Bài giảng Các hội chứng tim mạch

Ạ

ứ

ộ

CÁC H i ch ng TIM M CH

ộ

:

́

̣ ̉

: HC và

̀ươ

̣ ̉

↓ ườ ở ng đ T1 và T2 c ̀ ươ i mâp và khí phê thung, ng trong tràn dich màng tim và màng phô, suy tim. T1↓ : HoHL năng̣ ́ ́ ↓ hay biê n mâ t T2 HP ↑ c

ng đô ca T1 và T2

Ở

:

̀

ươ

ng

i gâ y,

tre em,

tim

̀ươ

c

ng kích thích.

↑

́

Tiê ng T1

: HHL: tiê ng T1

ự

đanh, khô do s rung các van

́

ơ ư

x c ng. Trong rô i loan

nhip hoàn toàn (rung nhi ). ̃

̃

́

Trong bloc nhi thâ t hoàn

̀

ư

toàn có T1 manh t ng lúc

́

(tiê ng đai bác).

↑

́

ở

̣ ̉

Tiê ng T2

: manh, khô

ô

̣ ̣ ̉

van đông mach chu trong

THA, XVĐM hay giang mai

Ở

ĐMC.

van ĐMP trong tăng

áp ĐMP.

Tách đôi T1: Hai thành

̀

̃

phâ n hai lá và ba lá se nghe

ư

ơ

tách đôi nh ng khoang th i ̀

́

̉ ̣

gian cua toàn bô tiê ng T1

̉ ̉ ̣

không thay đôi. Có thê găp

̀

́

ươ

̉ ở

trong: Ng

i tre tuôi

cuô i

̀

́

ở

ư

ky th ra và t

thê đ ng,

trong HoC, ngoai tâm thu,

bloc nhánh.

ự

Tách đôi T2: do s đóng

̀

không đô ng bô van ĐMC và

ĐMP. Tách đôi T2 khi hít vào:

̣ ở

̣ ̉ ̣ ̣

đăc biêt

ô van đông mach

́

̀

ươ

̉ ̣

phôi,

râ t

th

ng

găp,

̀

́

̀

ươ

th

ng râ t gâ n gâ n nhau

̃

và không có ý nghi a bênh lý

ự

̣ ̣ ̉

do s đóng lai muôn cua các

̣ ̣ ̉

van sigma đông mach phôi.

̀ươ

Tách đôi T2 th

ng xuyên

ở

̉ ̣

và xa nhau: nghe

ô van đông

̃

̣ ̉ ̣

mach phôi có ý nghi a triêu

́

̃

ư

ự

ch ng, trong thông nhi s

̀

́

ươ

tách đôi th

ng cô đinh và

́

ở

ơ

̣ ̣ ̣ ̣

đôc lâp v i nhip th , găp

́

trong tăng áp phôi. Tiê ng T2

ở

tách đôi

đáy tim: đôi khi

ở

kèm tách đôi T1

mõm găp

́

trong bloc nhánh. Tiê ng T2

̃

ự

ngâ u phát : do s châm trê

̀

̉ ̣

cua thành phâ n van đông

̀

̃

̉ ự

mach chu, s tách đôi nâ y se

́

biê n mâ t hay giam đi khi hít

ự

̣ ̣

vào và tao nên s châm trê ̃

́

bênh lý co bóp tâm thâ t trái.

ự

̣ ̣ ̣ ̣

̀ ơ ̀

ươ

̣ ̣ ̉

̀ ợ ̀

ơ ́

ở

ượ

̉ ̣ ̣ ̣ ̣

ươ

̉ ̣

ự

̣ ̣ ̣

́ ́ ́ ̉ ở ươ a tâm tr ̃

̀ ơ

ự

̣ ̣ ̣

̉ ̣ ̉

́ ơ T3 và T4 xuâ t hiên khi không có suy c tim: Tiê ng T3 tao ra do s dãn đôt ngôt Tiê ng ượ ở c vách tâm thâ t trong th i ky thâu đâ y máu nhanh và thu đông. Có thê nghe đ ̀ i tre, nhe, trâ m, tiê n TTr kê t h p v i T1 và T2 tao thành môt nhip ba thì sinh lý, ng ́ ̀ ư mõm, ky hít vào, khi tâ n sô tim tăng và biê n mâ t khi đ ng. Tiê ng T3 nghe tô i đa ̀ ́ ̃ ư ơ T3 hay T4 kê t c trong HoHL năng. Nê u c chê bă t nguô n t cu ng có thê nghe đ ́ ượ ơ ợ c tao nên môt ng diên th i khă c , các tiê ng rung có thê tr nên nghe đ h p vê ph ̀ ợ ươ ng h p nâ y ng, trong tr nhip ba thì goi là tiê ng “ng a phi” công hay gi ́ ̀ ̀ tiê ng T4 là do s làm đâ y chu đông, do s co bóp tâm nhi tiê n tâm thu xây ra s m h n, găp trong:

̀ ̀

̃ ́

ự

̣ ̉ ̣

ươ ́

̣ ̣ ̣ ̣

ươ

ự

̉ ̣ ̣

́ ́ ở mõm, trong suy tim trái (ng a phi trái), hay mu i x

trong suy tim: Tiê ng ng a phi là tiê ng trâ m, ko nh ng nghe ư c (tiê ng cham tay), do s rung quá m c cua tâm thâ t bênh lý trong ng găp h n là trong ky làm đâ y máu ky tiê n tâm thu, biê n mâ t khi rung nhi , hiê m găp trong thì tiê n ́ c trong suy

: là tiê ng thôi ngoài tim, nghe gi

clă c màng phôimàng tim

ự

ở

̉ ̉

́ ́

̉ ̣ ̣ ̉

Ở

ự

̣ ̉

ự

ở

̣ ̣ ̉ ̣

́ ĐMC: nghe rõ tô i đa gian s ̀ ơ ng găp h n, tô i đa gian s clă c m van hai lá

̣ ̉

́ ̃ ư Nhip tim râ t nhanh nh ng không có rung nhi . ́ ́ ̃ ́ ơ ơ ự ở Nhi bóp s m so v i s m van nhi thâ t do rô i loan dâ n truyê n nhi thâ t. ̃ ́ ́ ư ự ng a phi (galop) Tiê ng ́ ̀ ự ̉ ơ ượ đ mà có thê s ̀ th i ky làm đâ y máu thu đông và nhanh hoăc th ̀ ̀ ươ ng chu đông. Th ở TTr. Có thê nghe tim phaỉ ́ ̃ ́ a hay cuô i TT, âm Tiê ng ́ să c khô, ngă n, trong mõm, thay đôi theo nhip th và vi trí, gây ra do s dính màng phôi ́ ́ ư ơ v i màng tim. Tiê ng clă c ĐM tiê n TT: ngă n, vang, gâ n giô ng T1 tách đôi nh ng cách ̀ ́ Ở ươ n 2 phai, xa T1 h n và âm să c khác rõ rêt. Nguô n gô c: ̀ ươ ở ươ ĐMP: th do s căng đôt ngôt cua ĐMC dãn. n 2 trái, ́ ́ tao ra do s dãn ĐMP hay tăng áp phôi. Tiê ng : HHL, tô i đa trong ́ mõm, tiê ng khô, ngă n, tiê n TTr, nghe nh tiê ng T2 tách đôi, có thê lan lên nách và doc

ươ

̉ ̣

b trái x

c. Tiê ng

clă c màng ngoài tim

: VMNT co thă t (đăc biêt khi canxi hóa),

ở ư

̣ ̣

là tiê ng ngă n, râ t manh, tiê n TTr,

a tim, lan nhe.

̣ ̣

Ự

Ắ ĐAU TH T NG C

 ĐTN đi n hình/ko ể

 ĐTN n đ nh/ko ổ

ị

 Gi

ả ĐTN

HC SUY TIM TRÁI

 Khó th c n, đ t ng t/gs c

ở ơ ộ ộ ứ ; ho khan, HRM v ề

đêm

 M m tim l chT

ệ ỏ

 TTT/m m (HoHLc năng)

ỏ ơ

 Ran m 2 đáy, rít, ngáy (

ẩ hen tim)

┴ ↓┴  HATT , HATTr

 Xquang: nhĩT>, cung d

ướ ổ ồ ờ ố iT ph ng, r n ph i m

 ECG: tr cT, dày th tT

 SÂT

 Thông tim

ụ ấ

HC SUY TIM PH IẢ

 Khó th txuyên ở

 Gan “đàn x pế ”,

, xanh tím

 TMc n i + ổ ổ (+)/Fowler

 Phù + ti u ítể

ả ồ ổ ph n h i ganTMc

 TST nhanh, ti ng ng a phiP, TTT/3 lá,

ự ế

↑ HATTr , Hazer (+)

 Xquang: m m tim h ch lên, m t kho ng ế

ấ ả

ỏ sáng sau x. cứ

 ECG: tr cP, dày th tP

ụ ấ

 SÂT: giãn th tP, PĐMP

↑ ấ

 Thông tim: P cu i TTr th t P, PĐMC

↑ ↑ ấ ố

Ộ PHÂN Đ SUY TIM

ộ NYHA (H i TM NewYork)

 °1: có b nh tim, ko TCc năng, hđ th l c

ể ự ệ ơ

┴

ứ ơ ể ự ↓  °2: TCc năng/ g.s c, hđ th l c

 °3: TCc năng/ g.s cnh , hđ th l c

ể ự ↓↓ ứ ẹ ơ

 °4: TCc năng/ txuyên, ngh ng i ơ

ơ ỉ

HHL

 Lùn 2 lá, khó th , h i h p,

ẹ ở ồ ộ HRM (h p khít ), hen

 RTTr/m mỏ

tim, OAP...

 T1 đanh/m m (ko: van vôi hóa r t c ng, có HoHL

ấ ứ

ỏ kèm theo, suy tim n ng)ặ

 T2 m nh tách đôi/đáy (

↑ ạ ổ ĐMP, Pph i, HHL nhi uề )

 Cl c m van 2 lá/m m (

ắ ở ỏ van còn m mề )

 Tti nTT/m m (

ề ỏ ư ề nhĩT ch a giãn nhi u, ko RN )

 TTTr/van ĐMP=th i GrahamStill, ko lan ( ổ

HoP c ơ

năng, HHL n ngặ )

 TTT/mũi c (HoBLc năng)

ứ ơ

 Xquang ph i: b T 4 cung, b P 3 cung

ờ ổ ờ

 ECG: tr cP, dày nhĩT, dày th tP, bloc cànhP ko

ụ ấ

ớ ọ ấ htoàn (R’≥13mm m i g i là dày th tP)

 SÂT: nh 2,54 cm2; v a 1,52,5;

 Thông tim

ừ ẹ ặ n ng <1,5

 RTTr khó nghe: HHL quá nh /quá khít, van vôi

ẹ

hóa, TST>100 l/ph

 U nhày nhĩT: RTTr thay đ i theo ế

thư ế, T1 ko ạ ắ ợ

↑ ầ ổ ố ầ đanh, ng tấ (g i ý), g y, s t, thi u máu, t c m ch ↑ ạ , IgGht đ i tu n hoàn, VS

 HoC n ng: Rung Flint/m m + TTTr + m ch ẹ ổ ủ

ặ ạ ỏ

Corrigan,TTT nh / ch , T1 ko đanh,

 HBL: RTTr/mũi c hay

ờ ứ ứ

ọ trong m mỏ , gs6 b cP; T1 ko đanh, ko STP, ECG: dày nhĩP (P≥3mm, cao nh n đx/D2,D3,aVF,V1)

 T1 đanh có th g p: nh p nhanh (s t), nhi m đ c ị

ể ặ ễ ố ộ

giáp...

RTTr

c van2lá

ộ ơ

ằ

 Rung dây ch ng, c t c

ầ

 Đ u thì TTr

ặ

 H t TTr ho c ½; 2/3

ế đ uầ

ạ ớ

 Rung ko đ t t

ỏ i m m

Rung Flint ướ - Rung lá tr ố ữ - Gi a, cu i TTr ế - Chi m ½; 1/3 sau ỏ ạ ớ i m m - Đ t t ẹ - Âm s c nhắ - T1 ko đanh ấ - HoC có d u ngo i biên

ớ

ạ m i có rung Flint

 Âm s c thô ráp ắ

 T1 đanh

 HHL+HoHL: + TTT/m m lan nách, dày th tT

 HHL+HC:TTT/ErbBotkin lan lên gs2P; dày

ấ ỏ

th tTấ

 HHL+HoC: TTTr/ErbBotkin lan xu ng m m;

ố ỏ

 HHL+TLN±HoHL: TTT/van ĐMP ko lan,nh ; ẹ

dày th tTấ

ụ ổ ướ ấ ồ cung ph i ph ng, tr c xu h ng P, dày th tP

ở ứ

ị

HoHL  Khó th /gs c, hen tim, OAP, RL nh p...

 Rung miêu tâm thu/m mỏ

ỏ

 TTT/m m, lan nách, ko € t

ư ế th

ự

ầ

HoHL n ngặ

 T3 (ng a phi) đ u TTr

 T2 m nh tách đôi ạ

ứ

ấ

 TTT/mũi c (HoBL do th tP>)

ướ

ấ

ả

ỏ

iT>, m m tim chúc, nhĩT>, m t kho ng

 Xquang: cung d sáng sau tim

ụ

↑

 ECG: tr cT, dày nhĩT (P≥0,12s/D1,D2, CĐ trc tim P), dày ấ th tT (RV5>25mm, sokolowLyon>35mm), q và T+, dày 2 th t (ấ

ổ Pph i)

 SÂ doppler tim

 Thông tim

́ ở ự ̉

́ ơ

́ ̉

̃ ̣ ̉ ̉ ̣ ̣

ở

đáy tim). ươ ̉ ̣ ̣ ̀ ng đâp manh và khu trú

́ ́ ̀ ở ̣ ̉

→ ́ ượ ̣ ̉ ̣ ̣

̀ ̣

→ ơ ̣ ̣ ̣ ̉

HC Khó th , ngâ t, đau ng c. (Nc cua Ross và Braunwald: khi có c n ĐTN sô ng còn TB 5 năm, ngâ t là 3 năm và suy tim chi còn 3 năm) Mach canh nho và châm trê (∆≠ các bênh khác có âm TTT Mom tim th gs3T TTT tô ng máu (manh lên rô i giam xuô ng) và gs2P, có thê có rung miu, thô ráp, lan lên vùng các ́ c tiê ng mach cô (hep van râ t năng ko nghe đ thôi). ́ Tiê ng Click tâm thu/mom tim hay đáy tim (van còn mê m mai). T2 khi hep năng có vôi hóa T2 đ n đôc, có thê tách

→ ́ ượ ̉ ̣ ̣ đôi đao ng c (hep râ t năng ko nghe T2).

́ ́ơ ̣ Xquang : Thâ tT l n, ĐMC giãn sau hep, vôi hoá

van.

Siêu âm Doppler tim: chênh ápTB qua van

→ >50mmHg Svan<0.7cm2

̃ ̣ Thông tim: đo Slô van và đo đô chênh áp qua van.

́ ̉ ̣ ̣ ̣ ̣

̉ ̣ ̣ ̣

van ĐMC ở ́ ̣ ơ ̉ ̀ ô van ĐMC ( câ n phân biêt v i

̣ ̉

́ ̀ ̉ ̣ ợ ̃ a và cuô i ky TTr (phân biêt

̣ ̉ ̣ : nay manh chìm sâu.

↑ ́ ̀ươ ̣ ↓ hiêu áp↑ ng >60 th

̃ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ vu đông

́ ̀ ̣

HoC Mom tim lêchT (thâ tT giãn), diên tim đâp rông, mom tim đâp manh dôi vào lòng bàn tay. ở TTTr / TTT kèm theo ́ ự hep van th c thê phô i h p) ư Rung Flint/mom gi ́ơ v i RTTr cua HHL). Mach Corrigan Dâ u Hill: HATT HATTr , mmHg. ́ Dâ u Musset: Đông mach đâp quá manh ( macḥ ) gây dâ u đâ u gât gù.

́ ̀ ở ̣ Dâ u Quincke: mao mach đâ u móng tay ( nhâ p ́

̀ ́ ̀ ở nháy đâ u ngón tay ), màng hâ u , mi mă t.

́ ́ ở ̉ Dâ u Duroziez: Tiê ng thôi đôi ĐM đùi.

↑ ́ ̣ ̣ ̣ Điên tim : Dày thâ tT, gánhTTr, giai đoan năng

↑ ↑ ̃ ợ gánh hô n h p và gánhTT.

́ ́ ́ ơ ̉ Xquang tim: Thâ tT > v i mom tim chúc xuô ng,

́ ́ ̀ ư ̣ ̣ ̣ ̉ quaiĐMC đâp manh, ĐMC dãn, dâ u trê tiêu tuâ n

hoàn.

́ ́ ơ ̣ ̉ ̣ Chup ĐM có châ t can quang và chup nhâ p nháy c

́ ́ ượ ượ tim: l ng máu trào ng c và phân sô tô ng máu

́ ́ươ ở ̣ (nê u d i 45 % là h năng).

Siêu âm Doppler tim

ECG

ả

ọ

ị

T n s sóng P (kho ng PP)? ậ + < 60 l n/phút thì g i là nh p ch

ầ

ọ

ị

+ > 100 l n/phút thì g i là nh p nhanh

ả

ầ ố ị + Nh p nhanh xoang thì t n s nhĩ kho ng 100 – 180 ầ l n/phút,

ị

ấ

ị

ả

ầ

ầ ố ị + Nh p nhanh nhĩ, nh p nhanh k ch phát trên th t thì t n s nhĩ kho ng 140 220 l n/phút,

ầ ố

ầ

ả

ồ

+ Cu ng nhĩ thì t n s nhĩ kho ng 250 – 320 l n/phút.

ầ ố ầ

ươ P d ng/DI, DII, aVF, V4 – V6, âm

ở ị Nh p xoang: aVR .

ở ể ạ ướ ặ P âm các chuy n đ o vùng d i ho c

→ ị ấ ừ ướ ủ ặ DI nh p xu t phát t vùng d i c a nhĩ ho c nhĩ

trái.

Liên h gi a P và QRS? Bình th

ệ ữ ườ ỉ ệ ng t l này là

ả ỉ ệ ế ầ ố ả 1:1. N u không ph i t l này thì ph i tính t n s

ầ ố ấ ụ ể ề ớ nhĩ và t n s th t c th . Nêú nhi u sóng P đi v i

→ ứ ứ ế ấ ộ ộ ộ m t ph c b QRS bloc nhĩ th t. N u ph c b

→ ề ấ ặ ố ơ ị ị ộ QRS nhi u h n P nh p th t gia t c ho c nh p b

n i.ố

Sóng P đi tr

ướ ứ ộ ế c hay sau ph c b QRS? N u sóng

ướ ả ố P đi tr c QRS thì kho ng PR là bao nhiêu, c

ứ ế ộ ổ ị đ nh hay thay đ i? N u sóng P đi sau ph c b

ủ ị ừ ộ ố ặ ừ ấ ẫ QRS thì ch nh p t b n i ho c t th t d n

ề ượ ặ ị ạ ạ truy n ng c lên nhĩ ho c nh p nhanh vào l i t i

ấ ị ạ ấ nút nhĩ th t, nh p nhanh vòng vào l i nhĩ th t. Lúc

ả ầ này c n đánh giá kho ng RP.

Nếu phức bộ QRS hẹp (<0,12s), hình dạng bình thường ở tất cả các chuyển đạo thì

nhịp tim này xuất phát từ trên thất.

Ngược lại, khi phức bộ QRS rộng thì chủ nhịp có thể từ bất kỳ đâu (trên thất hay từ

thất).

(cid:0) Tìm các dấu hiệu khác Một số dấu hiệu có giá trị khác có thể thấy khi kiểm tra kỹ điện tim Trong nhịp nhanh QRS rộng, nếu thấy “nhát bắt được” (capture beat) hoặc

“nhát hỗn hợp” (fusion beat) thì có thể chẩn đoán nhịp nhanh thất.

Hình 1: Nhát bắt được (Capture beat)

Hình 2: Nhát hỗn hợp (Fusion beat) Khi thấy nhịp tim không đều, kiểm tra xem dạng không đều đó thuộc dạng gì:

không đều hoàn toàn, không đều nh ng có chu k

ỳ lặp lại.

Nhịp nhanh với tần số >100 chu kỳ/phút (100120 thậm chí 140150 chu kỳ/phút.

Nhịp thất và nhĩ bằng nhau, sóng P đi trước QRST.

Hình 3: Điện tâm đồ nhịp nhanh xoang

Mất sóng P thay bằng sóng f tần số 400 600 lần/phút, phức bộ QRS không đều về

cả tần số, biên độ, khoảng cách và không có quy luật.

Hình 8: Điện tâm đồ rung nhĩ

Mất sóng P thay bằng sóng F, tần số 300 lần/phút, cứ 2 3 sóng F mới có một QRS, QRS hình dạng bình thường, tần số sóng F và QRS đều.