Xuất huyết do rối loạn đông máu

Chia sẻ: Trần Khánh Dư | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:15

Thêm vào BST

Báo xấu

304
lượt xem 25
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu: mô tả được các giai đoạn của quá trình đông cầm máu; nêu được các nguyên nhân gây xuất huyết do rối loạn đông máu; trình bày được các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của xuất huyết do rối loạn đông máu; phân biệt được đặc điểm xuất huyết do nguyên nhân cầm máu và đông máu; trình bày được đặc điểm của một số bệnh xuất huyết do rối loạn đông máu thường gặp.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Xuất huyết do rối loạn đông máu

XUẤT HUYẾT DO RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU * Mục tiêu: 1. Mô tả được các giai đoạn của quá trình đông cầm máu. 2. Nêu được các nguyên nhân gây xuất huyết do rối loạn đông máu. 3. Trình bày được các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của xuất huyết do rối loạn đông máu. 4. Phân biệt được đặc điểm xuất huyết do nguyên nhân cầm máu và đông máu. 5. Trình bày được đặc điểm của một số bệnh xuất huyết do rối loạn đông máu thường gặp. * Nội dung: 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa Xuất huyết là hiện tượng hồng cầu đi ra ngoài mao mạch một cách tự nhiên hay sau một sang chấn do rối loạn cơ chế đông máu. 1.2. Dịch tễ học Theo Viện bảo vệ Sức khỏe trẻ em qua công trình Nghiên cứu khoa học 10 năm (1981 - 1990) có 2% trẻ bị bệnh máu đến khám bệnh, các bệnh về rối loạn cầm máu cao nhất 35,8%, bệnh hồng cầu chiếm 32,5%, bệnh bạch cầu chiếm 24.6%. Tại BV Nhi Đồng 1: thống kê 1997 - 2002 bệnh lý về xuất huyết chiếm tỉ lệ 40 - 50% các bệnh máu nhập viện, trong đó xuất huyết do giảm tiểu cầu luôn chiếm tỉ lệ cao nhất, kế mới đến Hemophilie, Henoch Schưnlein. 1.3. Sinh lý đông cầm máu 1.3.1. Giai đoạn cầm máu tức thời Sự co thắt mạch máu: Ngay sau khi mạch máu bị tổn thương (cắt đứt, vỡ, dập nát…) thì thành mạch sẽ co thắt lại, sự co thắt này kéo dài và mạnh ở các động mạch và tĩnh mạch lớn. Nhờ sự co thắt này sẽ làm giảm bớt lượng máu bị mất khi máu chảy qua mạch máu tổn thương. Sự thành lập nút chận tiểu cầu: Khi mạch máu bị tổn thương để lộ ra lớp mô liên kết có nhiều phân tử collagen. Tiểu cần bám dính vào lớp collagen, sau đó biến dạng và phóng thích những hạt nhỏ, bài tiết nhiều chất khác nhau, đặc biệt là ADP (adenozin diphosphat). Chất ADP làm gia tăng tính bám dính của tiểu cầu, làm cho các tiểu cầu khác di chuyển ngang qua nơi mạch máu bị tổn thương dính chùm vào nhau, tạo thành nút chận tiểu cầu theo cơ chế tự duy trì. 1.3.2. Giai đoạn cầm máu duy trì (1) Đông máu: - Giai đoạn 1: Thành lập phức hợp men prothrombinaz. Đây là giai đoạn phức tạp và kéo dài nhất trong dây chuyền phản ứng gây đông máu. 19
Prothrombinaz được thành lập theo hai cơ chế nội sinh và ngoại sinh. + Cơ chế ngoại sinh: mô tổn thương giải phóng ra yếu tố III và phospholipid của mô. Dưới tác dụng của yếu tố III, phospholipid của mô và sự có mặt của Ca++ yếu tố VII được hoạt hóa. Yếu tố VII hoạt hóa, yếu tố III và sự có mặt của Ca++ sẽ làm hoạt hóa yếu tố X. Yếu tố X được hoạt hóa với sự có mặt của Ca++, phospholipid của mô và yếu tố V, được hoạt hóa do throbin sẽ tạo thành men prothrombinaz ngoại sinh. + Cơ chế nội sinh: khi mạch máu tổn thương để lộ ra lớp collagen. Sự tiếp xúc của yếu tố XII với lớp collagen làm hoạt hoá yếu tố XII. Yếu tố XII hoạt hóa làm hoạt họa yếu tố XI. Yếu tố XI hoạt hóa, với sự có mặt của Ca++, sẽ làm hoạt hóa yếu tố IX. Khi yếu tố IX hoạt hóa và yếu tố VIII được hoạt hóa nhờ thrombin, cộng thêm sự có mặt của Ca++ và phospholipit, sẽ làm hoạt hóa yếu tố X. Yếu tố X hoạt hóa, với sự có mặt của Ca++, phospholipit của tiểu cầu và yếu tố V được hoạt hóa nhờ thrombinaz nội sinh. - Giai đoạn 2: Thành lập thrombin Prothrombinaz, Ca++ Prothrombin Thrombin Hoạt hóa yếu tố XIII - Giai đoạn 3: Thành lập fibrin Thrombin, Ca++ XIII hoạt hóa Fibrinogen Fibrin Fibrin I S Thrombin thủy phân phân tử fibrinogen để tạo thành các monomer của fibrin và các fibrinopeptid (A và B). các monomer của fibrin tự trùng hợp tạo thành những phân tử fibrin S (fibrin hoà tan). Cuối cùng yếu tố XIII hoạt hóa làm cho mạng lưới polymer của fibrin S thành fibrin I ổn định (fibrin không hòa tan). Giai đọan sau đông máu: Sự co cục máu: Sau khi máu đông một thời gian (3 - 4 h), dưới tác dụng của men retractozym, các sợi huyết co lại, huyết thanh thoát ra, do đó thể tích cục máu đông giảm dần. Huyết thanh là huyết tương đã lấy hầu hết các yếu tố đông máu, cho nên huyết thanh không đông được. Khi cục máu co lại, các bờ của thành mạch bị tổn thương được kéo sát lại với nhau, ngăn chặn sự chảy máu. Số lượng và chất lượng tiểu cầu, lượng fibrinogen ảnh đến tốc độ và khả năng co cục máu. Sự tan cục máu đông: Sau khi cục máu co một thời gian (36 - 48 h) cục máu sẽ tan dần. Đó là hiện tượng phân ly fibrin dưới tác dụng của plasmin, mà tiền chất của nó là plasminogen. 20
Sau khi sợi huyết tiêu hòan tòan thì thành mạch trở lại lành mạnh, máu lưu thông trở lại bình thường. 2. Nguyên nhân 2.1. Di truyền - Hemophilie A (thiếu yếu tố VIII) - Hemophilie B (thiếu yếu tố IX) - Hemophilie C (thiếu yếu tố XI) - Bệnh Hageman (thiếu yếu tố XII) - Bệnh Von - Willebrand (Là một bệnh di truyền theo autosome trội, gặp ở cả hai giới, thường biểu hiện xuất huyết da niêm, đặc biệt là chảy máu tự nhiên tại amiđan hay xuất huyết hậu phẫu, sau nhổ răng; nặng hơn có thể gặp xuất huyết nội tạng. CLS: TS dài, TCK dài hoặc có thể bt nếu VW giảm nhẹ) - Bệnh thiếu fibrinogen bẩm sinh 2.2. Mắc phải - Thiếu vitamin K - Suy gan - Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) - Kháng đông lưu hành (lupus đỏ,…) 3. Lâm sàng - Dấu xuất huyết da niêm, nội tạng, khớp - Đánh giá mức độ xuất huyết trên lâm sàng: + Nhẹ: xuất huyết da + Trung bình: xuất huyết da + niêm nhiều hơn: xuất huyết tiêu hóa nhẹ, tiểu máu ít, chảy máu mũi lợi răng, xuất huyết kết mạc + Nặng: xuất huyết não, võng mạc, xuất huyết tiêu hóa trung bình - nặng, tiểu máu nhiều + Khám Gan lách hạch + Dấu hiệu thiếu máu: da niêm nhợt, lòng bàn tay nhợt. + Theo dõi nguy cơ xuất huyết não: ói, nhức đầu, mạch chậm, cao huyết áp. Soi đáy mắt trong trường hợp nặng. + Tiền sử: bệnh lý máu đã xác định; xơ gan; bệnh ác tính; đối với trẻ
Xuất huyết chậm Hiếm Phổ biến Chảy máu từ vết Kéo dài và nặng Ít cắt nông hay bị cào Giới Thường gặp nữ > 80% di truyền nam Tiền sử gia đình Hiếm Phổ biến 4. Cận lâm sàng 4.1. Huyết đồ: Thiếu máu (±), Tiểu cầu giảm (±). 4.2. Thời gian máu đông (TC): - Kỹ thuật Milan trên lam kính: giọt máu d = 1cm, nghiêng 45o mỗi phút. - Bình thường: 5 - 7 phút. - Bệnh lý: > 10 phút. TC là XN thăm dò toàn bộ quá trình đông máu. Tuy nhiên XN này không nhạy vì bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: kỹ thuật, số lượng hồng cầu, tiểu cầu. TC bình thường không loại trừ được sự thiếu hụt các yếu tố đông máu vì TC chỉ thay đổi khi yếu tố đông máu giảm < 6%. 4.3. Thời gian đông máu nội sinh TCK (Temps de Cephalin Kaolin) hay aPTT (activated partitial thromboplastin time): Cephalin có tác dụng như yếu tố III tiểu cầu, Kaolin có tác dụng làm tăng sự tiếp xúc của máu với các bề mặt (ống nghiệm, …), làm hoạt hóa huyết tương. - Khảo sát các yếu tố đông máu nội sinh: XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I, prekalikrein, kininogen. - Bình thường: 30 - 40 giây. - Bệnh lý: khi dài hơn chứng 10 giây. Là XN đáng tin cậy vì phát hiện bất thường khi yếu tố đông máu < 30%. - Nguyên nhân: + Thiếu hụt yếu tố đông máu nội sinh + Kháng đông lưu hành chống yếu tố đông máu nội sinh + Điều trị kháng đông heparin 4.4. TCK gián biệt: TCK bn TCK bn + h. tương hút TCK bn + h. Kết luận bằng BaSO4 (hút IX) thanh (mất VIII) Dài Bình thường Dài Thiếu yếu tố VIII Dài Dài Bình thường Thiếu yếu tố IX Dài Bình thường Bình thường Thiếu yếu tố XI Dài Dài Dài Kháng đông lưu hành 4.5. TCK hỗn hợp: để phân biệt nguyên nhân do thiếu hụt hay do kháng đông lưu hành TCK bn TCK hỗn hợp (huyết tương bn + Kết luận huyết tương bình thường) Dài Bình thường Thiếu hụt yếu tố đông máu Dài Dài Kháng đông lưu hành 4.6. Thời gian đông máu ngoại sinh TQ (Temps de Quick) hay PT (Prothrombin time): 22
- Kỹ thuật: cho vào huyết tương một lượng thromboplastin và một nồng độ calci tối ưu. - Khảo sát các yếu tố đông máu nội sinh: VII, X, V, II, I - Bình thường: 11 - 13 giây tương ứng với tỷ lệ prothrombin 80-100%. - Bệnh lý : khi dài hơn chứng 2 giây hay tỷ lệ prothrombin < 60%. Vì xét nghiệm PT phụ thuộc rất nhiều vào thromboplastin sử dụng của các hãng khác nhau do đó người ta xây dựng tỷ số bình thường hóa quốc tế INR ( international normalized ratio) theo công thức như sau: INR = (PT bệnh nhân/ PT chứng)ISI 4.7. Thời gian Thrombin TT (Thrombin time): là xét nghiệm thăm dò 2 giai đọan đầu tiên của hiện tượng tạo fibrin: cắt các liên kết peptid của fibrinogen tạo ra các fibrin đơn phân và sự trùng hợp các fibrin đơn phân này tạo thành fibrin polymer hòa tan (không khảo sát yếu tố XIII). Là thời gian tính từ lúc bỏ thrombin vào đến khi huyết tương hình thành fibrin polymer hòa tan. Thời gian Thrombin phản ánh tốc độ tạo thành fibrin do thrombin chuyển fibrinogen thành fibrin. - Kỹ thuật: thêm một lương thrombin vào huyết tương bệnh nhân và đo thời gian đông. Phải làm cùng với chứng để so sánh. - Khảo sát yếu tố I (fibrinogen) và kháng đông lưu hành chống Thrombin. - Bình thường: 18 - 20 giây - Bệnh lý: > 7 giây so với chứng. - Nguyên nhân: + Giảm fibrinogen < 1g/l (fibrinogen bình thường: 2 - 4 g/l) + Tăng fibrinogen > 6g/l (do không còn thrombin tự do đánh lên vị điểm peptid A, B do đó có ít monomer fibrin tạo thành, thời gian tạo fibrin polymer kéo dài) + Rối loạn trùng hợp fibrin + Kháng đông lưu hành chống Thrombin 4.8. Nghiệm pháp rượu Ethanol: - Nguyên lý: khi lượng thrombin thấp thì các monomer fibrin không đủ để trùng hợp thành cục fibrin. Các monomer fibrin, fibrinogen, và các sản phẩm thóai giáng tạo thành phức hợp hòa tan, những phức hợp này sẽ được phát hiện do bị gel hóa dưới tác dụng của rượu ethanol trong điều kiện lạnh 40C. - Ý nghĩa: Nghiệm pháp rượu ethanol dương tính (có chất keo xuất hiện) chứng tỏ trong mẫu máu xét nghiệm có phức hợp hòa tan, đó là bằng chứng của tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa. 4.9. Nghiệm pháp Von Kaula: - Nguyên lý: huyết tương được pha loãng rồi toan hóa để kết tủa euglobulin nhằm tách euglobulin (là thành phần chứa các chất hoạt hóa plasminogen và fibrinogen) và đồng thời loại bỏ tất cả các thành phần ức chế quá trình tiêu cục máu đông, sau đó cho euglobulin đông trở lại để theo dõi sự tiêu của euglobulin. - Bình thường: thời gian tiêu euglobulin (từ khi đông đến khi tan) là >3 giờ - Bất thường: có sự tiêu fibrin khi thời gian tiêu euglobulin xảy ra trong 1 giờ. 23
- Ý nghĩa: chẩn đóan tình trạng tiêu fibrin 4.10. D-dimer: - Nguyên lý: D-dimer là sản phẩm trung gian do sự phân hủy fibrin polymer bởi plasmin. Sử dụng các hạt latex có gắn kháng thể đơn dòng chống lại các D- dimer, ta dễ dàng phát hiện và định lượng được thành phần fibrin D-dimer có trong huyết tương. - Bình thường: D - dimer < 200mg/l - Bất thường: D - dimer tăng cao trong DIC 4.11. Định lượng các yếu tố đông máu 4.12. Thrombotest - Nguyên lý: thuốc thử có + Phospholipid đã hoạt hóa và cephalin, nhằm rút ngắn thời gian đông máu nội sinh (từ 200 giây xuống còn 40 giây) + Thromboplastin của não bò nhằm kéo dài thời gian đông máu ngọai sinh (từ 12 giây lên 40 giây) + Một lượng thừa các yếu tố V và I nhằm loại trừ việc các yếu tố này thiếu Nhờ vậy mà có thể đồng thời khảo sát các yếu tố II, VII, IX, X. - Kết quả được tính ra tỷ lệ % so với chứng. Thrombotest được coi là kéo dài khi kết quả giảm hơn 50 - 60% so với chứng. - Thrombotest được coi là kéo dài trong các trường hợp: + Xơ gan + Thiêu vitamin K + Thuốc kháng vitamin K (an toàn là duy trì Thrombotest = 10 - 15%) Xét nghiệm Thrombotest rất nhạy với các yếu tố II, VII, X còn yếu tố IX thì không nhạy bằng CÁC GỢI Ý NGUYÊN NHÂN TỪ CÁC XÉT NGHIỆM: TS Tiểu cầu đếm TQ TCK Nguyên nhân dài Giảm Bt Bt - Giảm tiểu cầu dài Giảm   - DIC - truyền máu khối lương lớn dài Bt Bt Bt - Thành mạch - Von Willebrand - Bệnh chất lương tiểu cầu - Hb
5. Bệnh xuất huyết do thiếu vitamin K 5.1. Đại cương 5.1.1. Định nghĩa: là bệnh XH do giảm prothrombin gồm các yếu tố II, V, VII, X. 5.1.2. Dịch tễ học - Thái lan: 71/100.000 trẻ sơ sinh, An Độ: 1/14.000 trẻ sơ sinh. - Hà Nội: 110/100.000 trẻ sinh. BV Nhi Đồng 1: trong 2 năm (1995 – 1996): có 229 trẻ mắc bệnh. BV Trung Ương Huế: trong 9 năm (1986 – 1994): có 396 trẻ mắc bệnh. - Tuổi: mọi tuổi, phổ biến nhất là sơ sinh và trẻ < 3 tháng tuổi. - Giới: không có sự khác biệt giữa nam và nữ. 5.2. Vitamin K - Các dạng vitamin K: + Vitamin K1 (Phylloquinone): nguồn gốc thực vật, hấp thu cần acid mật. + Vitamin K2 (Menaquinone): do vi khuẩn đường ruột tổng hợp, hấp thu cần acid mật. + Vitamin K3 (Menadione): là nhóm vitamin K tổng hợp, tan trong nước. - Hoạt tính vitamin K: BÌNH THƯỜNG CO2 O2 YẾU TỐ ĐÔNG MÁU HOÀN CHỈNH TiỀN CHẤT Vitamin K CH2 + CH2 Glutamyl Carboxylase CH2 CH2 COOH COOH COOH Gốc Gốc Glutamyl “glu” g - Carboxy Glutamyl (“gla”) Khi thiếu vitamin K: 25
5.3. Nguyên nhân Thiếu các yếu tố II, V, VII, X bẩm sinh hay mắc phải do thiếu Vitamin K: - Thiếu cung cấp: trẻ bú mẹ hoàn toàn, mẹ ăn kiêng, ăn thiếu rau xanh. - Vi khuẩn đường ruột bị rối loạn: tiêu chảy mãn, tắc ruột bẩm sinh. - Thiếu tổng hợp vitamin K: suy gan, nhiễm trùng nhiễm độc. - Thuốc kháng vitamin K. 5.4. Lâm sàng TRẺ SƠ SINH VÀ TRẺ DƯỚI 3 THÁNG: - Chảy máu rốn kéo dài. - Xuất huyết từng đám dưới da. - Tiêu ra máu - Tiểu ra máu. - Xuất huyết não – màng não. TRẺ LỚN: - Rất ít gặp, nếu có thường do tắc mật bẩm sinh và suy chức năng gan. - Xuất huyết da: mảng bầm, tụ máu khớp, xuất huyết tiêu hóa. 6.5. Cận lâm sàng - Huyết đồ: thiếu máu (±), số lượng tiểu cầu bình thường. - ĐMTB: TS bình thường, TC kéo dài, TQ kéo dài, TCK kéo dài. - Xét nghiệm khác: siêu âm xuyên thóp, CT – Scanner đầu,… 5.6. Điều trị - Truyền máu tươi cùng nhóm khi Hct < 25%: 10 – 20 ml/kg. - Truyền huyết tương đông lạnh 10 – 20 ml/kg, khi: + XH não nhưng Hct không giảm. + Xuất huyết nặng: huyết tương đông lạnh + hồng cầu lắng. - Vitamin K1: 5 mg (TB) x 3 – 5 ngày. 26
- Điều trị khác: chống phù não, dinh dưỡng TM,… 5.7. Dự phòng - Tiêm vitamin K cho tất cả trẻ mới sinh. - Giáo dục kiến thức nuôi con cho bà mẹ: ăn không kiêng cữ, chế độ ăn cho trẻ hợp lý. - Phát hiện và điều trị bệnh nền: tiêu chảy mãn, bệnh lý gan mật,… 6. Bệnh Hemophilia A, B 6.1. Đại cương - Là bệnh xuất huyết bẩm sinh, di truyền do thiếu yếu tố VIII, IX. - Bệnh thiếu yếu tố XI trước đây gọi là bệnh Hemophilia C, hiện nay không được xếp vào bệnh Hemophilia do không cùng cơ chế di truyền như Hemophilia A, B. - Hemophilia A gặp gấp 5 lần Hemophilia B. 6.2. Bệnh sinh - Thiếu yếu tố VIII, IX dẫn đến kéo dài thời gian đông máu theo con đường nội sinh. - Gen sản xuất yếu tố VIII, IX nằm trên NST giới tính X nên bệnh gặp ở nam, còn nữ chỉ truyền bệnh. 6.3. Lâm sàng 6.3.1. Hemophilia nặng - SƠ SINH: xuất huyết não – màng não sau sinh, chảy máu kéo dài sau rụng rốn, sau chủng ngừa BCG. - NHŨ NHI: xuất hiện khi trẻ tập bò, đứng, đi, thường là dạng mảng bầm. - TRẺ LỚN: dễ dàng bị bầm da, tu máu ở cơ, chảy máu răng, xuất huyết khớp, xuất huyết nội tạng. 6.3.2. Hemophilia trung bình Xuất huyết khớp ít, xuất huyết sau va chạm hay chấn thương. 6.3.3. Hemophilia nhẹ Thường xuất huyết sau phẫu thuật như mổ ruột thừa, nhổ răng,… 6.4. Cận lâm sàng - Huyết đồ: thiếu máu (±), tiểu cầu bình thường. - ĐMTB: TS bình thường, TC kéo dài, TCK kéo dài, TQ bình thường. - Định lượng yếu tố VIII, IX. + Trường hợp nặng:
- Von – Willebrand: không phân biệt giới, XH da niêm vừa, TS dài, TCK dài, yếu tố VIII giảm nhẹ. - Kháng thể chống yếu tố VIII, IX: cơ địa Hemophilia A, B truyền máu nhiều lần hay bệnh tự miễn có kháng thể kháng yếu tố đông máu lưu hành, TCK dài đơn độc, TCK hỗn hợp (TCK bn + TCK người bình thường) dài. 6.6. Điều trị - Truyền KTL (Hemophilia A) hay huyết tương tươi (Hemophilia B) + 1 đơn vị VIII/kg tăng 2% VIII toàn thể. + 1 đơn vị IX/kg tăng 1% IX toàn thể. + T1/2 VIII = 12 giờ, T1/2 IX = 24 giờ. + Giữ yếu tố VIII, IX > 30% và 100% khi phẫu thuật. - Điều trị hỗ trợ: giảm đau, nghỉ ngơi, vật lý trị liệu,… 6.7. Dự phòng - Tráng va chạm, hạn chế thủ thuật. - Giải thích cho GĐ hiểu rõ về bệnh. - Tiêm phòng các bệnh lây truyền qua đường máu như VGB. - Tư vấn di truyền cho gia đình để hạn chế sinh con mắc bệnh. 7. Hội chứng đông máu nội mạch lan tỏa 7.1. Định nghĩa Là hậu quả của sự kích hoạt trong lòng mạch của 2 hệ thống đông máu và tiêu sợi huyết dẫn đến sự thành lập nhiều cục fibrin gây nghẽn tắc mạch và tình trạng chảy máu không cầm được ở nhiều nơi trong cơ thể. 7.2. Sinh bệnh học 7.2.1. Thrombin (là chất chính) Bình thường không hiện diện trong hệ tuần hoàn. Thrombin, Ca++ XIII hoạt hóa Fibrinogen Fibrin Fibrin I S Trong DIC do các tình trạng bệnh lý có tổn thương bệnh học làm gia tăng quá mức tạo thành Thrombin, kết quả là có sự thành lập của nhiều cục Fibrin I trong lòng mạch. Những tổn thương làm tăng sự tạo thành Thrombin gồm có: (1) Tổn thương tế bào nội mô của thành mạch. (2) Tổn thương tổ chức (3) Tổn thương tiểu cầu: phóng thích Phospholipid tiểu cầu (tham gia vào dòng thác đông máu) (4) Tổng thương màng hồng cầu: phóng thích các chất tiền đông máu vào hệ tuần hoàn → khởi phát dòng thác đông máu → tăng tạo thành Thrombin. 7.2.2. Plasmin Sau khi Fibrin I được thành lập, dưới sự kích hoạt của hệ thống võng nội mô nhằm tiêu hủy các Fibrin để giữ cho lòng mạch thông suốt trong cơ thể, sẽ biến đổi Plasminogen có sẵn trong huyết tương thành Plasmin. 28
Các FDP có ảnh hưởng quan trọng trong sự đông máu bằng những hoạt động như những chất kháng đông. Hoặc làm chậm sự trùng hợp của các đơn thể Fibrin hoặc xen giữa các đơn thể đang trùng hợp khiến Fibrin tạo nên không bền vững hoặc có tác dụng tương tự Heparin trong việc ngăn trở sự kết dính của tiểu cầu. Bình thường các FDP được hệ thống võng nội mô lọc sạch một cách nhanh chóng. Nếu hệ thống này bị suy yếu, FDP không được lọc sạch, tình trạng xuất huyết ở nhiều nơi trong cơ thể sẽ xảy ra. (a) Nếu hệ thống võng nội mô hoạt động tốt: chỉ có hiện tượng tắc mạch. (b) Nếu hệ thống võng nội mô suy yếu: hiện tượng tắc mạch + hiện tượng xuất huyết. Xuất huyết trong DIC còn là hiệu quả sự tăng tiêu thụ các yếu tố đông máu, tiểu cầu trong quá trình đông máu tạo thành Thrombin và cục Fibrin. Cần phân biệt DIC có tiêu sợi huyết thứ phát với tình trạng bệnh lý gọi là tiêu sợi huyết tiên phát hoàn toàn khác nhau về sinh bệnh học và điều trị. * Trong DIC có tiêu sợi huyết thứ phát: đầu tiên tổn thương bệnh lý làm khởi động dòng thác đông máu → tăng tạo thành Thrombin → tăng tạo Fibrin I → tăng tạo Plasmin để tiêu hủy Fibrin I → tăng vật phẩm thoái giáng của Fibrin (FDP) mà hệ thống võng nội mô suy yếu không lọc sạch được → xuất huyết. * Trái lại trong tiêu sợi huyết tiên phát: tổng thương bệnh lý lại làm gia tăng quá độ hoạt động biến đổi Plasminogen → Plasmin của chất hoạt hóa Plasminogen. Plasmin được tạo ra, do không có sự thành lập Fibrin I, tấn công Fibrinogen là yếu tố đông máu có sẵn trong huyết tương. Đôi khi ngay cả Plasminogen trong một số tình huống bệnh lý như trong các tai biến sản phụ khoa, có thể tấn công thẳng lên Fibrinogen, không qua giai đoạn Plasmin. 7.3. Nguyên nhân 7.3.1. DIC có giảm nồng độ Fibrinogen trong máu - Tổn thương bệnh lý khu trú: + Mạch máu: thuyên tắc phổi, phình động mạch chủ. + Tổ chức tế bào: giải phẫu ngực, gan, mật, tiết niệu, chấn thương nặng. + Các biến chứng sản phụ khoa: thuyên tắc nước ối, thai chết lưu, nhau tiền đạo, phá thai nhiễm trùng. + Phỏng. - Tổn thương bện lý toàn diện: + Nọc rắn, truyền máu bất đồng nhóm máu. + Shock. + Nhiễm trùng huyết: Gr(-), tụ cầu, não mô cầu, phế cầu,… + Nhiễm siêu vi nặng, lao tiến triển, sốt rét nặng, nấm. + Bệnh lý ác tính: K tiền liệt tuyến, phổi, BCC giai đoạn tiền tủy bào (M3), K hạch. + Rối loạn sản xuất các yếu tố đông máu trong suy gan. 7.3.2. DIC có nồng độ Fibrinogen trong máu bình thường hoặc tăng (DIC khởi đầu hoặc DIC mãn) 29
- Tổn thương bệnh lý khu trú: Thường là tổn thương mạch máu gặp trong: viêm cầu thận cấp, H/C Ure huyết tăng, viêm nút quang động mạch. - Tổn thương bệnh lý toàn diện: + Các trường hợp tán huyết: đái huyết sắc tố kịch phát + Lups đỏ hệ thống, nhiễm trùng huyết, nhiễm siêu vi, nhiễm KSTS nặng, bệnh lý ác tính (ung thư dạ dày, phổi, vú, thận). 7.4. Triệu chứng lâm sàng - Hội chứng xuất huyết: XH là triệu chứng nổi bật. XH nhiều nơi, thường gặp nhất là các ổ thiên nhiên, da niêm và các nơi tiêm truyền, xuất huyết không cầm được với các biện pháp thông thường. - Hội chứng nghẽn mạch: thường xảy ra ở các đầu chi, bộ phận sinh dục, mũi, não, thận, … dẫn tới khuyết dưỡng có thể làm hư hoại mô tế bào. - Các triệu chứng khác: + Tán huyết: cũng có thể xảy ra do máu lưu thông trong lòng mạch gặp các cục Fibrin, gây vỡ tế bào máu, chủ yếu là hồng cầu. + Các bệnh lý ác tính có biến chứng DIC mãn, có thể chỉ có triệu chứng nghẽn tắc mạch hoặc chỉ có bất thường về cận lâm sàng mà không có nghẽn mạch hoặc xuất huyết trên lâm sàng. + Nếu tổn thương bệnh lý chủ yếu ở mạch máu, ngoài các triệu chứng nghẽn tắc mạch do cục Fibrin và xuất huyết (DIC do tiêu sợi huyết thứ phát) bệnh nhân còn có thể bị choáng nặng do sự tạo thành Bradykinin. 7.5. Cận lâm sàng - TS tăng, TC tăng. - Fibrinogen giảm. - Số lượng tiểu cầu giảm. - Các yếu tố đông máu II, V, VII, VIII giảm. - Sản phẩm thoái giáng Fibrinogen tăng. - Nghiệm pháp rượu (test ethanol) (+) do các monome Fibrin + Fibrin tạo thành các phức hệ hòa tan: Phát hiện được bằng nghiệm pháp ethanol. 7.6. Chẩn đoán (+) khi có 3 trong 4 tiêu chuẩn sau: (1)  Tiểu cầu:
Böôù 1: Xaù laä caù yeá toá c c p c u nguy cô Coù i beäh nhaâ coù nh tieà aå keø vôùDIC? phaû n n beä m n m i Khoâg coù n Coù Ngöng Böôù 2: Kieå tra caù xeùnghieä ñoâg maù c m c t m n u Soá ng tieå caà, PT, Fibrinogen, FDP löôï u u Böôù 3: tính ñieå cuû caù xeùnghieä ñoâg maù c m a c t m n u -Soá ng tieå caà (x109/l): >100=0;
Đặc điểm DIC có tiêu sợi huyết Tiêu sợi huyết thứ phát tiên phát Số lượng tiểu cầu Giảm BT Thời gian Quick Kéo dài BT Fibrinogen trong máu Giảm Giảm Nghiệm pháp Von Kaulla + ++ Nghiệm pháp Ethanol + - Thời gian Thrombin BT hoặc kéo dài ít Kéo dài 7.7. Điều trị 7.7.1. Điều trị căn nguyên DIC 7.7.2. Điều trị triệu chứng (nghẽn tắc mạch, xuất huyết): - Máu tươi hoặc Plasma tươi đông lạnh, Fibrinogen, tiểu cầu đậm đặc có thể sử dụng trong trường hợp xuất huyết đe dọa tính mạng bệnh nhân. + PT, INR > 2,  aPTT: huyết tương tươi đông lạnh + Tiểu cầu < 50.000 : truyền tiểu cầu + Fibrinogen < 0.125g%: kết tủa lạnh + Chảy máu kèm thiếu máu: máu tươi Cho đến khi: + aPTT: 1.5 lần bình thường. + Tiểu cầu > 70.000/mm3 + Fibrinogen > 0.1g% - Thuốc kháng đông Heparine, sử dụng cấp cứu có tác dụng làm tăng hoạt tính của Antithrombin III do đó ức chế được tác dụng của Thrombin chỉ sử dụng được trong các trường hợp sau: (1) DIC đe dọa tính mạng bệnh nhân mà không tìm được căn nguyên hoặc tìm được mà không kiểm soát được. (2) DIC trong các tai biến sản phụ khoa (ngoại trừ nhau tiền đạo) (3) DIC trong bệnh bạch cầu cấp tính giai đoạn tiền tủy bào (M3) LIỀU: + TTM: 75-100 UI / mỗi 4giờ hoặc + Bolus: 50-70UI/kg, sau đó TTM: 15-20 UI/kg/giờ + APL: không Bolus, TTM 10-15UI/kg/giờ - Các thuốc tiêu sợi huyết chống chỉ định: - Đối với DIC mãn ngoài việc điều trị bệnh lý căn nguyên chủ yếu, nếu có thể được còn cần phải điều trị Heparin dự phòng. 7.8. Dự phòng - Điều trị bệnh nền triệt để. - Phát hiện và điều trị sớm DIC. * Tài liệu tham khảo: 1. Barbui T,Falanga A (2001), “Disseminated intravascular coagulation in acute leukemia”, Semin Thromb Hemost, 27: pp. 593 - 604 32
3. Donati MB, Falanga A (2001), “Pathogenetic mechanisms of thrombosis in malignancy”, Acta Haematol, 106, pp. 18 - 24. 4. Gando S (2001), “Disseminated intravascular coagulation in trauma patients” Semin Thromb Hemost, pp 585 - 592. 5. Levi M, de JongeE, Meijers J (2002), “The diagnosis of disseminated intravascular coagulation”, Blood Rev, 16: pp. 217 - 223. 6. Mammen EF (2000), “Disseminated intravascular coagulation (DIC)”. Clin Lab Sci, 13, pp. 239 - 245. 33