intTypePromotion=1

Bài giảng Phác đồ điều trị nhi khoa 2013 - Chương 2: Hồi sức - Cấp cứu - Tai nạn - Ngộ độc

Chia sẻ: Thị Huyền | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:37

0
104
lượt xem
30
download

Bài giảng Phác đồ điều trị nhi khoa 2013 - Chương 2: Hồi sức - Cấp cứu - Tai nạn - Ngộ độc

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Phác đồ điều trị nhi khoa 2013 - Chương 2: Hồi sức - Cấp cứu - Tai nạn - Ngộ độc hướng đến giới thiệu tới các bạn một số vấn đề cơ bản như: Cấp cứu hô hấp tuần hoàn, xử trí đa chấn thương ở trẻ em, dị vật đường thở, điện giật,... Cùng tìm hiểu để nắm bắt nội dung thông tin tài liệu.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Phác đồ điều trị nhi khoa 2013 - Chương 2: Hồi sức - Cấp cứu - Tai nạn - Ngộ độc

  1. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 CẤP CỨU HÔ HẤP TUẦN HOÀN I. Đánh giá hô hấp: - Trẻ có thở gắng sức không?: + Thở nhanh so với tuổi + Có sử dụng cơ hô hấp phụ hay không? + Khó thở thì hít vào hay thở ra + Phập phồng cánh mũi + Thở rên - Hiệu quả của hô hấp: + Di động lồng ngực + Nghe phổi : nếu giảm phế âm → suy hô hấp nặng. + Độ bão hòa oxy máu động mạch ( SpO2) - Hậu quả của suy hô hấp: + Nhịp tim + Màu sắc da + Tri giác II. Đánh giá tuần hoàn: - Trẻ có suy tuần hoàn không? + Nhịp tim + Thời gian phục hồi sắc da + Huyết áp - Hậu quả của suy tuần hoàn: + Thay đổi nhịp thở + Nhiệt độ và màu sắc da + Tri giác III. Sinh lý bệnh và thứ tự ƣu tiên: - Suy hô hấp: tùy mức độ thở oxy, NCPAP, đặt nội khí quản giúp thở. - Sốc : lập đườnng truyền, dịch truyền, thuốc vận mạch. - Suy hô hấp tuần hoàn : thở oxy, giúp thở, đánh giá và chống sốc. 1
  2. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 XỬ TRÍ ĐA CHẤN THƢƠNG Ở TRẺ EM I. ĐẠI CƢƠNG - Chấn thương là tai nạn thường gặp ở trẻ em, trong đó, chấn thương nặng chiếm 1/3 tử suất và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sau 1 tuổi. - Cơ hội sống còn đạt được tốt nhất khi trẻ được nhận những điều trị tối ưu ngay trong giờ đầu sau tai nạn. II. LÂM SÀNG 1. Cơ chế chấn thƣơng: là bước đầu tiên cần đánh giá. - Động học: tai nạn giao thông với vận tốc cao, rơi từ độ cao trên 3m, vết thương xuyên thấu, xây xát,… - Tổn thương chủ yếu: hôn mê ngay sau chấn thương đầu, đa chấn thương, chấn thương tuỷ,… 2. Đánh giá lâm sàng: - A (Airway) - B (Breathing) hô hấp: nhịp thở, co kéo, phế âm, SpO2,… Vết thương thành ngực, biến dạng và di động lồng ngực( mảng sườn di động). - C (Circulation) tuần hoàn: mạch, huyết áp, TRC,… Chú ý: sốc mất máu, tràn dịch màng tim, hiếm gặp: sốc thần kinh (do tổn thương trung tâm điều hoà HA, tổn thương tuỷ cao)… - D (Disability) thần kinh: + Glasgow. + Dấu thần kinh khu trú: gợi ý khả năng xuất huyết nội sọ. + Đồng tử: kích thước, đều 2 bên, phản xạ ánh sáng? + Co giật, chức năng vận động-phản xạ, trương lực cơ, sức cơ,… - E (Exposure and Examination): + Bụng: Sưng, bầm, vết thương. Khám bụng tìm dấu hiệu đau, khối u, phản ứng thành bụng, tràn dịch ổ bụng,… + Quan sát khung chậu, tầng sinh môn, lỗ sáo,… + Khám cột sống, tứ chi. PTS: Pediatric Trauma Score: Thang điểm chấn thương giúp ích cho việc phân loại những bệnh nhân nặng cần chuyển đến trung tâm chấn thương. +2 +1 -1 CN (kg) >20kg 10-20kg 90mmHg 50-90mmHg 8: tiên lượng tử vong
  3. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 ≤8: đề nghị chuyển trung tâm chấn thương. 4: tiên lượng tử vong 50%. 98%. III. CẬN LÂM SÀNG 1. Huyết đồ, nhóm máu, 2. XQ phổi thẳng: TDMP, nhu mô, dập phổi, CST/LN, xương, cơ hoành,… 3. XQ khung chậu thẳng: gãy xương. 4. Cột sống cổ nghiêng. 5. Siêu âm bụng: gan, lách, nhu mô thận,… Sau khi tạm ổn: CT scanne sọ, bụng, MRI,…tuỳ tổn thương. IV. ĐIỀU TRỊ - A (Airway): duy trì đường thở thông thoáng, nẹp cổ (khi nghi ngờ chấn thương cột sống cổ), đặt dụng cụ thông miệng hầu. - B (Breathing): + Cung cấp oxy, đặt NKQ khi cần,... + Chọc và dẫn lưu màng phổi (TKMP, TDMP). + Đặt sonde dạ dày (giải áp và tránh giãn dạ dày cấp tính). - C (Circulation): + Chèn vết thương chảy máu. + Lập 2 đường truyền lớn ở ngoại biên: TM đùi, chích xương,... + Chống sốc: bù dịch nhanh bằng Lactat Ringer hoặc NormalSalin 0,9% 20ml/kg. Trong trường hợp chấn thương đầu chống chỉ địng sử dụng Lactat Ringer và dung dịch đường. + Vận mạch, truyền máu, truyền huyết tương tươi đông lạnh... + Đặt sonde tiểu. - D ( Disability) Thần kinh: + G≤8: đặt NKQ và thông khí hỗ trợ. + Theo dõi áp lực tưới máu não. + Chống phù não: Mannitol 0,5g/kg/6h. + Điều trị động kinh. - E Điều trị khác : + Giảm đau (Perfalgan, morphine). + Kháng sinh (nếu vết thương bẩn). + SAT (nếu cần).  Theo dõi: M, HA, T, NT, SpO2, CVP. Tri giác, áp lực tưới máu não. Nước tiểu. 2
  4. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ I. ĐẠI CƯƠNG: 1. Định nghĩa: Dị vật đường thở thường gặp ở trẻ em. Bản chất dị vật có thể từ nguồn gốc thực vật, động vật, kim khí… 2. Nguyên nhân: + Dị vật rơi vào đường thở khi cười, ho, nhảy mũi. + Do lấy dị vật mũi, dị vật hạ họng. + Cannule gãy, rớt vào ống cao su lúc dẫn lưu. Vị trí: thanh quản, khí quản, phế quản… II. LÂM SÀNG 1. Hội chứng xâm nhập: Trẻ nhỏ: khó thở, mặt tái, mắt trợn, vẻ mặt hốt hoảng, cố gắng thở, thở rít sau đó ho bật ra. Trẻ lớn: sặc, ho từng tràng, có khi đau nhói. Nếu không ho bật ra, sau hội chứng xâm nhập sẽ xuất hiện một loạt triệu chứng khác tùy thuộc vị trí của dị vật. Hội chứng xâm nhập có thể bị bỏ qua đối với trẻ em quá nhỏ, trong lúc ngủ, động kinh. 2. Dị vật thanh quản: Thở rít kèm những cơn co thắt thanh quản. Ho từng tràng, ho khan hoặc đàm mủ, khàn tiếng (có khi mất tiếng). Nếu dị vật nhọn có thể gây đau, khó nuốt. 3. Dị vật khí quản: Do dị vật lớn không vào phế quản được gây khó thở, thở rít từng cơn do dị vật di động. Xảy ra ở một số tư thế: thường ngủ và ban đêm. Sau đó yên ổn hoàn toàn. Thường luôn luôn tồn tại một tình trạng khó thở, luôn luôn có ho và khạc đàm mủ có lẫn máu, đau sau xương ức. 4. Dị vật phế quản: Thường dễ bị bỏ quên vì quá nhỏ và không khó thở. Chính biến chứng ở phổi cho biết sự hiện diện của nó: Dữ dội như viêm phổi dầu (peanut bronchitis) trong hóc đậu phộng. Có khi chậm: không có một triệu chứng gì. Dị vật bằng kim khí chỉ thấy khi chụp phim, soi hoặc mổ xác. Nếu dị vật bít một phế quản: khó thở, lồng ngực xẹp một bên, rung thanh giảm, gõ đục. Nếu không hoàn toàn: nghe tiếng thổi còi. Tóm lại dị vật phế quản một bên dẫn đến triệu chứng viêm phế quả một bên kéo dài. 1
  5. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 III. DIỄN TIẾN - TIÊN LƯỢNG - Ho bắn dị vật ra ngoài ngay hoặc sau một thời gian. - Chết ngay tức khắc do dị vật lớn gây cio thắt thanh môn, tắc nghẽn cơ học. - Nếu dị vật tồn tại trong đường thở sẽ gây các biến chứng khác nhau tùy thuộc vào vị trí: + Thanh quản: dị vật cắm chặt gây phù nề, giả mạc, có khi che lấp dị vật. + Khí quản: thường dị vật di động gây rơi vào phế quản hay mắc vào thanh qiản dẫn đến viêm khí phế quản xuất tiết. + Phế quản phổi: thường dị vật ở phế quản gốc gây phế quản phế viêm, abcès phổi, gây ho, khạc mủ hôi lẫn máu, khó thở, tổng trạng xấu. Trẻ nhỏ thường dễ tử vong vì phế quản phế viêm. Dị vật vô trùng gây viêm phổi mủ mãn tính, xơ phổi, dãn phổi ở vùng dưới dị vật và chít hẹp tại dị vật. Thường ở phế quản thì dị vật gây biến chứng nặng nhất, lệ thuộc vào:  Dị vật vô trùng hay không.  Bít tắc nhiều hay không.  Gây xẹp phổi và ứ dịch.  Loét và nhiễm trùng niêm mạc có thể gây viêm phế quản. Nếu thủng thành phế quản gây tràn mủ – viêm mủ màng phổi, trung thất. IV. CHẨN ĐOÁN 1. Triệu chứng: - Bệnh sử có nuốt dị vật, cơn sặc, ho. - Triệu chứng cơ năng: hội chứng xâm nhập. - Triệu chứng thực thể: + Dị vật thanh quản : khàn tiếng. + Dị vật khí quản : co thắt từng cơn. + Dị vật phế quản : dị vật mắc lại – dấu hiệu viêm phổi 1 bên. Chẩn đoán phân biệt với : + Khó thở do thức ăn lớn vào thực quản. + Cơn sặc: có thể do co thắt thanh môn, bạch hầu, viêm thanh quản. + Nếu không có hội chứng xâm nhập rõ ràng dễ lầm lẫn với bệnh phổi khác (viêm phế quản mủ, dãn phế quản, lao phổi, tràn mủ màng phổi, hoại thư phổi). Chỉ qua mổ tử thi mới phân biệt được. 2. Chụp X-quang: ngay khi nghi ngờ có di vật đường thở. Cần chụp các tư thế: + Thẳng, nghiêng thì hít vào. + Thẳng, nghiêng thì thở ra. + Nằm nghiêng bên bệnh, tia ngay. Dị vật là kim khí hay xương sẽ thấy rõ trên X-quang. Dị vật không cản quang: xẹp phổi hay khí phế thủng. Chụp cản quang với Lipidol bơm vào khí quản: nghẽn lại hay bao quanh dị vật. 2
  6. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 3. Soi khí – phế quản: vừa chẩn đoán vừa điều trị. Có thể lấy dị vật, thấy mủ xuất tiết, dẫn đến hút, đặt Adrenalin sẽ thấy dị vật bên dưới. V. ĐIỀU TRỊ 1. Cấp cứu: Mở khí quản cấp cứu giải quyết tốt nếu dị vật ở thanh quản, nếu ở khí quản có thể ho bắn ra ở lỗ mở khí quản. 2. Chọn lọc: 3. Nếu dị vật ở thanh quản có thể soi gián tiếp để lấy nhưng tốt nhất vẫn là soi trực tiếp. 4. Nếu dị vật ở khí phế quản: Soi khí phế quản tốt nhất dưới sự kiểm soát của soi X – quang. Phải chuẩn bị sẵn ôxy, bộ mở khí quản đề phòng ngưng thở. 3. Yếu tố thành công: - Chẩn đoán sớm. - Kỹ thuật tốt và dụng cụ tốt. - Lấy dị vật nhanh. 3
  7. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 ĐIỆN GIẬT I. ĐẠI CƯƠNG - Điện giật là phản ứng mạnh, đột ngột được gây ra bởi dòng điện chạy qua cơ thể người. - Lứa tuổi thường bị điện giật là trẻ mới biết đi và trẻ vị thành niên. II. LÂM SÀNG: Độ nặng của tổn thương phụ thuộc 6 yếu tố: - Điện trở của mô. Ở da, điện trở còn phụ thuộc vào lứa tuổi, độ ẩm, dày và sạch của da. Trong cơ thể, điện trở giảm theo thứ tự: xương > mỡ > gân > da > cơ > mạch máu > thần kinh. - Loại dòng điện: dòng điện xoay chiều nguy hiểm hơn dòng điện một chiều. - Điện thế dòng điện: càng cao tổn thương càng nặng. - Cường độ dòng điện: cường độ từ 20mA trở lên đã có thể gây ngưng thở. - Thời gian tiếp xúc: càng lâu tổn thương càng nhiều. - Đường đi của dòng điện: tạng nằm trên đường đi dòng điện sẽ tăng nguy cơ tổn thương dù khoảng cách xa nguồn điện. Dòng điện qua hai tay ngang tim nguy hiểm nhất. - Các yếu tố trên ảnh hưởng lẫn nhau (ví dụ: cường độ dòng điện tỷ lệ nghịch với điện trở, đường đi của dòng điện bị ảnh hưởng bởi điện thế…) gây nên những tổn thương rất đa dạng. Những sang thương nhỏ ngoài da nơi tiếp xúc dòng điện không phản ánh đúng tổn thương rất lớn của mô, cơ, thần kinh và mạch máu ở bên dưới. Tác động trực tiếp lên tim và hệ thần kinh đặc biệt rất hay gặp. - Tim: tử vong ngay do rung thất, vô tâm thu. Các rối loạn khác gồm: nhịp nhanh thất, nhịp nhanh xoang, ngoại tâm thu, blốc nhánh, blốc nhĩ thất độ I – II, rung nhĩ. Một số trường hợp đau ngực có biến đổi ST-T không đặc hiệu trên điện tâm đồ nhưng ít khi nhồi máu cơ tim. - Thần kinh: hôn mê, co giật, lú lẫn, điếc, giảm cảm giác, liệt nửa người, yếu chi. Các triệu trứng này xảy ra cấp tính và có thể hồi phục. Tổn thương tủy sống có thể thứ phát do chấn thương. Tổn thương mạch máu có thể gây xuất huyết dưới màng cứng, ngoài màng cứng hoặc trong não thất. Dị cảm cũng hay gặp. - Mạch máu: mạch ngoại biên nhẹ gợi ý có tổn thương mạch máu, nhưng mạch rõ vẫn không loại trừ vì tổn thương mạch máu do dòng điện có thể dẫn đến co mạch, huyết khối muộn, hoại tử, phình mạch và xuất huyết nhiều tuần sau đó. - Hô hấp: chấn thương thành ngực, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi. - Da niêm: phỏng tại nơi tiếp xúc, phỏng do tia lửa điện và do nhiệt từ quần áo bị cháy. Vết phỏng thường không đau, màu xám; có thể phù và hoại tử sau nhiều ngày. Trẻ nhỏ thường phỏng ở vùng mặt và miệng do cắn dây điện. 1
  8. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 - Cơ xương khớp: hoại tử cơ, thiếu máu cơ cục bộ; trật khớp, gãy xương do co giật kiểu co thắt hoặc chấn thương khi dòng điện cao thế đẩy nạn nhân ra xa nơi tiếp xúc. - Dạ dày - ruột: xuất huyết tiêu hóa do stress. - Thận: suy thận cấp do tổn thương trực tiếp hoặc do sốc, hạ huyết áp, myoglobin gây hoại tử ống thận. - Tai: giảm thính giác do xuất huyết màng nhĩ, tai giữa, ốc tai hoặc do biến chứng muộn. - Mắt: tổn thương giác mạc, xuất huyết tiền phòng, viêm màng bồ đào, xuất huyết thủy tinh thể. Nạn nhân bị sét đánh có thể giãn đồng tử cố định do rối loạn thần kinh tự chủ. - Nhiễm trùng: khi tổn thương một lượng lớn khối cơ sâu hay phỏng da diện tích lớn. - Biến chứng muộn: đục thủy tinh thể, rối loạn tâm thần, trí nhớ, co giật, xơ cứng cột bên teo cơ. III. CẬN LÂM SÀNG - Công thức máu. - Ure, creatinine máu. - Hemoglobin, myoglobin niệu, tổng phân tích nước tiểu. - Ion đồ. - CPK máu. - Điện tâm đồ. - Xem xét X Quang sọ, cột sống, ngực, xương dài; CT Scan sọ não và điện não đồ. IV. CHẨN ĐOÁN: Căn cứ trên bệnh sử, chẩn đoán phân biệt hoặc tìm kiếm nguyên nhân thường không cần thiết ngoại trừ trường hợp nạn nhân bị điện giật trong bồn tắm (tình huống không rõ ràng, điện thế cao có thể đẩy nạn nhân ra xa nguồn điện gây nhầm lẫn nguyên nhân chấn thương). Nạn nhân sét đánh khám trên cơ thể có hình ảnh sét đánh: các vết thương nhỏ màu đỏ, tỏa theo đường dẫn của mạch máu. V. ĐIỀU TRỊ 1. Xử trí ban đầu: - Tách nạn nhân khỏi nguồn điện (tiếp cận SAFE-xin xem bài đánh giá hô hấp tuần hoàn). - Cố định đốt sống cổ và cột sống. - Cấp cứu ngưng tim ngưng thở nếu cần. - Chuyển ngay nạn nhân đến bệnh viện. 2. Điều trị chuyên biệt: - Luôn đảm bảo nạn nhân được cố định cột sống cổ nếu không loại trừ chấn thương. - Đảm bảo hô hấp: 2
  9. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 + Đặt nội khí quản khi: bỏng vùng miệng và mặt nghiêm trọng trước khi phù tiến triển nặng gây hẹp đường thở; hôn mê, mất phản xạ bảo vệ đường thở. + Cung cấp oxy đầy đủ, thông khí tốt để duy trì pH bình thường và PaCO2 từ 35 đến 40mmHg. - Chống sốc: xin xem bài sốc. - Điều trị các rối loạn nhịp. Không đáp ứng Không thở/thở hước CPR (15:2) Mắc monitor theo dõi Đánh giá nhịp tim Rung thất Vô tâm thu Có tuần hoàn trở lại Sốc điện 4J/kg ● Tiếp cận ABCDE Tiếp tục CPR ● Điều chỉnh oxy Tiếp tục CPR trong 2 phút và thông khí trong 2 phút ● Hỏi bệnh ● Điều trị nguyên nhân ● Kiểm soát thân nhiệt - Co giật: Diazepam 0,2mg/kg TMC; Midazolam 0,2mg/kg TMC hoặc Phenobarbital 20mg/kg TTM (xin xem thêm bài co giật). - Điều chỉnh nước điện giải – kiềm toan và phòng ngừa suy thận: Dùng Lactate Ringer hay Natri Clorua 0,9% để duy trì lượng nước tiểu > 1ml/kg/giờ. Không cho K+, albumin trong 24 giờ đầu.  Tiểu myoglobin: Natri bicarbonate bolus 1mEq/kg, sau đó 50 đến 100mEq trong 1L dextrose 5% để duy trì pH nước tiểu ≥ 7,45; lợi tiểu furosemide (1mg/kg) 3
  10. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 và/hoặc mannitol (0,25 đến 1g/kg) ngắt quãng. Cần thận trọng khi có kết hợp tổn thương hệ thần kinh trung ương. - Bù dịch trong phỏng: tương tự các trường hợp phỏng nhiệt (xin xem bài phỏng). Trong trường hợp nặng, lượng dịch cần nhiều hơn khi tính toán theo công thức phỏng nhiệt vì những tổn thương dưới da nặng nề hơn biểu hiện bên ngoài. Nên đặt CVP theo dõi. - Giảm đau: Morphine 0,1mg/kg TM. - Phòng ngừa biến chứng đường tiêu hoá: + Khi có nguy cơ loét dạ dày tá tràng: antacid, anti H2, ức chế bơm proton. + Khi có liệt ruột, chướng bụng: đặt ống thông dạ dày dẫn lưu. + Tìm các tổn thương trong ổ bụng nếu các tình trạng trên kéo dài hơn 2 ngày. - Chống phù não: tăng thông khí, lợi tiểu, giảm đau nếu có dấu hiệu phù não hoặc hôn mê kéo dài. Theo dõi sát ion đồ máu và ion đồ niệu. Xem xét chụp CT Scan. - Phòng ngừa nhiễm trùng: chăm sóc vết thương, SAT; kháng sinh toàn thân liều cao khi có tổn thương nặng hoặc nghi ngờ nhiễm trùng. - Can thiệp khác: + Xẻ cân cơ giải áp khi có dấu hiệu chèn ép khoang (đau dữ dội tăng dần, không bắt mạch được, sưng phù nhiều, giảm chức năng của dây thần kinh đoạn xa các chi). + Mổ lấy sẹo để phòng ngừa co rút. + Phỏng ở vùng mặt và miệng có thể cần được phẫu thuật. 3. Tiêu chuẩn nhập viện - xuất viện: - Tất cả trẻ có tiếp xúc với nguồn điện trên 240V bất kể có tổn thương nhìn thấy bên ngoài hay không. - Tất cả trẻ có triệu chứng (đau ngực, đánh trống ngực, lú lẫn, yếu chi, khó thở, đau bụng, phỏng, tổn thương mạch máu); thay đổi cận lâm sàng (điện tim bất thường, tăng Creatinin máu, tăng myoglobin nước tiểu) hoặc tiền căn ngưng tim ngưng thở, rối loạn nhịp. - Trong trường hợp nghi ngờ, có thể cho trẻ nhập viện theo dõi nhưng không nhất thiết phải theo dõi nhịp tim bằng monitor. - Trẻ được xuất viện khi không còn bằng chứng bất thường về tim mạch và thần kinh. Sang thương ngoài da nhẹ có thể được chăm sóc tại nhà. 4
  11. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 HÔN MÊ Hôn mê là một trạng thái bệnh lý của não, biểu hiện lâm sàng gồm rối loạn ý thức, mất hay giảm trí tuệ, mất vận động tự chủ, mất cảm giác, chỉ duy trì tuần hoàn, hô hấp và bài tiết. Nguyên nhân do tổn thương cấu trúc hai bán cầu đại não, hệ thống lưới thân não và suy chức năng vỏ não. I. LÂM SÀNG 1. Các dấu hiệu thần kinh giúp định vị trí tổn thương: - Vỏ não bị tổn thương: mất ý thức. - Tổ chức dưới vỏ bị tổn thương: rối loạn vận động và trương lực cơ. - Gian não (Mesencéphale) - vùng đồi thị và hạ đồi bị tổn thương: rối loạn trung khu nghe nhìn, rối loạn thần kinh thực vật. - Cuống não bị tổn thương: hôn mê, mất phản xạ ánh sáng (nhân dây thần kinh III). - Cầu não: có các nhân V, VI, VII, khi tổn thương mất phản xạ ánh sáng, mất phản xạ mắt búp bê. - Hành tủy: nhân dây IX, X, XI, khi bị tổn thương mất phản xạ nuốt, hô hấp, tim mạch, đe dọa tính mạng. 2. Phân độ hôn mê: Có hai cách - Cách 1: Dùng cho nguyên nhân nội khoa + Hôn mê độ 1: hôn mê nhẹ  Ý thức còn nhưng xa xăm.  Đáp ứng được y lệnh lời nói.  Kích thích đau phản ứng còn chính xác.  Phản xạ giác mạc (+). Cách thực hiện: lấy bông gòn se nhỏ, đưa từ phía thái dương (nằm ngoài thị trường) quệt vào giác mạc bệnh nhi. Mắt nhắm: phản xạ dương tính. Mắt không nhắm: phản xạ âm tính. + Hôn mê độ 2: hôn mê vừa  Mất ý thức, không đáp ứng y lệnh, lời nói.  Kích thích đau phản ứng kém chính xác.  Duỗi cứng mất vỏ.  Phản xạ giác mạc giảm. + Hôn mê độ 3: hôn mê nặng  Mất hoàn toàn các đáp ứng.  Duỗi cứng mất não.  Đồng tử dãn.  Phản xạ ánh sáng (-).  Phản xạ giác mạc (-).  Rối loạn thần kinh thực vật. + Hôn mê độ 4: hôn mê không hồi phục hay chết não. - Cách 2: Dùng thang điểm Glasgow (Xem bài chấn thương sọ não), không chính xác đối với trẻ nhỏ 1
  12. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 Người bình thường: V+M+E = 15 điểm Sau 24 giờ : Từ 8 điểm trở xuống rất nặng Từ 3 - 6 điểm có khả năng tử vong sau 48 giờ. 3. Thăm khám bệnh nhân hôn mê: - Hỏi bệnh sử: + Tiền căn chấn thương. + Đang điều trị thuốc gì? + Tiếp xúc với độc chất. + Tiền căn bệnh lý trước đây (động kinh, sốt rét…) - Kiểu xuất hiện hôn mê: + Khởi đầu chậm:  Khởi đầu hôn mê chậm + dấu thần kinh khu trú: u não, máu tụ, áp xe não.  Hôn mê sau một trạng thái lú lẫn: rối loạn chuyển hóa + Khởi đầu nhanh:  Hôn mê nhanh: tai biến mạch máu não.  Hôn mê có khoảng tỉnh: tụ máu nội sọ.  Hôn mê có dấu màng não: viêm màng não, xuất huyết dưới màng nhện - Kiểu thở của hôn mê: + Thở nhanh sâu: hôn mê do đái tháo đường, do toan chuyển hóa nặng. + Thở chậm nông: hôn mê trong ngộ độc thuốc, ức chế thần kinh trung ương hoặc tổn thương não nặng. + Nhịp thở Cheynes-Stoke, có cơn ngưng thở (trong lụt não thất). + Tam chứng Cushing (mạch chậm, cao huyết áp, nhịp thở bất thường): tăng áp lực não nặng. - Mùi hơi thở: + Mùi thuốc trừ sâu: hôn mê do ngộ độc thuốc rầy. + Mùi trái cây chín thối: hôn mê gan, hôn mê do đái tháo đường. + Mùi rượu: hôn mê do ngộ độc rượu. + Mùi tỏi: ngộ độc phosphore vô cơ. - Đồng tử: + Co nhỏ: hôn mê do ngộ độc thuốc phiện, phosphore hữu cơ. + Giãn một bên: hôn mê do khối choán chỗ nội sọ. + Giãn hai bên: tổn thương não nặng hoặc do ngộ độc thuốc Atropin. Phản xạ đồng tử là dấu hiệu đáng tin cậy phân biệt hôn mê do tổn thương thực thể thần kinh hay hôn mê do rối loạn chuyển hóa. Phản xạ ánh sáng mất sớm trong hôn mê thần kinh. Phản xạ ánh sáng còn ở các giai đoạn của hôn mê do biến dưỡng trừ giai đoạn cuối. II. NGUYÊN NHÂN 1. Chấn thương sọ não 2. Các nguyên nhân khác không chấn thương: - Bất thường về cấu tạo: + Ác tính:  Khối u tiên phát não 2
  13. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013  Tẩm nhuận do bệnh bạch huyết cấp + Đầu nước + Mạch máu  Xuất huyết tự nhiên  Vỡ mạch máu não do dị dạng (anévrysme) - Rối loạn biến dưỡng: + Bệnh lý não do thiếu máu hoặc thiếu oxy não. + Đái tháo đường hay hạ đường huyết. + Suy gan cấp hay tối cấp. + Suy vỏ thượng thận cấp. + Tăng giảm Na+ máu quá ngưỡng. + Hội chứng Reye. + Tăng ammoniac máu bẩm sinh. + Rối loạn biến dưỡng acid amin bẩm sinh. + Thiếu Vitamine B6, PP, B1 hoặc acide folique. - Ngộ độc: hóa chất hoặc thuốc + Viêm nhiễm hệ thần kinh trung ương  Viêm màng não mủ.  Viêm não màng não siêu vi.  Áp xe não. + Hạ hoặc tăng nhiệt độ thình lình + Nguyên nhân khác:  Lồng ruột  Hội chứng huyết tán tăng urê huyết (SHU: syndrome hémolytique urémique)  Sốc chảy máu  Sốc nhiễm độc III. BIẾN CHỨNG Các biến chứng gồm có hai loại: 1. Biến chứng liên quan tới hôn mê: - Giảm thông khí đưa đến ngưng thở. - Viêm phổi hít, xẹp phổi, bội nhiễm phổi. - Rối loạn nhịp tim, nhịp tim chậm. - Nhiễm trùng huyết. - Rối loạn điều hòa nhiệt độ: tăng thân nhiệt hoặc hạ thân nhiệt. - Lở loét ngoài da, loét giác mạc. 2. Các biến chứng liên quan đến nguyên nhân gây hôn mê - Tăng áp lực nội sọ. - Rối loạn huyết động học. - Tụt não, chết não. - Sống trong tình trạng thực vật. IV. ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc - Thông hô hấp, ổn định tuần hoàn. 3
  14. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 - Phát hiện bệnh lý ngoại thần kinh. - Điều trị hỗ trợ, ngừa biến chứng. - Điều trị nguyên nhân. 1. Điều trị hỗ trợ, ngừa biến chứng: Lưu thông đường thở: tư thế ngửa đầu nâng cằm, hút đàm nhớt - Đánh giá xử trí suy hô hấp: + Nếu tím tái cho thở O2 bảo đảm SaO2 > 95% hay PO2 > 70 mmHg, giữ PCO2 28 - 32 mm Hg. Nếu SaO2 không cải thiện với O2 qua cannula, phải đặt nội khí quản, tránh thiếu oxy não gây phù não. - Hỗ trợ tuần hoàn: + Nếu có sốc thì chú ý thông khí, truyền tĩnh mạch dung dịch điện giải Lactate Ringer hay Normal Saline 20 ml/kg/giờ. + Nếu thất bại: dùng đại phân tử. + Trường hợp bệnh lý não do cao huyết áp:  Dùng Furosemide 0,5 - 1 mg/kg tĩnh mạch chậm.  Nifedipine 0,1 - 0,5 mg/kg nhỏ dưới lưỡi. + Kiểm soát co giật (xem bài Co giật). + Điều trị tăng áp lực nội sọ (xem bài Phù não). + Hạ sốt. + Điều chỉnh nước điện giải và thăng bằng kiềm toan. 2. Điều trị nguyên nhân - Chấn thương sọ não: phẫu thuật. - Hạ đường huyết: xem bài Hạ đường huyết. - Điều chỉnh rối loạn điện giải: thường là hạ Na máu. - Hôn mê do ngộ độc, đái tháo đường, sốt rét thể não. - Các hôn mê do bệnh khác cần điều trị theo chuyên khoa. 3. Dinh dưỡng và theo dõi - Tốt nhất là nuôi ăn qua ống thông dạ dày - Từ ngày thứ 4 trở đi: + Tính đủ năng lượng và các chất. + Cho ăn nhiều lần, tốc độ chậm tránh nguy cơ sặc. + Nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn khi: bệnh nhân co giật, sốc, suy hô hấp chưa ổn định hay xuất huyết tiêu hóa. - Ngăn ngừa bội nhiễm, ngừa nhiễm trùng bệnh viện. Kháng sinh chỉ dùng khi nghi ngờ hôn mê do nhiễm trùng hay có bội nhiễm. - Hút đàm, vật lý trị liệu, xoay trở, vỗ lưng, vệ sinh thân thể, vệ sinh răng miệng. - Theo dõi: mạch, HA, nhiệt độ, nhịp thở, tri giác, co giật, các dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ dấu thần kinh định vị. Các xét nghiệm Ion đồ, đường huyết, dịch não tủy. 4
  15. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 NGẠT NƢỚC I. ĐẠI CƢƠNG Theo Hội nghị toàn cầu về ngạt nước năm 2002 và Tổ chức Y tế thế giới (WHO): Ngạt nước là quá trình suy hô hấp do chìm trong nước hay chất lỏng. Hậu quả để lại là tử vong, sống có di chứng hoặc sống không di chứng. II. LÂM SÀNG 1. Hỏi bệnh sử: hoàn cảnh phát hiện, loại nước gây ngạt (ngọt, mặn, hay dơ…), thời gian chìm trong nước, tình trạng lúc đưa trẻ ra khỏi nước, sơ cứu ban đầu. 2. Triệu chứng: - Hô hấp: ngưng thở, tím tái hoặc thở nhanh, ho, khó thở, có bọt hồng trong nước bọt, ran phổi. - Thần kinh: hôn mê, lơ mơ, co gồng mất não hay co giật do thiếu oxy não. - Tim mạch: lạnh chi, tím mô, đầu chi, mạch yếu nhanh hay không bắt được, huyết áp hạ hay bằng 0 (sốc). - Hạ thân nhiệt: dưới 35oC gây rối loạn chức năng thần kinh, hô hấp, tim mạch và biến dưỡng. - Các chấn thương đầu, cổ, cột sống và nơi khác kèm theo. - Có thể ngộ độc, say rượu, dung thuốc an thần, động kinh, hoặc bị lạm dụng… trước đó. 3. Yếu tố tiên lƣợng nặng - Trẻ ≤ 3 tuổi - Glasgow ≤ 5 - Thời gian chìm trong nước ≥ 5 phút (Đối với nước lạnh < 100C, thời gian > 10 phút). - Thời gian hồi sức ≥ 5 phút nhưng tim đập còn rời rạc và chưa tự thở . - Toan máu pH ≤ 7,2 - Hạ thân nhiệt ≤ 320C III. CẬN LÂM SÀNG - Công thức máu Hct, Hb, ion đồ, khí máu, đường huyết. - Chức năng thận, X-quang tim phổi hay cột sống hoặc nơi khác nếu nghi ngờ. - Cấy dịch khí quản và cấy máu (nếu chìm trong nước dơ). IV. ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc điều trị: - Hồi sức tim phổi. - Điều trị triệu chứng và biến chứng. - Điều trị bội nhiễm. 2. Sơ cứu tại hiện trƣờng: - Hồi sức tim phổi tại bờ nước: Thông đường hô hấp, thổi ngạt, giúp thở, ấn tim (đối với trẻ nhũ nhi, trước khi thổi ngạt và ấn tim nên để đầu dốc úp xuống, ép bụng cho nước ra để làm giảm bụng chướng do nước). 1
  16. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 - Chú ý: tránh hơ lửa, xốc nước. - Hồi sức tim phổi đến khi da ấm lại. Nếu sau 1 – 2 giờ hồi sức mà tim phổi không hoạt động mới ngưng. 3. Điều trị tại bệnh viện: Cần cho nhập viện tất cả bệnh nhân ngạt nước vì có khả năng xảy ra suy hô hấp muộn. - Bệnh nhân tỉnh, không khó thở: Theo dõi 24 giờ để phòng suy hô hấp muộn sau nhiều giờ ngạt nước do viêm phổi hít, ngạt nước mặn, nước bẩn hoặc hít dị vật. - Bệnh nhân tỉnh, có khó thở: + Thông đường hô hấp: Hút đàm nhớt. + Cho oxy duy trì SaO2 92 – 96%. + Nếu thất bại với oxy qua canula thì cho thở NCPAP. + Nếu phù phổi: cho thở NCPAP và Lasix 1 – 2mg/kg/lần , nếu thất bại với NCPAP thì đặt nội khí quản giúp thở. Theo dõi nước tiểu, ion đồ máu, chức năng thận. - Bệnh nhân mê – khó thở: + Thông đường hô hấp: Hút đàm nhớt. + Cho thở CPAP, giữ SaO2 92 – 96%. + Đặt nội khí quản giúp thở nếu cần với PEEP 5 – 10cm H2O. + Điều trị phù phổi (xem bài Phù phổi cấp). + Điều trị hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS): ngoài điều trị tích cực hô hấp còn có thể cho Dexamethasone 0,6mg/kg/ngày chia làm 3 trong 4 ngày. + Điều trị sốc: đặt CVP sớm:  CVP bình thường hay cao cho Dobutamine, Dopamine.  CVP thấp < 5cm H2O: truyền Lactate Ringer 20ml/kg/giờ, nếu thất bại dung đại phân tử (Albumine hay Dextran).  Đặt ống thông dạ dày.  Theo dõi nước tiểu, ion đồ máu, chức năng thận. + Điều trị phù não (xem phác đồ điều trị phù não). 4. Điều trị khác: - Hạ thân nhiệt: + < 300C: Ủ ấm, truyền dịch với dịch làm ấm hoặc rửa dạ dày với Natri Clorua 0,9% 400C. + > 300C: Ủ ấm tích cực. - Rối loạn nhịp tim: điều trị rối loạn nhịp tim đặc hiệu. - Điều chỉnh rối loạn nước điện giải thăng bằng kiềm toan: rối loạn Natri, tăng Kali, toan biến dưỡng, hội chứng tăng tiết ADH bất thường. - Thiếu máu nhiều do tán huyết: Hb < 10%/g truyền hồng cầu lắng 10ml/kg trong 3 – 4 giờ. - Điều trị kháng sinh: do nguy cơ nhiễm trùng phổi cao trong các trường hợp nặng nên cho kháng sinh phổ rộng: Cefotaxime. 2
  17. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 - Điều trị co thắt phế quản: bằng khí dung hoặc tiêm truyền tĩnh mạch β2 agonist. - Điều trị các chấn thương: nếu có. 5. Theo dõi - Tri giác, mạch, HA, nhiệt độ, nhịp thở, SaO2, CVP (nếu có) đến khi ổn định sau đó mỗi 2 giờ trong 24 giờ đầu, theo dõi lượng dịch xuất nhập 6 – 12 giờ. - Đặt sonde dẫn lưu dạ dày theo dõi. 3
  18. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU RẦY I. ĐẠI CƯƠNG - Các thuốc trừ sâu rầy chứa phosphore hữu cơ hoặc carbamate ức chế men cholinesterase, làm ứ đọng acetylcholin tại synape. Biểu hiện lâm sàng của ngộ độc có 3 hội chứng chính: muscarinic, nicotinic và thần kinh trung ương. - Ngộ độc có thể qua đường uống, hít hay qua da. II. LÂM SÀNG - Dấu hiệu muscarinic: tiêu tiểu không tự chủ, co đồng tử, chậm nhịp tim, tăng tiết phế quản, co thắt phế quản, nôn, chảy nước mắt, tăng tiết nước bọt, vã mồ hôi. - Dấu hiệu nicotinic: yếu cơ, rung giật cơ, co rút cơ cục bộ, nhịp tim nhanh, cao huyết áp. - Dấu hiệu thần kinh trung ương: lo âu, lú lẫn, lơ mơ, hôn mê, co giật. - Hội chứng trung gian (hiếm khi gặp trong ngộ độc carbamate): xuất hiện sau 24 – 96 giờ ngộ độc gồm: yếu cơ phần gốc chi, cơ cổ, cơ hô hấp gây suy hô hấp, liệt thần kinh sọ. - Bệnh lý thần kinh muộn (hiếm khi gặp trong ngộ độc carbamate): 1 – 3 tuần sau ngộ độc gồm dị cảm đau kiểu mang găng-vớ, yếu cơ phần ngọn chi, yếu chi dưới đối xứng có thể tiến triển đến chi trên, rối loạn cảm giác. III. CẬN LÂM SÀNG - Tìm phosphore hữu cơ trong dịch dạ dày. - Hoạt độ acetylcholinesterase trong hồng cầu giảm hơn 25% so với bình thường. - Hoạt độ pseudocholinesterase trong huyết tương là chỉ số nhạy nhưng không đặc hiệu bằng acetylcholinesterase trong hồng cầu. Chỉ số bình thường các hoạt độ này thay đổi rất lớn nên không giúp chẩn đoán hay loại trừ chẩn đoán mà thường có ích trong theo dõi sự hồi phục của các men này sau khi cho Pralidoxime. - Trường hợp nặng: ion đồ, đường huyết, chức năng gan thận, khí máu, ECG, X- quang phổi. IV. CHẨN ĐOÁN 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán: - Bệnh sử có tiếp xúc với thuốc trừ sâu. - Biểu hiện lâm sàng: Muscarinic và nicotinic. - Hút dịch dạ dày xác định phosphore hữu cơ hay carbamate. - Giảm nồng độ cholinestarase trong hồng cầu hay huyết tương. - Test Atropine: tim mạch chậm 0,02mg/kg Atropine, nếu không ngộ độc bệnh nhân có dấu hiệu thấm Atropine sau liều đầu hay liều thứ hai. 2. Chẩn đoán phân biệt: Ngộ độc một số loài nấm như Clitocybe dealbata, C. cerusata... cũng gây ra dấu hiệu muscarinic, điều trị bằng atropin. Chẩn đoán dựa vào bệnh sử, xác định độc chất. 1
  19. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 V. ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc điều trị - Loại bỏ độc chất. - Bình thường hóa men acetylcholinesterase. - Chống tác dụng của acetylcholine. - Điều trị biến chứng. 2. Tình huống cấp cứu: suy hô hấp, co giật, sốc, hôn mê. Lập ngay đường truyền tĩnh mạch để tiêm Atropine: - Atropine phải được tiêm trước và trong khi rửa dạ dày. - Liều Atropine : 0,05mg/kg TM (tối đa 2mg) mỗi 5 – 15 phút cho đến khi có dấu thấm Atropine, sau đó tiêm cách quãng xa hơn (mỗi 30 phút, 1 giờ, 2 giờ..). Chuyển sang tiêm dưới da khi bệnh nhân ổn định. - Mục tiêu mong muốn là duy trì dấu hiệu thấm Atropine (hết ran phổi, đồng tử hơi giãn 3 – 4mm) trong 12 – 24 giờ, tránh đưa đến tình trạng ngộ độc Atropine (sảng, sốt cao, đỏ da, đồng tử giãn to). - Nên chọn loại Atropine đậm đặc 1mg/ml để tránh ngộ độc nước, hạ natri máu. 3. Loại bỏ độc chất: - Cẩn thận không để chất độc nhiễm vào nhân viên cấp cứu. Nhân viên cấp cứu cần mang 2 lớp găng chuẩn (găng vinyl) tốt nhất là nên mang găng neoprene hay nitrile. + Qua da: cởi bỏ quần áo nạn nhân, rửa sạch da với nước sau đó thoa xà phòng và rửa lại với nhiều nước. Quần áo bệnh nhân phải được xử lý như chất nguy hiểm. + Qua đường tiêu hóa: Than hoạt liều 1g/kg cho ngay qua uống hay ống thông dạ dày. Thường chỉ cần cho một liều, vì liệt ruột có thể xảy ra khi dùng Atropine (than hoạt đa liều chưa được chứng minh là cải thiện lâm sàng). - Có thể đặt sonde dạ dày nhỏ để hút các chất trong dạ dày nếu phương pháp này được thực hiện an toàn và trong vòng 1 – 2 giờ sau khi nuốt. Có thể xem xét rửa dạ dày nếu bệnh nhân ngộ độc lượng nhiều trong vòng 1 giờ và sau khi đã đặt nội khí quản. Việc rửa dạ dày có nguy cơ cao gây ra viêm phổi hít ở bệnh nhân tăng xuất tiết và lơ mơ. Ngoài ra rửa dạ dày vẫn chưa được chứng tỏ làm giảm tỉ lệ mắc bệnh và tử vong, quan trọng là không nên chậm trễ cho than hoạt. 4. Chất đối kháng: Pralidoxime - Là chất đối kháng đặc hiệu của ngộ độc phospho hữu cơ. - Áp dụng làm hoạt hóa men acetylcholinesterase, nên cho dùng càng sớm càng tốt (trước khi men acetylcholinesterase bị lão hóa) nếu nghi ngờ ngộ độc phospho hữu cơ. - Cách dùng: 20 – 50mg/kg/lần (tối đa 2g), pha trong 100ml Natriclorua 0,9% truyền tĩnh mạch 30 – 60 phút, có thể lập lại sau 1 – 2 giờ nếu vẫn còn yếu cơ. Liều kế tiếp mỗi 10 – 12 giờ cho đến khi giảm triệu chứng cholinergic hoặc sau 2
  20. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 khi ngưng atropin 24 giờ. Hoặc sau liều tấn công, truyền TM liên tục 10 – 20mg/kg/giờ (tối đa 500mg). - Tác dụng phụ: truyền nhanh có thể gây nhức đầu, buồn nôn, tim nhanh, ngưng tim. 5. Điều trị hỗ trợ: - Hạ huyết áp: + Atropine cho trong trường hợp hạ huyết áp, gây nhịp chậm. + Nếu hạ huyết áp không có rối loạn nhịp tim chậm: truyền dịch chống sốc, đo CVP, thuốc vận mạch nếu cần thiết. - Co giật: hypnovel, diazepam. 6. Theo dõi: - Mạch, nhiệt độ, huyết áp, tri giác, đồng tử, ran phổi, đỏ da, cầu bàng quang mỗi giờ cho đến khi ổn định ít nhất là 12 giờ đầu. - Cần đặt thông tiểu vì bệnh nhân sẽ bị bí tiểu do Atropine. 7. Tiêu chuẩn xuất viện: - Bệnh nhân không cần dùng Atropine ít nhất là 24 giờ. - Bệnh nhân không triệu chứng 12 giờ sau khi nghi ngờ tiếp xúc với phosho hữu cơ được xuất viện vì triệu chứng thường khởi phát trong khoảng thời gian này. 8. Hướng dẫn bệnh nhân: - Tránh công việc tiếp xúc với phosphore hữu cơ cho đến khi hoạt độ men cholinesterase đạt được 75% mức cơ bản. - Tái khám mỗi tuần trong 3 tuần đầu để phát hiện bệnh lý thần kinh muộn. 3
ADSENSE
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2