Bài giảng Cập nhật chẩn đoán điều trị viêm não do Herpes Simplex

Ệ

Ệ

B NH VI N NHI TRUNG

Ệ

ƯƠ Ỏ

NG  Ẻ

Ứ Ứ VI N NGHIÊN C U S C KH E TR  EM

Ậ

Ậ

Ẩ

Ề

Ị C P NH T CH N ĐOÁN ĐI U TR  VIÊM NÃO  DO HERPES SIMPLEX

ị

ướ ướ

ẫ

ng nhi nhóm 4 khóa 23 ễ ng d n: Ts.Bs.Nguy n Văn

Bác sĩ đ nh h ả Gi ng viên h Lâm

Ặ

Ấ

Ề

Đ T V N Đ

Ụ

M C TIÊU

ớ ẩ ệ

ề ị

ØCh n đoán s m b nh nhân viêm não HSV. ØĐi u tr  viêm não HSV. ØC p nh t ch n đoán, đi u tr  viêm não HSV.

ề ậ ậ ẩ ị

Ị

Ễ D CH T

NGUYÊN NHÂN ộ ố

Ch  y u là do virus. Ngoài ra m t s  đáng k  không xác đ nh đ

ể ị ượ c

ủ ế căn nguyên.

ộ ố ư

M t s  virus gây viêm não nh  các virus nhóm arbovirus, entervirus,  virus cúm, s i, quai b , d i, rubella, adenovirus, Epstein –barr, HIV,  Cytomegalovirus, virus Ebola

ị ạ ở

ầ ấ ườ ặ T n su t căn nguyên gây viêm não th ng g p.

Ọ

Ệ SINH B NH H C

Ọ

Ệ SINH B NH H C

ễ ặ

ØVirus herpes có đ c tính lây nhi m 1 cách âm th m, ti m  n trong c  th   ơ ể i. Phát tri n thành b nh khi c  th  b  suy gi m s c đ  kháng.

ề ẩ ứ ề ơ ể ị ầ ả ườ ể ệ ng

ệ ệ ế ế ặ

ØViêm não do HSV là b nh có di n bi n n ng n u không đ ỉ ệ ử  t

ệ ớ ị ặ ứ ề ặ ượ ễ c phát hi n và  ề  vong cao và di ch ng n ng n . đi u tr  đ c hi u s m. T  l

Ọ

Ệ SINH B NH H C ạ

ØHSV  n n p  ẩ

ầ ấ ở

các h ch th n kinh,  ầ

ư ề lan truy n theo các dây th n kinh nh   ứ dây kh u giác .

ØVirus xâm nh p t ạ

ậ ế ầ

ứ

bào th n kinh gây  ế  bào, viêm,  ưở ế ả ng

ấ ố r i lo n ch c năng t ấ ế xung huy t, xu t huy t  nh h ấ ắ ớ t i ch t tr ng và ch t xám.

ØCó khuynh h

ướ ươ ổ ng t n th

ở vùng thùy trán và thùy thái d ề ng nhi u  ươ ng.

LÂM SÀNG

ØCác tri u ch ng kh i phát đ t ng t. ộ

ứ ệ ở ộ

ạ ở

ố ố ộ ố ổ ế ứ ụ ệ ộ Giai đo n kh i phát: ØS t: s t là tri u ch ng ph  bi n, x y ra đ t ng t, s t liên t c 39­40 C  ả

ØĐau đ u, qu y khóc, kích thích, kém linh ho t. ạ

ấ ầ

ØBu n nôn, nôn.

ồ

ØCó th  có các tri u ch ng khác nh : ư ệ

ØHo, ch y mũi. ả

ứ ể

ØTiêu ch y phân không nhày không máu.

ả

ØPhát ban: m n đ , b ng n ẩ

ỏ ọ ướ c

ạ Giai đo n toàn phát:

ØR i lo n tri giác: ng  gà, li bì, l

ủ ạ ố ơ ơ ế m  đ n hôn mê.

ØCo gi

ậ ườ t th ng có.

ØCó th  có các d u hi u th n kinh khác: d u hi u màng não, d u hi u th n

ể ệ ệ ệ ấ ấ ầ ấ ầ

ệ ử ườ ặ ứ ặ ả ươ ự ơ kinh khu trú (li t n a ng i ho c t chi), tăng ho c gi m tr ng l c c .

ØCó th  có suy hô h p, suy tu n hoàn.

ể ấ ầ

LÂM SÀNG

ể

ố

ụ

ấ

t, hôn mê sâu, suy hô h p,

Các th  lâm sàng: ØTh  t ụ

ế ử

ẫ

tr y m ch d n đ n t

ế ấ

ễ

ể

ệ

ặ

ớ

ậ ể ố ấ i c p: s t cao liên t c, co gi ạ  vong nhanh. ØTh  c p tính: di n bi n c p v i bi u hi n lâm sàng n ng,

ể ấ ể đi n hình.

ụ ồ

ứ ộ

ẹ ố

ẹ

ạ

ØTh  nh : r i lo n tri giác m c đ  nh  và ph c h i nhanh

ể chóng.

LÂM SÀNG

ứ

ệ

Tri u ch ng

ệ ầ ấ ườ T n su t các tri u ch ng th ặ ng g p:

ổ ạ

ầ Thay đ i tr ng thái tinh th n

97

S tố

90

Đau đ u ầ

81

ấ

Th t ngôn

76

ộ

Đ ng kinh

67

ệ ử

Li

t n a ng

ườ i

33

Hôn mê

20­50

ấ

ớ

M t trí nh

24

ứ ấ ầ T n su t (%)

LÂM SÀNG

Đ i v i tr  s  sinh viêm não th

Lâm sàng:

ố ớ ẻ ơ ườ ng do HSV2

T n th ươ ổ ừ t  khi sinh ra.

ạ ọ ướ ệ ạ ưỡ ệ ớ ấ ng d ng b ng n c trên da, niêm m c mi ng, l i xu t hi n s m

Các tri u ch ng c a viêm não, màng não: co gi

ứ ủ ậ ồ ổ ề t, thóp ph ng, thay đ i v

ệ ự s  chú ý.

Các tri u ch ng b nh n ng khác: vàng da, gan to, s c ố ặ

ứ ệ ệ

Ậ

C N LÂM SÀNG

ị

ủ

D ch não t y: ØD ch trong, áp l c bình th ự

ị ườ ặ ẹ ng ho c tăng nh .

ØT  bào bình th ế ơ ầ c u đ n nhân.

ườ ừ ụ ế ủ ế ạ ặ ng ho c tăng t vài ch c đ n vài trăm/ ml, ch  y u b ch

ØProtein bình th

ườ ẹ ặ ng ho c tăng nh  < 1 g/l.

ØGlucose bình th

ườ ặ ẹ ng ho c tăng nh .

ØCác xét nghi m tìm căn nguyên: PCR, ELISA, phân l p virus, sinh thi

ệ ậ ế t

não…

Ậ

C N LÂM SÀNG

ố ượ ẹ ặ ạ ầ ườ Máu: ØCông th c máu: s  l ứ ng b ch c u tăng nh  ho c bình th ng.

ØĐi n gi ệ

ả ồ ườ ớ ạ ườ i đ  và glucose máu th ng trong gi i h n bình th ng.

ệ ả

ắ ớ ệ ế ả ả ườ Xét nghi m hình  nh: ØC t l p vi tính não: kho ng 1/3 b nh nhân có k t qu  CT bình th ng.

ØĐi n não đ : ho t đ ng c a sóng ch m, ti p theo là sóng nh n k ch phát pha  ậ

ế ồ ọ ị

ế ở ư ạ ộ ươ ệ u th ủ ng, thùy thái d

ị ướ ớ ng trên MRI đ nh h ẩ ng s m cho ch n đoán trong

ØMRI: hình  nh t n th ươ ổ ả ầ ủ ệ giai đo n đ u c a b nh.

ạ

Ậ

C N LÂM SÀNG

ả

ệ

ả

ả

ả

Hình  nh ch y máu não tăng tín hiêu trên xung T2

Hình  nh ch y máu não tăng tín hi u trên xung  T1

Ậ

C N LÂM SÀNG

ễ

ế

ở ệ

ơ

Di n bi n viêm não trên MRI

b nh nhân s  sinh

Ẩ

CH N ĐOÁN VIÊM NÃO HSV?

ầ

ệ

ấ

ấ

b t kì b nh nhân viêm não c p tính   không theo mùa, có

ớ viêm não do HSV  ữ ườ ươ

ẻ ẻ  l ặ

ộ

ở ấ ợ ng h p b nh t ng thùy thái d

ể ệ

ậ

i  C n nghĩ t nào, nh t là trong nh ng tr ệ ổ các bi u hi n t n th ầ ấ d u hi n th n kinh khu trú, co gi

ệ ươ ng ho c thùy trán m t bên: các  t khu trú.

Ẩ

Ủ

Ẩ

CH N ĐOÁN VIÊM NÃO Ố Ế Ộ THEO TIÊU CHU N C A H I VIÊM NÃO QU C T  2013

ẩ

ụ

ẩ Tiêu chu n chính:

Tiêu chu n ph

ử ố

ệ

ặ ừ

ế

B nh s  s t ≥ 38°C trong vòng 72 gi

ờ ướ  tr

c ho c t

lúc đ n

khám

ệ

ả

ổ

ặ

ậ

ế ố

ặ

ạ

Co gi

ờ

t toàn thân ho c khu trú không liên quan đ n r i lo n co  c đó

ậ ướ t tr

gi

ặ ạ ố B nh nhân có r i lo n tri giác (gi m ho c  ổ ứ ứ ộ thay đ i m c đ  ý th c, li bì ho c thay đ i  nhân cách) kéo dài ≥ 24 gi  mà không xác  ượ

ị

c nguyên nhân khác.

đ nh đ

ệ

ệ

ấ

ầ

ấ

ớ

D u hi u th n kinh khu trú m i xu t hi n

ạ

ầ

ị

ế

D ch não tuy: b ch c u ≥ 5 t

bào/mm3

ả

ổ

ươ ươ

ợ ệ ấ

ẩ ướ

ặ

ấ

ớ

ớ

ổ T n th th

ng nhu mô não trên ch n đoán hình  nh g i ý viêm não (t n  ng m i so v i phim tr

c đó ho c xu t hi n c p tính)

̃

ẩ

Ch n đoán viêm na o:

ườ

ệ

ồ

ấ B t th

ớ ng trên đi n não đ  phù h p v i viêm não và không liên quan

ẩ

ẩ

ụ

1 tiêu chu n chính + 3 tiêu chu n ph

ế

ợ đ n nguyên nhân khác.

̉

Ẩ

CH N ĐOÁN VIÊM NÃO DO HSV

ủ ể

ủ

ẩ

ị

Tiêu chu n vàng là PCR d ch não t y đ  tìm ADN c a virus Herpes

ộ

t là 98% và 94­100% và th

ng

ạ ớ ở

ệ ự ầ ủ ệ

ể

ng d ứ ấ

ươ ườ  ngày th  nh t

ả ừ  t

Ø Đ  nh y và đ  đ c hi u c c kì cao, l n l ầ ượ ộ ặ ư ạ ủ ệ

giai đo n đ u c a b nh. Nh ng có th  âm tính gi tính s m  ứ ế đ n ngày th  3 c a b nh.

ể ượ

ề

ẫ

ị

ấ

ờ

ị

Ø Sau khi đi u tr , ADN c a Herpes virus v n có th  đ ủ

c tìm th y nh  PCR d ch

ủ

ế

ấ

ầ

não t y ít nh t 2 tu n và kéo dài đ n 1 tháng.

ắ ầ

ề

ả

ị

ờ ợ Trong khi ch  đ i ế k t qu  PCR, cũng nên b t đ u đi u tr  viêm não  HSV.

Ẩ

CH N ĐOÁN VIÊM NÃO DO HSV

ể

ị

ủ Tìm kháng nguyên và kháng th  trong d ch não t y

ị ở

ườ

ầ ủ ệ

ươ

ầ

ØTh

giai đo n đ u c a b nh. D ng tính l n đ u

ị ệ

ầ

ị

ng không có giá tr   ế ặ ỉ ố

ể

ệ ệ ủ

ể

ầ

ầ ạ ẩ sau 10 ngày đ n 2 tu n b  b nh. Ch n đoán khi IgM (+) trong d ch não  ặ ủ t y; ho c t  s  IgG DNT/HT>20; ho c hi u giá kháng th  IgG tăng >= 3  ự ệ ầ l n sau 2 tu n và không có s  hi n di n c a kháng th  khác.

ệ

ộ ặ

ệ

ạ

ộ

ủ

ư

ể

ấ

ị

ØXét nghi m có đ  nh y 97% và đ  đ c hi u 100%  ØKháng nguyên virus cũng có th  tìm th y trong d ch não t y nh ng đ   ộ

ộ ặ

ấ

ạ

ơ

ệ nh y và đ  đ c hi u th p h n PCR.

Ẩ

CH N ĐOÁN VIÊM NÃO DO HSV

ế

t não

ướ

ế

ấ ể ẩ

Sinh thi ØTr

ệ c khi có xét nghi m PCR, sinh thi

t não là cách duy nh t đ  ch n

ị

đoán xác đ nh viêm não do Herpes.

ể ể ạ

ấ

ứ

ØĐây là xét nghi m xâm l n và có th  đ  l

ư ầ i di ch ng th n kinh nh

ế ộ ọ

ấ

ệ xu t huy t n i s  và phù não.

ẫ

ợ

ØTuy nhiên ph

ấ

ườ ượ

ề

ố

ạ ng h p tình tr ng  ị c đi u tr  thu c

ươ ủ ệ ặ

ờ ẩ

ng pháp này v n có vai trò trong tr lâm sàng c a b nh nhân ngày càng x u đi dù đã đ kháng virus ho c khi nghi ng  ch n đoán khác.

Ẩ

Ệ

CH N ĐOÁN PHÂN BI T

Ễ

Ễ

CĂN NGUYÊN NHI M TRÙNG

CĂN NGUYÊN KHÔNG NHI M TRÙNG

ứ

­ U não nguyên phát hay th  phát.

ậ ả

ạ

­ Viêm não do các virus khác : Arbovirus (viêm  não Nh t B n,...), các lo i Herpes virus

ự

­ Viêm não t

ễ  mi n.

ộ ộ ấ

­ Ng  đ c c p

ị

khác (CMV, EBV, VZV,...), enterovirus, cúm A,  quai b , adenovirus,...

­ SLE

ủ ướ

ứ i màng c ng do các

­ Abces não hay viêm m  d nguyên nhân khác nh : Viư

ế

ấ

­ Xu t huy t não màng não

ấ

ẩ

khu n, n m, lao, rickettsiae, mycoplasma,...

ộ

­ Đ ng kinh

ạ

ư ộ

ứ

ễ

ệ

ạ

ố

ả

ể ­ R i lo n chuy n hóa, đi n gi

i

­ Tình tr ng sau nhi m trùng nh  h i ch ng  Reyne.

...

ủ ả

ấ

­ Viêm não t y r i rác c p.

ầ

­ Giang mai th n kinh.

ộ ơ

ễ

ấ

ở

­ Viêm não toàn b  x  hóa bán c p sau nhi m s i.

Ề

Ị ĐI U TR

ề

ầ ượ

ị ặ

ằ

ệ c đi u tr  đ c hi u b ng acyclovir

ị ệ

ứ

ỗ ợ

ị ạ ơ ở

ầ ượ

ủ ươ

ệ

ị ắ Nguyên t c đi u tr Ø Đi u tr  s m ị ớ ề Ø C n đ ề Ø Đi u tr  tri u ch ng và h  tr ề Ø C n đ

ề c đi u tr  t

i c  s  có đ  ph

ng ti n

Theo Venkatesan A, Geocadin RG (2015)

Ề

Ị ĐI U TR

ỗ ợ

ề

ứ

ị ệ

ế ậ

ườ

ng máu

ự ộ ọ

ề

ị

Đi u tr  tri u ch ng và h  tr Ø Ti p c n và x  trí theo ABC  ử Ø Ki m tra đ ể Ø Đi u tr  tăng áp l c n i s

ộ ầ +  Nâng cao đ u 30­45 đ

ỗ ợ

ể

ả

+  H  tr  thông khí đ  duy trì PaCO2 kho ng 30mmHg

ự

ặ

ằ

ấ

ươ

ẩ ệ +  Li u pháp tăng áp l c th m th u b ng manitol ho c  ố ư mu i  u tr

ng

ự ướ

+  Duy trì áp l c t

i máu não trên 60 mmHg

Ề

Ị ĐI U TR

ề

ị ệ

ỗ ợ

ứ

ạ ố

ệ

Đi u tr  tri u ch ng và h  tr Ø H  s t tích c c n u b nh nhân s t ố ự ế

ố

ậ ằ

Ø Phòng ch ng co gi

t b ng benzodiazepam

ạ ướ

ề

ố

ỉ

ả

Ø Đi u ch nh r i lo n n

ệ c đi n gi

ề i và ki m toan

Ø Ch ng s c ố ố

ạ ừ

ế

ủ

Ø Dùng kháng sinh n u ch a lo i tr  viêm màng não m ư

ả

ưỡ

ụ ồ

ứ

Ø Đ m b o dinh d ả

ng, chăm sóc và ph c h i ch c năng

ứ ộ

ệ

ấ

ồ

Ø Theo dõi d u hi u sinh t n, m c đ  tri giác

ệ

ệ

Li u pháp corticoid Ø ­ Hi u qu  ch a rõ ràng. ả ư

Ề

Ị ĐI U TR

ề

ị

Đi u tr  nguyên nhân

ị

ỉ

ệ ố

ề

ạ

ề

ỗ

ờ

ề ờ ố ớ ẻ ơ . Đ i v i tr  s  sinh dùng li u 20mg/kg m i 8 gi

ố

Acyclovir có ch  đ nh tuy t đ i trong viêm não virus do HSV. ỗ Li u dùng: Acyclovir IV 10 mg/kg truy n tĩnh m ch m i 8   trong  gi 14­21 ngày. Không dùng Acyclovir u ng.

ị ằ

ể

ề

ả

Ø T  l

ỉ ệ ử  t

vong gi m đáng k  khi đi u tr  b ng acyclovir.

ả ề

ệ

ư

ả

ớ

Ø Acyclovir có hi u qu  đi u tr  cao h n so v i các thu c kháng  ố ớ ị  vong ( 19% so v i

ơ ỉ ệ ử  t

virus khác nh  vidarabine làm gi m t  l 50%).

Ề

Ị ĐI U TR

ị

ề

ở ầ

ế

ẩ

ượ

c kh i đ u ngay khi nghĩ đ n ch n đoán viêm

Đi u tr  nguyên nhân  Ø Acyclovir nên đ

não HSV.

ữ

ộ

ị

ườ

ợ

Ø Nên đi u tr  Acyclovir s m khi có m t trong nh ng tr ớ

ng h p

ề sau đây:

ướ

+ Tr

ứ ả c khi gi m ý th c

ể ừ

ứ

ệ

ầ

+ Trong vòng 24h k  t

khi có tri u ch ng đ u tiên

ừ

ể    + Thang đi m Glasgow t

ế  9 đ n 15

Ề

Ị ĐI U TR

ệ

ở ữ

Ø Hiên nay xu t hi n d u hi u kháng Acyclorvir  ấ

ệ  nh ng b nh nhân

ả

ấ ễ

ệ ị

suy gi m mi n d ch.

ớ ề

ằ

ỗ

ị

ế

Ø Đi u tr  thay th  Acyclovir b ng foscarnet v i li u 60mg/kg m i 8

ề ờ  trong 21 ngày.

gi

Ề

Ị ĐI U TR

ừ

ề

ị ự

ế

ả

ể ừ

ế ụ

ế

ả

ả

ố

Ng ng đi u tr  d a trên k t qu  PCR: Ø  có th  ng ng thu c kháng virus n u k t qu  PCR ti p t c âm tính trong kho ng  ế

72 giờ

ầ

ọ ạ ị

ủ

ầ

ầ

ạ

ể ư

ế

Ø  C n xem xét ch c l

i PCR đ  đ a ra quy t

i d ch não t y 1 tu n 1 l n và làm l ế ụ

ị ế

ừ

ế

ề

ị đ nh nên ng ng hay ti p t c đi u tr  đ n h t 21 ngày

ể

ầ

ả

Ø Tuy nhiên c n quan tâm lý do mà PCR có th  âm tính gi

Tiên l

ngượ

ị

Không đi u trề

ị

Đi u trề

TIÊN L

NGƯỢ

ở ờ ể ượ ẩ  th i đi m ch n đoán tiên l ng x u ấ ở ọ ộ  m i đ

ệ B nh nhân hôn mê  tu iổ

ị ằ

ể ệ

ụ

t

BN đi u tr  b ng Acyclovir là 19% th  hi n tác d ng

ở  vong  ớ

ề

ỷ ệ ử T  l ượ ộ v

ề ị ằ t tr i so v i đi u tr  b ng Vidarabine (50%)

ầ

ơ

t

ớ ẻ ị ở ẻ ơ ỷ ệ ử  tr  s  sinh viêm não HSV đ n thu n là 6% và 31% v i tr  b    vong  T  l ế ợ ẩ ễ nhi m khu n k t h p

ệ ướ ổ ượ ố B nh nhân không hôn mê d i 30 tu i có tiên l ng t t

DI CH NGỨ

DI CH NGỨ

ổ

ề

ậ

ả

ả

ậ

ứ

ữ

Thay đ i hành vi, quên thu n chi u, suy gi m kh  năng nh n  th c và ngôn ng

ộ ọ ạ ị

U máu n i s  t

i v  trí viêm não cũ

ươ

ổ T n th

ng thêm sau viêm não do HSV

ự

Viêm não t

ễ  mi n

ế

ế

ậ

ị

K t lu n và khuy n ngh

ế

ế

ậ

ị

K t lu n và khuy n ngh