intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Bài giảng Phác đồ điều trị nhi khoa 2013 - Chương 3: Sơ sinh

Chia sẻ: Thị Huyền | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:22

Thêm vào BST
Báo xấu
126
lượt xem 22
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Cùng tìm hiểu "Bài giảng Phác đồ điều trị nhi khoa 2013 - Chương 3: Sơ sinh" để biết được cách chăm sóc trẻ sơ sinh. Cụ thể ở chương này các bạn sẽ được tìm hiểu về cách chăm sóc sơ sinh cực non cực nhẹ cân; nhiễm trùng huyết sơ sinh; vàng da tăng bilirubine gián tiếp;... Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Phác đồ điều trị nhi khoa 2013 - Chương 3: Sơ sinh

  1. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 CHĂM SÓC SƠ SINH CỰC NON CỰC NHẸ CÂN I. ĐẠI CƢƠNG - Sơ sinh cực non cực nhẹ cân là nhóm bệnh nhân cần được chăm sóc đặc biệt tại một đơn vị hồi sức sơ sinh. - Do chưa trưởng thành về giải phẩu và chức năng, trẻ cực kỳ nhạy cảm và bị ảnh hưởng với những thay đổi nhỏ như: kiểm soát hô hấp, thay đổi thân nhiệt, huyết áp, chỉ định dịch truyền, dinh duỡng,… - Sống sót sau 24 – 48 giờ đầu tiên là thời điểm then chốt. Tỷ lệ sống trẻ cực non < 23 tuần, 23 tuần, 24 tuần, 25 tuần tại Hoa Kỳ lần lượt là 0%, 15%, 55%, 79%. Tại Việt Nam chưa có số liệu chính xác tỷ lệ tử vong trẻ cực non trước 24 giờ và sau đó, nhưng thực tế còn rất cao. Cải thiện tỷ lệ tử vong và di chứng là mục tiêu cần hướng đến. II. CHĂM SÓC TRƢỚC SINH - Lý tưởng, trẻ nên được sinh ở trung tâm hoặc bệnh viện sản có đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh, có đội ngũ bác sĩ sơ sinh và điều dưỡng có kỹ năng hồi sức phòng sinh thành thạo. - Sau sinh trẻ nên được chuyển đến đơn vị hồi sức sơ sinh. - Corticoids chỉ định cho mẹ, cho dù không đủ liệu trình trước sinh. - Tham vấn và giải thích cho gia đình về bệnh tật và nguy cơ của trẻ. III. CHĂM SÓC TẠI PHÒNG SINH - Nên có bác sĩ sơ sinh có kỹ năng hồi sức phòng sinh. - Lau khô và giữ ấm: tránh hạ thân nhiệt. Các thao tác chăm sóc phải được thực hiện tại warmer đã được bật đèn sưởi. Lau khô và loại bỏ khăn ướt. Nếu cần đặt trẻ trong túi polyethylene khi chưa có đèn sưởi. - Hỗ trợ hô hấp: + Hầu hết trẻ cần một vài bước hỗ trợ hô hấp vì phổi chưa trưởng thành và cơ hô hấp còn yếu. + Nên sử dụng bộ trộn oxy tránh tăng oxy máu cao kéo dài sau những bước hồi sức đầu tiên. Khởi đầu hồi sức với FiO2 60%, sau đó giảm dần khi đáp ứng. + Sử dụng bóng mask nếu trẻ ngưng thở hoặc thở không hiệu quả. Có thể chỉ định đặt NKQ sớm nếu trẻ quá non yếu. + Cải thiện nhịp tim( nhịp tim > 100 lần/phút) là một chỉ điểm tốt cho biết hồi sức hiệu quả. + Nếu phổi trẻ thiếu surfactant, sẽ cần áp lực dãn phổi trung bình hoặc cao trong vài nhịp hỗ trợ hô hấp đầu, sau đó nên giảm dần, tránh gây tổn thương phổi. + Nếu trẻ cần phải hỗ trợ thông khí áp lực dương tiếp tục, nên chỉ định thở máy với Vtidal thấp nhất, thời gian hít vào tối thiểu đảm bảo thông khí hiệu quả. + Chỉ định surfactant sớm ngay tại phòng sinh, sau khi đã ổn định trẻ và xác định vị trí đầu ống NKQ. Thường 1- 2 giờ sau sinh. ( xem thêm bài chỉ định và kỹ thuật bơm surfactant). - Chăm sóc sau hồi sức phòng sinh:
  2. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2013 NHIỄM TRÙNG HUYẾT SƠ SINH I. ĐẠI CƢƠNG 1. Định nghĩa - Biểu hiện lâm sàng + cấy máu (+) - Tỉ lệ nhiễm trùng huyết sơ sinh( NTH SS) ở các nước phát triển: 2,2- 8,6/1000 sơ sinh sống. - Tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết nặng ở sơ sinh: 20-40% - Gồm :  NTH SS sớm: xuất hiện ở trẻ< 7 ngày tuổi  NTH SS muộn: xuất hiện ở trẻ ≥ 7 ngày tuổi. 2. Nguyên nhân - Vi trùng học  NTH sớm :  50% vi trùng Gr(+) chủ yếu là Streptococcus nhóm B : > 40%  50% là vi trùng Gr(-) chủ yếu là E.coli : 17%  Listeria : 1%  NTH muộn :  Gram (+) : 70% Stap. Coagulase (-): 48% S.aureus , Enterococcus sp , Strep B : 13%  Gram(-) : 20% E.coli , Klebsiella , Pseudomonas  Candida.albicans + Candida.parapsilosis : 10% - Yếu tố nguy cơ  Vỡ ối kéo dài > 18 giờ  Mẹ có mang Stretococcus nhóm B  Biểu hiện của viêm màng ối:  Mẹ sốt > 38o C  Và ≥ 2 dấu hiệu : tim thai nhanh, mẹ đau bụng, dịch âm đạo hôi, mẹ có tăng bạch cầu  Sơ sinh non tháng, nhẹ cân  Ngạt, Apgar ≤ 6  Đa thai, suy thai  Sinh bên ngoài phòng sinh  Điều kiện kinh tế thấp II. LÂM SÀNG - Triệu chứng lâm sàng của NTH SS thường không đặc hiệu và không khằng định, có thể gặp các triệu chứng:  Suy hô hấp  Nhịp tim nhanh  Rối loạn huyết động học :tím, xanh, da nổi bông, thời gian phục hồi sắc da kéo dài  Biểu hiện tiêu hóa: bụng chướng, bỏ bú, tiêu chảy  Hạ thân nhiệt ( < 35o C), tăng thân nhiệt( > 37,8o C)  Biểu hiện thần kinh: bất thường trương lực cơ, ngưng thở, co giật.  Gan to hay lách to 1
  3. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2013  Vàng da sớm hay vàng da trở lại, tăng bilirubin toàn phần hay trực tiếp  Phát ban, xuất huyết da ( chấm hay đốm xuất huyết)  Các rối loạn khác: hạ đường huyết, tăng đường huyết, toan chuyển hóa, giảm tiểu cầu, đông máu nội mạch lan tỏa III. CẬN LÂM SÀNG - BC < 5000 hay > 20.000/ mm 3 - BC đa nhân trung tính ≤ 1000/ mm 3 - BC non > 20% - Tỷ lệ BC non/tổng lượng BC > 0.3 - Giảm tiểu cầu < 150.000/ mm 3 - CRP ≥ 10 mg/l - Cấy máu: luôn luôn cấy trước khi sử dụng kháng sinh ( lấy ít nhất 1ml máu) - Nếu trẻ < 12giờ tuổi: làm thêm cấy dịch dạ dày - CDTS: khi trẻ đừ, ngưng thở, co giật, tăng hay giảm trương lực cơ ( tạm hoãn CDTS nếu có sốc, suy hô hấp nặng, hội chứng xuất huyết) - Xquang ngực: khi có biểu hiện hô hấp - Cấy nước tiểu khi nghi ngờ nhiễm trùng huyết ở trẻ > 6 ngày tuổi. - Các xét nghiệm khác để phát hiện các biến chứng nếu cần: đông máu toàn bộ, ion đồ máu, đường huyết, chụp Xquang bụng, CT scan sọ não - Huyết đồ và CRP cần làm lại sau lần đầu 12-24h nếu bilan lần đầu chưa rõ NT IV. CHẨN ĐOÁN 1. Khi có các biểu hiện lâm sàng kèm với ≥ 2 biểu hiện cận lâm sàng: - BC ĐNTT ≤ 1000/ mm 3 - BC non / tổng lượng BC > 0,3 - CRP ≥ 10mg/dl 2. Chẩn đoán xác định: khi cấy máu (+) V. ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc điều trị - Bảo đảm theo nguyên tắc ABC: đường thở, hô hấp, tuần hoàn - Lập đường truyền TM, điều chỉnh rối loạn kiềm toan - Kháng sinh đặc hiệu - Điều trị hỗ trợ: - Sốc: bù dịch, vận mạch - Suy hô hấp: hỗ trợ hố hấp với oxy cannula, NCPAP, thở máy - Đông máu nội mạch lan tỏa: máu tươi, plasma tươi, tiểu cầu đậm đặc - Điều chỉnh đường huyết, nước- điện giải, chống co giật, theo dõi bilirubin 2. Điều trị cụ thể - Nhiễm trùng huyết sơ sinh sớm:  Nghi ngờ NTH SS : cho kháng sinh ngay không chờ kết quả xét nghiệm. Liều lượng kháng sinh xem them bài “Kháng sinh cho trẻ sơ sinh”  Kháng sinh ban đầu: phối hợp Ampicillin và Amikacin.  hoặc Ampicillin và Cephalosporin thế hệ 3.  liều Ampicillin như liều viêm màng não.  Chọc dò tủy sống sớm khi có thể, để xác định hay loại trừ viêm màng não. 2
  4. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2013  Nếu có viêm màng não, điều chỉnh liều các loại kháng sinh theo liều viêm màng não.  Giờ thứ 48 sau bilan lần 1: làm lại huyết đồ, CRP, cấy máu ( CDTS kiểm tra nếu có viêm màng não)  Nếu không loại trừ viêm màng não tiếp tục liều Ampicillin như trên, nếu loại trừ viêm màng não, chỉnh liều như liều nhiễm trùng huyết.  Điều chỉnh điều trị sau 48 giờ kháng sinh:  Ngưng kháng sinh: nếu hết biểu hiện lâm sàng + bilan lần đầu âm tính + bilan sau 12- 24giờ âm tính  Ngưng Aminoside sau 2- 5 ngày  Chẩn đoán NTH nhưng cấy máu(-) : điều trị kháng sinh 7-10 ngày  Chẩn đoán NTH và cấy máu (+): lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ, thời gian điều trị 10-14 ngày ( KS thêm 7 ngày sau khi cấy máu trở nên (-) ) - Nhiễm trùng huyết sơ sinh muộn:  Nếu trẻ nhập viện từ cộng đồng, thường kháng sinh khởi đầu giống như nhiễm trùng huyết sơ sinh sớm.  Nếu trẻ đang nằm viện, phối hợp kháng sinh theo kinh nghiệm và theo chủng vi trùng gây nhiễm trùng bệnh viện hiện tại.  Chọc dò tủy sống sớm ngay khi có thể, để xác định hay loại trừ viêm màng não.  Nếu là trẻ non tháng hoặc có sử dụng catheter TM TW, nên phối hợp thêm Vancomycin. 3. Tiêu chuẩn hội chẩn hồi sức - Sốc nhiễm trùng đã được bù dịch nhưng huyết động học chưa ổn định - Sốc nhiễm trùng nặng kèm các rối loạn chức năng khác: rối loạn đông máu, rối loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan nặng, suy hô hấp nặng - Suy hô hấp không đáp ứng oxy cannula và NCPAP - Co giật cần kiểm soát với thuốc an thần liều cao hay lặp lại - Cần thực hiện các thủ thuật: đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, dẫn lưu màng phổi 4. Tái khám - Theo dõi và tái khám các biến chứng và di chứng: co giật, xuất huyết não… 3
  5. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 VÀNG DA TĂNG BILIRUBINE GIÁN TIẾP I. ĐẠI CƢƠNG 1. Định nghĩa Vàng da tăng bilirubin gián tiếp là do tình trạng tăng phá hủy hồng cầu, giảm chức năng của men chuyển hóa bilirubine, hoặc tăng tái hấp thu của bilirubine, hoặc tăng tái hấp thu của bilirubine từ ruột. Hậu quả có thể gây tổn thương não và để lại di chứng nặng nề 2. Nguyên nhân - Vàng da trong 24 giờ đầu: Bất đồng Rhesus, bất đồng hệ ABO hay nhóm máu phụ, thiếu men G6PD, bệnh lý màng hồng cầu - Vàng da trong tuần lễ đầu: Vàng da sinh lý, nhiễm trùng, tăng chu trình ruột gan, bất thường chuyển hóa bilirubine (bất đồng nhóm máu hệ ABO, thiếu G6PD, hội chứng Crigler-Naajar, hội chứng Gilbert), bệnh lý chuyển hóa (galactosemia, thiếu, thiếu α1 antitrypsin…), do tái hấp thu - Vàng da sau tuần lễ đầu: Vàng da do sữa mẹ, nhiễm trùng, bất thường chức năng đường ruột, bất thường chuyển hóa bilirubine, bệnh lý chuyển hóa, bệnh xơ nang, suy giáp 3. Các yếu tố nguy cơ của vàng da tăng bilirubine gián tiếp - Các nguy cơ vàng da nặng Nồng độ bilirubin toàn phần (TSB) trước xuất viện > 95th percentile, vàng da sớm 24 giờ đầu, bất đồng nhóm máu, non tháng, có anh chị vàng da phải chiếu đèn, bướu máu hay bướu huyết thanh to, chủng tộc châu Á - Nguy cơ vàng da nhẹ TSB trước xuất viện 75-95th percentile, đủ tháng, vàng da phát hiện trước xuất viện, có anh chị vàng da, thai to hay mẹ bị tiểu đường, mẹ > 25 tuổi, trẻ nam - Các nguy cơ nhiễm độc bilirubine não Tán huyết đồng miễn dịch, sanh ngạt, nhiễm trùng huyết, toan chuyển hóa, albumin máu < 30 g/l II. LÂM SÀNG 1. Biểu hiện lâm sàng - Xuấ t hiê ̣n đầ u tiên ở mă ̣t và củng ma ̣c (TSB 4-8 mg/dL), xuấ t hiê ̣n ở lòng bàn tay và chân (TSB > 15 mg/dL). Vàng da được phát hiện khi làm nhạt màu của da đi : ở trán, vùng trước xương ức , mông, gố i, khuỷu tay bằng cách ấn ngón tay để phát h iê ̣n màu sắ c của da và mô dưới da - Khám các dấu hiệu lâm sàng khác có thể gợi ý nguyên nhân hay yếu tố nguy cơ làm tăng bilirubine gián tiếp 2. Bênh ̣ não cấ p do tăng bilirubin (ACE) - Giai đoa ̣n sớm: Trẻ vàng da nhiều, ngủ gà, giảm trương lực cơ, bú kém - Giai đoa ̣n trung gian : Trẻ lừ đừ , dễ bi ̣kích thích và tăng trương lực cơ , có thể sốt , khóc the thé hay lơ mơ và giảm trương lực cơ , tăng trương lực cơ biể u hiê ̣n bằ ng ưỡn 1
  6. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 cổ và thân . Thay máu trong giai đoa ̣n n ày trong một số trường hợp có thể cải thiện được các biểu hiện thần kinh - Giai đoa ̣n nă ̣ng : Hê ̣ thầ n kinh bi ̣tổ n thương và không hồ i phu ̣c đươ ̣c , biể u hiê ̣n bằ ng tư thế ưỡn cổ -ưỡn người, khóc the thé , không bú đươ ̣c , có cơn ngư ng thở , hôn mê , mô ̣t số trường hơ ̣p co giâ ̣t và tử vong - Vàng da nhân: Là hình thức mãn của ACE : Trẻ có biểu hiện của bại não thể múa vờn , rố i loa ̣n thính lực , loạn sản răng, mắ t nhìn trầ n , hiế m gă ̣p thiể u năng trí tuê ̣ và cá c tàn tâ ̣t khác III. CẬN LÂM SÀNG: Xét nghiệm (không chờ kế t quả mới bắt đầu thay máu) - Bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiế p, albumin máu , ion đồ - Nhóm máu (ABO, Rh), test Coombs’ - CTM, phết máu ngoại biên, HC lưới - Đinh ̣ lươ ̣ng G6PD - XN nước tiể u và các XN khác khi cần thiết IV. ĐIỀU TRỊ - Ánh sáng liệu pháp - Thay máu - Điề u tri ̣khác 1. Ánh sáng liệu pháp (ASLP) * Chỉ định chiếu đèn Sơ đồ 1: Chỉ định chiếu đèn cho trẻ sơ sinh ≥ 35 tuần tuổi - Nế u TSB 25 mg/dL, lă ̣p la ̣i TSB sau 2-3h - Nế u TSB 20-25 mg/dL, lă ̣p la ̣i sau 3-4h - Nế u TSB 20 mg/dL, lă ̣p la ̣i sau 4-6h. Nế u TSB tiế p tu ̣c giảm lă ̣p la ̣i sau 8-12h - Nế u TSB (TSB/albumin) không giảm hay tăng đế n gầ n ngưỡng thay máu thì phải xem xét thay máu. Tùy theo nguyên nhân gây vàng d a, đều nên đo TSB 24h sau ngưng đèn để kiểm tra sự tái hấp thu  Nguồ n ánh sáng 2
  7. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 Phổ ánh sáng xanh (blue-green) là hiệu quả nhất . Dùng bóng đèn ánh sáng xanh đă ̣c biê ̣t hay nguồ n sáng phát sáng 2 cực cung cấ p ánh sáng xan h đố i v ới ASLP cường đô ̣ cao  Khoảng cách từ đèn Nế u sử du ̣ng bóng đèn ánh sáng xanh fluorescent, để bóng đèn càng gần trẻ càng tố t. Tuy nhiên: Không thể làm điề u này đố i với đèn halogen vì gây bỏng . Khoảng cách từ bóng đèn ánh sáng xanh đế n trẻ  Diê ̣n tích tiế p xúc Đặt đèn phía trên và miếng lót bằng sợi quang học hay cá c bóng đèn ánh sáng xanh fluorescent phiá dưới trẻ . Để tiế p xúc tố i đa, nên lót xung quanh nôi hay lồ ng ấp những miếng nhôm . Không cầ n thiế t phải cởi tả , tuy nhiên khi nồ ng đô ̣ bilirubin gầ n đế n ngưỡng thay máu thì phải cởi bỏ tả cho đế n khi bili rubin cải thiện  Sự giảm nồ ng đô ̣ bilirubin Khi bilirubin quá cao (> 30 mg/dL), có thể giảm ít nhất 0,5-1 mg/dL/h trong 4-8h đầu tiên. ASLP có thể làm giảm 30%-40% nồ ng đô ̣ bilirubin ban đầ u sau 24h đầ u  ASLP liên tu ̣c so với ngắt quãng Không có bằ ng chứng nào sử du ̣ng ASLP ngắ t quảng . Tuy nhiên, ASLP có thể không cầ n liên tu ̣c: ngưng khi cho trẻ bú hay khi thăm khám . Nế u bilirubin đa ̣t đế n ngưỡng gầ n thay máu thì phải chiế u đèn liên tu ̣c cho đế n khi nồ ng đô ̣ bilirubin giảm hay đã thay máu xong  Sự mấ t nước Không có bằ ng chứng truyề n dich ̣ nhiề u ảnh hưởng lên bilirubin . Tuy nhiên, khi trẻ có nồng độ bilirubin cao có mất nước nhẹ cũng cần cung cấp thêm dịch . Cung cấ p dicḥ ở trẻ đủ tháng có tăng bilirubin nă ̣ng có thể làm giảm khả năng thay máu và thời gian chiếu đèn  Khi nào ngưng đèn? Không có tiêu chuẩ n nào để ngưng đèn . Ngưng đèn tùy thuô ̣c vào ngày tuổ i và nguyên nhân gây vàng da . Khi bilirubin dưới 13-14 mg/dL (ở trẻ > 35w, không có yế u tố nguy cơ) có thể ngưng đèn Sau khi ngưng đèn hay xuấ t viê ̣n phải kiể m tra khả năng tái h ấp thu . Nế u ASLP cho những trẻ có tán huyế t hay vàng d a sớm mà ngưng đèn trước 3-4 ngày tuổi cầ n đo la ̣i bilirubin sau 24h. Đối với trẻ nhập viện lại do vàng da , khả năng tái hấp thu hiế m, cầ n đo la ̣i bilirubin hay khám la ̣i sau 24h  Chỉ định chiếu đèn và thay máu đối với sơ sinh dưới 35 tuần tuổi thai:  Chỉ định chiều đèn theo tuổi thai: - Tuổi thai < 28 weeks - TB > 5 mg/dL (85 µmol/L) - Tuổi thai 28 to 29 weeks - TB 6 to 8 mg/dL (103 to 137 µmol/L) - Tuổi thai 30 to 31 weeks - TB 8 to 10 mg/dL (137 to 171 µmol/L) - Tuổi thai 32 to 33 weeks - TB 10 to 12 mg/dL (171 to 205 µmol/L) - Tuổi thai > 34 weeks - TB 12 to 14 mg/dL (171 to 239 µmol/L)  Hoặc theo bảng: - Bảng 1: Chỉ định chiếu đèn và thay máu đối với trẻ 1500g < 2500g 3
  8. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 - Bảng 2: Chỉ định chiếu đèn và thay máu đối với trẻ ≤ 1000g * Phơi nắ ng - Mă ̣c dù ánh sáng mă ̣t trời có bước sóng 425-475nm và có thể làm ASLP, tuy nhiên khó thực hiện do không an toàn khi phơi trẻ không mặc quần áo dưới ánh sáng mặt trời. Do đó phòng ngừa vàng da bằ ng phơi nắ ng không đươ ̣c khuyế n cáo - Biế n chứng: Vàng da tắc mật, hô ̣i chứng em bé da đồ ng, xuấ t huyế t da, bong da do bỏng rộp, tạo bóng nước nhiều hay nhạy cảm với ánh sáng . Nghiên cứu ở đô ̣ng vâ ̣t cho thấ y thoái hóa võng mạc có thể xảy ra sau 24h chiế u đèn liên tu ̣c . Do đó , mắ t của tất cả trẻ chiếu đèn cần được bịt an toàn 2. Thủ thuâ ̣t thay máu - Thay 170 mL/kg ở trẻ đủ tháng, 190 mL/kg ở trẻ non tháng - Chỉ định: Cho trường hơ ̣p có biể u hiê ̣n thầ n kinh , TSB đế n ngưỡng thay máu hay bilirubin (mg)/albumin (g) > 7 (mg/g), hay thấ t ba ̣i với ASLP Sơ đồ 2: Chỉ định thay máu cho trẻ sơ sinh ≥ 35 tuần tuổi 3. Điều trị bằng thuốc 4
  9. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 - Tăng bilirubin gián tiế p có thể phòng ngừa và điề u trị bằng tin -mesoporphyrin, thuố c này ức chế sản xuấ t heme oxygenase . Tuy nhiên, tin-mesoporphyrin không đươ ̣c FDA chấ p nhâ ̣n - Đối với trẻ bị tán huyết và TSB tăng mặc dù chiếu đèn tích cực hay gần ngưỡng thay máu 2–3 mg/dL, truyề n immunoglobulin 0,5-1 g/kg trong 2h và lă ̣p l ại sau 12h nế u cầ n thiế t - Đối với trẻ giảm 12% so với cân nă ̣ng lúc sinh hay có bằ ng chứng thiế u nước trên lâm sàng , tăng cường cho bú mẹ hay sữa công thức , nếu nghi ngờ khả năng bú , cầ n phải truyền dịch - Phenobarbital làm tăng sự kế t hơ ̣p và đào thải bilirubin , nhưng nó có thể ảnh hưởng sự phát triể n nhâ ̣n thức và sinh sản 5
  10. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 VÀNG DA TĂNG BILIRUBINE TRỰC TIẾP I. ĐẠI CƢƠNG 1. Định nghĩa Vàng da tăng bilirubine trực tiếp được xác định khi nồng độ bilirubine trực tiếp ≥ 1mg/l nếu bilirubine toàn phần < 5mg/l hay ≥ 20% nếu bilirubine toàn phần > 5 2. Nguyên nhân - Do suy gan: Không dung nạp galactose, bất dung nạp tyrosine, nhiễm trùng bẩm sinh hay mắc phải (nhiễm herpes, coxsackie, ECHO virus, viêm gan siêu vi B, adenovirus, CMV, toxoplasma, giang mai) - Ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh:  Nguyên nhân trong gan: Thiếu α-1 antitrypsin, xơ nang, tắc mật trong gan có tính gia đình, hội chứng Alagille, bệnh nội tiết (suy giáp, suy tuyến yên), hội chứng Zellweger’s, Niemman Pick, viêm gan, bệnh toàn thân, nhiễm trùng tiểu, tam nhiễm sắc thể 13,18, 21  Nguyên nhân ngoài gan: Teo đường mật, nang đường mật, hội chứng mật đặc II. LÂM SÀNG 1. Hỏi tiền sử - Tiền căn mẹ: Các bệnh lý trước sanh, có phát ban lúc mang thai… - Quan hệ huyết thống: Vàng da ứ mật trong gan có tính gia đình, bệnh lý chuyển hóa - Bệnh lý nhiễm trùng, nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài… 2. Khám lâm sàng - Khám tim mạch: Âm thổi ở tim (ở trẻ có hội chứng Alagille, tam nhiễm sắc thể 13, 18, 21) - Khám bụng: Phát hiện gan lách to trong bệnh chuyển hóa, nhiễm trùng bào thai - Khám thần kinh: Phát hiện chậm phát triển - Mờ giác mạc, đục thủy tinh thể: Gặp trong rubella bẩm sinh - Bất thường hình thể: Hội chứng Alagille, tam nhiễm sắc thể 13 và 18 - Dương vật nhỏ kèm theo các bất thường đường giữa: Suy tuyến yên III. CẬN LÂM SÀNG - Nhằm đánh giá chức năng gan và xác định nguyên nhân - Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan mật: Nồng độ bilirubine, ALT, AST, alkaline phosphatase, GGTP, PT, PTT, albumin - Các xét nghiệm khác: Công thức máu và tiểu cầu đếm, TPTNT, chức năng tuyến giáp, cấy máu và nước tiểu, thiếu α-1 antitrypsin, các xét nghiệm tầm soát bệnh xơ nang, toan-kiềm, đường huyết, NH3 máu… và tùy các trường hợp lâm sàng - Các xét nghiệm hình ảnh học: siêu âm bụng, xạ hình gan, chụp cộng hưởng từ đường mật tụy, chụp đường mật ngược dòng qua nội soi 1
  11. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 IV. CÁC BƢỚC ĐÁNH GIÁ - Bước đầu tiên là chẩn đoán nhanh và điều trị sớm các bệnh lý: nhiễm trùng huyết, suy giáp, suy tuyến yên toàn bộ, bệnh lý chuyển hóa (galactosemia) - Teo đường mật ngoài gan phải được chẩn đoán phân biệt với viêm gan sơ sinh bởi vì cần phải can thiệp ngoại khoa sớm (trước 2 tháng) V. CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ THỂ LÂM SÀNG THƢỜNG GẶP - Teo đƣờng mật ngoài gan (phải được chẩn đoán sớm vì có thể phẫu thuật)  Đặc điểm lâm sàng:  Trẻ có vàng da điển hình  Tiêu phân bạc màu hầu như luôn luôn có  Cận lâm sàng:  SGOT, SGPT tăng, GGT tăng nhiều  Thời gian prothrombin có thể kéo dài  Siêu âm bụng không thấy túi mật  Các xét nghiệm khác có giá trị chẩn đoán: Xạ hình gan mật, xét nghiệm dịch hút tá tràng, sinh thiết gan - Nhiễm trùng bào thai  Đặc điểm lâm sàng:  Vàng da xuất hiện sớm  Trẻ có các dấu hiệu khác: Suy dinh dưỡng bào thai, gan lách to, tim bẩm sinh, đục thủy tinh thể, xuất huyết da...  Cận lâm sàng:  SGOT, SGPT tăng  Thiếu máu, giảm tiểu cầu  Siêu âm phát hiện tim bẩm sinh  Huyết thanh chẩn đoán TORCH IgM (+)... - Viêm gan sơ sinh tự phát  Đặc điểm lâm sàng: Vàng da xuất hiện trong tuần tuổi đầu tiên, có thể là triệu chứng khởi đầu sớm nhất. Sau đó gan lách to, phân bạc màu, nước tiểu sậm màu, xuất huyết do thiếu các yếu tố đông máu hay thiếu vitamin K  Cận lâm sàng:  SGOT, SGPT tăng, AFP tăng  Rối loạn chức năng đông máu  Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết gan Các hội chứng teo đƣờng mật trong gan: - Hội chứng Alagille:  Đặc điểm lâm sàng:  Là hội chứng được đặc trưng bởi sự thiếu các đường mật trong tiểu thùy gan và kèm theo các đặc điểm sau:  Vàng da ứ mật mãn tính 2
  12. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013  Bất thường tim mạch (chủ yếu hẹp phổi)  Cột sống hình cánh bướm  Viêm giác mạc bẩm sinh  Dị tật vùng mặt: Gờ mũi rộng, mặt hình tam giác, mắt sâu  Không giống viêm gan sơ sinh tự phát, hiếm thấy gan lách ở trẻ bị hội chứng Alagille giai đoạn sớm  Cận lâm sàng:  SGOT, SGPT tăng rất cao, GGT tăng  Sinh thiết gan chẩn đoán xác định - Galactosemia:  Đặc điểm lâm sàng: Trẻ bị nôn ói, tiêu chảy, chậm lên cân, đục thủy tinh thể, xuất huyết…sau khi cho trẻ ăn có galactose  Cận lâm sàng:  Rối loạn đông máu  Tăng một số acid amine máu đặc biệt phenylalanine, tyrosine, methionine  Rối loạn chuyển hóa carbonhydrate: Tăng galactose, tăng hồng cầu, tăng nồng độ galactose 1-P  Toan chuyển hóa ống thận, galactose niệu, glucose niệu, albumin niệu  Thiếu máu tán huyết VI. ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc điều trị - Điều trị đặc hiệu theo từng nguyên nhân - Điều trị hỗ trợ 2. Điều trị đặc hiệu - Tắc mật ngoài gan: Hội chẩn ngoại khoa để phẫu thuật Kasai - Viêm gan do nhiễm trùng huyết: Điều trị nhiễm trùng - Galactosemie: Chế độ ăn không có galactose 3. Điều trị nâng đỡ - Năng lượng cung cấp bằng 125% so với nhu cầu theo cân nặng lý tưởng (bằng truyền tĩnh mạch hay cho ăn) - Khi cung cấp năng lượng bằng đường miệng: Lipide được cho dưới dạng triglyceride chuỗi trung binh - Lượng protein: 2-3g/kg/ngày đối với trẻ không có tăng ammoniac máu - Vitamine: Vitamine A 5000-25000UI/kg/ngày, vitamine K 2,5-5mg/lần × 2 lần/tuần, vitamine E 15-25UI/kg/ngày - Ursodeoxycholic acid: Được khuyến cáo với liều 10-20mg/kg/ngày dung để kích thích dòng mật và thải các acid mật độc từ gan 3
  13. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 VIÊM PHỔI SƠ SINH I. ĐẠI CƯƠNG 1. Định nghĩa - Viêm phổi sơ sinh (VPSS) là tình trạng viêm hoặc nhiễm trùng ở nhu mô phổi, thường gặp ở giai đoạn sơ sinh. Có thể xảy ra trước, trong hoặc sau khi sanh. - VPSS được chia 2 loại: viêm phổi khởi phát sớm (≤ 7 ngày sau sanh) và viêm phổi khởi phát trễ (>7 ngày sau sanh) 2. Nguyên nhân - Viêm phổi khởi phát sớm (VPKPS): VPKPS gồm viêm phổi bẩm sinh xảy ra do các tác nhân truyền qua nhau thai trong quá trình mang thai gồm L. monocytogenes, lao, giang mai, CMV, HSV, rubella, adenovirus, influenza A virus và viêm phổi xảy ra trong lúc sanh do nhiễm trùng đi lên từ đường sinh dục mẹ khi có vỡ ối sớm hay mẹ bị nhiễm trùng đường sinh dục gồm S.agalactae, E.coli, L.monocytogenes, S.pneumonia, H.influenza, Klebsiella, CMV, HSV. - Viêm phổi khởi phát trễ (VPKPT): + VPKPT xảy ra sau sanh do lây nhiễm từ môi trường xung quanh. + Các tác nhân thường gặp là Staphylococci coagulase (-), S.aureus, trực khuẩn gram (-) như Klebsiella, E.coli, Pseudomonas. Các virus cũng có thể gây VP trễ như RSV, Influenza virus, Parainfluenza virus, Adenovirus. + Nhiễm nấm cũng có thể xảy ra nếu trẻ có sử dụng kháng sinh kéo dài. - Các tác nhân không điển hình: Chlamydia trachomatis cũng là nguyên nhân thường gặp VPKPT ở các nước có tỉ lệ cao nhiễm trùng đường sinh dục mà không điều trị. II. LÂM SÀNG 1. Bệnh sử: - Yếu tố nguy cơ từ mẹ: + Sốt lúc sanh. + Viêm nhiễm đường tiết niệu, sinh dục. + Ối vỡ kéo dài > 12 giờ, nước ối tẩm phân su. + Chuyển dạ kéo dài > 18 giờ + Bệnh lý nhiễm trùng trong thời gian mang thai. - Yếu tố nguy cơ từ con: + Tuổi thai: non tháng + Bệnh tật đi kèm: tim bẩm sinh, suy giảm miễn dịch… + Sanh ngạt, sanh mổ - Yếu tố liên quan đến môi trường: + Đặt nội khí quản, thở máy + Thời gian nằm viện lâu + Phòng bệnh đông đúc 2. Khám lâm sàng: - Dấu hiệu nhiễm trùng: bú kém, bỏ bú, nôn ói, chướng bụng, sốt hoặc hạ thân nhiệt, giảm phản xạ, lừ đừ… - Dấu hiệu hô hấp: ho, khò khè, ran phổi, khó thở, nhịp thở  60l/p, thở co lõm ngực, thở rên, cơn ngưng thở > 20 giây, tím tái. 1
  14. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 III. CẬN LÂM SÀNG - Xét nghiệm tình trạng nhiễm trùng: + CTM: số lượng BC tăng, thiếu máu, giảm TC + CRP, VS có thể tăng. + Khí máu động mạch khi có suy hô hấp. - X quang phổi: hình ảnh của VPSS đa dạng gồm: thâm nhiễm nhu mô phổi, hình ảnh lưới hạt, phế quản đồ, mờ toàn bộ thùy hay phân thùy. - Xét nghiệm tìm nguyên nhân: + Soi cấy đàm, dịch dạ dày, thường tỉ lệ dương tính thấp. + Cấy máu. + Huyết thanh chẩn đoán: giang mai, Herpes, CMV, Rubella, Chlamydia. Chẩn đoán - Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán VPSS khi trẻ có triệu chứng hô hấp và/hoặc triệu chứng nhiễm trùng và X quang phổi có tổn thương. - Chẩn đoán phân biệt: + Bệnh màng trong + Cơn khó thở nhanh thoáng qua + Tắc mũi sau + Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi + Tim bẩm sinh + Thoát vị hoành + Teo thực quản có dò khí thực quản. IV. ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc điều trị: - Hỗ trợ hô hấp - Kháng sinh - Điều trị hỗ trợ và biến chứng 2. Điều trị ban đầu: - Hỗ trợ hô hấp (Xem bài SHH sơ sinh) - Kháng sinh: Thời gian điều trị từ 7-14 ngày - VPSS là bệnh cảnh có thể diễn tiến nặng nhanh chóng nếu không điều trị kịp thời. Do đó cần cho KS ngay khi có chẩn đoán nghi ngờ đặc biệt là những trẻ có SHH cho đến khi có bằng chứng ngược lại. - KS khởi đầu thường dùng: + Ampicillin + Gentamycin/Amikacin + Hoặc Ampicillin + Cefotaxim + Hoặc Ampicillin + Cefotaxim + Gentamycin/Amikacin nếu tình trạng NT nặng. - Khi không đáp ứng điều trị đổi KS theo KSĐ hay theo kinh nghiệm điều trị KS từng nơi. - Nếu nghi ngờ có NTBV hoặc điều trị KS ban đầu không đáp ứng, có thể dùng Ciprofloxacin/Pefloxacin/Cefepim ± Amiklin. - Trường hợp nghi ngờ do tụ cầu kháng Methicillin trong NTBV thì dùng thêm Vancomycin. 3. Điều trị hỗ trợ: - Giữ thông đường thở: Hút đàm nhớt, vật lý trị liệu hô hấp - Tránh hạ đường huyết, hạ thân nhiệt và hạ calci máu rất dễ xảy ra ở trẻ non tháng. 2
  15. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 - Cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng, nước, điện giải: giai đoạn cấp cứu có thể nuôi ăn bằng tĩnh mạch ngắn ngày, khi ổn định cho ăn sữa qua sonde dạ dày. - Điều chỉnh cân bằng kiềm toan. - Điều trị trào ngược dạ dày thực quản ở những trẻ nghi VP do hít. 4. Điều trị biến chứng: - Tràn khí màng phổi nhiều: chọc dò màng phổi giải áp hoặc dẫn lưu. - Xẹp phổi: vật lý trị liệu hô hấp, thở NCPAP. 3
  16. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 VIÊM RUỘT HOẠI TỬ SƠ SINH I. ĐẠI CƯƠNG - Viêm ruột hoại tử sơ sinh là một trong những bệnh lý dạ dày ruột ở sơ sinh có tỷ lệ tử vong cao, 0,1 – 0,3 % sơ sinh sống, 6 -7% sơ sinh non tháng rất nhẹ cân bệnh. - > 90% xảy ra ở trẻ non tháng. Trẻ đủ tháng, thường có bệnh lý đi kèm như: nhiễm trùng huyết, tim bẩm sinh, suy hô hấp, đa hồng cầu… II. LÂM SÀNG - Đa số sơ sinh non tháng tiến triển đến viêm ruột hoại tử thường đang khoẻ, đang tăng trưởng và đang ăn đường miệng tốt. - Sự thay đổi khả năng dung nạp sữa với ứ trệ dịch dạ dày thường là triệu chứng sớm. - Triệu chứng toàn thân gồm: lờ đờ, nhiệt độ không ổn định, ăn sữa không tiêu, ngưng thở hoặc suy hô hấp. Hạ huyết áp và sốc là dấu hiệu rất nặng - Triệu chứng ở đường tiêu hoá bao gồm: ứ trệ dịch dà dày, sữa dư trước cử ăn, tiêu máu, chướng bụng, mass ở hố chậu phải, thành bụng nhạy cảm, đề kháng hoặc nề đỏ lan nhanh. - PHÂN ĐỘ NẶNG THEO BELL STAGE TC toàn thân TC ở bụng X-quang Lờ đờ, Tº không ổn IA Ứ dịch dạ dày, chướng Bình thường, hoặc dãn định, ngưng thở, (nghi ngờ) bụng, Heme/phân (+) nhẹ quai hổng tràng chậm nhịp tim IB Như trên Tiêu máu đại thể như trên (nghi ngờ) IIA Như trên, thêm ko âm Dãn ruột, tắc ruột, hơi Xác định, Như trên ruột, có hoặc ko bụng trong thành ruột bệnh nhẹ nhạy cảm IIB Như trên, thêm rối Như IIA, bụng nhạy Như trên, có thể Xác định, loạn chuyển hóa nhẹ cảm, dày thành bụng, ascites, hơi TM cửa trung bình và giảm tiểu cầu mass hố chậu phải Như IIB, thêm hạ Như trên, thêm dấu IIIA HA, chậm NT,ngưng hiệu của VFM, bụng bệnh tiến thở nặng, toan CH và Như IIA, thêm ascites chướng nhiều và đề triển, nặng HH nặng, giảm BC kháng hạt,DIC IIIB Như IIIA Như IIIA, thêm hơi tự bệnh rất nặng, Như IIIA DIC do phúc mạc thủng ruột 1
  17. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 III. CẬN LÂM SÀNG 1. X - quang: - X-quang cho chẩn đoán xác định và theo dõi diễn tiến của bệnh. Khi hình ảnh X- quang không rõ ràng, quyết định điều trị nên dựa trên lâm sàng. - Chụp kiểm tra mỗi 6 – 12 giờ, sau khi chẩn đoán lúc đầu, và tiếp tục vài ngày cho đến khi bệnh cải thiện. - Chướng hơi trong các quai ruột (giai đoạn sớm) - Hơi trong thành ruột (hầu hết ở giai đoạn II hoặc III của viêm ruột hoại tử). - Hơi trong tĩnh mạch cửa, là một tiên lượng xấu. - Hơi tự do trong phúc mạc (giai đoạn IIIB) - Một quai ruột cố định trên nhiều phim, gợi ý hoại tử ruột có hoặc chưa thủng ruột. 2. Huyết đồ: - Neutrophil < 1500/mm3 là tiên lượng xấu. - Tiểu cầu thường giảm. Có hay không sự hồi phục tiểu cầu là một yếu tố tiên lượng bệnh. - Phân: Heme test hoặc Clinitest - Chức năng đông máu toàn bộ. - Điện giải đồ, đường huyết. - Khí máu động mạch. - Chọc dò tuỷ sống khi cần. - Siêu âm bụng. IV. ĐIỀU TRỊ 1. Điều trị nội khoa: - Được tiến hành ngay khi chẩn đoán viêm ruột hoại tử được nghi ngờ. - Kháng sinh toàn thân phổ rộng, bao vây VK hiếu khí và yếm khí sau khi đã lấy bệnh phẩm xét nghiệm. Lựa chọn kháng sinh tùy trung tâm. - Điều trị chung: Hỗ trợ RL hô hấp, RL tuần hoàn, RL điện giải, toan kiềm, rối loạn đông máu.  Viêm ruột hoại tử giai đoạn 1:  Nhịn ăn, truyền dịch.  Dẫn lưu dạ dày.  Xét nghiệm X-quang bụng, sinh hóa, huyết học mỗi 12 giờ trong 48giờ.  Kháng sinh phối hợp trong 48 giờ, sau đó đánh giá tiếp.  Viêm ruột hoại tử giai đoạn 2:  Nhịn ăn, nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần (Catheter TMTW)  Dẫn lưu dạ dày.  XN X-quang bụng, sinh hoá, huyết học mỗi 8 giờ trong 48-72giờ  Test heme trong phân và Clinitest.  KS phối hợp điều trị vi khuẩn hiếu khí và yếm khí 10-14ngày  Hội chẩn ngoại khoa  Viêm ruột hoại tử giai đoạn 3:  Nhịn ăn, nuôi ăn TM toàn phần (Catherter TMTW) 2
  18. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013  Dẫn lưu dạ dày  XN sinh hóa, huyết học, X-quang mỗi 8giờ trong 48-72giờ. Sau đó tùy tình trạng bệnh…  KS phối hợp điều trị vi khuẩn hiếu khí và yếm khí, 14 ngày.  Hội chẩn ngoại khoa 2. Điều trị ngoại khoa: - Can thiệp phẫu thuật với dẫn lưu ổ bụng hoặc mổ hở khi có dấu hiệu thủng ruột, mass ở bụng, ascites, hoặc tắc ruột. - Hoặc cân nhắc phẫu thuật khi điều trị nội khoa sau 48-72 giờ nhưng tình trạng bệnh không cải thiện, tiếp tục giảm tiểu cầu, toan chuyển hoá, rối loạn đông máu… 3. Ăn sữa trở lại: - Khi lâm sàng ổn định, bụng mềm không chướng, dịch dạ dày không ứ, không máu ẩn trong phân - Ăn sữa mẹ hoặc sữa thuỷ phân như Pregestismil. - Viêm ruột hoại tử giai đoạn 1, có thể cho ăn sớm hơn, sau 72 giờ. - Viêm ruột hoại tử giai đoạn 2, 3 nên nhịn ăn ít nhất 10 đến 14 ngày. - Ăn chậm, bắt đầu 10ml/kg, tăng dần 10ml/kg mỗi ngày. - Theo dõi sát dịch dư dạ dày, tình trạng bụng và máu ẩn trong phân. 3
  19. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 + Giữ ấm trẻ, tránh hạ thân nhiệt. + Chuyển bệnh nhi đến đơn vị hồi sức sơ sinh, trẻ vẫn tiếp tục nằm warmer khi chuyển. + Giữ độ ẩm lồng ấp 70% trong tuần đầu tiên, và 60% những tuần kế tiếp cho đến 32 tuần tuổi điều chỉnh. + Chuyển bệnh an toàn ( xem thêm bài Chuyển Viện Sơ Sinh Có Vấn Đề Cấp Cứu Nội Ngoại Khoa). + Tiếp tục chia sẽ và tham vấn cho gia đình về nguy cơ và bệnh tật của trẻ. IV. CHĂM SÓC TẠI ĐƠN VỊ HỒI SỨC SƠ SINH - Do trẻ cực non tháng cần sự chăm sóc đặc biệt, nên bỏ qua giai đoạn chuyển bệnh vào khoa cấp cứu nếu trẻ được chuyển từ bệnh viện khác đến. Cần chuyển thẳng vào đơn vị hồi sức sơ sinh (đã được thông báo trước). 1. Hỗ trợ hô hấp: - Chỉ định surfactant: + Trẻ < 30 tuần có chỉ định surfactant sớm phòng ngừa liều đầu tiên tốt nhất ở thời điểm trước 2 giờ tuổi. + Liều surfactant thứ 2 được chỉ định khi trẻ vẫn cần nhu cầu oxy > 30%. - Thở máy thƣờng quy: + Đa số trẻ cần hỗ trợ hô hấp và thở máy trong giai đoạn đầu. ( xem thêm bài Thở Máy Ở Trẻ Sơ Sinh) - Chỉ định thở máy: + Toan chuyển hóa, khí máu động mạch pH < 7.20, PCO2 >60mmHg + Giảm oxy máu, PaO2< 60mmHg khi FiO2≥ 70% + Thở yếu hoặc ngưng thở kéo dài. + Cài đặt thông số lúc đầu: mục tiêu duy trì SpO2 85-93% với Vtidal giới hạn thấp khoảng 4ml/kg, hạn chế tổn thương phổi do volutrauma và barotrauma. + Tần số: 60 lần/phút. + Ti : 0,2 giây + PEEP: 5 cmH2O + PIP: điều chỉnh đủ dãn nở phổi, giảm dần ở mức thấp nhất đảm bảo đủ thông khí. + Cai máy thở: giảm FiO2 và PI trước, chuyển dần sang mode thở SIMV và giảm dần tần số. Nên rút NKQ khi F < 20 -25 lần/phút. Có thể chỉ định Cafeine citrate trước rút NKQ. - Thở NCPAP: Ở trẻ cực non bệnh màng trong. + Chỉ định CPAP sớm ngăn ngừa tiến triển của xẹp phổi. + Khi thở rút lõm ngực và nhu cầu FiO2 > 30% + Khi thở không rút lõm ngực, nhưng nhu cầu FiO2 > 40% + Sau cai máy thở. + Ở trẻ non tháng có chỉ định surfactant sớm, thở máy thời gian ngắn sau đó cai máy thở và thở CPAP cho thấy cải thiện biến chứng. - Thở HFO ( xem thêm phần Thở Máy HFO) + Khi thất bại với điều trị surfactant và thở máy thường quy ( nhu cầu MAP cao ≥ 12cmH20 ).
  20. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 + Khi có tràn khí màng phổi. - Caffeine citrate: + Chỉ định ít nhất 10 ngày đầu sau sinh, không cần có hiện diện ngưng thở. + Trong điều trị ngưng thở, dừng thuốc khi hết triệu chứng ngưng thở ít nhất 5 ngày hoặc sau 34 tuần tuổi điều chỉnh. 2. Dịch và điện giải: - Thể tích dịch: + Trẻ < 28 tuần, do mất nước nhiều qua da và thận chưa trưởng thành, lượng dịch càng tăng khi tuổi thai càng nhỏ. + Sử dụng lồng ấp sớm, với độ ẩm thích hợp ( 70%), ngăn mất nước qua da. + Tốc độ dịch theo bảng bên dưới. Thường xuyên theo dõi cân nặng, huyết áp, thể tích nước tiểu, điện giải đồ: Cân nặng lúc sinh Tuổi thai Tốc độ dịch Tần suất kiểm tra ( tuần) (ml/kg/ngày) điện giải 500-600g 23 140-200 mỗi 6 giờ 601-800 24 120-130 mỗi 8 giờ 801-1000 25-26 90- 110 mỗi 12 giờ ( tốc độ dịch giảm 20% khi lồng ấp được sử dụng, xét nghiệm điện giải lần đầu trước 12 giờ tuổi, tránh tăng Natri máu). - Thành phần dịch: ( xem thêm bài nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần) + Khởi đầu với nồng độ Dextrose 5 -7,5% ( 4-10mg/kg/phút) đảm bảo Dextrostix > 45 - 50mg/dl. Nếu có tăng đường huyết( >180mg/dl) và có đường niệu, giảm nồng độ đường đến mức 5% và chỉ định truyền insulin ( xem thêm bài tăng và giảm đường huyết). + Không cần điện giải trong dịch khởi đầu, điều chỉnh dựa vào ion đồ. Protein 1,5g/kg/ngày ngay ngày đầu tiên. + Lipid cho sớm, từ ngày thứ 2 nếu không chống chỉ định. - Đƣờng truyền: + Lấy đường truyền catheter TM rốn sớm, lưu được tối đa 14 ngày, sau đó đặt longline ( catheter TM TW luồn qua vein ngoại biên) khi rút bỏ catheter TM rốn. Bảo vệ các vein dự kiến sẽ dùng. + Đồng thời khi đặt catherter TM rốn, đặt luôn catheter động mạch rốn ( lưu tối đa 7- 10 ngày, theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn) ( xem thêm ở phần sau). 3. Hỗ trợ tim mạch: - Huyết áp: + Nguy cơ hạ huyết áp hệ thống, ảnh hưởng tưới máu não và xuất huyết não. + Chưa có thống nhất về giá trị chuẩn huyết áp trung bình ở trẻ cực non. + Hiện tại chấp nhận huyết áp trung bình ( mean blood pressure) 26- 28 mmHg cho trẻ 24 – 26 tuần tuổi thai, 30mmHg cho trẻ 28 -30 tuần. + Khi có hạ huyết áp hệ thống thường do kém điều hòa trương lực mạch hơn là do giảm thể tích. Chỉ định cẩn thận Natri chlorua 0,9% 10ml/kg sau đó cho Dopamin 5 -10 μg/kg/phút.
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2