VIEÂM PHOÅI
I. ÑAÏI CÖÔNG:
Vieâm phoåi laø nguyeân nhaân chuû yeáu ñöa ñeán nhaäp vieän vaø töû vong ôû treû bò
nhieãm khuaån hoâ haáp caáp tính. Treû döôùi 5 tuoåi, ñaëc bieät laø treû döôùi 2 thaùng, laø
nhoùm tuoåi coù nguy cô maéc vaø töû vong do vieâm phoåi cao nhaát
Treân thöïc teá trong haàu heát caùc tröôøng hôïp vieâm phoåi khoâng tìm ñöôïc taùc
nhaân gaây beänh neân vieäc ñieàu trò vieâm phoåi laø ñieàu trò theo kinh nghieäm. Yeáu
toá quan troïng nhaát ñeå döï ñoaùn taùc nhaân gaây beänh laø döïa treân tuoåi cuûa beänh
nhi.
Nguyeân nhaân vieâm phoåi: thay ñoåi tuøy theo löùa tuoåi
Ñoái vôùi nhöõng nöôùc ñang phaùt trieån:
- ÔÛ treû döôùi 5 tuoåi: vieâm phoåi ñöôïc xem nhö vieâm phoåi do vi khuaån, thöôøng gaëp
laø: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (laø 2 nguyeân nhaân haøng
ñaàu), Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes…
Rieâng ôû treû döôùi 2 thaùng ngoaøi nhöõng nguyeân nhaân keå treân, coøn coù theå
gaëp VK Gram aâm ñöôøng ruoät: E.coli, Kliebsiella, Proteus, …..
- ÔÛ treû töø 5 – 15 tuoåi: M. pneumoniae, S. pneumoniae, C. pneumoniae, Non
typable H.influenzae,sieâu vi (influenza A hay B, Adenovirus, caùc loaïi sieâu vi hoâ
haáp khaùc)
II. CHAÅN ÑOAÙN:
1. Coâng vieäc chaån ñoaùn
a. Hoûi bònh söû:
Hoûi tìm caùc daáu hieäu: ho, thôøi gian ho, daáu hieäu khoù thôû, soát vaø caùc trieäu
chöùng khaùc ñi keøm.
Xöû trí tröôùc nhaäp vieän.
b. Khaùm laâm saøng:
Tìm daáu hieäu nguy hieåm: tím taùi trung öông, khoâng uoáng ñöôïc, li bì – khoù
ñaùnh thöùc, co giaät, suy dinh döôõng naëng
Tìm daáu hieäu co loõm loàng ngöïc cuõng nhö caùc daáu hieäu co keùo caùc cô hoâ haáp
phuï khaùc
Ñeám nhòp thôû trong moät phuùt:
Ngöôõng thôû nhanh ôû treû em thay ñoåi theo tuoåi, goïi laø thôû nhanh khi:
- Nhòp thôû
60 laàn/phuùt ôû treû < 2 thaùng tuoåi.
- Nhòp thôû
50 laàn /phuùt ôû treû töø 2 thaùng
< 12 thaùng tuoåi.
- Nhòp thôû
40
laàn /phuùt ôû treû
ø 12 thaùng
< 5 tuoåi.
- Nhòp thôû
30
laàn /phuùt ôû treû
ø 5 tuoåi
Khaùm phoåi: nghe phoåi: ran phoåi, rì raøo pheá nang, aâm thoåi oáng
goõ, rung thanh.
c. Caän laâm saøng:
Xeùt nghieäm chæ ñònh thöôøng qui khi nhaäp vieän:
- X- quang tim phoåi thaúng
- Coâng thöùc maùu.
Xeùt nghieäm khaùc neáu caàn thieát :
- CRP, caáy maùu: neáu nghi ngôø nhieãm truøng huyeát
- VS, IDR, BK ñaøm/dòch daï daøy: neáu nghi ngôø lao.
- Khí maùu ñoäng maïch: khi coù suy hoâ haáp
- Xeùt nghieäm ñaøm, huùt dòch khí quaûn – caùc huyeát thanh chaån ñoaùn (Pheá
caàu, Hemophilus, Mycoplasma, RSV,..): trong vieâm phoåi keùo daøi, caàn xaùc ñònh
taùc nhaân
2. Chaån ñoaùn xaùc ñònh
Laâm saøng: soát, ho, thôû nhanh, khoù thôû.
X-quang: laø tieâu chuaån chính cuûa chaån ñoaùn duø möùc ñoä toån thöông treân X-
quang coù theå khoâng töông xöùng vôùi bieåu hieän laâm saøng. Tuy nhieân X-quang
cuõng khoâng theå gíup phaân bieät giöõa vieâm phoåi do sieâu vi vaø do vi truøng.
3. Chaån ñoaùn coù theå:
Laâm saøng: beänh nhaân coù soát, ho, thôû nhanh, nhöng treân X-quang chöa thaáy toån
thöông nhu moâ phoåi hoaëc nghi ngôø coù toån thöông nhu moâ.
4. Chaån ñoaùn phaân bieät:
Chaån ñoaùn phaân bieät caùc nguyeân nhaân gaây vieâm phoåi: thöôøng raát khoù
Chaån ñoaùn phaân bieät vôùi caùc beänh lyù khaùc:
-
Suyeãn
-
Dò vaät ñöôøng thôû boû queân
-
Caùc beänh lyù phoåi baãm sinh
-
Caùc nguyeân nhaân gaây suy hoâ haáp khaùc: beänh lyù tim maïch (suy tim, tim
baåm sinh, beänh lyù cô tim,…), chuyeån hoùa, ngoä ñoäc, …
5. Phaân loaïi vieâm phoåi ôû treû döôùi 5 tuoåi:
a. Vieâm phoåi raát naëng: ho hoaëc khoù thôû keøm theo ít nhaát moät trong caùc daáu
hieäu sau:
Tím taùi trung öông
Boû buù hoaëc buù keùm (treû < 2 thaùng), khoâng uoáng ñöôïc
Co giaät, li bì – khoù ñaùnh thöùc
Suy hoâ haáp naëng
b. Vieâm phoåi naëng: ho hoaëc khoù thôû keøm theo ít nhaát moät trong caùc daáu hieäu
sau:
Thôû co loõm loàng ngöïc
Caùnh muõi phaäp phoàng
Reân ró (ôû treû < 2 thaùng)
Vaø khoâng coù caùc daáu hieäu nguy hieåm.
- Moïi tröôøng hôïp vieâm phoåi ôû treû döôùi 2 thaùng ñeàu ñöôïc ñaùnh giaù laø naëng.
c. Vieâm phoåi: khi ho hoaëc khoù thôû keøm theo thôû nhanh vaø khoâng coù daáu hieäu
cuûa vieâm phoåi naëng hay raát naëng.
III. ÑIEÀU TRÒ:
A. Vieâm phoåi ôû treû töø 2 thaùng ñeán döôùi 5 tuoåi:
1. Vieâm phoåi raát naëng:
Nhaäp vieän
Hoã trôï hoâ haáp neáu coù suy hoâ haáp (xem phaùc ñoà suy hoâ haáp)
Khaùng sinh:
- Chloramphenicol (25 mg/kg IM hay IV moãi 8 giôø) cho ñeán khi caûi
thieän. Sau ñoù duy trì baèng ñöôøng uoáng, vôùi toång thôøi gian ñieàu trò laø ít nhaát 10
ngaøy.
- Coù theå thay theá baèng Cephalosporin theá heä thöù III:
Cefotaxime: 100 mg/ kg/ ngaøy – TMC chia 3-4 laàn
Hoaëc Ceftriaxone 50 mg/kg/ngaøy – TB/ TMC – 1 laàn/ ngaøy
* Neáu nghi ngôø tuï caàu:
Oxacilline (50mg/kg IM hay IV moãi 6-8 giôø) vaø Gentamycine.
Khi treû caûi thieän, chuyeån sang Oxacilline uoáng trong toång thôøi
gian 3 tuaàn.
Caùc ñieàu trò hoã trôï khaùc:
- Haï soát: paracetamol
- Ñieàu trò khoø kheø vôùi thuoác daõn pheá quaûn taùc duïng nhanh.
- Thoâng thoaùng ñöôøng thôû
- Cung caáp ñuû nhu caàu nöôùc – ñieän giaûi, dinh döôõng theo löùa tuoåi nhöng
khoâng cho quaù nhieàu nöôùc.
- Khuyeán khích treû aên uoáng baèng ñöôøng mieäng.
- Ñaët oáng thoâng daï daøy nuoâi aên.
- Truyeàn dòch. Chuù yù hoäi chöùng taêng tieát ADH khoâng thích hôïp
Theo doõi: treû caàn ñöôïc theo doõi bôûi ñieàu döôõng ít nhaát moãi 3 giôø, bôûi Baùc só ít
nhaát 2 laàn/ ngaøy. Neáu khoâng coù bieán chöùng, treû phaûi coù daáu hieäu caûi thieän
trong voøng 48 giôø: thôû bôùt nhanh, bôùt co loõm ngöïc, bôùt soát, aên uoáng khaù hôn.
2. Vieâm phoåi naëng:
Nhaäp vieän.
Hoã trôï hoâ haáp neáu coù suy hoâ haáp (xem phaùc ñoà suy hoâ haáp)
Khaùng sinh:
- Benzyl Peùnicilline: 50.000ñv/kg IM hay IV moãi 6 giôø ít nhaát 3 ngaøy
- Khi treû caûi thieän, chuyeån sang Amoxicilline uoáng (15 mg/kg x 3 laàn/
ngaøy). Toång soá thôøi gian ñieàu trò: ít nhaát 5 ngaøy (thöôøng 7–10 ngaøy)
- Neáu treû khoâng caûi thieän sau 48 giôø, hoaëc khi treû coù daáu hieäu xaáu ñi:
chuyeån sang Chloramphenicol hoaëc Cephalosporine theá heä thöù III cho
ñeán khi caûi thieän. Sau ñoù duy trì baèng ñöôøng uoáng cho ñuû 10 ngaøy.
Ñieàu trò naâng ñôõ
Theo doõi: Ñieàu döôõng theo doõi ít nhaát moãi 6giôø, Baùc só: ít nhaát 1 laàn/ ngaøy.
Neáu khoâng coù bieán chöùng, seõ coù caûi thieän trong voøng 48 giôø.
3. Vieâm phoåi:
Ñieàu trò ngoaïi truù
Khaùng sinh: Amoxicilline 15 mg/ kg/laàn x 3 laàn/ ngaøy, hoaëc
Cotrimoxazole (4mg/kgTrimethoprime - 20mg/kg Sulfamethoxazole
x 2 laàn/ ngaøy)
Thôøi gian: ít nhaát 5 ngaøy
Theo doõi: khuyeân baø meï mang treû ñeán khaùm laïi sau 2 ngaøy hoaëc khi treû coù
daáu hieäu naëng hôn.
Neáu caûi thieän (heát thôû nhanh, bôùt soát, aên uoáng khaù hôn): tieáp tuïc uoáng
khaùng sinh ñuû 5 ngaøy.
Neáu treû khoâng caûi thieän (coøn thôû nhanh, soát, aên keùm): ñoåi sang khaùng sinh
uoáng thöù hai (Cefaclor hoaëc Cefuroxime) vaø heïn taùi khaùm sau 2 ngaøy.
Neáu treû coù daáu hieäu cuûa vieâm phoåi naëng hoaëc raát naëng: cho nhaäp vieän vaø
ñieàu trò nhö khuyeán caùo.
B. Vieâm phoåi ôû treû döôùi 2 thaùng:
Moïi tröôøng hôïp vieâm phoåi ôû treû döôùi 2 thaùng ñeàu ñöôïc xem laø naëng vaø ñeàu
caàn phaûi nhaäp vieän.
Ñieàu trò vieâm phoåi sô sinh töông töï nhö ñieàu trò caùc nhieãm khuaån naëng khaùc
ôû sô sinh
Khaùng sinh ban ñaàu phaûi nhaèm vaøo caû vi khuaån Gram döông (ñaëc bieät laø
Streptococcus group B) vaø caû tröïc khuaån Gram aâm ñöôøng ruoät.
- Ampicilline (50 mg / kg moãi 6 – 8 giôø) vaø
Gentamycin (7,5mg/kg – 1laàn / ngaøy)
- Ñieàu trò thay theá: Cephalosporin theá heä thöù III: Cefotaxime: 50 mg/ kg moãi 6-
8 giôø
- Neáu nghi ngôø S. aureus: Oxacillin (50 mg/ kg moãi 6 – 8 giôø) + Gentamycin
- Thôøi gian ñieàu trò tuøy thuoäc vi khuaån gaây beänh vaø möùc ñoä naëng cuûa beänh:
Streptococcus group B, tröïc khuaån Gram aâm ñöôøng ruoät: 7 – 10 ngaøy
S. aureus: 3 – 6 tuaàn.
C. Vieâm phoåi ôû treû töø 5 tuoåi trôû leân:
Vieâm phoåi khoâng ñieån hình nhö Mycoplasma vaø Chlamydia pneumoniae laø
nguyeân nhaân quan troïng ôû löùa tuoåi naøy. Tuy nhieân S. pneumoniae vaãn laø
nguyeân nhaân phoå bieán nhaát cuûa vieâm phoåi do vi truøng nhöng H. influenzae ít
gaëp hôn.
Vì vaäy löïa choïn khaùng sinh ban ñaàu trong tröôøng hôïp vieâm phoåi möùc ñoä töø
nheï ñeán vöøa phaûi nhaèm vaøo caû S. pneumoniae vaø Mycoplasma.
Tröôøng hôïp vieâm phoåi: coù theå duøng Amoxcillin hoaëc Erythromycine hoaëc
Cotrimoxazole uoáng trong 7 - 10 ngaøy. Neáu coù daáu hieäu nghi ngôø vi khuaån
khoâng ñaëc hieäu, Erythromycin laø thuoác löïa choïn ñaàu tieân.
Caàn ñaùnh giaù ñaùp öùng sau 48 – 72 giôø ñieàu trò. Neáu khoâng ñaùp öùng coù theå
chuyeån sang Amoxicillin – Clavulanic acid (uoáng) hoaëc Cephalosporin theá heä 2
uoáng (Cefaclor/ Cefuroxime)
Tröôøng hôïp vieâm phoåi naëng: Ampicilline (TM) hoaëc Penicillin (TM). Neáu phaûi
nhaäp Hoài söùc: Cefotaxime/ Ceftriaxone
Gentamycin.
-
Neáu nghi vieâm phoåi khoâng ñieån hình: theâm Erythromycin
-
Neáu nghi ngôø tuï caàu: theâm Oxacillin.