Chấn thương đầu ở trẻ em

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:15

Thêm vào BST

Báo xấu

103
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Chấn thương đầu là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh cảnh nặng và tử vong ở trẻ em. Tại Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 1,5 triệu ca chấn thương đầu, dẫn đến khoảng 300.000 ca nhập viện, với tỷ lệ trẻ nam gấp đôi trẻ nữ. Nhìn chung, khoảng 90% ca tử vong do chấn thương ở trẻ em có liên quan đến chấn thương đầu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Chấn thương đầu ở trẻ em

Chấn thương đầu ở trẻ em I. Dịch tễ học Chấn thương đầu là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh cảnh nặng và tử vong ở trẻ em. Tại Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 1,5 triệu ca chấn th ương đầu, dẫn đến khoảng 300.000 ca nhập viện, với tỷ lệ trẻ nam gấp đôi trẻ nữ. Nhìn chung, khoảng 90% ca tử vong do chấn thương ở trẻ em có liên quan đến chấn thương đầu. Tai nạn xe cộ là nguyên nhân thường gặp nhất, kế đến là té ngã. Các dạng chấn thương đầu thường gặp bao gồm máu tụ dưới da đầu, vết thương da đầu, vỡ sọ, xuất huyết nội sọ, giập não, tổn thương sợi trục lan tỏa. Hiệp hội các bác sĩ phẫu thuật thần kinh Hoa Kỳ định nghĩa tổn th ương não do chấn thương (TTNCT) là một va chạm mạnh/ lắc nẩy mạnh vùng đầu hoặc một tổn thương xuyên thấu vùng đầu làm phá vỡ chức năng bình thường của não bộ. TTNCT nhẹ có thể gây ra tình trạng thay đổi tri giác hoặc ý thức ngắn; TTNCT nặng có thể gây mất ý thức kéo dài, hôn mê, thậm chí tử vong.
II. Giải phẫu học Bất kỳ một va chạm nào vào vùng đầu đều có thể truyền sang chấn qua da, sọ và màng não, đến nhu mô não. Khi đánh giá chấn thương đầu, bác sĩ lâm sàng cần nhớ đến các lớp cấu trúc giải phẫu vùng đầu có thể bị ảnh hưởng bao gồm da, cân sọ, màng xương, xương sọ, khoang ngoài màng cứng, màng cứng, khoang dưới màng cứng, màng nhện, khoang dưới nhện, và nhu mô não. III. Máu tụ dưới da đầu và vết thương da đầu Các chấn thương đầu thường kèm vết thương da đầu. Trên lâm sàng, các tình huống trẻ chấn thương đầu với vết thương da đầu mất nhiều máu đến mức gây sốc giảm thể tích rất ít gặp, mặc dầu da đầu được tưới máu khá nhiều. Nếu trẻ có biểu hiện sốc sau chấn thương đầu, bác sĩ lâm sàng nên khám kỹ để loại trừ các nguồn mất máu khác, chẳng hạn xuất huyết trong ổ bụng. Xuất huyết dưới màng xương sẽ tạo nên máu tụ dưới da đầu; xuất huyết dưới cân sọ sẽ tạo máu tụ dưới cân. Tụ máu dưới cân cũng có thể xảy ra do các cơ chế khác như kéo đầu, sanh hút, té. Không như máu tụ dưới da đầu, vốn sẽ bị giới hạn bởi các đường khớp sọ, máu tụ dưới cân có thể băng qua các đường khớp sọ này và dẫn đến mất máu đáng kể và gây giảm thể tích.
Máu tụ sau hốc mắt là một biến chứng hiếm gặp và có thể gây mất thị lực, lồi mắt. Nếu bệnh sử và khám lâm sàng chỉ ra một bất thường huyết học tiềm ẩn, nên cho trẻ làm thêm công thức máu và đông máu toàn bộ. Các bệnh nhân ổn định có thể theo dõi ngoại trú và hướng dẫn tránh dùng các thuốc kháng viêm non-steroid. Tất cả các vết thương da đầu cần được vệ sinh sạch và khám loại trừ các chấn thương vỡ sọ. IV. Các chấn thương nứt sọ Trẻ chấn thương đầu có thể kèm nứt sọ, bao gồm dạng vết nứt, dạng lún hoặc dạng vỡ sàn sọ. Bất kỳ chấn thương sọ dạng vết nứt nào cũng có thể gây tổn thương nội sọ nặng tiềm ẩn. Do 50% tổn thương não xảy ra mà không kèm nứt sọ, CT-scan não nên được thực hiện khi có nghi ngờ tổn thương não (VD, trẻ có điểm số Glasgow bất thường hoặc có dấu thần kinh khu trú) (Bảng 1). Khoảng 75% chấn thương nứt sọ là dạng vết nứt. Chấn thương nứt sọ dạng lún có nguy cơ cao bị co giật về sau. Bệnh nhi chấn thương nứt sọ dạng vỡ sàn sọ có thể có dấu hiệu Battle (bầm máu sau tai), bên cạnh đó, còn có thể có dò dịch não tủy ra tai hay mũi. Bảng 1: thang điểm đánh giá hôn mê Glasgow điều chỉnh cho trẻ em
Mở mắt Tự nhiên 4 Với tiếng động 3 Với kích thích đau 2 Không đáp ứng 1 Đáp ứng vận động Theo y lệnh 6 Chính xác với kích thích đau 5 Co chi với kích thích đau 4 Tư thế mất vỏ 3 Tư thế mất não 2 Không đáp ứng 1 Đáp ứng lời nói
Thì thầm tự nhiên/lời nói phù hợp 5 Lời nói không phù hợp 4 3 Khóc Tiếng rên/âm thanh khó hiểu 2 Không đáp ứng 1 V. Các tổn thương nội sọ Các tổn thương nội sọ xảy ra trong khoảng 6%-30% trẻ có chấn thương cùn (chấn thương không do các vật có tính chất sắc nhọn) nhẹ. Các tổn thương này bao gồm xuất huyết dưới màng cứng, ngoài màng cứng, trong não thất, trong nhu mô, tổn thương giập não, tổn thương sợi trục lan tỏa. Máu tụ ngoài màng cứng là tình trạng xuất huyết diễn tiến nhanh do tổn th ương các động mạch hay tĩnh mạch màng não và thường có dạng lồi, do máu ứ lại giữa sọ và màng cứng. Máu tụ ngoài màng cứng thường liên quan với gãy xương thái dương, trẻ có thể vẫn tỉnh táo vài giờ sau chấn thương, theo sau đó là giai đoạn suy giảm nhanh ý thức. Máu tụ dưới màng cứng khá thường gặp ở trẻ em, thường có liên quan với nứt sọ. Máu tụ dưới màng cứng thường có dạng lõm do máu ứ lại trong khoang giữa màng cứng và bề mặt não. Bệnh nhi chấn thương sọ não cùn thường bị giập não,
thường xảy ra đầu tiên ở vỏ não, tại vị trí chịu tác động lực. Giập não có thể nhỏ, gây ít triệu chứng, hoặc lớn dẫn đến phù não, tăng áp lực nội sọ. VI. Chấn động não và theo dõi ngoại trú Hơn 30 năm trước, chấn động não đã được mô tả lần đầu tiên trong y văn phẫu thuật thần kinh như một tình trạng thay đổi tình trạng tâm thần kèm hoặc không kèm rối loạn ý thức sau chấn thương. Năm 2001, Hội thảo quốc tế lần đầu tiên về chấn động não trong thể thao đã mô tả chấn động não như một tiến trình sinh lý bệnh dẫn đến tình trạng tổn thương chức năng thần kinh, có tính chất tự giới hạn, có liên quan với một số triệu chứng lâm sàng (Bảng 2). Triệu chứng thường khởi phát cấp tính và gây rối loạn về mặt chức năng hơn là rối loạn thực thể. Khoảng 25% bệnh nhi chấn thương đầu nhẹ sẽ bị chấn động não. Hội chứng sau chấn động não, có thể xảy ra cả với chấn thương đầu nhẹ, được đặc trưng bởi nhức đầu, trầm cảm, lo âu, các vấn đề về hành vi, chóng mặt, hay quên, kích thích, rối loạn giấc ngủ. Một số nghiên cứu trên các bệnh nhân ≥ 16 tuổi bị chấn thương đầu cho thấy các biểu hiện chấn động não sẽ giảm và hết sau vài tháng kể từ ngày bị chấn thương.
Bảng 2: Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của chấn động não Nhức đầu Chóng mặt Trầm cảm Lú lẫn Buồn nôn/nôn Nhạy cảm với ánh sáng/tiếng động Sảng Phản ứng chậm khi được hỏi Kích thích Nhìn mờ/nhìn đôi Kém tập trung Kém giữ thăng bằng
Mất ngủ Lo lắng Giảm trí nhớ VII. Phân loại chấn thương đầu Nhiệm vụ của bác sĩ lâm sàng là làm sao phải nhận diện và phân loại nhanh chóng những trẻ có chấn thương đầu. Một số câu hỏi quan trọng cần lưu ý trong lúc tiếp xúc ban đầu bao gồm: Trẻ có khóc ngay sau khi chấn thương hay không? (trẻ không khóc có thể  gợi ý tình trạng mất ý thức) Có sang thương kiểu “trứng ngỗng” hay tụ máu dưới da đầu hay không?  (trẻ nhỏ có tụ máu vùng đỉnh có khả năng vỡ xương sọ tiềm ẩn) Có dịch hay máu chảy ra ở mũi hoặc tai của trẻ hay không? (nếu có, gợi ý  vỡ sàn sọ) Độ cao té ngã có cao hơn 90 cm? (# 3 feet) (nếu có, trẻ sẽ tăng nguy cơ  chấn thương vỡ sọ) Trẻ bao nhiêu tuổi? (trẻ nhũ nhi có nguy cơ vỡ xương sọ và tổn thương nội  sọ cao hơn trẻ lớn)
Trẻ có một chấn thương đầu gần đây? (chấn thương đầu lần thứ hai và có  gây triệu chứng bất thường trong lần này sẽ làm tăng nguy cơ bệnh nặng) Việc khám trẻ là cần thiết nếu bất kỳ câu trả lời nào cho các câu hỏi trên cho thấy trẻ có nguy cơ trong lần chấn thương này. Nếu các câu trả lời không gợi ý nguy cơ, cha mẹ trẻ nên theo dõi sát con mình trong vòng 24 giờ sau chấn thương và liên lạc ngay với bác sĩ nếu trẻ có biểu hiện thay đổi tâm thần, co giật, đau đầu gia tăng hay kéo dài, hay nôn ói kéo dài (> 2-3 đợt). VIII. Chăm sóc trước nhập viện và tại bệnh viện đối với các trẻ chấn thương đầu Điều trị ban đầu cho trẻ chấn thương đầu tuân theo cách tiếp cận ABCDE, bao gồm: A (airway): đường thở  B (breathing): hô hấp  C (circulation): tuần hoàn  D (disability): thần kinh  E (exposure/environment): bộc lộ toàn thân/môi trường 
Chấn thương đầu có thể dẫn đến suy hô hấp do tổn thương hệ TKTW, làm suy giảm mức độ ý thức, tắc nghẽn đường hô hấp trên do tụt lưỡi. Giảm thông khí và thở nông cũng có thể là kết quả của tổn thương trực tiếp tại trung khu hô hấp. Trong quá trinh hồi sức, cột sống cổ luôn luôn phải được bất động do những cơ chế chấn thương dẫn đến chấn thương đầu cũng có thể gây nguy cơ tổn thương cột sống cổ cho trẻ. Bệnh nhi có GCS < 9 điểm nên được đặt nội khí quản (NKQ) ngay lập tức do các trẻ này thường không có khả năng duy trì nhịp tự thở hiệu quả đồng thời có nguy cơ cao mất các cơ chế bảo vệ đường thở như phản xạ nôn. Các thuốc gây mê như ketamin không được khuyến cáo sử dụng do có thể làm tăng áp lực nội sọ trong quá trình hồi sức. Phần lớn các phác đồ đặt NKQ sử dụng etomidate để an thần kết hợp với thuốc dãn cơ như vecuronium hay rocuronium. Cùng với việc đặt NKQ, sonde dạ dày đường miệng cũng được khuyến cáo nhằm giảm áp lực cho dạ dày. Đặt sonde dạ dày đường mũi là chống chỉ định do về mặt lý thuyết có khả năng xuyên qua chỗ vỡ sàn sọ nếu có vỡ sàn sọ chưa được phát hiện. Tăng thông khí hiện tại chỉ khuyến cáo sử dụng như một thủ thuật duy trì sinh mạng trong những trường hợp nghi ngờ tụt não. Các trường hợp đặt NKQ khác, CO2 trong máu được duy trì ở mức khoảng 35mmHg để ngừa co mạch não quá mức cũng như duy trì tưới máu não phù hợp.
Truyền dịch có vai trò rất quan trọng trong các bệnh nhi chấn thương sọ não trung bình và nặng. Duy trì huyết áp tâm thu sẽ giúp đảm bảo tưới máu não phù hợp cũng như tưới máu cho tất cả các cơ quan khác. Một số bác sĩ lâm sàng e ngại truyền dịch do sợ nguy cơ tăng áp lực nội sọ (TALNS), thế nhưng những nghiên cứu gần đây cho thấy tình trạng hạ huyết áp làm gia tăng nhiều nguy cơ bệnh nặng và tử vong, tình trạng hạ huyết áp làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong. Trong các trường hợp chấn thương đầu nặng, cần chú ý duy trì huyết áp tâm thu ở mức bình thường, thậm chí có thể sử dụng 20ml/kg dịch truyền đẳng tr ương bơm trực tiếp để ngừa hạ huyết áp. Nếu huyết áp bình thường và tăng áp lực nội sọ nghi ngờ tụt não, mannitol (0,5-1g/kg) nên được dùng. Saline ưu trương cũng hiệu quả trong việc làm giảm áp lực nội sọ. Đánh giá thần kinh cũng có ý nghĩa quan trọng. Bệnh nhi có GCS < 9 n ên được đặt NKQ ngay lập tức. Một dấu hiệu muộn trong tăng áp lực nội sọ l à tam chứng Cushing bao gồm: cao huyết áp, nhịp tim chậm, rối loạn nhịp thở. Đáp ứng đồng tử bất thường cũng là dấu chỉ điểm TALNS, tụt não, hay chèn ép dây thần kinh III. Phù gai thị có thể xuất hiện trong giai đoạn muộn của TALNS. Khi đánh giá bộc lộ toàn thân/môi trường, bác sĩ lâm sàng nên tìm các tổn thương bên ngoài và sàn sọ như chảy máu màng nhĩ, dò dịch não tủy ở tai/mũi, dấu hiệu
mắt “gấu trúc”, dấu Battle. Cần l ưu ý là dấu hiệu tổn thương bên ngoài có thể không hiện diện mặc dù có tổn thương nhu mô não nặng nề bên trong. Cần thử đường huyết nhanh để loại trừ hạ đường huyết. Để phòng ngừa co giật, điều trị chống co giật có thể duy trì một tuần ở bệnh nhi có xuất huyết não. Điều trị này có thể duy trì thêm 1 tuần nữa nếu bệnh nhân có biểu hiện co giật xuất hiện trễ. IX. Hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp (SIADH) Trẻ chấn thương sọ não có thể bị SIADH, đặc biệt nếu trẻ có xuất huyết dưới màng cứng hoặc xuất huyết dưới nhện. Trong hội chứng này, bệnh nhi có biểu hiện giảm lượng nước tiểu, giảm natri máu, giảm áp lực thẩm thấu máu, tăng áp lực thẩm thấu niệu, có thể dẫn đến sảng, thay đổi tâm thần, co giật, thậm chí hôn mê. Điều trị SIADH bao gồm hạn chế 2/3 nhu cầu dịch hàng ngày và theo dõi sát điện giải trong máu. Trong trường hợp rối loạn điện giải nặng, khi natri máu < 120mEq/L hoặc bệnh nhi có biểu hiện lâm sàng của hạ natri máu, cần điều trị tình trạng hạ natri máu nhanh chóng với saline 3%. X. Xét nghiệm hình ảnh học
Chỉ định hình ảnh học trong chấn thương đầu nhẹ ở trẻ em vẫn chưa được thống nhất rõ ràng. Ở người lớn, các chỉ định hình ảnh học cũng thay đổi, từ chỉ định CT não cho những bệnh nhân có mất ý thức và quên sự kiện chấn thương cho đến những trường hợp có dấu thần kinh khu trú với mất ý thức kéo dài hơn 5 phút. Trên thực tế lâm sàng, Viện hàn lâm nhi khoa hoa Kỳ khuyến cáo nên theo dõi sát trên lâm sàng những trẻ không có mất ý thức. Nếu trẻ có mất ý thức, có thể chỉ định CT não. Một số nghiên cứu gần đây đã thành lập một số tiêu chuẩn để chỉ định hình ảnh học. Palchak và cộng sự khuyến cáo nên cho trẻ CT não nếu trẻ có thay đổi tâm thần, có dấu hiệu lâm sàng của nứt sọ, máu tụ da đầu ở trẻ < 2 tuổi, nôn ói, nhức đầu. XI. Di chứng Các ảnh hưởng lâu dài đến hành vi và tâm thần kinh của chấn thương đầu thay đổi khá lớn giữa các bệnh nhân tùy theo kiểu chấn thương và vị trí chấn thương. Bệnh nhi có thể bị nhức đầu kéo dài, trầm cảm, lo âu, khó khăn trong diễn đạt ngôn ngữ và nhớ, thay đổi hành vi, rối loạn hưng cảm/giảm chú ý. Nhìn chung, trẻ em có tiên lượng tốt hơn người lớn sau chấn thương đầu, và việc cải thiện chức năng tâm thần kinh có thể diễn tiến tiếp tục nhiều năm sau chấn thương.
Các trẻ có GCS ban đầu > 8 điểm có tiên lượng lâu dài tốt hơn. Các trẻ với GCS < 3 điểm có nguy cơ rất cao bệnh diễn tiến nặng và tử vong. Bất kỳ trẻ chấn thương đầu nào có GCS < 14 điểm khi khám đều cần đánh giá tâm thần kinh. XII. Ngăn ngừa chấn thương đầu Cần phổ biến các chương trình ngăn ngừa rộng rãi đến các bậc phụ huynh. Trẻ cần được giám sát cũng như cần được sử dụng các trang bị bảo hộ trong các hoạt động có thể gây chấn thương đầu (dây an toàn, mũ bảo hiểm, …) XIII. Tổng kết Chấn thương đầu ở trẻ em khá thường gặp và có thể thay đổi nhiều mức độ từ nhẹ đến nặng. Việc điều trị cần chú ý trực tiếp đến kiểm tra và điều trị các tổn thương não có thể xảy ra. Đa phần các trường hợp chấn thương đầu ở mức độ nhẹ. Mặc dù đã có khá nhiều tiến bộ trong chăm sóc trẻ chấn thương đầu, việc điều trị vẫn thay đổi khá nhiều giữa các trung tâm. Bác sĩ nhi khoa thường là người đánh giá đầu tiên những trẻ chấn thương đầu, và cũng là người có trách nhiệm đánh giá và phân loại nhanh trẻ chấn thương đầu, quyết định sớm những ca cần nhập cấp cứu, những ca cần chỉ định CT não.
Tất cả những trẻ có chấn thương đầu với triệu chứng kéo dài hơn một tuần đều nên được đánh giá tâm thần kinh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Kang EY, Etelson DH, Harrington JW. Index of suspicion:growing sk ull fracture. Pediatr Rev. 2004;25:397–401 2. Shireen M. Atabaki. Pediatric head injury. Pediatr Rev. 2007; 28: 215-224 3. American Academy of Pediatrics. The management of minor closed head injury in children. Committee on Quality Improve ment, American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 1999;104:1407–1415 4. Palchak MJ, Holmes JF, Vance CW, et al. A decision rule for identifying children at low risk for brain injuries after blunt head trauma. Ann Emerg Med. 2003;42:492–506