HIb

Cefotaxime/Ceftriaxone/Ampicillin+ Chloramphenicol

Penicillin G/Ampicillin

Streptococcus (Pneumococcus)

Staphylococcus

Oxacillin/Nafcillin/Vancomycin

Listeria

Ampicillin/Penicillin G + Gentamicin

Gr(-) enterics

Cefotaxime/Ceftriaxone/Chloramphenicol+ Gentamicin/Tobramycin / amikacin

Pseudomonas

-Cefotaxime + Gentamicin/ Tobramycin/amikacin -Azlocillin/Piperacillin/Cabenicillin -Ticarcillin

Ề

ệ

Ị ế ) 8. ĐI U TR (ti p ị

ề

8.2. Các bi n pháp đi u tr kèm theo: -Theo dõi sát, chăm sóc toàn di n, đ ph ủ ệ ươ ng ti n c p ệ ấ

ộ ấ c u.ứ ồ ứ

ướ ứ c, đi n gi ệ

t. ố

ố ạ ố ả

-H i s c hô h p, tu n hoàn theo m c đ ầ -Phòng, ch ng r i lo n n i. ả ạ ố ố -Ch ng phù não. -H s t, ch ng co gi -Đ m b o dinh d ưỡ ả -Dexamethason (IV, 0,15mg/kg m i 6 gi ), dùng s m, ậ ng ( ăn qua sond, nuôi TM) ỗ ờ ớ

c KS, kéo dài 3-4 ngày đ phòng ch ng BC, ĐB là ể ố

-Đi u tr BC: ch c hút d ch d ọ ị ướ i màng c ng, ph u ứ ẫ ị

tr ướ đi cế ề thu t…ậ

Ề

Ị ế ) 8. ĐI U TR (ti p

ế

t, hô h p, tu n hoàn, tri giác… ể ủ ệ ầ ấ

ầ ầ

8.3. Theo dõi ti n tri n c a b nh: -TD thân nhi ệ -Đo vòng đ u 1l n/1tu n ầ -DNT: CDTS sau 24-48 gi ờ sau khi b t đ u ĐT đ ể ắ ầ

đánh giá và đi u ch nh ĐT ỉ

ề ỏ ệ ẩ

ấ

ng. ế ố ỉ

ườ

-Tiêu chu n kh i b nh: c khi ng ng KS. H t s t ít nh t 3 ngày tr ừ ướ T nh táo hoàn toàn, ăn ng bình th ườ ủ DNT tr v bình th ở ề Không có các bi n ch ng. ng. ứ ế

9.DI N BI N VÀ TIÊN L NG Ế Ễ ƯỢ

ế ả

9.1. Di n bi n: ế ễ t: h t s t sau 2-8 ngày -DB t ế ố ố Tri u ch ng TK gi m d n và h t trong vòng 7-10 ầ ứ ệ ngày ấ ứ

-DB x u: s t dai d ng, tri u ch ng TK, HH, TH kéo ệ vong. ẳ ố dài, n ng d n và t ử ầ

ặ -Di ch ngứ

9.DI N BI N VÀ TIÊN L

NG(ti p)

Ễ

Ế

ƯỢ

ế

tiên l ượ ế ố ng n ng: ặ

ề ộ

ị ng VK trong DNT cao: > 10

9.2. Các y u t -Tu i nh . ỏ ổ -Ch n đoán và đi u tr mu n. ẩ 7/ml -S l ố ượ -VK H.I.b và ph c u, VK kháng thu c. ố ế ầ t, phù não… kéo dài -Hôn mê, co gi ậ -Shock NK, r i lo n TH, HH ạ ố

10. PHÒNG B NHỆ

ế

• Cách ly tr b b nh cho đ n khi kh i. ỏ • Kháng sinh d phòng cho nh ng ng i ti p xúc: ẻ ị ệ ự ữ ườ ế

ầ

VMN do não mô c u, H.I. cho Rifampicin 10-20 mg/kg/ngày trong 4 ngày.

• Tiêm ch ng:ủ -Vaccin phòng H.I: 3mũi tiêm cách nhau 1 tháng

(tr 2,3,4 tháng tu i) ẻ ổ

ổ

-Vaccin phòng não mô c u týp A (lúc 6 tháng tu i), ầ týp C ( lúc 18 tháng tu i)ổ

ắ

-Vaccin phòng ph c u: cho tr b SGMD, c t lách, ợ ử ẻ ị . m i 5 năm tiêm 1 ỗ ế ầ ồ ề

b nh HC li m đ ng h p t ệ mũi

Image 049_23. Haemophilus influenzae Infections. Incidence of H influenzae type b (Hib) and non-type b invasive disease, per 100,000 population, United States, 1989 to 1996. The marked decrease in incidence of type b disease is the result of routine Hib vaccine administration.

Viêm màng não nhiễm khuẩn