HỌC VIỆN QUÂN Y HỌC VIỆN QUÂN Y BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG DO VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG DO S.AUREUS S.AUREUS Community-acquired Staphylococcus aureus Community-acquired ((Staphylococcus aureus Pneumonia) Pneumonia)
PGS.TS.Tạ Bá Thắng PGS.TS.Tạ Bá Thắng (Trung tâm Nội Hô hấp, Bệnh viện Quân y 103) (Trung tâm Nội Hô hấp, Bệnh viện Quân y 103)
NỘI DUNG NỘI DUNG
• Dịch tễ, yếu tố nguy cơ Dịch tễ, yếu tố nguy cơ • Bệnh sinh Bệnh sinh • Lâm sàng, cận lâm sàng Lâm sàng, cận lâm sàng • Chẩn đoán Chẩn đoán • Điều trị Điều trị
DỊCH TỄ DỊCH TỄ
- Tỷ lệ mắc ở cộng đồng thấp : 1 - <10% viêm phổi Tỷ lệ mắc ở cộng đồng thấp : 1 - <10% viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) cộng đồng (VPCĐ) - Nguyên nhân phổ biến trong VPCĐ nhập ICU Nguyên nhân phổ biến trong VPCĐ nhập ICU (đứng thứ 2-3 trong các nguyên nhân phổ biến gây (đứng thứ 2-3 trong các nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi) viêm phổi) - Tỷ lệ tử vong cao Tỷ lệ tử vong cao - Thường xuất hiện sau dịch cúm Thường xuất hiện sau dịch cúm
DỊCH TỄ DỊCH TỄ
Hospitalization among U.S. Adults, N Engl J Med Hospitalization among U.S. Adults,
Jain S và cs, Community-Acquired Pneumonia Requiring Jain S và cs, Community-Acquired Pneumonia Requiring 2015, 14: 1-13 N Engl J Med 2015, 14: 1-13
DỊCH TỄ DỊCH TỄ
Jain S và cs, Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults, N Engl J Med Jain S và cs, Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults,
2015, 14: 1-13 N Engl J Med 2015, 14: 1-13
Daniel M. Musher, Community-Acquired Pneumonia, N Engl J Med Daniel M. Musher, Community-Acquired Pneumonia, N Engl J Med 2014;371:1619-28 2014;371:1619-28
DỊCH TỄ DỊCH TỄ
Daniel M. Musher, Community-Acquired Pneumonia, N Engl J Med 2014;371:1619-28
Wesley H. Self , Clinical Infectious Diseases 2016;63(3):300–9 Wesley H. Self , Clinical Infectious Diseases 2016;63(3):300–9
YẾU TỐ NGUY CƠ YẾU TỐ NGUY CƠ
• Nhiễm cúm trước đó: nguy cơ nhiễm MRSA Nhiễm cúm trước đó: nguy cơ nhiễm MRSA • Tiền sử dùng kháng sinh kéo dài Tiền sử dùng kháng sinh kéo dài • Mắc các bệnh kết hợp: COPD, ung thư, xơ Mắc các bệnh kết hợp: COPD, ung thư, xơ nang phổi, đái tháo đường, suy thận mạn. nang phổi, đái tháo đường, suy thận mạn. • Bệnh cấu trúc của phổi (phổi biệt lập, bất Bệnh cấu trúc của phổi (phổi biệt lập, bất sản phổi…), bệnh u hạt mạn tính sản phổi…), bệnh u hạt mạn tính (granulomatous). (granulomatous).
• Suy giảm miễn dịch nặng Suy giảm miễn dịch nặng • Phẫu thuật lồng ngực gần đây. Phẫu thuật lồng ngực gần đây.
ĐẶC ĐIỂM NHIỄM MRSA TRONG ĐẶC ĐIỂM NHIỄM MRSA TRONG VPBV VÀ MRSA TRONG VPCĐ VPBV VÀ MRSA TRONG VPCĐ
“Community Associated Methicillin Resistant StaphyococcusAureus (CA MRSA) –Guidelines for Management and Control of Transmission”, PPH 42160, October 2005, Wisconsin DFHS
ĐẶC ĐIỂM MRSA TRONG VPCĐ ĐẶC ĐIỂM MRSA TRONG VPCĐ
Khác biệt về di truyền so với MRSA trong Khác biệt về di truyền so với MRSA trong VPBV: VPBV: -Chứa mec IV resistance chromosome Chứa mec IV resistance chromosome -Ít kháng KS và nhạy cảm với nhiều nhóm KS Ít kháng KS và nhạy cảm với nhiều nhóm KS -Mang gene Panton Valentine Leukocidin Mang gene Panton Valentine Leukocidin (PVL): (PVL):
• Sản xuất độc tố hoại tử (necrotizing Sản xuất độc tố hoại tử (necrotizing cytotoxin) cytotoxin) • Có thể làm tăng xâm nhập của VK Có thể làm tăng xâm nhập của VK
BỆNH SINH BỆNH SINH
• Tránh được phản ứng MD: Tránh được phản ứng MD: - Lớp biofilm mỏng Lớp biofilm mỏng (microcapsule) (microcapsule) - Tránh được phagocytosis Tránh được phagocytosis - Protein A trên thành TB: Protein A trên thành TB: • Gắn với IgG @ Fc Gắn với IgG @ Fc •Blocks opsonization Blocks opsonization
• Proteins kết dính: Proteins kết dính: – Gắn với Gắn với fibrin/fibrinogen fibrin/fibrinogen – Gắn với chất gian bào: Gắn với chất gian bào: •laminin laminin •fibronectin fibronectin •collagen collagen
Staphylococcus Toxins Staphylococcus Toxins
• Cytolytic Toxins: Cytolytic Toxins: – Alpha = Alpha = ββ hemolysis hemolysis – Beta = sphingomyelinase Beta = sphingomyelinase – DeltaDelta – Gamma Gamma – Leukocidin = hemolysis Leukocidin = hemolysis – Leukotoxin = WBC destruction Leukotoxin = WBC destruction • Exfoliative toxin: Exfoliative toxin: – ETA and ETB ETA and ETB – Protease & esterase activity Protease & esterase activity • Toxic Shock toxins Toxic Shock toxins • Enterotoxins (A-E) Enterotoxins (A-E) • MRSA có chứa độc tố PVL (Panton- Vanlentine MRSA có chứa độc tố PVL (Panton- Vanlentine leukocidin) leukocidin)
NHIỄM TRÙNG Staph. aureus NHIỄM TRÙNG
HỆ Staph. aureus HỆ
THỐNG THỐNG
• TSS (
TSS (Toxic shock syndrome)) • Bacteremia Bacteremia • Endocarditis Endocarditis • Pneumonia Pneumonia • Meningitis Meningitis • Osteomyelitis Osteomyelitis • Septic arthritis Septic arthritis • UTIUTI • Phlebitis (viêm tĩnh mạch) Phlebitis (viêm tĩnh mạch)
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
• Người có yếu tố nguy cơ: sau cúm, sởi; Người có yếu tố nguy cơ: sau cúm, sởi; mắc các bệnh mạn tính; đặt nội khí quản mắc các bệnh mạn tính; đặt nội khí quản • Nhiễm trùng da (nhọt, ổ áp xe cơ), Nhiễm trùng da (nhọt, ổ áp xe cơ), nhiễm trùng nội tâm mạc. nhiễm trùng nội tâm mạc.
• Khởi phát cấp tính hoặc bán cấp tính Khởi phát cấp tính hoặc bán cấp tính • Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng: Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng: sốt cao, có thể có rét run (nhiễm khuẩn sốt cao, có thể có rét run (nhiễm khuẩn huyết) huyết)
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
• Đau ngực, ho máu thường gặp Đau ngực, ho máu thường gặp • Khạc đờm mủ Khạc đờm mủ • Hội chứng đông đặc khu trú hoặc lan tỏa. Hội chứng đông đặc khu trú hoặc lan tỏa. • Thường gặp tràn khí - tràn mủ màng phổi Thường gặp tràn khí - tràn mủ màng phổi • Có thể có triệu chứng nhiễm khuẩn huyết Có thể có triệu chứng nhiễm khuẩn huyết kèm: gặp khoảng 25%. kèm: gặp khoảng 25%.
theo thời thay đổi nhanh theo thời
• Các triệu chứng
Các triệu chứng thay đổi nhanh giangian
LÂM SÀNG LÂM SÀNG
Darren Bowles, Kyle Perrin, NZMJ 14 February 2014, Vol 127 No 1389
LÂM SÀNG LÂM SÀNG
Darren Bowles, Kyle Perrin, NZMJ 14 February 2014, Vol 127 No 1389
Jung et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:370
Jung et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:370
LÂM SÀNG LÂM SÀNG
Darren Bowles, Kyle Perrin, NZMJ 14 February 2014, Vol 127 No 1389
XQUANG NGỰC XQUANG NGỰC
• Đông đặc khu trú hoặc lan tỏa, luân Đông đặc khu trú hoặc lan tỏa, luân chuyển nhanh chuyển nhanh • Nhiều ổ hoại tử (hang hoặc áp xe) Nhiều ổ hoại tử (hang hoặc áp xe) • Tràn khí - mủ màng phổi Tràn khí - mủ màng phổi • Do đa số các trường hợp MRSA có Do đa số các trường hợp MRSA có chứa độc tố PVL gây viêm phổi hoại tử chứa độc tố PVL gây viêm phổi hoại tử nên hình ảnh (necrotizing pneumonia) nên hình ảnh (necrotizing pneumonia) hóa hang, ápxe, tràn mủ màng phổi là hóa hang, ápxe, tràn mủ màng phổi là yếu tố gợi ý chẩn đoán MRSA . yếu tố gợi ý chẩn đoán MRSA .
XQUANG NGỰC XQUANG NGỰC
XQUANG NGỰC XQUANG NGỰC
XÉT NGHIỆM KHÁC XÉT NGHIỆM KHÁC
• Công thức máu: SLBC, N tăng, có Công thức máu: SLBC, N tăng, có thể có thiếu máu (khi có NKH). thể có thiếu máu (khi có NKH). • XN vi sinh: XN vi sinh: - Nhuộm Gram đờm: cầu khuẩn tụ Nhuộm Gram đờm: cầu khuẩn tụ hoặc có tế bào N hoặc có tập từng đám cạnh tế bào N tập từng đám cạnh tế bào N. thể nhìn thấy tụ cầu trong tế bào N. thể nhìn thấy tụ cầu trong - Cấy đờm, dịch màng phổi Cấy đờm, dịch màng phổi - Cấy máu: (+) khoảng 25% Cấy máu: (+) khoảng 25%
Jung et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:370
VAI TRÒ CỦA PCT VAI TRÒ CỦA PCT
Julián-Jiménez et al.(2017)
Jung et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:370
CHẨN ĐOÁN CHẨN ĐOÁN
• Tiền sử, dịch tễ: sau cúm, nhọt Tiền sử, dịch tễ: sau cúm, nhọt ngoài da ngoài da
• Đặc điểm lâm sàng: sốt cao, ho Đặc điểm lâm sàng: sốt cao, ho máu, đau ngực, đông đặc nhiều nơi máu, đau ngực, đông đặc nhiều nơi
• Xquang ngực: đông đặc luân Xquang ngực: đông đặc luân chuyển, tạo hang, Tràn mủ-TK chuyển, tạo hang, Tràn mủ-TK màng phổi màng phổi
• Cấy đờm, máu: dương tính Cấy đờm, máu: dương tính
ĐỊNH HƯỚNG VIÊM PHỔI DO MRSA ĐỊNH HƯỚNG VIÊM PHỔI DO MRSA
• TTriệu chứng nhiễm khuẩn xảy ra trước riệu chứng nhiễm khuẩn xảy ra trước nhập viện hoặc trong 48 giờ sau nhập nhập viện hoặc trong 48 giờ sau nhập viện và không tiếp cận với chăm sóc y tế viện và không tiếp cận với chăm sóc y tế trước đó. trước đó.
• TThường ở người trẻ, khỏe mạnh hường ở người trẻ, khỏe mạnh • TTiến triển bệnh nhanh iến triển bệnh nhanh • BBệnh cảnh hô hấp nặng. ệnh cảnh hô hấp nặng. • CA-MRSA thông thường kháng với beta- CA-MRSA thông thường kháng với beta- lactam nhưng nhạy với hầu hết các lactam nhưng nhạy với hầu hết các kháng sinh khác kháng sinh khác
Jung et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:370 Jung et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:370
Risk score for methicillin-resistant Risk score for methicillin-resistant
pneumonia S. aureus pneumonia S. aureus
Clinical Manifestations of Steven Y. C. Tong et all. Clinical Manifestations of Steven Y. C. Tong et all. July 2015 Volume 28 Number 3 Staphylococcus aureusJuly 2015 Volume 28 Number 3 Staphylococcus aureus
Jung et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:370
Jung et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:370 Jung et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:370
Caren G. Solomon, N Engl J Med 2014;370:543-51
Jung et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:370
Jung et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:370
ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ
Tụ cầu chưa kháng Methicillin: Tụ cầu chưa kháng Methicillin:
+ Oxacillin 8-12g/24h; Nafcillin + Oxacillin 8-12g/24h; Nafcillin
+ Cephalosporin thế hệ 1 + Cephalosporin thế hệ 1
Thời gian điều trị: Thời gian điều trị:
+ 7-10 ngày khi chưa có biến + 7-10 ngày khi chưa có biến
chứng chứng
+ 4-6 tuần khi có NKH hoặc tạo + 4-6 tuần khi có NKH hoặc tạo
hang hang
TỤ CẦU KHÁNG Methicilline TỤ CẦU KHÁNG Methicilline (MRSA) (MRSA)
Clindamycin Clindamycin
hoặc hoặc Tetracycline/Doxycycline khi còn nhạy Tetracycline/Doxycycline khi còn nhạy cảmcảm
Linezolid, hoặc vancomycin: Linezolid, hoặc vancomycin: - Có thể đơn thuần Có thể đơn thuần - Phổi hợp: linezolid + clindamycin hoặc Phổi hợp: linezolid + clindamycin hoặc vancomycin + clindamycin, hoặc kết hợp vancomycin + clindamycin, hoặc kết hợp với rifampin trong một số chủng kháng với rifampin trong một số chủng kháng thuốc hoặc thuốc khó ngấm vào mô hoại thuốc hoặc thuốc khó ngấm vào mô hoại tử . tử .
Vai trò Clindamycin Vai trò
Clindamycin vàvà inezolid LLinezolid • Clindamycin và linezolid ức chế tốt sự Clindamycin và linezolid ức chế tốt sự hình thành các độc tố vi khuẩn (kể cả hình thành các độc tố vi khuẩn (kể cả PVL) nên làm giảm hội chứng sốc PVL) nên làm giảm hội chứng sốc nhiễm độc.. nhiễm độc
• Ức chế tạo độc tố
Ức chế tạo độc tố sẽsẽ cải thiện kết cục cải thiện kết cục bệnh bệnh
• KKết hợp thuốc diệt khuẩn và ức chế ết hợp thuốc diệt khuẩn và ức chế clindamycin hoặc linezolid)) tạo độc tố ((clindamycin hoặc linezolid tạo độc tố là giải pháp cải thiện tiên lượng là giải pháp cải thiện tiên lượng
HƯỚNG DẪN CỦA ATS HƯỚNG DẪN CỦA ATS 2019 2019
• MRSA: MRSA: Vancomycin (15 mg/kg mỗi 12 h, điều chỉnh Vancomycin (15 mg/kg mỗi 12 h, điều chỉnh
dựa trên mức độ dựa trên mức độ
Hoặc linezolid (600 mg mỗi 12 h). Hoặc linezolid (600 mg mỗi 12 h).
Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired ““Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumoni, American Journal of Respiratory and Critical Care Pneumoni, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volume 200 Number 7, October 1 2019” Medicine Volume 200 Number 7, October 1 2019”
Abdulhakeem O Althaqafi, Infection and Drug Resistance 2017:10 49–55
Abdulhakeem O Althaqafi, Infection and Drug Resistance 2017:10 49–55
Abdulhakeem O Althaqafi, Infection and Drug Resistance 2017:10 49–55
Mayo Clin Proc. 2005;80(9):1201- 1208
TODD J, Mayo Clin Proc. 2005;80(9):1201-1208
CƠ CHẾ TC KHÁNG VANCOMYCIN (VRSA) CƠ CHẾ TC KHÁNG VANCOMYCIN (VRSA)
vanA operon from enterococcus changes cell wall tripeptide sequence
CÁC KHÁNG SINH KHÁC CÁC KHÁNG SINH KHÁC
•Quinilone mới, TMP-SMX, Quinilone mới, TMP-SMX, Aminoglycoside, Tigecyline. Aminoglycoside, Tigecyline. •Chưa rõ hiệu quả. Chưa rõ hiệu quả.
“Community Associated Methicillin Resistant StaphyococcusAureus (CA MRSA) –Guidelines for Management and Control of Transmission”, PPH 42160, October 2005, Wisconsin DFHS
Jung et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:370
Abdulhakeem O Althaqafi, Infection and Drug Resistance 2017:10 49–55
