Đề tài tốt nghiệp hệ cử nhân VHVL: Biến chứng của bệnh nhân được vô cảm bằng gây tê tủy sống và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Thể thao Việt Nam:

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE BỘ MÔN DIỀU DƢỠNG

NGUYỄN THỊ LAN

Mã sinh viên B00219

BIÕN CHøNG CñA BÖNH NH¢N §¦îC V¤ C¶M

B»NG G¢Y T£ TñY SèNG Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN

T¹I BÖNH VI£N THÓ THAO VI£T NAM

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP HỆ CỬ NHÂN VLVH

Hà Nội ngày 22 tháng 11 năm 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE BỘ MÔN DIỀU DƢỠNG

NGUYỄN THỊ LAN

Mã sinh viên B00219

BIÕN CHøNG CñA BÖNH NH¢N §¦îC V¤ C¶M

B»NG G¢Y T£ TñY SèNG Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN

T¹I BÖNH VI£N THÓ THAO VI£T NAM

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP HỆ CỬ NHÂN VLVH

Ngƣời HDKH: Ths Hà Ngọc Quân

Hà Nội ngày 22 tháng 11 năm 2013

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc trƣờng đai học Thăng Long,

bộ môn Điều Dƣỡng, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi tham gia khoá học.

Tôi xin trân trọng cảm ơn ban lãnh đạo thể thao Việt Nam, khoa gây mê hồi

sức, khoa ngoại tổng hợp, khoa ngoại chấn thƣơng đã tạo mọi điều kiện về vật chất,

tinh thần, cổ vũ động viên tôi học tập, nghiên cứu và thực hiện đề tài.

Tôi xin đƣợc bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Phạm Thị Minh Đức ngƣời

thầy luôn tận tâm với nghề, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, cũng nhƣ thực

hiện luận văn này.

Tôi xin cảm ơn đến Ths Hà Ngọc Quân ngƣời thầy mẫu mực đã hết lòng

truyền đạt những kiến thức, kinh nghiệm quý báu, tận tình hƣớng dẫn tôi trong suốt

quá trình nghiên cứu, thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy, Cô trong hội đồng chấm luận văn.

Những ngƣời Thầy đã đóng góp, truyền thụ những kiến thức, kinh nghiệm quý báu

trong suốt quá trình học tập và thực hiện.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cha mẹ, anh chị em, bạn bè

đồng nghiệp và những ngƣời thân. Nhất là chồng và con trai đã chia sẻ, hết lòng

Hà Nội, ngày 22 tháng 11 năm 2013

giúp đỡ động viên, tạo mọi điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành luận văn này.

Tác giả

Nguyễn Thị Lan

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BC : Biến chứng

BN : Bệnh nhân

CS : Cột sống

DNT : Dịch não tuỷ

GTTS : Gây tê tủy sống

HA : Huyết áp

NC : Nghiên cứu

SpO2 : Độ bão hoà oxy máu mao mạch

TB : Trung Bình

TS : Tủy sống

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1

Chƣơng 1: TỔNG QUAN ......................................................................................... 2

1.1. MỘT VÀI ĐIỂM MỐC LỊCH SỬ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN TÊ TỦY SỐNG ..... 2

1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GTTS.................................... 3

1.2.1. Cột sống ...................................................................................................... 3

1.2.2. Các dây chằng và màng .............................................................................. 4

1.2.3. Các khoang ................................................................................................. 6

1.2.4. Tủy sống ..................................................................................................... 6

1.2.5. Dịch não tủy ............................................................................................... 7

1.2.6 Phân phối tiết đoạn ...................................................................................... 8

1.2.7. Hệ thần kinh thực vật ................................................................................. 9

1.3. BIẾN CHỨNG CỦA GTTS ............................................................................. 9

1.3.1. Nhức đầu .................................................................................................... 9

1.3.2. Đau lƣng ................................................................................................... 10

1.3.3. Hạ huyết áp ............................................................................................... 10

1.3.4. Hô hấp giảm ............................................................................................. 10

1.3.5. Nôn,buồn nôn ........................................................................................... 11

1.3.6. Bí tiểu ....................................................................................................... 11

1.3.7. Nhiễm trùng .............................................................................................. 11

1.3.8. Di chứng thần kinh ................................................................................... 11

1.4 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ THÔNG THƢỜNG ......................... 11

1.4.1 Vận chuyển BN, thay đổi tƣ thế ................................................................ 12

1.4.2. Giƣờng, phòng BN ................................................................................... 12

1.4.3. Dấu sinh tồn .............................................................................................. 12

1.4.4. Sự vận động .............................................................................................. 12

1.4.5. Lƣợng xuất nhập ....................................................................................... 12

1.4.6. Nƣớc tiểu .................................................................................................. 13

1.4.7. Ống dẫn lƣu .............................................................................................. 13

1.4.8. Thuốc ........................................................................................................ 13

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 14

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................ 14

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ................................................................................. 14

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................... 14

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................................. 14

2.3. PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU VÀ CỠ MẪU .............................................. 14

2.4. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU ................................................... 14

2.5. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ............................................................... 15

2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ............................................................................ 15

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................. 17

3.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NC ............................................... 17

3.2. BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH THEO DÕI ...................................... 19

3.3. LIÊN QUAN S Ự XUẤT HIỆN CÁC BIẾN CHỨNG CỦA GTTS VỚI CÁC

YẾU TỐ ....................................................................................................... 20

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................................. 22

4.1. ĐẶC ĐIỂM GTTS THEO TUỔI .................................................................. 22

4.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA GTTS THEO GIỚI ........................................................... 22

4.3. CÁC BC GẶP TRONG QUÁ TRÌNH THEO DÕI ....................................... 22

4.4 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI BIẾN CHỨNG ................................. 25

KẾT LUẬN .............................................................................................................. 26

KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 27

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Các biến chứng của GTTS gặp trong quá trình theo dõi bệnh nhân .... 19

Bảng 3.2. Liên quan các biến chứng với thời gian phẫu thuật ....................... 20

Bảng 3.3. Liên quan BC với tình trạng cột sống, số lần chọc tê, vị trí phẫu thuật ..... 21

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo độ tuôỉ ............................................................ 17

Biểu đồ 3.2: Phân bố BN theo giới ................................................................. 18

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Sơ đồ cột sống .................................................................................. 4

Hình 1.2: Các đốt sống thắt lƣng ...................................................................... 5

Hình 1.3: Liên quan các rễ thần kinh gai sống với đốt sống ............................ 7

Hình 1.4: Sơ đồ phân phối tiết đoạn ................................................................. 8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật (PT) là một can thiệp lớn vào cơ thể con ngƣời, một trong những

nhân tố quan trọng quyết định sự thành công của cuộc PT đó vấn đề vô cảm, do vậy

việc nghiên cứu (NC) ra các phƣơng pháp vô cảm là một trong những thành tựu vĩ

đại của con ngƣời, giúp con ngƣời có thể kéo dài sự sống.

Có nhiều phƣơng pháp vô cảm dùng trong PT nhƣ gây mê nội khí quản, gây

mê tĩnh mạch, gây tê tủy sống (GTTS)... trong đó GTTS là phƣơng pháp đƣợc đánh

giá là hiệu quả với những ƣu điểm vƣợt trội nhƣ: Có thể dùng cho những bệnh nhân

(BN) đang bị bệnh thuộc hệ hô hấp viêm phổi, hen, viêm họng, tổn thƣơng vùng

hầu họng, thanh quản…

Sự thành công của PT cũng phụ thuộc một phần lớn vào chăm sóc sau PT, vì

nó là giai đoạn có nhiều rối loạn về sinh lý bao gồm các biến chứng (BC) về hô hấp,

tuần hoàn, kích thích đau, hạ nhiệt độ, rối loạn chức năng thận vv…

Phƣơng pháp GTTS đƣợc chỉ định cho các PT ở vùng đƣợc chi phối bởi

các dây thần kinh dƣới D4 của tuỷ sống. Là phƣơng pháp đƣợc áp dụng một

cách thƣờng quy tại các bệnh viện nói chung và bệnh viện thể thao Việt Nam

nói riêng.

Tuy nhiên GTTS vẫn là công việc khó, tiềm ẩn những nguy cơ và có thể xảy

ra những BC đòi hỏi phải theo dõi sát, phát hiện sớm những triệu chứng bất thƣờng

và xử lý cấp cứu kịp thời.

Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “BC của BN được vô cảm bằng GTTS

và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện thể thao Việt Nam” với 2 mục tiêu sau:

1. Mô tả BC của BN đƣợc vô cảm bằng GTTS tại bệnh viện thể thao Việt

Nam từ tháng 3/2013 đến tháng 7/2013.

2. Mô tả một số yếu tố liên quan với BC sau PT GTTS ở những BN trên

Chƣơng 1

TỔNG QUAN

1.1. MỘT VÀI ĐIỂM MỐC LỊCH SỬ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN TÊ TỦY SỐNG [4]

- Năm 1764, Cotugno khám phá ra dịch não tủy (DNT)

- Năm 1825, Magendie mô tả sự tuần hoàn của DNT.

- Năm 1860, Niemann và Lossen đã cô lập đƣợc cocaine từ cây Erythroxylon coca.

- Năm 1862, Schraff mô tả tính chất giảm đau của nó và năm 1884 Sigmund

Freud giới thiệu nó nhƣ là một dƣợc chất và dùng làm tê niêm mạc trong

nhãn khoa.

- Năm 1885, Leosnard Corning chích cocaine vào giữa hai đĩa sống cuối của

con chó với mục đích điều trị, đã gây hậu quả mà ông gọi là TTS, lúc đó

ông nghĩ cocaine hấp thụ qua hệ tuần hoàn chứ không phải là tác dụng trực

tiếp lên TS.

- Năm 1891 Heinrich Quinck đã tiêu chuẩn hóa việc chọc dò TS và lấy DNT

- Năm 1898, August Bier GTTS trên ngƣời lần đầu tiên để mổ ở bàn chân cho

một BN.

- Năm 1900, Tate, Caglieri và Matas lần đâu tiên dùng phƣơng pháp vô cảm

này trong sản khoa.

- Năm 1901, Theosdore tuffier GTTS đƣợc hơn 400 trƣờng hợp, mô tả nơi

chọc dò là đƣờng nối ngang gai chậu và dùng kim đầu tù.

- Năm 1904, Le Filliatre mô tả phƣơng pháp bơm thuốc tê “ bơm vào – hút ra”

để đạt độ tê cao hơn.

- Năm 1907, Dean mô tả phƣơng pháp GTTS liên tục và Barkes dùng glucose

pha thuốc tê stovacaine thành phƣơng pháp TTS tăng trọng.

- Năm 1913, Babcock mô tả phƣơng pháp gây mê tủy sống giảm trọng.

- Năm 1920, Labat xuất bản công trình của ông về gây tê và mô tả vị thế đầu

thấp khi GTTS.

- Năm 1927, Georges Pitkin lần đầu tiên dùng thuốc vận mạch éphédrine.

- Năm 1930, Seebrecht trình bày kinh nghiệm thông qua thống kê 31.000

trƣờng hợp GTTS và mô tả phƣơng pháp bơm thuốc từng phần nhỏ.

- Năm 1934, Vehrs mô tả phƣơng pháp chích thêm liều thuốc thứ hai để kéo

dài thời gian tê cho những cuộc mổ kéo dài.

- Năm 1937, Soreri lần đầu tiên mô tả kết hợp gây tê ngoài màng cứng và

dƣới màng cứng, cùng so sánh tiện lợi của hai phƣơng pháp này.

- Năm 1945, Tuohy hoàn chỉnh phƣơng pháp GTTS liên tuc bằng cách dùng

ống thông luồn qua kim để đặt vào khoang dƣới màng cứng.

- Năm 1947, Saklad mô tả phƣơng pháp GTTS liên tục từng đoạn bằng cách

đặt đầu ống thông vào khoang dƣới màng cứng nằm giữa đoạn cơ thể cần

làm tê.

- Thập niên 1950, phƣơng pháp GTTS đƣợc dùng phổ biến trở lại nhờ công

trình của Dripps và Vandam chứng minh nó có nhiều ƣu điểm và tiện lợi.

- Năm 1979, Wang giới thiệu phƣơng pháp chích những chất morphiniques

vào TS để gây sự giảm đau.

1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GTTS

1.2.1. Cột sống (CS)

CS có hình chữ S đƣợc cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại bắt đầu từ lỗ

chẩm tới khe xƣơng cùng bao gồm: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống

thắt lƣng, 5 đốt sống cùng và 3-4 đốt sống cụt. CS nhƣ một cái ống có chức

năng cơ bản là bảo vệ tủy sống (TS) không bị chèn ép và xô đẩy. Khi nằm ngửa

đốt sống thấp nhất là T4-T5 và cao nhất là L3, chiều dài CS của ngƣời trƣởng

thành từ 60-70cm, độ cong của CS có ảnh hƣởng lớn đến sự lan tỏa của thuốc

tê trong dich não tủy(DNT)

Hình 1.1: Sơ đồ cột sống

Khe liên đốt sống là khoảng nằm giữa hai gai sau của hai đốt sống kề nhau

tùy theo từng đoạn CS mà rộng hẹp khác nhau. Khoảng cách rộng nhất ở giữa các

đốt sống thắt lƣng tạo điều kiến thuận lợi cho việc xác định mốc và chọc kim vào

khoang TS. Khe L4-L5 nằm trên đƣờng nối qua hai mào.

Các gai sau CS chạy chéo từ trên xuống dƣới, chéo nhất là T8-T10 sau đó

các gai chạy ngang ở mức L1-L2, chiều dài các gai sau dài nhất ở đốt sống cổ, từ

T10 các gai này ngắn dần.

1.2.2. Các dây chằng và màng

Dây chằng CS là tổ chức liên kết nhiều sợi, ít tế bào. Chức năng của nó là

giữ cho CS có tính đàn hồi và bền vững.

* Từ ngoài vào khoang TS lần lượt có các thành phần:

- Da, tổ chức dƣới da.

- Dây chằng trên gai: dây chằng phủ lên gai sau của đốt sống.

- Dây chằng liên gai: là dây chằng liên kết các mỏm gai của các đốt sống trên

và dƣới với nhau, nối liền với dây chằng vàng ở phía trƣớc và dây chằng trên gai ở

phía sau, đây là dây chằng mỏng.

- Dây chằng vàng: dây chằng này nằm sau dây chằng liên gai, nó là thành

phần chủ yếu tạo nên thành sau của ống sống, đây là dây chằng vững chắc nhất,

ngƣời làm kỹ thuật khi chọc kim qua dây chằng vàng sẽ cảm nhận đƣợc.

Hình 1.2: Các đốt sống thắt lƣng

- Màng cứng: là một màng dày chạy từ lỗ chẩm đến xƣơng cùng và bao bọc

phía ngoài khoang dƣới nhện nó chứa các sợi collagene chạy song song theo trục

CS. Do vậy cần chú ý khi GTTS vì nếu chọc đứt ngang nhiều sợi này sẽ làm thoát

nhiều DNT hoặc chọc đi chọc lại nhiều lần làm tổn thƣơng và kích thích màng cứng

dễ gây đau đầu.

- Màng nhện (arachnoid mater): là màng áp sát ngay phía trong của màng

cứng, không có mạch máu, nó bao bọc các rễ thần kinh của TS, do vậy khi bị viêm

dính có thể gây thƣơng tổn các rễ thần kinh và có thể để lại di chứng.

1.2.3. Các khoang

- Khoang ngoài màng cứng: là một khoang ảo giới hạn phía trƣớc là màng

cứng, phía sau là dây chằng vàng. Trong khoang có chứa nhiều tổ chức liên kết lỏng

lẻo, mỡ, mạch máu và các rễ thần kinh. Khoang này có áp lực âm tính, ở ngƣời

trƣởng thành tận cùng của khoang tƣơng ứng với đốt S2

- Khoang TS: bao quanhTS, giới hạn bởi màng nhện và màng nuôi, ở phía

trên thông với các bể não thất, ở trong khoang TS có chứa các rễ thần kinh và DNT.

1.2.4. Tủy sống

TS kéo dài từ hành não xuống mức L2 ở ngƣời trƣởng thành, L3 ở trẻ em.

- Để tránh tổn thƣơng tủy sống ở ngƣời lớn nên chọc kim dƣới mức L2.

TS nằm trong ống sống đƣợc bao bọc 3 lớp là: Màng cứng, màng nhện,

màng nuôi.

- Các rễ thần kinh từ TS đi ra đƣợc chia làm hai rễ, rễ trƣớc có chức năng

điều khiển vận động, rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác.

Chúng hợp lại thành dây thần kinh TS trƣớc khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài.

- Các rễ thần kinh thắt lƣng cùng cụt tạo thành đuôi ngựa, có khả năng

chuyển động dễ dàng.

- Một vài mốc phân bố cảm giác có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng.

. Vùng hõm ức: T6

. Ngang rốn: T10

. Ngang nếp bẹn: T12

1.2.5. Dịch não tủy

- DNT đƣợc sản xuất từ đám rối màng mạch của não thất bên qua lỗ monro

đổ xuống não thất III, xuống não thất IV qua cống syrvius, xuống tủy sống qua lỗ

magendie và luschka.

- DNT đƣợc hấp thu vào mạch máu bởi các dung mao của màng nhện.

- Thể tích DNT: 120 - 140 ml (khoảng 2ml/kg cân nặng ở ngƣời lớn và

4ml/kg cân nặng ở trẻ em). Trong đó 1/3 -1/4 thể tích nằm trong khoang TS.

Hình 1.3: Liên quan các rễ thần kinh gai sống với đốt sống

Các gai sau cột sống chạy chéo từ trên xuống dƣới, chéo nhất là T8-T10 sau

đó các gai chạy ngang ở mức L1-L2, chiều dài các gai sau dài nhất ở đốt sống cổ, từ

T10 các gai này ngắn dần.

1.2.6 Phân phối tiết đoạn

Hình 1.4: Sơ đồ phân phối tiết đoạn

- Mỗi khoanh tủy chi phối vận động cảm giác và thực vật cho mỗi vùng nhất

định của cơ thể.

- Biết đƣợc phân bố tiết đoạn ngƣời làm công tác vô cảm sẽ lựa chọn mức

gây tê cần thiết và dự đoán các BC có thể xảy ra ở mức tê đó.

Thông thƣờng mức khoang tủy bị chi phối thƣờng cao hơn so với vị trí chọc

kim do thuốc tê khi vào khoang dƣới nhện khuyếch tán lên cao.

* Độ lan của thuốc lên cao còn phụ thuộc vào các yếu tố sau

. Tỷ trọng

. Thể tích

. Áp lực trong DNT

. Tƣ thế BN

. Vị trí chọc kim

. Tốc độ bơm thuốc

Dựa vào sơ đồ chi phối của từng đốt tủy để đánh giá mức tê, tiên lƣợng các

biến chứng có thể xảy ra. Mức phong bế đốt tủy sống càng cao thì càng có nguy cơ

ảnh hƣởng đến huyết động nhiều.

1.2.7. Hệ thần kinh thực vật [19]

- Hệ thần kinh giao cảm: các sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên của TS từ

T1 - L2 theo đƣờng đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống để tiếp xúc với

các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối nhiều cơ quan quan trọng, khi bị

ức chế sẽ gây giãn mạch, tụt huyết áp(HA) và khi hệ giao cảm bị ức chế, hệ phó

giao cảm sẽ vƣợng lên do đó làm cho mạch chậm, HA giảm.

- Hệ thần kinh phó giao cảm: các sợi tiền hạch xuất phát từ nhân dây X ở

hành não hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên của nền sừng trƣớc TS từ S2.

1.3. BIẾN CHỨNG CỦA GTTS [5]

1.3.1. Nhức đầu

BC thƣờng gặp sau GTTS và phẫu thuật (PT)

Nhức đầu sau GTTS do DNT thoát ra ngoài theo lỗ chọc kim dò.

Đặc điểm của nhức đầu là thay đổi theo tƣ thế: ngồi dậy nhanh gây đau vùng

đỉnh và hai bên thái dƣơng, nằm xuống hay để đầu thấp sẽ đỡ đau.

Thƣờng nhức đầu trung bình sẽ tự khỏi một vài ngày sau với những phƣơng

pháp điều trị thông thƣờng nhƣ thuốc giảm đau, nằm nghỉ, băng chặt bụng, uống

nhiều nƣớc hay truyền dịch.

Những trƣờng hợp nhức đầu nhiều, những phƣơng pháp điều trị trên không

hiệu quả, có thể chích vào khoang ngoài màng cứng 5-10ml máu của BN.

Để giảm thiểu BC này, dùng kim chọc dò TS càng nhỏ càng tốt.

1.3.2. Đau lƣng

Biến chứng không nhiều hơn sau khi gây mê, nếu chọc dò tủy sống đƣờng

giữa nhẹ nhàng chính xác, không gây tổn thƣơng những tổ chức cạnh cột sống.

1.3.3. Hạ huyết áp

Tai biến thƣờng gặp sau GTTS xảy đến sau khi bơm thuốc tê 20-30 phút.

Do liệt thần kinh giao cảm gây dãn mạch vùng tê, giữ máu ở ngoại biên.

BN nằm đầu cao, hạ HA càng nhiều, trái lại nếu nằm đầu thấp cũng cản trở

máu lƣu thông về tim từ vùng đầu, giảm thể tích máu làm đầy tim đƣa đến giảm

cung lƣợng tim.

Về phƣơng diện lý thuyết hạ HA sẽ làm giảm tuần hoàn vành nhƣng do giảm

hậu gánh do tình trạng dãn mạch và giảm sự tiêu thụ dƣỡng khí nên cơ tim vẫn

thích nghi đƣợc.

Khi mức tê lên cơ ngực thứ tƣ, thần kinh kích thích nhịp tim bị ức chế, thêm

vào tình trạng hƣng phấn đối giao cảm gây chậm nhịp tim đƣa đến giảm cung lƣợng

tim và hạ HA. Nhịp tim chậm có thể do giảm sự kích thích làm đầy tim phải.

Giảm huyết áp nhẹ khi GTTS không cần can thiệp, giảm huyết áp nhiều hơn

cần truyền dịch nhanh, để chân cao, cho thở dƣỡng khí, nếu kèm mạch chậm nên

dùng atropine chích tĩnh mạch.

Nếu HA giảm nhiều và nhanh, có thể dung thuốc co mạch loại vừa có kích

thích hệ alpha hệ giao cảm và beta giao cảm tốt hơn là dung loại kích thích alpha

giao cảm đơn thuần.

Đối với những BN bị mất nhiều máu thƣờng gặp trong chấn thƣơng, sản

khoa, huyết áp đƣợc duy trì bởi sự co mạch, nếu gây tê tủy sống, sự co mạch mất đi

và thay bằng sự dãn mạch làm hạ HA có thể đe dọa đến mạng sống của ngƣời bệnh.

Vì lý do này, GTTS là một chống chỉ định với những ngƣời bệnh vừa trải qua mất

máu nhiều trừ trƣờng hợp khối lƣợng tuần hoàn đã bù đầy đủ.

1.3.4. Hô hấp giảm

GTTS không ảnh hƣởng gì trên chức năng hô hấp. Hô hấp chỉ bị ảnh hƣởng

khi mức tê quá cao làm liệt phần lớn cơ liên sƣờn hay cơ hoành. Cơ thể gặp khi ảnh

hƣởng của thuốc tiền mê thuộc nhóm morphiniques nhƣ morphine, dolosal...

1.3.5. Nôn,buồn nôn

Nôn, buôn nôn thƣờng xảy ra khi GTTS cao làm giảm huyết áp gây thiếu

dƣỡng khí não. Xử trí bằng cách cho thở dƣỡng khí, nâng HA bằng dịch truyền hay

thuốc co mạch, có thể dùng atropine nếu hạ huyết áp kèm theo nhịp tim chậm.

Những thuốc chống nôn nhƣ: Droperidol có thể dùng trƣớc khi gây tê để làm giảm

nguy cơ nôn

1.3.6. Bí tiểu

Gặp ở thời gian sau mổ do hệ thống thần kinh điều khiển đi tiểu chƣa đƣợc

phục hồi trọn vẹn.

Thƣờng BC này tự khỏi một vài ngày sau, chƣờm nóng, xoa bóp vùng bàng

quang nhiều khi cũng hiệu quả, nếu cần cũng nên thông tiểu cho BN một vài lần

trong ngày.

1.3.7. Nhiễm trùng

Do không đảm bảo nguyên tắc, dụng cụ vô trùng hay GTTS trên BN đang bị

cấp tính toàn diện. Thƣờng gây nhiễm trùng tại chỗ hay gây viêm màng não tủy.

Với những phƣơng tiện tiệt trùng hiện đại, những tai biến này rất hiếm gặp.

1.3.8. Di chứng thần kinh

Rất hiếm gặp, những BC - di chứng ngƣời ta đề cập đến là:

Liệt dây thần kinh VI.

BN nhìn đôi vì liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài và đau đầu. Những triệu

chứng này sẽ tự khỏi sau vài tuần. Trƣờng hợp nặng kéo dài, cho BN nằm nghỉ,

mang kính râm, dùng kích thích tố thùy sau tuyến yên.

Tổn thƣơng chùm đuôi ngựa.

Gây phản xạ bất thƣờng vùng hậu môn bí tiểu, rối loạn chức năng sinh dục.

Phần lớn trƣờng hợp tự khỏi sau vài tuần.

Viêm dày dính màng não tủy, viêm rễ thần kinh.

Có thể gặp, thƣờng do chất lƣợng của thuốc tê không đảm bảo.

1.4 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ THÔNG THƢỜNG [10]

1.4.1 Vận chuyển BN, thay đổi tƣ thế

- Sau mổ khi đổi tƣ thế, vận chuyển BN phải nhẹ nhàng. Thay đổi tƣ thế đột

ngột có thể gây tụt HA, trụy mạch, choáng. Do đó tốt nhất là đặt xe chuyển BN

cạnh bàn mổ và chuyển BN nhẹ nhàng sang xe đẩy.

- Trong trƣờng hợp nặng BN cần cho thở oxy từ phòng mổ đến hậu phẫu, có

thể dùng loại tấm cuốn để chuyển bệnh nhân từ bàn mổ qua xe rất tiện lợi.

1.4.2. Giƣờng, phòng BN

- Giƣờng nằm phải êm, chắc chắn, thoải mái, giƣờng có thể đặt tƣ thế đầu

cao, tƣ thế Fowler, tƣ thế đầu thấp.

- Trời rét phải có đủ chăn ấm, có túi nƣớc nóng đặt xung quanh, có thể dùng

máy sƣởi, bố trí sẵn các đệm hơi nóng.

- Mùa nóng phải phòng thoáng và tốt nhất có máy điều hòa.

- Nếu BN chƣa tỉnh, phản xạ ho chƣa có phải đặt BN nằm nghiêng đầu sang một

bên hoặc BN nằm ngửa có một gối mỏng lót dƣới vai cho cổ và đầu ngửa ra sau.

1.4.3. Dấu sinh tồn

- Hô hấp: tần số thở, biên độ hô hấp, độ bão hoà oxy theo mạch đập (SpO2),

màu da, niêm mạc.

- Tuần hoàn: mạch, nhịp tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ƣơng.

- Thần kinh: BN tỉnh hay mê

- Theo dõi mạch, nhiệt, HA, nhịp thở 15-30 phút một lần cho đến khi ổn định

(HA trên 90/60mmHg), sau đó mỗi giờ một lần.

- Những trƣờng hợp đặc biệt cần theo dõi sát: rối loạn hô hấp, tím tái, chảy

máu ở vết thƣơng.

- Ngày nay tại các phòng hồi tỉnh có các phƣơng tiện theo dõi, nhƣng thăm

khám, kiểm tra không nên hoàn toàn tin tƣởng vào các chỉ số trên màn hình.

1.4.4. Sự vận động

- Thực hiện y lệnh nằm tại giƣờng hoặc đi lại. Thƣờng sau gây mê BN phải

đƣợc xoay trở mỗi 30 phút cho đến khi tự cử động đƣợc.

- Tập thở sâu, tập ho, tập cử động hai chân, hai tay sớm để tránh các BC

1.4.5. Lƣợng xuất nhập

- Ghi lại lƣợng dịch vào, ra trong 24 giờ, tính bilan dịch vào ra, trong một số

trƣờng hợp tính bilan dịch vào ra mỗi 6 giờ.

- Cho chỉ thị nhịn hay chế độ ăn sớm

- Nên cân BN trong một số trƣờng hợp cần thiết.

1.4.6. Nƣớc tiểu

Theo dõi lƣợng nƣớc tiểu sau mổ đặc biệt một số trƣờng hợp bệnh nặng hoặc

chƣa có nƣớc tiểu 6- 8 giờ sau mổ, dùng thuốc lợi tiểu.

1.4.7. Ống dẫn lƣu

Phải có chỉ thị theo dõi các ống dẫn lƣu nƣớc tiểu, lồng ngực, bụng từ 1-2

giờ một lần. Trƣờng hợp đặc biệt cần phải theo dõi các rối loạn về hô hấp, chảy máu

ở vết thƣơng, vết mổ hay máu chảy qua ống dẫn lƣu. Số lƣợng, mầu sắc của dịch

chẩy qua dấn lƣu

1.4.8. Thuốc

- Thƣờng dùng các loại thuốc giảm đau, chống nôn, kháng sinh...phải chú ý

thuốc đặc biệt dùng trƣớc mổ nhƣ insulin, digitalis...

- Trƣớc khi cho thuốc phải:

+ Đánh giá lại tình trạng BN sau mổ, khám lâm sàng, hỏi bệnh.

+ Xem lại bảng gây mê hồi sức, các thuốc, các dịch, máu, huyết thanh đã

dùng trong mổ.

CHƢƠNG 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tƣợng NC của chúng tôi gồm 130 BN sau phẫu thuật đƣợc sử dụng

phƣơng pháp GTTS trong thời gian 5 tháng từ 1/3/2013 đến 1/7/2013 tại phòng hồi

tỉnh khoa GMHS bệnh viện thể thao Việt Nam.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

 BN sau vô cảm bằng GTTS.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

 BN không hợp tác với thầy thuốc

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đề tài đƣợc thực hiện theo phƣơng pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu.

2.3. PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU VÀ CỠ MẪU

Chọn mẫu và cỡ mẫu theo phƣơng pháp thuận tiện trong y học

Chúng tôi lấy tất cả BN sau PT đƣợc GTTS tại phòng hồi tỉnh khoa GMHS

bệnh viện thể thao Việt Nam trong thời gian 5 tháng từ 1/3/2013 đến 1/7/2013, đủ

tiêu chuẩn lựa chọn vào NC

2.4. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

Chúng tôi sàng lọc tất cả các BN sau PT đƣợc GTTS đủ tiêu chuẩn lựa chọn BN

của đề tài và bệnh án của họ, sau đó chúng tôi thu thập các dữ liệu vào bệnh án NC về:

 Hành chính:

 Tuổi

 giới

 nghề nghiệp

 Loại phẫu thuật

 Ổ bụng dƣới

 Chi dƣới

 Tình trạng cột sống

 Bình thƣờng

 Có các bệnh lý về cột sống

 Thời gian phẫu thuật (phút)

 Các biến chứng sau mổ của GTTS

 Tụt huyết áp và mạch chậm

 Tức ngực khó thở

 Buồn nôn và nôn

 Đau đầu

 Mệt mỏi

 Rét run

 Bí tiểu

 Đau chỗ chọc vùng lƣng

 Liệt thần kinh

2.5. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

Nhập, xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê Y học SPSS 16.0

Giá trị p < 0,05 đƣợc coi là có ý nghĩa thống kê.

2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Phải đƣợc sự đồng ý của BN và ban Giám đốc bệnh viện thể thao Việt Nam,

phòng kết hoạch tổng hợp, khoa GMHS, khoa ngoai tổng hợp,khoa ngoại chấn

thƣơng, phòng kết hoạch tổng hợp.

Giữ gìn an toàn bảo quả hồ sơ tốt.

Đảm bảo giữ bí mật những thông tin liên quan đến sức khỏe cũng nhƣ các

thông tin khác liên quan điến BNNC.

NC chỉ nhằm mục đích mô tả BC của BN đƣợc vô cảm bằng GTTS,Mô tả

một số yếu tố liên quan với BC sau PT GTTS

CHƢƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NC

 Tuổi

Độ tuổi trung bình gặp trong nghiên cứu là: 34 ± 11tuổi

Nhỏ nhất là 11 tuổi

Lớn nhất là 63 tuổi

Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo độ tuôỉ

Nhận xét:

 Độ tuổi 11 – 20 tuổi có 9 BN chiếm 6,9 %

 Độ tuổi 21 - 40 tuổi gặp nhiều nhất có 86 BN chiếm 66,2 %

 Độ tuổi 41 – 60 tuổi có 30 BN chiếm 23,1 %

 Độ tuổi> 60 tuổi gặp ít nhất có 5 BN chiếm 3,8 %

 Giới

Biểu đồ 3.2: Phân bố BN theo giới

Nhận xét: Trong 130 BN nam có 89 BN chiếm 68,5 %, nữ có 41 BN chiếm

31,1%, tỷ lệ nữ/nam là: 1/2,2 với p = 0.

3.2. BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH THEO DÕI

Bảng 3.1. Các biến chứng của GTTS gặp trong quá trình theo dõi bệnh nhân

Độtuổi Các biến chứng TS(n) % 11 – 20 T 21 – 40 T 41 – 60 T >60T

Tụt HA, MC 21 26 20 2 3 0

Tức ngực, khó thở 0 0 0 2 1,54 2

Buồn nôn. Nôn 1 4 0 6 4,6 1

Đau đầu 1 0 1 5 3,8 3

Mệt mỏi 0 3 0 10 7,7 7

Rét run 0 1 0 7 5,4 6

Bí tiểu 0 0 1 3 2,3 2

Đau chỗ chọc kim 1 1 0 4 3 2

Liệt thần kinh 0 0 0 0 0 0

Nhận xét: Biến chứng tụt HA, MC gặp nhiều nhất: 26 BN chiếm 20 % trong đó

gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi 21 – 40 tuổi21 BN và khác biệt với các nhóm còn lại có

ý nghĩa thống kê với (P < 0,05), tức ngực khó thở 2 BN chiếm 1,54%, buồn nôn và

nôn có 6 BN chiếm 4,6%, đau đầu 5 BN chiếm 3,8%, mệt mỏi 10 BN chiếm 7,7 %

gặp nhiều nhất nhóm tuổi 21 – 40 tuổi 7 BN sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với(p

< 0,05), rét run gặp 7 BN chiếm 5.4 % gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi 21 – 40 tuổi sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với(p < 0,05), bí tiểu 3 BN chiếm 2,3%, đau chỗ chọc

kim 4 BN chiếm 3%, không gặp bệnh nhân nào bị biến chứng liệt thần kinh.

Tức ngực khó thở gặp 2

3.3. LIÊN QUAN S Ự XUẤT HIỆN CÁC BIẾN CHỨNG CỦA GTTS VỚI

CÁC YẾU TỐ

Bảng 3.2. Liên quan các biến chứng với thời gian phẫu thuật

Nhóm thời gian phẫu thuật Các biến chứng Tổng số (n) P < 60 phút >60 phút

Tụt HA, MC 12 14 26 0.182

Tức ngực, khó thở 0 0.344 2 2

Buồn nôn, nôn 1 0.523 5 4

Đau đầu 2 0.621 5 3

Mệt mỏi 1 0.047 10 9

Rét run 3 0,525 7 4

Bí tiểu 0 0.23 3 3

Đau chỗ chọc tê 1 0,798 4 3

Nhận xét: Các BC gặp trong nghiên cứu chỉ có BC mệt mỏi gặp ở nhóm

thời gian phẫu thuật > 60 phút nhiều hơn nhóm thời gian phẫu thuật< 60 phút với

(p = 0,047). Còn lại các BC khác mặc dù có sự khác biệt nhƣng không có ý nghĩa

thống kê với p> 0,05.

Bảng 3.3. Liên quan BC với tình trạng cột sống, số lần chọc tê, vị trí phẫu thuật

Cột sống Số lần chọc tê Vị trí phẫu

thuật (n) (n) (n) Các BC p p p

Bình Có 1 2 ổ Chi >3lần thƣờng bệnh lần lần bụng dƣới

Tụt HA, MC 25 0,83 23 26 1 2 1 0,29 0 0,005

Tức ngực, khó thở 2 0 0 0,81 2 0 0,53 1 1 0,37

Buồn nôn, nôn 6 0 1 0,66 5 0 0,95 3 3 0,1

Đau đầu 5 0 0 0.69 5 0 0.29 2 3 0,38

Mệt mỏi 7 3 2 0,16 8 0 0,53 0 10 0.036

Rét run 7 0 0 0,66 7 0 0,25 0 7 0,14

Bí tiểu 3 0 1 0,76 2 0 0,4 0 3 0,3

Đau chỗ chọc tê 3 1 3 0,72 0 1 0.35 2 2 0,21

Nhận xét: Trong bảng 3.8 trên. Ta thấy chỉ có biến chứng tụt HA, MC và mệt

mỏi gặp ở nhóm phẫu thuật chi dƣới lớn hơn ở nhóm phẫu thuật bụng với p < 0,05.

CHƢƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM GTTS THEO TUỔI

Theo kết quả NC của chúng tôi tuổi trung bình là 34 ± 11tuổi, thấp nhất là 11

và cao nhất là 63. Trong đó độ tuổi gặp nhiều nhất là 21 – 40 tuổi. Có 86 BN chiếm

66,2%, độ tuổi > 60 tuổi ít gặp nhất 5 BN chiếm 3,8%. Điều này chúng tôi có thể lý

giải nhƣ sau.

Bệnh viện thể thao Việt Nam là bệnh viện ngành, có đặc thù và thế mạnh về

các bệnh chấn thƣơng nói chung và chấn thƣơng thể thao nói riêng nên cơ cấu bệnh

nhân theo lứa tuổi hay gặp ở độ tuổi hoạt động thể lực và lao động nhiều, còn rất ít

gặp BN lớn tuổi cũng nhƣ ở tuổi thiếu niên.

4.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA GTTS THEO GIỚI

Trong NC của chúng tôi nam có 89 BN chiếm 68,5% cao gấp 2 lần BN nữ

có 41 BN chiếm 31,5%, tỷ lệ nữ/nam là 1/2,2 và sự khác biệt này có ý nghĩa thống

kê với P = 0. Điều này cũng dễ lý giải vì BN vào viện chúng tôi phẫu thuật đƣợc

GTTS chủ yếu là PT chấn thƣơng chi dƣới còn PT ổ bụng thì rất ít gặp, mà nam

tham gia hoạt động thể lực nói chung và hoạt động thể thao nhiều hơn nữ.

4.3. CÁC BC GẶP TRONG QUÁ TRÌNH THEO DÕI

Từ kết quả của bảng 3.3. ta thấy

 Tụt HA, mạch chậm gặp 26 BN chiếm 20%, độ tuổi > 60 tuổi không có BN

nào. Nhƣ vậy ta thấy BC này thƣờng gặp và gặp ở độ tuổi < 60 tuổi. Đây là độ tuổi sức

khỏe còn tốt nên những phản ứng của cơ thể cũng mạnh hơn khi phải chịu những can

thiệp vào cơ thể. 100% các BN này đều nằm ở nhóm PT chi dƣới, không gặp BN nào ở

nhóm PT ổ bụng, sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê với P = 0,005.

Kết quả của chúng tôi cũng tƣơng tự nhƣ kết quả của Phạm Anh Tuấn 26%

[21], Trần Thị Hải, Tăng Trần Khôi và Nguyễn Văn Chừng là 30% [11 ] và thấp

hơn so với kết quả nghiên cứu của Phạm Đông An và Nguyễn Văn Chừng là 63%

[1] Bupivacain và Fentanyl.

Những trƣờng hợp tụt HA mạch chậm chúng tôi thƣờng cho nằm đầu thấp,

kê cao chân, thở oxy, ủ ấm, tăng tốc độ truyền dịch. Nếu không cải thiện thì tiêm

Atropine, theo dõi mạch và HA thƣờng xuyên. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì

tất cả các BN sau xử trí mạch, HA đều trở về ổn định.

 Tức ngực, khó thở ở bệnh nhân GTTS, theo các nghiên cứu nƣớc ngoài cũng

nhƣ trong nƣớc thì BC này rất ít gặp. Trong NC của Shenkman Z và cộng sự [27]

cũng kết luận, giảm hô hấp ở BN GTTS là rất hiếm gặp. Trong NC của chúng tôi

cũng chỉ gặp có 2 BN chiếm 1,54%, nhƣ vậy kết quả NC của chúng tôi cũng phù

hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả trên, 2 BN này đƣợc chúng tôi xử lý cho

thở oxy, đặt BN nằm đầu cao 30 và dùng thuốc theo y lệnh. Sau đó BN hết tức ngực

và thở đều trở lại.

 Buồn nôn, nôn chúng tôi gặp 6 BN chiếm 4,6% và chủ yếu ở độ tuổi trung

niên (40-60tuổi) là 4 BN. Theo NC của Phạm Anh Tuấn khi NC ở 2 nhóm, nhóm 1

là 16,6% và nhóm 2 là 10% [21], NC của Cao Thị Bích Hạnh là 4,4% [9], NC của

Nguyễn Thị Minh Lý là 3,36% [15], NC của Trần Ngọc Tuấn là 0,09% [23], NC

của Bùi Quốc Công là 20% [3].

Nhƣ vậy tỉ lệ trong NC của chúng tôi phù hợp với kết quả NC của các tác

giả; Cao Thị Bích Hạnh, Nguyễn Thị Minh Lý, thấp hơn của Phạm Anh Tuấn, Bùi

Quốc Công, Ngô Việt Trung, và cao hơn của Trần Ngọc Tuấn.

Nguyên nhân gây nôn có thể do tụt HA hoặc có thể do tác dụng của Fentanyl

tác dụng nên trung tâm nôn ở hành não gây nôn. Điều này rất nguy hiểm vì nguy cơ hít

phải dịch dạ dầy là rất lớn. Trong NC của chúng tôi số BN nôn chủ yếu là nữ cân nặng

thấp do vây chúng tôi cho rằng cần phải lƣu tâm trong quá trình chăm sóc các BN này.

Chúng tôi xử trí biến chứng này bằng cách đặt BN đầu cao 20 độ, nghiêng sang

một bên để tránh dịch dạ dày vào đƣờng thở, thở oxy, dùng thuốc chống nôn theo y

lệnh và theo dõi dấu hiệu sinh tồn thƣờng xuyên, Nếu có gì bất thƣờng sẽ báo cáo bác

sĩ để kịp thời xử lý. Kết quả 6 BN sau khi đƣợc xử trí đã hết nôn và buồn nôn.

 Đau đầu có 5 BN chiếm 3,8%, các BN của chúng tôi chỉ đau đầu ở mức độ

trung bình và hết đau trƣớc 24h. Tỉ lệ này trong NC của chúng tôi phù hợp với kết

quả NC của các tác giả Trần Ngọc Tuấn 5,94% [23], Hoàng Xuân Quân 4% [18] và

thấp hơn của Cao Thị Bích Hạnh là 6,66% [10], thấp hơn nhiều so với Nguyễn Anh

Tuấn là 14% [21], Bùi ích Kim là 10,58% [12], của Russell là 23% [26]

Một số tác giả cho rằng yếu tố gây đau đầu là do kim gây tê tủy sống chọc

thủng màng cứng và màng nhện gây thoát dịch ra khoang màng cứng. Làm giảm áp

lực dịch não tủy gây mất cân bằng giữa áp lực động mạch và áp lƣc nội sọ gây phản

xạ giãn mạch máu não. Làm tăng cƣờng dòng máu đến não gây nhức đầu do phù

não. Do vậy phải dùng kim có đƣờng kính bé từ 25-27G hoặc chun có sợ bút chì để

tránh đứt các sợi chụn màng cứng. Những trƣờng hợp đau đầu chúng tôi thƣờng

truyền thuốc giảm đau và đặt BN ở tƣ thế đầu thấp, BN sẽ nhanh chóng khỏi trong

vòng vài tiếng sau mổ.

 Mệt mỏi thƣờng gặp ở những BN sau khi bị tụt HA, nôn hoặc cuộc phẫu

thuật kéo dài. Trong NC của chúng tôi có 10 BN chiếm 7,7%, và chủ yếu chỉ gặp ở

những BN có thời gian phẫu thuật > 60 phút, có tới 9/10 BN và sự khác biệt này có

ý nghĩa thống kê với p = 0,047, điều này cũng dễ giải thích thời gian PT kéo dài sẽ

khiến cho BN nằm lâu, cơ xƣơng khớp không đƣợc vận động, BN suy nghĩ cảm

thấy bất an, mất nhiều máu và dịch, đấy chính là nguyên nhân dẫn đến sự mệt mỏi ở

BN có thời gian PT kéo dài. Và cả 10 BN này đều nằm ở nhóm phẫu thuật chi dƣới

có ý nghĩa thống kê với P = 0,036, chúng tôi có thể lý giải, các BN ở nhóm PT vùng

chi dƣới là những PT kết hợp xƣơng, tái tạo dây chằng chéo đây là những phẫu

thuật khó, khiến PT viên phải mất nhiều thời gian, đặc biệt là PT tái tạo dây chằng

chéo khớp gối, những trƣờng hợp gẫy xƣơng phức tạp BN đã chịu đau đớn trƣớc

khi mổ, do vậy tỉ lệ mệt mỏi hay gặp ở nhóm này hơn.

 Rét run có 7 BN chiếm 5,4%, kết quả của chúng tôi tƣơng tự nhƣ kết quả

của Phạm Minh Đức là 6,4%, thấp hơn của Trần Thị Hải, Tăng Trần Khôi và

Nguyễn Văn Chừng là 18%, Hoàng Xuân Quân là 10% [7],[11],[18].

Cơ chế gây rét run chƣa rõ ràng nhƣng chúng tôi ủ ấm cho BN, thở oxy, truyền

dịch ấm, trƣờng hợp không đỡ thì chúng tôi xử lý bằng cách tiêm dorlacgan liều 30mg

pha loãng, tiêm tĩnh mạch chậm thì triệu chứng của BN sẽ giảm đi nhanh chóng.

 Bí tiểu chúng tôi chỉ gặp 3 BN chiếm 2,3%. Đây là BC thƣờng gặp của GTTS

Theo NC của Michelle wheeler ở 90 BN thì có 30 BN bị bí tiểu chiếm tỉ lệ

35,6%, Trần Đình Tú tỉ lệ là 3,3%, còn NC của Đỗ Văn Lợi là 3,3% [25],[20],[14].

Tỉ lệ của chúng tôi phù hợp với Đỗ Văn Lợi và Trần Đình Tú, thấp hơn

nhiều so với Michelle wheeler.

Hầu hết các trƣờng hợp đều đƣợc chăm sóc bằng cách xoa và chƣờm nƣớc

ấm vùng hạ vị, cho BN ngồi dậy nếu không cải thiện chúng tôi sẽ đặt sone tiểu.

 Đau chỗ chọc kim gặp 4 BN chiếm 3%, thƣờng gặp ở độ tuổi (20-40 tuổi)

Nguyên nhân có thể do tổn thƣơng dây chằng, da và tổ chức dƣới da, hay chọc

nhiều lần trong trƣờng hợp này chúng tôi thƣờng dùng thuốc giảm đau và băng

vùng chọc kim lại chỉ một thời gian là BN sẽ khỏi.

 BC liệt thần kinh là một BC cực hiếm xẩy ra trong GTTS nhƣng nếu xẩy ra

thì nó là một trong những biến chứng đáng sợ nhất. Trong NC của chúng tôi không

gặp một trƣờng hợp nào.

4.4 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI BIẾN CHỨNG

Liên quan các biến chứng với thời gian phẫu thuật

BC tụt HA,mạch chậm và BC mệt mỏi gặp ở nhóm BN có thời gian PT trên 60

phút điều này chúng tôi có thể lý giải nhƣ sau:

Bệnh nhân do phải trải qua một cuộc PT kéo dài, cơ bắp không hoạt động, mất

một lƣợng máu lớn, cùng với tâm lý lo lắng về bệnh do vậy gặp các BC trên nhiều nhất

Liên quan BC với tình trạng cột sống, số lần chọc tê, vị trí phẫu thuật

BC tụt HA,mạch chậm và BC mệt mỏi gặp ở nhóm BN PT chi dƣới.

Do bệnh viện thể thao Việt Nam là bệnh viên ngành đặc thù về chấn thƣơng

chỉnh hình nên BN chủ yếu là PT dây chằng.Đây là một PT khó đòi hỏi nhiều thời

gian do vậy nên BN thƣờng có thời gian PT kéo dài hơn nhóm khác, cùng với

những chấn thƣơng gây gẫy xƣơng, làm cho BN mất rất nhiều máu nên tỉ lệ tụt HA

của BN tƣơng đối cao

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 130 BN mổ đƣợc GTTS tại phòng hồi tỉnh khoa GMHS bệnh viện

thể thao Việt Nam chúng tôi rút ra một số kết luận sau.

- Các BC có thể xẩy ra ở mọi lứa tuổi: biến tụt HA, mạch chậm 20%, tức ngực

khó thở 1,54%, buồn nôn và nôn 4,6%, đau đầu 3,8%, mệt mỏi 7,7%, rét run

là 5,4%, bí tiểu là 2,3%, đau chỗ chọc kim là 3%, liệt thần kinh không gặp

trƣờng hợp nào.

- BC mệt mỏi gặp chủ yếu ở BN có thời gian phẫu thuật > 60 phút 9/10 BN,

100% BN có biến chứng mệt mỏi nằm trong nhóm phẫu thuật chi dƣới.

- 100% BN có BC tụt HA, mạch chậm gặp ở nhóm phẫu thuật chi dƣới.

KIẾN NGHỊ

- Cần tuân thủ nghiêm ngặt qui trình theo dõi và chăm sóc BN sau GTTS tại

phòng hồi tỉnh khoa gây mê hồi sức bệnh viện thể thao Việt Nam.

- Về trang thiết bị y tế cần có đủ hệ thống máy theo dõi, phƣơng tiện cấp cứu

tại phòng hồi tỉnh nhƣ hệ thống oxy, máy monitor, máy thở hỗ trợ vv..

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liệu tiếng Việt

1. Phạm Đông An, Nguyễn Văn Chừng(2005): “Hiệu quả gây tê tủy sống bằng

hỗn hợp Bupivacain và Fentanyl trong mổ lấy thai”, Y học TP. HồChí Minh.

Tập 9. Tr 51-58

2. Hoàng Văn Bách (2001): “Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống của Bupivacain

và Fentanyl liều thấp trong cắt mổ nội soi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt”,

Luận văn thạc sỹ y khoa, trƣờng Đại học y Hà nội.

3. Bùi Quốc Công (2003): “Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bằng hỗn hợp

Bupivacain liều thấp và Fentanyl tromg mổ lấy thai”, Luận văn chuyên khoa

cấp II, Trƣờng Đại học y Hà nội

4. Nguyễn Văn Chừng(2004) “Gây mê hồi sức “Y học TP Hồ Chí Minh Tr

114-116

5. Nguyễn Trung Dũng (2003): “Nghiên cứu tác dụng gây tê tủy sống bằng

Bupivacain 0,5% tỷ trọng cao liều 7,5 mg cho các phẫu thuật bụng dƣới và

chi dƣới ở những ngƣời cao tuổi”, Luận văn chuyên khoa cấp II - Trƣờng

Đại học y Hà nội.

6. Đào Thị Kim Dung (2003): "Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ nôn

buồn nôn sau mổ tại Bệnh viện Việt Đức", Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú các

bệnh viện.

7. Phạm Minh Đức (2003): “Nghiên cứu sử dụng Bupivacain kết hợp Fentanyl

gây tê tủy sống trong phẫu thuật cắt tử cung”, Luận văn thạc sỹ y khoa.

Trƣờng Đại học y Hà nội.

8. Phạm Thị Minh Đức (2004): "Sinh lý đau", Chuyên đề sinh lý học. Tr 138 - 153.

9. Cao Thị Bích Hạnh (2001): “So sánh tác dụng gây tê tủy sống bằng Marcain

0,5% đồng tỷ trọng và Marcain tăng tỷ trọng trong phẫu thuật chi dƣới”,

Luận văn thạc sỹ y khoa.

10. www.dieutri.vn/gaymehoisuc/18-3.../Cham-soc-benh-nhan-sau-mo.htm .

11. Trần Thị Hải, Tăng Trần Khôi, Nguyễn Văn Chừng (2006): “Đánh giá hiệu

quả của gây tê tuỷ sống bằng hỗn hợp Marcain và Fentanyl trên bệnh nhân

mổ vùng bụng dƣới”, Y học TP Hồ Chí Minh. Tập 10 Tr 95- 101

12. Bùi Ích Kim (1984): “Gây tê tủy sống bằng Marcain kinh nghiệm qua 46

trƣờng hợp”, Báo cáo hội gây mê hồi sức.

13. Nguyễn Trọng Kính (2002): “So sánh tác dụng gây tê dƣới màng nhện bằng

Bupivacain liều thấp kết hợp Fentanyl liều thông thƣờng trong phẫu thuật

vùng bụng dƣới và chi dƣới trên bệnh nhân cao tuổi”, Luận văn thạc sỹ y

khoa.Học Viện Quân y.

14. Đỗ Văn Lợi (2007): “Nghiên cứu phối hợp Bupivacain với Morphin hoặc

Fentanyl trong gây tê tuỷ sống để mổ lấy thai và giảm đau sau mổ”, Luận

văn thạc sỹ y học. Trƣờng đại học Y Hà nội

15. Nguyễn Minh Lý (1997): “Đánh giá tác dụng gây tê dƣới màng nhện bằng

Marcain 0,5% cho các phẫu thuật vùng bụng dƣới và chi dƣới trên sản phụ

cao tuổi”, Luận văn thạc sỹ y khoa. Học Viện Quân Y.

16. Nguyễn Văn Minh, Hồ Khả Cảnh, Trân Văn Phùng, Ngô Dũng (2006): “Nghiên

cứu tác dụng giảm đau sau mổ của Morphin tuỷ sống trong mổ lấy thai”.

17. Nguyễn Hoàng Ngọc (2003): “Đánh giá tác dụng gây tê dƣới màng nhện

bằng Bupivacaine liều thấp kết hợp với Fentanyl trong mổ lấy thai”, Luận

văn tốt nghiệp thạc sỹ y học.

18. Hoàng Xuân Quân (2006): “Đánh giá tác dụng gây tê tuỷ sống bằng

Bupivacain 0,5% kết hợp Morphin trongphẫu thuật bụng dƣới và chi dƣới”,

Luận văn thạc sỹ y học Học viện QuânY

19. Nguyễn Quang Quyền (1999): “Atlas giải phẫu ngƣời”, Nhà xuất bản Y học

TP.Hồ Chí Minh.

20. Trần Đình Tú (2006): “Sự kết hợp Bupivacain (Marcaine heavy 0.5%) với

Morphin hydroclorid bằng phƣơng pháp GTTS để vô cảm trong mổ và giảm

đau sau mổ lấy thai”, Báo cáo khoa học.

21. Nguyễn Anh Tuấn (1995): “Bƣớc đầu so sánh tác dụng của Pethidine với

Marcain trong GTTS”, Luận văn thạc sỹ y học.Trƣờng Đại học Y Hà Nội.

22. Pham Anh Tuấn “đánh giá tác dụng của gây tê tủy sống bằng Bupivacain kết

hợp với Morphin và Bupivacain kết hợp Fentanyl trong mổ chi dƣới.

23. Trần Ngọc Tuấn (2004): “Nghiên cứu giảm đau sau mổ tim bằng phƣơng

pháp tiêm hỗn hợp Morphin-Fentanyl và tuỷ sống”, Luận văn tốt nghiệp bác

sỹ nội trú bệnh viên.

Tài liệu tiếng Anh

24. Green N.M (1985): “Distribution of local anesthetic soluntion within the -

subarachnnoid space”, Anes - analg, 64, pp. 715 – 730.

25. Michelle Wheeler, Garry M, Oderda (2002): “Adverse events associated with

postoperative opioid analgesia: A systematic review”, the Journal of Pain,

Volume 3 Number 3: 159-180.

26. Russell D, Duncan LA, Frame WT, Higgins SP, Asbury AJ, Millar K (1996):

“Patient-controlled analgesia with morphine and droperidol following

caesarean section under spinal anaethesia”, Acta Anaesthesiol Scand

40: 600 - 605.

27. Sanansilp V, Arreewatana S, Tonsukchai N (1998): “Droperidol and the side effects

of epidural morphine after caesarean section”, Anesth Analg 86: 532 - 537.

28. Shah MK, Sia AT, Chong JL(2002): “The effect of the addition of

Ropivacain or Bupivacain upon pruritus induced by intrathecal Fentanyl in

labour - anaesthesia”, 2000 Oct; 55(10) 1008 – 73.

BỆNH ÁN MẪU NGHIÊN CỨU CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI

BỆNH NHÂN SAU GÂY TÊ TUỶ SỐNG TẠI PHÒNG HỒI TỈNH,

KHOA GÂY MÊ HỒI SỨC BỆNH VIỆN THỂ THAO VIỆT NAM.

MSBA: ...................... Ngày vào viện ....................... Ngày ra viện ..............................

1. Họ tên ....................................................................................................................................

2. Tuổi, giới .............................................................................................................................

3. Nghề nghiệp .......................................................................................................................

4. Địa chỉ ...................................................................................................................................

5. Điện thoại ............................................................................................................................

I. HÀNH CHÍNH

II.THỂ TRẠNG BỆNH NHÂN

1.Chiều cao

2. Cân nặng

III. THUỐC TÊ

1. Loại thuốc tê

2. Thuốc tê và thuốc phối hợp

3. Liều lƣợng thuốc tê

IV.CỘT SỐNG

1.Bình thƣờng

2.Có các bệnh lý về cột sống

V. TRONG GÂY TÊ

1. Số lần chọc tê

2. Tƣ thế bệnh nhân

VI. LOẠI PHẪU THUẬT

1. Ổ bụng dƣới

2. Chi dƣới

VII.THỜI GIAN PHẪU THUẬT:…………..phút

VIII. CÁC BIẾN CHỨNG SAU MỔ CỦA GÂY TÊ TUỶ SỐNG

Các biến chứng thƣờng gặp

Có

Không

Tụt huyết áp và mạch chậm

Tức ngực khó thở

Buồn nôn và nôn

Đau đầu

Mệt mỏi

Rét run

Bí tiểu

Đau chỗ chọc vùng lƣng

Liệt thần kinh

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Họ và tên Mã số

Nguyễn Thi H Nguyễn Thị T Trần Xuân B Lý Đich V Tạ Thị H Hoàng Thị H Nghiêm Văn H

STT 1 2 3 4 5 6 7 8 Mai Xuân Th 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Phạm Lý D Nguyễn Văn D Bùi Bích Ph Phạm Đình L Vũ Văn Ph Phạm Quang H Nguyễn Anh H Phạm Văn Ph Vũ Quang H Đỗ Thị H Nguyễn Đình Th Đỗ Thị Lan H Vũ Thi H Bùi Trọng H Đàm Mạnh T Phạm Minh Đ Nguyễn Văn Đ Lƣơng Thanh H Lò Thị Th Nguyễn Hồng Ph Phạm Thị Chuy Vũ Chung Đ Nguyễn Thái B Đào Ngọc Ph Đăng Văn H 1182/NTH/513 1189/NTH/5/13 1093/NCT/5/13 1035/NCT/5/13 1240/NCT/6/13 1124/NTH/5/13 1131/NCT/5/13 1212/NCT/6/13 1229/NCT/6/13 1218/NCT/6/13 1216/NCT/6/13 1198/NCT/6/13 1284/NCT/6/13 1314/NCT/6/13 1346/NCT/6/13 1225/NCT/6/13 1345/NCT/6/13 1272/NCT/6/13 1355/NCT/613 1344/NCT/6/13 1036/NCT/5/13 985/NCT/5/13 1401/NCT/6/13 1402/NCT/6/13 1421/NCT/6/13 1403/NCT/6/13 1843/NCT/7/13 1840/NCT/7/13 1845/NCT/7/13 1783/NCT/7/13 1799/NCT/7/13 1806/NCT/7/13 1804/NCT/7/13

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 Trần Đức T Nguyễn Hải S Nguyễn Hồng L Đỗ Minh H Lệ Thị Kim D Bùi Văn X Phạm Ngọc T Trƣơng Duy Kh Đặng Văn N Ngô Thị Th Vũ Văn Th Nguyễn Đắc T Dƣơng Văn Ng Lựu Manh L Nguuyễn Trƣờng L Đỗ Thị D Nguyễn Tiến D Nguyễn Văn Th Nguyễn Thị H Trần Thị Kim A Đặng Chi Th Hoàng Minh S Nguyễn Th Hoàng Minh D Tạ Văn Đ Đào Xuân L Nguyễn Anh T Huỳnh Văn T Nguyễn Mạnh H Phạm Văn T Nguyễn Tiến T Hoàng Văn S Trần Thế Đ Nguyễn Thành V Hà Ngọc Đ Phạm Nam H 1805/NCT/7/13 1801/NCT/7/13 1815/NCT/7/13 1812/NCT/7/13 1814/NCT/7/13 1780/NCT/8/13 1723/NCT/7/13 1562/NCT/7/13 1802/NTH/7/13 1784/NTH/7/13 1757/NCT/7/13 1735/NTH/7/13 1755/NTH/7/13 1749/NCT/7/13 1721/NCT/7/13 1728/NTH/7/13 1695/NCT/7/13 1492/NCT/6/13 1812/NCT/7/13 1616/NCT/7/13 1549/NCT/7/13 1599/NCT/7/13 1578/NCT/7/13 1611/NCT/7/13 1544/NCT/7/13 1610/NCT/7/13 1608/NCT/7/13 1593/NCT/6/13 1507/NCT/6/13 1545/NCT/6/13 1560/NCT/6/13 1125/NCT/5/13 1184/NCT/5/13 1136/NCT/5/13 1092/NCT/5/13 1130/NCT/5/13

Nguyễn Việt H Nguyên Hữu H Nguyễn Thị Hải Y Nguyễn Thị Thu H Hoàng Văn H Lê Th Lê Thanh A Đoàn Xuận L Phạm Thị Trang Ng Hà Huy V Hoàng Thế A Nguyễn Thị L Nguyễn Văn T Bùi Chi T Nguyễn Anh Đ Đinh Thị H Trần Văn L Dƣơng Thế Ph Lê Huy H Trần Thị Thanh H Nguyễn Đức B Nguyễn Văn S Nguyễn Hồng Ph Nguyễn Thị Châu H Nguyễn Xuân L Nguyễn Văn Ph Nguyễn Văn Đ Phùng Thị Thu H Cao Văn H Hà Thị L

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 Nguyễn Thị Vân A 101 Nguyễn Thị M 102 Nguyễn Trọng Nh 103 Nguyễn Thị Thùy V Trần Viết S 104 105 Nguyễn Thị H 1133/NCT/13 973/NCT/5/13 958/NCT/5/13 1037/NCT/5/13 1452/NCT/6/13 1337/NCT/6/13 1373/NCT/6/13 1501/NCT/6/13 14331/NCT/6/13 1575NCT/7/13 846/NCT/4/13 818/NCT/4/13 957/NCT/5/13 734/NCT/4/13 763/NCT/4/13 1450/NCT/7/13 866/NTH/5/13 949/NTH/5/13 941/NCT/5/13 942/NCT/5/13 892/NCT/5/13 909/NCT/5/13 880/NTH/4/13 971/NCT/5/13 984/NCT/5/13 100 6/NCT/5/13 1454/NCT/6/13 1375/NCT/6/13 1434/NCT/6/13 1394/NCT/6/13 1181NCTC/4/13 527/NTH/3/13 676/NTH/4/13 699/NTH/4/13 799/NTH/4/13 879/NTH/5/13

Phạm Thị A

Trần Minh H

Phạm Thị Thanh Nh

106 107 Hoàng Hồng Th 108 Nguyễn Tao M 109 Trần Ch 110 Bùi Anh T Phùng Thị T 111 Phạm Lan A 112 Trần Thị Minh H 113 Trần Phúc Ngh 114 Lê Thiệu G 115 Phạm Tuần A 116 117 Nguyễn Thị T 118 119 Nguyễn Ngọc Ch 120 121 Đỗ Thị B 122 Đinh Tiến V 123 Ngô Văn H 124 Đinh Thị X 125 Nguyễn Công Ch 126 Diễm Công Th Trần Văn H 127 128 Lƣu Quỳnh M 129 Nguyễn Bá N 130 Hồ Thị N 1049/NTH/5/2013 1051/NTH/5/13 1048/NTH/5/13 1050/NTH/5/13 1009/NTH/5/13 810/NTH/4/13 856/NTH/4/13 1001/NTH/5/2013 865/NTH/5/13 889/NTH/5/13 993/NTH/5/13 1538/NTH/7/13 1470/NTH/6/13 1435/NTH/6/13 1455/NTH/6/13 1414/NTH/6/13 1457/NTH6/3 1111/NTH/5/13 1156/NTH/5/13 1112/NTH/5/13 1248/NTH/6/13 1270/NTH/6/13 1471/NTH6/13 1366/NTH6/13 1121NTT/5/13

Hà Nội, ngày tháng năm 2013

Xác nhận của Xác nhận của PKHTH

Giáo viên hƣớng dẫn