intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Bài giảng Phác đồ điều trị nhi khoa 2013 - Chương 8: Thận

Chia sẻ: Thị Huyền | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:30

Thêm vào BST
Báo xấu
132
lượt xem 16
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Phác đồ điều trị nhi khoa 2013 - Chương 8: Thận sẽ giới thiệu tới các bạn một số thông tin cơ bản như: Điều trị bảo tồn suy thận mạn, hội chứng thận hư ở trẻ em, tiểu dầm khi ngủ, tổn thương thận cấp,… Hy vọng tài liệu là nguồn thông tin hữu ích cho quá trình học tập và nghiên cứu của các bạn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Phác đồ điều trị nhi khoa 2013 - Chương 8: Thận

  1. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN SUY THẬN MẠN I. XÁC ĐỊNH SUY THẬN MẠN Bước 1: Phân biệt suy thận cấp và mạn DẤU HIỆU SUY THẬN CẤP SUY THẬN MẠN Tiền căn bệnh thận - +/- Tăng trưởng Bình thường Chậm +++ Thiếu máu Ít trừ khi có tán huyết cấp Nhiều Loạn dưỡng xương Không +++ Siêu âm thận Thận to hoặc bình thường Nhỏ so với tuổi Soi đáy mắt Hình ảnh của cao huyết áp Hình ảnh của cao huyết cấp áp mãn Siêu âm tim Không dày giãn thất trái Dày giãn thất trái Bước 2: Đánh giá mức suy thận mạn - Nhằm có thái độ điều trị và chế độ ăn uống phù hợp. - Bệnh thận mạn tính được chia thành 5 mức độ  Độ 1: ĐLCT > 90 ml/p/1,73m² (mới tổn thương thận nhưng độ lọc cầu thận (ĐLCT) chưa giảm)  Độ 2: ĐLCT 60-89 ml/p/1,73m²  Độ 3: ĐTTC 30-59 ml/p/1,73m²  Độ 4: ĐTTC 15-29ml/p/1,73m²  Độ 5: ĐTTC < 15 ml/p/1,73m² còn gọi là suy thận mạn giai đoạn cuối. - Tính độ thanh thải Creatinine theo các công thức sau:  Công thức Schwartz K x cao (cm) ĐTTC = Creatinine (mg/dl) K= 0,45 < 1 tuổi K= 0,55 > 1 tuổi  Công thức cổ điển Creat U x V.U x 1,73 ĐTTCr = Creat S x 1440 x S Creat U: créatinine nước tiểu 24 giờ tính bằng mg/l Creat S: créatinine máu tính bằng mg/l S: diện tích da II. CÁC VIỆC CẦN LÀM KHI CÓ CHẨN ĐOÁN SUY THẬN MẠN 1. Đánh giá cân nặng, chiều cao, dậy thì 2. Xét nghiệm cơ bản - Chức năng thận, ion đồ, phosphore, PTH. - Khí máu động mạch - Nước tiểu 10 thông số. - Siêu âm bụng đánh giá tình trạng hệ niệu và đo kích thước thận - Siêu âm tim. 1
  2. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 HỘI CHỨNG THẬN HƯ Ở TRẺ EM I. ĐẠI CƯƠNG 1. Định nghĩa: Hội chứng thận hư (HCTH) là tình trạng: - Tiểu đạm: + Đạm niệu /24 giờ > 50mg/kg/ngày + Protêin (mg)/créat (mg) > 2 (bt: < 0.2), trên 1 mẫu nước tiểu - Giảm Albumin/máu : + Albumin/máu < 25 g/l 2. Một số khái niệm: - HCTH đơn thuần được định nghĩa khi không có tiểu máu, cao huyết áp, suy thận - Hội chứng viêm thận cấp được định nghĩa khi có tiểu máu đại thể, cao huyết áp, suy thận cấp. - HCTH có thể gặp trong nhiều bệnh cầu thận khác nhau, bài này chỉ đề cập phần: HCTH vô căn (bệnh thận hư). II. HỘI CHỨNG THẬN HƯ VÔ CĂN (BỆNH THẬN HƯ) 1. Lâm sàng: - HCTH vô căn chiếm 90% các HCTH ở trẻ em < 15 tuổi, 1 – 5 tuổi (70%), thường ở trẻ trai nhiều hơn ở trẻ gái (Trai/gái: 3/1). - Bệnh khởi phát “đột ngột”, hiếm khi tình cờ phát hiện, với triệu chứng : - Phù (do giữ muối-nước) ở mi mắt, chân, mắc cá, ở hông khi nằm. Phù trắng, mềm, không đau, ấn không mất - Báng bụng, khó thở, tràn dịch màng phổi, tim, phù bìu - Sốc giảm thể tích: huyết áp kẹp, đau bụng, tay chân lạnh - Có thể khởi phát bằng triệu chứng nhiễm trùng. 2. Cận lâm sàng: - Sinh học: + Tiểu đạm > 50mg/kg/ngày, Albumin máu < 25g/ l + Protid máu < 50 g/ l, tăng  2 globulin, giảm gammaglobulin + Tăng cholestérol máu, tăng triglycerid máu + Natri máu bình thường hoặc giảm. Tăng kali máu nếu suy thận. Hạ calci máu to + Tăng Hct, tăng tiểu cầu, tăng fibrinogen, yếu tố V, VII, VIII, X, XIII, giảm anti- thrombine III + Tiểu máu vi thể: 20% các trường hợp - Chỉ định sinh thiết thận: Chỉ định sinh thiết thận trong các trường hợp sau đây: + HCTH kèm tiểu máu đại thể + Cao huyết áp + Giảm bổ thể 1
  3. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 + Tuổi < 1 hoặc > 11 + Triệu chứng ngoài thận của bệnh toàn thể + Không đáp ứng với điều trị corticoid - Giải phẫu bệnh: + Sang thương dưới kính hiển vi thường:  Sang thương tối thiểu (85%)  Xơ hyalin hóa một phần cầu thận khu trú (10%),  Tăng sinh trung mô lan tỏa (5%) + Sang thương dưới kính hiển vi điện tử: các tế bào có chân bị dính lại với nhau 3. Chẩn đoán: Kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng 4. Biến chứng: - Rối loạn thăng bằng nước, điện giải - Suy thận cấp - Nhiễm trùng: Viêm phúc mạc do phế cầu, Nhiễm trùng Gram âm (Hemophilus), viêm màng não, viêm phổi, viêm mô tế bào do tụ cầu. - Tắc mạch: Do tăng đông, giảm thể tích tuần hoàn, gây ra bởi: + bất động, nhiễm trùng, + tăng tiểu cầu: số lượng, độ ngưng kết, + tăng fibrinogen, yếu tố V, VII, VIII, X, XIII, giảm anti-thrombine III Yếu tố thúc đẩy: do tiêm chích động mạch quay, đùi, đặt KT tĩnh mạch - Giảm cung lượng tuần hoàn: Lâm sàng: đau bụng, hạ huyết áp, tăng Hct, suy thận, nghẹt mạch Yếu tố thúc đẩy: bệnh tái phát nặng, nhiễm trùng, dùng lợi tiểu, chọc dò màng bụng, tiêu chảy. - Rối loạn tăng trưởng: + Chậm phát triển chiều cao được ghi nhận do: + Thoát một số hormone qua nước tiểu + Suy giáp: do thoát protein mang Iod + SDD do thiếu đạm 5. Điều trị: Chẩn đoán bệnh dễ dàng nên không cần sinh thiết thận và điều trị ngay bằng Corticoid  HCTH lần đầu: - Tấn công: Prednison 60 mg/m2/ ngày, tối đa 60mg/ ngày, trong 4 tuần Nếu đạm niệu vẫn (+): Methylprednisolone 1000mg/1,73 m2/48 giờ, TTM 3 liều, truyền trong 4giờ. - Nếu đạm niệu trở về (-): nhạy corticoid + Củng cố : (8 tuần kế) Prednison : 60mg/m2 cách ngày + Duy trì : (6 tuần kế) giảm liều Prednison 15mg/m2 /2 tuần + Tuần 13-14 : 1,5 mg/kg/cách ngày 2
  4. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 + Tuần 15-16 : 1 mg/kg/cách ngày + Tuần 17-18 : 0,5 mg/kg/cách ngày rồi ngưng thuốc. + Tổng thời gian điều trị HCTH lần đầu, nhạy corticoide là 4,5 tháng. - Nếu sau điều trị tấn công, đạm niệu còn (+): kháng corticoid (xem phần 6.3).  HCTH tái phát: - Đạm niệu 50mg/kg/24 giờ hay (++) với que thử 3 ngày liên tiếp ở 1 trường hợp hội chứng thận hư đã điều trị khỏi trước đó + Chờ vài ngày, kiểm tra đạm niệu 24 giờ + Điều trị tích cực các ổ nhiễm trùng + Nếu chắc chắn tái phát: tấn công lại bằng phác đồ:  Hội chứng thận hư tái phát xa:  3 tháng sau ngưng thuốc – điều trị lại như trong mục 6.1.1  Hội chứng thận hư tái phát thường xuyên (3 tháng sau ngưng thuốc) hoặc HCTH phụ thuộc corticoid (tái phát khi giảm liều)  Prednison 60 mg/m2/ ngày đến ngày 3-4 sau khi đạm niệu (-)  Prednison 60 mg/m2/ cách ngày x 8 tuần  Sau đó giảm liều và dừng lại ở liều cơ bản bằng liều đang dùng khi bệnh nhân bị tái phát cộng thêm 0,25mg/kg/cách ngày và duy trì liều này trong 12 – 18 tháng.  HCTH lệ thuộc corticoid ở liều cơ bản > 0,5mg/kg/cách ngày hoặc có dấu hiệu ngộ độc thuốc (chậm phát triển thể chất, loãng xương, cao huyết áp, tiểu đường, rối loạn tâm thần):  Cyclophosphamide (Endoxan): 3mg/kg/ngày x 8 tuần (tổng liều 168mg/kg).  Tránh dùng tay để bẻ thuốc phân liều (gây độc da khi tiếp xúc trực tiếp): có thể làm tròn liều thuốc uống theo viên 50mg và kéo dài thời gian điều trị Endoxan (nếu cần).  Tác dụng phụ: viêm bàng quang xuất huyết, ức chế tuỷ xương, giảm BC hạt, hói đầu, thiểu tinh vô tinh trùng ở nam, suy buồng trứng ở nữ, nguy cơ phát triển bệnh ác tính.  Theo dõi huyết đồ mỗi tuần. Nếu PN: 1000-1500/mm3 thì giảm nửa liều. Nếu PN
  5. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013  Thời gian điều trị: 1-3 năm, nếu không có tái phát, giảm liều dần trong 3 tháng. Nếu có tái phát khi đang điều trị CsA, thêm corticoid liều thấp. Trước khi điều trị, đánh giá chức năng thận, sinh thiết thận. Sinh thiết thận lại sau 2 năm điều trị và khi thay đổi chức năng thận.  Tác dụng phụ: phì đại nướu răng, rậm lông, tăng HA, tăng K+ máu, giảm Mg++, tăng creatinine máu và độc thận.  Theo dõi:  Ion đồ máu, urê, creatinine máu, đạm máu, albumine máu và độ thanh thải creatinine.  Nồng độ CsA máu vào các ngày 7, 15, 30 và sau đó mỗi tháng 1 lần.  Chú ý giảm liều Cyclosporin A 20-50% nếu:  Creatinin máu tăng và độ thanh lọc creatinin máu giảm 30% so trị số ban đầu, tăng Kali máu và nồng độ Cyclosporin A máu > 200ng/ml. Nếu bất thường vẫn còn tồn tại sau 15 ngày giảm liều, thì ngưng điều trị.  Khi tái phát dưới Cyclosporin A thì có thể dùng Corticoid cách nhật với liều cao hơn cùng với Cyclosporin, hoặc Cyclophosphamide lần 2, hoặc Tacrolimus, hoặc Mycophénolate Mofetil.  Hiện nay, Levamisol được sử dụng ở các nước trước khi dùng Cyclophosphamide. Levamisol hiện nay chưa có ở Việt Nam.  HCTH kháng Corticoid: giảm nhanh và ngưng corticoid. - Cần sinh thiết thận. Nếu là sang thương tối thiểu, tăng sinh trung mô, xơ hóa cầu thận khu trú và từng vùng mà không phải là một dạng khác của viêm cầu thận, thì có thể dùng Cyclosporin A và Prednison. Nếu thất bại, có thể dùng Tacrolimus hoặc Mycophenolate Mofetil (MMF), ức chế men chuyển và điều trị triệu chứng. - Dùng phối hợp: + Cyclosporin: 150-200mg/m2/ngày, chỉnh liều theo nồng độ CsA máu 100-200 ng/ml và Prednisone: 30mg/m2/ngày, trong 1 tháng, sau đó: 30mg/m2da/2 ngày, trong 5 tháng + Theo dõi: ion đồ máu, urê, creatinine máu, điện di đạm máu, độ thanh thải creatinine, nồng độ cyclosporine máu vào các ngày N7, N15, sau đó mỗi tháng. + Theo dõi đạm niệu 24giờ và sinh thiết thận sau 12-18 tháng điều trị Cyclosporine. + Điều tri tiếp theo :  Prednisone: sau 6 tháng, prednisone giảm liều dần trong 3 tháng ngưng.  Cyclosporine: giảm liều dần sau 9 tháng, ngưng lúc 12 tháng.  Nếu tái phát sau khi ngưng điều trị: dùng lại corticoid theo phác đồ tấn công.  Nếu nhạy corticoid trở lại: áp dụng lại phác đồ nhạy corticoid.  Nếu không đáp ứng sau 1 tháng điều trị: kết hợp với cyclosporine.  Lúc này thời gian dùng cyclosporine sẽ được quyết định cho từng trường hợp. Có thể kéo dài trong nhiều năm nếu cần thiết và phải sinh thiết thận mỗi 1-2 năm để theo dõi mô học (sang thương, ngộ độc cyclosporine). 4
  6. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 HCTH KHÁNG CORTICOID NEORAL PREDNISONE Khởi đầu 30mg/m2/ngày, trong 1 tháng 150-200 mg/m2/ngày 30mg/m2/2 ngày, trong 5 tháng Ngưng, nếu như thất bại 6 tháng Ngưng, nếu thất bại 150-200mg/m2/ngày Giảm liều dần Nếu tái phát: Pred 30mg/m2/2 ngày Giảm liều dần 9 tháng Ngưng Nếu tái phát, dùng lại Neoral Nếu thất bại sau 1 tháng Neoral phối hợp prednisone Ngưng 12 tháng Nếu tái phát sau tháng 13: Kiểm tra sự nhạy corticoide, trước khi điều trị 13 tháng lại như ban đầu. - Các thuốc UCMD khác : + Mycophenolate Mofetil (MMF):  Chỉ định: HCTH kháng corticoide FSGS, bị độc tính khi sử dụng cyclosporine lệ thuộc CsA, suy thận tiến triển.  Liều dùng: 250 – 1200 mg/m2/ngày, chia 2 lần. Không quá 2gr/ngày  Tác dụng phụ: Buồn nôn ói, đau dạ dày, đau bụng tiêu chảy, giảm BC hạt, thiếu máu. Không gây độc thận. + Tacrolimus:  Chỉ định: FSGS kháng corticoide, tái phát sau CsA hoặc kháng CsA.  Liều lượng: 0,1 – 0,3mg/kg/ngày; chia 2 lần. Nồng độ duy trì: 5-10 mcg/L  Tác dụng phụ: Giảm bạch cầu, cao HA, rung chi, đau đầu, suy thận, tăng K+, tăng đường huyết, hạ phosphat máu, ngứa.  Điều trị hỗ trợ, triệu chứng và biến chứng: - Chế độ ăn : chỉ hạn chế muối, nước trong giai đoạn phù nhiều và Natri máu giảm - Nhiễm trùng : + Viêm phúc mạc nguyên phát: Cephalosporin thế hệ 3 và Aminosid trong 48 giờ + Viêm mô tế bào: Oxacillin hoặc Vancomycine và Aminosid trong 48 giờ. - Giảm thể tích: Albumin 20% 0,5 - 1g/kg (không quá 1g/kg), TTM trong 2 giờ. Khi phù nhiều và kèm triệu chứng nặng, hoặc tổn thương da nặng: Albumin 0,5 – 1g/kg TTM trong 4 giờ + Furosemide 1-2mg/kg TM, giữa lúc truyền albumin. 5
  7. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 - Ngừa tắc mạch: điều trị giảm thể tích, nhiễm trùng, cho bệnh nhân đi lại, vận động nhẹ, tránh đặt catheter. Dự phòng bằng Anti-Vit K, Aspirine, Dipyridamole khi albumin/máu 6g/l hoặc anti thrombine III < 70%. - Hỗ trợ khi dùng corticoid: + Canxi 250 – 500mg/ngày + Vitamin D (Sterogyl): 400 – 800 đơn vị/ngày +  Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày + Không cần bổ sung Kali nếu Kali máu bình thường  Theo dõi: Cân nặng, chiều cao, que nước tiểu. Cần chủng ngừa đầy đủ. Cần giảm số lần nhập viện và giải thích rõ nguy cơ tái phát. Không cho trẻ ngưng đi học, và cho trẻ vận động thể lực. 6
  8. TIỂU DẦM KHI NGỦ I. ĐẠI CƢƠNG - Tiểu dầm khi ngủ ở trẻ trên 5 tuổi, nhiều ≥ 2 lần/tuần, kéo dài trên 6 tháng, nếu không có nguyên nhân thực thể, đa số tự khỏi. - Tiểu dầm tuy lành tính nhưng vẫn có nguy cơ gây rối loạn tâm lý như: căng thẳng, hoang mang, lo sợ…không những cho bản thân trẻ, mà còn ảnh hưởng đến thân nhân bệnh nhi. - Thường gặp ở trẻ em, bé trai nhiều hơn bé gái. Có 15-20% trẻ bị tiểu dầm lúc 5 tuổi, 5% lúc 10 tuổi và 1-2% vẫn còn tiểu dầm sau 15 tuổi. II. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ - Trẻ tiểu dầm sẽ được điều trị khi:  Trẻ trên 5 tuổi.  Ảnh hưởng đến phát triển tâm lý trẻ, làm trẻ thiếu tự tin vào bản thân (từ chối tham gia các hoạt động ngoại khoá như cắm trại, du lịch…)  Hoặc gia đình quá lo lắng. III. ĐIỀU TRỊ 1. Các phƣơng pháp hỗ trợ tổng quát - Uống đủ nước ban ngày: buổi sáng và buổi trưa ít nhất là 30ml/kg cân nặng. - Hạn chế uống nước và sữa (thức ăn lỏng) 3-4 giờ trước khi đi ngủ (sau ăn bữa ăn tối) nếu trẻ không có các hoạt động thể lực. - Ăn thức ăn dễ tiêu, tránh táo bón. - Khuyến khích trẻ vận động. - Dùng nhà vệ sinh với bồn cầu có tư thế ngồi mông – đùi, tránh tư thế ngồi xổm. - Phải đi tiểu trước khi đi ngủ. - Tạo niềm tin cho trẻ là trẻ có thể tự kiểm soát được tiểu dầm. - Khen thưởng khi không đái dầm. - Tuyệt đối không phạt trẻ khi trẻ đái dầm. 2. Các phƣơng pháp điều trị không dùng thuốc - Phƣơng pháp “Chuông báo thức” (khi điều kiện cho phép): thiết bị cảm ứng giúp phát hiện những giọt nước tiểu đầu tiên và đánh thức trẻ dậy.  Là phương pháp điều trị được chọn lựa đầu tiên.  Thất bại điều trị: đánh giá sau ít nhất là 2-3 tháng.  Điều kiện: Cần có sự hỗ trợ từ người thân như cha mẹ, người nuôi…nhằm hỗ trợ trẻ đi vào nhà vệ sinh mỗi khi được đánh thức dạy. - Huấn luyện tăng cƣờng: sau khi thành công 14 ngày liên tiếp trẻ không bị tiểu dầm với phương pháp “Chuông báo thức”, trẻ sẽ được khuyến khích uống nhiều nước trước khi ngủ nhằm tăng cường khả năng chịu đựng của cơ vòng bàng quang. Được xem là thành công nếu tiếp tục không bị tiểu dầm trong 14 ngày tiếp theo.
  9. 3. Các phƣơng pháp dùng thuốc: - Desmopressin (Minirin 0,1mg):  Cơ chế: chống lợi tiểu.  Chỉ định:  Là thuốc đầu tay điều trị tiểu dầm.  Khi đi du lịch, cắm trại...  Không đáp ứng phương pháp “chuông báo thức”  Liều: uống 0,2 -0,4mg (tối đa 0,6mg) hoặc xịt mũi 20-40 mcg trước ngủ.  Hiệu quả:  Đánh giá đáp ứng sau 1 tháng.  Nếu có đáp ứng: Tiếp tục điều trị ít nhất 3 tháng.  Ngắt quãng 1-2 tuần mổi 3 tháng để đánh giá hiệu quả điều trị.  Tác dụng phụ: ngộ độc nước, hạ Natri máu do pha loãng.  Phòng ngừa: hạn chế uống nước 2h trước khi ngủ. - Anticholinergic: Oxybutynin (Driptane 5mg)  Chỉ định:  Là thuốc được chọn lựa bước 2  Bàng quang tăng động, tiểu dầm nhiều lần trong 1 đêm  Sử dụng 1 thuốc không hiệu quả: phối hợp với desmopressin.  Liều: 0,1-0,2mg/kg/liều trước ngủ  Tác dụng phụ: Khô miệng, táo bón, nhức đầu, buồn nôn, nhịp tim nhanh, nóng đỏ mặt… - Imipramine (Tricyclic anti-depressant):  Hiệu quả : 20 - 50%. Là thuốc bước 3, khi các phương pháp điều trị khác thất bại.  Liều: 25 – 50 mg/liều, uống trước ngủ 2h  Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hoá, trầm cảm, rối loạn giấc ngủ…hoặc co giật, ngưng tim do độc trên tim khi quá liều. - Châm cứu: cũng được báo cáo là có hiệu quả. IV. CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG TRÁNH TRẺ TIỂU DẦM ĐÊM SAU NÀY: - Tập cho trẻ đi tiểu chủ động trước 18 tháng, khi trẻ ngủ dậy mà chưa đi tiểu - Sử dụng bô hoặc ghế bô ngồi để hỗ trợ đùi và chân trẻ. - Cho trẻ đi tiểu khi thấy trẻ có biểu hiện muốn đi tiểu, nhưng không ép trẻ ngồi bô cho tới khi trẻ tiểu và cũng không quá quan trọng nếu thất bại thời gian đầu. - Kiên nhẫn tập luyện, thường thành công không quá sau 3 tháng. Không nên thay đổi cách thức liên tục.
  10. Lƣu đồ điều trị : TIỂU DẦM ĐÊM Không dùng thuôc Desmopressin - Chuông báo thức Uống Xịt mũi - Huấn luyện bàng quang 0,2-0,4-0,6mg 20-40µg Đáp ứng tốt Đáp ứng kém Đáp ứng tốt Đáp ứng kém Kết thúc Phối hợp Phối hợp Alarme sau 3-4tháng desmopressin Tiếp tục đtrị 3-12tháng Giảm liều : 0,1-0,2mg(uống) 10-20 µg (xịt mũi) Tôt Kém Ngắt quãng trứớc khi ngưng Chuyên khoa
  11. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 TỔN THƢƠNG THẬN CẤP I. ĐẠI CƢƠNG: 1. Định nghĩa: - Từ năm 2007, thuật ngữ “Suy thận cấp” (Acute renal failure) thường dùng trước đây, được thay thế bằng thuật ngữ:“Tổn thương thận cấp”(Acute kidney injury: AKI) - Tổn thương thận cấp khi giảm ≥25% độ lọc cầu thận cấp tính gây tăng urê, créatinine máu, có thể có thiểu hoặc vô niệu, nước tiểu
  12. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 1. Đánh giá tổn thƣơng thận: thực thể hay chức năng: Trƣớc thận Tại thận Trẻ em Sơ sinh Trẻ em Sơ sinh UNa (mmol/L) 40 >30
  13. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 + Bù nước điện giải, chống sốc với dung dịch điện giải: Normal saline + Truyền máu nếu có thiếu máu do xuất huyết. - Nếu có dấu quá tải: + Ngưng dịch truyền + Lợi tiểu furosemide: 2-4mg/kg/liều, tĩnh mạch chậm, có thể nhắc lại sau 2-4h tuỳ đáp ứng lâm sàng. Đánh giá thất bại điều trị lợi tiểu nếu đã sử dụng liều 4mg/kg, sau 1-2 theo dõi vẫn thiểu hoặc vô niệu. + Duy trì: Furosemide truyền tĩnh mạch liên tục với liều 0,1 - 0,3 mg/kg/h. Tăng liều dần và đánh giá khả năng thất bại khi đã truyền furosemide liều cao 0,5mg/kg/h. - Nếu không có dấu quá tải và không có dấu mất nước: + Hạn chế nước = lượng nước mất không nhận biết (400 ml/m2/ngày) + nước tiểu + nước mất khác (dẫn lưu, sonde dạ dày…). + Lợi tiểu furosemide 1- 4mg/kg/liều mỗi 6h, uống, tiêm tĩnh mạch hoặc truyền TM tuỳ bệnh cảnh lâm sàng. 3. Tăng huyết áp: (xem bài: Tăng huyết áp) có thể gây ra sốc tim, suy tim sung huyết… 4. Rối loạn điện giải/máu: (xem bài: Điều trị rối loạn điện giải): - Tăng Kali máu: Đo ECG kiểm tra: T cao nhọn, PR kéo dài, sóng P dẹt, QRS dãn rộng, nhịp tim nhanh thất, rung thất, vô tâm thu. + Ngưng cung cấp kali, nhất là các dịch truyền, thuốc có muối kali… + Kayexalate uống hoặc thụt tháo hậu môn + Lợi tiểu Furosemide. + Bicarbonate natri 1,4% + Gluconate calcium 10% tĩnh mạch. + Insuline nhanh 0,1 UI/kg tĩnh mạch + Glucose 0,5-1g/kg tĩnh mạch + Salbutamol khí dung hoặc tĩnh mạch. + Lọc thận nếu điều trị không hiệu quả. - Hạ Na+ máu: do quá tải nước (pha loãng) hoặc do mất muối (tiêu chảy…). - Tăng phosphore, hạ calci máu. 5. Toan chuyển hoá: bù Bicarbonte natri khi toan nặng (pH < 7,2; HCO3- ≤ 8mmol/L) (xem bài: Điều trị toan kiềm). 6. Điều trị nguyên nhân gây tổn thƣơng thận cấp. 7. Dinh dƣỡng: nuôi ăn qua đường tiêu hoá càng sớm càng tốt, hạn chế đạm, phosphore và kali (khám dinh dưỡng). 8. Khác: - Dãn mạch máu thận: Dopamin liều thận: 1-5 µg/kg/phút. - Điều chỉnh liều thuốc: các thuốc gây độc thận, thải qua thận (xem Dược lý của từng loại thuốc). VII. CHỈ ĐỊNH LỌC THẬN THAY THẾ TRONG TỔN THƢƠNG THẬN CẤP Có 3 hình thức: thẩm phân PM, CTNT, lọc máu liên tục (xem bài: Chạy thận nhân tạo) 3
  14. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 1. Quá tải nƣớc: gây suy tim sung huyết, OAP, tăng HA nặng không đáp ứng điều trị lợi tiểu. 2. Rối loạn chuyển hoá nặng: tăng K+, Na+, toan chuyển hoá, tăng phosphore máu: không đáp ứng điều trị nội khoa 3. Tăng urê máu: gây bệnh cảnh não hoặc chảy máu 4. Thiểu hoặc vô niệu: khi có đòi hỏi phải rút bớt dịch và điện giải để có thể truyền dịch hoặc nuôi ăn tốt hơn. 5. Theo dõi: Creatinine mg/dl (µmol/L) Nam Nữ 1 – 3 ngàya 0,2 – 1,0 (17,7 – 88,4) 0,2 – 1,0 (17,7 – 88,4) 1 tuổi 0,2 – 0,6 (17,7 – 53,0) 0,2 – 0,5 (17,7 – 44,2) 2 – 3 tuổi 0,2 – 0,7 (17,7 – 61,9) 0,3 – 0,6 (26,5 – 53,0) 4 – 7 tuổi 0,2 – 0,8 (17,7 – 70,7) 0,2 – 0,7 (17,7 – 61,9) 8 – 10 tuổi 0,3 – 0,9 (26,5 – 79,6) 0,3 – 0,8 (26,5 – 70,7) 11 – 12 tuổi 0,3 – 1,2 (26,5 – 88,4) 0,3 – 0,9 (26,5 – 79,6) 13 – 17 tuổi 0,3 – 1,2 (26,5 – 106,1) 0,3 – 1,1 (26,5 – 97,2) - Lâm sàng: dấu hiệu sinh tồn (mạch, HA), dấu mất nước, dấu quá tải (phù, OAP), cân nặng, bilan nước xuất nhập… - Cận lâm sàng: + Máu: urê, creatinine, ion đồ máu, phosphore, khí máu động mạch… + Nước tiểu: urê, creatinine, ion đồ niệu + ECG, monitoring 6. Trị số tham khảo: Trị số creatinine máu theo tuổi và giới: a : có thể cao hơn ở trẻ sơ sinh non tháng. Lƣu đồ xử trí: 4
  15. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 AKI Trước thận Tại thận Sau thận Chống sốc, Quá tải Không quá tải Đặt sonde tiểu truyền dịch, truyền máu Không mất nước Hội chẩn ngoại (nếu có tắc nghẽn thực thể) Không dịch truyền Hạn chế nước Lasix 2-4mg/kg/liều TM Lasix 1-4 mg/kg/liều, uống, TM hoặc 0,1-0,3 mg/kg/h, TTM hoặc TTM Nhắc lại sau 1-2h Nhắc lại sau 6h + phối hợp Điều chỉnh rối loạn điện giải, toan kiềm, huyết áp… Dinh dưỡng, điều chỉnh thuốc liều suy thận… Điều trị nguyên nhân gây AKI Dopamine 1-5 µg/kg/phút Thất bại Lọc thận (CTNT, TPPM, lọc máu liên tục) 5
  16. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 VIÊM CẦU THẬN CẤP HẬU NHIỄM TRÙNG I. ĐẠI CƯƠNG: 1. Định nghĩa: Là tình trạng viêm cầu thận do cơ chế tự miễn, thường khởi phát bởi nhiễm liên cầu tan huyết ß nhóm A ở họng và da. Trong một số trường hợp, có thể có vai trò của siêu vi, kí sinh trùng, Mycoplasma pneumoniae… 2. Dịch tễ: - Tuổi 2-12 - Nam/ nữ= 2/1 - Thường gặp vào mùa lạnh nhiều hơn; - Bệnh có thể phát thành dịch theo địa phương, nhiều anh em trong gia đình cùng bị; - Là bệnh có liên quan đến vệ sinh môi trường, mức sống. II. LÂM SÀNG: 1. Bệnh sử: - Phù lần mấy, ngày thứ mấy - Có kèm tiểu ít, tiểu đỏ không - Có viêm họng trước đó 1-2 tuần không. 2. Triệu chứng thực thể: - Phù: 90% - Tiểu máu đại thể : 24-40% - Cao huyết áp: 80% - Tiểu máu vi thể: 80% - Tiểu đạm ở mức thận hư: 4% - Tiểu đạm thoáng qua: 25% - Thiểu niệu: 50% - Vô niệu: hiếm - 30% nhập viện trong bệnh cảnh biến chúng của cao huyeet áp như suy tim, phù phổi cấp, co giật. III. CẬN LÂM SÀNG: - Máu + Ure, creatinin, ion đồ, đạm máu + C3 giảm, C4 không giảm hoặc giảm ít + ASO tăng - Nước tiểu + Tổng phân tích nước tiểu + Soi nước tiểu thấy trụ hồng cầu, trụ hạt + Đạm niệu/ Creatinin niệu 1
  17. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 - Hình ảnh học + Xq phổi + Siêu âm hệ niệu: không cần làm thường quy - Giải phẫu bệnh + Viêm cầu thận tăng sinh nội mạc mao mạch lan tỏa với tẩm nhuận tế bào viêm cấp. - Chỉ định sinh thiết thận + Vô niệu 48 giờ + Tăng creatinin máu > 2 tuần + Cao huyết áp > 3-4 tuần + Tiểu máu đại thể > 3-4 tuần + Hội chứng thận hư > 1 tháng + Tiểu đạm > 6 tuần + C3 giảm > 8 tuần + Tiểu máu vi thể > 2 năm + Bệnh tái phát IV. CHẨN ĐOÁN : 1. Chẩn đoán xác định: Kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng 2. Chẩn đoán phân biệt: - Viêm thận Lupus + Dựa vào  Tuổi > 10 tuổi, trẻ gái  Tổn thương ngoài thận đi kèm  Diễn tiến không thuận lợi  C3 và C4 giảm  Kháng thể Lupus - Bệnh Berger + Dựa vào  Viêm họng xảy ra cùng lúc viêm thận  Viêm thận tái phát  Diễn tiến bất thường  Sinh thiết thận có lắng đọng V. ĐIỀU TRỊ 1. Kháng sinh - Không thường qui - Chỉ định khi có viêm họng hoặc viêm da tiến triển đi - Penicilline V 100.000 đv/kg hoặc Erythromyciney 50-75 mg/kg/ngày x 10 ngày 2. Chế độ ăn - Hạn chế muối nước - Khi có suy thận: chế độ ăn giảm đạm, kali 2
  18. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 - Nghỉ ngơi tuyệt đối khi có cao huyết áp 3. Hạ áp - NIFEDIPINE phối hợp FUROSEMIDE (xem bài cao huyết áp) - Không nên sử dụng ức chế men chuyển, chống chỉ định beta bloquant. - Có thể phối hợp Labetalol hoặc Dihydralazine khi cao huyết áp nặng. 4. Lợi tiểu - Chỉ định : phù, cao huyết áp - FUROSEMIDE 2mg/kg ngày uống đến khi hết phù, cân nặng trở về cân nặng trước lúc bệnh (2-3 ngày) 5. Điều trị biến chứng - Suy tim, phù phổi cấp, suy thận cấp, tăng Kali máu...: xem bài riêng. 6. Thuốc ức chế miễn dịch - Có 25-40% viêm cầu thận cấp hậu nhiễm trùng có tiến triển suy thận nặng. Trong những trường hợp này, cần điều trị phối hợp Methylprednisolone và/ hoặc Cyclophosphamide , bàn bạc tùy trường hợp. 3
  19. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 VIÊM THẬN LUPUS Ở TRẺ EM I. ĐẠI CƢƠNG: 1. Định nghĩa: Beänh lupus ñoû heä thoáng (SLE: systemic lupus erythematosus) laø beänh töï mieãn gaây toån thöông ña cô quan, ñaëc tröng bôûi phaûn öùng vieâm lan roäng ôû maïch maùu vaø moâ lieân keát với söï hieän dieän cuûa các tự khaùng theå khaùng các thành phần của nhaân tế bào. Toån thöông thaän chieám khoûang 2/3 tröôøng hôïp II. LÂM SÀNG 1. Hỏi bệnh sử Tổng trạng Soát Giaûm caân, gầy mòn Meät moûi, ôùn laïnh, löø ñöø Chaùn aên, buoàn noân, oùi Giaûm taäp trung khi hoïc Da nieâm Hoàng ban ñóa, hoàng ban caùnh buôùm, hoàng ban daùt saån Ruïng toùc, söng ñaàu ngoùn Loeùt hoïng Thaàn kinh Nhöùc ñaàu, chöùng ñau nöûa ñaàu Thay ñoåi tri giaùc Co giaät, ñoät quî, muùa vôøn, giảm thị lực đột ngột, mù mắt, điếc Tiêu hóa Tiêu chảy không rõ nguyên nhân, xen kẽ táo bón, đau bụng mơ hồ Cô xöông khôùp Ñau cô, ñau khôùp Tim maïch- hoâ haáp Khoù thôû, ñau kieåu maøng phoåi, maøng tim Ñau ngöïc töøng ñôït Vieâm maïch maùu Vieâm maïch maùu döôùi da Hội chứng Raynaud Thuyeân taéc phổi Thaän Phuø, tieåu maùu, tieåu ít, cao huyết áp 2. Tiền sử bản thân-gia đình - Tieàn söû baûn thaân + Yeáu toá khôûi phaùt beänh nhö tình traïng nhieãm truøng tröôùc ñoù, coù tieáp xuùc vôùi aùnh naéng maët trôøi, tình traïng stress 1
  20. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 + Caùc thuoác söû duïng tröôùc khi beänh nhö thuoác khaùng sinh nhoùm sulfonamides, khaùng lao isoniazide, thuoác haï aùp Hydralazin, thuốc chống động kinh… + Caùc beänh tröôùc ñoù nhö xuaát huyeát giaûm tieåu caàu, thieáu maùu taùn huyeát mieãn dòch, caùc beänh thaän nhö vieâm caàu thaän caáp, hoäi chöùng thaän hö… - Tieàn caên gia ñình Gia ñình anh chò em, cha meï coù ai beänh lupus, beänh lyù mieãn dòch khaùc nhö xuaát huyeát giaûm tieåu caàu, thieáu maùu taùn huyeát mieãn dòch, böôùu giaùp, tieåu ñöôøng … 3. Thăm khám, đánh giá tổn thƣơng các cơ quan Toång quaùt Daáu hieäu sinh toàn: maïch nhanh, soát, HA theo tuoåi giôùi, chieàu cao Caân naëng, chieàu cao Heä voõng noäi Gan laùch haïch to moâ Da nieâm maïc Hoàng ban daùt saån, hoàng ban ñóa, caùnh böôùm, hoàng ban quanh moùng Ruïng toùc, Phuø maïch, vieâm moâ teá baøo Laéng ñoïng calcium, livedo reticularis Loùet nieâm mac mieäng, voøm khaåu caùi Moùng tay maøu naâu Cô - xöông Vieâm cô khôùp Vieâm gaân cô, vieâm khôùp Bieán daïng, co ruùt khôùp, hoïai töû xöông voâ truøng Thaàn kinh Luù laãn, meâ saûng, loạn taâm thaàn. Roái loaïn tri giaùc Co giaät, ñoät quî, muùa vôøn, maát caân baèng, Beänh lyù thaàn kinh ngoaïi bieân Vieâm tuûy caét ngang Tim maïch- Suy tim, vieâm cô tim Hoâ haáp Tieáng coï maøng tim, maøng phoåi Vieâm maïch Hieän töôïng Raynaud, ban xuất huyết, meà ñay, vieâm maïch maùu maùu ôû ngoùn tay, livedo reticularis, nốt Osler Thaän Phù, cao huyết áp, tieåu ít, tieåu maùu III. CẬN LÂM SÀNG: Bảng 3. Các xét nghiệm trong SLE Xét nghiệm Phản ứng viêm VS tăng, điện di đạm máu tăng gammaglobulin. Bất thường huyết học Huyết đồ: thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, giảm lympho bào Pheát maùu ngoaïi vi, hoàng caàu löôùi 2
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
6=>0