́ ́ ̀
Lao khang đa thuôc va Lao siêu khang thuôc
́ ́
ệ
ệ
ệ
ẵ
ThS BS Lê Văn Đ cứ B nh Vi n Lao và B nh ph i Đà N ng ổ 12/2010
Kh u trang b o v cho nhân viên Y T
ả ệ
ẩ
ế
Đinh nghia
̣ ̃
• Lao đa khang thuôc(Multi drug resistant ́ ́
ớ ̀ ̣ ́ ́ ́
Tuberculosis:MDRTB) la bênh lao khang v i it nhât 2 loai thuôc khang lao manh la INH va Rifampicine. ̣ ́ ́ ̣ ̀ ̀
• Lao siêu khang thuôc(Extensively drug-resistant ́ ́
ớ ̀ ̣ ́ ̉
̣ ̀ ́ ́ ̣ ́ ̀
tuberculosis:XDRTB) la loai MDRTB khang v i ca 1 loai flouroquinolone va it nhât 1 loai thuôc tiêm hang 2(kanamycin,amikacine va/hoăc capreomycin. ) ̀ ̣
Phân loai khang thuôc
́ ) : vi du khang INH
ơ
̣ ́ ́
• Mono resistance(lao khang đ n thuôc • Poly resistance(lao khang nhiêu h n 1 loai thuôc) : khang INH va
ơ
́ ́ ̣ ́
Streptomycin.
ườ
ữ
́ ̀ ̣ ́ ́ ̀
i bi BN khac va phat triên thanh bênh
nhiêm VK lao khang thuôc t
• Primary Resistance(khang thuôc nguyên phat): nh ng ng ́ ừ
́ ́ ́ ̣
̃ ́ ́ ̀ ́ ̉ ̀ ̣
ơ
́ ́ ́ ̉ ̣
ượ
́ ́ ̣ ̀ ̣ ́ ́ ̀ ̀ ̣
• Acquired or secondary resistance(khang thuôc măc phai hoăc th ứ phat):khang 1 hoăc nhiêu h n 1 loai thuôc trong qua trinh điêu tri c chi đinh phac đô do không tuân thu phac đô điêu tri hoăc do đ điêu tri không đung hoăc do dung thuôc không đung.
̉ ́ ̀ ̀ ̣ ̣ ̉ ̣ ́ ̀
• Căn c vao tiên s điêu tri: khang thuôc
̀ ử
́ ở
ư
ứ
ờ
̀ ̣ ́ ̣ ̀ ́ ́
BN m i ch a bao gi BN tai tri.
ớ điêu tri hoăc điêu tri tôi đa 1 thang va khang thuôc ́ ở
̀ ̀ ̣ ́
̀ ̣ ̣ ̀ ̣ ́ ́ ̀ ́ ́ ̣
Nguyên nhân gây khang thuôc lao
• Khang thuôc lao la hiên t
ng do con ng
i gây ra
ườ
́ ́
ng
(A ̀ ươ
́ ́ ̀
̣ ượ man-made phenomenon) gôm vi sinh, lâm sang va ch trinh.
̀ ̀
̀
́ ̉ ̉ ̣ ́ ̣
• Vi sinh: Cac chung vi khuân lao do đôt biên gene tao ra chung co kha năng chông lai hoat tinh khang khuân cua thuôc lao
̉ ́ ̉ ́ ̣ ̣ ́ ́ ̉ ̉
• Lâm sang va Ch
ng trinh chông lao: Cac phac đô điêu tri
ươ
́
ượ
̀ ̀ ̀ ́ ́ ́ ̀ ̀ ̣
́ ư
̉ ́ ́ ̀ ̀ ̉ ̃ ̣ ̀ ̣
đ c quan ly kem va không đây đu đa tao điêu kiên cho cac chung vi khuân khang thuôc chiêm u thê trong quân thê vi khuân lao trong bênh nhân
́ ̉ ̉ ́ ́ ́ ̀
̉ ̉ ̣
Chiên l
c DOT trong QLy MDRTB
́ ươ
́
̀ ́ ́ ̣
• Duy tri cam kêt chinh tri • Co chiên l ́ ượ ́ ́ ̣ ́ ̀ ̉
́ ́ ́ ̀ ́ ́ ̀ ́ ̀
c phat hiên BN h p ly bao gôm chân ợ đoan chinh xac va đung luc băng XN nuôi cây va khang sinh đô chinh xac va đung luc ́ ̀ ́ ́ ̀ ́ ́
• Co chiên l ́ ượ ́ ̀ ̣ ́ ́ ̀ ́ ̀
́ ́ ̀ ̀ ̣ ̉ ́
c điêu tri đung đăn băng cach dung thuôc chông lao hang hai trong điêu kiên quan ly bênh nhân thich h p. ̣ ́
ợ • Cung câp thuôc khang lao bao đam chât l ng ́ ượ ́ ́ ́ ̉ ̉
th ườ ̀ ̀ ̣
ng xuyên va đêu đăn. • Co hê thông ghi chep va bao cao đ c chuân hoa ́ ượ ́ ̣ ́ ́ ̀ ́ ̉ ́
Xac đinh cac yêu tô tiên l
ng MDRTB
ượ
́ ̣ ́ ́ ́
• Đanh gia tinh trang khang thuôc tât ca cac BN đang ́ ở ́ ́ ̀ ̣ ́ ́ ̉ ́
điêu tri lao: ̀ ̣
̉ ̀ ̣ ̉ ̣
c đo ̀ ́
̀ ử ơ ớ ̃ ́ ́ ́
• Không tuân thu điêu tri, bo tri • Tiên s điêu tri tr ̣ ướ • Ph i nhiêm v i cac BN khang thuôc • Trong công đông đang l u hanh tinh trang khang ư ̣ ̀ ̀ ̀ ̣ ́
thuôć
ứ ́ ́ ̀ ̣ ́ ́ ̀ ́
• Nêu nghi co tinh trang khang thuôc căn c vao cac ớ ́ ́ ̀ ́ ̣ ́ ̀
yêu tô trên nên lam xet nghiêm Nuôi cây va KSĐ v i it nhât la INH va Ripampicin ́ ́ ̀ ̀
Điêu tri MDRTB
̀ ̣
̣ ́ ̉ ́
• BN v i hoăc co kha năng măc MDRTB cao nên ớ c ĐT v i phac đô co thuôc chông lao hang 2 đ ượ ớ ́ ̀ ́ ́ ́ ̀
• Phac đô ĐT nên chon phac đô chuân hoăc căn c trên ́ ̀ ̣ ́ ̀ ̉ ̣
ứ c xac đinh hoăc nghi la nhay v i ̃ ượ ớ ̣ ̣ ́ ̣ ̣ ̀ ̣
đô nhay đa đ bênh. ̣
́ ̀ ̉ ́ ́ ́ ̀ ́ ̃ ́ ̣ ̣
ứ ớ ̣ ̣ ̀ ̀ ̣ ́ ́
ừ ̣ ́ ́ ̀ ̀ ̀
• Phac đô phai co it nhât la 4 th thuôc đa xac đinh đô nhay hoăc nghi la con nhay v i VK, trong đo co 1 18- loai thuôc tiêm. Phac đô nây phai đ 24 thang đên khi nuôi cây chuyên t c dung t (+) sang (-). ̉ ượ ̉ ừ ́ ́ ́
Chiên l
c điêu tri MDRTB cuaWHO
́ ượ
̀ ̣ ̉
́ ́ ̣ ̉ ̀
́ ́ ̀ ̉
̀ ự ́ ́ ̣
ứ ́ ́ ̀ ́ ̉
ự ứ ̣ ́ ́ ̀ ̀
́ ́ ̀ ́ ̃
̣: 3 cach tiêp cân đê điêu tri • Cac phac đô chuân • Cac phac đô d a theo kinh nghiêm • Cac phac đô riêng cho t ng ca thê(căn c trên DST) ừ L a chon cac phac đô trên nên căn c vao • Cac thuôc hang 2 đang co săn • Mô hinh khang thuôc tai đia ph ng va tiên s dung ̀ ử ươ ̀ ́ ́ ̣ ̣ ̀ ̀
thuôc hang 2. ́ ̀
• DST cua thuôc hang 1 va hang 2. ̉ ́ ̀ ̀ ̀
Cac loai thuôc khang lao theo WHO
́ ̣ ́ ́
́ ́ ́ ̀
• Nhom 1: Cac thuôc hang 1: INH, EMB, PZA,R, SM • Nhom 2: Cac thuôc tiêm: Kanamycin, amikacin, ́ ́ ́
capreomycin, streptomycin
• Nhom 3: Nhom ́ Fluoroquinolones: Levofloxacin, ́
moxifloxacin, ofloxacin
• Nhom 4: Cac thuôc kim khuân dang uông: ́ ́ ́ ̀ ̉ ̣ ́
Ethionamide, cycloserine, para-aminosalicylic acid (PAS), prothionamide, terizadone
̀ ư ́ ̃
• Nhom 5: vai tro ch a ro: Clofazamine, linezolid, amoxicillin/clavulanate, Imipenem/cilastatin, thioacetazone, high-dose isoniazid, clarithromycin,
Thiêt kê môt phac đô điêu tri MDR/XDRTB
́ ́ ̣ ́ ̀ ̀ ̣
́
̣ ự ̀ ́ ́ ̣ ́ ́
̀ ́ ́ ̉ ́ ́
́ ớ ́ ́ ̀
Nguyên tăc chung theo WHO • Dung it nhât 4 loai thuôc co hiêu l c cao • Không dung thuôc co kha năng khang cheo • Loai tr cac thuôc không an toan đôi v i BN ̣ ừ • Gôm cac thuôc t cac nhom 1-5 trong bang phân loai ́ ư ́ ̀ ́ ́ ̉ ̣
cua WHO ̉
• Phai chuân bi d phong, kiêm soat va quan ly cac tac ̣ ự ̉ ̉ ̀ ̉ ́ ̀ ̉ ́ ́ ́
dung phu cua cac thuôc đ c l a chon ́ ượ ự ̣ ̣ ̉ ́ ̣
Cac nguyên tăc quan trong cua WHO
́ ́ ̣ ̉
́ ớ ̀ ̣ ̀ ̣ ́
̀ ̀ ̀ ̣ ̀ ̉ ́ ̣
• Dung DOT đôi v i BN, tâp trung vao viêc chăm soc • Dung hang ngay, liên tuc, va quan ly nghiêm ngăt • Liêu trinh điêu tri it nhât 18-24 thang luc nuôi cây ̣ ̀ ̀ ̣ ́ ́ ́ ́ ́
đam chuyên âm tinh ̀ ̉ ́
́ ̣ ̀ ́ ́ ̉ ́ ́ ́
ữ ́ ́ ̀ ̃ ̉
• Tiêp tuc dung thuôc tiêm tôi thiêu 6 thang(it nhât 4 thang n a sau khi nuôi cây đam đa chuyên âm • Tiêp tuc dung 3 loai thuôc uông trong ca liêu trinh ́ ̣ ̀ ̣ ́ ́ ̉ ̣ ̀
điêu tri ̀ ̣
Chông chi đinh thuôc: WHO
́ ̉ ̣ ́
• Biêt đ c BN di ng thuôc năng ́ ượ ̣ ứ ́ ̣
• Tinh trang không dung nap thuôc không kiêm soat ̀ ̣ ̣ ́ ̉ ́
đ cượ
• Nguy c bi ngô đôc nghiêm trong v i cac triêu ơ ̣ ớ ̣ ̣ ̣ ́ ̣
ch ng: suy thân, viêm gan, điêc, trâm cam, loan thân ứ ̣ ́ ̀ ̉ ̣ ̀
• Cac thuôc khô ng đam bao chât l ng. ́ ượ ́ ́ ̉ ̉
Xac đinh thuôc đê dung: WHO
́ ̣ ́ ̉ ̀
ư ̀ ́ ́ ̀ ̣ ́ ́
• Dung cac thuôc hang 1 ch a bi khang(nhom 1) • Dung môt loai amino glycoside hoăc ̀ ̣ ̣ ̣
Capreomycin(nhom 2) ́
c dung nêu xac ượ ̣ ̣ ̀ ́ ́
c ch a bi khang đinh đ . • Môt loai Fluoroquinolone nên đ ư ượ ̣ ̣ ́
• Dung cac thuôc nhom 4 đê phac đô co đu it nhât 4 ̀ ́ ́ ́ ̉ ́ ̀ ́ ̉ ́ ́
loai thuôc co hiêu l c ̣ ự ̣ ́ ́
• Dung cac thuôc nhom 5 đê phac đô co đu it nhât 4 ̀ ́ ́ ́ ̉ ́ ̀ ́ ̉ ́ ́
loai thuôc co hiêu l c ̣ ự ̣ ́ ́
Phac đô theo kinh nghiêm Đ/tri MDR-TB
́ ̀ ̣ ̣
Tiên l
ng khang
Phac đô điêu tri theo k/nghiêm
ượ
INH, RIF
Fluoroquinolone, PZA, EMB, Injectable
INH, RIF, EMB
Fluoroquinolone, PZA, Injectable, CS, + PAS or ETH
INH, RIF, PZA
Fluoroquinolone, EMB, Injectable, CS, + PAS or ETH
INH, RIF, PZA, EMB
Fluoroquinolone, Injectable, CS, PAS or ETH, + one more drug
́ ́ ̀ ̀ ̣ ̣
INH = Isoniazid, RIF = Rifampicin, EMB = Ethambutol, PZA = Pyrazinamide CS = Cycloserine, PAS = P-aminosalicylic acid, ETH = Ethionamide
Xây d ng 1 phac đô ĐT MDR-TB
ự
́ ̀
B c 1 ướ
̀ ́ ̀
PLUS
PLUS
Use any available
One of these
One of these
Dung bât ky 1 loai thuôc hang 1 nao con nhay
̣ ́ ̀
̀ ̀ ̣
Fluoroquinolones
First-line drugs
Injectable agents
Pyrazinamide
Levofloxacin
Amikacin
Ethambutol
Moxifloxacin
Capreomycin
ứ
Ofloxacin
Streptomycin
Thêm 1 fluoroquinolone va 1 loai thuôc tiêm căn c theo KSĐ
Kanamycin
̀ ̣ ́
Xây d ng 1 phac đô ĐT MDR-TB
ự
́ ̀
B c 2ướ
Chon 1 hoăc nhiêu h n trong nhom nây ̀ ơ
̣ ̣ ́ ̀
́ ́
́ Cac thuôc uông hang 2 ́ ́ ́ ̀ ̣
Cycloserine
́ ́
̀ ́
Ethionamide
PAS
̉ ́ ̣
c dung c đo ướ
̀
Nêu 4 thuôc trong b c 1 không xac ướ đinh đ c: ượ Thêm cac thuôc hang 2 cho đên khi đu 4-6 thuôc nhay v i VKớ (không đ ượ cac thuôc tr đa điêu tri)
́ ́ ́
̃ ̀ ̣
Xây d ng 1 phac đô ĐT MDR-TB
ự
́ ̀
Cân nhăc dung cac loai nây
B c 3 ướ
Thuôc hang 3
́ ̀ ́ ̣ ̀
́ ̀
́ ́
̉ ́
́ ́ Imipenem Clarithromycin
̣
́ ̀ ́
Clofazimine Linezolid Amoxicillin/ Clavulanate ́ ̀
Nêu không co đu thuôc 4-6 thuôc co săn ̃ ở loai trên, xem xet dung cac thuôc hang 3 tham khao cac chuyên gia
̉ ́
Băt đâu điêu tri: WHO
́ ̀ ̀ ̣
̉ ́ ́ ́ ́ ̣ ̀ ́
• Phai co cac XN sinh hoa, huyêt hoc va đo thinh l c ự • Xac đinh cac chuân vê lâm sang va XN tr c khi điêu ướ ́ ̣ ́ ̉ ̀ ̀ ̀ ̀
trị
• Băt đâu t ng b ̀ ừ ướ ́ ̀ ̣ ̀ ́ ́ ́ ̉
́ ̣ ̣ ̀ ̣ ̣
c điêu tri khi dung cac thuôc co thê gây ra cac triêu ch ng da day-ruôt do không dung nap ứ thuôć
• Bao đam co săn cac thuôc điêu tri cac tac dung phu cua ̉ ̉ ́ ̃ ́ ́ ̀ ̣ ́ ́ ̣ ̣ ̉
thuôć
• Dung DOT trong tât ca cac liêu điêu tri ̀ ́ ̉ ́ ̀ ̀ ̣
MDR/XDR-TB: Nguyên tăc quan ly
́ ̉ ́
• Cach ly cho đên khi ca 3 mâu đam tr c tiêp (hoăc ́ ́ ̉ ̃ ̀ ́ ̣
ự ́ ứ ́ ̣ ́ ̀ ̃ ́ ́ ̀
nuôi cây) liên tuc âm tinh va đa co đap ng tôt vê lâm sang v i điêu tri ớ ̀ ̀ ̣
̣ ư ́ ự ̀ ̣ ̉ ́ ́ ̣ ̃
ờ ̉ ́ ̣ ̀ ̣ ̀ ̉ ́ ̀
• Điêu tri MDR-TB phai đăt d oi s giam sat chăt che đê giao duc cho BN vê bênh đông th i kiêm soat va điêu tri đôc tinh cua thuôc ̀ ̣ ̣ ́ ̉ ́
• Kiêm soat đôc tinh cua thuôc đ c dung ́ ượ ̉ ́ ̣ ́ ̉ ̀
• Tham khao y kiên cua chuyên gia ngay khi phat hiên ̉ ́ ́ ̉ ́ ̣
khang thuôc ́ ́
MDR/XDR-TB: Nguyên tăc quan ly
́ ̉ ́
• Dung DOT hang ngay trong toan bô liêu trinh điêu tri ̀ ̀ ̀ ̀ ̣ ̣ ̀ ̀ ̣
̣ ̀ ̉ ̀ ́ ́ ́ ̃ ̀ ̣ ́ ́
̉ ̉ ̀ ́ ̣ ́ ̉ ́
• Ghi lai đây đu va chi tiêt cac thuôc đa điêu tri, cac kêt qua vi sinh, phim phôi, va cac đôc tinh cua thuôc trên bênh nhân ̣
• Điêu tri hiêu qua cac bênh kem(nh tiêu đ ng) va ư ̉ ườ ̀ ̣ ̣ ̉ ́ ̣ ̀ ̀
bao đam dinh d ng tôt cho BN ưỡ ̉ ̉ ́
Điêu tri đ
c giam sat tr c tiêp(DOT)
̣ ượ
́ ự
̀ ́ ́
Hiêu qua trên khang thuôc va tai phat
̣ ̉ ́ ́ ̀ ́ ́
Non DOT N=407 (pre 1987)
DOT N=581 (1987 +)
Primary R
13.0%
6.7%
Secondary R
10.3%
1.4%
Relapse
20.9%
5.5%
MDR relapse
6.1%
0.9%
Weis SE, et al. NEJM 1994; 330(17): 1179-84
* P < 0.001
Cac tac dung phu hay găp
́ ́ ̣ ̣ ̣
Da day ruôt
Ethionamide Cycloserine PAS Fluoroquinolones Clofazimine Rifabutin
̣ ̀ ̣
̣ ́
́ ̣ ̉
Đôc tinh trên gan (chan ăn, mêt moi, đau bung, nôn m a, vang da )
INH Rifampicin/rifabutin Ethionamide PZA PAS Fluoroquinolones
ử ̣ ̀
Cac tac dung phu hay găp
Ethionamide, PAS
́ ́ ̣ ̣ ̣
Suy giaṕ
ớ
Aminoglycosides, Capreomycin
́ ̣ ́ ̀
Điêc, đôc tinh v i tiên đinh̀
Cac thay đôi hanh vi
Cycloserine, Ethionamide, Isoniazid, Fluoroquinolones
́ ̉ ̀
Giam thi l c
̣ ự
Ethambutol, Rifabutin, Isoniazid, Linezolid
̉
Aminoglycosides, Capreomycin
̉ ́
Suy thâṇ Giam Kali mau, Giam Magne mau
̉ ́
Cac tac dung phu hay găp
́ ́ ̣ ̣ ̣
̣ ́ ̀ ̣
Bênh ly thân kinh ngoai biên
INH Ethionamide Cycloserine Linezolid Ethambutol
Mân ng a
All
ứ
̉
Nh c đâu
ứ
Fluoroquinolones Isoniazid Cycloserine Ethionamide Ethambutol
Cycloserine
̀
Co giâṭ
Trân trong cam n ̉ ơ
̣
