intTypePromotion=1
ADSENSE

Bài giảng Phác đồ điều trị nhi khoa 2013 - Chương 1: Tổng quát - Các triệu chứng và hội chứng

Chia sẻ: Thị Huyền | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:39

97
lượt xem
21
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mời các bạn cùng tìm hiểu "Bài giảng Phác đồ điều trị nhi khoa 2013 - Chương 1: Tổng quát - Các triệu chứng và hội chứng" để nắm bắt một số thông tin cơ bản về: Bệnh đau bụng cấp, đau đầu ở trẻ em, đau đầu MIGRAIN, ho - ho kéo dài,... Hy vọng tài liệu là nguồn thông tin hữu ích cho quá trình học tập và nghiên cứu của các bạn.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Phác đồ điều trị nhi khoa 2013 - Chương 1: Tổng quát - Các triệu chứng và hội chứng

  1. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 ĐAU BỤNG CẤP I. ĐẠI CƯƠNG: 1. Định nghĩa: Đau bụng cấp là triệu chứng đau vùng bụng, thường xảy ra đột ngột. Đây là một lý do rất thường gặp đưa trẻ đến khám tại bệnh viện. Đau bụng cấp là một triệu chứng không đặc hiệu và liên quan đến rất nhiều nguyên nhân. Mặc dù nhiều nguyên nhân của đau bụng cấp là lành tính, nhưng một số đòi hỏi phải chẩn đoán và điều trị kịp thời để hạn chế biến chứng và tử vong. 2. Nguyên nhân: - Hệ tiêu hóa: viêm dạ dày – ruột, viêm ruột thừa, viêm hạch mạc treo, viêm phúc mạc, viêm túi thừa Meckel, viêm ruột, táo bón, chấn thương bụng, tắc ruột, ngộ độc thực phẩm. loét dạ dày, bất dung nạp lactose. - Các rối loạn hệ gan – lách – đường mật: viêm gan, viêm túi mật, sỏi mật, nhồi máu lách, Vỡ lách, viêm tụy… - Hệ tiết niệu – sinh dục: nhiễm trùng đường niệu, sỏi niệu, đau bụng kinh, hội chứng Mittelschmerz, bệnh viêm vùng chậu, dọa xảy thai, thai ngoài tử cung, xoắn tinh hoàn, xoắn buồng trứng… - Rối loạn chuyển hóa: Nhiễm ketoacid trên bệnh nhân tiểu đường, hạ đường huyết, Porphyrin niệu, suy thượng thận cấp - Rối loạn huyết học: Thiếu hồng cầu liềm, hội chứng tán huyết u-rê máu cao, ban xuất huyết Henoch- Schưnlein. - Thuốc và độc tố: Erythromycin, Salicylates, ngộ độc chì, độc tố côn trùng. - Nguyên nhân phổi: Viêm phổi, tràn dịch màng phổi vùng hoành. - Nguyên nhân khác: Đau bụng do cơn co thắt ruột ở trẻ nhỏ, đau bụng chức năng, viêm họng, phù mạch máu – thần kinh. II. LÂM SÀNG: 1. Hỏi bệnh sử: - Tuổi: là một chìa khóa quan trọng lượng giá nguyên nhân. Tần suất bệnh và triệu chứng thay đổi rất nhiều theo lứa tuổi (bảng). - Kiểu đau: trẻ nhỏ thường không thể miêu tả chính xác bằng lời triệu chứng và vị trí đau. Tuy nhiên, trên bất kỳ trẻ nào bị đau vùng hố chậu phải đều phải nghi ngờ viêm ruột thừa. - Chấn thương gần đây: cần hỏi kỹ trẻ (nếu được), người giữ trẻ về các tình huống mới bị chấn thương trong thời gian khoảng vài ngày trở lại. - Yếu tố giảm đau: đau từng cơn thường có nguồn gốc đại tràng, giảm đau sau khi nôn thường có nguyên nhân quanh đoạn dạ dày – ruột non. - Triệu chứng đi kèm: + Tiêu chảy hay gặp trong viêm dạ dày – ruột, ngộ độc thức ăn. Đau bụng, tiêu chảy, trong phân có máu hướng nghĩ đến nguyên nhân viêm, nhiễm trùng tiêu hóa, lồng ruột. Đau bụng kèm bí trung, đại tiện có thể do tắc ruột. + Thay đổi tính chất đi tiểu như: tiểu lắt nhắt, tiểu khó, nước tiểu hôi gợi ý nhiễm trùng tiểu. 1
  2. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 ĐAU ĐẦU Ở TRẺ EM I. ĐẠI CƢƠNG - Đau đầ u là triê ̣u chứng rấ t thường gă ̣p trong thực hành y khoa . - Tỷ lệ hiện mắc đau đầu ở trẻ em khoảng 11% ở độ tuổi đến trường 5-15 tuổ i. - Theo đinh ̣ nghiã , đau đầ u là cảm giác đau vùng đầu và cảm giác đau này không có sự phân bố theo các vùng cảm giác thầ n kinh . Đau đầ u có thể là triê ̣u chứng của rấ t nhiề u bê ̣nh lý khác nhau, tại hệ thần kinh hay bệnh toàn thân , từ bê ̣nh nă ̣ng cầ n cấ p cứu đế n bê ̣nh không nă ̣ng. II. TIẾP CẬN MỘT TRƢỜNG HỢP ĐAU ĐẦU - Khai thác đầ y đủ và chiń h xác bê ̣nh sử , tiề n căn. - Đặc tính của cơn đau đầu : đau từng cơn hay liên tu ̣c , vị trí đau , thời gian đau , đau đầ u có theo nhip̣ ma ̣ch hay không , các tr iê ̣u chứng kèm theo , yế u tố làm tăng và giảm đau… - Thăm khám: 1. Dấ u hiêụ sinh tồ n: - Thân nhiê ̣t: có sốt không? - Mạch, huyế t áp : mạch nhanh hay chậm , huyế t áp tăng hay giảm ? Những cơn nhip̣ tim nhanh , HA tăng , đau đầ u dữ dô ̣i kèm vã m ồ hôi gợi ý pheochromocytoma . Nhịp tim chậm , huyế t áp tăng kèm rố i loa ̣n nhip̣ thở gơ ̣i ý hô ̣i chứng tăng áp lực nô ̣i so ̣. - Hô hấ p: các bệnh lý gây ứ CO2 gây đau đầ u . 2. Thăm khám tổ ng quát : chú ý đánh giá cân nặng như sụt cân gợ i ý bê ̣nh ác tin ́ h , bê ̣nh ma ̣n tiń h kéo dài , khám vùng đầu, mă ̣t, cổ , răng…tim̀ các sang thương da gơ ̣i ý nhóm bệnh da thần kinh, nghe âm thổ i vùng cổ … 3. Khám thần kinh: - Đánh giá phát triể n tâm thầ n , vâ ̣n đô ̣ng. - Đo vòng đầ u: tâ ̣t đầ u nhỏ, não úng thủy.. - Dấ u thầ n kinh khu trú - Dấ u màng naõ : cổ gươ ̣ng, Kernig, Bruzinski. - Các xét nghiệm cận lâm sàng: tùy theo nguyên nhân : + Chọc dò dịch não tủy: nghi ngờ viêm màng naõ , viêm naõ .. + CT-scan so ̣ naõ : chỉ định khi:  Đau đầ u nă ̣ng, khởi phát đô ̣t ngô ̣t.  Đau đầ u diễn tiế n nă ̣ng dầ n hoă ̣c không điể n hình.  Dấ u thầ n kinh khu trú .  Nghi ngờ tăng áp lực nô ̣i so ̣.  Nghi ngờ tổ n thương choán chỗ .  Nghi ngờ bê ̣nh lý ma ̣ch máu naõ : nhồ i máu naõ , xuấ t hu yế t naõ , xuấ t huyế t dưới nhê ̣n…  Co giâ ̣t. 1
  3. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013  Đau đầ u sau chấ n thương. CT-scan cung cấ p rấ t it́ thông tin trong những sang thương vùng hố sau . Tùy nguyên nhân mà người thầ y thuố c có chỉ đinh ̣ bơm thuố c cản quang hay không . + MRI so ̣ naõ : cho hình ảnh chi tiế t hơn CT -scan, đă ̣c biê ̣t những sang thương viêm, bê ̣nh lý ma ̣ch máu nhỏ , sang thương vùng hố sau…. + Cô ̣ng hưởng từ ma ̣ch máu (MRA, MRV), chụp mạch máu (DSA): phình động mạch não, dị dạng mạch máu não, thuyên tắ c mạch máu.. + EEG: không có chỉ đinh ̣ trong trường hơ ̣p đau đầ u . Tuy nhiên khoảng 1% bê ̣nh nhân có cơn đau đầ u là biể u hiê ̣n duy nhấ t của bê ̣nh đô ̣ng kinh . Trong trường hơ ̣p này EEG là tiêu chuẩn chẩn đoán . III. PHÂN LOẠI ĐAU ĐẦU Theo Hiê ̣p Hô ̣i đau đầ u thế giới 1988, đau đầ u gồ m 2 nhóm: 1. Đau đầ u nguyên phát: không liên quan đế n bê ̣nh lý tái đi tái la ̣i hay bê ̣nh sinh có thể xác định, triê ̣u chứng chủ yế u là đau đầ u , không có mô ̣t tổ n thương nào khác ,diễn tiế n mạn tiń h có những đơ ̣t cấ p , gồ m 3 loại thường gặp: - Đau đầ u migraine - Đau đầ u căng cơ - Đau đầ u tƣ̀ng cu ̣m (hiế m gă ̣p ở trẻ em) 2. Đau đầ u thƣ́ phát : là triệu chứng đau đầu biể u hiê ̣n cấ p tính , bán cấp hay mạn tính kèm với các bệnh lý khác , trong trường hơ ̣p này người thầ y thuố c phải tìm ra nguyên nhân để điề u tri.̣ Các nhóm nguyên nhân thường gặp : - Nhóm gây tăng áp lực nội sọ : chấ n thương so ̣ não, xuấ t huyế t naõ , phù não , não úng thủy, u naõ , abcess naõ , nang màng nhê ̣n.. - Nhóm giảm áp lực nội sọ : sau đă ̣t VP shunt , sau cho ̣c dò tủy số ng , rò dịch não tủy sau vỡ sàn so ̣ - Nhóm bệnh màng não : viêm màng naõ , xuấ t hu yế t khoang dưới nhê ̣n , dưới màng cứng - Nhóm bệnh mạch máu : viêm ma ̣ch máu , tai biế n ma ̣ch máu , dị dạng động tĩnh mạch - Nhóm bệnh lý xương , mô mề m : từ da đầ u , mắ t, mũi, xoang, tai, răng, hầ u ho ̣ng , khớp thái dương hàm.. - Bê ̣nh lý nhiễm trùng: nhiễm trùng, nhiễm siêu vi… 2
  4. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 ĐAU ĐẦU MIGRAIN I. ĐẠI CƢƠNG: Migraine là bê ̣nh đau đầ u thường gă ̣p ,diễn tiế n từng đơ ̣t và kéo dài suố t đời . Tỷ lệ mắ c bê ̣nh tăng dầ n theo tuổ i , nữ chiế m ưu thế . Bê ̣nh có tính gia đình , tuy không nguy hiể m nhưng ảnh hưởng đế n đời số ng bê ̣nh nhân . II. PHÂN LOẠI: Có 2 loại chính - Migraine có tiề n triê ̣u (kinh điể n hay thể mắ t ): biể u hiê ̣n ở mắ t như ám điể m chói sáng, bán manh.. - Migraine không có tiề n triê ̣u: thể thông thường III. ĐẶC TÍ NH CƠN ĐAU MIGRAIN - Thường đau nửa đầ u có thể lan hai bên , từng cơn, theo nhip̣ ma ̣ch , cường đô ̣ tăng dầ n và dữ dô ̣i. - Kèm theo sợ ánh sáng, sơ ̣ tiế ng đô ̣ng, buồ n nôn và ó i - Đặc biệt ở trẻ em , hô ̣i chứng có thể không hoàn chin ̉ h và chỉ có triê ̣u chứng liên quan đế n hê ̣ thầ n kinh tự chủ ( Migrain thể bu ̣ng ) hay thay đổ i tin ̀ h tra ̣ng tinh thầ n ( cơn lẫn lô ̣n cấ p) - Mô ̣t số hô ̣i chứng chu kỳ cũng đươ ̣c phân loa ̣i như Migrain: + Cơn chóng mă ̣t kich ̣ phát lành tính + Các đợt nôn ói có tính chu kỳ + Migraine với biể u hiê ̣n liê ̣t cơ vâ ̣n nhañ IV. ĐIỀU TRỊ 1. Điều tri cắ ̣ t cơn: - Thuố c giảm đau: Acetaminophen, NSAIDs như Ibuprofen… - Thuố c chố ng nôn: Domperidone, Metoclopramide… - Thuố c đă ̣c hiê ̣u: Ergotamine - Thuố c an thầ n : nhóm Benzodiazepine có thời gian tác dụng ngắn , nằ m nghỉ ngơi trong phòng tố i, yên tiñ h. 2. Điều tri ngƣ ̣ ̀ a cơn : hiế m khi chỉ đinh ̣ ở trẻ em , chỉ sử dụng khi s ố cơn nhiều : trên 3 cơn mỗi tháng , gồ m thuố c chố ng trầ m cảm ba vòng , β-blockers, ức chế canxi , Sodium valproate, Topiramate… 3. Tránh các yếu tố khởi phát cơn: - Thức ăn (chocolate, bô ̣t ngo ̣t, tyramine, nitrate, rươ ̣u, bia…) - Sinh hoa ̣t, ăn uống, nghỉ ngơi điều độ. - Giới ha ̣n dùng caffeine, các thuốc kích thích, vitamin A - Tránh các căng thẳng về mặt tâm lý . - Tránh các thuốc dãn mạch. 3
  5. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 HO – HO KÉO DÀI I. ĐẠI CƯƠNG: 1. Định nghĩa: - Ho là phản xạ bảo vệ đường thở quan trọng, giúp: + Tống xuất dị vật đường thở + Hỗ trợ làm sạch thoáng đường thở + Trẻ khỏe mạnh cũng có thể ho, trung bình 10 lần/ngày + Thụ thể ho nằm ở:  Biểu mô đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới (giảm dần)  Ngoại tâm mạc  Thực quản  Cơ hoành  Dạ dày  Ống tai ngoài Do đó, ho có thể là biểu hiện của bệnh lí tại hoặc ngoài đường hô hấp Các tổn thương ở mức độ tiểu phế quản hoặc phế nang có thể rất ít hoặc không gây ho - Ho kéo dài là ho liên tục trên 4 tuần. 2. Nguyên nhân: - Bất thường bẩm sinh đường hô hấp: + Tật chẻ thanh quản + Dò khí – thực quản + Mềm sụn thanh khí phế quản: nguyên phát hay thứ phát + Bất thường bẩm sinh phế quản hay phổi + U trung thất + Tim bẩm sinh kèm tăng lưu lượng máu lên phổi - Nhiễm trùng: + Nhiễm siêu vi tái diễn + Nhiễm Clamydia, Mycoplasma, + Ho gà + Nhiễm nấm - Bệnh phổi tạo mủ (Dãn phế quản va áp xe phổi): + Cystic fibrosis + Dị vật đường thở bỏ quên + Suy giảm miễn dịch; bẩm sinh hoặc mắc phải - Dị ứng: + Suyễn + Suyễn dạng ho + Viêm mũi vận mạch hay dị ứng 1
  6. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 - Hội chứng hít: + Rối loạn chức năng nuốt + Bú khi ngủ + Trào ngược dạ dày thực quản + Dị vật đường thở - Tác nhân vật lý hay hóa học: + Hút thuốc thụ động hay chủ động + Ô nhiễm môi trường + Ho do tâm lý hay thói quen + Do thuốc: ức chế men chuyển II. LÂM SÀNG: 1. Bệnh sử: - Tuổi và tình huống khởi phát: + Ho bắt đầu ngay sau sinh: dị tật bẩm sinh đường hô hấp? hội chứng hít (dò khí phế quản, khe thanh quản (laryngeal cleft), bệnh lí thần kinh)?, nhiễm trùng mạn tính (xơ nang phổi, rối loạn vận động lông chuyển)? + Hội chứng xâm nhập: Dị vật đường thở? + Sau đợt viêm phổi nặng: do tổn thương đường thở nặng? dãn phế quản? + Sau nhiễm trùng hô hấp trên: có thể ho do thói quen hoặc tâm lí - Tính chất cơn ho: + Suyễn: ho kịch phát mạn tính, khởi phát sau gắng sức, không khí lạnh, khi ngủ, tiếp xúc dị nguyên + Bệnh lí ở khí quản hoặc đường thở gần (ví dụ như: mềm sụn đường thở, viêm thanh khí phế quản, viêm thanh quản co thắt (spasmodic croup), dị vật ): ho như chó sủa hoặc ho lanh lảnh (brassy cough) + Ho từng cơn (staccato) ở trẻ nhũ nhi: có thể do nhiễm Clamydia trachomatis + Ho như tiếng ngỗng kêu và không ho khi ngủ: ho do tâm lí hoặc thói quen + Ho có đàm kéo dài: cần loại trừ dãn phế quản, xơ nang phổi, nhiễm trùng mạn tính, suy giảm miễn dịch, bất thường bẩm sinh, hen, dị vật. - Thời gian và yếu tố khởi phát cơn ho: + Suyễn: ho sau khi tiếp xúc với các yếu tố khởi phát hen điển hình, nặng lên khi ngủ + Ho do bệnh lí ở mũi: nặng hơn trong khi đang thay đổi tư thế + Dãn phế quản: ho khạc đàm nhiều vào buổi sáng + Ho sau khi nuốt: hội chứng hít? (nguyên phát hoặc do dò khí – thực quản, bất thường vùng thanh quản) + Ho trong vòng 1 giờ sau bữa ăn hoặc nặng hơn khi nằm ngửa; trào ngược dạ dày thực quản? + Ho ban ngày, nặng hơn trong giờ đi học, mất khi ngủ; ho do tâm lí - Các triệu chứng liên quan: 2
  7. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 + Khó thở + Ho máu + Sốt kéo dài + Chậm lớn + Sụt cân + Bệnh lí thần kinh - Tiền căn sử dụng thuốc - Tiền căn gia đình - Môi trường sống 2. Triệu chứng thực thể: Cần lưu ý: - Tổng trạng - Đánh giá phát triển thể chất - Mức độ suy hô hấp - Nghe phổi - Khám tai mũi họng - Khám tim - Khám thần kinh - Sang thương da - Dấu hiệu của các hội chứng di truyền III. CẬN LÂM SÀNG 1. X-Quang ngực: X-Quang ngực đơn độc hiếm khi cho chẩn đoán xác định, mà chỉ giúp gợi ý nguyên nhân và cho hướng lựa chọn các cận lâm sàng phù hợp tiếp theo. - Nghi ngờ dị vật: cho chụp quang thẳng thì hít vào và thở ra - XQuang ngực bình thường: trong trường hợp ho do thói quen. Tuy nhiên, cũng có thể có trong trường hợp dị vật, hen, bệnh xơ nang phổi giai đoạn sớm, dãn phế quản - Dày thành phế quản 2 bên, có hoặc không kèm tăng thông khí: viêm nhiễm lan tỏa 2 bên, hen, xơ nang phổi, viêm phế quản tái diễn, hội chứng hít, rối loạn vận động lông chuyển - Dày thành phế quản 2 bên kèm tổn thương đông đặc một hoặc nhiều phân thùy phổi: viêm đường thở lan tỏa (như trong hen, viêm phế quản tái diễn, rối loạn vận động lông chuyển, bệnh xơ nang phổi). Thâm nhiễm thường thấy ở thùy giữa phổi phải. - Bất đối xứng thông khí hoặc tưới máu: do tắc nghẽn một phần đường hô hấp (dị vật, mạch máu chèn ép, hẹp phế quản) - Thâm nhiễm thùy giữa phổi phải: thường thấy trong những bệnh lí gây tắc nghẽn đường thở. 3
  8. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 - Dày quanh phế quản đi kèm với tổn thương dạng lưới, nốt xuất phát từ rốn phổi: dãn phế quản - Hạch rốn phổi: thường thấy trong lao hoặc nhiễm nấm - Rộng trung thất - Diện tim bất thường - Bất thường màng phổi 2. Đo chức năng hô hấp 3. Nội soi phế quản 4. Đo pH thực quản 5. Chụp hình xoang 6. IDR 7. Thử nghiệm dị ứng IV. CHẨN ĐOÁN HO KÉO DÀI 1. Tất cả trẻ ho kéo dài phải được: - Hỏi bệnh sử một cách chi tiết - Thăm khám lâm sàng kĩ - Chụp X quang ngực - Đo chức năng hô hấp: nếu có điều kiện - Và các xét nghiệm khác tùy vào gợi ý lâm sàng trong từng trường hợp cụ thể 2. Thông thường, qua các bước trên, có thể phân loại ho kéo dài thành 2 nhóm: - Ho đặc hiệu (có bệnh lí nguyên nhân) - Ho không đặc hiệu (không có bằng chứng của bệnh lí nguyên nhân)  Các nguyên nhân gây ho đặc hiệu thường biểu hiện các triệu chứng sau: - Ho có đàm, có thể là đàm mủ hoặc không: luôn là dấu hiệu bệnh lí - Khò khè - Hội chứng xâm nhập - Xquang phổi hoặc chức nặng hô hấp bất thường - Có bệnh lí tim mạch, bệnh thần kinh cơ - Chậm lớn, ăn khó, hay ho máu…  Ho không đặc hiệu: Nếu không có các triệu chứng trên, Xquang ngực và chức năng hô hấp bình thường, nên nghĩ đến các nguyên nhân gây ho không đặc hiệu. Một số chẩn đoán có thể là: hen dạng ho, ho kéo dài sau một đợt nhiễm siêu vi đường hô hấp, tăng ngưỡng nhạy cảm của thụ thể ho, rối loạn chức năng (bao gồm ho do thói quen và tic). Nếu triệu chứng ho gây khó chịu cho bệnh nhân, có thể nghĩ đến chẩn đoán hen và cho điều trị thử. Nếu không đáp ứng, phải ngưng điều trị. Gia đình cần phải được tham vấn và theo dõi để phát hiện kịp thời các triệu chứng nặng. 4
  9. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀULâTRÒ m sàBEÄ ngNH VIEÄN NHI ÑOÀNGChẩ 2 n đ oán có Xác đ ị nh chẩ n 2013 Các triệ u chứ ng Khò khè, dị Hen thể đ óan Thử nghiệ m dị ứ ng, gợ i ý ho ứ ng đ o chứ c nă ng hô hấ p, đ ặ c hiệ u đ iề u trị thử Chả y mũ i sau, Có Cơ đ ị a dị ứ ng, nặ ng hơ n khi viêm mũ i dị ứ ng Điề u trị nằ m nghiêng thử Triệ u chứ ng xuấ t hiệ n sau hộ i Dị Xquang cổ - chứ ng xâm nhậ p vậ t ngự c, soi phế quả n Viêm phế quả n dai Test mồ hôi, CT Ho có đ àm dẳ ng, dị vậ t, viêm ngự c, Xquang ngự c, phổ i tái phát, xơ nang CT ngự c, xét nghiệ m phổ i, rố i loạ n vậ n đ ánh giá chứ c nă ng đ ộ ng lông chuyể n, suy lông chuyể n, cấ y giả m miễ n dị ch đ àm, đ ánh giá miễ n Ho kị ch Ho gà Cấ y virus, PCR, dị ch phát huyế t thanh chẩ n đ oán Ho sau khi Hộ i chứ ng hít (rố i Không ăn loạ n nuố t, dò khí Xquang thự c quả n thự c quả n) cả n quang Ho từ sau Bấ t thư ờ ng bẩ m sinh, dò khí sinh thự c quả n, khe thanh quả n, Test mồ hôi, xquang bệ nh lí thầ n kinh, xơ nang thự c quả n cả n phổ i, rố i loạ n vậ n đ ộ ng lông quang, soi phế quả n, chuyể n đ ánh giá miễ n dị ch Ho như tiế ng Mề m sụ n khí / Soi phế quả n, sủ a phế quả n, dị vậ t Xquang ngự c, CT ngự c Ho như tiế ng ngỗ ng kêu, mấ t Ho do thói quen, tâm Quan sát, loạ i trừ khi ngủ lí nhữ ng nguyên nhân khác, đ iề u trị thử Đo chứ c nă ng hô hấ p, Ho khan, liên Bệ nh phổ i CT ngự c, dấ u ấ n miễ n tụ c mô kẽ dị ch, sinh thiế t phổ i Ho tiế n triể n, sụ t cân, số t Nhiễ m trùng mạ n (lao, dị Xquang ngự c thẳ ng, vậ t bỏ quên, nhiễ m nấ m, kí soi phế quả n, IDR sinh trùng) Ho máu Dãn phế quả n,bệ nh phổ i tạ o Xét nghiệ m đ ặ c hiệ u hang (lao phỗ i, apxe phổ i), theo từ ng nguyên nhân suy tim ứ huyế t, bệ nh ứ sắ t, dị vậ t, bệ nh lí mạ ch máu phổ i, rố i loạ n đ ông máu,u Gây khó chị u Cân nhắ c đ iề u Dùng thuố c Không Ngư ng Quan sát trị hen thử 2-4 tuầ n đ áp ứ ng đ iề u và theo trị dõi Ho không đặc hiệ u, hay Cả i Ngư ng Điề u trẻ khỏ e thiệ n đ iề u trị lạ i mạ nh trị nế u tai phát Không gây Ho không Đánh giá lạ i, quan khó chị u quan trọ ng sát sự xuấ t hiệ n các triệ u chứ ng mớ i, theo dõi 5
  10. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 V. THUỐC ĐIỀU TRỊ HO Vì ho là phản xạ có lợi nên đa số các trường hợp không cần sử dụng thuốc điều trị ho. Vấn đề quan trọng là xác định và điều trị nguyên nhân. 1. Điều trị nguyên nhân 2. Điều trị triệu chứng ho: gồm 2 nhóm thuốc - Hỗ trợ ho: giúp ho có hiệu quả hơn + Acetylcysteine + Carbocysteine + Bromhexine + Guaifenesine + Nước muối ưu trương + Các syrup thảo dược: hầu như vô hại cho trẻ  Chỉ định: khi ho có đàm  Chống chỉ định: (tùy từng loại thuốc cụ thể) - Chống ho: kiểm soát và ngăn chặn cơn ho + Codein + Dextromethorphan + Kháng histamine  Chỉ định: Ho khan làm bệnh nhân khó chịu, mệt mỏi, mất ngủ  Chống chỉ định: hen suyễn, suy hô hấp 6
  11. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 HO RA MÁU I. ĐẠI CƢƠNG: 1. Định nghĩa: Bệnh ho ra máu là khạc nhổ ra máu hoặc là có sự xuất hiện của máu trong đờm. Trẻ nhỏ thường nuốt đờm của chúng. Vì vậy, bệnh ho ra máu rất ít được phát hiện ở trẻ nhỏ hơn 6 tuổi trừ khi xuất huyết nhiều (thể nặng). Ở người lớn, mức độ nguy cấp của bệnh ho ra máu được phân lọai theo lượng máu được khạc ra. Trong Nhi khoa, bệnh nhân mắc bệnh ho ra máu không được phân lọai như vậy. Do đó, đánh giá lâm sàng là công cụ ban đầu mà người bác sĩ có trong việc nhận định mức độ nguy cấp của bệnh ho ra máu ở trẻ em. 2. Nguyên nhân: a. Nhiễm trùng: - Vi khuẩn: áp xe phổi, lao, nấm, nhiễm bào tử nấm, bệnh nấm cocidioides - Virus. HIV b. Hội chứng viêm mạch: - Phức hợp miễn dịch trung gian: Ban xuất huyết Henoch-Schonlein - Hội chứng viêm mạch trung gian miễn dịch: u hạt Wegenner,s, viêm đa động mạch - Bệnh miễn dich khác: sắt phổi không rõ nguyên nhân, bệnh ban đỏ hệ thống, bệnh nấm quạt dị ứng, hội chứng Goodpasture. c. Bệnh tim bẩm sinh: Suy tim ứ huyết, Không có động mạch hay tĩnh mạch phổi. d. Dị dạng phổi, u phổi, u mạch máu, giãn mao mạch, bất thƣờng động tĩnh mạch phổi. e. U tân sinh: u tuyến, u nhú dạng tế bào ưa bạc, u ác tính, phình động mạch phế quản. f. Tắc tĩnh mạch cửa g. Dị vật đƣờng thở h. Chấn thƣơng: tiền căn chấn thương, rách dây thanh âm, mở khí quản, hút rửa đường thở i. Do thuốc: thuốc kháng viêm, thuốc diệt côn trùng. j. Hội chứng Ehlers-Danlos k. Không rõ nguyên nhân II. CHẨN ĐOÁN 1. Lƣu đồ 2. Xét nghiệm giúp chẩn đoán: Trước tiên nên xác định vị trí nguồn chảy máu là hệ tiêu hóa hay phần trên hoặc phần dưới của hệ hô hấp. Trong ho ra máu, máu có màu đỏ tươi (bright red) hoặc màu sắt gỉ sét, có thể có bọt khí và lẫn với đàm. Độ pH là kiềm (pH>7). Các triệu chứng bao gồm ho ra máu hoặc hắng giọng có ý thức. Trẻ lớn có thể phàn nàn về sự lo lắng đối với phần giữa ngực. Điều này có thể giúp xác định vị trí chảy máu. 1
  12. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 Ngược lại, trong bệnh nôn ra máu, máu thường có màu đỏ thẫm (crimson) hoặc nâu với mầu sắc giống như bã caphê, có thể chứa những mẩu thức ăn. Độ pH là acid (pH14 ngày (-) ( +) sau chảy máu Theo dõi Siêu âm tim Chảy máu mới – Bất thường Bình thường Khám lại Có thể bệnh tim XN IPH Xét nghiệm hội Kiểm tra chảy máu (-) chứng thận ở các tạng BAL: Bronchoalveolar Lavage HLM: Hemosiderin-Laden Macrophages 2
  13. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 - Những phát hiện liên quan: + Vệt máu trong đờm phát sinh từ viêm mủ niêm mạc thường là biểu hiện của bệnh viêm khí-phế quản. + Sốt hoặc ớn lạnh có kèm theo đờm mủ nghỉ đến bệnh viêm phổi + Đờm có mùi hôi có khả năng bị abscess phổi + Việc sử dụng dược phẩm bất hợp pháp (đặc biệt là hít cocaine) và những thuốc gây tổn hại cho chức năng của tiểu cầu hoặc gây ra hiện tượng giảm tiểu cầu nên được lưu ý. + Bệnh huyết niệu gợi ý một bệnh viêm mạch thận-phổi như là hội chứng Goodpasture hoặc bệnh viêm u hạt Wegener. + Vết thâm bầm ở vùng ngực hoặc cổ (chấn thương), giãn mao mạch hoặc u mạch máu (gợi ý các dị tật động và tĩnh mạch), hoặc clubbing (gợi ý về bệnh phổi cấp tính, các dị tật ở hệ thống động và tĩnh mạch phổi, hoặc bệnh tim bẩm sinh). + Chảy máu trong khoang miệng hoặc phần mũi - hầu hoặc mất răng có thể là đề cử cho trường hợp hít phải vật thể lạ vào phổi. Nếu bệnh viêm phổi tồn tại thì việc xem xét hệ hô hấp sẽ cho thấy những dấu hiệu của sự ngưng tụ. - X- Quang: + Chụp X quang vùng ngực: phát hiện các thâm nhiễm vùng nhu mô hoặc vùng phế nang, sự vôi hóa (cho thấy bệnh lao phổi). + Những vật thể lạ gây phản quang, hoặc hiện tượng mất thể tích phổi là biểu hiện của sự tác nghẽn nội phế quản, hoặc bệnh giãn phế quản. Tuy nhiên, một phần ba số trẻ em mắc bệnh ho ra máu sẽ có kết quả X quang bình thường. + Chụp cắt lớp (CT scan) có hoặc không có tăng tương phản (phản quang) có thể giúp xác định những dị tật về đường hô hấp và mạch máu. Đây là sự kiểm định để lựa chọn hình ảnh tối ưu của nhu mô trong phổi. + Việc chụp động mạch nên được xem xét nếu có nghi ngờ về sự tồn tại của các dị tật mạch máu cho dù kết quả CT scan là âm tính. - Huyết đồ: + Đánh giá ban đầu nên đếm huyết cầu và tiểu cầu để lọai trừ bệnh Willebrand + (vascular hemophilia: xuất huyết mạch máu) + Nếu có hai hoặc nhiều lần chảy máu nên làmCreatine trong huyết thanh, BUN (blood urea nitrogen), TPTNT + ANA (antinuclear antibody), ANCA, xét nghiệm mồ hôi, các kháng thể màng nền kháng tiểu cầu, cấy vi trùng (phát triển), nấm, virus và AFB (acid-fast bacilli) phải được lưu ý. - Soi phế quản: + Soi phế quản linh động: giúp xác định vùng chảy máu, tìm nguyên nhân chảy máu + Soi phế quản không linh động: lựa chọn cho trường hợp có vật thể lạ hoặc chảy máu nhiều. - Sinh thiết phổi: Được xem xét cho những trẻ xuất huyết phế nang diện rộng, thậm chí nếu nghiên cứu huyết thanh học đối với những rối lọan do dùng thuốc tăng miễn dịch (ANCA, 3
  14. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 ANA, các kháng thể màng nền kháng tiểu cầu) cho thấy kết quả âm tính, cũng như có những trường hợp phát bệnh do dùng thuốc tăng miễn dịch với kết quả huyết thanh âm tính. 4
  15. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 NGẤT (SYNCOPE) I. ĐỊNH NGHĨA Ngất là tình trạng mất tri giác & mất kiểm soát tư thế đột ngột, thoáng qua trong thời gian ngắn do giảm tưới máu não và thường hồi phục tự nhiên sau đó. II. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM TRONG BỆNH SỬ GỢI Ý NGUYÊN NHÂN NGẤT Bảng 1: Đặc điểm trong bệnh sử gợi ý nguyên nhân ngất Những sự kiện trước cơn ngất Nguyên nhân gây ngất  Thuốc hạ áp, hạ đường huyết Hạ huyết áp, hạ đường huyết  Đau đớn, xúc động Ngất do thần kinh phế vị, tăng thông  Cử động đầu và cổ khí  Gắng sức Tăng nhậy cảm xoang cảnh  Gắng sức chi trên Tắc nghẽn đường ra của thất, Takayasu Hội chứng đánh cắp máu của mạch vành Kiểu xuất hiện  Đột ngột Bệnh lý thần kinh (động kinh), rối  Nhanh, có tiền triệu loạn nhịp tim  Từ từ Bệnh lý thần kinh, ngất do thần kinh phế vị Tăng thông khí, hạ đường huyết Tư thế lúc ngất  Ngồi dậy Hạ huyết áp tư thế  Đứng lâu Ngất do thần kinh phế vị  Tư thế bất kỳ Rối loạn nhịp tim, bệnh lý thần kinh, hạ đường huyết, tăng thông khí Hồi phục sau ngất  Chậm Bệnh lý thần kinh  Nhanh Tất cả nguyên nhân khác Những biến cố đi kèm  Tiêu tiểu không tự chủ, cắn lưỡi, chấn Bệnh lý thần kinh thương III. NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân gây ngất ở trẻ em rất đa dạng (Bảng 2). 1
  16. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 Khác với người lớn đa số ngất là do nguyên nhân tim mạch, ở trẻ em ngất thường do rối loạn hệ thần kinh thực vật, chủ yếu ngất do thần kinh tim (neurocardiogenic syncope). Ngất ở trẻ em hiếm khi là dấu hiệu báo trước nguy cơ đột tử, ngoại trừ nếu trẻ có bệnh lý nền cần phải kiểm tra. 2
  17. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 Bảng 2: NGUYÊN NHÂN NGấT ở TRẻ EM Rối loạn kiểm soát huyết áp do phản xạ thần kinh Ngất do thần kinh phế vị Ngất do xoang cảnh Ngất do ho, hắt hơi Ngất do kích thích đường hô hấp Ngất do tăng áp lực trong lồng ngực (nâng vật nặng…) Ngất do đau dây thần kinh thiệt hầu Ngất do kích thích ở đường tiêu hoá (nuốt, đi tiêu, hội chứng trào ngược dạ dày – thực quản) Ngất do kích thích ở đường tiết niệu (đi tiểu) Rối loạn kiểm soát huyết áp do tư thế Hạ huyết áp tư thế vô căn Hạ huyết áp tư thế do thuốc Rối loạn nguyên phát do suy yếu hệ thần kinh tự động Thứ phát sau bệnh lý thần kinh Rối loạn nhịp tim nguyên phát Rối loạn chức năng nút xoang (bao gồm cả hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm) Bệnh lý hệ thống dẫn truyền nhĩ thất Nhịp nhanh kịch phát trên thất (bao gồm nhịp xoắn đỉnh) Hội chứng QT dài Rối loạn chức năng hệ thống tạo nhịp nhân tạo, nhịp tim nhanh do máy tạo nhịp, hội chứng máy tạo nhịp. Bệnh lý tim mạch hoặc tim phổi Bệnh van tim (hẹp động mạch chủ, động mạch phổi, van hai lá) U nhầy nhĩ trái Nhồi máu cơ tim cấp tính Bệnh cơ tim tắc nghẽn Bệnh màng ngoài tim / chẹn tim cấp Hội chứng đánh cắp máu của động mạch dưới đòn Viêm động mạch Takayasu Thuyên tắc phổi Tăng áp phổi nguyên phát Bệnh lý mạch máu não, thần kinh, tâm thần Bệnh tắc nghẽn mạch máu não (đánh cắp máu trong não) Bệnh lý hệ thần kinh trung ương (động kinh, xuất huyết dưới màng nhện, cơn ngủ thoáng qua, não úng thủy) Rối loạn tâm thần (cơn hoảng sợ, hysteria) NHỮNG NGUYÊN NHÂN KHÁC (rối loạn chuyển hóa, nội tiết) Tăng thông khí (giảm CO2 máu) Hạ đường huyết Giảm thể tích tuần hoàn (thiếu máu, bệnh Addison, u tủy thượng thận) Giảm oxy máu 3
  18. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN IV. CHẨN ĐOÁN 1. Bệnh sử: Các thông tin cần khai thác: - Trước cơn: + Kiểu xuất hiện (đột ngột, từ từ) + Hoàn cảnh (thời tiết nóng nực, trong phòng kín, hoạt động gắng sức, đói, mệt, đau đớn, xúc động mạnh, cử động đầu cổ, ho, rặn, giờ của bữa ăn cuối, nhiễm siêu vi hô hấp trong vòng 24 giờ trước khi có cơn ngất…) + Tư thế lúc xảy ra ngất (ngồi dậy, đứng lâu, tư thế bất kỳ, tư thế nằm ngửa sau bú gợi ý trào ngược dạ dày – thực quản, tư thế bất kỳ…) + Tiền triệu (hồi hộp, tim đập nhanh, đau ngực, lảo đảo, vả mồ hôi, tê rần, lú lẫn, liệt tay chân hoặc mặt, mờ mắt, nhức đầu, lo lắng, ngá…)  Trong cơn: thời gian ngất, gồng - giật, tiêu tiểu không tự chủ, tím hoặc xanh tái?  Sau cơn: hồi phục tri giác nhanh hay chậm, quên những gì đã xảy ra, rối loạn tri giác, dấu thần kinh định vị, đau cơ? - Tiền căn: + Bản thân:  Một/nhiều cơn ngất, đặc điểm từng cơn?  Bệnh lý tim mạch, bệnh lý não hoặc thần kinh, động kinh, migraine? Rối loạn tâm lý? Cắt dây thần kinh giao cảm, thiếu máu, tiểu đường, giang mai, bệnh rỗng ống tủy, thoái hoá dạng bột…  Thuốc đã sử dụng? + Gia đình: ngất, co giật, điếc hoặc đột tử? 2. Khám: Xác định tình trạng ngất Đặc biệt chú ý : sinh hiệu; đánh giá cẩn thận tình trạng tim & thần kinh Khám lâm sàng đa số bình thường. Test chẩn đoán được lựa chọn tùy vào bệnh sử và kết quả khám lâm sàng. - Test lâm sàng: Tilt Table Testing + Chỉ định:  Nếu có nhiều cơn ngất tái phát, hoặc nguyên nhân chưa chắc chắn.  Ngất thần kinh tim điển hình: xảy ra ở tư thế đứng hoặc ngồi.  Tiền triệu, thay đổi nhịp tim và huyết áp. + Kỹ thuật:  Bệnh nhân: nhịn đói, đặt sẵn đường truyền tĩnh mạch  Dụng cụ phải có khi thực hiện test: monitor theo dõi nhịp tim; ECG; huyết áp kế  Thuốc : Isoproterenol, dung dịch điện giải + Tiến hành: lúc sáng sớm, trong 1 phòng yên tĩnh, bệnh nhân nhịn đói. 4
  19. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013  Bước 1: bệnh nhân nằm ngửa đầu ngang khoảng 10 -30’.  Bước 2: chuyển sang tư thế đầu cao 600 trong 60 phút (sử dụng bàn có khả năng đạt được tư thế thích hợp trong vòng 1 phút).  Theo dõi nhịp tim, HA liên tục trên monitor, khi thấy bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng  đặt bệnh nhân trở lại tư thế đầu thấp.  Nếu vẫn chưa có triệu chứng : lặp lại test lần 2 và truyền TM Isoproterenol liều 0.02 -2 g/kg/phút. + Đánh giá kết quả dương tính:  Khi có hạ huyết áp / nhịp tim chậm, không cần bệnh nhân phải ngất.  Khi có tiền triệu (buồn nôn, chóng mặt, rối loạn thị lực) + huyết áp giảm từ 20 – 30 mmHg so với huyết áp trước đó, hoặc thấp hơn trị số tối thiểu của HAmax từ 50 –90 mmHg, hoặc nhịp tim dưới 60-90 nhịp /phút. Các test đánh giá hệ thần kinh thực vật: xoa xoang cảnh, ấn nhãn cầu, nghiệm pháp Valsalva, phản xạ lặn…, có thể thực hiện trong lúc làm test tilt table. Xét nghiệm: - ECG: quan trọng, đặc biệt trong cơn ngất  giúp phát hiện rối loạn nhịp, QT kéo dài? - Gợi ý có bất thường cấu trúc tim? - XQuang tim phổi thẳng, siêu âm tim. - Dextrostix, Glycemie, Ion đồ máu, thăng bằng kiềm toan. - EEG: nếu có biểu hiện tổn thương não lan tỏa hay co giật. - Đo nồng độ catecholamine trong máu trước và sau khi bệnh nhân bị ngất. V. ĐIỀU TRỊ - Trẻ bị ngất cần được theo dõi sát tình trạng hô hấp và huyết động học: + Nếu huyết động học ổn định, theo dõi sát bệnh nhi, trứớc mắt chưa cần điều trị gì đặc biệt, nhưng phải tìm nguyên nhân để ngừa tái phát. + Nếu huyết động học bị ảnh hưởng, hồi sức hô hấp – tim mạch phải thực hiện khẩn cấp, nhưng trước tiên phải loại trừ nguyên nhân rối loạn nhịp. - Xác định điều trị tuỳ thuộc vào số lần ngất, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của ngất, cũng như nguy cơ đối với bệnh nhân. + Nguyên nhân do tim hoặc không do tim: điều trị đặc hiệu nguyên nhân gây ngất. + Bệnh nhân bị cường phế vị có thể điều trị bằng kích thích giao cảm tác dụng dài, hiếm khi phải tạo nhịp vĩnh viễn. + Nguyên nhân gây ngất ở trẻ em đa số do rối loạn hệ thần kinh thực vật. Ngất thần kinh tim (neurocardiogenic syncope) nói chung không nguy hiểm và thường đáp ứng với điều trị bằng thuốc. 5
  20. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 ĐIỀU TRỊ NGẤT THẦN KINH TIM Các phương thức điều trị sau đây có thể được chọn phối hợp, tùy vào cơ chế bệnh sinh gây ngất. 1. Tăng tải dịch: là chủ yếu, thường đáp ứng tốt, không cần can thiệp nào khác. Ở thiếu niên thường cần từ 3- 4 lít /ngày (lượng dịch thích hợp nhất là bao nhiêu vẫn chưa rõ). Nên sử dụng dịch giàu điện giải và các loại thức uống dùng trong thể thao. Tránh dùng thức uống chứa caffein vì chúng có tác dụng tương tự Isoproterenol, có thể làm tăng phản xạ thực vật bất thường. Cũng không nên dùng thức uống giàu năng lượng và giàu lipid, ví dụ sữa nguyên kem. Nếu tăng lượng dịch không hiệu quả, cần phối hợp thêm muối hoặc Fludrocortisone. (Flurocortisone phòng ngừa được ngất đến 90%). Tuy nhiên, điều trị phối hợp như trên dễ đưa đến rối loạn điện giải, do đó cần theo dõi sát ion đồ máu (nồng độ Na+ và K+ được duy trì tốt, nhưng nồng độ Natribicarbonate thường tăng). 2. Thuốc chẹn : tác dụng ngăn thất co bóp quá mạnh, đồng thời có tác dụng ức chế Epinephrine trong tuần hoàn, đây có thể là yếu tố trung ương gây phản xạ bất thường, kèm với nhịp tim nhanh. Thuốc chẹn  có thể ngừa ngất tái phát ở trẻ em. 3. Disopyramide: có tác dụng anticholinergic, giúp ngăn ngừa chậm nhịp tim trong giai đoạn ức chế tim, và có tác dụng tăng kháng lực ngoại biên. Thuốc có thể gây loạn nhịp, khoảng QT kéo dài, có thể dẫn đến cuồng động thất, và có tác dụng inotrope (-). 4. - Adrenergic agonist: Epinephrine & Pseudoepherine có tác dụng kích thích giao cảm trực tiếp  tăng trương lực tĩnh mạch  ngăn tình trạng dãn mạch và ứ máu ở tĩnh mạch, đồng thời có tác dụng co động mạch làm tăng kháng lực ngoại biên. Thuốc có hiệu quả trong những trường hợp ngất do giảm trương lực tĩnh mạch. 5. Ức chế thu nhận serotonin: Fluoxetine hydrochloride (Prozac) và Setralin hydrochloride (Zloft), được sử dụng cho bệnh nhân ngất không đáp ứng với các thuốc khác. Tác dụng phụ: buồn nôn, tiêu chảy, nhức đầu & mất ngủ. 6. Máy tạo nhịp: là điều trị cuối cùng ở bệnh nhân ngất tái phát nhiều lần, không đáp ứng với thuốc điều trị. Tuy nhiên vẫn còn nhiều tranh cãi. 6
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD


intNumView=97

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2