XỬ TRÍ NHỒI MÁU CƠ TIM CÓ ST
CHÊNH LÊN – PHẦN 2
II. ĐIỀU TRỊ TIẾP
A- ĐIỀU TRỊ NGỪA HUYẾT KHỐI
1. Kháng đông: Heparin
- Chỉ định Heparin tĩnh mạch:
* Kèm sau mọi TSH (đã nêu trên).
* Nhưng dù không dùng TSH, cũng dùng Heparin nếu có nguy cơ cao bị biến
chứng huyết khối - thuyên tắc:
. NMCT rộng, NMCT mặt trước.
. NMCT có rung nhĩ, có huyết khối ở thành thất trái.
. Tiền căn viêm tắc tĩnh mạch hoặc thuyên tắc động mạch.
- Quy trình sử dụng:
* Warfarin tiếp sau Heparin cần duy trì:
. Chừng nào còn rung nhĩ, loạn chức năng thất trái.
. 3 - 6 tháng nếu huyết khối thành thất trái.
* Heparin chỉ chích dưới da 7.000 đv x 2/ngày và chỉ tới lúc ra viện: nếu nguy
cơ thuyên tắc không cao.
2. Chống kết vón tiểu cầu:
- Dùng tiếp tục nếu đang dùng kể từ khâu TSH; khởi dùng nếu chưa.
- Uống (sau bữa ăn chính) Aspirin 160 mg/ngày; (sau này, khi đã ra viện, chỉ 80 -
100 mg/ngày).
- Nếu viêm loét tiêu hóa, thay bằng Ticlopidin (bd Ticlic 250 mg) (theo dõi có thể
gây giảm bạch cầu), hoặc thay bằng Triflusal (Disgren 300 mg).
B- SỚM KẾT HỢP THUỐC CHẸN BÊTA, UCMC …
1. Chẹn beta được chứng minh giảm tử suất và biến cố tim. Nó ngừa được vỡ tim
nên nó giảm được tử suất (thử nghiệm ISIS-1), và ngừa tái NMCT nên giảm được
tử suất muộn. Nó giảm đau thắt ngực sau NMCT, trị hội chứng tăng động (tần số
tim và huyết áp tăng …).
Nên dùng cho tất cả bệnh nhân NMCT cấp, trừ phi có Chống chỉ định:
* Nếu phù phổi, có ran ẩm trên 1/3 dưới phế trường, suy tim rõ trên lâm sàng và
X quang loạn chức năng tâm thu với phân suất tống máu (pstm) EF < 35%, HATT
< 95 mmHg.
* Nếu thời khoảng PR > 0,24 giây, blôc nhĩ - thất II và III, tần số tim < 50
lần/phút.
* Nếu co thắt phế quản, bệnh phổi mạn bít hẹp (hen phế quản, viêm phế quản thể
hen).
* Nếu co mạch ngoại vi:
Thời điểm dùng: ngay từ 4 - 6 giờ đầu, không nên trễ quá ngày thứ 5 - 28.
Dược phẩm đã được thử nghiệm kỹ: Metoprolol, Acebutolol, Atenolol,
Propranolol. Thuốc mới dễ dùng: Bisoprolol, Carvedilol.
Liều lượng nhỏ, nhiều lần/ngày.
2. Các UCMC ích lợi cho bệnh nhân NMCT loạn chức năng thất (T): giảm được
tỷ lệ mắc bệnh (tái phát NMCT, tái phát STT) và tử suất, giảm tái cấu trúc thất
(T); giảm giãn thất (T).
Các UCMC đặc biệt hữu ích (giảm tới 6% tử suất) đối với bệnh nhân mà pstm
thất (T) < 40% (trên siêu âm tim hay scan - phóng xạ - hạt nhân), lợi ích càng rõ
đối với bệnh nhân nguy cơ càng cao: NMCT tái phát, mặt trước, rộng, có biến
chứng suy tim, tim to (XQ lồng ngực, ĐTĐ với T âm ở các đạo trình thành trước).
Nhưng, ngược lại, những thử nghiệm không phân biệt bệnh nhân có/không có
loạn chức năng thì UCMC giảm tử suất không rõ (0,4% theo ISIS-4).
Cách sử dụng: Khởi dùng rất sớm, ngay 6 - 24 giờ đầu (có thể giảm tỷ lệ tử
vong), sau 4 - 6 tuần, nếu thấy chức năng thất trái đã tốt (pstm > 60%), thì có thể
ngưng, nếu không thì dùng tiếp. Trừ phi HATT < 90 mmHg, không ngại vấn đề
HA thấp vì dùng liều thấp mà chia nhỏ: ví dụ 6,25 mg Captopril x 3/ngày, nâng
lên từng bậc, không vượt quá 25 mg x 3/ngày; ví dụ Enalapril 2,5 mg, nâng dần
lên 5 mg x 2/ngày. Dùng dài không gây ra RLLM. Chỉ không được dùng nếu suy
thận rõ (Creatinin máu > 3,4 mg%, Protein - niệu nặng).
3. Còn đối kháng Calci thì sao? Chỉ dùng thận trọng có cân nhắc; ví dụ:
- Diltiazem cho NMCT không ST ↑, không sóng Q (thử nghiệm MDPIT);
- Chống chỉ định Verapamil nếu loạn chức năng thất (T) (thử nghiệm DAVITT).
4. Magnesium (Mg) TM?
- Trước hay dùng (theo thử nghiệm LIMIT-2 giảm tử suất 24%).
- Nhưng nay không dùng vì thử nghiệm rộng hơn là ISIS-4 cho thấy thừa Mg có
thể có hại, với tử suất hơi cao hơn. Tất nhiên nếu Mg máu thấp thì mới dùng để
bù.
C- ĐIỀU CHỈNH CÁC TÌNH TRẠNG KÈM THEO, NẾU CÓ:
1. Điều chỉnh RLLM (Rối loạn Lipid máu), nếu bị.
Lipid đồ nay được quy định làm ngay ngày đầu NMCT: Nếu RLLM cần điều
chỉnh ngay vì nó làm xấu tình trạng nội mạc MV, làm kém hẳn tác dụng nhiều
thuốc điều trị NMCT cấp, nó còn làm giảm tính bền vững của mảng XV, trong khi
nhóm thuốc Statin (trị RLLM) lại có tác dụng chống viêm vỏ mảng XV tức chống
biến chứng cho mảng XV.
2. Điều chỉnh HA nếu lệch khỏi mức thường lệ quá 25 - 30 mmHg:
- Tăng HA: UCMC, tăng liều lượng các thuốc đang dùng trị NMCT vốn cũng là
thuốc hạ áp như (-) B, N, DHP thế hệ 3.
- Hạ HA (nhưng hoàn toàn chưa phải là biến chứng trụy mạch và sốc do NMCT):
chớ coi nhẹ nguyên nhân thường gặp là mất dịch do lạm dụng lợi tiểu trước đó, do
quên cho bệnh nhân uống, do nôn ói vì thuốc, vì đau: bù dịch thường đạt hiệu quả.
Vả lại bù dịch nhẹ rất phù hợp nhu cầu của thất trái đang bị NMCT làm giảm
sút giãn năng (compliance) nên đang rất cần một lượng dịch lưu thông nhiều hơn