Bài giảng Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi do vi khuẩn và tính nhạy cảm với kháng sinh của một số loại vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN VÀ TÍNH NHẠY CẢM VỚI KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ LOẠI VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI

BSCKI. Nguyễn Thị Ngọc Điệp

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

• Viêm phổi là bệnh rất phổ biến trên toàn thế

giới.

• Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đứng hàng đầu trong các bệnh nhiễm khuẩn cấp ở trẻ em. • Nguyên nhân chính gây tử vong, đặc biệt là

trẻ dưới 5 tuổi.

• Sử dụng kháng sinh rộng rãi • Tình trạng kháng thuốc kháng sinh tăng

cao

• Mức độ và tốc độ kháng thuốc ở mức báo

động.

• Viêm phổi là bệnh rất thường gặp tại khoa Nhi Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí.

• Năm 2016 khoa có 1051 lượt, năm 2017 là

1018.

• Hiểu căn nguyên gây bệnh, chẩn đoán đúng, lựa chọn kháng sinh thích hợp

• Điều trị kịp thời giảm tử vong, giảm kháng

kháng sinh của vi khuẩn

• Đặc điểm của viêm phổi do vi khuẩn? • Sự nhạy cảm của các loại vi khuẩn thường

gặp?

Mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa Nhi- BV Việt Nam –Thụy Điển Uông Bí.

2. Nhận xét tính nhạy cảm với kháng sinh trên một số vi khuẩn gây viêm phổi thường gặp ở những bệnh nhân trên.

II. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

1. Gồm 136 bệnh nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi, điều trị tại BV Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí từ 01 tháng 01 năm 2016 đến 31 tháng 12 năm 2016.

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi • Ho, sốt • Thở nhanh • Nghe phổi có ral ẩm nhỏ hạt. • Xquang: Nốt mờ to nhỏ không đều, rải rác 2 bên phổi

III. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu mô tả một loạt ca bệnh 2. Cỡ mẫu nghiên cứu  Mẫu thuận lợi, tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn

được đưa vào nghiên cứu.

ghi chép đầy

Các bước tiến hành: - Mỗi BN có 1 BA theo mẫu, trong đó đủ các thông tin: Tuổi, giới, địa dư, ngày vào, ngày ra viện, bệnh sử, triệu chứng LS, CLS, KSĐ. Phương pháp thu thập số liệu:  Các biến số được thu thập theo mẫu bệnh án

nghiên cứu thống nhất

CÁC THÔNG SỐ NGHIÊN CỨU

Các thông số nghiên cứu  Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu - Tuổi: mẫu nghiên cứu chia thành 2 nhóm + Nhóm 1: từ 2 tháng đến < 12 tháng. + Nhóm 2: từ 12 tháng đến ≤ 5 tuổi. - Giới: nam và nữ. - Điều trị trước khi vào viện + Chưa điều trị. + Tự điều trị tại nhà. + Điều trị tại các cơ sở y tế.

CÁC THÔNG SỐ NGHIÊN CỨU

- Triệu chứng lâm sàng + Lý do vào viện + Triệu chứng cơ năng lúc vào viện + Triệu chứng thực thể: hô hấp, SDD và thiếu

máu. - Triệu chứng cận lâm sàng + CTM, BC và CRP, hình ảnh X-quang. - Các bệnh kèm theo:

Tình trạng thiếu máu, tình trạng SDD...

Tình trạng kháng kháng sinh và một số

yếu tố liên quan

- Tỷ lệ phân lập được các vi khuẩn gây

bệnh qua nuôi cấy dịch tỵ hầu

- Tính nhạy cảm kháng sinh của một số vi

khuẩn gây bệnh

Tình trạng kháng kháng sinh và một số yếu tố liên quan

- Nhóm KS được sử dụng đầu tiên tại bệnh

viện. - Tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện: + 1 loại kháng sinh + ≥ 2 loại kháng sinh + Không thay kháng sinh + Thay kháng sinh 1 lần, thay kháng sinh ≥ 2 lần

- Xét nghiệm phân lập vi khuẩn

Bệnh phẩm: dịch tỵ hầu Bệnh phẩm được lấy theo quy trình của bệnh viện

 Xử lý số liệu

Trên phần mềm SPSS 22.0 Các thuật toán thống kê đơn giản: Tính tỉ lệ %, Trung bình cộng (X), Độ lệch chuẩn (SD)

IV. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Biểu đồ 1. Phân bố theo giới

(Trần TN Anh – NĐII 1,9/1)

Biểu đồ 2. Lý do vào viện

(Hồ SC, BM, ho+ sốt, 76,7)

Biểu đồ 3. Triệu chứng cơ năng

(Ho, LVT, 96,6; NTY, ĐMT, >96 VP tái nhiễm)

Biểu đồ 4. Triệu chứng thực thể hô hấp

(LVT, Ral 91,3; THỞ 97,3)

Bảng 1. Các triệu chứng khác

Tỉ lệ %

Triệu chứng

Thiếu máu

44.90

Suy dinh dưỡng

2.20

Rối loạn tiêu hoá

12.50

Tổng

136

100

Bảng 2. Mức độ viêm phổi theo lứa tuổi

2 tháng - < 12

≥ 12 tháng- 5 tuổi Tổng

tháng

Mức độ viêm phổi

Viêm phổi 32 50 32 50 64 47.0

Viêm phổi nặng 44 72.1 17 27.9 61 44.9

Viêm phổi rất nặng 10 90.9 1 9.1 11 8.1

Tổng 86 63.2 50 36.8 136 100

Bảng 3. Thay đổi về các chỉ số huyết học

Chỉ số huyết học Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)

Giảm 61 44.90

Bình thường

55.1

Tăng 46 33.8

Số lượng

Bình thường 90 66.2

bạch cầu

Giảm 0 0

Bảng 4. Thay đổi về các chỉ số sinh hóa

Số bệnh nhân Tỷ lệ

Chỉ số sinh hóa

(n) (%)

Giảm 6 7.7

Đường máu

Bình thường 72 92.3

Tăng 0 0

Tổng 78 100

Giảm 0 0

Protein Bình thường 93 100

Tổng 93 100

Bảng 5. CRP huyết thanh

Số bệnh nhân

Tỷ lệ

Chỉ số CRP

(n)

(%)

5- 40

48

CRP

(mg/l)

>40

Tổng

125

100

60.00%

50.00%

48.10%

40.00%

Tổn thương rải rác

Tập trung

30.00%

Mô kẽ

Đậm 2 rốn phổi

Không tổn thương nhu mô

20.00%

12.60%

10.40%

10.00%

4.40%

2.40%

0.00%

Biểu đồ 5. Hình ảnh Xquang phổi

(LVT Mờ rr 46,5)

Bảng 6. Tỷ lệ phân lập vi khuẩn gây bệnh và mối liên quan giữa vi khuẩn với lứa tuổi

2 tháng - < 12

≥ 12 tháng- 5

Tổng

tháng

tuổi

Vi khuẩn

n

%

n

%

n

%

H.influenzae

45.3%

34%

41.2%

Streptococcus

39.5%

56%

45.6%

pneumoniae

Moraxella catarrhalis

1.2%

0.7%

Staphylococcus

12.8%

11.1%

aureus

Trực khuẩn mủ xanh

1.2%

0.7%

Enterobacter sp.

0.7%

Tổng

86

63.2

50

36.8

136

100 Bảng 7. Phân bố các chủng vi khuẩn gây bệnh (LVT - > 54,9)

Số lượng Tỷ lệ

Vi khuẩn

(n) (%)

Streptococcus

Vi khuẩn Gram 77 56.6%

dương

pneumoniae Staphylococcus aureus Haemophilus

Vi khuẩn Gram 59 43.4%

âm influenzae Moraxella catarrhalis Enterobacter sp Pseudomonas

aerunosa

Bảng 8. Tính kháng KS của S. pneumoniae

Mức độ n (%)

STT

Tên KS

Số XN

Kháng (R)

Trung gian (I)

Nhạy (S)

Ampicillin/

2(3.8%)

50(96%)

Amoxicillin

2 Cefotaxim

2(3.5%)

1(1.8%)

54(94.7%)

3 Ceftriaxon

2(3.6%)

1(1.8%)

53(94.6%)

Erythromycin

56(94.9%)

3(5.1%)

Azithromycin

55(91.7%)

5(8.3%)

Vancomycin

56(100%)

7 Clindamycin

24(77.4%)

7(22.6%)

8 Co-trimoxazol

19(90.5%)

2(9.5%)

9 Chloramphenicol

23(43.4%)

30(56.6%)

Ciprofloxacin/

39(100%)

Levofloxacin

Bảng 9. Tính kháng KS của H. influenzae

Mức độ n (%)

STT

Tên kháng sinh

Số XN

Không nhạy

Kháng (R)

Trung gian (I)

Nhạy (S)

cảm (NS)

Ampicillin

41(77.3%)

3(5.7%)

9(17.0%)

Amipicillin + Sulbactam

36(69.2%)

1(1.9%)

15(28.9%)

Cefuroxim

41(74.5%)

1(1.8%)

13(23.7%)

12(21.9%)

Ceftriaxon

2(3.6%)

41(74.5%)

3(5.4%)

Azithromycin

4( 7.2%)

48(87.2%)

Chloramphenicol

17(34.7%)

4(8.1%)

28(57.1%)

Co-trimoxazol

1(50%)

Imipenem

1(2.2%)

43(97.8%)

Ciprofloxacin/

48(100%)

Levofloxacin

Bảng 10. Tính kháng KS của S. aureus

Mức độ n (%)

ST

Trung

Tên kháng sinh

Số XN

Kháng (R)

Nhạy (S)

T

1 Ampicillin/ Amoxicillin

3(42.8%)

gian (I) 0

4(57.2%)

2 Ampicillin + Sulbactam

1(100%)

4(50%) 4(50%)

3 Cefotaxim 4 Ceftriaxon 5 Erythromycin 6 Azithromycin 7 Gentamycin 8 Ciprofloxacin/ Levofloxacin 9 Chloramphenicol

8 8 15 14 14 11 12

4(50%) 4(50%) 9(60%) 10(71.4%) 6(42.8%) 2(18.1%) 4(36.3%)

0 0 1(6.7%) 5(33.3%) 4(28.6%) 0 1(7,1%) 7(50%) 4(36.4%) 5(45.5%) 8(66.7%) 0

10 Co-trimoxazol

2(13.3%)

13(86.7%)

11 Clindamycin 12 Vancomycin

6 11

6(100%) 0

0 0

0 11(100%)

Chưa sử dụng kháng sinh

39.70%

Đã sử dụng kháng sinh

60.30%

Biểu đồ 6. Tình hình sử dụng kháng sinh trước vào viện

Bảng 11. Nhóm KS được sử dụng trước khi vào viện

Số bệnh nhân

Tên kháng sinh

Ampicillin/ Amoxicillin

19.0%

n %

Cefixim/ Cefpodoxim

Cefuroxim/ Cefaclor 2 9.5%

52.3%

Erythromycin/ Azithromycin/

Clarithromycin

4 19.0%

Cefotaxim 2 9.5%

Tổng

21 100

(biết rõ kháng sinh)

Bảng 13. Nhóm KS được lựa chọn ban đầu tại BV

Tên kháng sinh Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)

Cefotaxim

Cefixim 7 5.1%

66.2%

Ceftriaxon 10 7.3%

Ampicillin+Sulbactam 15 11.0%

Gentamicin

Erythromycin/Azithromycin 6 4.4%

25%

Tổng 136 100%

Bảng 14. Cách sử dụng kháng sinh tại bệnh viện

Sử dụng kháng sinh Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)

1 loại kháng sinh 67 49.3%

≥ 2 loại kháng sinh 69 50.7%

Thay kháng sinh 1 lần

Không thay kháng sinh 100 73.5%

22.8%

Thay kháng sinh ≥ 2 lần 5 3.7%

Tổng 136 100%

Bảng 15. Kết quả điều trị

Khỏi

134

Kết quả diều trị Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)

98.5

Chuyển viện 2 1.5

Tử vong 0 0

Tổng 136 100

V. KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

- Hầu hết bệnh nhi ở lứa tuổi dưới 12 tháng, tỷ lệ

nam:nữ =1,4:1.

- Trẻ nhập viện vì ho và sốt chiếm tỉ lệ cao. - Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là: có ran ở phổi, ho, sau

đó: khò khè, sốt...

- Bạch cầu tăng, CRP tăng chiếm 60% và chủ yếu tổn thương nốt mờ rải rác hai bên phổi trên X-quang phổi

- Nguyên nhân chủ yếu là S.pneumoniae sau đó là

H.influenzae, S.aureus

Tính nhạy cảm kháng sinh và một số yếu tố liên quan đến tính kháng kháng sinh của vi khuẩn

- Phế cầu: đề kháng cao với

Erythromycin (94.9%), Azithromycin (91.7%). Nhạy cảm cao với Vancomycin, Levofloxacin (100%), nhóm Beta-lactam (>94%).

- H.

Imipenem

influenzae đề kháng cao với Ampicillin (77.3%), Cefuroxim (74.5%). Nhạy cảm 100% với (97.8%), Levofloxacin, Azithromycin (87.2%).

Tính nhạy cảm kháng sinh và một số yếu tố liên quan đến tính kháng ks của vi khuẩn - Tụ cầu vàng: kháng 100% với Clindamycin, Azithromycin ( 71.4%), nhạy cảm cao với Vancomycin (100%), Ampicillin+ Sulbactam (100%), Co-trimoxazol, Getamicin. - Các vi khuẩn gây viêm phổi thường gặp còn nhạy cảm cao với Ciprofloxacin/Levofloxacin, Imipenem, Vancomycin.

Yếu tố liên quan đến tình trạng kháng KS

+ Có 60.3% BN đã sử dụng KS trước khi nhập viện.

KS thường dùng nhất là nhóm Cefixim/Cefpodoxim

+ KS được lựa chọn sử dụng ban đầu nhiều nhất tại

bệnh viện là Cefotaxim.

+ Phần lớn BN chỉ dùng 1 loại KS trong quá trình

nằm viện, tuy nhiên vẫn còn 26.5% BN phải thay KS.

VI. KHUYẾN NGHỊ

 Cần nâng cao nhận thức của cán bộ y tế bằng đào tạo, cập nhật kiến thức liên tục về kháng thuốc, về thực hành kê đơn thuốc, phối hợp tốt với dược lâm sàng…

 Tuân thủ các văn bản quy định, Hướng

dẫn sử dụng kháng sinh, Hướng dẫn điều trị…

 Tăng cường hỗ trợ cộng đồng hiểu biết hơn về kháng thuốc bằng truyền thông trực tiếp như: Nói chuyện sức khỏe, họp hội đồng người bệnh, phát huy hơn nữa chức năng của phòng Công tác xã hội, phòng quản lý sức khỏe cộng đồng…

 Bảo đảm cung ứng đủ các thuốc kháng sinh

trong điều trị

 Tăng cường kiểm soát nhiễm khuẩn.