19
XUẤT HUYẾT DO RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU
* Mục tiêu:
1. Mô tả được các giai đoạn của quá trình đông cầm máu.
2. Nêu được các nguyên nhân gây xuất huyết do rối loạn đông máu.
3. Trình bày được các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của xuất huyết do rối
loạn đông máu.
4. Phân biệt được đặc điểm xuất huyết do nguyên nhân cầm máu và đông máu.
5. Trình bày được đặc điểm của một số bệnh xuất huyết do rối loạn đông máu
thường gặp.
* Nội dung:
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Xuất huyết là hiện tượng hồng cầu đi ra ngoài mao mạch một cách tự nhiên
hay sau một sang chấn do rối loạn cơ chế đông máu.
1.2. Dịch tễ học
Theo Viện bảo vệ Sức khỏe trẻ em qua công trình Nghiên cứu khoa học 10
năm (1981 - 1990) có 2% trẻ bị bệnh máu đến khám bệnh, các bệnh về rối loạn cầm
máu cao nhất 35,8%, bệnh hồng cầu chiếm 32,5%, bệnh bạch cầu chiếm 24.6%.
Tại BV Nhi Đồng 1: thống kê 1997 - 2002 bệnh lý về xuất huyết chiếm tỉ lệ 40
- 50% các bệnh máu nhập viện, trong đó xuất huyết do giảm tiểu cầu luôn chiếm tỉ
lệ cao nhất, kế mới đến Hemophilie, Henoch Schưnlein.
1.3. Sinh lý đông cầm máu
1.3.1. Giai đoạn cầm máu tức thời
Sự co thắt mạch máu:
Ngay sau khi mạch máu bị tổn thương (cắt đứt, vỡ, dập nát…) thì thành mạch
sẽ co thắt lại, sự co thắt này kéo dài và mạnh ở các động mạch và tĩnh mạch lớn.
Nhờ sự co thắt này sẽ làm giảm bớt lượng máu bị mất khi máu chảy qua mạch máu
tổn thương.
Sự thành lập nút chận tiểu cầu:
Khi mạch máu bị tổn thương để lộ ra lớp mô liên kết có nhiều phân tử
collagen. Tiểu cần bám dính vào lớp collagen, sau đó biến dạng và phóng thích
những hạt nhỏ, bài tiết nhiều chất khác nhau, đặc biệt là ADP (adenozin
diphosphat). Chất ADP làm gia tăng tính bám dính của tiểu cầu, làm cho các tiểu
cầu khác di chuyển ngang qua nơi mạch máu bị tổn thương dính chùm vào nhau, tạo
thành nút chận tiểu cầu theo cơ chế tự duy trì.
1.3.2. Giai đoạn cầm máu duy trì
(1) Đông máu:
- Giai đoạn 1: Thành lập phức hợp men prothrombinaz. Đây là giai đoạn phức
tạp và kéo dài nhất trong dây chuyền phản ứng gây đông máu.
20
Prothrombinaz được thành lập theo hai cơ chế nội sinh và ngoại sinh.
+ Cơ chế ngoại sinh: mô tổn thương giải phóng ra yếu tố III và phospholipid
của mô.
Dưới tác dụng của yếu tố III, phospholipid của mô và sự có mặt của Ca++ yếu
tố VII được hoạt hóa. Yếu tố VII hoạt hóa, yếu tố III và sự có mặt của Ca++ sẽ làm
hoạt hóa yếu tố X. Yếu tố X được hoạt hóa với sự có mặt của Ca++, phospholipid
của mô và yếu tố V, được hoạt hóa do throbin sẽ tạo thành men prothrombinaz
ngoại sinh.
+ Cơ chế nội sinh: khi mạch máu tổn thương để lộ ra lớp collagen. Sự tiếp
xúc của yếu tố XII với lớp collagen làm hoạt hoá yếu tố XII. Yếu tố XII hoạt hóa
làm hoạt họa yếu tố XI. Yếu tố XI hoạt hóa, với sự có mặt của Ca++, sẽ làm hoạt hóa
yếu tố IX. Khi yếu tố IX hoạt hóa và yếu tố VIII được hoạt hóa nhờ thrombin, cộng
thêm sự có mặt của Ca++ và phospholipit, sẽ làm hoạt hóa yếu tố X. Yếu tố X hoạt
hóa, với sự có mặt của Ca++, phospholipit của tiểu cầu và yếu tố V được hoạt hóa
nhờ thrombinaz nội sinh.
- Giai đoạn 2: Thành lập thrombin
- Giai đoạn 3: Thành lập fibrin
Thrombin thủy phân phân tử fibrinogen để tạo thành các monomer của fibrin
và các fibrinopeptid (A và B). các monomer của fibrin tự trùng hợp tạo thành những
phân tử fibrin S (fibrin hoà tan). Cuối cùng yếu tố XIII hoạt hóa làm cho mạng lưới
polymer của fibrin S thành fibrin I ổn định (fibrin không hòa tan).
Giai đọan sau đông máu:
Sự co cục máu:
Sau khi máu đông một thời gian (3 - 4 h), dưới tác dụng của men retractozym,
các sợi huyết co lại, huyết thanh thoát ra, do đó thể tích cục máu đông giảm dần.
Huyết thanh là huyết tương đã lấy hầu hết các yếu tố đông máu, cho nên huyết
thanh không đông được. Khi cục máu co lại, các bờ của thành mạch bị tổn thương
được kéo sát lại với nhau, ngăn chặn sự chảy máu. Số lượng và chất lượng tiểu cầu,
lượng fibrinogen ảnh đến tốc độ và khả năng co cục máu.
Sự tan cục máu đông:
Sau khi cục máu co một thời gian (36 - 48 h) cục máu sẽ tan dần. Đó là hiện
tượng phân ly fibrin dưới tác dụng của plasmin, mà tiền chất của nó là plasminogen.
Prothrombin Thrombin
Hoạt hóa yếu tố XIII
Prothrombinaz, Ca
++
Fibrinogen
Fibrin
S
Fibrin I
Thrombin, Ca
++
XIII hoạt hóa
21
Sau khi sợi huyết tiêu hòan tòan thì thành mạch trở lại lành mạnh, máu lưu thông
trở lại bình thường.
2. Nguyên nhân
2.1. Di truyền
- Hemophilie A (thiếu yếu tố VIII)
- Hemophilie B (thiếu yếu tố IX)
- Hemophilie C (thiếu yếu tố XI)
- Bệnh Hageman (thiếu yếu tố XII)
- Bệnh Von - Willebrand (Là một bệnh di truyền theo autosome trội, gặp ở cả
hai giới, thường biểu hiện xuất huyết da niêm, đặc biệt là chảy máu tự nhiên tại
amiđan hay xuất huyết hậu phẫu, sau nhổ răng; nặng hơn có thể gặp xuất huyết nội
tạng. CLS: TS dài, TCK dài hoặc có thể bt nếu VW giảm nhẹ)
- Bệnh thiếu fibrinogen bẩm sinh
2.2. Mắc phải
- Thiếu vitamin K
- Suy gan
- Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC)
- Kháng đông lưu hành (lupus đỏ,…)
3. Lâm sàng
- Dấu xuất huyết da niêm, nội tạng, khớp
- Đánh giá mức độ xuất huyết trên lâm sàng:
+ Nhẹ: xuất huyết da
+ Trung bình: xuất huyết da + niêm nhiều hơn: xuất huyết tiêu hóa nhẹ, tiểu
máu ít, chảy máu mũi lợi răng, xuất huyết kết mạc
+ Nặng: xuất huyết não, võng mạc, xuất huyết tiêu hóa trung bình - nặng, tiểu
máu nhiều
+ Khám Gan lách hạch
+ Dấu hiệu thiếu máu: da niêm nhợt, lòng bàn tay nhợt.
+ Theo dõi nguy cơ xuất huyết não: ói, nhức đầu, mạch chậm, cao huyết áp.
Soi đáy mắt trong trường hợp nặng.
+ Tiền sử: bệnh lý máu đã xác định; xơ gan; bệnh ác tính; đối với trẻ <6 tháng:
tiền căn mẹ xuất huyết, dùng thuốc hay dị ứng; gia đình: có anh em ruột, bà con họ
ngoại bị tương tự.
Phân biệt đặc điểm xuất huyết:
Đặc điểm Thành mạch và tiểu cầu Rối loạn đông máu
Vị trí xuất huyết Da, niêm mạc, trường hợp
năng có xuất huyết nội tạng
Xuất huyết khớp (hemathrosis),
nội tạng
Dạng xuất huyết Chấm (petechia), mảng, vết
bầm nhỏ
vết bầm lớn, khối máu tụ
(hematoma)
Khởi phát Tự nhiên hoặc xuất hiện
ngay sau va chạm
thường sau chấn thương, xảy ra
từ từ
Cầm được khi chẹn bằng
gòn gạc
Không cầm máu khi chẹn bằng
gòn gạc
22
Xuất huyết chậm Hiếm Phổ biến
Chảy máu từ vết
cắt nông hay bị cào
Kéo dài và nặng Ít
Giới Thường gặp nữ > 80% di truyền nam
Tiền sử gia đình Hiếm Phổ biến
4. Cận lâm sàng
4.1. Huyết đồ: Thiếu máu (±), Tiểu cầu giảm (±).
4.2. Thời gian máu đông (TC):
- Kỹ thuật Milan trên lam kính: giọt máu d = 1cm, nghiêng 45o mỗi phút.
- Bình thường: 5 - 7 phút.
- Bệnh lý: > 10 phút.
TC là XN thăm dò toàn bộ quá trình đông máu. Tuy nhiên XN này không nhạy
vì bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: kỹ thuật, số lượng hồng cầu, tiểu cầu. TC bình
thường không loại trừ được sự thiếu hụt các yếu tố đông máu vì TC chỉ thay đổi khi
yếu tố đông máu giảm < 6%.
4.3. Thời gian đông máu nội sinh TCK (Temps de Cephalin Kaolin) hay aPTT
(activated partitial thromboplastin time): Cephalin có tác dụng như yếu tố III tiểu
cầu, Kaolin có tác dụng làm tăng sự tiếp xúc của máu với các bề mặt (ống nghiệm,
…), làm hoạt hóa huyết tương.
- Khảo sát các yếu tố đông máu nội sinh: XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I,
prekalikrein, kininogen.
- Bình thường: 30 - 40 giây.
- Bệnh lý: khi dài hơn chứng 10 giây.
Là XN đáng tin cậy vì phát hiện bất thường khi yếu tố đông máu < 30%.
- Nguyên nhân:
+ Thiếu hụt yếu tố đông máu nội sinh
+ Kháng đông lưu hành chống yếu tố đông máu nội sinh
+ Điều trị kháng đông heparin
4.4. TCK gián biệt:
TCK bn TCK bn + h. tương hút
bằng BaSO4 (hút IX)
TCK bn + h.
thanh (mất VIII)
Kết luận
Dài Bình thường Dài Thiếu yếu tố VIII
Dài Dài Bình thường Thiếu yếu tố IX
Dài Bình thường Bình thường Thiếu yếu tố XI
Dài Dài Dài Kháng đông lưu hành
4.5. TCK hỗn hợp: để phân biệt nguyên nhân do thiếu hụt hay do kháng đông lưu
hành
TCK bn TCK hỗn hợp (huyết tương bn +
huyết tương bình thường)
Kết luận
Dài Bình thường Thiếu hụt yếu tố đông máu
Dài Dài Kháng đông lưu hành
4.6. Thời gian đông máu ngoại sinh TQ (Temps de Quick) hay PT (Prothrombin
time):
23
- Kỹ thuật: cho vào huyết tương một lượng thromboplastin và một nồng độ
calci tối ưu.
- Khảo sát các yếu tố đông máu nội sinh: VII, X, V, II, I
- Bình thường: 11 - 13 giây tương ứng với tỷ lệ prothrombin 80-100%.
- Bệnh lý : khi dài hơn chứng 2 giây hay tỷ lệ prothrombin < 60%.
Vì xét nghiệm PT phụ thuộc rất nhiều vào thromboplastin sử dụng của các
hãng khác nhau do đó người ta xây dựng tỷ số bình thường hóa quốc tế INR (
international normalized ratio) theo công thức như sau:
INR = (PT bệnh nhân/ PT chứng)ISI
4.7. Thời gian Thrombin TT (Thrombin time): là xét nghiệm thăm dò 2 giai đọan
đầu tiên của hiện tượng tạo fibrin: cắt các liên kết peptid của fibrinogen tạo ra các
fibrin đơn phân và sự trùng hợp các fibrin đơn phân này tạo thành fibrin polymer
hòa tan (không khảo sát yếu tố XIII).
Là thời gian tính từ lúc bỏ thrombin vào đến khi huyết tương hình thành fibrin
polymer hòa tan. Thời gian Thrombin phản ánh tốc độ tạo thành fibrin do thrombin
chuyển fibrinogen thành fibrin.
- Kỹ thuật: thêm một lương thrombin vào huyết tương bệnh nhân và đo thời
gian đông. Phải làm cùng với chứng để so sánh.
- Khảo sát yếu tố I (fibrinogen) và kháng đông lưu hành chống Thrombin.
- Bình thường: 18 - 20 giây
- Bệnh lý: > 7 giây so với chứng.
- Nguyên nhân:
+ Giảm fibrinogen < 1g/l (fibrinogen bình thường: 2 - 4 g/l)
+ Tăng fibrinogen > 6g/l (do không còn thrombin tự do đánh lên vị điểm
peptid A, B do đó có ít monomer fibrin tạo thành, thời gian tạo fibrin polymer kéo
dài)
+ Rối loạn trùng hợp fibrin
+ Kháng đông lưu hành chống Thrombin
4.8. Nghiệm pháp rượu Ethanol:
- Nguyên lý: khi lượng thrombin thấp thì các monomer fibrin không đủ để
trùng hợp thành cục fibrin. Các monomer fibrin, fibrinogen, và các sản phẩm thóai
giáng tạo thành phức hợp hòa tan, những phức hợp này sẽ được phát hiện do bị gel
hóa dưới tác dụng của rượu ethanol trong điều kiện lạnh 40C.
- Ý nghĩa: Nghiệm pháp rượu ethanol dương tính (có chất keo xuất hiện)
chứng tỏ trong mẫu máu xét nghiệm có phức hợp hòa tan, đó là bằng chứng của
tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa.
4.9. Nghiệm pháp Von Kaula:
- Nguyên lý: huyết tương được pha loãng rồi toan hóa để kết tủa euglobulin
nhằm tách euglobulin (là thành phần chứa các chất hoạt hóa plasminogen và
fibrinogen) và đồng thời loại bỏ tất cả các thành phần ức chế quá trình tiêu cục máu
đông, sau đó cho euglobulin đông trở lại để theo dõi sự tiêu của euglobulin.
- Bình thường: thời gian tiêu euglobulin (từ khi đông đến khi tan) là >3 giờ
- Bất thường: có sự tiêu fibrin khi thời gian tiêu euglobulin xảy ra trong 1 giờ.