H i ch ng nhi m đc giápộ ứ ể ộ
H I CH NG NHI M ĐC GIÁPỘ Ứ Ễ Ộ
M c tiêu ụ
1. Phân bi t đc 2 khái ni m Nhi m đc giáp và C ng giáp.ệ ượ ệ ễ ộ ườ
2. Mô t đc các nguyên nhân c a nhi m đc giáp và c ng giáp.ả ượ ủ ễ ộ ườ
3. Mô t đc các tri u ch ng lâm sàng và c n lâm sàng c a nhi m đc giápả ượ ệ ứ ậ ủ ễ ộ ; các
xét nghi m giúp ch n đoán nguyên nhân c a h i ch ng.ệ ẩ ủ ộ ứ
I. ĐNH NGHĨAỊ
1. Nhi m đc giápễ ộ
Nhi m đc giáp (thyrotoxicosis) là nh ng bi u hi n lâm sàng và c n lâm sàngễ ộ ữ ể ệ ậ
x y ra khi các t ch c c a c th ti p xúc và có đáp ng v i m t l ng l nả ổ ứ ủ ơ ể ế ứ ớ ộ ượ ớ
hormone giáp.
2. C ng giápườ
C ng giáp (hyperthyroidism) là tình tr ng tăng ho t tuy n giáp kéo dài d nườ ạ ạ ế ẫ
đn gia tăng n ng đ hormone giáp gây nhi m đc giáp.ế ồ ộ ễ ộ
II. NGUYÊN NHÂN
1. N ng đ TSH gi mồ ộ ả
1.1. Đ t p trung Iộ ậ 131 t i giáp tăngạ
- B nh Basedowệ : th ng g p nh t.ườ ặ ấ
- U tuy n đc tuy n giáp.ế ộ ế
- B u giáp đc đa nhân.ướ ộ
- Thai tr ng.ứ
1.2. Đ t p trung Iộ ậ 131 t i giáp gi m hay bình th ngạ ả ườ
- Viêm tuy n giáp bán c p (viêm tuy n giáp Quervain): do virus.ế ấ ế
- Viêm tuy n giáp m n v i nhi m đc giáp thoáng qua (viêm tuy n giáp không đau,ế ạ ớ ễ ộ ế
viêm tuy n giáp yên l ng): nguyên nhân không rõ.ế ặ
- Viêm tuy n giáp Hashimoto th b nh t mi n, có tính ch t gia đình. ế ể ệ ự ễ ấ
- Viêm tuy n giáp sau sinh.ế
- Nhi m đc giáp gi .ễ ộ ả
- U quái bu ng tr ng.ồ ứ
- K bi u mô nang tuy n giáp di căn.ể ế
2. N ng đ TSH tăngồ ộ
H i ch ng nhi m đc giápộ ứ ể ộ
- U tuy n yên ti t TSH.ế ế
- Đ kháng tuy n yên v i hormon giáp.ề ế ớ
III. LÂM SÀNG
1. Tri u ch ng nhi m đc giápệ ứ ể ộ
Bi u hi n lâm sàng c a nhi m đc giáp r t đa d ng và h u h t các cể ệ ủ ễ ộ ấ ạ ở ầ ế ơ
quan.
Đ tr m tr ng c a tri u ch ng ph thu c vào th i gian m c b nh, n ng độ ầ ọ ủ ệ ứ ụ ộ ờ ắ ệ ồ ộ
hormone giáp và tu i b nh nhân. Các tri u ch ng đi n hình th ng g p b nhổ ệ ệ ứ ể ườ ặ ở ệ
nhân tr .ẻ
1.1. T ng quátổ
- G y m c dù ăn nhi u.ầ ặ ề
- R i lo n đi u nhi t: khó ch u nóng, d ch u l nh.ố ạ ề ệ ị ễ ị ạ
- Tăng ti t m hôi, lòng bàn tay nóng m.ế ồ ẩ
- Y u, m i m t (h u qu c a nh ng thay đi h th n kinh-c và h hô h p-timế ỏ ệ ậ ả ủ ữ ổ ệ ầ ơ ệ ấ
m ch).ạ
1.2. Hô h p-tim m chấ ạ
- H i h p, m ch nhanh > 100l/phút c khi ng , có khi lo n nh p. Rõ khi g ng s c,ồ ộ ạ ả ủ ạ ị ắ ứ
có khi làm h n ch ho t đng th l c.ạ ế ạ ộ ể ự
- Khó th (do y u c hô h p, y u c vân, do gi m kh năng co h i c a c tim,ở ế ơ ấ ế ơ ả ả ồ ủ ơ
gi m đ chun giãn c a ph i và do suy tim trái cung l ng tim cao).ả ộ ủ ổ ượ
Khó th kèm ti ng rít thanh qu n, khàn gi ng, đ m t khi có chèn ép khí qu n.ở ế ả ọ ỏ ặ ả
- Suy tim trái hay toàn b do tăng cung l ng tim.ộ ượ
- Đau ng c t ng t c n đau th t ng c (do co th t m ch vành, do tăng tiêu th ôxyự ươ ự ơ ắ ự ắ ạ ụ
c tim).ơ
1.3. Th n kinhầ
- Kích thích, b t an; d xúc đng, nóng tính, a nói nhi u; v n đng nhi u nh ngấ ễ ộ ư ề ậ ộ ề ư
mau m t.ệ
- Trí nh gi m, không t p trung đc t t ng; m t ng .ớ ả ậ ượ ư ưở ấ ủ
- Run tay: run đu ngón, biên đ nh , t n s cao, tăng lên khi ho t đng, xúc đngầ ộ ỏ ầ ố ạ ộ ộ
hay lo l ng.ắ
1.4. Tiêu hoá
- Ăn nhi u, đôi lúc chán ăn.ề
- Đi ch y do tăng nhu đng ru t.ả ộ ộ
- Khó nu t khi th c qu n b chèn ép.ố ự ả ị
H i ch ng nhi m đc giápộ ứ ể ộ
1.5. Cơ
- Y u c , ch y u là c g n g c (d u gh đu).ế ơ ủ ế ơ ầ ố ấ ế ẩ
- Teo c .ơ
1.6. Da, lông tóc móng
- Da nóng m, nhi u m hôi.ẩ ề ồ
- R i lo n s c t da: b ch ban.ố ạ ắ ố ạ
- Tóc d r ng.ễ ụ
- Phù niêm tr c x ng chày (trong b nh lý giáp nguyên nhân t mi n).ướ ươ ệ ự ễ
- Ngón tay và chân dùi tr ng(do s ng mô m m và do ph n ng quanh màng x ng).ố ư ề ả ứ ươ
1.7. Sinh d c ụ
N b nh h ng nhi u h n nam.ữ ị ả ưở ề ơ
- N : r i lo n kinh nguy t (thi u kinh, vô kinh, không r ng tr ng). C ch : ch a rõ,ữ ố ạ ệ ể ụ ứ ơ ế ư
có th do tác d ng tr c ti p c a hormon giáp lên t cung, có th qua thu tr cể ụ ự ế ủ ử ể ỳ ướ
tuy n yên và vùng d i đi.ế ướ ồ
- Nam: gi m tình d c, ch ng vú to nam, n t nh n.ả ụ ứ ở ố ệ
2. Tri u ch ng h ng đn nguyên nhân.ệ ứ ướ ế
2.1. B u giápướ
Kích th c và tính ch t b u giáp thay đi tu nguyên nhân.ướ ấ ướ ổ ỳ
- L n, lan to , b u m ch, th i tâm thu t i b u trong b nh Basedow.ớ ả ướ ạ ổ ạ ướ ệ
- Có m t hay nhi u hòn trong u tuy n đc tuy n giáp hay b u giáp đc đa nhân.ộ ề ế ộ ế ướ ộ
- Đau trong viêm tuy n giáp bán c p.ế ấ
2.2. Các d u ch ng m t ấ ứ ở ắ
Tùy nguyên nhân m t có th l i ho c không, ho c ch co kéo mí trên làm m tắ ể ồ ặ ặ ỉ ắ
sáng ra g i là l i gi . M t l i th t s đc xác đnh b ng th c Hertel, ho c siêuọ ồ ả ắ ồ ậ ự ượ ị ằ ướ ặ
âm h c m t. Đ l i m t đo b ng th c Hertel khác nhau tu ch ng t c: đi v iố ắ ộ ồ ắ ằ ướ ỳ ủ ộ ố ớ
ng i da đen > 20-22mm, ng i da tr ng 18-20mm, ng i da vàng 16-18mm. Cóườ ườ ắ ườ
th phù niêm mí m t, sung huy t k t m c, loét giác m c, t n th ng các c v nể ắ ế ế ạ ạ ổ ươ ơ ậ
nhãn.
Khám m t: D u Stellwag: co kéo mí trên c a m t, khi b nh nhân nhìn bìnhắ ấ ủ ắ ệ
th ng. D u De Graefe: b t đng v n gi a v n đng c a nhãn c u và mí trên khiườ ấ ấ ồ ậ ữ ậ ộ ủ ầ
nhìn xu ng. D u Moebius: sai l ch c a s xoay nhãn c u. D u Joffroy: b t đngố ấ ệ ủ ự ầ ấ ấ ồ
v n gi a trán và mí trên c a m t t c là m t n p nhăn trán khi đa m t nhìn lên. R iậ ữ ủ ắ ứ ấ ế ư ắ ố
lo n đi u ti t m t và nhìn đôi. Ngoài ra còn có các d u Dalrymple, Kokher.ạ ề ế ắ ấ
IV. C N LÂM SÀNGẬ
1.Xét nghi m đánh giá ch c năng tuy n giápệ ứ ế
H i ch ng nhi m đc giápộ ứ ể ộ
1.1. Đnh l ngị ượ T3, T4 t do (FTự3, FT4)
- T3, T4 toàn ph n ít trung th c do b bi n đi b i các y u t ngo i lai nh h ngầ ự ị ế ổ ở ế ố ạ ả ưở
đn protein t i (TBG, albumin, prealbumin) nh : có thai, dùng estrogen, viêm ganế ả ư
nhi m trùng c p (làm tăng TBG); s d ng glucocorticoid, suy dinh d ng, h iễ ấ ử ụ ưỡ ộ
ch ng th n h , x gan (làm gi m TBG).ứ ậ ư ơ ả
Giá tr bình th ng:ị ườ FT3FT4
ng/dl 1,5 0,28
pmol/l 19 4,3
Chuy n đi: ể ổ T4: g/dl x 12,87 = mmol/l
T3 : g/dl x 15,38 = mmol/l
1.2. Đ t p trung Iộ ậ 131 t i tuy n giápạ ế
- Đ t p trung iode phóng x thay đi tu theo tình hình cung c p iode: ĐTT Iộ ậ ạ ổ ỳ ấ 131 ở
th i đi m 24h thay đi t 25% nh ng vùng đ iode đn 40% nh ng vùng thi uờ ể ổ ừ ở ữ ủ ế ở ữ ế
iode nh và v a. Tăng cao trong c ng giáp (b nh Basedow, u tuy n đc tuy nẹ ừ ườ ệ ế ộ ế
giáp, b u giáp đc đa nhân ...), đôi khi có d ng góc thoát nghĩa là đ t p trung caoướ ộ ạ ộ ậ
nh t vào 2h và 6h sau đó gi m d n. Bình th ng đ t p trung Iấ ả ầ ườ ộ ậ 131 sau 2h: 15%
sau 6h: 25%
sau 24h:40%
- Gi m trong tr ng h p viêm tuy n giáp bán c p, nhi m đc giáp gi , viêm tuy nả ườ ợ ế ấ ễ ộ ả ế
giáp Hashimoto ...
2. Các xét nghi m h ng đn nguyên nhânệ ướ ế
2.1. TSH
- TSH siêu nh y th p < 0,1 ạ ấ U/ml (bình th ng 0,3 - 6,2 ườ U/ml) ngo i tr tr ngạ ừ ườ
h p c ng giáp do u tuy n yên t o TSH. TSH gi m ít trong tr ng h p b nh nhânợ ườ ế ạ ả ườ ợ ệ
dùng li u cao L thyroxine.ề
FT4 tăng và TSH siêu nh y th p (< 0,05 ạ ấ U/ml) g p trong 95% tr ng h pặ ườ ợ
b nh nhân nhi m đc giáp, do đó 2 xét nghi m này th ng là đ đ ch n đoán ệ ễ ộ ệ ườ ủ ể ẩ ở
h u h t b nh nhân.ầ ế ệ
FT3 tăng v i FTớ4 bình th ng g p trong 5% tr ng h p (g i là nhi m đcườ ặ ườ ợ ọ ễ ộ
giáp do T3).
Tr ng h p c ng giáp c n lâm sàngườ ợ ườ ậ : FT4, FT3 bình th ng, TSH gi m.ườ ả
2.2. T kháng th kháng giápự ể
Kháng th kháng thyroglobulin (Tg Ab), kháng peroxidase (TPO Ab), khángể
th th TSH lo i kích thích (TSH R Ab[stim]) hay lo i ch n (TSH R Ab[block]).ụ ể ạ ạ ẹ
H i ch ng nhi m đc giápộ ứ ể ộ
3. Xét nghi m v hình nh ệ ề ả
3.1. Ch p nh p nháy tuy n giáp (scintigraphy) b ng Iụ ấ ế ằ 131, I123, Tc99m
I123 cho k t qu sau 4-24h và Tcế ả 99m cho k t qu nhanh h n nhi u, 15-30 phútế ả ơ ề
sau khi tiêm tĩnh m ch. Hai ch t trên có ho t tính phóng x th p h n nhi u so v iạ ấ ạ ạ ấ ơ ề ớ
I131, ho t tính phóng x c a Iạ ạ ủ 131 cao h n Iơ123 100 l n. Ngoài ra ch p nh p nháy tuy nầ ụ ấ ế
giáp b ng Iằ131 cho k t qu mu n h n (sau 24h) và ch t l ng hình nh không t tế ả ộ ơ ấ ượ ả ố
b ng do năng l ng cao c a tia gamma (ằ ượ ủ ). Ch p nh p nháy tuy n giáp cho bi tụ ấ ế ế
hình thái, ch c năng tuy n giáp. Ho t tính phóng x phân b đu hay t p trung 1ứ ế ạ ạ ố ề ậ ở
nodule, nhân nóng, nhân l nh...ạ
3.2. Siêu âm giáp
Giúp ch n đoán b nh nguyên d a trên c u trúc và tính ch t c a tia siêu âm,ẩ ệ ự ấ ấ ủ
đc bi t siêu âm doppler năng l ng.ặ ệ ượ
3.3. CT (ch p c t l p vi tính), MRI (hình nh c ng h ng tụ ắ ớ ả ộ ưở ừ)
Giúp xác đnh c u trúc tuy n giáp, kích th c, th tích.ị ấ ế ướ ể
V. CH N ĐOÁNẨ
1. Ch n đoán xác đnhẩ ị
- Lâm sàng: tim m ch, th n kinh , toàn thân.ạ ầ
- C n lâm sàng: FTậ4 tăng.
2. Ch n đoán nguyên nhânẩ
D a vào các xét nghi m m c ự ệ ở ụ IV.2.
3. Ch n đoán phân bi tẩ ệ
Tu theo bi u hi n lâm sàng và c n lâm sàngỳ ể ệ ậ
3.1. B u giáp đn háo iodeướ ơ
Đ t p trung iode cao, FTộ ậ 3, FT4 bình th ng, không có h i ch ng nhi m đcườ ộ ứ ễ ộ
giáp.
3.2. B u giáp đn kèm r i lo n th n kinh th c v t ướ ơ ố ạ ầ ự ậ
Th ng tu i d y thì, FTườ ở ổ ậ 3, FT4 bình th ng, đ t p trung iode bình th ng,ườ ộ ậ ườ
m ch nhanh nh ng tr l i bình th ng khi nghĩ ng i, lúc ng hay khi dùng thu c anạ ư ở ạ ườ ơ ủ ố
th n.ầ
3.3. U tu th ng th n ỷ ượ ậ
Trong c n: vã m hôi, đau đu, tim đp m nh, h t ho ng, run tay, bu n nônơ ồ ầ ậ ạ ố ả ồ
hay nôn m a, đau b ng kèm tăng huy t áp và không có b u giáp.ử ụ ế ướ