Bài giảng Nội: Xơ gan

Xơ gan

Bs. Hà Vũ Bộ môn Nội – Khoa Y - ĐHQG

Định nghĩa

 Tiến trình tạo mô xơ lan tỏa ở gan

 Biến đổi cấu trúc bình thường của gan thành cấu trúc

dạng nốt bất thường

Xơ khoảng cửa

Xơ quanh khoảng cửa

Xơ bắc cầu và hạt tái tạo

Vách xơ, nối cửa cửa

GIAI ĐOẠN THÀNH LẬP MÔ XƠ

Hình ảnh vi thể của xơ gan

Phân loại

Dựa trên kích thước các nốt Xơ gan nốt nhỏ: kích thước nốt < 3mm Xơ gan nốt lớn: kích thươc nốt > 3mm Xơ gan nốt hỗn hợp: có cả 2 dạng nốt với số lượng tương đương

Cơ chế tạo mô xơ

- TB gan hư hại - TB Kuffer - Tiểu cầu - TB ung thư nguyên phát, thứ phát

PDGF (Platelet derived growth factor) TGFβ1 (Transforming growth factor) EGF (epidermal growth factor) Lipid hydroperoxide Cytokine

Hoạt hóa

TẾ BÀO HÌNH SAO YÊN LẶNG TẾ BÀO HÌNH SAO HOẠT HÓA

Cơ chế tạo mô xơ

Tế bào hình sao hoạt hóa

• Tăng sinh

• Co thắt ( tăng áp TM cửa)

• Tạo mô xơ

• Hóa ứng động (thu hút BC ĐNTT, Monocyte)

• Mất dự trữ retinoid

• Phóng thích cytokine

Nguyên nhân

A. RƯỢU: Xơ gan LAENNEC

- Nguyên nhân thường gặp nhất

- Không rõ thời gian và số lượng uống gây xơ gan

- Các loại tổn thương:

1. Gan thoái hóa mỡ

* Kích thích tổng hợp acid béo

* Ngăn vận chuyển mỡ ra khỏi gan: vai trò của dinh dưỡng thiếu acid amin chuyển mỡ: methionin cystine, choline

2. Viêm gan do rượu

3 Xơ gan: thường nốt nhỏ

Nguyên nhân

B. XƠ GAN SAU HOẠI TỬ:

Xảy ra sau tiến trình viêm hoại tử

- Nhiễm trùng: Echinococcus, Schistosoma

- Thuốc: INH, Methyl dopa, Methotrexate

- Độc chất: Arsenic

- Siêu vi khuẩn: B, C

Nguyên nhân

C. XƠ GAN Ứ MẬT NGUYÊN PHÁT

• Nguyên nhân không rõ

• Có thể do rối loạn đáp ứng miễn dịch: khoảng 90% có

kháng thể IgG lưu hành

• Gồm 4 giai đoạn

- Viêm đường mật phá hủy không tạo mủ

- Phản ứng viêm giảm, số lượng ống mật giảm

- Mất TB nhu mô gan, giảm số lượng ống mật liên tiểu

thùy xơ hóa quanh khoảng cửa

- Xơ gan

Nguyên nhân

C. XƠ GAN Ứ MẬT NGUYÊN PHÁT • 90% phái nữ, 35 – 60 tuổi • Ngứa lòng bàn tay, bàn chân • Mệt mỏi, vàng da tăng dần • Da đậm màu vùng tiếp xúc ánh sáng • Đi câu phân mỡ, giảm hấp thu vitamin A, D, E, K • Đọng mỡ quanh mắt (xanthelasma), khớp , gân cơ

(xanthoma)

• Hội chứng Sicca: khô mắt, miệng • Xơ gan

Nguyên nhân

D. XƠ GAN Ứ MẬT THỨ PHÁT

Do tắc nghẽn đường mật ngoài gan

- Sỏi

- Chít hẹp sau mổ

- Viêm tụy mãn

Thời gan tắc nghẽn: 3 – 12 tháng

Bệnh lý khối u ít khi kéo dài đủ gây xơ gan

Nguyên nhân

E. XƠ GAN DO CHƯỚNG NGẠI SAU XOANG

1. Xơ gan tim

- Suy tim phải

- Viêm màng ngoài tim co thắt

2. Xơ gan do chướng ngại trên gan

HC BUDDCHIARI

3. U ác tính

4. Huyết khối: bệnh đa hồng cầu

Nguyên nhân

Sắt được hấp thu từ ruột vào máu Kết hợp TRANSFERRINE để vận chuyển đến gan Trong TB gan:

- Tạo HEM trong ty thể - Dự trữ dạng FERRITINE hòa tan trong nước

Khi sắt tăng: dự trữ dạng HEMOSIDERINE không tan trong nước 1. Nhiễm sắc tố sắt nguyên phát : bẩm sinh

- Tăng sắc tố sắt - Gan to - Tiểu đường

2. Nhiễm sắc tố sắt thứ phát : do truyền máu nhiều lần

F. XƠ GAN DO NHIỄM SẮC TỐ SẮT

Nguyên nhân

F. XƠ GAN DO NHIỄM SẮC TỐ SẮT

• Đo độ bảo hòa transferin/ huyết thanh (BT khoảng 1/3)

• Sắt huyết thanh tăng ( BT < 150µg%)

• Ferritin huyết thanh tăng

Xét nghiệm

Nguyên nhân

G. BỆNH WILSON

• Bệnh bẩm sinh

• Hội chứng ngoại tháp

• Xơ gan

• Vòng KAYER FLEISCHER giác mạc

Xét nghiệm

- Đồng / máu và nước tiểu tăng

- Ceruloplasmin giảm

H. VIÊM GAN TỰ MIỄN

VÒNG KAYER FLEISCHER

Lâm sàng

A. Xơ gan còn bù

Chẩn đoán nhờ xét nghiệm và sinh thiết gan

B. Xơ gan mất bù

1. Hội chứng tăng áp TM cửa

- Tuần hoàn bàng hệ

- Báng bụng

- Lách to

- Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn TM thực quản, trực

tràng

Lâm sàng

2. Hội chứng suy tế bào gan

- Gầy sụt cân chán ăn

- Thiếu máu

- Tiêu chảy, táo bón

- Vàng da, phù chân, báng bụng sao mạch, lòng bàn

tay son

- Xuất huyết da niêm

- Rối loạn kinh nguyệt, mất khả năng tình dục

Cận lâm sàng

A. SINH HÓA

- Công thức máu: thiếu máu, bạch cầu giảm, tiểu cầu giảm

- Thời gian Prothrombin kéo dài

- Bilirubin máu tăng

- Albumin máu giảm, gamma globulin tăng

- ALT, AST có thể tăng

B. SIÊU ÂM BỤNG

- Gan to hoặc teo, bờ không đều

- Báng bụng, lách to

- TM cửa giãn

Cận lâm sàng

C. DỊCH BÁNG: dịch tăng áp, protein thấp (<25g/l) D. Nội soi thực quản, XQ thực quản cản quang E. NỘI SOI Ổ BỤNG F. SINH THIẾT GAN: đánh giá mô học là tiêu chuẩn vàng để định

lượng mức độ xơ

Thang điểm KNODELL-ISHAK

Giai đoạn 0 : không mô xơ Giai đoạn 1 : xơ 1 vài khoảng cửa Giai đoạn 2 : xơ phần lớn khoảng cửa Giai đoạn 3 : mô xơ bắc cầu ít Giai đoạn 4 : mô xơ bắc cầu nhiều Giai đoạn 5 : xơ gan không hoàn toàn Giai đoạn 6 : xơ gan hoàn toàn, xơ gan xác định

Chẩn đoán phân biệt

A. Lao màng bụng

- Báng bụng đơn thuần, có hội chứng nhiễm lao chung,

IDR dương tính

- Dịch không tăng áp, protein cao (>25g/l) - Sinh thiết màng bụng: là tiêu chuẩn vàng. - ADA > 40 U/L

B. Ung thư màng bụng

Ung thư màng bụng nguyên phát hoặc thứ phát từ các cơ quan khác trong ổ bụng - Xét nghiệm dịch báng: dịch ko tăng áp, protein cao (>25g/l), Cell – Block… - Nội soi ổ bụng, sinh thiết màng bụng

Diễn tiến và tiên lượng Phân độ CHILD PUGH

Thông số

Không Không < 2 > 3.5 1 - 3

Nhẹ Nhẹ/ trung bình 2 – 3 2.8 – 3.5 4 - 6

Trung bình/ nặng Trung bình/ nặng > 3 < 2.8 > 6

Báng bụng TC thần kinh Bilirubin (mg%) Albumin (g%) Prothrombin (số giây tăng)

Tổng số điểm

Phân độ

5 – 6 7 – 9 10 - 15

A B C

Biến chứng của xơ gan

- Báng bụng

- Thay đổi biến dưỡng thuốc

- Viêm phúc mạc nguyên phát

- Rối loạn đông máu

- Ung thư gan

- XHTH do giãn TM, bệnh dạ dày do tăng áp cửa

- Nữ hóa

- Bệnh não do gan

Tăng áp tĩnh mạch cửa Không tăng áp tĩnh mạch cửa

1. Báng bụng

• Dịch tích tụ bất thường trong khoang màng bụng

(>25 ml)

• Báng bụng là biểu hiện thường gặp nhất của tăng áp

TMC

• Khoảng 50% số BN xơ gan còn bù phát triển báng bụng

trong vòng 10 năm

• Dấu hiệu thường gặp cho thấy xơ gan mất bù Cơ chế:

- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

- Giảm áp lực keo

- Thận giữ nước và muối

Chẩn đoán báng bụng do tăng áp TMC

– Dịch ít : siêu âm giúp chẩn đoán và hướng dẫn chọc dò

– Xét nghiệm dịch màng bụng: khuynh độ Albumin huyết

tương/ Albumin dịch màng bụng (SAAG: Serum-Ascites

Albumin Gradient) >1.1g% hoặc 11g/L

– Ðộ chuyên biệt 97% trong chẩn đoán xác định báng

bụng do tăng áp TMC

2. Nhiễm trùng dịch báng nguyên phát (VPMNKNP)

– Thường xảy ra trên những BN xơ gan báng bụng trước đó

– Biến chứng nghiêm trọng của xơ gan

– Tỷ lệ sống còn sau 2 năm < 50%

– Khoảng 87% BN có triệu chứng nhiễm trùng phúc mạc

nguyên phát: sốt, đau bụng, rối loạn tri giác

– Bệnh có thể xảy ra mà không có triệu chứng

– Tất cả BN xơ gan báng bụng mà có tiến triển lâm sàng xấu đi về chức năng thận hoặc bệnh não do gan mà không giải thích được nên chọc dò màng bụng để loại trừ chẩn đoán nhiễm trùng dịch báng

Chẩn đoán NTPM nguyên phát

– Dựa vào đếm số lượng BẠCH CẦU ÐA NHÂN >250/mm3

– Nên cấy dịch màng bụng và cấy máu đồng thời để tối ưu

hóa khả năng phân lập vi khuẩn

– Ða số NTPM nguyên phát (70%) gây ra do vi khuẩn thường trú trong ruột, chủ yếu là Gram (-) E Coli (phân

nửa số BN), Klebsiella

– VK thường gặp kế tiếp : cầu khuẩn Gram (+)

Streptococcus sp (20%)

Enterococcus (5%)

3. XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, phình vị

 Tăng áp tĩnh mạch thực quản là biến chứng chính của

xơ gan

 Khi TM cửa tăng áp lực, tuần hoàn bàng hệ cửa chủ sẽ

phát triển để làm giảm áp hệ cửa

 Một số lượng máu đáng kể sẽ đi qua đường thông nối dẫn đến giảm hiệu quả tưới máu tại gan, làm gan xấu đi

 Thông nối này là cơ chế bệnh sinh gây bệnh não do gan

Nguy cơ xuất huyết của giãn tĩnh mạch thực quản

– Giãn TM thực quản xảy ra ở 60% BN bệnh xơ gan mất bù và

30% BN xơ gan còn bù vào thời điểm chẩn đoán

– Khoảng 20% các trường hợp giãn TM là độ 3

– Tỷ lệ giãn TM nhỏ hoặc trung bình tiến triển đến giãn TM lớn

4-10%/ năm

– Ngoài yếu tố kích thước búi tĩnh mạch, những yếu tố nguy cơ khác cho biến chứng chảy máu lần đầu tiên gồm: độ nặng của bệnh gan và dấu đỏ (Red color sign

– Tỷ lệ tử vong khi xuất huyết lần đầu 30-50%

4. Hội chứng gan thận

Tiêu chuẩn chính chẩn đoán Hội Chứng gan thận

• Bệnh gan mạn tính tiến triển suy chức năng gan và tăng

áp TMC

• Creatinin máu >1.5mg% hoặc độ thanh thải creatinin <

40ml/phút

• Không có tình trạng shock, nhiễm trùng hoạt động, dùng

thuốc độc thận hay mất nước

• Chức năng thận không cải thiện sau khi ngưng thuốc lợi

tiểu và truyền TM 1.5L dung dịch muối đẳng trương

• Protein niệu < 500mg/ ngày • Không có bằng chứng bệnh thận

Ệ

Ạ

5. B NH NÃO GAN PHÂN LO I BNG

ủ

ầ

G m ồ 3 type • Type A: BNG do suy gan c pấ • Type B: BNG do c u n i c a ch , không kèm ố ử

ệ b nh gan

• Type C: BNG do x gan và tăng áp TMC/shunt

ủ

ấ

ụ

ề

ộ

c achử – C n BNG (BNG c p) ơ – BNG t n t ạ ồ ạ

ẹ ặ i (BNG m n): nh n ngph thu c đi u

ố

ể

ướ

trị – BNG t

i thi u (BNG d

i lâm sàng)

Ẩ

Ị

ạ ừ

ộ

CH N ĐOÁN XÁC Đ NH ẩ BNG là m t ch n đoán lo i tr

• Lâm sàng: d a vào

ứ

ạ

ố ủ ế ủ ệ ộ

ặ ổ

ể ậ

ứ

ặ

ự – Nh n bi ế ệ ậ t b nh nhân có r i lo n ch c năng gan – B nh nhân có đ c đi m ch y u c a b nh não ệ ư gan nh thay đ i nh n th c ho c thái đ ho c hành vi ậ

ộ

ồ

ượ

ng n ng đ NH

3 máu

ầ

C n lâm sàng: ị – Đ nh l – Đi n não đ ồ ệ – Tr c nghi m tâm th n kinh ệ ắ – CT scan não

Lâm sàng(tt)

ể

ặ

Đ c đi m lâm sàng c a

ủ BNG

ố

ạ

ậ

ạ

ỳ

ủ

ằ

ả ấ ộ ặ

ả ờ ỉ

ố ủ ượ ằ ậ ớ

ạ

• R i lo n nh n th c kèm r i lo n gi c ấ ứ → ả ng : ng li bì chu k ngày đêm đ o ự ử ộ c. Gi m c đ ng t ng phát, nhìn ch m ắ ạ i ng n và ch m b t đ ng, lãnh đ m, tr l ứ ệ ơ ch m. N ng h n, b nh nhân ch đáp ng v i nh ng kích thích m nh.

ẻ

ữ ổ

ế

• Thay đ i nhân cách: tính khí tr con, kích thích và không quan tâm đ n gia đình.

ẹ ứ

ạ

• Suy gi m ý th c: r i lo n nh ch c năng tâm ẫ

ứ ể ế

ả ự

ấ ị

ặ

ầ ướ

ố th n th c th đ n lú l n n ng, m t đ nh h

ng không gian.

ề

ậ

ắ

ạ

ọ

• Nói ch m, nói l p, nói gi ng đ u đ u, lo n

ậ

v n ngôn.

ở

• Th mùi gan: mùi trái cây chín th i, mùi phân

ố ụ

ộ ở

ở ổ

ặ

ạ ừ

ẹ ơ chua. H i th nh mùi h n khi th t tháo ườ ng ru t b i các kháng ho c thay đ i vk đ ổ ộ sinh ph r ng.Ko có cũng ko lo i tr BNG

ấ

ề ầ

ườ

ặ

• D u run v y:là b t th ẫ

ng v th n kinh đ c tr ng

ố ợ ấ

ấ nh tấ – M t ph i h p các nhóm c g pdu i, c đ ng g p du i ỗ ử ộ ỗ ơ ấ ng có chuy n đ ng

ớ ổ ấ ớ ườ ể ộ

kh p bàn ngón và kh p c tay th ờ ứ bên c ng đ .

ấ ổ – Đôi khi bn có c đ ng b t th ng

ở ắ ơ ụ ườ cánh tay, c , hàm, i thè ra, mi ng th t vào, mi m t h i khép và dáng đi

ử ộ ườ ệ l ề ấ m t đi u hòa. ườ ẫ ư ồ

ế ệ

ể ặ ề ặ – Run v y th ộ ố ứ ng 2 bên nh ng ko đ i x ng và ko đ ng b . – Khi hôn mê, d u hi u này bi n m t ấ ấ – Không đ c hi u cho ti n hôn mê gan, có th g p trong: ệ

ế ấ ặ tăng ure huy t, suy hô h p, suy tim n ng

ả

ườ

• Ph n x gân c sâu th

ự ng l c

ườ

ươ ng tăng. Tr ắ ộ ng có đa đ ng m t kèm

ơ ạ ơ căng c tăng, th ơ ứ c ng c .

ệ

ườ

t th

ở

• Tăng thông khí và tăng thân nhi ố ạ gian đo n cu i ạ

ị ự ồ

ả

ỏ

• R i lo n th l c g m mù v có kh năng h i ồ

ố ph c ụ

Ậ

C N LÂM SÀNG

ộ

ồ

ượ

ng n ng đ NH

ị • Đ nh l

– S t

3/máu ộ ữ ồ ng quan gi a n ng đ NH ấ

ủ

ự ươ 3 huy t thanh và ộ ặ đ n ng c a BNG ko rõ, nh t là khi l y máu TM

ấ

ế ấ ườ

ể

ệ

ạ ừ ng cũng ko cho phép lo i tr

– NH3/máu ĐM >100mmol/l có b t th ộ – NH3 tăng đ n đ c ko th cđxđ b nh. ườ – NH3 máu bình th

BNG

ệ

• Đi n não đ

ồ ổ ả

ả

ỉ

ẩ

ớ ệ

ộ ệ ầ

ổ

ị

ẽ

– Thay đ i x y ra s m, n u x y ra trên m t b nh ế ư nhân t nh táo có b nh gan thì ch n đoán g n nh chính xác. – Sóng ch m ko n đ nh ậ – Sóng ch m xen k sóng ɸ ậ – Sóng xen k sóng delta – Sóng delta – Sóng ch m biên đ th p ộ ấ ậ

ườ

• D ch não t y: trong, áp l c bình th

ủ ộ ạ

ng, tăng ế

ườ

ng.

ệ

ầ

• Tr c nghi m tâm th n kinh: giúp phát hi n BNG

ề ẩ

ự ị ồ n ng đ đ m, tăng glutamic và glutamine, đ m ế bào bình th t ắ ệ i thi u (ti m n):

ng ỏ ề

ộ

ườ

ữ

ể ố – TN n i số ố – TN n i hình ố – TN k đ ẻ ườ – B ng câu h i v tác đ ng c a b nh ủ ệ ả ấ CT scan và MRI não: teo não, th y rõ ạ BNG kéo dài m n và nh ng ng

ở ữ i nghi n r

ị nh ng bn b ệ ượ u

Ộ

PHÂN Đ BNG(theoWest Haven)

ấ

ặ ứ

ế

Độ 1

c ch

ả

ị

ử

ả

ệ ỳ ủ

ị ả

Lâm sàng ơ ẫ ộ ư H i l n l n, h ng ph n ho c ẫ ấ D u run v y ắ ạ ờ Kho ng th i gian chú ý b ng n l ầ Th nghi m đo kh năng tâm th n gi m ượ Chu k ng ngày đêm b đ o ng

ả

ồ ử

ầ

ả

ừ

ng th i gian và không gian t ng c n

ướ ơ

ố ấ

ủ ừ ừ Bu n ng , l ệ Th nghi m đo kh năng tâm th n gi m rõ ổ Thay đ i nhân cách rõ ứ ộ Thái đ không thích ng ờ ị ạ R i lo n đ nh h ể M t ki m soát c vòng

ủ

ạ

ậ

ố

ữ ị

ờ

ng th i gian và không gian kéo dài

ệ

ầ

ờ ẫ Ng gà, s ng s , lú l n rõ, lo n v n ngôn ướ ạ R i lo n đ nh h Lú l n rõẫ ả ử Th nghi m đo kh năng tâm th n ()

ứ

ặ