422
XỬ TRÍ
MỘT SỐ CẤP CỨU
THƯỜNG GẶP
Mục tiêu:
1.
Liệt kê đưc
một số
cấp cứu
thường gặp
tại cộng đồng
2.
Trình
bày
đưc
nguyên
tắc
xử
trí
ban
đầu
một
số
cấp
cứu
thường
gặp
tại
cộng
đồng
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong quá trình thực hành lâm sàng đa khoa, các bác sĩ gia đình chú trọng đến
công tác phát hiện sớm, chẩn đoán, xử trí ban đầu, dự phòng một số cấp cứu thường
gặp tại tuyến y tế cơ sở. Do cấp cứu diễn biến cấp tính và có thể nặng lên nhanh
chóngnên đòi hỏi công tác cấp cứu phải rất khẩn trương: thu thập thông tin, đánh giá
và đưa ra chẩn đoán, xử trí và can thiệp cấp cứu. Việc có kiến thức về các nguyên tắc
xử trí ban đầu và thực hành đúng sẽ góp phần làm giảm nguy cơ tử vong và di chứng
cho người bệnh, tạo điều kiện thuận lợi và an toàn để chuyển bệnh nhân và điều trị
chuyên sâu ở tuyến trên (khi cần thiết).
I. NGUYÊN TẮC CHUNG XỬ TRÍ CẤP CỨU
1. Phân loại ưu tiên
Nguy kịch (khẩn cấp): người bệnh có bệnh lý, tổn thương, rối loạn đe dọa tính
mạng, nguy cơ tử vong nhanh chóng nếu không được can thiệp cấp cứu ngay.
Cấp cứu: người bệnh có bệnh lý, tổn thương, rối loạn có thể tiến triển nặng lên
nếu không được can thiệp điều trị nhanh chóng.
Không cấp cứu: người bệnh có bệnh lý, tổn thương, rối loạn mà ít có khả năng
tiến triển nặng, đe dọa tính mạng.
2. Các bước thăm khám
Bước 1: nhận định và kiểm soát ổn định các chức năng sống
Đánh giá và kiểm soát tuần tự theo 5 bước ABCDE (đánh giá: đường thở, hô
hấp, tuần hoàn, thần kinh và khám xét toàn thân).
Xác định tổn thương ảnh hưởng các chức năng sống và có thể xử trí được ngay:
tràn khí màng phổi áp lực, vết thương mạch máu, ép tim cấp do tràn dịch, tràn
máu màng ngoài tim, rối loạn toan/kiềm máu nặng, rối loạn kali máu, hạ đường
máu,…
Thực hiện ngay các xử trí cấp cứu để ổn định chức năng sống: khai thông
đường thở, đặt NKQ, bóp bóng, thở oxy, đặt đường truyền tĩnh mạch, bồi phụ
thể tích, cầm máu, chọc dịch màng phổi, chọc dịch màng ngoài tim, sốc điện
chuyển nhịp nhanh,…
Bước 2: thăm khám một cách hệ thống theo nguyên tắc
Thăm khám lâm sàng một cách tập trung và liên tục.
Thăm khám một cách hệ thống, từ đầu đến chân, hết tất cả các hệ thống cơ
quan.
423
Thăm khám kỹ các bộ phận liên quan và dấu hiệu giúp cho định hướng chẩn
đoán.
3. Ra quyết định về chẩn đoán và định hướng xử trí
- Ưu tiên chẩn đoán và xử trí các rối loạn/tổn thương nguy hiểm.
- Định hướng chuyển: chuyển lên tuyến trên, về nhà hay lưu theo dõi.
Bệnh nhân có cần chuyển lên cơ sở y tế tuyến trên không?
Nếu cho về nhà: có đủ an toàn cho người bệnh không và cần theo dõi như thế
nào?
Để người bệnh lưu lại theo dõi thêm tại cơ sở y tế nếu chưa có quyết định hoặc
còn phân vân.
II. CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN
1. Chẩn đoán ngừng tuần hoàn (NTH)
- Cần phát hiện nhanh ngừng tuần hoàn, không cần bất kỳ một thiết bị y tế nào:
- Đánh giá tình trạng ý thức nạn nhân VÀ kiểm tra thở
- Lay vai nạn nhân và gọi to, ĐỒNG THỜI kiểm tra xem nạn nhân có thở không.
Nếu không tỉnh, không thở hoặc thở ngáp, gọi ngay cấp cứu hỗ trợ.
- Kiểm tra mạch
- Người cấp cứu có nhiều nhất là 10 giây để kiểm tra mạch. Tìm vị trí khí quản bằng
2 hoặc 3 ngón tay. Xác định động mạch cảnh bằng cách đặt 2 hoặc 3 ngón tay vào
chỗ lõm cạnh khí quản. Sờ mạch cảnh trong 10 giây, nếu không thấy mạch hoặc
không chắc chắn là có mạch, tiến hành ép tim thổi ngạt ngay.
- Song song với cấp cứu hồi sinh tim phổi cơ bản, cần nhanh chóng chẩn đoán
nguyên nhân gây NTH để giúp cấp cứu có hiệu quả và ngăn ngừa tái phát.
2. Xử trí
- Khởi động cấp cứu ngay từ khi phát hiện trường hợp nghi ngờ NTH. Người cấp
cứu tiến hành chẩn đoán, gọi người hỗ trợ và bắt đầu các biện pháp hồi sinh tim
phổi cơ bản ngay theo trình tự C – A – B (ép tim - kiểm soát đường thở - hỗ trợ hô
hấp).
Ép tim - thổi ngạt
- Nếu có 2 người cấp cứu:
+ 1 chu kỳ gồm: ép tim 30 nhát, rồi thổi ngạt 2 nhát.
+ Thực hiện 5 chu kỳ, rồi kiểm tra lại mạch cảnh.
+ Tiếp tục bước này cho đến khi có cấp cứu đến hỗ trợ.
- Nếu có 1 người cứu, chỉ ép tim, không thổi ngạt cho đến khi có người đến hỗ trợ.
- Chú ý: Không vận chuyển nạn nhân khi đang làm cấp cứu ngừng tuần hoàn.
2.2. Kỹ thuật ép tim
424
- Đặt nạn nhân nằm ngửa trên mặt phẳng cứng.
- Người cấp cứu quỳ bên cạnh nạn nhân.
- Đặt cùi tay của một tay vào giữa ngực nạn nhân, ở nửa dưới của xương ức.
- Đặt cùi tay còn lại lên trên cùi tay đã đặt trên ngực nạn nhân.
- Duỗi thẳng cánh tay và đặt vai thẳng đứng so với bàn tay.
- Ép nhanh - ít nhất 100 lần/phút và mạnh - sâu 5 cm (cập nhật 100-120 lần, sâu 5-6
cm).
- Sau mỗi nhát ép, nhả tay để ngực phồng trở lại hoàn toàn (thời gian ấn bằng thời
gian nhả, chú ý không nhấc hẳn tay khỏi ngực nạn nhân).
- Ép liên tục, tránh ngắt quãng.
2.3. Kỹ thuật thổi ngạt
- Kiểm tra xem có dị vật đường thở không. Nếu có, móc ra hoặc làm thủ thuật
Heimlich.
- Đặt đầu nạn nhân ở tư thế đầu ngửa, cằm cao.
- Bóp 2 lỗ mũi nạn nhân bằng ngón trỏ và ngón cái của bàn tay đặt trên trán nạn
nhân.
- Thổi miệng - miệng, đủ mạnh tới mức nhìn thấy ngực nạn nhân phồng lên rõ.
- Nếu không thấy ngực nạn nhân phồng lên, kiểm tra đường thở để đảm bảo thông
đường thở, và thay đổi mức độ ngửa của cổ để luồng khí vào phổi được thuận lợi.
2.4. Chú ý khi thực hành cấp cứu
- Nếu có 2 người cấp cứu, một người ép tim và một người thổi ngạt, làm một lúc rồi
đổi vai (người ép tim chuyển sang thổi ngạt và người thổi ngạt chuyển sang ép
tim).
- Nếu chỉ có 1 người cấp cứu, chỉ cần ép tim và gọi người đến hỗ trợ.
- Nếu có bóng ambu, dùng bóng ambu thay cho thổi ngạt.
SƠ ĐỒ ÁP DỤNG THỰC TẾ
425
2.5. Cấp cứu ngừng tuần hoàn khi có hỗ trợ của tuyến trên
Khi kíp cấp cứu đến hỗ trợ có kèm theo máy điện tim và máy sốc điện:
- Nếu trên điện tâm đồ có rung thất hoặc nhịp nhanh thất: có chỉ định sốc điện (sốc
điện 1 pha 360J, 2 pha 150-200J).
- Nếu trên điện tâm đồ là 1 đường thẳng (vô tâm thu): không có chỉ định sốc điện,
dùng Adrenalin càng sớm càng tốt, liều chuẩn 1mg tiêm tĩnh mạch cứ 3-5 phút
tiêm 1 lần.
- Việc ép tim thổi ngạt vẫn tiến hành đồng thời (cấp cứu ngừng tuần hoàn cơ bản)
với tiêm adrenalin và sốc điện.
2.6 Đối với trẻ em từ 1 tuổi đến 12 tuổi
- Thứ tự áp dụng giống như người lớn
- Chỉ khác ở những điểm sau:
- Tỷ lệ ép tim/thổi ngạt là 15/2
- Độ sâu của ép tim: 1/3 bề dày của ngực nạn nhân (khoảng 3-4 cm)
- Kỹ thuật ép tim: Có thể chỉ cần dùng 1 tay để ép tim với trẻ nhỏ, miễn là đảm bảo
độ sâu của ép tim.
2.7. Đối với trẻ sơ sinh
- Thứ tự áp dụng giống như người lớn và trẻ em trên 1 tuổi
- Chỉ khác những điểm sau:
+ Sờ mạch:
Sờ động mạch cánh tay: Đặt 2 ngón tay vào mặt trong cánh tay và ấn nhẹ để sờ động
mạch cánh tay như hình 8:
+ Kỹ thuật ép tim:
426
- Dùng 2 ngón tay, hoặc dùng 2 ngón cái của cả hai tay. Vị trí ép là giữa ngực trên
xương ức và ngay dưới đường nối 2 núm vú
- Độ sâu của ép tim là 1/3 bề dày của ngực (khoảng 4 cm)
- Tỷ lệ ép tim/thổi ngạt: như với trẻ em, là 15/2
+ Kỹ thuật thổi ngạt:
- Có thể thổi ngạt miệng - miệng, nhưng tốt hơn nên dùng kỹ thuật thổi ngạt miệng -
miệng và mũi, dùng miệng áp vào cả miệng và mũi nạn nhân
- Chú ý thổi mạnh vừa phải nhưng phải đủ để ngực nạn nhân phồng lên.
Thuốc dùng trong cấp cứu ngừng tuần hoàn:
- Nhanh chóng thiết lập đường truyền tĩnh mạch chắc chắn: Khuỷu tay, cánh tay
hoặc tĩnh mạch vùng cổ.
- Sử dụng sớm Adrenalin: dùng Adrenalin qua đường tĩnh mạch, tiêm 1 mg
Adrenalin mỗi 3 phút
III. PHÙ PHỔI CẤP HUYẾT ĐỘNG
1. Chẩn đoán
- Là thể thường gặp trong các bệnh tim mạch.
- Khởi phát thường đột ngột, nặng lên nhanh chóng, mặt tái nhợt hơn là tím, vã mồ
hôi, khó thở nhanh, co kéo cơ hô hấp, nhịp thở 50 – 60 lần/phút.
- Ho nhiều, ban đầu ho khan nhưng sau khạc ra nhiều bọt hồng.
- Nghe phổi: ran ẩm nhỏ hạt hai bên phổi, ban đầu xuất hiện ở đáy sau đó lan dần lên
đỉnh.
- Các dấu hiệu của bệnh tim mạch: bệnh van tim, cơ tim hoặc tăng huyết áp.
- Các thăm dò và xét nghiệm cận lâm sàng:
+ X quang phổi: mờ hai bên phổi hình cánh bướm, hai đáy phổi mờ.
+ Khí máu: PaO2, SaO2 giảm nặng; tỷ lệ PaO2/ FiO2> 300, PaCO2 ban đầu tăng
nhẹ, sau tăng nặng.
2. Xử trí
Hình 1. Kỹ thuật ép tim ngoài lồng ngực