Luận án Tiến sĩ Y học: Một số đặc điểm dịch tễ và hiệu quả can thiệp đối với nhiễm khuẩn hô hấp cấp của trẻ dưới 5 tuổi tại huyện Chợ Mới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

ĐÀM THỊ TUYẾT

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP

ĐỐI VỚI NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI

TẠI HUYỆN CHỢ MỚI, TỈNH BẮC KẠN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thái Nguyên - 2010

xiv

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

ĐÀM THỊ TUYẾT

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP

ĐỐI VỚI NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI

TẠI HUYỆN CHỢ MỚI, TỈNH BẮC KẠN

Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học và Tổ chức y tế

Mã số: 62.72.73.15

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. Nguyễn Thành Trung

2. GS.TS. Trương Việt Dũng

Thái Nguyên - 2010

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng

tôi, các số liệu và kết quả nghiên cứu trong Luận án là trung thực và

chưa công bố dưới bất kỳ hình thức nào.

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2010

NGHIÊN CỨU SINH

Đàm Thị Tuyết

LỜI CẢM ƠN

* Tôi xin trân trọng cảm ơn tới:

- Ban Giám đốc, Ban sau đại học - Đại học Thái Nguyên đã giúp đỡ, tạo

điều kiện tốt nhất cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.

- Ban Giám hiệu, Khoa Sau đại học, các phòng ban chức năng Trường Đại học Y - Dược đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập. - Ban chủ nhiệm và toàn thể cán bộ nhân viên Khoa Vi sinh - Bệnh viện Đa

khoa Trung ương Thái Nguyên đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận án.

- Bộ môn Y xã hội học, Bộ môn Nhi, Bộ môn Sức khoẻ nghề nghiệp cùng toàn cán bộ, giảng viên, kỹ thuật viên khoa Y tế công cộng đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án.

* Với lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

- Phó giáo sư, Tiến sỹ Nguyễn Thành Trung - Phó Hiệu Trưởng Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên - Giám đốc bệnh viện ĐKTWTN, người thầy đã trực tiếp, hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong nghiên cứu và hoàn thành luận án này.

- Giáo sư, Tiến sỹ Trương Việt Dũng - Vụ Trưởng vụ Khoa học và Đào tạo - Bộ Y tế, người thầy đã trực tiếp, hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong nghiên cứu và hoàn thành luận án này.

- Phó giáo sư, Tiến sỹ Hoàng Khải Lập – Trưởng bộ môn Dịch tễ, Phó giáo sư, Tiến sỹ Đỗ Văn Hàm – Trưởng bộ môn Sức khoẻ nghề nghiệp ; Phó giáo sư, Tiến sỹ Đàm Khải Hoàn – Trưởng bộ môn Y học Cộng đồng Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ và chỉ dẫn cho tôi những ý kiến qúy báu trong quá trình học tập và nghiên cứu.

* Để góp phần vào sự thành công của luận án. Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - Ban Giám đốc sở Y tế tỉnh Bắc Kạn, Phòng Y tế, Trung tâm Y tế huyện Chợ Mới, tỉnh Bắc Kạn, chính quyền địa phương, cán bộ y tế xã, nhân viên y tế thôn bản và nhân dân các xã: Quảng Chu, Yên Đĩnh, Như Cố, Bình Văn, Thanh Bình, Nông Hạ, Hoà Mục đã giúp tôi trong quá trình thực hiện luận án tốt nghiệp.

Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè và gia đình đã tạo điều

kiện giúp đỡ, động viên, khích lệ tôi trong quá trình nghiên cứu luận án.

Xin chân thành cảm ơn.

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2010 Nghiên cứu sinh

Đàm Thị Tuyết

iii

MỤC LỤC

Lời cam đoan .......................................................................................................................................................................................................................... i

Lời cảm ơn ................................................................................................................................................................................................................................ii

Mục lục .........................................................................................................................................................................................................................................iii

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt ................................................................................................................................vi

Danh mục các bảng ..............................................................................................................................................................................................viii

Danh mục các biểu đồ ........................................................................................................................................................................................xi

Danh mục các hình ...............................................................................................................................................................................................xii

Danh mục sơ đồ .........................................................................................................................................................................................................xiii

ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................................................................................................................................1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................................................................................... 3

1.1. Tình hình bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp ..............................................................................................................3

1.1.1. Tình hình mắc bệnh và tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp trên Thế

giới .......................................................................................................................................................................................................................3

1.1.2. Tình hình mắc bệnh và tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tại Việt

Nam ....................................................................................................................................................................................................................5

1.2. Căn nguyên và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp ................6

1.2.1. Trên Thế giới ...........................................................................................................................................................................................6

1.2.2. Tại Việt Nam ......................................................................................................................................................................................11

1.3. Một số giải pháp can thiệp phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp được

thực hiện trên Thế giới và Việt Nam .................................................................................................................14

1.3.1. Tình hình trên Thế giới ......................................................................................................................................................14

1.3.2. Tình hình tại Việt Nam ....................................................................................................................................................17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............................................21

2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................................................................................................................21

2.1.1. Nghiên cứu mô tả ......................................................................................................................................................................21

2.1.2. Nghiên cứu can thiệp ...........................................................................................................................................................21

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................................................................................................21

2.2.1. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................................................................................................21

2.2.2. Thời gian nghiên cứu ..........................................................................................................................................................21

2.3. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................................................................................................22

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ...............................................................................................................................................................22

2.3.2. Phương pháp chọn mẫu ...................................................................................................................................................24

2.3.3. Chỉ số nghiên cứu .....................................................................................................................................................................27

2.3.4. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................................................................................31

2.4. Nội dung can thiệp..................................................................................................................................................................................32

2.4.1. Chuẩn bị cộng đồng ...............................................................................................................................................................32

2.4.2. Triển khai truyền thông - giáo dục sức khoẻ tại cộng đồng ................................33

2.4.3. Triển khai theo dõi dọc tình hình mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp của

trẻ tại cộng đồng ..................................................................................................................................................................................33

2.4.4. Can thiệp dự phòng bằng uống thuốc tăng cường miễn dịch

(Broncho - Vaxom)...........................................................................................................................................................................34

2.4.5. Triển khai theo dõi dọc trẻ mắc NKHHC đến trạm y tế xã ..................................34

2.4.6. Giám sát các hoạt động can thiệp ...................................................................................................................35

2.4.7. Đánh giá sau can thiệp ......................................................................................................................................................35

2.5. Phương pháp xử lý số liệu ........................................................................................................................................................36

2.6. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu ......................................................................................................................36

2.7. Phương pháp xử lý hạn chế sai số ...............................................................................................................................37

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................................................................................40

3.1. Thông tin chung về địa điểm nghiên cứu ........................................................................................................40

3.2. Một số đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ dưới 5 tuổi tại

địa điểm nghiên cứu ......................................................................................................................................................................42

3.3. Căn nguyên và yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp .................47

3.3.1. Kết quả cấy dịch tỵ hầu ở trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tại khu vực

nghiên cứu .....................................................................................................................................................................................................47

3.3.2. Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp .............................................48

3.4. Hiệu quả can thiệp phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ ................................51

3.4.1. Kết quả thực hiện hoạt động can thiệp tại cộng đồng ....................................................51

3.4.2. Hiệu quả của biện pháp can thiệp ...................................................................................................................52

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ..............................................................................................................................................................................77

4.1. Thực trạng NKHHC trẻ em dưới 5 tuổi tại Chợ Mới, Bắc Kạn .................................77

4.1.1. Tình hình nhiễm khuẩn hô hấp cấp chung .......................................................................................77

4.1.2. Thực trạng vi khí hậu tại Chợ Mới, Bắc Kạn ................................................................................79

4.1.3. Thực trạng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp .............................................................81

4.2. Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp..........................................................82

4.3. Hiệu quả của can thiệp cộng đồng phòng chống NKHHC ở trẻ em ...................87

4.3.1. Mô hình can thiệp phòng chống NKHHC ở trẻ em ..........................................................87

4.3.2. Hiệu quả của can thiệp phòng chống NKHHC...........................................................................95

KẾT LUẬN .......................................................................................................................................................................................................................105

1. Một số đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ dưới 5 tuổi tại

huyện Chợ Mới, tỉnh Bắc Kạn trước can thiệp .............................................................................105

2. Yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp .....................................................................105

3. Hiệu quả của biện pháp can thiệp đối với nhiễm khuẩn hô hấp cấp tại

cộng đồng ....................................................................................................................................................................................................105

KHUYẾN NGHỊ .......................................................................................................................................................................................................107

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ALRI : Nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp

(Acute lower Respiratory infection)

ARI : Nhiễm khuẩn hô hấp cấp

(Acute Respiratory infection)

BVĐKTW : Bệnh viện đa khoa trung ương

CAP : Viêm phổi mắc phải cộng đồng

(Community Acquired Pneumonia)

CBCC : Cán bộ công chức

CBYT : Cán bộ y tế

CSSKBĐ : Chăm sóc sức khỏe ban đầu

CSYT : Cơ sở y tế

CT : Can thiệp

CYO : Năm quan sát trẻ (Child – years of observation)

ĐC : Đối chứng

IMCI : Lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh

(Intergrated management of childhood illness)

KAP : Kiến thức, thái độ, thực hành

( Knowledge, Attitude, Practice)

KVP : Không viêm phổi

LĐTB – XH : Lao động thương binh xã hội

NC : Nghiên cứu

NCS : Nghiên cứu sinh

NKHH : Nhiễm khuẩn hô hấp

NKHHC : Nhiễm khuẩn hô hấp cấp

NKHHCT : Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

NVYTTB : Nhân viên y tế thôn bản

vii

OR : Tỷ suất chênh

(Odds Ratio)

PL : Phụ lục

RLLN : Rút lõm lồng ngực

RVS : Virus hợp bào hô hấp

( Respiratory Syncytial Vius)

SARS : Hội chứng hô hấp cấp tính

( Severe Acute Respiratory Syndrome)

SCT : Sau can thiệp

SĐK : Số đăng ký T0 Webb : Nhiệt độ hiệu dụng

TCT : Trước can thiệp

TCYTTG : Tổ chức y tế Thế giới

THCS : Trung học cơ sở

THPT : Trung học phổ thông

Tm : Nhiệt độ thấp nhất tháng

TT – GDSK : Truyền thông giáo dục sức khỏe

: Nhiệt độ trung bình Ttb

Tx : Nhiệt độ cao nhất tháng

TYTX : Trạm y tế xã

UNICEF

: Quỹ nhi đồng liên hiệp quốc (United Nations Chidren’s Fund)

URTI : Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên

(Upper Respiratory Tract Infection)

WHO Tổ chức Y tế Thế giới

: ( World health Organization)

viii

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1. Bảng tổng hợp (khung lô gíc của vấn đề nghiên cứu) .......................................... 37

Bảng 3.1. Tình hình kinh tế, văn hoá, xã hội tại khu vực nghiên cứu ......................................40

Bảng 3.2. Vi khí hậu nhà ở trong nhà và ngoài nhà tại khu vực nghiên cứu ...................41

Bảng 3.3. Phân loại vi khí hậu theo mùa tại địa điểm nghiên cứu (n = 100) .......41

Bảng 3.4. Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em theo các nhóm tuổi .........42

Bảng 3.5. Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em theo giới ............................................42

Bảng 3.6. Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em theo từng nhóm dân

tộc ...............................................................................................................................................................................................................................43

Bảng 3.7. Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em theo học vấn mẹ...................44

Bảng 3.8. Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em theo nghề nghiệp mẹ....45

Bảng 3.9. Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em theo tình trạng vệ

sinh nhà ở .....................................................................................................................................................................................................45

Bảng 3.10. Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em theo tuổi của mẹ ............46

Bảng 3.11. Mối liên quan giữa trình độ học vấn của người mẹ với nhiễm

khuẩn hô hấp dưới cấp ...........................................................................................................................................................48

Bảng 3.12. Mối liên quan giữa điều kiện vệ sinh nhà ở với nhiễm khuẩn hô

hấp dưới cấp ..............................................................................................................................................................................................48

Bảng 3.13. Mối liên quan giữa thời gian cai sữa và tình trạng tiêm chủng của

trẻ với nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp ..............................................................................................................49

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa kiến thức chăm sóc trẻ của bà mẹ với nhiễm

khuẩn hô hấp dưới cấp .........................................................................................................................................................49

Bảng 3.15. Mối liên quan giữa thực hành của mẹ với nhiễm khuẩn hô hấp

dưới cấp ..........................................................................................................................................................................................................50

Bảng 3.16. Đánh giá các yếu tố liên quan theo mô hình hồi quy logistic.......................51

Bảng 3.17. Kết quả của can thiệp đối với tình trạng tiêm chủng của trẻ..........................52

Bảng 3.18. Kết quả của can thiệp đối với tình trạng cai sữa của trẻ ........................................53

Bảng 3.19. Kết quả của can thiệp đối với điều kiện vệ sinh nhà ở.............................................53

Bảng 3.20. Kết quả của can thiệp đến hiểu biết dấu hiệu nhiễm khuẩn hô hấp

cấp của bà mẹ..........................................................................................................................................................................................54

Bảng 3.21. Kết quả của can thiệp đến thay đổi kiến thức về nhiễm khuẩn hô

hấp cấp của bà mẹ............................................................................................................................................................................55

Bảng 3.22. Kết quả của can thiệp đến thay đổi hiểu biết dấu hiệu bất thường

cần đưa trẻ đến trạm y tế của bà mẹ ................................................................................................................56

Bảng 3.23. Hiệu quả của can thiệp đến thay đổi kiến thức của các bà mẹ. ................57

Bảng 3.24. Kết quả của can thiệp đến chăm sóc trẻ tại nhà của bà mẹ. ..................................60

Bảng 3.25. Kết quả thay đổi về sử dụng dịch vụ chữa bệnh của bà mẹ ...........................61

Bảng 3.26. Tác động của can thiệp đến thực hành cặp nhiệt độ của bà mẹ ....................62

Bảng 3.27. Tác động của can thiệp đến thực hành xử trí sốt của bà mẹ. .......................62

Bảng 3.28. Hiệu quả của can thiệp đến thực hành chăm sóc trẻ của bà mẹ ............63

Bảng 3.29. Mật độ mới mắc của đợt nhiễm khuẩn hô hấp theo năm ...................................64

Bảng 3.30. Mật độ mới mắc của trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp theo năm ........................64

Bảng 3.31. Mật độ mới mắc của đợt nhiễm khuẩn hô hấp cấp theo dân tộc ..........65

Bảng 3.32. Mật độ trẻ mới mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp theo dân tộc .........................66

Bảng 3.33. Kết quả can thiệp đến số đợt mắc bệnh trung bình ở trẻ trước và

sau khi dùng Broncho-Vaxom ....................................................................................................................................68

Bảng 3.34. Kết quả can thiệp đến số đợt mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ

trước và sau khi dùng Broncho-Vaxom.......................................................................................................68

Bảng 3.35. Kết quả can thiệp đến tình hình mắc bệnh ở trẻ trước và sau khi

dùng Broncho-Vaxom ..............................................................................................................................................................69

Bảng 3.36. Tác động của can thiệp đến sử dụng thuốc kháng sinh ở trẻ trước

và sau khi dùng Broncho-Vaxom ........................................................................................................................69

Bảng 3.37. Tình hình trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp đến trạm y tế xã .......................70

Bảng 3.38. Tình hình xử trí nhiễm khuấn hô hấp cấp ở tuyến xã ................................................70

Bảng 3.39. Kết quả của can thiệp đối với nhiễm khuẩn hô hấp cấp dưới của

trẻ theo nhóm tuổi ..........................................................................................................................................................................71

Bảng 3.40. Hiệu quả của biện pháp can thiệp đối với tình hình mắc nhiễm

khuẩn hô hấp cấp của trẻ ..................................................................................................................................................72

Bảng 4.1. Nhiệt độ trung bình, thấp nhất, cao nhất tháng tại huyện Chợ Mới ...80

Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ đợt mắc mới viêm phổi tại cộng đồng với tác giả khác.96

Bảng 4.3. Tỷ lệ mới mắc ARI ở điều tra cơ bản ban đầu và 6 tháng theo dõi

sau can thiệp..............................................................................................................................................................................................97

Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ trẻ mắc viêm phổi tại cộng đồng với tác giả khác ..................98

DANH MỤC CÁC BIỂU

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cấp của trẻ theo dân tộc ................................................43

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cấp của trẻ theo vùng .....................................................44

Biểu đồ 3.3. Phân bố vi khuẩn gây bệnh .............................................................................................................................47

Biểu đồ 3.4. Thái độ của bà mẹ đối với nhiễm khuẩn hô hấp cấp ...........................................50

Biểu đồ 3.5. Thái độ của bà mẹ đối với nhiễm khuẩn hô hấp cấp trước và sau

can thiệp .........................................................................................................................................................................................................58

Biểu đồ 3.6. Thái độ của bà mẹ đối với nhiễm khuẩn hô hấp cấp sau can thiệp

ở nhóm can thiệp và nhóm chứng .........................................................................................................................59

Biểu đồ 3.7. Đợt mắc không viêm phổi: Ho hoặc cảm lạnh của trẻ theo mùa ....67

Biểu đồ 3.8. Đợt mắc viêm phổi ; viêm phổi nặng của trẻ theo mùa ......................................67

xii

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Phân bố tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi theo nguyên nhân của 6 vùng

trên Thế giới............................................................................................................................................................................................3

Hình 2.1. Bản đồ địa điểm nghiên cứu - huyện Chợ Mới, tỉnh Bắc Kạn.........................21

xiii

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1. Tổ chức nghiên cứu mô tả thực trạng và phân tích tình hình nhiễm

khuẩn hô hấp cấp dưới với yếu tố liên quan ............................................................................ 22

Sơ đồ 2.2. Mô hình đánh giá sau can thiệp ...................................................................................................................... 23

Sơ đồ 2.3. Mô hình theo dõi dọc mắc nhiễm khuẩn hô hấp của trẻ ....................................... 23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp là bệnh phổ biến có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao ở trẻ em, đặc biệt do viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại các nước đang phát triển [38], [44], [48], [61], [143]. Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi trẻ trung bình trong 1 năm mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp từ 4 - 9 lần, ước tính trên toàn cầu mỗi năm có khoảng 2 tỷ lượt trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp, trong đó khoảng 40 triệu lượt là viêm phổi [32], [26].

Tại Việt Nam, hiện nay có khoảng 8 triệu trẻ dưới 5 tuổi. Như vậy ước tính mỗi năm sẽ có từ 32 đến 40 triệu lượt trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp và từ 22 đến 24 nghìn trẻ tử vong do viêm phổi [67]. Nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em tại cộng đồng hiện nay chiếm khoảng 39,7 %, bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp có thể mắc nhiều lần trong 1 năm, vì vậy nó còn là nguyên nhân chủ yếu ảnh hưởng đến ngày công lao động của các bà mẹ [68]. Ở Những vùng khó khăn, vùng sâu, vùng xa viêm phổi vẫn là nguyên nhân gây tử vong cao nhất ở trẻ em, khoảng 90 % trường hợp tử vong do viêm phổi là ở nhóm trẻ dưới 2 tháng tuổi [32]. Bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp có thể được phân loại theo các cách khác nhau và biểu hiện bệnh cũng ở các mức độ khác nhau. Mức độ nhẹ, chăm sóc trẻ tại nhà, nếu nặng cần phải được điều trị tại cơ sở y tế, nếu không đưa trẻ đến cơ sở y tế kịp thời có thể sẽ dẫn đến tử vong [61]. Tỷ lệ tử vong của trẻ dưới 5 tuổi bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở các nước đang phát triển cao gấp 10 lần so với các nước công nghiệp phát triển.

Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp nói chung và viêm phổi nói riêng ở nước ta cũng như các nước đang phát triển chủ yếu do virus, vi khuẩn, lao phổi trẻ em, nấm. [17], [54], [67]. Ngoài ra do tác động của các yếu tố nguy cơ như ô nhiễm môi trường, nhà ở chật trội, khói bếp, khói thuốc lá, trẻ đẻ nhẹ cân, suy dinh dưỡng, tiêu chảy, thay đổi khí hậu đều làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và mức độ nặng của bệnh. Cán bộ y tế chưa thực hiện đúng cách xử trí khi trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp theo phác đồ quy định, đặc biệt là sử dụng thuốc kháng sinh. Hiểu biết về các dấu hiệu, cách chăm sóc nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em của cộng đồng nói chung và bà mẹ có con nhỏ dưới 5 tuổi nói riêng còn hạn chế, đặc biệt là khu vực miền núi, vùng sâu, vùng xa.

Vì vậy, thực hiện tốt phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em sẽ giảm được tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở trẻ, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi, từ đó sẽ giảm kinh phí chi trả về thuốc, dịch vụ y tế, giảm sự quá tải vào điều trị tại các bệnh viện. Đồng thời, kết quả phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp sẽ góp phần làm giảm thời gian bà mẹ phải nghỉ việc để chăm sóc trẻ ốm. Xuất phát từ những vấn đề trên, Thế giới cũng như Việt Nam đã xem xét, đề xuất các giải pháp can thiệp. Để tiến hành đồng bộ nhiều biện pháp đòi hỏi nhiều ngành, nhiều cấp phối hợp với ngành y tế cùng với sự tham gia tích cực của nhân dân tại các cơ sở cộng đồng. Nâng cao khả năng xử trí trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp theo phác đồ của cán bộ y tế tuyến cơ sở và sử dụng thuốc kháng sinh hợp lý cho các trường hợp trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp. Nâng cao sự hiểu biết của các bà mẹ và người chăm sóc trẻ đối với nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em thông qua cán bộ y tế xã và nhân viên y tế thôn bản, đồng thời phát hiện được các yếu tố nguy cơ gây bệnh để có biện pháp phòng bệnh hữu hiệu đối với căn bệnh này.Thực hiện tốt phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em sẽ góp phần vào phát triển kinh tế - xã hội và cải thiện chất lượng cuộc sống cho nhân dân nói chung và cho trẻ em nói riêng, tham gia tích cực vào việc thực hiện luật Bảo vệ sức khoẻ trẻ em [31], [15], [61].

Vấn đề đặt ra hiện nay, tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em ở khu vực miền núi, vùng cao, dân tộc thiểu số là bao nhiêu? Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp cấp là gì? Giải pháp nào phù hợp với cộng đồng dân tộc miền núi để giảm thiểu vấn đề đó? Còn ít nghiên cứu đề cập đến. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Một số đặc điểm dịch tễ và hiệu quả can thiệp đối với nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ dưới 5 tuổi tại huyện Chợ Mới, tỉnh Bắc Kạn” nhằm 3 mục tiêu sau:

1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ dưới 5 tuổi

tại huyện Chợ Mới, tỉnh Bắc Kạn.

2. Xác định một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp.

3. Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp đối với nhiễm khuẩn hô hấp

cấp tại cộng đồng.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tình hình bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp 1.1.1. Tình hình mắc bệnh và tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp trên thế giới

Hiện nay tại các nước đang phát triển, các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp vẫn là nguyên nhân mắc bệnh và tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi, chủ yếu do viêm phổi. Viêm phổi mắc phải cộng đồng là một nhiễm khuẩn nặng và phổ biến xảy ra ở tất cả trẻ em trên toàn thế giới. Ở các nước đang phát triển, theo số liệu của Tổ chức y tế Thế giới (TCYTTG), mỗi trẻ em trung bình trong 1 năm mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp (NKHHC) từ 4 - 9 lần. Ước tính trên toàn cầu mỗi năm có khoảng 2 tỷ lượt trẻ mắc NKHHC chiếm 19-20 % số tử vong dưới 5 tuổi trên toàn cầu. Tại khu vực Đông Nam Á tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp vẫn là nguyên nhân cao nhất (25 %) trong các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ, tiếp theo là tiêu chảy (14 %) và sơ sinh (32 %) kết hợp với các bệnh khác, còn lại là các nguyên nhân khác [32], [145].

Hình 2.1. Phân bố tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi theo nguyên nhân của 6 vùng trên Thế giới (WHO – 3/2000, Afr=Châu Phi; Amr=Châu Mỹ; Emr=Trung Cận Đông; Eur=Châu Âu; Sear=Đông Nam Á; Wpr=Tây Thái Bình Dương

(Nguồn số liệu từ Lancet [89])

Theo Ruan I. (2005), ước lượng tỷ lệ viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi trên phạm vi toàn cầu trong các nghiên cứu dọc dựa vào cộng đồng cho thấy: Tỷ lệ mới mắc các đợt viêm phổi ở các nước đang phát triển là 0,29 đợt/năm/trẻ. Ở các nước phát triển là 0,026 đợt/ năm/trẻ và trên 95 % các đợt viêm phổi ở trẻ em trên thế giới xảy ra ở các nước đang phát triển [127]. Năm 2004, Michael Ostapchuk và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tình hình viêm phổi mắc phải ở cộng đồng thuộc Châu Âu và Bắc Mỹ. Tác giả đã đưa ra thuật ngữ “viêm phổi mắc phải cộng đồng - Community Acquired Pneumonia” (CAP) đề cập tới một loại viêm phổi xảy ra ở một người trước đó khoẻ mạnh, người mắc phải bệnh này ở bên ngoài bệnh viện. CAP là một trong những nhiễm khuẩn phổ biến và nặng nhất ở trẻ em với số mới mắc hàng năm là từ 34 - 40 ca trên 1000 trẻ ở Châu Âu và Bắc Mỹ [109], [114], [145]. Mặc dù tử vong do CAP là hiếm gặp ở các nước công nghiệp phát triển nhưng lại là bệnh phổ biến nhất ở trẻ dưới 5 tuổi. Ở các nước đang phát triển không những tỷ lệ mắc bệnh này cao mà còn gây tử vong cao [115]. Nhiễm khuẩn hô hấp dưới là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ tại các nước đang phát triển [114]. Nghiên cứu của Baqui A. H và cộng sự (2007) ở Bangladesh cho thấy, tỷ lệ nhập viện ở trẻ dưới 2 tuổi là cao hơn so với trẻ lớn tuổi, và khoảng 25 % các trường hợp tử vong ở trẻ < 5 tuổi và khoảng 40 % tử vong ở trẻ nhỏ liên quan với nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp [82].

Nghiên cứu của Garces-Sanchez M. D. (2005) về tỷ lệ viêm phổi mắc phải cộng đồng ở Valencia, Tây ban Nha là 30,3 ca/1000 trẻ tuổi < 5 tuổi/ năm và tỷ lệ nhập viện là 7,03 ca/1000 trẻ < 5 tuổi/năm [103]. Năm 2005, David Burgner và cộng sự đã tìm hiểu về tình hình viêm phổi ở trẻ em của Australia, cho thấy viêm phổi ở trẻ em là 5-8/1000 năm – trẻ. Viêm phổi là nguyên nhân chính dẫn đến nhập viện ở trẻ dưới 5 tuổi [97]. Varinder Singh (2005) đã đề cập đến gánh nặng viêm phổi ở trẻ em Châu Á và cho rằng viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong khoảng 2 triệu trẻ em mỗi năm trên toàn thế giới (20 % trong tất cả tử vong ở trẻ), gần 70 % trong số các trường hợp tử vong xảy ra ở Châu Phi và Đông Nam Châu Á. Hầu hết các nước ở Châu Phi và Châu Á, trẻ em bị viêm phổi cao gấp từ 2-20 lần so với trẻ em ở Hoa Kỳ [134]. Yaron Shoham (2005) đã tiến hành một nghiên cứu về viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em Miền Nam Israel, nhằm đánh giá gánh nặng của CAP lên trẻ em và gia đình của chúng bao gồm chi phí và giảm chất lượng sống, tác giả đưa ra nhận định: Viêm phổi mắc phải cộng đồng vẫn còn là một bệnh nặng và phổ biến ở trẻ, nó có ảnh hưởng rất lớn đối với xã hội, gây ra gánh nặng cho cả người bệnh và gia đình của họ bao gồm chi phí, nghỉ việc và giảm chất lượng sống [133], [145].

1.1.2. Tình hình mắc bệnh và tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tại Việt Nam

Hiện nay, viêm phổi vẫn là nguyên nhân tử vong cao nhất (31,3 %) trong tổng số các nguyên nhân gây tử vong trẻ em, cao gấp 6 lần so với tử vong do tiêu chảy (5,1 %). Trong số trẻ tử vong do viêm phổi, chỉ có 52 % trẻ được chăm sóc trước khi tử vong. Nguyên nhân trẻ không được chăm sóc y tế trước khi tử vong hoặc tử vong trước 24 giờ tại bệnh viện cao là vì các bà mẹ không phát hiện được dấu hiệu của bệnh, hoặc khi trẻ mắc bệnh không được chữa trị đúng đắn, đến khi bệnh nặng chuyển đi bệnh viện thì bệnh đã quá nặng [32].

Nguyễn Văn Thiệu và Nguyễn Hữu Kỳ (2003) đã tiến hành nghiên cứu tình hình và một số yếu tố nguy cơ chủ yếu của NKHHC trẻ em dưới 5 tuổi tại Thủy Dương - Hương Thủy- Thừa thiên Huế cho thấy: Tỷ lệ mắc NKHHC tại cộng đồng ở đây còn cao (39,7 %), vượt trội hơn so với các bệnh khác cùng thời điểm nghiên cứu và tăng cao ở nhóm trẻ dưới 1 tuổi, tỷ lệ NKHHC ở trẻ dưới 1 tuổi là 53,3 % ; 2 đến 3 tuổi là 35,9 % và 4 đến 5 tuổi là 28,3 %. Tần suất mắc NKHHC cao nhất từ 4 - 6 lần/năm chiếm 47,5 %, từ 3 lần trở xuống/năm chiếm 36,4 %, trên 6 lần/năm chiếm 16,1 % [68].

Theo Niên giám thống kê Y tế năm 2007 cho thấy, viêm phổi đứng đầu

trong 10 bệnh mắc cao nhất trong toàn quốc [29].

Năm 2007, Bệnh viện Lao và Bệnh phổi trung ương, Dự án NKHHC trẻ em đã tổ chức Hội thảo “Triển khai kế hoạch hoạt động dự án NKHHC trẻ em các tỉnh trọng điểm năm 2007 và giai đoạn 2007 – 2010” cho thấy tình hình mắc NKHHC ở trẻ của các tỉnh miền núi là cao nhất (62,8 %), sau đó đến các tỉnh miền Trung (42,9 %), Đồng bằng tỷ lệ mắc bệnh ít hơn (34,8 %). Còn đối với tình hình tử vong ở trẻ do NKHHC thì ở miền núi (0,28 0/00) cao hơn so với đồng bằng (0,06 0/00) và miền Trung (0 0/00) [8].

Theo báo cáo tại Hà Giang (2007): Tỷ lệ trẻ mắc NKHHC ở đây còn cao, chiếm 70,13 % [64], ở Lai Châu, tỷ lệ trẻ mắc NKHHC được điều trị còn thấp, mới chỉ đạt 58,8 % [65], Điện Biên (2007) chỉ tiêu về phòng chống NKHHC trẻ em đạt thấp hơn so với kế hoạch, chỉ đạt được 55,3 % [63]. Theo báo cáo của trung tâm phòng chống bệnh xã hội, tỉnh Bắc Kạn năm 2007 cho biết, chương trình phòng chống NKHHC (ARI) mới chuyển về trung tâm phòng chống bệnh xã hội, trước đó chương trình ARI thuộc Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh sau một thời gian dài vì không có kinh phí nên mạng lưới không hoạt động, hệ thống thống kê báo cáo không được duy trì, chỉ có khoảng 20 % NVYTTB biết về dấu hiệu, cách phòng và xử trí đối với bệnh NKHHC [73]. Cũng năm 2007 Sở y tế

tỉnh Cao Bằng và Yên Bái báo cáo tình hình hoạt động của một số chương trình như: Tiêm chủng mở rộng, phòng chống HIV/AIDS, phòng chống Lao, phòng chống phong, bảo vệ sức khỏe tâm thần cộng đồng, phòng chống sốt rét, phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em, phòng chống sốt xuất huyết, nhưng không đề cập đến tình hình mắc bệnh NKHHC của trẻ và cho rằng, do không có kinh phí hoạt động [62], [66]. Theo thông tin của Trung tâm y tế dự phòng tỉnh Cao Bằng cho thấy, đầu tháng 5 đến tháng 6 năm 2007 đã xảy ra dịch viêm đường hô hấp cấp ở trẻ tại xã Vị Quang, huyện Thông Nông, tỉnh Cao Bằng với tổng số 185 trẻ mắc trong đó có 111 trẻ dưới 5 tuổi và tử vong 5 trẻ [74]. Báo cáo của tỉnh Phú Thọ về tình hình mắc NKHHC của trẻ dưới 5 tuổi năm 2006 cho thấy: Trẻ tử vong do viêm phổi chiếm 1/4 trong số trẻ tử vong [6]. Tại huyện Bình Lục, tỉnh Hà Nam, bệnh NKHHC ở trẻ em dưới 5 tuổi vẫn là bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất so với tất cả các bệnh mắc ở trẻ em, với tần số mắc trung bình/năm/trẻ được phát hiện khám và điều trị ở tuyến cơ sở khoảng 2,3 đến 2,7 lần và bệnh này cũng là nguyên nhân gây tử vong cao nhất ở trẻ em, chủ yếu là trẻ dưới 1 tuổi [1].

Tóm lại: Qua một số nghiên cứu ở trên Thế giới và Việt Nam cho chúng ta thấy, tình hình mắc và tử vong do NKHHC ở trẻ dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển còn cao. Tuy nhiên còn ít nghiên cứu đề cập đến tình hình mắc bệnh và tử vong do NKHHC ở trẻ em dân tộc thiểu số, khu vực miền núi.Vì thế đây là vấn đề cần quan tâm nghiên cứu và đưa ra các giải pháp phù hợp nhằm giảm tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em.

1.2. Căn nguyên và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp 1.2.1. Trên Thế giới 1.2.1.1. Căn nguyên gây bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp

Virus là nguyên nhân phổ biến nhất gây nhiễm khuẩn hô hấp dưới ở trẻ em và là nguyên nhân hàng đầu của trẻ vào viện và tử vong [85]. Virus là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp phải nhập viện điều trị chiếm tới 47,2 % [121]. Các loại virus thường gặp là: Virus hợp bào hô hấp (RSV), virus cúm, á cúm và Adenovirus trong đó virus RSV là tác nhân gây bệnh quan trọng nhất đối với nhiễm khuẩn hô hấp dưới [95], [88], [139], [140], [146]. Ở các nước đang phát triển, vi khuẩn đóng một vai trò quan trọng trong việc gây mắc NKHHC, các vi khuẩn chủ yếu là phế cầu và H. influenzae [34], [139].

Kenneth Mcintosh MD (2002) nghiên cứu tại cộng đồng về bệnh viêm phổi mắc phải ở trẻ em, cho rằng vai trò của các vi khuẩn được coi như là nguyên nhân gây viêm phổi nặng ở các nước đang phát triển. Những vi khuẩn

được coi là nguyên nhân chính gây viêm phổi nặng ở trẻ em, bao gồm Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophylus influenzae [109], Nizami S. Q. (2006) ở Parkistan, Baqui A. H. và cộng sự ở Bangladesh (2007) và một số nghiên cứu khác trên thế giới cũng cho kết quả tương tự [82], [97], [107], [120], [122].

Virus nguy hiểm gần đây đối với trẻ nhỏ đó là H5N1, gây nên hội chứng hô hấp cấp tính (SARS) nặng là một bệnh đường hô hấp gây tử vong cao, do một loại virus thuộc chủng Coronavirus gây nên, sau thời kỳ ủ bệnh từ 4 đến 5 ngày (dao động từ 2- 14 ngày). Bệnh có biểu hiện sốt cao và có các hội chứng giống cúm không đặc hiệu như là đau đầu, mệt mỏi và đau mình mẩy. Một số bệnh nhân có các triệu chứng đường hô hấp nhẹ như ho khan, tiêu chảy, rét run, khó thở, có thể có viêm phổi không điển hình và tiến triển nặng tới suy hô hấp và tử vong [138].

1.2.1.2. Yếu tố nguy cơ đến nhiễm khuẩn hô hấp cấp

Có nhiều yếu tố nguy cơ gây NKHHC ở trẻ em đó là: Môi trường tự nhiên - xã hội, hệ thống y tế, kiến thức - thái độ - thực hành (KAP) của bà mẹ và yếu tố sinh học.

* Môi trường tự nhiên - xã hội và hệ thống y tế.

Một số nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ tới nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp

của trẻ em ở các nước đang phát triển đã đưa ra một số yếu tố như sau:

- Yếu tố kinh tế xã hội:

+ Thu nhập: Yếu tố liên quan tới nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp (Acute Lower Respiratory Infection- ALRI) là rất khác nhau giữa các nước. Mặc dù trẻ em dưới 5 tuổi ở trên toàn thế giới đều có số đợt NKHHC (Acute Respiratory Infection - ARI) xấp xỉ nhau (khoảng 5 đợt cho một trẻ trong một năm). Số trẻ mới mắc viêm phổi hàng năm ở các nước công nghiệp phát triển dao động từ 3 % đến 4 % và ở các nước đang phát triển là 10 % đến 20 %. Sự khác biệt cũng thấy rõ ngay trong một thành phố hoặc trong một nước. Ở khu vực phía Nam Brazil, tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp đối với trẻ ở các gia đình có thu nhập dưới 50 USD một tháng là 12/1000 trẻ; 16 % trong số những đứa trẻ này vào viện bị nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp xảy ra ở trẻ dưới 20 tháng tuổi. Trong số trên 600 trẻ, thu nhập gia đình trên 300 USD một tháng, không có một trường hợp tử vong nào do viêm phổi và chỉ 2 % vào viện vì bị nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp. Một vài nghiên cứu khác cũng ở Brazil, Ba Lan, cho thấy trẻ em sống trong gia đình có điều kiện kinh tế thấp thì có nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp dưới nặng hơn [92], [117], [123].

+ Trình độ học vấn của bố, mẹ: Trình độ học vấn thấp của bố, mẹ có liên quan tới sự gia tăng vào viện và tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp của trẻ [92], [118].

- Yếu tố môi trường: Yếu tố nguy cơ môi trường được nghiên cứu nhiều nhất bao gồm phơi nhiễm với khói bụi, nhà ở chật chội đông đúc và nhiệt độ thấp.

+ Ô nhiễm do các chất đốt trong gia đình: Người ta dự tính rằng ở các nước đang phát triển, 30 % các hộ gia đình ở thành phố và 90 % các hộ gia đình ở vùng nông thôn sử dụng củi gỗ, rơm rạ và chất thải động vật như là nguồn đốt chính cho đun nấu, sưởi ấm và nồng độ các chất ô nhiễm trong nhà cao gấp 20 lần so với các nước công nghiệp phát triển. Trẻ em người Mỹ gốc bản địa dưới 2 tuổi phơi nhiễm với lò sưởi đốt bằng củi, có nguy cơ viêm phổi cao gấp 5 lần so với trẻ cùng tuổi và cùng giới ở những gia đình không dùng lò sưởi này [92]. Nghiên cứu của Jonathan Grigg (2007) về việc đốt các nhiên liệu để nấu ăn và sưởi ấm trong nhà ở các nước đang phát triển cho thấy, có mối liên quan giữa ô nhiễm không khí trong nhà ở và gia tăng mắc bệnh đối với nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp ở trẻ [106]. Nghiên cứu của Jame Kilabuko H. and Satoshi Nakai (2007) và nghiên cứu của Khin Myat Tun ở Myanmar (2005), cho thấy các nhiên liệu đốt bằng khí sinh học (gỗ, rác thải nông nghiệp) là nguồn năng lượng chính của các nước đang phát triển và ảnh hưởng đến NKHHC ở trẻ nhỏ [110], [116].

+ Khói thuốc lá: Mối liên quan giữa khói thuốc và bệnh đường hô hấp ở trẻ được khẳng định trong nhiều nghiên cứu. Con của người hút thuốc lá có tỷ lệ mắc bệnh hô hấp cao gấp 1,5 đến 2 lần so với con của những người không hút thuốc lá. Theo dõi trên 4500 trẻ em Brazil trong 2 năm đầu sau khi sinh chỉ ra rằng: có sự gia tăng 50 % vào viện do nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp ở trẻ mà cả bố và mẹ đều hút thuốc so với trẻ mà bố, mẹ không hút thuốc. Một nghiên cứu khác ở vùng đông bắc Brazil, cho thấy trong số những trẻ vào viện vì viêm phổi thì trẻ sống trong gia đình có người nghiện thuốc lá chiếm 48 % [92], [105], [117], [119].

+ Chật trội, đông đúc: Chật trội, đông đúc thường khá phổ biến ở các nước đang phát triển, đã được khẳng định có liên quan tới các bệnh đường hô hấp. Sự liên quan chặt chẽ giữa mắc nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp với chật chội, đông đúc, số người và số con dưới 5 tuổi trong gia đình. Nghiên cứu ở Brazil và một số nghiên cứu khác cho thấy: gia đình có từ 3 con dưới 5 tuổi trở lên có nguy cơ tử vong do viêm phổi cao gấp từ 2 đến 5 lần so với gia đình có ít con. [91], [92], [118], [145].

+ Phơi nhiễm với lạnh và ẩm ướt: Nghiên cứu của Simoni M. năm 2005 (Italia) trong 20.016 trẻ cho thấy, nhà ẩm ướt có liên quan đến bệnh hô hấp của trẻ [132].

- Yếu tố dinh dưỡng: Các yếu tố dinh dưỡng có thể ảnh hưởng tới nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp bao gồm cân nặng lúc sinh, tình trạng dinh dưỡng, sữa mẹ, nồng độ vitamin A và các vi chất dinh dưỡng khác [92], [104], [118]. Nghiên cứu của Wayse (2004), ở Ấn Độ cho thấy thiếu hụt vitamin D và nuôi con không hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 4 tháng đầu là yếu tố nguy cơ đối với ALRI nặng ở trẻ [142].

+ Cân nặng sơ sinh thấp: Một nghiên cứu ở Anh đã chỉ ra rằng: trẻ em có cân nặng sơ sinh thấp có nguy cơ mắc NKHHC cao gấp 2 lần trong những năm đầu sau khi sinh. Kết quả các nghiên cứu đều cho thấy sự gia tăng nguy cơ tương đối dao động từ 1,5 lần đến 8 lần đối với trẻ có cân nặng sơ sinh thấp. Trẻ đẻ thiếu tháng và trẻ có cân nặng thấp trong thời kỳ mang thai ở Brazil cũng có nguy cơ vào viện tương tự vì viêm phổi trong 1, 2 năm đầu sau khi sinh. Những kết quả trên đã đưa tới kết luận là trẻ em có cân nặng sơ sinh thấp sẽ có nguy cơ mắc bệnh viêm phổi nặng cao hơn [92], [130], [118].

+ Thiếu sữa mẹ: Một nghiên cứu đã cung cấp thông tin về tử vong đặc hiệu do nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp liên quan tới trẻ nuôi bằng sữa mẹ, những trẻ không được nuôi bằng sữa mẹ thì có nguy cơ mắc bệnh cao hơn 3,6 lần so với trẻ được nuôi bằng sữa mẹ. Nghiên cứu về sự liên quan giữa sữa mẹ và vào viện do viêm phổi ở Trung Quốc, Brazil, Canada và Argentina đều chỉ ra rằng trẻ em không được nuôi bằng sữa mẹ có nguy cơ vào viện cao gấp từ 1,5 đến 4 lần [92], [130].

Một số tác giả trên thế giới đã tiến hành nghiên cứu tổng hợp các yếu tố nguy cơ trên cùng một nhóm cộng đồng: Nghiên cứu của Baker R. J. (2006) cho thấy, phơi nhiễm với nhiên liệu đốt cháy trong nhà ở do sưởi ấm, nấu ăn, hút thuốc lá trong gia đình thì tỷ lệ trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp thường gặp với tần số nhiều hơn so với những trẻ sống trong nhà không có các yếu tố trên [80]. Nghiên cứu của Broor S. và cộng sự năm 2001 (ở Ấn Độ), phân tích hồi quy logistic thấy rằng trẻ không được nuôi bằng sữa mẹ, nhiễm khuẩn hô hấp trên ở mẹ, nhiễm khuẩn hô hấp ở con cái trong nhà, tiêm chủng không đầy đủ theo tuổi và tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp dưới trong gia đình là yếu tố đóng góp có ý nghĩa của nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp ở trẻ dưới 5 tuổi. Giới tính của trẻ, tuổi của bố, mẹ, trình độ học vấn của bố, mẹ, số con trong gia đình, loại nhà ở

không phải là yếu tố nguy cơ liên quan tới bệnh nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp [87]. Vì vậy việc xác định các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp có thể giúp cho giảm gánh nặng bệnh tật.

Nghiên cứu của Macedo S. E. năm 2007 (Phía nam Brazil) và một số tác giả khác cho thấy, các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh gồm: Giới nam, trẻ dưới 6 tháng tuổi, nhà đông người, trình độ học vấn của người mẹ, thu nhập của gia đình, tình trạng nhà ở không tốt, không nuôi con bằng sữa mẹ, bà mẹ hút thuốc, là các yếu tố liên quan đến NKHHC ở trẻ dưới 1 tuổi [92], [113], [117], [123].

* Yếu tố về kiến thức - thái độ - thực hành (KAP) của bà mẹ.

Năm 2006, Chan G. và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu kiến thức, thái độ, thực hành về sử dụng kháng sinh của các bà mẹ đối với nhiễm khuẩn hô hấp trên (URTI) ở trẻ em tại Malaysia cho thấy, gần 68 % các bà mẹ trong số họ tin tưởng rằng kháng sinh rất có ích trong điều trị cảm cúm thông thường, 69 % có ích cho ho và 76 % có ích cho sốt. Nghiên cứu này chỉ ra rằng các cha mẹ thường nhận thức sai lệch về sử dụng kháng sinh đối với URTI cấp ở trẻ. Vì vậy việc nâng cao trình độ học vấn của các ông bố, bà mẹ có thể làm giảm kê đơn kháng sinh không cần thiết và việc kháng kháng sinh ở cộng đồng [93].

Nghiên cứu của Kauchali S. năm 2004 để đánh giá khả năng nhận biết về bệnh hô hấp và xác định niềm tin, thái độ, thực hành về NKHHC của các bà mẹ ở vùng nông thôn Nam Phi cho thấy, nhận thức về nguyên nhân gây bệnh là rất khác nhau giữa các bà mẹ. Bà mẹ thường sử dụng thuốc đông y điều trị thay thế cho thuốc tây y, miễn cưỡng khi tìm kiếm sự chăm sóc y tế và sử dụng kháng sinh không thích hợp. Tác giả đã chỉ ra rằng: Nhận thức của các bà mẹ về NKHHC còn rất yếu. Vì vậy rất cần thiết kế chiến lược truyền thông giáo dục sức khoẻ (TT- GDSK) cho các nhân viên y tế về bệnh hô hấp để các bà mẹ tìm kiếm kịp thời dịch vụ chăm sóc y tế cho con khi bị bệnh hô hấp, chăm sóc hỗ trợ tại nhà và tuân thủ quy trình sử dụng kháng sinh [108].

* Yếu tố sinh học.

- Giới tính.Trong một số nghiên cứu dựa vào cộng đồng, người ta thấy tỷ

lệ trẻ trai dường như thường hay mắc ALRI cao hơn trẻ gái [82], [92].

- Tuổi. Nghiên cứu chỉ rõ rằng mắc NKHHC nói chung tuơng đối ổn định trong nhóm trẻ từ 1 đến 5 tuổi, tử vong tập trung ở nhóm trẻ nhỏ. Thực tế, khoảng một nửa các trường hợp tử vong do bệnh đường hô hấp ở trẻ dưới 5 tuổi xảy ra chủ yếu ở trẻ 6 tháng đầu sau khi sinh [92].

1.2.2. Tại Việt Nam 1.2.2.1. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp

Tại Việt Nam, các nghiên cứu cũng cho kết quả tương tự với các nghiên cứu trên thế giới. Phần lớn NKHHC ở trẻ em là do virus gây ra. Các virus này có ái lực với đường hô hấp, khả năng lây lan của virus rất dễ dàng, tỷ lệ người lành mang virus cao, khả năng miễn dịch với virus ngắn và yếu. Các loại virus thường gặp gây bệnh NKHHC là virus hợp bào hô hấp, virus cúm, á cúm, adenovirus, rhinovirus, virus đường ruột [52], [16], [61].

Việt Nam là nước đang phát triển, vi khuẩn vẫn đóng vai trò quan trọng trong việc gây bệnh NKHHC ở trẻ em. Các vi khuẩn thường gặp là phế cầu (Streptococcus pneumoniae), Haemophilus influenzae, Clamydia, Mycoplasma, tụ cầu, liên cầu, vi khuẩn đường ruột...và các vi khuẩn khác. Viêm phổi do Clamydia hay gặp ở trẻ dưới 6 tháng tuổi. Viêm phổi do Pneumocystis có thể gặp ở trẻ suy dinh dưỡng và trẻ bị HIV/AIDS. Vi khuẩn có thể có sẵn trong mũi, họng gặp điều kiện thuận lợi có thể gây bệnh hoặc vi khuẩn từ ngoài xâm nhập vào đường hô hấp, nó gây bệnh trên cơ sở sức đề kháng của cơ thể bị giảm sút. [26], [52], [56], [16], [61], [67], [69], [71]. Nghiên cứu của Trần Thị Biển (1997) và Phan Lê Thanh Hương (2004) cho thấy, vi khuẩn gây bệnh NKHHC chủ yếu là Staphylococcus aureus, Streplococcus pneumonia, Haemophilus influenzae [11], [50].

Ngoài các nguyên nhân như virus, vi khuẩn, nấm... thì bệnh Lao cũng là

căn nguyên gây nên viêm phổi ở trẻ em [37], [53], [54], [55].

Loại virus nguy hiểm gần đây đối với con người nói chung và trẻ nhỏ nói riêng đó là H5N1 và H1N1. Đặc điểm của virus H5N1 là bệnh diễn biến nặng, tiến triển nhanh, khi mắc bệnh thường có các biểu hiện sốt, có các triệu chứng hô hấp và có yếu tố dịch tễ, không đáp ứng với các phương pháp điều trị thông thường và có tỷ lệ tử vong cao [30]. Đối với H1N1 có khả năng lây lan rất nhanh, khi mắc bệnh này bệnh nhân thường có triệu chứng cúm như ho, sốt, đau đầu,viêm mũi, viêm phổi, bệnh tiến triển nhanh, không hỗ trợ kịp thời có thể dẫn đến suy hô hấp và tử vong [40].

1.2.2.2. Yếu tố nguy cơ đến nhiễm khuẩn hô hấp cấp

Ở Việt Nam, mặc dù tử vong do viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi đã có chiều hướng giảm, nhưng ở những vùng khó khăn, vùng sâu, vùng xa viêm phổi vẫn là nguyên nhân cao nhất trong tử vong trẻ em và các yếu tố nguy cơ cũng tương tự như nghiên cứu trên thế giới.

* Yếu tố về sinh học, môi trường tự nhiên - xã hội

Do trẻ càng nhỏ tuổi càng dễ bị NKHHC, đặc biệt là trẻ nhỏ dưới 1 tuổi. Cân nặng lúc sinh thấp, đẻ non, hoặc suy dinh dưỡng bào thai, trẻ suy dinh dưỡng, còi xương, thiếu vitaminA hay nhà ở chật chội, ẩm thấp, ảnh hưởng khói bếp, khói thuốc lá trong nhà có thể làm tỷ lệ mắc bệnh NKHHC tăng lên rõ rệt. Thời tiết khí hậu thay đổi: NKHHC thường gặp nhiều về mùa Đông - Xuân và những tháng chuyển mùa. Ngoài ra, CBYT chưa thực hiện xử trí đúng trẻ mắc NKHHC theo phác đồ quy định, đặc biệt là sử dụng thuốc kháng sinh. Hiểu biết về các dấu hiệu, cách chăm sóc NKHHC trẻ em của cộng đồng nói chung và bà mẹ có con nhỏ dưới 5 tuổi nói riêng còn hạn chế, do đó các bà mẹ hoặc người chăm sóc trẻ phát hiện các dấu hiệu của bệnh chậm nên khi chuyển đến cơ sở y tế trẻ đã trong tình trạng bệnh rất nặng, nhiều bà mẹ tự ý dùng thuốc kháng sinh cho trẻ mà không có chỉ định của CBYT [32], [61]. Nghiên cứu về nguyên nhân tử vong của trẻ do viêm phổi ở vùng Đồng Bằng Sông Hồng cho thấy, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tử vong của trẻ như điều kiện kinh tế, xã hội, phong tục tập quán, dân trí... Nhưng chủ yếu là trẻ không đến cơ sở y tế kịp thời, trẻ đến cơ sở y tế nhưng không được điều trị đúng đắn. Kết quả nghiên cứu đã cho thấy 5,6 % trường hợp đến trạm y tế trong tình trạng bệnh rất nguy kịch, 39,5 % đến khi bệnh đã nặng, chỉ có 28,8 % bệnh còn nhẹ khi mới mắc. Điều đáng lưu ý là 26,1 % trẻ chết tại nhà, không được điều trị hoặc gia đình tự chữa [67].

Nguyễn Thanh Hà (2002): Nghiên cứu nguy cơ dinh dưỡng liên quan đến NKHHC ở trẻ em dưới một tuổi và một số giải pháp can thiệp ở một số xã thuộc tỉnh Hà Tây, Hải Hưng, Hà Nội, đã đưa ra kết luận: Trẻ không được bú sữa mẹ, trẻ suy dinh dưỡng, trẻ có cân nặng khi sinh thấp, có nguy cơ bị nhiễm khuẩn hô hấp cao gấp 1,6 đến 2 lần (p < 0,01) so với trẻ bình thường [41].

Nghiên cứu của Hà Văn Thiệu và cộng sự (2003) về một số yếu tố nguy cơ chủ yếu đến NKHHC ở trẻ dưới 5 tuổi ở Thừa Thiên Huế, cho thấy, phơi nhiễm khói thuốc lá, suy dinh dưỡng, thiếu sữa mẹ, ăn sam sớm, nghèo đói...là các yếu tố nguy cơ đến NKHHC của trẻ (p < 0,05) [68].

Năm 2002, Hàn Trung Điền: Nghiên cứu NKHHC ở trẻ dưới 1 tuổi tại cộng đồng và tác động của TT - GDSK tại Bắc Giang, Hà Tĩnh, Quảng Trị. Kết quả cho thấy: Nhóm trẻ nuôi không hoàn toàn bằng sữa mẹ có tỷ lệ lượt mắc viêm phổi (22,8 %) cao hơn nhóm nuôi hoàn toàn bằng sữa mẹ (19,7 %) với (p< 0,05). Khả năng nhận biết dấu hiệu NKHHC của bà mẹ còn hạn chế. Đa số bà mẹ chỉ

biết dấu hiệu ho, sốt, mệt mỏi, dấu hiệu thở nhanh, khó thở còn ít được bà mẹ biết. Nguyên nhân cơ bản là do bà mẹ không được truyền thông, ít được tiếp cận thông tin, nhiều bà mẹ tự mua kháng sinh để chữa cho trẻ và không biết cho con uống thêm nước khi con mắc NKHHC, một số bà mẹ chỉ đưa trẻ mắc NKHHC đến cơ sở y tế (CSYT) khi tự chữa tại nhà không khỏi. Giới tính của trẻ, trình độ học vấn của mẹ, nghề nghiệp của mẹ, số con trong gia đình và tuổi của mẹ chưa thấy có mối liên quan đến NKHHC của trẻ, với p > 0,05) [36].

* Yếu tố về hệ thống y tế

Năm 2007, theo báo cáo của một số tỉnh như: Hà Tĩnh, Bắc Giang, Phú Thọ, Hà Nam, Đã Nẵng cho biết, trong thời gian dài chương trình phòng chống NKHHC trẻ em hầu như không hoạt động, không có kinh phí, không cung ứng thuốc và trang thiết bị, không đào tạo, tập huấn được cho CBYT xã, NVYTTB về kiến thức, kỹ năng xử trí trẻ NKHHC và kỹ năng TT - GDSK, sử dụng kháng sinh không đúng trong điều trị tại các cơ sở y tế (trẻ ho, sốt đơn thuần còn dùng kháng sinh nhiều), không tổ chức giám sát, vì vậy huấn luyện tại chỗ hầu như không thực hiện được. Người nuôi trẻ thiếu hiểu biết về bệnh tật và cách nuôi dưỡng trẻ khi bị bệnh. Đặc biệt thói quen dùng kháng sinh khi trẻ chỉ có ho, sốt đơn thuần hoặc đau họng là rất phổ biến. Nhiều khi các bà mẹ tự ý mua thuốc điều trị cho con, không tuân theo hướng dẫn của CBYT [2], [3], [4], [5], [7], [9], [10].

* Yếu tố về kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) của bà mẹ

Lê Thị Nga và cộng sự (1995) tiến hành điều tra kiến thức các bà mẹ dân tộc Sán Dìu, H’Mông về bệnh NKHHC trẻ em tại xã Nam Hòa - Đồng Hỷ - Thái Nguyên và Cán Tỷ- Quản Bạ - Hà Giang đã đánh giá thực trạng kiến thức của các bà mẹ về bệnh nhiễm khuẩn hô hấp nhìn chung còn hạn chế, đặc biệt các bà mẹ dân tộc H’Mông có kiến thức kém hơn các bà mẹ dân tộc Sán Dìu cụ thể là: Không biết xử trí khi trẻ bị ho đơn thuần: 65,85 % (H’Mông) so với 60,4 % (Sán Dìu), không biết các dấu hiệu sớm của viêm phổi: 100 % (H’Mông) so với 55,06 % (Sán Dìu), không biết được sự nguy hiểm của viêm phổi: 94,31% (H’Mông) so với 55,06 % (Sán Dìu), không biết sử dụng kháng sinh khi trẻ bị viêm phổi: 91,13 % (H’Mông) so với 58,99 % (Sán Dìu), không biết các triệu chứng cần thiết để đưa trẻ đến viện: 100 % (H’Mông) so với 37,64 % (Sán Dìu) [57].

Nguyễn Thị Thanh Hương và cộng sự (2008): Nghiên cứu thực hành chăm sóc tại nhà trẻ dưới 5 tuổi bị NKHHC của các bà mẹ tại huyện Quảng Trạch, Quảng Bình cho thấy, tỷ lệ các bà mẹ có kiến thức tốt về NKHHC còn thấp (34 %) [49].

Tóm lại: Các nghiên cứu trên Thế giới và Việt Nam đã đề cập đến một số yếu tố nguy cơ dẫn đến NKHHC như: Môi trường tự nhiên xã hội, hệ thống y tế, kiến thức; thái độ; thực hành của bà mẹ và yếu tố sinh học. Nhưng ở khu vực miền núi còn ít nghiên cứu đề cập đến, đây cũng là vấn đề mà chúng tôi cần suy nghĩ và quan tâm.

1.3. Một số giải pháp can thiệp phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp được

thực hiện trên Thế giới và Việt Nam

1.3.1. Tình hình trên Thế giới 1.3.1.1. Nhóm can thiệp tác động vào hành vi của các bà mẹ hoặc người chăm sóc trẻ

Năm 2004, Kauchali S. đã tiến hành điều tra về kiến thức của các bà mẹ về NKHHC ở trẻ em dưới 5 tuổi ở vùng nông thôn Nam Phi, kết quả cho thấy, các bà mẹ thiếu kiến thức về chăm sóc trẻ, vì vậy, cần thiết phải xây dựng kế hoạch can thiệp bằng TT- GDSK, nâng cao khả năng tìm kiếm kịp thời dịch vụ y tế cho con khi bị bệnh hô hấp, chăm sóc hỗ trợ tại nhà và tuân thủ quy trình sử dụng kháng sinh nhằm giảm tỷ lệ NKHHC ở trẻ nhỏ [108].

Năm 2008, Luque J. S. và cộng sự đã tiến hành xác định các yếu tố hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế của người chăm sóc trẻ đối với trẻ bị NKHHC. Kết quả cho thấy, những người chăm sóc trẻ thường thiếu hiểu biết về các dấu hiệu nhiễm khuẩn hô hấp dưới nặng. Vì vậy các tác giả đưa ra khuyến cáo rằng các chiến dịch về y tế công cộng cần được tiến hành tại các hộ gia đình thích hợp hơn để nâng cao hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế đối với trẻ bị NKHHC [112]. Nghiên cứu của Vitolo M. R. ở Brazil (2008) về đánh giá hiệu quả của tư vấn tại nhà đối với bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ và ăn sam trong việc giảm các triệu chứng hô hấp ở trẻ dưới 12 tháng cho thấy, nguy cơ mắc các triệu chứng hô hấp ở nhóm can thiệp là 41 %, thấp hơn so với nhóm chứng, số cần được điều trị thấp hơn ở nhóm can thiệp (6,1 %), tần suất mắc bệnh ở nhóm can thiệp ít hơn và nuôi con bằng sữa mẹ nhiều hơn, ăn sam muộn cũng nhiều hơn và tỷ lệ sử dụng thuốc kháng sinh thấp hơn ở nhóm can thiệp. Kết quả đã chỉ rõ rằng chương trình giáo dục dinh dưỡng trong năm đầu sau khi trẻ mới ra đời có ảnh hưởng rất lớn đến giảm các bệnh hô hấp ở trẻ nhỏ [141].

Năm 2004, Philippa Madge và Butler C. đã phát triển can thiệp bằng giáo dục sức khỏe đối với các bệnh hô hấp ở trẻ em cho thấy, giáo dục sức khỏe đã

giúp cho các gia đình có kiến thức, thái độ, niềm tin cần thiết cũng như các kỹ năng để quản lý điều trị bệnh có hiệu quả [124], [90].

Nghiên cứu của Razon Y. và cộng sự (2005) về ảnh hưởng của can thiệp bằng giáo dục sức khoẻ với việc kê đơn thuốc kháng sinh đối với nhiễm khuẩn hô hấp trên ở trẻ. Nghiên cứu trước - sau được tiến hành ở 5 trung tâm y tế ở Israel cho thấy, việc sử dụng kháng sinh đối với NKHHC trên giảm từ 13,8 % xuống còn 11,5 % (p< 0.05). Tác giả nhận định rằng, can thiệp bằng giáo dục sức khoẻ có thể cải tiến được thực hành kê đơn thuốc kháng sinh đối với trẻ bị nhiễm khuẩn hô hấp và giảm sử dụng kháng sinh không cần thiết [126].

1.3.1.2. Nhóm tác động vào hệ thống y tế chăm sóc trẻ

- Lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh (IMCI), biện pháp can thiệp được đưa ra gần đây của Tổ chức Y tế khu vực Châu Mỹ trong việc nâng cao sức khỏe của trẻ. Vấn đề lồng ghép các chiến lược quản lý điều trị bệnh vào một giải pháp là rất quan trọng trong việc dự phòng và khống chế bệnh ở trẻ nhỏ. Chiến lược IMCI cũng bao gồm phòng bệnh và hoạt động nâng cao sức khỏe. Như vậy, việc kiểm soát bệnh hô hấp ở trẻ dưới 5 tuổi là một trong những thành phần chủ yếu của chiến lược IMCI. Áp dụng chiến lược IMCI tạo điều kiện dễ dàng cho việc xác định tất cả trẻ có bất kỳ một dấu hiệu nào của nhiễm khuẩn hô hấp, đánh giá và phân loại chúng về tình trạng nặng của bệnh và liệu pháp điều trị. Nó cho phép phân biệt giữa trẻ cần vào viện điều trị, trẻ cần sử dụng kháng sinh và trẻ có thể chỉ cần chăm sóc tại nhà, nâng cao kiến thức cho các ông bố, bà mẹ về chăm sóc trẻ tại nhà và về các dấu hiệu cảnh báo sớm việc tìm kiếm sự giúp đỡ từ nhân viên y tế [83]. Kết quả nghiên cứu năm 2001 của Ali M. và cộng sự về ảnh hưởng của việc cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe lên tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp ở trẻ em vùng nông thôn Bangladesh đã chỉ ra rằng: Tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp là thấp hơn trong khu vực có chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp dựa vào cộng đồng so với vùng không có. Vậy, lợi ích của chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp dựa vào cộng đồng, nâng cao việc tiếp cận đối với dịch vụ y tế nên được triển khai áp dụng ở các khu vực nông thôn khác ở Bangladesh, nhằm giảm tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp [78].

Nghiên cứu can thiệp sớm chỉ ra rằng, việc quản lý điều trị bệnh tại cộng đồng bởi các nhân viên y tế có ảnh hưởng rất lớn đến tử vong do viêm phổi. Phân tích gộp về viêm phổi dựa vào cộng đồng ước tính thấy giảm 20 % tử vong ở trẻ < 1 tuổi và giảm 24 % tử vong trẻ dưới 5 tuổi do mọi nguyên nhân.

Nhân viên y tế cộng đồng có thể quản lý điều trị viêm phổi không biến chứng ở tại cộng đồng.Việc quản lý bệnh mà họ tiến hành bao gồm phân loại NKHHC dựa trên dấu hiệu tăng nhịp thở, rút lõm lồng ngực, điều trị viêm phổi bằng kháng sinh đối với các ca nhẹ, chuyển viện các ca bệnh nặng tới các cơ sở điều trị thích hợp [144]. Sylla A. (2007) đã tiến hành đánh giá chất lượng quản lý theo dõi điều trị của nhân viên y tế có trình độ thấp ở 4 huyện của Senegal sau một năm theo dõi. Tác giả đưa ra nhận định: Nhân viên y tế trình độ thấp được đào tạo lại có thể áp dụng theo tiêu chuẩn đánh giá của WHO. Họ có thể giúp đỡ việc chăm sóc có liên quan tới trẻ bị ARI ở cộng đồng. Tuy nhiên cần phải nhấn mạnh rằng nhân viên y tế cộng đồng phải nhận biết được các dấu hiệu bệnh nặng sớm và theo dõi các ca nặng [137].

Nghiên cứu của David R. và cộng sự (2008) đã đề cập đến quản lý điều trị viêm phổi tại cộng đồng. Điều tra của các chuyên gia ở 57 nước thuộc Châu Phi và Châu Á, có tỷ lệ trẻ tử vong cao nhất để đánh giá các chính sách y tế hiện hành, can thiệp và lập kế hoạch quản lý điều trị các ca viêm phổi tại cộng đồng cho thấy, quản lý điều trị các ca viêm phổi tại cộng đồng bởi các nhân viên y tế làm việc tại cộng đồng là một chiến lược có tính khả thi và hiệu quả, nhất là đối với các vùng mà người dân khó tiếp cận đối với các dịch vụ y tế [98].

1.3.1.3. Nhóm tác động vào môi trường tự nhiên - xã hội

Thông tin về các yếu tố nguy cơ, cùng với tính khả thi và xem xét chi phí là rất cần thiết cho chiến lược dự phòng viêm phổi. Các yếu tố nguy cơ về mặt nhân khẩu học như là tuổi, giới có thể là quan trọng trong việc xác định nhóm nguy cơ cao, tuy nhiên không thể kiểm nghiệm bằng biện pháp can thiệp. Yếu tố kinh tế xã hội cũng là yếu tố quyết định chiếm tỷ lệ lớn gánh nặng của NKHHC, tuy nhiên những biện pháp can thiệp chống lại các yếu tố như thu nhập thấp, trình độ học vấn thấp nằm ngoài sự kiểm soát của ngành y tế. Trong các yếu tố môi trường như khói thuốc lá, ô nhiễm không khí, chật chội, đông đúc có liên quan chặt chẽ với mắc bệnh đường hô hấp ở trẻ. Biện pháp can thiệp có tính khả thi và hiệu quả nhất để giảm NKHHC là chiến dịch chống hút thuốc lá và cải tiến các lò đốt, tăng khả năng tiếp cận của người nghèo đối với nhiên liệu sạch, cải thiện điều kiện nhà ở [119].

1.3.1.4. Nhóm yếu tố sinh học

Năm 2004, Michael Ostapchuk M. D. và một số tác giả khác đã tiến hành nghiên cứu viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em cho thấy, gây miễn dịch

cho trẻ là biện pháp dự phòng có hiệu quả nhất đối với viêm phổi ở trẻ em. Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ khuyến cáo cần phải gây miễn dịch cho tất cả trẻ từ 6 tháng đến 23 tháng tuổi và đây là biện pháp có tính khả thi và kinh tế nhất [83], [109], [114]. Sunil Sazawal và một số tác giả đã nghiên cứu về tình hình mắc NKHHC, đã đưa ra nhận định: Việc bổ sung kẽm trong khẩu phần ăn đã làm giảm một cách có ý nghĩa tỷ lệ mắc bệnh đường hô hấp ở trẻ trước tuổi đi học. Ảnh hưởng của bổ sung dầu gan cá tuyết và vitamin - chất khoáng lên nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em cho thấy, thuốc dung nạp tốt, được các ông bố, bà mẹ chấp nhận và giảm số lần đi đến khám bác sĩ. Dùng viên tỏi "allicor" có hiệu quả trong việc dự phòng không đặc hiệu đối với bệnh NKHHC ở trẻ em và không có tác dụng phụ. Sử dụng nước súc miệng Tomicid trong dự phòng NKHHC do liên cầu ở nhóm trẻ trước tuổi đi học sẽ làm giảm tỷ lệ NKHHC ở trẻ [79], [86]. [111], [135]. Sutanto A (2002), nghiên cứu tỷ lệ mới mắc NKHHC và tử vong ở trẻ dưới 2 tuổi ở Indonesia cho thấy, tỷ lệ mới mắc viêm phổi là cao ở vùng này. Việc can thiệp vào cộng đồng này tốt nhất là sử dụng vacxin để phòng viêm phổi và gia tăng khả năng tiếp cận của trẻ đối với hệ thống chăm sóc y tế [136].

Năm 2006, Del-Rio-Navarro B. E. và cộng sự đã tiến hành xác định hiệu quả và tính an toàn của các thuốc kích thích miễn dịch trong dự phòng NKHHC trẻ em. Nghiên cứu này chỉ ra rằng, thuốc kích thích miễn dịch làm giảm tỷ lệ mới mắc NKHHC ở trẻ em tới 40 %, tính an toàn của thuốc tốt [99].

Năm 2005, Zielnik-Jurkiewicz B. và cộng sự đã nghiên cứu ảnh hưởng của Broncho-Vaxom trong dự phòng nhiễm khuẩn hô hấp tái phát ở trẻ em. Kết quả cho thấy, trẻ được điều trị bằng Broncho-Vaxom, tần số mắc bệnh giảm một cách có ý nghĩa và thời gian mắc bệnh ngắn hơn so với nhóm chứng. Nghiên cứu đã chỉ rõ rằng điều trị bằng Broncho-Vaxom có hiệu quả cao trong dự phòng nhiễm khuẩn hô hấp tái phát ở trẻ [147].

1.3.2. Tình hình tại Việt Nam 1.3.2.1. Nhóm tác động đến hành vi của bà mẹ hoặc người chăm sóc trẻ

Năm 2002, Hàn Trung Điền nghiên cứu NKHHC ở trẻ dưới 1 tuổi tại cộng đồng và tác động của TT - GDSK tại địa bàn một số xã của các tỉnh Bắc Giang, Hà Tĩnh, Quảng Trị. Kết quả cho thấy, kiến thức và thực hành của bà mẹ đối với NKHHC sau can thiệp đã được cải thiện so với trước can thiệp và so với nhóm chứng [36].

Năm 2003, Đàm Khải Hoàn và cộng sự đã tiến hành thử nghiệm mô hình giáo viên < cắm bản > tham gia TT- GDSK sinh sản cho phụ nữ ở các bản vùng cao huyện Đồng Hỷ, tỉnh Thái Nguyên, kết quả cho thấy kiến thức và thái độ của người dân về chăm sóc bà mẹ trước sinh sau can thiệp tăng hơn so với trước can thiệp và nhóm chứng với p<0,01 [46].

1.3.2.2. Nhóm can thiệp tác động đến hệ thống y tế

Chăm sóc sức khỏe ban đầu là biện pháp đầu tiên để đạt được “sức khỏe cho mọi người”, điều đó liên quan rất nhiều đến việc nâng cao sức khỏe và giáo dục sức khỏe. Quyết định của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành “Chuẩn quốc gia về y tế xã giai đoạn 2001 – 2010” đã chỉ rõ: 100 % cán bộ trạm y tế và NVYTTB được bồi dưỡng kiến thức và có kỹ năng cơ bản về TT- GDSK. Thực hiện tư vấn và TT- GDSK lồng ghép tại trạm y tế, cộng đồng và gia đình, giáo dục sức khỏe qua hệ thống loa truyền thanh xã, tổ chức tham gia phối hợp với các buổi họp cộng đồng tại thôn, bản để TT-GDSK cho nhân dân, ... [24], [25], [70]. Để giảm tỉ lệ mắc bệnh, tỉ lệ tử vong, mức độ nặng và tàn phế do bệnh tật, góp phần cải thiện sự phát triển của trẻ em. Chiến lược lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh (viết tắt là IMCI - Integrated Management of Childhood Illness Strategy) do TCYTTG (WHO) và Quỹ Nhi đồng Liên Hợp Quốc (UNICEF) phát động. Chiến lược hiện đang được triển khai ở Việt Nam và nhiều nước trên thế giới, bao gồm cả các biện pháp can thiệp điều trị và can thiệp dự phòng đó là: Cải thiện kỹ năng xử trí trẻ bệnh của cán bộ y tế và cải thiện hoạt động chăm sóc sức khỏe tại gia đình và cộng đồng [27], [28]. Quá trình phân loại và xử trí trẻ bệnh theo IMCI ở tuyến y tế cơ sở bao gồm: Đánh giá, phân loại và xác định điều trị để chuyển đi bệnh viện điều trị, khuyến khích cha mẹ tham gia một cách tích cực vào việc điều trị trẻ. Chỉ dẫn cho bà mẹ cách cho trẻ uống thuốc và điều trị nhiễm khuẩn tại chỗ, tham vấn cho gia đình về cách điều trị tại nhà, cách cho ăn, uống và khi nào cần đưa trẻ đến khám lại [31], [22], [23], [35].

Bộ y tế khuyến cáo giải pháp thực hiện như: Củng cố hệ thống tổ chức từ tuyến trung ương đến tỉnh, huyện và xã, các tuyến có ban điều hành hoặc ban chỉ đạo để triển khai các hoạt động có chất lượng và hiệu quả [31]. Nâng cao năng lực cho cán bộ y tế trong hệ thống quản lý, chuyên môn kỹ thuật từ tuyến trung ương đến tuyến tỉnh, khả năng xử trí NKHHC cho cán bộ y tế ở tuyến xã, phường theo phác đồ như: Kỹ năng đánh giá, phân loại, xử trí NKHHC, cung cấp các phương tiện trang thiết bị tối thiểu, tài liệu, phác đồ về chuyên môn và

thuốc để phục vụ chẩn đoán và điều trị cho trẻ em ở tuyến xã và huyện, giám sát, lượng giá hoạt động phòng chống NKHHC [31], [61].

Năm 2007, Bệnh viện Lao và Bệnh phổi trung ương đề xuất một số các

giải pháp, hoạt động cụ thể cho phòng chống NKHHC như sau:

Đảm bảo đủ kinh phí cho các mặt hoạt động của chương trình như: Đào tạo, giám sát, truyền thông trực tiếp tại cộng đồng, nâng cao kiến thức cho cán bộ y tế cơ sở bằng cách tăng cường đào tạo tập huấn, hội thảo, tư vấn cho các bà mẹ nuôi con tại nhà khi trẻ bị bệnh, đồng thời nâng cao kỹ năng truyền thông cho NVYTTB để thực hiện truyền thông có chất lượng và hiệu quả. Duy trì công tác kiểm tra giám sát thường xuyên và kiểm tra giám sát định kỳ, từ đó giúp đỡ y tế cơ sở giải quyết các vấn đề còn tồn tại, tháo gỡ những khó khăn vướng mắc gặp phải. Huy động các tổ chức chính quyền, các ban ngành đoàn thể, đặc biệt là Hội phụ nữ, Đoàn thanh niên tham gia hoạt động chương trình, nhằm hạ thấp tình trạng trẻ mắc bệnh và mắc bệnh nặng, giảm tỷ lệ tử vong một cách thấp nhất [2], [3] [4], [5], [7].

1.3.2.3. Nhóm tác động đến môi trường tự nhiên – xã hội

Kết quả hoạt động của mô hình huy động cộng đồng cải thiện hành vi vệ sinh môi trường cho người dân tộc thiểu số ở vùng đặc biệt khó khăn huyện Đồng Hỷ, tỉnh Thái Nguyên cho thấy, có sự thay đổi hành vi vệ sinh môi trường như kiến thức tăng 63 %, thái độ tăng 33,2 %, thực hành tăng 14,5 %. Sau can thiệp có sự thay đổi rõ rệt, nhất là tỷ lệ hộ gia đình sử dụng hố xí hợp vệ sinh tăng 26,5 % [45].

1.3.2.4. Yếu tố sinh học

Năm 2007, Nguyễn Tiến Dũng, Lê Thị Hoàn và cộng sự nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn của Broncho-Vaxom trong dự phòng NKHHC ở trẻ em trên địa bàn Hà Nội, kết quả cho thấy, nhóm dùng thuốc Broncho-Vaxom có số đợt mắc NKHHC trung bình là 2,1± 1,28 thấp hơn so với nhóm chứng là 4,5 ± 1,83 (p<0,01). Số đợt mắc NKHHC ở nhóm dùng thuốc giảm được 52,6 % so với nhóm chứng. Số đợt mắc NKHHC trên trung bình ở nhóm dùng thuốc là 1,8 ± 1,12, thấp hơn so với nhóm chứng là 3,3 ± 1,57 và tỷ lệ giảm được là 45,4 % (p < 0,05). Tương tự như vậy, số đợt mắc NKHHC dưới ở nhóm dùng thuốc là 0,3 ± 0,76 so với nhóm chứng là 1,2 ± 1,16 (p < 0,01) và tỷ lệ giảm được là 75,0 %. Trong nhóm dùng thuốc có tới 13,4 % bệnh nhi không bị một đợt NKHHC nào, còn ở nhóm chứng không có trường hợp nào là không bị bệnh trong 6 tháng theo dõi. Có 26,7 % trẻ được dùng Broncho- Vaxom không phải dùng thuốc kháng sinh

trong 6 tháng. Ngược lại ở nhóm chứng thì 100 % phải dùng kháng sinh. Số đợt phải sử dụng kháng sinh trung bình ở nhóm dùng thuốc chỉ là 1,8 ± 1,12, giảm rõ rệt so với nhóm chứng là 3,4 ± 1,54 (p < 0,01). Như vậy tỷ lệ giảm kháng sinh tương ứng là 69,7 % và trong các trường hợp sử dụng Broncho- Vaxom, không có một trường hợp nào có tác dụng không mong muốn. Kết quả nghiên cứu đã chỉ rõ Broncho- Vaxom có tác dụng làm giảm tần xuất mắc NKHHC và nhu cầu sử dụng kháng sinh ở các trẻ bị NKHHC tái phát nhiều lần, thuốc an toàn và dung nạp tốt [39].

Tóm lại: Để giảm tỷ lệ mắc và tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi, Thế giới và Việt nam đã tập trung vào các giải pháp như: Chính sách, nâng cao năng lực cho cán bộ y tế và NVYTTB, huy động cộng đồng trong chăm sóc sức khỏe trẻ em nói chung và phòng chống bệnh NKHHC nói riêng, Vì vậy cần vận dụng huy động cộng đồng, quản lý và điều trị NKHHC dựa vào cộng đồng vào nghiên cứu ở khu vực miền núi, vùng cao, người dân tộc thiểu số và đây cũng là tiền đề để chúng tôi nghiên cứu sau này.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Nghiên cứu mô tả

Trẻ dưới 5 tuổi, bà mẹ có con dưới 5 tuổi, hộ gia đình có trẻ dưới 5 tuổi.

2.1.2. Nghiên cứu can thiệp

Trẻ dưới 5 tuổi, bà mẹ có con dưới 5 tuổi, hộ gia đình có trẻ dưới 5 tuổi,

lãnh đạo cộng đồng, cán bộ y tế xã và nhân viên y tế thôn bản.

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 2.2.1. Địa điểm nghiên cứu

Hình 2.1. Bản đồ địa điểm nghiên cứu – huyện Chợ Mới, tỉnh Bắc Kạn

- Tại huyện Chợ Mới, tỉnh Bắc Kạn. Chợ Mới là một huyện miền núi vùng cao, dân số huyện là 36.193 người, gồm 16 xã, có 9 dân tộc sinh sống: Kinh, Tày, Nùng, Dao, H'Mông, Hoa, Sán chí, Cao lan, Mường... Trong đó dân tộc thiểu số chiếm khoảng 80 % dân số toàn huyện.

2.2.2. Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 12 năm 2006 đến tháng 1 năm 2009

và được chia làm hai giai đoạn:

* Giai đoạn 1: Điều tra trước can thiệp (TCT): Tháng 12 năm 2006: Điều tra cắt ngang để tìm hiểu thực trạng nhiễm khuẩn hô hấp cấp và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp ở trẻ dưới 5 tuổi.

* Giai đoạn 2: Can thiệp (CT): Từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2008 và

đánh giá sau can thiệp (SCT): Tháng 1/2009.

2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 2.3.1.1. Thiết kế nghiên cứu mô tả (giai đoạn 1): Áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả dịch tễ học với thiết kế mô tả cắt ngang có phân tích

Tiến hành mô tả theo phương pháp khám lâm sàng để đánh giá thực trạng NKHHC và phân tích một số chỉ số: Điều kiện vệ sinh nhà ở, tiêm chủng, cai sữa của trẻ, kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) của bà mẹ tại cộng đồng để xác định một số yếu tố có liên quan đến NKHH dưới cấp.

- Trẻ được chọn vào nghiên cứu - Bà mẹ, hộ gia đình của trẻ trong diện nghiên cứu

Điều tra cắt ngang

Nghiên cứu ngang, mô tả

- Thực trạng vi khí hậu, vi khuẩn gây bệnh - Xác định thực trạng NKHHC - Thực trạng một số yếu tố: Kinh tế, học vấn mẹ, điều kiện vệ sinh nhà ở, KAP của bà mẹ, tiêm chủng, cai sữa của trẻ.

Nhóm trẻ mắc NKHH dưới cấp

Nhóm trẻ không mắc NKHH dưới cấp

Phân tích

Nhóm có yếu tố liên quan

Nhóm không có yếu tố liên quan

Nhóm có yếu tố liên quan

So sánh

Sơ đồ 2.1. Tổ chức nghiên cứu mô tả thực trạng và phân tích tình hình nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp với yếu tố liên quan

2.3.1.2. Thiết kế nghiên cứu can thiệp (giai đoạn 2): Can thiệp trước - sau, có

nhóm chứng

NGHIÊN CỨU CAN THIỆP

Nhóm can thiệp

So sánh trước - sau

So sánh sau can thiệp

Nhóm can thiệp

Nhóm đối chứng

Nhóm đối So sánh trước can thiệp chứng

Đánh giá hiệu quả - KAP của bà mẹ - Các yếu tố liên quan - Các tỷ lệ mắc NKHHC

Sơ đồ 2.2. Mô hình đánh giá sau can thiệp

Thăm hộ gia đình Thăm hộ gia đình Thăm hộ gia đình Thăm hộ gia đình Thăm hộ gia đình (lần cuối)

Can thiệp

Bắt đầu thăm hộ gia đình của nhóm can thiệp (1)

2 tuần 2 tuần 2 tuần . . .

Thời gian 24 tháng

Sơ đồ 2.3. Mô hình theo dõi dọc mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp của trẻ

2.3.2. Phương pháp chọn mẫu 2.3.2.1. Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu mô tả

* Cỡ mẫu nghiên cứu mô tả, được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho ước

)

n Z =

2 α− 1

( p 1 p − ) ( p. ε

1,96

lượng một tỷ lệ trong quần thể [47].

Trong đó: n: cỡ mẫu cần có; Z (1- α/2): Hệ số giới hạn tin cậy với α= 0,05 )

( Z α− 1 2

- Cỡ mẫu mô tả cho trẻ: p: Tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp = 39,7 % [68]. q: 1- p = 0,603 ε: Sai số mong muốn, độ chính xác tương đối, chọn ε = 7,5 % của tỷ lệ p

Thay vào công thức ta có: n = 1038 trẻ

Cỡ mẫu tối thiểu cần đạt trong nghiên cứu mô tả là 1038 trẻ. Thực tế chúng tôi điều tra được 1152 trẻ. Như vậy tổng số mẫu trong nghiên cứu mô tả là 1152 trẻ.

- Cỡ mẫu mô tả cho bà mẹ:

Điều tra toàn bộ các bà mẹ của trẻ dưới 5 tuổi trong diện điều tra

- Cỡ mẫu mô tả cho hộ gia đình:

Điều tra toàn bộ các hộ gia đình của trẻ dưới 5 tuổi trong diện điều tra

- Cỡ mẫu mô tả xét nghiệm vi khuẩn:

P: Tỷ lệ trẻ mắc NKHHC, xét nghiệm có Haemophilus influenzae=47 % [50]

q: 1- p = 0,53

ε: Sai số mong muốn, độ chính xác tương đối, chọn ε = 25 % của tỷ lệ p

Thay vào công thức ta có: n= 70 trẻ

Cỡ mẫu tối thiểu cần đạt cho xét nghiệm vi khuẩn ở trẻ là 70 trẻ. Thực tế chúng tôi xét nghiệm toàn bộ trẻ mắc NKHHC tại xã Nông Hạ, kết quả thu được là 71 trẻ.

* Cỡ mẫu đo vi khí hậu ở hộ gia đình có trẻ dưới 5 tuổi, được tính theo

n Z =

2 α− 1

X. ε

công thức cỡ mẫu cho ước tính một giá trị trung bình trong quần thể [47].

(

)

1,96

Trong đó:

)

( Z α 1 − 2

X : Nhiệt độ trung bình trong nhà = 29,110C; s: Độ lệch chuẩn = 1,41 [42] ε: Mức sai lệch tương đối giữa tham số mẫu và tham số quần thể, chọn ε = 0,01

Thay vào công thức ta có: n = 90 hộ gia đình

Cỡ mẫu tối thiểu cần đạt cho đo vi khí hậu là 90 hộ. Thực tế chúng tôi đo

được 100 hộ gia đình.

* Kỹ thuật chọn mẫu:

Chọn mẫu chủ đích: Huyện Chợ Mới, tỉnh Bắc Kạn.

Ước tính trung bình mỗi xã có khoảng 150 trẻ dưới 5 tuổi. Với cỡ mẫu tối thiểu 1038 trẻ, từ đó chọn 8 xã vào nghiên cứu theo phương pháp ngẫu nhiên đơn, trong đó 2 xã đặc biệt khó khăn là Như Cố, Bình Văn và 6 xã miền núi: Quảng Chu, Yên Đĩnh, Thanh Bình, Nông Hạ, cao Kỳ, Hòa Mục [75]

- Chọn xã nghiên cứu theo cách:

Lập danh sách các xã trong toàn huyện và chia làm 2 nhóm: Nhóm các xã vùng đặc biệt khó khăn (khu vực III: 7 xã ), và nhóm các xã miền núi (khu vực II: 9 xã): Do nguồn lực hạn chế, vì vậy chỉ có thể chọn ngẫu nhiên 2 xã thuộc vùng đặc biệt khó khăn vào nghiên cứu và 6 xã miền núi. Chọn ngẫu nhiên bằng phương pháp bốc thăm, kết quả gồm: Các xã đặc biệt khó khăn (Như cố, Bình Văn), các xã miền núi (Quảng Chu, Yên Đĩnh, Thanh Bình, Nông Hạ, Cao Kỳ, Hòa Mục).

- Cách chọn mẫu trẻ vào nghiên cứu: Lập danh sách trẻ dưới 5 tuổi trong 8 xã nghiên cứu, thông qua sổ theo dõi của trạm y tế, tổng số có 1275 trẻ. Nhóm nghiên cứu tiến hành điều tra dựa theo danh sách trên, kết quả thu được 1152 trẻ vào diện nghiên cứu (chiếm 90,4 % theo danh sách), những trường hợp còn lại không điều tra được do vắng mặt, hoặc sai lệch thông tin theo danh sách.

- Cách chọn mẫu hộ gia đình đo vi khí hậu: Chọn chủ đích 2 xã trong 8 xã nghiên cứu (Nông Hạ và Thanh Bình) để nghiên cứu. Lập danh sách các hộ gia đình có trẻ dưới 5 tuổi của 2 xã, tổng số có 318 hộ, cỡ mẫu cần nghiên cứu là 90 hộ, vậy khoảng cách mẫu: k = 318: 90 = 3,5 hộ --> Kết quả thu được 100 hộ gia đình vào diện nghiên cứu theo khoảng cách mẫu (dựa vào danh sách cứ cách 3 hộ gia đình thì lấy 1 hộ vào nghiên cứu).

2.3.2.2. Phương pháp chọn mẫu cho nghiên cứu can thiệp

* Cỡ mẫu can thiệp được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho kiểm định

−

( 1

)

( 1

)

2 ( , α β

)

−

p (

)

1 P 1

sự khác nhau giữa 2 tỷ lệ [47].

- Cỡ mẫu can thiệp cho bà mẹ:

Kết quả nghiên cứu giai đoạn 1 của đề tài cho thấy:

p1: Tỷ lệ bà mẹ hiểu biết dấu hiệu thở nhanh trước can thiệp là 29,8 %

p2: Tỷ lệ bà mẹ hiểu biết dấu hiệu thở nhanh sau can thiệp, mong muốn là 39 %

Vậy: p1 = 0,298 ; p2 = 0,39

q1 = 1- p1: Tỷ lệ bà mẹ không hiểu biết được dấu hiệu thở nhanh trước can thiệp

q1 = 1- 0, 298 = 0,702

q2 = 1- p2: Tỷ lệ bà mẹ không hiểu biết được dấu hiệu thở nhanh sau can thiệp

q2 = 1- 0,39 = 0.61

α: xác suất sai lầm loại 1

2 (

, )Z α β : Tra từ bảng ứng với giá trị α, ß [47]: α = 0.05, ß = 0,10 thì

, )Z α β = 10,5

ß: xác suất sai lầm loại 2

Thay vào công thức ta có: n = 554 bà mẹ.

Như vậy để đảm bảo tính đạo đức trong nghiên cứu, chúng tôi sẽ tiến hành

can thiệp toàn bộ các bà mẹ có con dưới 5 tuổi ở 4 xã can thiệp.

- Cỡ mẫu can thiệp cho trẻ dưới 5 tuổi:

Kết quả nghiên cứu giai đoạn 1 của đề tài cho thấy:

p1: Tỷ lệ trẻ NKHHC trước can thiệp là 40,2 %

p2: Tỷ lệ trẻ NKHHC sau can thiệp mong muốn là 30 %

Vậy: Vậy: p1 = 0,402 ; p2 = 0,30

q1 = 1- p1: Tỷ lệ trẻ không mắc NKHHC trước can thiệp

q1 = 1- 0,402 = 0,598

q2 = 1- p2: Tỷ lệ trẻ không mắc NKHHC sau can thiệp

2 (

, )Z α β : Tra từ bảng ứng với giá trị α, ß [47]: α = 0.05, ß = 0,10 thì

, )Z α β = 10,5

q2 = 1- 0,30 = 0,70

Thay số vào ta có: n = 455 trẻ

Như vậy để đảm bảo tính đạo đức trong nghiên cứu, chúng tôi sẽ tiến hành

can thiệp toàn bộ trẻ dưới 5 tuổi ở 4 xã can thiệp.

- Cỡ mẫu can thiệp cho trẻ uống thuốc kích thích miễn dịch (Broncho-

Vaxom): Chọn mẫu chủ đích: Những trẻ theo các tiêu chuẩn sau:

+ Trẻ từ 12 tháng đến 48 tháng.

+ Trẻ sau một năm can thiệp bằng TT- GDSK mà vẫn bị NKHHC tái phát

nhiều lần (≥ 10 lần NKHH trên /1 năm hoặc bị ít nhất 3 lần NKHH dưới /1 năm).

+ Gia đình đồng ý cho trẻ tham gia và ký bản cam kết thỏa thuận cho trẻ

dùng thuốc.

+ Tiêu chuẩn loại trừ: Trẻ có 1 trong các yếu tố sau đây đềù được loại ra khỏi nghiên cứu: Trẻ bị hen, bị mắc các bệnh gan, thận, ung thư. Rối loạn miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải. Hội chứng kém hấp thu. Dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc kích thích miễn dịch.

- Cỡ mẫu nghiên cứu định tính để đánh giá sự chấp nhận của cộng đồng

đối với giải pháp can thiệp ở địa phương:

+ Phỏng vấn sâu: 2 lãnh đạo cộng đồng, 3 trạm trưởng, 5 nhân viên y tế

thôn bản, 15 bà mẹ.

+ Thảo luận nhóm: 3 cuộc thảo luận nhóm bà mẹ.

* Kỹ thuật chọn mẫu:

+ Nhóm can thiệp: Chọn ngẫu nhiên 1 xã đặc biệt khó khăn (Như Cố), 3 xã

miền núi (Quảng Chu, Nông Hạ, Hòa Mục).

+ Nhóm chứng: 1 xã đặc biệt khó khăn (Bình Văn), 3 xã miền núi (Yên

Đĩnh, Thanh Bình, Cao Kỳ).

2.3.3. Chỉ số nghiên cứu: [phụ lục 2] 2.3.3.1. Chỉ số nghiên cứu cho nghiên cứu mô tả

(cid:153) Chỉ số thông tin chung về tình hình kinh tế, văn hóa, xã hội của các hộ

gia đình.

- Tỷ lệ các bà mẹ phân theo trình độ học vấn.

- Tỷ lệ các bà mẹ phân theo nhóm tuổi.

- Tỷ lệ các bà mẹ phân theo nhóm nghề nghiệp.

- Tỷ lệ hộ gia đình phân theo mức độ kinh tế (nghèo, không nghèo): Theo

QĐ 170/ Bộ LĐTB - XH về chuẩn hộ nghèo giai đoạn 2006 – 2010 [18].

(cid:153) Chỉ số về vi khí hậu: Tiêu chuẩn cho phép các yếu tố vi khí hậu bên

trong nhà ở [19], [51].

+ Nhiệt độ trung bình mùa đông, mùa hè, trong nhà và ngoài nhà ở.

+ Độ ẩm trung bình mùa đông, mùa hè, trong nhà và ngoài nhà ở.

+ Tốc độ gió trung bình mùa đông, mùa hè, trong nhà và ngoài nhà ở.

+ Nhiệt độ hiệu dụng trung bình (T0Webb) mùa đông, mùa hè, trong nhà và ngoài nhà ở.

(cid:153) Chỉ số về NKHHC của trẻ dưới 5 tuổi: Phân loại nhiễm khuẩn hô hấp trên [15], [21], [61], phân loại nhiễm khuẩn hô hấp dưới [60], [114], [128].

- Tỷ lệ NKHHC chung ở trẻ em dưới 5 tuổi.

- Tỷ lệ NKHH trên cấp ở trẻ em dưới 5 tuổi.

- Tỷ lệ NKHH dưới cấp ở trẻ em dưới 5 tuổi.

- Tỷ lệ NKHHC trẻ em theo các nhóm tuổi: Cách tính tuổi theo quy ước

của WHO (1983) [33].

- Tỷ lệ NKHHC trẻ em theo giới.

- Tỷ lệ NKHHC trẻ em theo dân tộc.

- Tỷ lệ NKHHC theo khu vực: Xã đặc biệt khó khăn (khu vực III), xã miền

núi (khu vực II): Quyết định số 393/2005/QĐ – UBDT [20].

- Tỷ lệ NKHHC theo học vấn mẹ.

- Tỷ lệ NKHHC theo nghề nghiệp.

- Tỷ lệ NKHHC theo tình trạng nhà.

- Tỷ lệ NKHHC theo hộ gia đình có người hút thuốc lá, thuốc lào trong nhà.

- Tỷ lệ NKHHC theo hộ gia đình có bếp đun nấu hàng ngày trong nhà.

- Tỷ lệ NKHHC ở gia đình có chuồng gia súc gần nhà, xa nhà.

(cid:153) Chỉ số xét nghiệm vi khuẩn: Tỷ lệ loại vi khuẩn gây bệnh

(cid:153) Chỉ số về mối liên quan giữa các mức độ kiến thức, thực hành của các

bà mẹ với nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp.

- Mối liên quan giữa các mức độ kiến thức về chăm sóc trẻ của bà mẹ với

NKHH dưới cấp.

- Mối liên quan giữa các mức độ thực hành về chăm sóc trẻ của bà mẹ với

NKHH dưới cấp.

(cid:153) Tỷ lệ các mức độ thái độ của bà mẹ với NKHHC.

(cid:153) Chỉ số về các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp

- Mối liên quan giữa các mức độ học vấn của bà mẹ với NKHH dưới cấp.

- Mối liên quan giữa các loại nhà với NKHH dưới cấp.

- Mối liên quan giữa tình trạng nhà với NKHH dưới cấp.

- Mối liên quan giữa bếp đun nấu trong nhà với NKHH dưới cấp.

- Mối liên quan giữa khoảng cách chuồng gia súc với NKHH dưới cấp.

- Mối liên quan giữa gia đình có người hút thuốc với NKHH dưới cấp.

- Mối liên quan giữa thời gian cai sữa của trẻ với NKHH dưới cấp.

- Mối liên quan giữa tình trạng tiêm chủng của trẻ với NKHH dưới cấp.

(cid:153) Phân loại các yếu tố liên quan theo mô hình hồi quy logistic.

Dựa vào OR hiệu chỉnh để xác định độ mạnh của yếu tố liên quan và loại bỏ yếu tố nhiễu.

2.3.3.2. Chỉ số nghiên cứu về hiệu quả can thiệp

(cid:153) Chỉ số về nguồn lực: Số người tham gia vào mô hình can thiệp, số tài liệu truyền thông. (cid:153) Chỉ số về hoạt động

Số buổi truyền thông của nhân viên y tế thôn bản (NVYTTB), số lượt người tham dự truyền thông, số cán bộ y tế xã tham gia thực hiện mô hình, số NVYTTB tham gia thực hiện mô hình, số tờ rơi được phát ra, số lượng đĩa CD được phát ra, số liều thuốc Broncho-Vaxom được sử dụng, số buổi giám sát.

(cid:153) Chỉ số đầu ra:

- Tỷ lệ các hộ gia đình có thay đổi về điều kiện vệ sinh nhà ở, bếp đun,

chuồng gia súc, hút thuốc lá sau can thiệp.

- Tỷ lệ các bà mẹ có thay đổi KAP sau can thiệp.

- Tỷ lệ trẻ được tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch sau can thiệp.

- Tỷ lệ trẻ được cải thiện về thời gian cai sữa sau can thiệp.

(cid:153) Chỉ số tác động: * Chỉ số theo dõi dọc tại cộng đồng: Mật độ mới mắc NKHHC theo năm, đợt mắc NKHHC theo mùa, Tỷ lệ mắc NKHHC sau khi dùng Broncho- Vaxom trong thời gian can thiệp.

Những trường hợp có quá một lần (hai lần trở lên) sự kiện xảy ra trên cùng một người trong thời kỳ theo dõi nghiên cứu, sẽ dẫn đến hai chỉ số đối với cùng một loại dữ kiện đó là: Tỷ lệ theo số đợt và tỷ lệ theo số người [59].

Số mới mắc / quần thể /thời gian nghiên cứu - Mật độ mới mắc = [59]

Tổng số đơn vị độ dài thời gian có nguy cơ, theo dõi được đối với từng cá thể trong quần thể đó

+ Mật độ mới mắc theo đợt mắc:

• Mật độ mới mắc theo đợt NKHHC theo nhóm tuổi.

• Mật độ mới mắc theo đợt NKHHC theo dân tộc.

+ Mật độ mới mắc theo trẻ mắc:

• Mật độ mới mắc NKHHC của trẻ theo nhóm tuổi.

• Mật độ mới mắc NKHHC của trẻ theo dân tộc.

- Đợt mắc NKHHC theo mùa: Mùa xuân, mùa hè, mùa thu, mùa đông [12].

Số đợt mắc theo mùa = Đợt mắc NKHHC trung bình theo mùa Tổng số trẻ được theo dõi trong mùa đó

- Tỷ lệ mắc NKHHC sau khi dùng thuốc Broncho- Vaxom.

* Chỉ số theo dõi dọc trẻ mắc NKHHC đến trạm y tế khám và điều trị:

- Đợt trẻ mắc NKHHC trung bình đến trạm y tế

- Tỷ lệ trẻ được điều trị tại trạm

- Tỷ lệ trẻ được điều trị bằng kháng sinh.

- Tỷ lệ trẻ được hướng dẫn chăm sóc tại nhà

- Tỷ lệ trẻ được chuyển tuyến

* Chỉ số đánh giá sau can thiệp: Tỷ lệ NKHHC sau can thiệp (so sánh với

trước can thiệp)

(cid:153) Chỉ số hiệu quả can thiệp trong nghiên cứu định tính để đánh giá sự

chấp nhận của cộng đồng đối với giải pháp can thiệp ở địa phương.

Phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm: Lãnh đạo cộng đồng, bà mẹ, NVYTTB, CBYT xã để đánh giá sự chấp nhận của cộng đồng đối với giải pháp can thiệp: Hiệu quả về sức khỏe, hiệu quả về kinh tế và xã hội.

2.3.4. Phương pháp thu thập số liệu

2.3.4.1. Thu thập số liệu nghiên cứu mô tả

(cid:153) Số liệu về bệnh:

Khám lâm sàng bởi các bác sỹ chuyên khoa Nhi của Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y- Dược Thái nguyên và phân loại NKHHC ở cộng đồng theo tiêu chuẩn của WHO, tại thời điểm điều tra của các địa điểm nghiên cứu.

(cid:153) Số liệu về các yếu tố liên quan:

- Sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn trực tiếp các bà mẹ có con dưới 5 tuổi trong diện điều tra theo phiếu câu hỏi do các giảng viên Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên thực hiện.

- Sử dụng bảng kiểm quan sát tình trạng nhà cửa, vệ sinh môi trường do

các giảng viên Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên thực hiện.

(cid:153) Số liệu về kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) của bà mẹ:

- Sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn, bảng kiểm quan sát trực tiếp các bà mẹ của những trẻ trong diện điều tra theo phiếu câu hỏi do các giảng viên Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên thực hiện.

(cid:153) Số liệu về Vi khí hậu:

Thu thập các chỉ số vi khí hậu nhà ở do giảng viên ở Bộ môn Sức khỏe nghề nghiệp, Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên thực hiện theo thường qui kỹ thuật của viện Y học lao động và Vệ sinh môi trường, năm 2002 [76].

* Các yếu tố vi khí hậu: Đo 3 yếu tố chính của vi khí hậu là + Nhiệt độ không khí, đơn vị tính 0C.

+ Độ ẩm không khí, đơn vị tính %.

+ Tốc độ gió, đơn vị tính m/s.

+ Nhiệt độ hiệu dụng (chỉ số Webb): Chỉ số này đánh giá sự ảnh hưởng

tổng hợp của ba yếu tố nhiệt độ, độ ẩm, tốc độ gió.

- Đo nhiệt độ và độ ẩm bằng ẩm kế Asmann và đo vận tốc gió bằng nhiệt

kế Cata (Cathathermometre).

(cid:153) Số liệu về Vi khuẩn:

Xét nghiệm dịch tỵ hầu: Do bác sỹ, kỹ thuật viên của Khoa Vi sinh Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên tiến hành lấy dịch Tỵ hầu tại cộng đồng và nuôi cấy tại chỗ trên 3 môi trường (thạch máu socola để tìm Haemophilus

influenzae, thạch máu gentamycine để tìm Phế cầu và thạch máu thường để tìm Tụ cầu và các vi khuẩn khác). Sau đó vận chuyển khoảng 2 giờ đến khoa Vi sinh, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, nuôi cấy trong tủ ấm 370C sau 18 đến 24 tiếng, nhận định kết quả.

2.3.4.2. Thu thập số liệu nghiên cứu can thiệp

(cid:153) Số liệu về bệnh:

- Sổ sách theo dõi dọc về tình trạng sức khỏe trẻ của cán bộ y tế xã và

NVYTTB

- Khám lâm sàng nhóm trẻ nghiên cứu do các bác sỹ chuyên khoa Nhi của Bộ môn Nhi Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên và phân loại NKHHC ở cộng đồng theo tiêu chuẩn của WHO.

(cid:153) Số liệu về các yếu tố liên quan:

- Sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn trực tiếp các bà mẹ có con dưới 5 tuổi trong diện điều tra theo phiếu do các giảng viên Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên thực hiện

- Sử dụng bảng kiểm quan sát tình trạng nhà cửa, vệ sinh môi trường do

các giảng viên Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên thực hiện

(cid:153) Số liệu về kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) của bà mẹ:

- Sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn, bảng kiểm quan sát trực tiếp các bà mẹ của những trẻ trong diện điều tra theo phiếu do các giảng viên Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên thực hiện.

2.4. Nội dung can thiệp 2.4.1. Chuẩn bị cộng đồng

- Họp với lãnh đạo chính quyền địa phương, trưởng một số ban ngành, trưởng thôn, NVYTTB để giới thiệu về nội dung và kế hoạch hoạt động đề tài tại địa phương.

- Thành lập ban chỉ đạo phòng chống NKHHC lồng ghép vào ban chăm sóc sức khỏe ban đầu của xã, bao gồm các thành viên: Lãnh đạo xã, trạm y tế, hội phụ nữ, đoàn thanh niên và thành viên của nhóm nghiên cứu.

- Lập danh sách NVYTTB của xã.

- Đào tạo kỹ năng TT-GDSK, kiến thức và kỹ năng đánh giá, phân loại, xử

trí, chăm sóc và theo dõi trẻ mắc NKHHC cho CBYT xã, NVYTTB [phụ lục 4].

Giáo viên của lớp tập huấn là giảng viên của bộ môn Nhi, Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên phối hợp với cán bộ của Trung tâm TT- GDSK, Sở Y tế tỉnh Bắc Kạn thực hiện

2.4.2. Triển khai truyền thông - giáo dục sức khỏe tại cộng đồng [phụ lục 5,6]

- Sau khi được tập huấn, cán bộ y tế xã, NVYTTB sẽ tiến hành TT- GDSK cho các bà mẹ 1 lần/tháng. Nhân viên y tế ở thôn nào thì phụ trách truyền thông cho các bà mẹ ở thôn đó theo các hình thức khác nhau phù hợp với tình hình ở thôn bản mình như: Nói chuyện sức khỏe, thảo luận nhóm, thăm hộ gia đình và sử dụng đĩa hình, tờ rơi, tranh lật, tranh tư vấn về NKHHC, về các yếu tố liên quan đến NKHHC như cai sữa sớm, tiêm chủng không đủ, không đúng lịch, các yếu tố của môi trường…(chuồng gia súc, khói bếp, khói thuốc lá; thuốc lào, gió lùa) và hướng dẫn cách phòng tránh NKHHC. Thời gian cho mỗi lần thảo luận nhóm từ 30 đến 45 phút, với khoảng 2 đến 3 nội dung. Trong buổi thảo luận, các bà mẹ có cơ hội được trao đổi, học hỏi kinh nghiệm lẫn nhau. Trong quá trình thảo luận, NVYTTB ghi lại những vấn đề bà mẹ hỏi nhưng NVYTTB không trả lời được, để xin ý kiến của nhóm nghiên cứu hoặc của cán bộ y tế xã, sau đó phản hồi lại cho bà mẹ. Ngoài ra, còn lồng ghép vào các hoạt động khác của địa phương, buổi họp thôn bản, phụ nữ, cân trẻ hàng tháng, thậm chí NVYTTB còn có thể trao đổi với các bà mẹ khi đi làm đồng, đi chợ.... Như vậy sẽ thu hút được các bà mẹ tham gia và tiết kiệm được thời gian của cộng đồng.

- Cán bộ y tế xã hướng dẫn cho các bà mẹ tại trạm y tế: Tất cả bà mẹ có con dưới 5 tuổi, khi trẻ mắc bệnh đến trạm y tế xã khám đều được cán bộ y tế hướng dẫn về cách phát hiện, chăm sóc, theo dõi khi trẻ mắc và phòng tránh NKHHC.

2.4.3. Triển khai theo dõi dọc tình hình mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp của trẻ

tại cộng đồng [phụ lục 7]

- Từ khi bắt đầu can thiệp, NVYTTB ở thôn nào sẽ lập sổ theo dõi dọc tất cả trẻ dưới 5 tuổi trong thôn đó trong suốt thời gian 2 năm can thiệp. Sau đó cứ hai tuần một lần, NVYTTB đến thăm gia đình trẻ, trực tiếp hỏi bà mẹ và kiểm tra sức khỏe của trẻ xem trẻ có: Ho, sốt, chảy mũi, thở nhanh, rút lõm lồng ngực?... Nếu có, trẻ có được dùng thuốc không? thuốc gì? theo hướng dẫn của ai? trẻ được giữ ở nhà hay được đưa đến cơ sở y tế? Mọi thông tin sẽ được ghi vào sổ theo dõi sức khỏe của trẻ trong vòng 2 năm can thiệp. Nhắc nhở các bà mẹ nếu

chưa đến kỳ NVYTTB đến thăm gia đình, nhưng trẻ đó bị ốm thì phải báo cho NVYTTB để ghi vào sổ theo dõi.

2.4.4. Can thiệp dự phòng bằng uống thuốc tăng cường miễn dịch (Broncho -

Vaxom)

Thuốc Broncho- Vaxom đã được các nhà khoa học chứng minh là có hiệu quả và đã được đưa ra sử dụng. Tuy nhiên vấn đề sử dụng thuốc này có hiệu quả như thế nào ở khu vực miền núi, vùng cao, vùng đặc biệt khó khăn và dân tộc thiểu số, cộng đồng người dân ở đây có chấp nhận sử dụng thuốc hay không? những vấn đề này chưa có nghiên cứu nào đề cập đến. Đó cũng là câu hỏi cho nghiên cứu này.

- Thuốc: Broncho - Vaxom chất chiết xuất của 8 loại vi khuẩn hay gây nhiễm khuẩn hô hấp (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Steptococus pyogenes, Steptococus viridans, Staphylococcus aureus).

+ Viên nang cho trẻ em: 3,5 mg chất ly giải vi khuẩn đông khô.

+ Liều điều trị dự phòng: Mỗi ngày uống một viên khi đói, dùng 10 ngày liền trong mỗi tháng, dùng trong 3 tháng liên tục (dùng 3 đợt, mỗi đợt 10 ngày )

+ Nhà sản xuất: OM PHARMA -1217 Meyrin 2. Geneva. Thụy Sỹ

+ SĐK: VN – 594401.

- Cách thức triển khai: [phụ lục 9, phụ lục 10].

+ Cán bộ y tế xã lập sổ theo dõi cho từng trẻ, phát thuốc và hướng dẫn cho bà mẹ cách dùng thuốc và nhắc bà mẹ khi cho trẻ uống thuốc phải ghi rõ ngày tháng uống thuốc vào phiếu đã được phát. Sau 10 ngày uống thuốc của một đợt, cán bộ thu lại phiếu nộp cho nhóm nghiên cứu để rút kinh nghiệm cho đợt uống sau.

+ Cán bộ y tế xã thăm hộ gia đình trẻ 2 tuần/1 lần để đánh giá tình hình

sức khỏe của trẻ trong năm 2008.

2.4.5. Triển khai theo dõi dọc trẻ mắc NKHHC đến trạm y tế xã [phụ lục 8]

Cán bộ y tế xã lập sổ theo dõi trong 2 năm can thiệp ở các xã can thiệp và các

xã chứng để đánh giá tình hình trẻ mắc NKHHC đến trạm y tế xã khám và điều trị.

2.4.6. Giám sát các hoạt động can thiệp

- Giám sát trực tiếp: Do nghiên cứu sinh (NCS) cùng các giảng viên của Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên và một cán bộ của Trạm y tế đã được tập huấn về các nội dung hoạt động. Các giám sát viên sẽ:

+ Tham gia giao ban hàng tháng với cán bộ y tế xã và NVYTTB.

+ Tham dự buổi truyền thông do CBYT, NVYTTB thực hiện.

+ Hỏi trực tiếp các bà mẹ trong diện can thiệp.

Từ đó kịp thời giải quyết những khó khăn mới phát sinh, giúp đỡ giải quyết những vướng mắc để các hoạt động được thực hiện theo đúng tiến độ, đúng yêu cầu và đảm bảo chất lượng.

- Thời gian giám sát: Thường qui 1 lần/1 tháng.

2.4.7. Đánh giá sau can thiệp

(cid:153) Đối với nhóm chứng và nhóm can thiệp:

- Điều tra cắt ngang sau can thiệp để đánh giá tỷ lệ mắc NKHHC và so

sánh nhóm chứng – can thiệp để đánh giá hiệu quả can thiệp.

- Điều tra cắt ngang sau can thiệp để đánh giá KAP của bà mẹ về NKHHC

và so sánh hai nhóm để đánh giá hiệu quả can thiệp.

- Điều tra cắt ngang sau can thiệp để đánh giá sự thay đổi các yếu tố liên quan

- Theo dõi dọc trẻ mắc NKHHC đến Trạm y tế xã khám và điều trị để đánh

giá tình hình sử dụng dịch vụ y tế ở nhóm chứng và nhóm can thiệp.

(cid:153) Đối với nhóm can thiệp:

- Dựa vào kết quả theo dõi dọc mắc NKHHC của trẻ từ lần 1 đến lần cuối trong 2 năm can thiệp, để đánh giá mật độ mắc mới NKHHC theo năm và đợt mắc NKHHC theo mùa.

- Theo dõi dọc nhóm trẻ uống thuốc tăng cường miễn dịch để đánh giá mức độ mắc bệnh và tình hình sử dụng kháng sinh trước và sau khi uống thuốc.

(cid:153) Đánh giá sự chấp nhận của cộng đồng bằng phương pháp định tính

Nghiên cứu viên thực hiện ghi băng trong quá trình phỏng vấn sâu và thảo

luận nhóm. Những thông tin chính được ghi chép lại.

2.5. Phương pháp xử lý số liệu

- So sánh các chỉ số theo phương pháp thống kê y học, được kiểm định

bằng các test thống kê: t – test và χ2 test

- Tính chỉ số OR (Odds Ratio) và 95 % CI của OR để đánh giá mức độ liên

quan của các yếu tố.

- Đánh giá các yếu tố liên quan theo mô hình hồi quy logistic thông qua

OR hiệu chỉnh để xác định độ mạnh của yếu tố liên quan và loại trừ yếu tố nhiễu

- So sánh hai giá trị trung bình bằng t- test

- Đánh giá sự thay đổi tỷ lệ mắc bệnh bằng thuật toán so sánh 2 tỷ lệ phần trăm.

p 1

100

- Đánh giá hiệu quả can thiệp bằng chỉ số hiệu quả và hiệu quả can thiệp.

− p 1

+ Chỉ số hiệu quả: CSHQ (%) =

Trong đó: p1 là tỷ lệ chỉ số cần đánh giá ở thời điểm trước can thiệp

p2 là tỷ lệ chỉ số cần đánh giá ở thời điểm sau thiệp.

+ Hiệu quả can thiệp: HQCT (%) = CSHQ can thiệp - CSHQ đối chứng

- Các số liệu được sử lý trên máy vi tính bằng các phần mềm Epidata, SPSS

16.0, EPI-INF0 6.04 và Excel.

- Đánh giá sự chấp nhận của cộng đồng đối với giải pháp can thiệp: Gỡ băng, ghi chép lại, phân nhóm thông tin theo nội dung đánh giá và nhận định kết quả.

2.6. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu này đều được sự chấp thuận và hỗ trợ của Giám đốc Sở Y tế tỉnh Bắc Kạn, Trưởng phòng y tế, Giám đốc Trung tâm y tế huyện Chợ Mới, tỉnh Bắc Kạn. Đồng thời lãnh đạo chính quyền và y tế các địa phương nghiên cứu đều cho phép và tạo điều kiện thuận lợi để triển khai nghiên cứu. Phần nghiên cứu can thiệp cũng được sự giúp đỡ về chuyên môn kỹ thuật của Trung tâm TT- GDSK của Sở Y tế, tỉnh Bắc Kạn.

Tất cả các bà mẹ trong diện nghiên cứu đều được thông báo, giải thích rõ

về nghiên cứu. Vì thế, họ đều tự nguyện tham gia và nhiệt tình hợp tác.

Giải pháp can thiệp phù hợp với nội dung chăm sóc sức khỏe ban đầu ở Việt Nam nói chung và khu vực miền núi, vùng cao, dân tộc thiểu số nói riêng mang lại lợi ích là cải thiện và nâng cao sức khỏe cho trẻ em, vì vậy đã được

cộng đồng chấp nhận và có thể nhân rộng tới các địa bàn khác tương tự nhằm tăng cường sự hưởng lợi cộng đồng.

2.7. Phương pháp xử lý hạn chế sai số

- Hạn chế các yếu tố gây nhiễu do kỹ thuật thu thập thông tin: Các cán bộ tham gia nghiên cứu đều là giảng viên ở Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, Bác sỹ ở khoa Vi sinh bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên, cán bộ ở Trung tâm TT- GDSK của Sở Y tế tỉnh Bắc Kạn. Trước khi tiến hành nghiên cứu thì tập huấn và thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh và các tiêu chí nghiên cứu cho các cán bộ nghiên cứu.

- Giảng viên Bộ môn Nhi của Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tập huấn về cách đánh giá, phân loại, xử trí và tham vấn về NKHHC cho cán bộ y tế xã và NVYTTB, để hạn chế được sai sót trong quá trình theo dõi trẻ.

- Cán bộ ở Trung tâm TT - GDSK của Sở Y tế tỉnh Bắc Kạn đã tiến hành

tập huấn về kỹ năng TT - GDSK cho cán bộ y tế xã và NVYTTB.

- Thực hiện các kỹ thuật đo Vi khí hậu ở các địa điểm trên cùng loại máy. Trước khi đo, chuẩn máy chính xác, đo theo đúng thường quy kỹ thuật của viện Y học lao động và Vệ sinh môi trường và do cán bộ giảng dạy của Bộ môn Sức khỏe nghề nghiệp, Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên thực hiện.

- Trong suốt thời gian can thiệp và theo dõi dọc số liệu về bệnh NKHHC, cứ trẻ nào vượt quá 60 tháng tuổi sẽ ngừng theo dõi và những trẻ mới sinh được lấy vào để theo dõi. Giai đoạn cuối cùng, thu thập số liệu sau can thiệp được tiến hành vào cùng thời gian như ở giai đoạn thu thập số liệu đầu vào của nghiên cứu. Trước khi nghiên cứu được triển khai, toàn bộ cán bộ nghiên cứu, cán bộ y tế và NVYTTB đều được tập huấn kỹ về nhiệm vụ được phân công đảm nhận. Loại bỏ những đối tượng nghiên cứu thiếu hợp tác và không tuân thủ qui trình nghiên cứu ra khỏi mẫu nghiên cứu.

Bảng 2.1. Bảng tổng hợp (khung lô gíc của vấn đề nghiên cứu)

Chỉ số NC Phương pháp Câu hỏi NC Nội dung NC Đối tượng

Mục tiêu 1: Mô tả một số đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ dưới 5 tuổi tại huyện Chợ Mới, tỉnh Bắc Kạn.

Khám phát hiện bệnh Trẻ < 5 tuổi Thực trạng NKHHC ra sao? Khám lâm sàng, - Tỷ lệ mắc NKHHC -Tỷ lệ mắc NKHH trên/dưới cấp - Phân bố NKHHC theo nhóm tuổi

Chỉ số NC Câu hỏi NC Nội dung NC Đối tượng Phương pháp

phỏng vấn mẹ, người chăm sóc trẻ

- Phân bố NKHHC theo giới, dân tộc - Phân bố NKHHC theo khu vực - Phân bố NKHHC theo học vấn mẹ, tuổi mẹ, nghề nghiệp mẹ, điều kiện vệ sinh nhà ở ...

KAP của bà mẹ đối với NKHH dưới cấp Các bà mẹ

KAP của bà mẹ Mục tiêu 2: Xác định một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp Yếu tố nào có thể liên quan đến NKHH dưới cấp?

Học vấn mẹ với NKHH dưới cấp Các bà mẹ

Tình trạng tiêm chủng với NKHH dưới cấp Trẻ < 5 tuổi

Trình độ học vấn mẹ, tình trạng tiêm chủng và thời gian cai sữa của trẻ

Thời gian cai sữa với NKHH dưới cấp Các bà mẹ

Phỏng vấn trực tiếp, quan sát trực tiếp. Tính χ2, P, OR Phỏng vấn trực tiếp. Tính χ2, P, OR Sổ sách trạm y tế, hỏi bà mẹ.Tính χ2, P, OR Phỏng vấn trực tiếp. Tính χ2, P, OR

Các hộ gia đình Điều kiện vệ sinh nhà ở Quan sát trực tiếp, phỏng vấn Loại nhà, tình trạng nhà, bếp đun trong nhà, khoảng cách chuồng gia súc, hút thuốc lá, thuốc lào với NKHH dưới cấp

Mục tiêu 3: Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp đối với nhiễm khuẩn

Tỷ lệ hiện mắc NKHHC trước và sau can thiệp trẻ < 5 tuổi

Can thiệp có hiệu quả hay không so với nhóm chứng ? Tỷ lệ bà mẹ có thay đổi KAP sau can thiệp các bà mẹ Khám lâm sàng Phỏng vấn trực tiếp, quan sát trực tiếp

hô hấp cấp tại cộng đồng. Đánh giá đầu vào (Trước can thiệp) và đánh giá đầu ra (sau can thiệp) về lâm sàng và 1 số yếu tố liên quan Quan sát trực tiếp, phỏng vấn Các hộ gia đình

Tỷ lệ hộ gia đình có cải thiện điều kiện vệ sinh nhà ở sau can thiệp: Loại nhà, tình trạng nhà, bếp đun trong nhà, khoảng cách chuồng gia súc, hút thuốc lá, thuốc lào …

Chỉ số NC Câu hỏi NC Nội dung NC Đối tượng

Tỷ lệ trẻ tiêm chủng đủ, đúng lịch sau can thiệp Trẻ < 5 tuổi

Tỷ lệ trẻ được cải thiện về thời gian cai sữa Trẻ < 5 tuổi Phương pháp Phỏng vấn mẹ, sổ sách của trạm Phỏng vấn mẹ

Trẻ dưới 5 tuổi

sổ theo dõi dọc của cán bộ y tế xã về tình hình trẻ đến trạm y tế xã khám và điều trị) - Đợt trẻ mắc NKHHC đến trạm - Tỷ lệ trẻ được điều trị tại trạm - Tỷ lệ trẻ được điều trị bằng kháng sinh - Tỷ lệ trẻ được hướng dẫn chăm sóc tại nhà - Tỷ lệ trẻ được chuyển tuyến

Đánh giá tình hình trẻ đến trạm y tế xã khám và điều trị ở nhóm chứng và nhóm can thiệp

Theo dõi dọc - Mật độ mới mắc theo năm - Đợt mắc NKHHC theo mùa Trẻ < 5 tuổi YTTB Thăm hộ gia đình

Trẻ < 5 tuổi CBYT xã Thăm hộ gia đình

- Cho trẻ uống thuốc - Theo dõi dọc

- Đợt mắc bệnh khi dùng Broncho - Vaxom - Tỷ lệ mắc bệnh trong khi dùng Broncho - Vaxom - Đợt sử dụng kháng sinh khi dùng Broncho - Vaxom - Tỷ lệ trẻ phải dùng kháng sinh khi dùng Broncho - Vaxom

Tại các xã can thiệp sau 2 năm (2007 và 2008), tỷ lệ mắc NKHHC có được cải thiện không? Tại các xã can thiệp, trẻ uống Broncho – Vaxom có làm giảm: Tần suất mắc, mức độ nặng của bệnh và mức độ dùng kháng sinh hay không?

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Thông tin chung về địa điểm nghiên cứu

Bảng 3.1. Tình hình kinh tế, văn hóa, xã hội tại khu vực nghiên cứu

Nhóm can thiệp (n = 593) Nhóm chứng (n = 456) Chỉ số nghiên cứu p

% 2,2 p> 0,05 n 10 Dưới 20 tuổi n 13 % 2,2 Nhóm Từ 20 - 35 tuổi 514 403 88,4 p> 0,05 86,7 tuổi mẹ 9,4 p> 0,05 43 Trên 35 tuổi 66 11,1

3,1 p> 0,05 14 30 5,1 Mù chữ, biết đọc, biết viết

20,8 p> 0,05 95 Tiểu học 153 25,8 Trình độ học vấn của mẹ 59,6 p> 0,05 272 THCS 335 56,5

16,4 p> 0,05 75 THPT 75 12,6

76,5 p> 0,05 349 Thiểu số 459 77,4 Dân tộc mẹ 23,5 p> 0,05 107 Kinh 134 22,6

86,2 p> 0,05 393 Làm ruộng 530 89,4

Nghề nghiệp mẹ 63 13,8 p> 0,05 Nghề khác 63 10,6

279 61,2 p> 0,05 Nghèo 373 62,9

Kinh tế gia đình 177 38,8 p> 0,05 Không nghèo 220 37,1

Từ kết quả bảng 3.1 cho thấy:

Nhóm can thiệp và nhóm chứng có sự tương đồng về tình hình kinh tế, văn

hóa, xã hội như: Nhóm tuổi mẹ, trình độ học vấn mẹ, dân tộc mẹ, nghề nghiệp

mẹ và kinh tế gia đình, với p>0,05.

Bảng 3.2. Vi khí hậu nhà ở trong nhà và ngoài nhà tại khu vực nghiên cứu

Mùa đông Mùa hè

Vi khí hậu p p Trong nhà ( X ± SD) Ngoài nhà ( X ± SD) Trong nhà ( X ± SD) Ngoài nhà ( X ± SD)

15,16 ± 1,84 14,38 ± 1,62 < 0,05 29,70 ± 2,62 29,52 ± 2,37 >0,05 Nhiệt độ (0C)

Độ ẩm (%) 72,40 ± 6,80 75,18 ± 7,05 < 0,05 72,25 ± 8,77 72,14 ± 8,51 >0,05

0,19 ± 0,14 0,27 ± 0,18 < 0,05 0,41 ± 0,51 0,43 ± 0,53 >0,05 Tốc độ gió (m/s)

(T0webb) 12,88 ± 1,48 12,13 ± 1,25 < 0,05 26,58 ± 1,56 26,6 ± 1,63 >0,05

Kết quả bảng 3.2 cho thấy:

Nhiệt độ hiệu dụng trung bình ở trong nhà và ngoài nhà có sự khác biệt

vào mùa đông, với p <0,05 nhưng đều thấp hơn tiêu chuẩn cho phép, không có

sự khác biệt vào mùa hè, với p > 0,05.

Bảng 3.3. Phân loại vi khí hậu theo mùa tại địa điểm nghiên cứu ( n= 100)

Mùa Không đạt tiêu chuẩn vệ sinh nhà ở

Mùa hè

Mùa đông n 100 % 100,0 n 58 % 58,0 Vi khí hậu Nhiệt độ ((0C)

32 32,0 85 85,0 Độ ẩm (%)

72 72,0 80 80,0

100 100,0 83 83,0 Tốc độ gió (m/s) Nhiệt độ hiệu dụng (T0 webb)

Từ kết quả bảng 3.3 cho thấy:

Mùa đông, nhiệt độ hiệu dụng (100 %) hộ gia đình nghiên cứu không đạt

tiêu chuẩn vệ sinh nhà ở, còn mùa hè (83 %) hộ gia đình không đạt tiêu chuẩn

vệ sinh nhà ở.

3.2. Một số đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ dưới 5 tuổi tại

địa điểm nghiên cứu

Bảng 3.4. Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em theo các nhóm tuổi

Tình trạng bệnh NKHHC chung NKHH trên cấp NKHH dưới cấp n

Nhóm tuổi < 2 tháng (1) n 24 % 26,1 n 4 % 4,3 92 n 28 % 30,4

2 - < 12 tháng (2) 42 27,1 17 11,0 155 59 38,1

12 - 35 tháng (3) 156 36,1 47 10,9 432 203 47,0

36- 60 tháng (4) 194 41,0 22 4,7 473 216 45,7

Tổng 416 36,1 90 7,8 1152 506 43,9

p 2&4 < 0,01 p 2&4 < 0,01 p

Từ kết quả bảng 3.4 cho thấy:

Tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cấp của trẻ trước thời điểm can thiệp là 43,9 %, nhiễm khuẩn hô hấp trên (36,1 % ), nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp (7,8 %). Nhóm trẻ từ 36 – 60 tháng có tỷ lệ mắc NKHH trên cấp cao nhất (41,0 %), cao hơn nhóm trẻ từ 2 - < 12 tháng ( 27,1 %), với p< 0,01. Nhóm trẻ từ 2 - < 12 tháng có tỷ lệ mắc NKHH dưới cấp cao nhất (11,0 %) cao hơn nhóm trẻ 36- 60 tháng (4,7 %), với p <0,01.

Bảng 3.5. Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em theo giới

NKHHC chung NKHH dưới cấp Tình trạng bệnh n

Giới % n

Nam NKHH trên cấp n 209 % 34,3 n 46 % 7,6 41,9 255 609

Nữ 207 38,1 44 8,1 46,2 251 543

p p > 0,05 p > 0,05

Kết quả bảng 3.5 cho thấy:

Không có sự khác biệt về NKHH trên cấp và NKHH dưới cấp giữa trẻ nam

và trẻ nữ, với p> 0,05

Tỷ lệ (%)

45,7

43,4

50 Kinh

39,0

35,3

40 Thiểu số

30

20 8,1

6,7

10

0 NKHHC chung NKHH trên cấp NKHH dưới cấp Mức độ (p > 0,05)

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cấp của trẻ theo dân tộc

Kết quả biểu đồ 3.1 cho thấy:

Không có sự khác biệt về tỷ lệ NKHHC giữa trẻ dân tộc kinh và trẻ dân

tộc thiểu số, với p > 0,05.

Bảng 3.6. Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em theo từng nhóm dân tộc

Tình trạng bệnh NKHHC chung NKHH trên cấp NKHH dưới cấp n

Dân tộc

Kinh (1) 254 n 99 % 39,0 n 17 % 6,7 n 116 % 45.7

Tày (2) 588 214 36,4 41 7,0 255 43,4

Nùng (3) 52 21 40,4 5 9,6 26 50,0

213 72 33,8 21 9,9 93 43,7

Dao (4) H’Mông (5) 19 2 10,5 5 26,3 7 36.8

Dân tộc khác (6) 26 8 30,8 1 3,8 9 34.6

p1&5 < 0,05 p1&5 < 0,01 p p2&5 < 0,05 p2&5 < 0,01

Kết quả bảng 3.6 cho thấy:

Tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp ở trẻ dân tộc H’Mông là cao nhất (26,3 %) sau đó đến trẻ dân tộc Dao, tiếp theo là Tày và Kinh. Sự khác biệt về tỷ lệ NKHH dưới cấp giữa trẻ H’Mông với trẻ Tày và Kinh có ý nghĩa thống kê, với p< 0,01.

Vùng đặc biệt khó khăn

50 44,2

Tỷ lệ (%)

42,9

Miền núi

37,0

40 32,9

30

20 10,0

7,2

10

0 NKHHC chung

NKHH trên cấp

NKHH dưới cấp

Mức độ (p> 0,05)

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cấp của trẻ theo vùng

Biểu đồ 3.2 cho thấy:

Tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp ở vùng đặc biệt khó khăn (10,0 %),

miền núi (7,2 %), nhưng chưa có sự khác biệt giữa hai vùng, với p > 0,05.

Bảng 3.7. Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em theo học vấn mẹ

Tình trạng bệnh n

Học vấn

Mù chữ, biết đọc, biết viết (1) 52 NKHH trên cấp % n 30,8 16 NKHH dưới cấp % n 15,4 8 NKHHC chung n 24 % 46,2

Tiểu học (2) 281 120 42,7 26 9,3 146 52,0

THCS (3) 660 242 36,7 46 7,0 288 43,7

THPT (4) 159 38 23,9 10 6,3 48 30,2

Tổng 1152 416 36,1 90 7,8 506 43,9

p1&4 < 0,05 p1&4 > 0,05 p1&4 > 0,05 p p2&4 < 0,01 p2&4 < 0,01 p2&4 > 0,05

Từ kết quả bảng 3.7 cho thấy:

Tỷ lệ NKHHC chiếm tỷ lệ cao nhất (46,2 %) ở nhóm trẻ là con của các bà mẹ mù chữ, biết đọc biết viết và thấp nhất là con của các bà mẹ có trình độ THPT (30,2 %), sự khác biệt có ý nghĩa, với p < 0,05.

Bảng 3.8. Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em theo nghề nghiệp mẹ

Tình trạng bệnh n NKHHC chung NKHH trên cấp NKHH dưới cấp

n 366 % 36,1 n 80 1014 Nghề nghệp Làm ruộng (1) % 7,9 n 445 % 43,9

Buôn bán, nội trợ, 72 30 41,7 6,9 5 36 50,0 nghề khác (2)

Giáo viên,CBCC (3) 66 20 30,3 7,6 5 25 37,9

Tổng 1152 416 36,1 90 7,8 506 43,9

p1&2 > 0,05 p1&2 > 0,05 p1&2 > 0,05 p p1&3 > 0,05 p1&3 > 0,05 p1&3 > 0,05

Kết quả bảng 3.8 cho thấy:

Không có sự khác biệt giữa tỷ lệ NKHHC ở trẻ là con của các bà mẹ làm

ruộng với con của bà mẹ thuộc các nhóm nghề nghiệp khác, p > 0,05.

Bảng 3.9. Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em theo tình trạng vệ

sinh nhà ở

Tình trạng bệnh n NKHHC chung NKHH trên cấp NKHH dưới cấp

Chỉ số NC Nhà ẩm thấp 474 n 171 % 36,1 n 58 % 12,2 n 229 % 48,3

Nhà thoáng mát 678 245 36,1 32 4,7 277 40.8

p p < 0,05 p > 0,05 p < 0,01

Có đun bếp trong nhà 469 175 37,3 52 11,1 227 48.4

Không đun bếp trong nhà 683 241 35,3 38 5,5 279 40.8

p p < 0,01 p < 0,05 p > 0,05

Có hút thuốc 840 316 37,6 76 9,1 392 46.7

Không hút thuốc 312 100 32,1 14 4,5 114 36.5

p p < 0,01 p < 0,05 p < 0,01

Chuồng gia súc gần nhà 528 203 38,5 54 10,2 257 48,7

Chuồng gia súc xa nhà 399 137 34,3 20 5,0 157 38.1

p p > 0,05 p < 0,01 p < 0,01

Từ kết quả bảng 3.9 cho thấy:

Tỷ lệ NKHHC của trẻ em sống trong nhà ẩm thấp (48,3 %) cao hơn trẻ

sống trong nhà thoáng mát (40,8 %), trẻ sống trong gia đình có người hút thuốc

lá, thuốc lào thì có tỷ lệ mắc NKHHC (46,7 %) cao hơn nhóm trẻ sống trong gia

đình không có người hút thuốc (36,5 %), gia đình có chuồng gia súc gần nhà thì

trẻ có tỷ lệ NKHHC (48,7 %) cao hơn ở gia đình có chuồng gia súc xa nhà

(38,1 %), với p< 0,01 và trẻ sống trong các gia đình có bếp đun trong nhà thì có

tỷ lệ NKHHC (48,4 %) cao hơn nhóm trẻ sống trong gia đình không có bếp đun

trong nhà (40,8 %), với p < 0,05.

Bảng 3.10. Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em theo tuổi của mẹ

NKHHC chung NKHH trên cấp NKHH dưới cấp Tình trạng bệnh n

Tuổi mẹ Dưới 20 tuổi (1) n 9 % 39,1 n 2 23 % 8,7 n 11 % 47,8

Từ 20 đến 35 tuổi (2) 1020 368 36,1 79 7,7 447 43,8

Trên 35 tuổi (3) 109 39 35,8 9 8,3 48 44,0

Tổng 1152 416 36,1 90 7,8 506 43,9

p1&2 > 0,05 p1&2 > 0,05 p1&2 > 0,05

p p1&3 > 0,05 p1&3 > 0,05 p1&3 > 0,05

p2&3 > 0,05 p2&3 > 0,05 p2&3 > 0,05

Từ kết quả bảng 3.10 cho thấy:

Không có sự khác biệt giữa tỷ lệ NKHHC của trẻ là con của bà mẹ dưới 20

tuổi và con của các bà mẹ ở các nhóm tuổi khác, với p > 0,05.

3.3. Căn nguyên và yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp 3.3.1. Kết quả cấy dịch tỵ hầu ở trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tại khu vực

Âm tính

H.influenzae

S.pneumoniae

Staphylococcus aureus

4,2%

14,1%

52,1%

29,6%

nghiên cứu

Biểu đồ 3.3. Phân bố vi khuẩn gây bệnh

Biểu đồ 3.3 cho thấy:

Căn nguyên do Haemophilus influenzae chiếm tỷ lệ cao nhất (29,6 %)

sau đó là Streptococcus pneumoniae (14,1 %); Staphylococus aureus (tụ cầu)

chiếm 4,2 % tại cộng đồng.

3.3.2. Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp

Bảng 3.11. Mối liên quan giữa trình độ học vấn của người mẹ với nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp

NKHH dưới cấp

Mắc POR CI95 % p Không mắc

Học vấn mẹ Tiểu học trở xuống 34 163 1,79 1,13 – 2,85 < 0,05 THCS trở lên 56 483

Từ kết quả bảng 3.11 cho thấy:

Trình độ học vấn của mẹ có liên quan tới nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp của trẻ. Nhóm trẻ của bà mẹ có trình độ từ tiểu học trở xuống có nguy cơ mắc nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp cao gấp 1,79 lần nhóm trẻ của bà mẹ có trình độ học vấn từ THCS trở lên với p < 0,05.

Bảng 3.12. Mối Liên quan giữa điều kiện vệ sinh nhà ở với nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp

NKHH dưới cấp

POR CI95 % p Mắc Không mắc Điều kiện vệ sinh nhà ở

Tạm 53 277 Loại nhà 3,44 1,03 – 11,42 < 0,05 Kiên cố 3 54

Ẩm thấp 58 239 Tình trạng nhà 3,08 1,94 – 4,89 < 0,01 Thoáng mát 32 407

Trong nhà ở 52 242 Bếp đun 2,28 1,46 – 3,57 < 0,01 Ngoài nhà ở 38 404

Khoảng cách Gần nhà < 10m 54 265 2,51 1,46 – 4,32 < 0,05 chuồng gia súc Xa nhà 20 247

Có hút thuốc 76 446 Hút thuốc 2,43 1,34 – 4,40 <0,01 Không hút thuốc 14 200

Từ kết quả bảng 3.12 cho thấy:

Loại nhà tạm, tình trạng nhà ẩm thấp, trống trải, bếp đun trong nhà, chuồng gia súc gần nhà, hút thuốc lá trong nhà là những yếu tố có liên quan đến NKHH dưới cấp của trẻ. Nhóm trẻ sống trong điều kiện vệ sinh nhà ở kém như trên có nguy cơ mắc NKHH dưới cấp gấp từ 2,28 lần đến 3,44 lần, với p< 0,05.

Bảng 3.13. Mối liên quan giữa thời gian cai sữa và tình trạng tiêm chủng của trẻ với nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp

NKHH dưới cấp Không Mắc OR CI95 % p Chỉ số nghiên cứu mắc

Dưới 12 tháng 19 10 Cai sữa 7,82 3,06 – 19,97 < 0,01 Trên 18 tháng 208 14

23 21 Không đủ + đủ nhưng không đúng lịch 8,24 4,34 – 15,66 < 0,01 Tiêm chủng Đủ, đúng lịch 623 69

Từ kết quả bảng 3.13 cho thấy:

Thời gian cai sữa của trẻ có liên quan chặt chẽ với tình hình mắc NKHH

dưới cấp. Nhóm trẻ cai sữa sớm (<12 tháng) có nguy cơ mắc NKHH dưới cấp

cao gấp 7,82 lần nhóm trẻ cai sữa (>18 tháng), với p<0,01. Tình trạng tiêm

chủng cũng có liên quan chặt chẽ với tình hình NKHH dưới cấp của trẻ. Trẻ

được tiêm chủng không đầy đủ hoặc đủ nhưng không đúng lịch có nguy cơ mắc

NKHH dưới cấp cao gấp 8,24 lần so với trẻ được tiêm phòng đủ và đúng lịch,

với p < 0,01.

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa kiến thức chăm sóc trẻ của bà mẹ với nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp

Mắc OR CI95 % p NKHH dưới cấp Không mắc Kiến thức

Kém 84 511 3,69 1,58 – 8,65 < 0,01 Trung bình, khá và tốt 6 135

Kết quả bảng 3.14 cho thấy:

Kiến thức chăm sóc trẻ của bà mẹ có liên quan chặt chẽ đến NKHH dưới

cấp của trẻ. Nhóm trẻ là con của bà mẹ có kiến thức kém thì có nguy cơ mắc

NKHH dưới cấp cao gấp 3,69 lần so với nhóm trẻ con của bà mẹ có kiến thức

trung bình và khá, tốt với p < 0,01.

Bảng 3.15. Mối liên quan giữa thực hành của mẹ với nhiễm khuẩn

hô hấp dưới cấp

NKHH dưới cấp

Mắc OR CI95 % p Không mắc Thực hành của bà mẹ

Kém 85 495

5,18 2,06 - 13,01 < 0,01 Trung bình, khá và tốt 5 151

Từ kết quả bảng 3.15 cho thấy:

Thực hành chăm sóc trẻ của bà mẹ có liên quan đến NKHH dưới cấp ở trẻ.

Nhóm trẻ con của bà mẹ có thực hành kém thì có nguy cơ mắc NKHH dưới cao

gấp 5,18 lần nhóm trẻ con của bà mẹ có mức độ thực hành trung bình và khá,

Rất đồng ý

3 , 6 7

tốt với p < 0,01.

Tỷ lệ(%)

Đồng ý

7 , 8 6

Không đồng ý

9 , 7 5

Phản đối

Không biết

1 , 4 2

1 , 8 1

6 , 3 1

2 , 9

7 , 9

9 , 0 1

1 , 7

4 3

0 0

0 1

1 0

0 0

Trẻ mắc NKHHC có thể phát hiện được tại nhà

Có thể phòng được NKHHC cho trẻ

NKHHC được phát hiện sớm sẽ tránh được bệnh nặng và tử vong

Nội dung

Biểu đồ 3.4. Thái độ của bà mẹ với nhiễm khuẩn hô hấp cấp

Biểu đồ 3.4. cho thấy:

Tỷ lệ bà mẹ có thái độ tốt (đồng ý) chiếm khoảng từ 57,9 % đến 76,3 %.

Tỷ lệ các bà mẹ không biết chiếm khoảng (9,2 % đến 24,1 %).

Bảng 3.16. Đánh giá các yếu tố liên quan theo mô hình hồi quy logistic

OR thô OR hiệu chỉnh

Các yếu tố liên quan đưa vào mô hình hồi quy (CI95 %) (CI 95 %) p (hiệu chỉnh)

8,24 {4,34 - 15,66} 10,8 {3,96 - 29,85} <0,01 Tiêm chủng không đủ, hoặc đủ không đúng lịch

Cai sữa sớm dưới 12 tháng 7,82 {3,06 - 17,97} 4,39 {1,82 - 10,56} <0,01

5,18 {2,06 - 13,01} 4,61 {1,82 - 11,67} < 0,01 Thực hành chăm sóc trẻ kém

Kiến thức chăm sóc trẻ kém 3,69 {1,58 - 8,65} 3,38 {1,43 - 7,9} < 0,01

Loại nhà (tạm) 3,44 {1,03 - 11,42} 1,47 {0,83 - 2,62} > 0,05

Tình trạng nhà ẩm thấp 3,08 {1,94 - 4,89} 1,85 {1,2 - 3,41} < 0,05

Chuồng gia xúc gần nhà 2,51 {1,46 - 4,32} 2,0 {1,14 - 3,52} < 0,05

2,46 {1,07 - 5,70} 1,43 {0,89 - 2,29} > 0,05 Học vấn mẹ từ tiểu học trở xuống

Hút thuốc lá, thuốc lào 2,43 {1,34 - 4,40} 3,29 {1,52 - 7,13} < 0,01

Bếp đun trong nhà 2,28 {1,46 - 3,57} 1,75 {1.01- 3,03} < 0,05

Từ kết quả bảng 3.16. cho thấy:

Yếu tố liên quan hàng đầu là tiêm chủng của trẻ (OR hiệu chỉnh = 10,80),

thứ hai là thực hành chăm sóc trẻ (OR hiệu chỉnh = 4,61), thứ ba là thời gian cai

sữa trẻ (OR hiệu chỉnh= 4,39), tiếp theo là kiến thức mẹ (OR hiệu chỉnh = 3,38),

gia đình có người hút thuốc lá, thuốc lào, chuồng gia súc gần nhà, tình trạng

nhà, đun bếp trong nhà. Học vấn của mẹ và loại nhà là yếu tố nhiễu.

3.4. Hiệu quả can thiệp phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ 3.4.1. Kết quả thực hiện hoạt động can thiệp tại cộng đồng

* Truyền thông - Giáo dục sức khỏe tại cộng đồng: Thực hiện các phương

pháp TT- GDSK trực tiếp và gián tiếp cho cộng đồng.

* Tỷ lệ cán bộ y tế xã tại các xã can thiệp tham gia vào mô hình là 70 % (7/10). * Tỷ lệ NVYTTB tham gia vào mô hình là 100 % (44/44)

* Hơn 1000 tờ rơi được phát ra cho người dân, NVYTTB, trạm y tế

* Phát ra 58 đĩa CD cho NVYTTB và cán bộ y tế xã.

* 52 liều thuốc tăng cường miễn dịch phòng chống NKHHC cho trẻ dưới 5 tuổi.

* Thực hiện được 24 lần giám sát/1 xã do nhóm nghiên cứu thực hiện,

trạm y tế xã giám sát hỗ trợ thường xuyên cho NVYTTB.

3.4.2. Hiệu quả của biện pháp can thiệp 3.4.2.1. Kết quả đầu ra của can thiệp

(cid:153) Kết quả hoạt động của các thành viên tham gia mô hình:

Trong quá trình can thiệp, NVYTTB đã triển khai được 891/1056 buổi TT- GDSK đạt 84,4 % so với kế hoạch, với 10.656 lượt bà mẹ tham gia/ 987 bà mẹ, số lần tham dự TT- GDSK trung bình là 10,8 lần /bà mẹ trong thời gian can thiệp.

(cid:153) Kết quả của can thiệp đối với một số yếu tố liên quan:

Bảng 3.17. Kết quả của can thiệp đối với tình trạng tiêm chủng của trẻ

Nhóm can thiệp Nhóm chứng Địa điểm nghiên cứu

Tình trạng tiêm chủng Trước can thiệp (1) (n = 519) Sau can thiệp (2) (n = 557) Điều tra lần đầu (3) (n = 386)

p 1 & 2 < 0,01

Đủ, đúng lịch

450 86,7 538 96,6 341 88,3 336 90,6

p 3 & 4> 0,05

p 2 & 4 < 0,01

p 1 & 2 < 0,01

Đủ nhưng không

7,1

1,8

6,0

4,3

p 3 & 4 > 0,05

đúng lịch

p 2 & 4 < 0,05

p 1 & 2< 0,01

Không đủ

6,2

1,6

5,7

5,1

p3 & 4> 0,05

p 2 & 4 < 0,01

n % n % n % Điều tra lần cuối (4) (n = 371) % n

Kết quả bảng 3.17 cho thấy:

Sau 2 năm can thiệp, tình hình tiêm chủng của trẻ đã được cải thiện: Tỷ lệ

trẻ tiêm đủ, đúng lịch tăng từ 86,7 % (TCT) lên 96,6 % (SCT), 90,6 % (ĐC),

với p < 0,01.

Bảng 3.18. Kết quả của can thiệp đối với tình trạng cai sữa của trẻ

Nhóm can thiệp Nhóm chứng

Địa điểm nghiên cứu

p Trước can thiệp (1) (n = 437) Sau can thiệp (2) (n = 428) Điều tra lần đầu (3) (n = 294) Điều tra lần cuối (4) (n = 280)

Dưới 12 tháng

8,9

3,3

7,1

7,5

Từ 12 – 18 tháng

202 46,2 191 44,3 135 45,9 122 43,6

Trên 18 tháng

196 44,9 223 52,1 138 46,9 137 48,9

p 1 & 2 < 0,01 p 3 & 4 > 0,05 p 2 & 4 < 0,05 p 1 & 2 > 0,05 p3 & 4> 0,05 p 2 & 4 > 0,05 1 & 2< 0,05 p p3 & 4 > 0,05 p 2 & 4 > 0,05

n % n % n % n % Thời gian cai sữa

Từ kết quả bảng 3.18 cho thấy:

Sau 2 năm can thiệp, tình trạng cai sữa của trẻ đã được cải thiện rõ rệt: Tỷ lệ trẻ cai sữa dưới 12 tháng đã giảm từ 8,9 % (TCT) xuống còn 3,3 % (SCT) và 7,5 % (ĐC), với p<0,05.

Bảng 3.19. Kết quả của can thiệp đối với điều kiện vệ sinh nhà ở

Nhóm can thiệp Nhóm chứng

p Địa điểm nghiên cứu

Chỉ tiêu nghiên cứu Trước can thiệp (1) (n = 593) % n Sau can thiệp (2) (n = 627) % n Điều tra lần đầu (3) (n = 456) % n Điều tra lần cuối (4) (n = 450) % n

275 46,3 346 55,1 152 33,3 158 35,1 Tình trạng nhà ẩm thấp

Bếp đun trong nhà ở 257 43,3 206 32,9 160 35,1 182 40,4

264 44,5 224 43,2 215 47,1 163 49,8

436 73,5 381 60,8 328 71,9 301 66,9

p 1 & 2 < 0,01 p 3 & 4> 0,05 p 2 & 4 < 0,01 p 1 & 2 < 0,01 p 3 & 4> 0,05 p 2 & 4 < 0,05 p 1& 2> 0,05 p 3 & 4 > 0,05 p 2 & 4 < 0,05 p 1 & 2 < 0,05 p3 & 4 >0,05 p 2 & 4 <0,05

Khoảng cách từ nhà đến chuồng gia súc dưới 10 m Gia đình có người hút thuốc lá, thuốc lào trong nhà

Kết quả bảng 3.19 cho thấy:

Sau 2 năm can thiệp, điều kiện vệ sinh nhà ở đã được cải thiện:

+ Bếp đun trong nhà giảm từ 43,3 % (TCT) xuống còn 32,9 % (SCT), 40,4 % (ĐC) với p < 0,01, hút thuốc trong nhà giảm từ 73,5 % (TCT) xuống còn 60,8 % (SCT), 66,9 % (ĐC), với p < 0,05.

+ Khoảng cách chuồng gia súc đến nhà ở thì sau can thiệp chưa được cải

thiện so với trước can thiệp, với p>0,05.

(cid:153) Kết quả của can thiệp đối với thay đổi KAP của bà mẹ:

* Tác động của can thiệp đối với thay đổi kiến thức của bà mẹ:

Bảng 3.20. Kết quả của can thiệp đến hiểu biết dấu hiệu nhiễm khuẩn

hô hấp cấp của bà mẹ

Nhóm can thiệp Nhóm chứng

Địa điểm nghiên cứu

Hiểu biết Trước can thiệp (1) (n = 593) % n Sau can thiệp (2) (n = 627) % n Điều tra lần đầu (3) (n = 456) % n Điều tra lần cuối (4) (n= 450) % n

Ho 418 70,4 531 84,7 297 65,1 289 66,2

Chảy nước mũi 206 34,7 490 78,1 179 39,3 170 37,8

Thở nhanh 177 29,8 392 62,5 120 26,3 125 27,8

Thở rít 6 1,0 179 28,5 14 3,1 15 3,3

Rút lõm lồng ngực 2 0,3 333 53,1 4 0,9 3 0,7

p 1 & 2< 0,01 p 3 & 4 > 0,05 p 2 & 4 < 0,01 p 1& 2 < 0,01 p 3 & 4 > 0,05 p 2 & 4 < 0,01 p 1 & 2< 0,01 p 3 & 4 > 0,05 p 2 & 4 < 0,01 p 1 & 2< 0,01 p 3 & 4 > 0,05 p 2 & 4 < 0,01 p 1& 2< 0,01 p3 & 4 > 0,05 p 2 & 4 < 0,01

Kết quả ở bảng 3.20 cho thấy:

Sau can thiệp tỷ lệ các bà mẹ hiểu biết được các dấu hiệu NKHHC đã được cải thiện so với trước can thiệp và so với nhóm chứng: Ho TCT (70,4 %); SCT (84,7 %); ĐC (66,2 %), thở nhanh TCT (29,8 %); SCT (62,5 %); ĐC (27,8), Rút lõm lồng ngực TCT (0,3 %); SCT (53,1 %) và 0,7 % (ĐC), với p < 0,01.

Bảng 3.21. Kết quả của can thiệp đến thay đổi kiến thức về nhiễm khuẩn hô hấp cấp của bà mẹ

Nhóm chứng

Địa điểm nghiên cứu

Kiến thức Nhóm can thiệp Sau can thiệp (2) (n = 627) % n Trước can thiệp (1) (n = 593) % n Điều tra lần đầu (3) (n = 456) % n Điều tra lần cuối (4) (n= 450) % n

p 1 & 2 < 0,01

Hiểu biết đúng viêm phổi 58 9,8 359 57,3 58 12,7 53 11,8 p 3 & 4 > 0,05

p 2 & 4 < 0,01

p 1 & 2 < 0,01

400 67,5 553 88,2 316 69,3 307 68,2 p 3 & 4 > 0,05

Biết bệnh viêm phổi, viêm phế quản thuộc nhóm bệnh NKHHC p 2 & 4 < 0,01

p 1 & 2 < 0,01

352 59,4 231 36,8 235 51,5 216 48,0 p 1 & 2 > 0,05 trẻ dùng kháng sinh khi bị ho, cảm lạnh

p 2 & 4 < 0,01

p 1 & 2 < 0,01

527 88,9 598 95,4 397 87,1 395 87,8 p 3 & 4 > 0,05 Trẻ mắc NKHHC cần cho bú mẹ

p 2 & 4 < 0,01

Từ kết quả bảng 3.21 cho thấy:

Sau can thiệp, hiểu biết về NKHHC của các bà mẹ ở nhóm can thiệp tăng

lên rõ rệt so với trước can thiệp và nhóm chứng: Tỷ lệ bà mẹ hiểu biết đúng

viêm phổi TCT (9,8 %); SCT (57,3 %); ĐC (11,8 %), cho trẻ dùng kháng sinh

khi bị ho, cảm lạnh TCT (59,4 %), SCT (36,8 %), ĐC (48,0 %), với p < 0,01.

Bảng 3.22. Kết quả của can thiệp đến thay đổi hiểu biết dấu hiệu bất thường cần đưa trẻ đến trạm y tế của bà mẹ

Nhóm can thiệp Nhóm chứng

Địa điểm nghiên cứu p

Hiểu biết

Trước can thiệp (1) (n = 593) % n Sau can thiệp (2) (n = 627) % n Điều tra lần đầu (3) (n = 456) % n Điều tra lần cuối (4) (n= 450) % n

p 1 & 2 < 0,01

Thở nhanh 95 16,0 501 79,9 81 17,8 81 18,0 p 3 & 4 > 0,05

p 2 & 4 < 0,01

p 1 & 2< 0,01

58 9,8 421 67,1 52 11,4 46 10,2 p 3 & 4 > 0,05 Không uống được hoặc bỏ bú

p 2 & 4 < 0,01

p 1 & 2 < 0,01

Nôn tất cả mọi thứ 35 5,9 318 50,7 26 5,7 20 4,4 p3 & 4 > 0,05

p 2 & 4 < 0,01

p 1 & 2 < 0,01

Co giật 37 6,2 334 53,3 37 8,1 35 7,8 p 3 & 4 > 0,05

p 2 & 4 < 0,01

p 1 & 2 < 0,01

26 4,4 210 33,5 10 2,2 12 2,7 p 3 & 4 > 0,05 Ngủ li bì khó đánh thức

p 2 & 4 < 0,01

p 1 & 2< 0,01

Thở rít khi nằm yên 4 0,7 139 22,2 2 0,4 6 1,3 p 3 & 4 > 0,05

p 2 & 4 < 0,01

p 1 & 2 < 0,01

Rút lõm lồng ngực 3 0,5 264 42,1 2 0,4 4 0,9 p 3 & 4 > 0,05

p 2 & 4 < 0,01

Từ kết quả bảng 3.22. cho thấy:

Sau can thiệp, hiểu biết dấu hiệu bất thường cần đưa trẻ đến trạm y tế của các bà mẹ ở nhóm can thiệp tăng lên rõ rệt so với trước can thiệp và so với nhóm chứng, với p < 0,01.

Bảng 3.23. Hiệu quả của can thiệp đến thay đổi kiến thức của các bà mẹ

Nhóm can thiệp Nhóm chứng

CSHQ (%) HQCT (%) p Điều tra lần đầu (3) (n = 456) Địa điểm Mức điểm Trước can thiệp (1) (n = 593) % n Sau can thiệp (2) (n = 627) % n Điều tra lần cuối (4) (n = 450) % n % n

p 1 & 2 < 0,01 CT: 92,61 86,67 Kém 514 86,7 40 6,4 376 82,5 349 77,6 p 3 & 4 > 0,05 ĐC: 5,94 p 2 & 4 < 0,01

p 1 & 2< 0,01 CT: 327,06 79 13,3 356 56,8 80 17,5 99 22,0 301,35 p 3 & 4> 0,05 Trung bình ĐC: 25,71 p 2 & 4 < 0,01

p 1& 2 < 0,01 CT: 36,8 36,40 0 0 231 36,8 0 0 2 0,4 p 3 & 4 > 0,05 Khá và tốt ĐC: 0,4 p 2 & 4 < 0,01

Từ kết quả bảng 3.23. cho thấy:

Sau 2 năm can thiệp, kiến thức về NKHHC của các bà mẹ đã được cải

thiện rõ rệt:

Kiến thức kém ở nhóm can thiệp giảm từ 86,7 % (TCT) xuống còn 6,4 %

(SCT), 77,6 % (ĐC), HQCT đạt mức 86,67 %, với p < 0,01.

Kiến thức trung bình và kiến thức khá, tốt ở nhóm can thiệp đều tăng lên so với trước can thiệp và so với nhóm chứng, HQCT cho kiến thức trung bình là 301,35 % , kiến thức khá và tốt là 36,40 %, với p < 0,01.

* Tác động của can thiệp đối với thay đổi thái độ của bà mẹ

)

%

100

0 , 5 9

Trước can thiệp

9 , 1 9

9 , 0 9

7 , 8 8

Sau can thiệp

( ệ l ỷ T

9 , 6 7

2 , 9 6

9 , 0 2

4 , 8 1

9 , 9

8 , 9

9 , 4

7 , 4

1 , 4

7 , 2

5 , 1

5 , 4

3 , 0

0 , 0

Phản đối Không biết Đồng ý, rất

Phản đối Không biết

Đồng ý, rất đồng ý

Không đồng ý

đồng ý

Không đồng ý

đồng ý

Có thể phòng được NKHHC cho trẻ

Trẻ mắc NKHHC có thể phát hiện được tại nhà

Nếu được phát hiện sớm sẽ tránh được tử vong

Nội dung

Biểu đồ 3.5. Thái độ của bà mẹ đối với nhiễm khuẩn hô hấp cấp trước và sau can thiệp

Biểu đồ 3.5. cho thấy:

Sau can thiệp tỷ lệ các bà mẹ đồng ý và rất đồng ý với các tiêu chí đánh giá có thái độ đồng ý và rất đồng ý tăng hơn rõ rệt

so với trước can thiệp. Tỷ lệ đồng ý và rất đồng ý ở sau can thiệp trong khoảng từ 90,9 % đến 95,0 %, với p < 0,01.

)

%

100

0 , 5 9

9 , 1 9

9 , 0 9

( ệ l ỷ T

Nhóm can thiệp

Nhóm chứng

8 , 7 6

8 , 4 6

4 , 9 5

0 , 2 3

8 , 9 2

7 , 8 2

8 , 7

9 , 4

1 , 4

0 , 4

1 , 4

5 , 4

7 , 2

2 , 2

3 , 0

2 , 0

0 , 0

t ế b

g n ô h K

ý g n ồ đ

, ý g n ồ Đ

g n ồ đ t ấ r

i ố đ n ả h P

Trẻ mắc NKHHC có thể phát hiện tại nhà

Có thể phòng được NKHHC cho trẻ

Nếu được phát hiện sớm sẽ tránh được tử vong

Nội dung

Biểu đồ 3.6. Thái độ của bà mẹ đối với nhiễm khuẩn hô hấp cấp sau can thiệp ở nhóm can thiệp và nhóm chứng

Kết quả biểu đồ 3.6. cho thấy:

Sau can thiệp, tỷ lệ các bà mẹ ở nhóm can thiệp đồng ý và rất đồng ý tăng hơn rõ rệt so với nhóm chứng. Tỷ lệ đồng ý, rất đồng ý ở nhóm can thiệp trong khoảng từ 90,9 % đến 95,0 %, nhóm chứng trong khoảng từ 59,4 % đến 67,8 %. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p < 0,01.

* Tác động của can thiệp đến chăm sóc trẻ tại nhà của bà mẹ

Bảng 3.24. Kết quả của can thiệp đến chăm sóc trẻ tại nhà của bà mẹ

Nhóm can thiệp Nhóm chứng

p Địa điểm nghiên cứu

Thực hành chăm sóc Trước can thiệp (1) (n = 593) % n Sau can thiệp (2) (n = 627) % n Điều tra lần đầu (3) (n = 456) % n Điều tra lần cuối (4) (n= 450) % n

p 1 & 2 < 0,01 Cho trẻ bú, 58 9,8 386 61,6 57 12,5 55 12,2 p 3 & 4 > 0,05 uống nhiều hơn p 2 & 4 < 0,01

p 1 & 2 < 0,01

Cho trẻ ăn nhiều hơn 135 22,8 470 75,0 118 25,9 134 29,8 p 3 & 4 >0,05

p 2 & 4 < 0,01

p 1 & 2 < 0,01 Dùng thuốc giảm ho 90 15,2 500 79,7 64 14,0 76 16,9 p 3 & 4 > 0,05 đông y p 2 & 4 < 0,01

p 1 & 2 < 0,01

361 60,9 597 95,2 285 62,5 290 64,4 p 3 & 4 >0,05 Giữ ấm cho trẻ vào mùa đông

p 2 & 4 < 0,01

p 1 & 2< 0,01

273 46,0 545 86,9 228 50,0 244 54,2 p 3 & 4 > 0,05

p 2 & 4 < 0,01 Đưa trẻ đến cơ sở y tế khám khi thấy trẻ có biểu hiện khác thường

Từ kết quả bảng 3.24. cho thấy:

Sau can thiệp, thực hành chăm sóc trẻ tại nhà của các bà mẹ tăng lên rõ rệt

so với trước can thiệp và so với nhóm chứng, cụ thể là: Tỷ lệ bà mẹ cho trẻ bú

nhiều hơn khi ốm TCT (9,8 %); SCT (61,6 %); ĐC (12,2 %), dùng thuốc giảm

ho đông y, TCT (15,2 %); SCT (79,7 %); ĐC (16,9 %), đưa trẻ đến y tế khám

khi thấy trẻ có biểu hiện khác thường TCT (46,0 %); SCT (86,9 %); ĐC (54,2 %),

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p < 0,01.

Bảng 3.25. Kết quả thay đổi về sử dụng dịch vụ chữa bệnh của bà mẹ

Nhóm can thiệp Nhóm chứng

p Địa điểm nghiên cứu

Chỉ số nghiên cứu Trước can thiệp (1) (n = 593) % n Sau can thiệp (2) (n = 627) % n Điều tra lần đầu (3) (n = 456) % n Điều tra lần cuối (4) (n= 450) % n

p 1 & 2 < 0,05 Ở nhà không 17 2,9 7 1,1 13 2,9 12 2,6 p 3 & 4 > 0,05 xử trí gì p 2 & 4 > 0,05

p 1 & 2 < 0,01 Tự mua thuốc 87 14,7 22 3,3 49 10,7 51 11,3 p 3 & 4 >0,05 về nhà chữa p 2 & 4 < 0,01

p 1 & 2 < 0,01 Đến khám và chữa 10 1,7 1 0,2 9 2,0 8 1,8 p 3 & 4 > 0,05 ở ông lang p 2 & 4 < 0,05

p 1 & 2 < 0,01 Đến nhân viên 1 0,2 300 47,8 5 1,1 4 0,9 p3 & 4 > 0,05 y tế thôn bản p 2 & 4 < 0,01

p 1 &2 < 0,01

Đến trạm y tế xã 407 68,6 532 84,8 312 68,4 316 70,2 p 3 & 4 > 0,05

p 2 & 4 < 0,01

p 1 & 2 < 0,01

Cúng bái 210 35,4 101 16,1 160 35,1 163 36,2 p 3 & 4 > 0,05

p 2 & 4 < 0,01

Từ kết quả bảng 3.25. cho thấy:

Sau can thiệp, tình hình sử dụng dịch vụ chữa bệnh cho trẻ của bà mẹ đã thay

đổi rõ rệt cụ thể: Tỷ lệ bà mẹ ở nhóm can thiệp đưa con đến y tế thôn bản nhiều hơn:

Từ 0,2 % (TCT) lên đến 47,8 % (SCT) và 0,9 % (ĐC). Đến trạm y tế xã cũng tăng

hơn: Từ 68,6 % (TCT) lên đến 84,8 % (SCT) và 70,2 % (ĐC). Cúng bái thì giảm đi:

35,4 % (TCT) xuống còn 16,1 % (SCT) và 36,2 % (ĐC).

Bảng 3.26. Tác động của can thiệp đến thực hành cặp nhiệt độ của bà mẹ

Nhóm can thiệp Nhóm chứng

Địa điểm nghiên cứu p

Đánh giá Thực hành cặp nhiệt độ Trước can thiệp (1) (n = 593) % n Sau can thiệp (2) (n = 627) % n Điều tra lần đầu (3) (n = 456) % n Điều tra lần cuối (4) (n= 450) % n

Kém 406 68,5 60 9,6 334 73,2 305 67,8

Trung bình 52 8,8 52 8,3 44 9,6 49 10,9

Khá và Tốt 135 22,8 515 82,1 78 17,1 96 21,3

p 1 & 2 < 0,01 p3 & 4 > 0,05 p 2 & 4 < 0,01 p1 & 2 > 0,05 p 3 & 4 > 0,05 p 2 & 4 < 0,01 p 1 & 2 < 0,01 p 3 & 4 > 0,05 p 2 & 4 < 0,01

Kết quả bảng 3.26 cho thấy:

Sau 2 năm can thiệp, thực hành cặp nhiệt độ của các bà mẹ đã được cải thiện rõ rệt: Thực hành kém ở nhóm can thiệp giảm từ 68,5 % (TCT) xuống còn 9,6 % (SCT) và 67,8 (ĐC). Khá và tốt tăng lên từ 22,8 % (TCT) lên 82,1 % (SCT) và 21,3 % (ĐC), Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê,với p < 0,01.

Bảng 3.27. Tác động của can thiệp đến thực hành xử trí sốt của bà mẹ

Nhóm can thiệp Nhóm chứng

p Địa điểm nghiên cứu

Đánh giá thực hành xử trí sốt Trước can thiệp (1) (n = 593) % n Sau can thiệp (2) (n = 627) % n Điều tra lần đầu (3) (n = 456) % n Điều tra lần cuối (4) (n= 450) % n

p 1 & 2 < 0,01

Kém 330 55,6 114 18,2 241 52,9 237 52,7 p 3 & 4 > 0,05

p 2& 4 < 0,01

p 1 & 2 > 0,05

Trung bình 90 15,2 87 13,9 62 13,6 74 16,4 p 3 & 4 > 0,05

p 2 & 4 > 0,05

p 1 & 2 < 0,01

Khá và tốt 173 29,2 426 67,9 153 33,6 139 30,9 p 3 &4 > 0,05

p 2 & 4 < 0,01

Từ kết quả bảng 3.27. cho thấy:

Sau 2 năm can thiệp, thực hành xử trí sốt của các bà mẹ đã được cải thiện rõ rệt:

Thực hành kém ở nhóm can thiệp giảm từ 55,6 % (TCT) xuống còn 18,2

% (SCT) và 52,7 % (ĐC). Khá và tốt tăng lên từ 29,2 % (TCT) lên 67,9 %

(SCT) và 30,9 % (ĐC). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, với p < 0,01.

Bảng 3.28. Hiệu quả của can thiệp đến thực hành chăm sóc trẻ của bà mẹ

Nhóm can thiệp Nhóm chứng Thời điểm

p CSHQ ( %) HQCT (%) Sau can thiệp (2) (n= 627) Điều tra lần đầu (3) (n= 456) Điều tra lần cuối (4) (n= 450) Mức độ Trước can thiệp (1) (n= 593) % n n % n % n %

p 1 & 2 <0,01 CT: 82,16 Kém 482 81,3 91 14,5 350 76,8 343 76,2 81,38 p3 &4 > 0,05 ĐC: 0,78 p 2 & 4 <0,01

p1 & 2 <0,01 CT: 80,49 72,16 73 12,3 139 22,2 71 15,6 76 16,9 p 3 &4 > 0,05 Trung bình ĐC: 8,33 p 2 & 4 <0,05

p1& 2 <0,01 CT:889,06 878,67 38 6,4 397 63,3 35 7,7 31 6,9 p 3 &4 > 0,05 Khá và Tốt ĐC:10,39 p 2 & 4 <0,01

Từ kết quả bảng 3.28. cho thấy:

Sau 2 năm can thiệp, thực hành chăm sóc trẻ về NKHHC của các bà mẹ đã

được cải thiện rõ rệt:

Thực hành kém ở nhóm can thiệp giảm từ 81,3 % (TCT) xuống còn 14,5 %

(SCT), 76,2 % (ĐC) với p < 0,01, HQCT đạt mức 81,38 %.

Thực hành ở mức trung bình, mức khá và tốt sau can thiệp đều tăng lên so với trước can thiệp và so với nhóm chứng, HQCT lần lượt là 72,16 % và 878,67 %, với p < 0,01.

3.4.2.2. Kết quả tác động

(cid:153) Kết quả theo dõi dọc NKHHC trẻ em tại hộ gia đình của YTTB trong thời gian can thiệp tại nhóm can thiệp: Không có trẻ tử vong tại cộng đồng

* Mật độ mới mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tại khu vực can thiệp

Bảng 3.29. Mật độ mới mắc của đợt nhiễm khuẩn hô hấp cấp theo năm

Viêm phổi; Viêm phổi nặng Không viêm phổi: Ho hoặc cảm lạnh

Chỉ số nghiên cứu

Đợt mắc Đợt mắc Tổng thời gian nguy cơ (năm – người) Năm

758 2007 Mật độ mới mắc (năm) 5,43 Mật độ mới mắc/1000 năm – trẻ 5430 4118 Mật độ mới mắc (năm) 0,70 Mật độ mới mắc/ 1000 năm – trẻ 700 533

750 2008 2635 3,51 3510 0,31 310 232

CSHQ (%) 35,36 55,71

Từ kết quả bảng 3.29 cho thấy:

- Mật độ mới mắc theo đợt không viêm phổi: Ho hoặc cảm lạnh năm 2008

(3,51 đợt/ năm/trẻ, tương đương với 3510 đợt/1000 năm - trẻ) thấp hơn so với năm

2007 (5,43 đợt/năm / trẻ, tương đương với 5430/1000 năm - trẻ), CSHQ đạt mức

35,36 %. Như vậy đợt mắc năm 2008 giảm so với năm 2007 là 35,36 %.

- Mật độ mới mắc theo đợt viêm phổi; viêm phổi nặng năm 2008 (0,31

đợt/năm/trẻ, tương đương với 310 đợt/1000 năm - trẻ) thấp hơn so với năm

2007 (0,70 đợt/năm/trẻ, tương đương với 700/1000 năm - trẻ), CSHQ đạt mức

55,71 %. Như vậy đợt mắc năm 2008 giảm so với năm 2007 là 55,71 %.

Bảng 3.30. Mật độ mới mắc của trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp theo năm

Không viêm phổi: Ho hoặc cảm lạnh Viêm phổi; Viêm phổi nặng

Chỉ số nghiên cứu

Năm

Tổng thời gian nguy cơ (năm- người) Số trẻ mắc Số trẻ mắc Mật độ mới mắc/1000 năm-trẻ Mật độ mới mắc (năm) Mật độ mới mắc/1000 năm - trẻ

2007 758 Mật độ mới mắc (năm) 0,48 361 480 147 0,19 190

2008 750 316 0,42 420 109 0,15 150

CSHQ ( %) 12,5 % 21,1 %

Từ kết quả bảng 3.30. cho thấy:

- Mật độ trẻ mới mắc không viêm phổi: Ho hoặc cảm lạnh năm 2008 có xu hướng giảm hơn năm 2007, năm 2007 (0,48 trẻ/năm, tương ứng với 480/1000 năm - trẻ), năm 2008 (0,42 trẻ/ năm, tương ứng với 420/1000 năm - trẻ), CSHQ đạt mức 12,5 %.

- Mật độ trẻ mới mắc viêm phổi; viêm phổi nặng cũng giảm dần theo năm, năm 2007 (0,19 trẻ/năm, tương ứng với 190/1000 năm - trẻ), năm 2008 (0,15 trẻ/ năm, tương ứng với 150/1000 năm - trẻ), CSHQ đạt mức 21,1 %. Như vậy tỷ lệ trẻ mắc mới năm 2008 giảm so với năm 2007 là 21,1 %. Bảng 3.31. Mật độ mới mắc của đợt nhiễm khuẩn hô hấp cấp theo dân tộc

Không viêm phổi: Ho hoặc cảm lạnh Viêm phổi; Viêm phổi nặng

Chỉ số nghiên cứu

Năm Đợt mắc Đợt mắc Tổng thời gian nguy cơ (năm- người) Mật độ mới mắc/1000 năm-trẻ Mật độ mới mắc/1000 năm-trẻ

Kinh 2007 177 Mật độ mới mắc (năm) 5,23 925 5230 Mật độ mới mắc (năm) 0,46 81 460

(1) 2008 159 623 3,92 3920 0,18 29 180

377 2140 5,68 5680 253 0,67 670

2007 Tày, nùng (2) 2008 378 1313 3,47 3470 92 0,24 240

Dao 2007 157 851 5,42 5420 164 1,04 1040

(3) 2008 168 581 3,46 3460 95 0,57 570

2007 28 125 4,46 4460 8 0,29 290

H’Mông (4) 2008 26 67 2,58 2580 3 0,12 120

2007 19 77 4,05 4050 27 1,42 1420

2008 19 51 2,68 2680 13 0,68 680 Sán chí, Sán dìu (5)

CSHQ (3) = 36,16 CSHQ (3) = 45,19 CSHQ ( %) CSHQ (4) = 42,15 CSHQ (4) = 58,62

Từ kết quả bảng 3.31. cho thấy:

- Mật độ đợt mắc mới không viêm phổi: Ho hoặc cảm lạnh ở trẻ của các dân tộc ở năm 2008 đều giảm hơn so với năm 2007. Giảm nhiều nhất là trẻ dân tộc H’Mông, năm 2007 (4,46 đợt/ trẻ/ năm, tương ứng 4460/1000 năm - trẻ), năm 2008 (2,58 đợt/ trẻ/năm, tương ứng với 2580/1000 năm - trẻ), CSHQ đạt mức 42,15 %.

- Mật độ đợt mắc mới viêm phổi; viêm phổi nặng ở trẻ của các dân tộc ở năm 2008 cũng giảm hơn so với năm 2007. Giảm nhiều nhất cũng là trẻ dân tộc H’Mông, năm 2007 (0,29 đợt/trẻ/năm, tương ứng 290/1000 năm - trẻ), năm 2008 (0,12 đợt/trẻ/ năm, tương ứng với 120/1000 năm - trẻ), CSHQ đạt mức 58,62 %.

Bảng 3.32. Mật độ trẻ mới mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp theo dân tộc

Không viêm phổi: Ho hoặc cảm lạnh Viêm phổi; Viêm phổi nặng

Chỉ số nghiên cứu

Dân tộc Trẻ mắc Trẻ mắc Tổng thời gian nguy cơ (năm- người) Mật độ mới mắc/1000 năm-trẻ Mật độ mới mắc/1000 năm-trẻ

177 Kinh 2007 Mật độ mới mắc (năm) 0,44 78 Mật độ mới mắc (năm) 103 0,58 580 440

(1) 159 2008 0,45 71 85 0,53 530 450

377 189 0,50 237 0,63 630 500 Tày,

378 2007 Nùng (2) 2008 183 0,48 226 0,60 600 480

157 Dao 2007 76 0,48 136 0,87 870 480

(3) 168 2008 52 0,31 94 0,56 560 310

28 2007 7 0,25 11 0,39 390 250

H’Mông (4) 26 2008 6 0,23 7 0,27 270 230

19 2007 580 11 0,58 21 1,11 1110

19 2008 4 0,21 210 13 0,68 680 Sán chí, Sán dìu (5)

CSHQ (3) = 35,42 CSHQ (3) = 35,63 CSHQ ( %) CSHQ (4) = 8,0 CSHQ (4) = 30,77

Từ kết quả bảng 3.32. cho thấy:

- Mật độ trẻ mới mắc không viêm phổi: Ho hoặc cảm lạnh ở trẻ dân tộc thiểu số, năm 2008 thấp hơn năm 2007. Mức độ giảm ở các dân tộc là khác nhau, trẻ dân tộc Dao: CSHQ (35,42 %), trẻ dân tộc H’Mông: CSHQ (8,0 %)

- Mật độ trẻ mới mắc viêm phổi; viêm phổi nặng ở trẻ các dân tộc cũng đều giảm theo năm, tỷ lệ mắc mới năm 2008 thấp hơn năm 2007, trẻ dân tộc Dao CSHQ (35,63 %), trẻ dân tộc H’Mông (CSHQ: 30,77 %).

* Đợt mắc bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp theo mùa tại khu vực can thiệp

Đợt mắc bệnh

1,80

2 1,78

1,56

1,34

1,5

1,13

1,19

1,09

1 0,91

0,5

0 Xuân

Hè

Thu

Đông

Mùa

KVP: Ho hoặc cảm lạnh - 2007

KVP: Ho hoặc cảm lạnh - 2008

Biểu đồ 3.7. Đợt mắc không viêm phổi: Ho hoặc cảm lạnh của trẻ theo mùa

Kết quả biểu đồ 3.7 cho thấy:

Không viêm phổi: Ho hoặc cảm lạnh có xu thế tăng cao ở mùa đông và

mùa xuân, thấp nhất là mùa hè. Năm 2008 thấp hơn năm 2007 ở cả 4 mùa.

Đợt mắc bệnh

0,3

0,23

0,24

0,25

0,21

0,2

0,16

0,15

0,1

0,11

0,1

0,05

0,08

0 Mùa

Xuân

Hè

Thu

Đông

Viêm phổi; Viêm phổi nặng - 2007

Viêm phổi; Viêm phổi nặng - 2008

Biểu đồ 3.8. Đợt mắc viêm phổi; viêm phổi nặng của trẻ theo mùa

Kết quả biểu đồ 3.8. cho thấy:

Viêm phổi; viêm phổi nặng có xu thế tăng cao ở mùa đông – xuân, thấp

nhất là mùa hè. Năm 2008 thấp hơn năm 2007 ở cả 4 mùa.

Bảng 3.33. Kết quả can thiệp đến số đợt mắc bệnh trung bình ở trẻ trước và sau khi dùng Broncho- Vaxom

Thời điểm nghiên cứu

p Trước can thiệp (n = 52) Sau can thiệp (n = 52) Giảm so với trước can thiệp

Chỉ tiêu nghiên cứu NKHHC chung (đợt) 12,46 ± 3,60 3,54 ± 2,38 <0,01 8,92 ± 3,97

NKHH trên cấp (đợt) 8,15 ± 3,71 2,56 ± 2,12 <0,01 5,59 ± 4,03

NKHH dưới cấp (đợt) 4,31 ± 1,05 0,98 ± 0,77 <0,01 3,33 ± 0,90

Ngày mắc NKHHC 6,40 ± 2,32 2,79 ± 1,71 <0,01 3,61 ± 2,69 trung bình

Từ kết quả bảng 3.33. cho thấy:

- Trẻ dùng Broncho- Vaxom, số đợt mắc bệnh trung bình của NKHHC chung, NKHH trên cấp, NKHH dưới cấp đều giảm, NKHHC chung: SCT (3,54 ± 2,38), TCT (12,46 ± 3,60), giảm so với trước can thiệp là (8,92 ± 3,97), với p <0,01. - Ngày mắc NKHHC trung bình của trẻ: SCT (2,79 ± 1,71), TCT (6,40 ± 2,32), giảm hơn so với trước can thiệp là (3,61 ± 2,69), với p < 0,01.

Bảng 3.34. Kết quả can thiệp đến số đợt mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ trước và sau khi dùng Broncho- Vaxom

Thời điểm nghiên cứu

Sau can thiệp (n = 52) Trước can thiệp (n = 52) Giảm so với trước can thiệp ( %)

Chỉ tiêu nghiên cứu Đợt mắc NKHHC chung 648 184 71,6

Đợt mắc NKHH trên cấp 424 133 68,6

Đợt mắc NKHH dưới cấp 224 51 77,2

Từ kết quả bảng 3.34. cho thấy:

Dùng Broncho-Vaxom, số đợt mắc NKHHC nhìn chung đều giảm, cụ thể:

- Nhiễm khuẩn hô hấp cấp chung sau can thiệp (184 đợt/ 52 trẻ), trước can

thiệp (648 đợt/52 trẻ), giảm so với trước can thiệp là 71,6 %.

- Nhiễm khuẩn hô hấp cấp trên cấp sau can thiệp (133/52 trẻ), trước can

thiệp (424 đợt/ 52 trẻ), giảm so với trước can thiệp là 68,6 %.

- Nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp sau can thiệp (51 đợt/52 trẻ), trước can

thiệp (224 đợt/52 trẻ), giảm so với trước can thiệp là 77,2 %.

Bảng 3.35. Kết quả can thiệp đến tình hình mắc bệnh ở trẻ trước và sau khi dùng Broncho- Vaxom

Thời điểm nghiên cứu

p Trước can thiệp (n = 52) Sau can thiệp (n = 52) Giảm so với trước can thiệp ( %) n % % n

Chỉ tiêu nghiên cứu Mắc NKHHC chung 52 100 46 88,5 < 0,05 11,5

Mắc NKHH trên cấp 52 100 38 73,1 < 0,01 26,9

Mắc NKHH dưới cấp 52 100 36 69,2 < 0,01 30,8

Từ kết quả bảng 3.35. cho thấy:

Trẻ dùng Broncho- Vaxom thì tình hình mắc NKHHC của trẻ nhìn chung đều giảm, cụ thể: Nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp có 30,8 % trẻ không mắc lần nào còn đối với trước khi dùng thuốc thì 100 % trẻ đều bị mắc.

Bảng 3.36. Tác động của can thiệp đến sử dụng thuốc kháng sinh ở trẻ trước và sau khi dùng Broncho- Vaxom

Thời điểm nghiên cứu p Sau can thiệp (n = 52) Trước can thiệp (n = 52) Giảm so với trước can thiệp

Chỉ tiêu nghiên cứu Số đợt sử dụng kháng sinh 4,15 ± 1,22 1,04 ± 0,81 < 0,01 3,12 ± 1,25

Từ kết quả bảng 3.36. cho thấy:

Dùng kháng sinh 52 (100 %) 35 (67,3 %) < 0,01 32,7 ( %)

Dùng thuốc Broncho-Vaxom cho thấy, sử dụng kháng sinh khi trẻ mắc

NKHHC đã giảm so với trước khi dùng thuốc, cụ thể:

- Đợt sử dụng kháng sinh trung bình của trẻ khi dùng Broncho-Vaxom (1,04 ± 0,81), trước khi dùng Broncho-Vaxom là (4,15 ± 1,22), giảm so với trước khi dùng Broncho-Vaxom là (3,12 ± 1,25), với p < 0,01.

- Tỷ lệ trẻ phải dùng kháng sinh khi dùng Broncho-Vaxom là (67,3 %), trước khi dùng Broncho-Vaxom (100 %), giảm so với trước khi dùng Broncho- Vaxom là (32,7 %), với p<0,01.

(cid:153) Kết quả theo dõi dọc của cán bộ y tế xã đối với trẻ mắc nhiễm khuẩn hô

hấp cấp đến trạm y tế xã khám và điều trị (Chứng và can thiệp).

Bảng 3.37. Tình hình trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp đến trạm y tế xã

X ± SD

NKHH dưới cấp NKHH trên cấp Chỉ tiêu nghiên cứu

Số trẻ mắc đến trạm Nhóm nghiên cứu

Chứng 464 Đợt trẻ mắc 188 0,39 ± 0,35 2,80 ± 1,14 Đợt trẻ mắc 1294

Can thiệp 619 394 0,67 ± 0,26 1523 2,43 ± 0,07

p < 0,01 < 0,01

Từ kết quả bảng 3.37. cho thấy:

Số đợt trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp dưới trung bình đến trạm ở nhóm can thiệp (0,67 ± 0,26) cao hơn so với nhóm chứng (0,39 ± 0,35), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, với p < 0,01.

Bảng 3.38. Tình hình xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở tuyến xã

Điều trị tại trạm Chuyển tuyến Dùng kháng sinh Xã Hướng dẫn điều trị tại nhà Lượt trẻ NKHHC

n % n % % n % n

Chứng 1482 1100 74,2 349 23,5 2,3 1328 89,6 33

Can thiệp 1917 1781 92,9 94 4,9 2,2 1238 64,6 42

p < 0,01 < 0,01 > 0,05 < 0,01

Từ kết quả bảng 3.38. cho thấy:

- Hướng dẫn điều trị tại nhà của nhóm can thiệp (92,9 %) cao hơn so với

nhóm chứng (74,2 %), với p < 0,01.

- Điều trị tại trạm ở nhóm can thiệp (4,9 %) thấp hơn so với nhóm chứng

(23,5 %), với p < 0,01

- Tỷ lệ dùng kháng sinh ở nhóm can thiệp (64,6 %) thấp hơn so với nhóm

chứng (89,6 %), với p < 0,01.

(cid:153) Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp cấp của trẻ sau can thiệp

Bảng 3.39. Hiệu quả của can thiệp đối với nhiễm khuẩn hô hấp cấp của trẻ theo nhóm tuổi

Nhóm can thiệp Nhóm chứng

p Địa điểm nghiên cứu

Trước can thiệp (1) (n = 654) Sau can thiệp (2) (n = 684) Điều tra lần đầu (3) (n = 498)

Tháng tuổi n % n % n % Điều tra lần cuối (4) (n= 468) % n

p 1 & 2 < 0,01

< 2 tháng 15 31,9 6 15,8 13 28,9 15 36,6 p 3 & 4 > 0,05

p 2 & 4 < 0,01

p 1 & 2 < 0,01

2 - < 12 tháng 38 43,2 19 21,3 21 31,3 23 41,1 p 3 & 4 > 0,05

p 2 & 4 < 0,01

p 1 & 2 < 0,01

12 – 35 tháng 101 42,3 74 26,0 102 52,8 107 55,4 p 3 & 4 > 0,05

p 2 & 4 < 0,01

p 1 & 2 < 0,01

36 – 60 tháng 122 43,6 67 24,6 94 48,7 69 38,8 p 3 & 4 > 0,05

p 2 & 4 < 0,01

Từ kết quả bảng 3.39. cho thấy:

Sau 2 năm can thiệp, nhiễm khuẩn hô hấp của trẻ đã được cải thiện rõ rệt:

Tình trạng NKHHC sau can thiệp đều giảm ở tất cả các lứa tuổi so với trước

can thiệp, cụ thể: trẻ < 2 tháng giảm từ 31,9 % (TCT) xuống còn 15,8 % (SCT)

và 36,6 % (ĐC), 2 - < 12 tháng từ 43,2 % (TCT) xuống còn 21,3 % (SCT) và

41,1 % (ĐC), 12- 35 tháng giảm từ 42,3 (TCT) xuống còn 26,0 % (SCT) và

55,4 % (ĐC), 36 - 60 tháng giảm từ 43,6 % (TCT) xuống còn 24,6 % (SCT) và

38,8 % (ĐC). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, với p <0,01.

Bảng 3.40. Hiệu quả của biện pháp can thiệp đối với tình hình mắc

nhiễm khuẩn hô hấp cấp của trẻ

Địa điểm nghiên cứu p CSHQ ( %) HQCT ( %) Nhóm can thiệp Nhóm chứng Trước can thiệp (1) (n= 654) Sau can thiệp (2) (n= 684) Điều tra lần đầu (3) (n= 498) Điều tra lần cuối (4) (n= 468)

n % n % n % n % Mức độ mắc bệnh

p 1 & 2 < 0,01 CT: 42,42 41,34 276 42,2 166 24,3 230 46,2 214 45,7 p 3 & 4> 0,05 NKHHC chung ĐC: 1,08 p 2 & 4 < 0,01

p 1 & 2 < 0,01 CT: 34,32 NKHH 221 33,8 152 22,2 195 39,2 182 38,9 33,55 p 3 & 4 > 0,05 ĐC: 0,77 trên cấp p 2 & 4 < 0,01

p 1 & 2 < 0,01 CT: 76,19 55 8,4 14 2,0 35 7,0 32 6,8 73,33 p 3 & 4 > 0,05 NKHH dưới cấp ĐC: 2,86 p 2 & 4 < 0,01

Từ kết quả bảng 3.40. cho thấy:

Sau 2 năm can thiệp, tình hình NKHHC của trẻ đã được cải thiện rõ rệt:

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp nói chung ở nhóm can thiệp giảm từ 42,2 %

(TCT) xuống còn 24,3 % (SCT) và ĐC là 45,7 %, với p <0,01. HQCT đạt mức

41,34 %. Như vậy nhờ có can thiệp mà tỷ lệ NKHHC giảm được 41,34 %.

Nhiễm khuẩn hô hấp trên cấp ở nhóm can thiệp giảm từ 33,8 % (TCT)

xuống còn 22,2 % (SCT) và ĐC là 38,9 với p < 0,01. HQCT đạt mức 33,55 %.

Vậy sau 2 năm can thiệp tỷ lệ NKHH trên cấp giảm được 33,55 %

Nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp ở nhóm can thiệp giảm từ 8,4 % (TCT)

xuống còn 2,0 % (SCT) và ĐC (6,8 %), với p < 0,01. HQCT đạt mức 73,33 %.

vậy sau 2 năm can thiệp tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp giảm được 77,33 %.

(cid:153) Đánh giá sự chấp nhận của cộng đồng với biện pháp can thiệp trong nghiên cứu định tính: Đánh giá sự chấp nhận của cộng đồng đối với biện pháp can thiệp ở địa phương, nhóm nghiên cứu tiến hành phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm lãnh đạo cộng đồng, cán bộ y tế xã, nhân viên y tế thôn bản, các bà mẹ có con dưới 5 tuổi hoặc người chăm sóc trẻ để xác nhận ý kiến của cộng đồng. Kết quả được thể hiện qua các ý kiến sau:

* Sự chấp nhận của bà mẹ/người chăm sóc trẻ

Cách thức tổ chức và cách tổ chức truyền thông phù hợp với đặc thù của người dân ở miền núi, các bà mẹ được hướng dẫn cách chăm sóc trẻ, được NVYTTB thăm trẻ tại nhà, hướng dẫn dùng nguồn lực sẵn có ở địa phương để làm bếp riêng ra ngoài nhà ở, vệ sinh chuồng trại, đào hố ủ phân, che chắn nhà tránh lạnh mùa đông, tránh để trẻ tiếp xúc khói bếp, thuốc lá...

“...Trước đây cháu cũng nói với chồng rồi nhưng anh ấy bảo không có tiền làm bếp riêng và đun trong nhà cũng được, nhưng qua nhiều lần được cô Luyến (Y tế thôn bản) nói cho biết đun bếp trong nhà ở sẽ ảnh hưởng đến sức khỏe của con cháu. Vì vậy cháu đã nói với chồng và chồng cháu đã đồng ý, bây giờ thì cháu đã dùng phên nứa để làm bếp riêng cạnh trái nhà, chỉ mất công sức của mình thôi chứ không phải tốn tiền..”

Bà Dương Thị L. 35 tuổi (dân tôc Tày) thôn Bản Tết, xã Nông Hạ

Khi phỏng vấn các bà mẹ đã cho biết rằng, họ được cung cấp kiến thức, hướng dẫn thực hành chăm sóc trẻ tại nhà để dự phòng và điều trị tại chỗ. Như vậy sẽ có lợi cho sức khỏe của trẻ và tiết kiệm được kinh tế cho gia đình.

“Em 37 tuổi và có 6 đứa con, đẻ nhiều cũng khổ lắm, nhưng muốn nhiều con trai nên phải đẻ. Anh Kỳ là Y tế thôn bản hay đi xuống thôn và bảo nhiều lắm...khi trẻ con bị ho sốt thì cho ngậm mật ong với chanh, nếu nặng, sốt cao thì đi trạm xá. Khi trời rét cho mặc nhiều áo giữ ấm mới không rét, mới không hay bị ốm, giữ người sạch, rửa mặt, rửa chân tay cho trẻ sạch mới không hay bị bệnh...Anh Kỳ cũng bảo cho chuồng Trâu,chuồng Lợn...ra xa nhà. Còn bếp ở chung trong nhà ở thì nghĩ nhiều rồi nhưng sang năm mới làm riêng được, bây giờ chỉ lấy tấm phên ngăn giữa bếp và nhà được thôi ... bây giờ con em lâu lâu mới bị ốm một lần, bị nhẹ hơn. Anh Kỳ dặn em là phải chăm con ...Bây giờ con ốm nhẹ không phải đi bệnh viện, nên cũng đỡ tốn tiền, mỗi lần như vậy, đỡ được khoảng 600.000 đồng - 700.000 đồng, cả nhà em vui lắm.. Em thích các bác cứ đến nhà em như thế này để em biết được nhiều cái thêm...”

Bà Sầm Thị Ph. 37 tuổi (Dân tộc H’Mông) thôn Làng Chẽ, xã Quảng Chu.

Đối với những trẻ bị NKHHC nhiều lần và đã được uống thuốc tăng cường miễn dịch (Broncho- Vaxom), sau khi uống, các bà mẹ đã nhận thấy lợi ích của việc dùng thuốc.

“…Cháu sẵn sàng mua thuốc cho con của cháu uống vì sau khi uống thuốc

bệnh giảm hẳn đi, con của cháu không hay ốm nhiều nữa, bệnh nhẹ hơn…”

Bà Triệu Thị T. 25 tuổi (Dân tộc Dao) thôn Bản Quất, xã Như Cố

“... Trước đây con em hay ốm lắm, một năm đi viện khoảng 3 lần, mỗi lần đi khoảng hơn tuần và tốn khoảng 1000.000 đồng. Từ khi được Y tế thôn bản hướng dẫn cách chăm sóc con và trạm y tế cho con em uống thuốc phòng bệnh thì bây giờ thỉnh thoảng cháu mới bị ho mà chỉ ho nhẹ, cháu cho con uống vỏ quít hấp mật ong, thế là khỏi, con của cháu ăn, uống tốt và ngủ ngon...Y tế thôn bản nên hướng dẫn các bà mẹ thường xuyên như thế này để các mà mẹ biết và chăm sóc con tốt hơn nữa...”

Bà Hoàng Thị Nh. 20 tuổi (Dân tộc Tày) thôn Bản Đồn, xã Hòa mục

* Sự chấp nhận của lãnh đạo cộng đồng

Lãnh đạo cộng đồng ủng hộ vì giải pháp can thiệp đã thiết lập hệ thống mang tính mạng lưới làm việc thường quy giữa trạm y tế, NVYTTB và người dân. Nội dung can thiệp được tổ chức thực hành cho các nhóm khác nhau từ lãnh đạo tới người dân, cụ thể, rõ ràng, mang lại lợi ích thiết thực cho cộng đồng. Tạo được cơ chế phối hợp giữa các cán bộ địa phương của các ngành, của chính quyền với người dân được thúc đẩy.

“ … Ở miền núi này còn nhiều vấn đề lắm, nhiều người mắc bệnh và bệnh cũng nặng nên cần có sự giúp đỡ của các Bác sỹ để bệnh nhẹ đi và số người mắc phải giảm xuống…người dân ở đây nhận thức cũng chậm nên phải nói và hướng dẫn cụ thể, thường xuyên mới được. Tôi cho rằng việc làm của trường Y Thái Nguyên là tốt đấy vì người dân vừa được hướng dẫn làm cụ thể và y tế thôn bản lại được kiến thức và được theo dõi trẻ tại nhà, như vậy thì y tế thôn bản và người dân sẽ gần gũi nhau hơn…”

Ông Hà Văn T. 53 tuổi, Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã Nông Hạ

Theo nhận định của lãnh đạo phòng y tế và Trung tâm y tế huyện, việc triển khai đề tài tại địa phương đã nâng cao được sức khỏe cộng đồng và điều quan trọng là mô hình hoạt động này được chuyển giao như một giải pháp khoa học công nghệ cho địa phương, đó chính là sự bền vững của mô hình can thiệp.

“...Chúng tôi rất mừng vì chương trình của trường Y đã đào tạo thêm kiến thức, kỹ năng cho NVYTTB, họ giúp chúng tôi làm việc tại cộng đồng, quan trọng nhất là theo dõi được sức khỏe trẻ em ở tại nhà. Không những thế, họ còn làm việc cụ thể và thường xuyên với cán bộ ở trạm. Trước đây chúng tôi chưa từng nhận chương trình nào tương tự như thế này nên cũng chưa có nhiều kinh nghiệm. Chúng tôi đã được các anh, chị ở trường Y hướng dẫn cụ thể cho chúng tôi cách tiến hành để sau này chúng tôi còn mở rộng ra những nơi khác và chúng tôi đã được các thầy cô ở trường Đại học Y khoa Thái Nguyên chuyển giao cách làm này để có thể áp dụng cho các chương trình y tế khác...”

Bà Triệu Thị Th. 48 tuổi, Trưởng phòng y tế, huyện Chợ Mới

* Sự chấp nhận của nhân viên y tế thôn bản

- Y tế thôn bản chấp nhận tham gia can thiệp do đạt được kiến thức và kỹ năng phòng chống NKHHC, được cộng đồng tin tưởng, tạo nên uy tính cao của họ với nhân dân, được góp phần nâng cao sức khỏe cho cộng đồng.

“ Trước đây khi chưa có chương trình này khi làm việc với cộng đồng tôi cảm thấy lạ, khi tham gia vào chương trình này mỗi tháng 2 lần đến thăm từng gia dình trong thôn, được gần gũi với bà con, tôi cảm thấy rất vui. Ban đầu thực hiện công việc này, nhiều bà mẹ chưa hiểu vấn đề nhưng qua nhiều lần tiếp xúc, khi được nghe truyền thông, biết được nguy hại của căn bệnh này, họ rất phấn khởi và cộng tác với tôi, bây giờ tôi làm việc rất thuận lợi. Tôi nghĩ khi chương trình này không còn làm nữa nhưng tôi vẫn sẵn sàng đến với bà con vì công việc cũng dễ làm và đã thành nếp rồi, nếu không thấy mình đến thì bà con lại nhắc, những lần đến như vậy, tôi thấy vui với cộng đồng, hiểu thêm về cái cộng đồng mình làm …”

Ông Hoàng Hữu D. 44 tuổi, Y tế thôn bản, xóm Bản Đồn, xã Hòa Mục

Dân tộc H’Mông. Một dân tộc rất đặc thù của miền núi Phía Bắc Việt Nam, họ sống ở các triền núi cao, thành chòm xóm, không hội họp, giao lưu với các dân tộc khác trên địa bàn, đó cũng là một trở ngại trong quá trình triển khai can thiệp.

“… Mới đầu rất chi là trở ngại, đặc biệt các chị người H’Mông ... không có ai đi nghe truyền thông vì người H’Mông không bao giờ làm việc và tiếp xúc với dân tộc khác ở chỗ chúng tôi. Người H’Mông chỉ làm theo người Mông thôi, không tập trung với chúng tôi nên rất khó ... một thời gian đầu cứ phải đi từng nhà để động viên và tổ chức truyền thông luôn một nhóm chỗ người H’Mông và người ta nghe mấy lần, thấy có lợi ích, người ta mới chịu nghe chung với người Dao ở khu ngoài… Nếu chương trình này kết thúc, Tôi vẫn thực hiện công việc

này vì Tôi đã có kiến thức và biết cách làm và phải làm thường xuyên như là nhắc lại cho chị em nhớ, để chị em còn phòng bệnh cho con mình …”

Bà Nguyễn Thị H. 35 tuổi, Y tế thôn bản xóm Đồng Luông, xã Quảng Chu

* Sự chấp nhận của cán bộ y tế

Theo ý kiến của cán bộ y tế, đề tài này đã giúp họ thúc đẩy mạng lưới từ trạm y tế tới y tế thôn bản với người dân và ngược lại. Hoạt động giáo dục sức khỏe và chăm sóc sức khỏe bằng các giải pháp kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, có hiệu quả, phù hợp với khả năng của cộng đồng, được cộng đồng chấp nhận và lồng ghép các hoạt động khác của trạm y tế xã. Vì vậy sau 2 năm can thiệp tình trạng sức khỏe của trẻ đã được cải thiện rõ rệt.

“ Cái này (can thiệp phòng chống NKHHC) có hiệu quả rõ ràng, trước khi có chương trình can thiệp này thì số lượng các cháu bị NKHHC đến chỗ chúng tôi đông hơn, kể cả khi bị bệnh nhẹ người ta không hiểu biết người ta cũng mang đi hoặc là có khi bệnh nặng sắp chết mới mang đến. Nhưng mà khi có chương trình này, thực hiện sau 2 năm chúng tôi thấy có hiệu quả rõ ràng, số lượng trẻ bị NKHHC đã giảm đi, các bà mẹ đã có kiến thức, vấn đề này rất có thiết thực đối với địa phương… có một số bà mẹ hỏi tôi xem chương trình còn có thuốc phòng bệnh không? Vì là có một số người vẫn tiếp tục đăng ký mua cho con, cháu. Không có hỗ trợ tiền người ta vẫn mua…”

Ông Triệu Đức X. 54 tuổi - Trạm trưởng trạm y tế xã Hoà Mục

Về trình độ của NVYTTB, trong thời gian can thiệp được sự giám sát hỗ

trợ của nhóm nghiên cứu, cán bộ y tế xã, đã được cải thiện

“...YTTB theo dõi trẻ đều đặn hàng tháng và tham gia giao ban với trạm y tế xã 1 lần/1 tháng. Nói chung là các anh chị cũng nhiệt tình, ở xã chúng tôi có 14 NVYTTB nhưng có vài ba người, trình độ của các Anh/ Chị hơi kém, do vậy lúc đầu họ còn gặp khó khăn trong việc hoạt động cho nên về khâu truyền thông cũng không được tốt lắm. Qua 2 năm hoạt động, chúng tôi đã kèm cặp, giúp đỡ cho các Anh/ Chị. Do vậy là các Anh/ Chị cũng có khá lên nhiều ...”

Bà Ma Thị Th. 42 tuổi - Trạm trưởng trạm y tế xã Nông Hạ

Chương 4 BÀN LUẬN

4.1. Thực trạng NKHHC trẻ em dưới 5 tuổi tại Chợ Mới, Bắc Kạn 4.1.1. Tình hình nhiễm khuẩn hô hấp cấp chung

Trong tổng số 1152 trẻ được điều tra tại huyện Chợ Mới, tỉnh Bắc Kạn, cho thấy: Tỷ lệ NKHH trên cấp ở trẻ là 36,1 %, NKHH dưới cấp là 7,8 %, tỷ lệ NKHHC chung ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi khu vực này là 43,9 %. Kết quả trên chứng tỏ NKHHC ở trẻ em dưới 5 tuổi tại cộng đồng còn cao. Chợ Mới - Bắc Kạn là một huyện miền núi có nhiều khó khăn về kinh tế văn hóa xã hội, khoảng 80 % là người dân tộc thiểu số, tình hình bệnh tật nói chung và bệnh trẻ em nói riêng là khá nặng nề. Đời sống của người dân ở đây còn gặp nhiều khó khăn như thu nhập bình quân đầu người rất thấp, tỷ lệ nghèo còn cao (hơn 60 % số hộ được nghiên cứu có thu nhập bình quân (dưới 200.000 đ/người/tháng), bà mẹ thiếu kiến thức, kỹ năng chăm sóc trẻ, điều kiện vệ sinh nhà ở còn kém: Đun bếp trong nhà ở, chuồng gia súc dưới sàn nhà, nhà ẩm thấp..., phải chăng những yếu tố này đã góp phần làm cho tỷ lệ NKHHC ở khu vực này cao. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn hẳn kết quả nghiên cứu của Prietsch S. O. Năm 2008 ở thành phố Rio Grande, miền Nam Brazil: NKHHC ở trẻ là 23,9 % [125] và cũng cao hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Thiệu và Nguyễn Hữu Kỳ (2003) ở Hương Thủy- Thừa thiên Huế: NKHHC tại cộng đồng là: 39,7 % [68]. Nhưng kết quả nghiên cứu của chúng tôi lại tương đối phù hợp với nghiên cứu của Nizami S. Q ở cộng động vùng ngoại vi thành phố Karachi, Parkistan (2006): Tỷ lệ mắc NKHHC chung là 44,0 %, NKHH dưới cấp là 8,2 % [120].

* Tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cấp theo lứa tuổi

Các báo cáo hoạt động của chương trình phòng chống NKHHC trẻ em một số tỉnh Bắc Giang, Hà Nam, Phú Thọ, thành phố Đà Nẵng đều cho thấy, tỷ lệ NKHHC đặc biệt là viêm phổi nặng và tử vong hay xảy ra trong nhóm trẻ từ 2 tháng đến dưới 12 tháng tuổi [8], kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy, tỷ lệ NKHH dưới cấp ở trẻ em tại Chợ Mới, Bắc Kạn có xu hướng tăng cao ở nhóm trẻ này, cụ thể là: Từ 2 tháng đến dưới 1 tuổi (11,0 %), ở nhóm trẻ 12 – 35 tháng tuổi (10,9 %), nhóm 36 – 60 tháng tuổi là 4,7 %. Xu hướng nhóm trẻ dưới 1 tuổi mắc cao nhất dẫn đến nguy cơ diễn biến nặng. Điều này có thể được lý giải bằng đặc điểm giải phẫu, sinh lý của trẻ, các tổ chức tế bào của bộ phận hô hấp và phổi chưa hoàn toàn biệt hóa và đang ở giai đoạn phát triển. Đường thở

từ mũi đến thanh khí, phế quản ở trẻ em là tương đối hẹp và ngắn, tổ chức đàn hồi ít phát triển, vòng sụn mềm, dễ biến dạng, niêm mạc trẻ càng nhỏ, càng dễ xung huyết và rất mỏng, có nhiều mao mạch. Niêm mạc thanh khí phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết và dễ bị chít hẹp và gây khó thở. Các cơ quan ở lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém, trẻ dễ bị xẹp phổi, dãn các phế nang khi bị viêm phổi [13], [14]. Ngoài ra, đối với lứa tuổi trên 6 tháng thì khả năng miễn dịch của trẻ kém do thiếu các globulin miễn dịch của mẹ sang trong thời kỳ bào thai giảm sút, khả năng tự sản xuất chưa đáp ứng. Tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp ở lứa tuổi này cũng đã được phản ánh trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Thiệu và Nguyễn Hữu Kỳ về NKHHC ở Thừa Thiên Huế [68] và ở nghiên cứu năm 2005 của Nguyễn Tiến Dũng về thực hành xử trí NKHHC của cán bộ y tế xã thuộc trung tâm y tế huyện Chương Mỹ, Hà Tây [38].

* Tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cấp theo giới

Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.5) cho thấy, sự khác biệt về tỷ lệ NKHHC giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này cũng phù hợp với nhận định của tác giả Acharya D. (2003) Nam Ấn Độ [77], Hàn Trung Điền (2002) tại Bắc Giang, Hà Tĩnh, Quảng Trị [36].

* Tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cấp theo vùng

Chúng tôi có phân tích xem trẻ em ở vùng đặc biệt khó khăn (khu vực III) với khu vực miền núi (khu vực II) có sự khác biệt hay không? Kết quả cho thấy, chưa có sự khác biệt về tỷ lệ NKHHC ở trẻ dưới 5 tuổi của hai khu vực này tại địa điểm nghiên cứu. Theo chúng tôi, tiêu chí để phân biệt Khu vực III và Khu vực II chủ yếu dựa vào phân vùng cao, thấp theo mặt nước biển, có đánh giá tỷ lệ hộ nghèo, kết cấu hạ tầng cơ sở công cộng, địa bàn dân cư,…Nhưng thực tế kết quả điều tra lại cho thấy yếu tố liên quan đến NKHH dưới cấp ở đây chủ yếu là do trẻ không được tiêm chủng đầy đủ, cai sữa sớm, kiến thức, thực hành chăm sóc trẻ của bà mẹ và điều kiện vệ sinh nhà ở kém, không phải do các tiêu chí để phân biệt khu vực, vùng của Ủy ban dân tộc.

* Tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cấp của trẻ dưới 5 tuổi theo nhóm các dân tộc

Tại các khu vực chúng tôi nghiên cứu có nhiều dân tộc thiểu số sinh sống như: Tày, Nùng, Dao, H’Mông, Hoa, Sán chí, Sán Dìu, Cao Lan, Mường... Kết quả nghiên cứu (biểu đồ 3.1) cho thấy rằng: Chưa thấy có sự khác biệt tỷ lệ NKHHC giữa trẻ em dân tộc thiểu số và trẻ dân tộc Kinh, với p>0,05. Điều này

theo chúng tôi cũng phù hợp, vì trẻ em dân tộc kinh chỉ chiếm khoảng 20 % trong tổng số trẻ nhỏ, là dân tộc Kinh nhưng sinh ra trong điều kiện của miền núi, vùng cao và gia đình trẻ hầu hết đã sinh sống lâu đời trên vùng quê này. Họ chung sống hòa hợp với cộng đồng người dân tộc thiểu số, cùng chung điều kiện kinh tế, xã hội, môi trường tự nhiên và phong tục tập quán.

Tuy vậy khi xem xét về tỷ lệ NKHHC của trẻ dưới 5 tuổi của từng dân tộc thấy: Tỷ lệ NKHH dưới cấp của trẻ em ở các dân tộc rất khác nhau (bảng 3.6) Trong khi dân tộc Tày: 7,0 %; Kinh: 6,7 %; Nùng: 9,6 %, Dao: 9,9 % và H’Mông: 26,3 %. Tỷ lệ NKHH dưới cấp trẻ em người dân tộc H’Mông cao hơn trẻ em dân tộc Kinh và trẻ em dân tộc thiểu số khác (p<0,01). Tại sao trẻ em dân tộc H’Mông bị NKHH dưới cấp cao gấp hơn 3 lần? có thể hiểu, qua quan sát thực tế và phỏng vấn sâu chúng tôi thấy, người H’Mông có phong tục tập quán riêng, họ không bao giờ làm việc và tiếp xúc với các dân tộc khác trên cùng địa bàn, họ sống thành chòm, xóm riêng biệt, chủ yếu làm nương rẫy, bếp đun giữa nhà, chuồng gia súc cạnh nhà, kiến thức nuôi con, tập quán sinh hoạt của các bà mẹ người dân tộc H’Mông kém hơn các bà mẹ người Kinh và người Tày. Cái chính là khi trẻ mắc NKHH trên cấp, họ không điều trị và chăm sóc gì, do đi làm xa, trẻ em tự trông nhau và do người già trông, trẻ khi mắc bệnh được đưa từ thôn bản tới trạm y tế xã cũng ít hơn so với các dân tộc thiểu số khác, cùng sống trong điều kiện như nhau, môi trường như nhau, nhưng có lẽ nhóm trẻ em H’Mông khi mắc bệnh NKHH trên cấp không được điều trị ngay từ đầu, nên dẫn đến NKHH dưới cấp. Do vậy các yếu tố xã hội như kiến thức nuôi con, phong tục tập quán là những vấn đề cần phải quan tâm trong dự phòng bệnh NKHHC trẻ em.

Bà Nguyễn Thị H. Nhân viên Y tế thôn bản xóm Đồng Luông, Quảng Chu, nơi có dân tộc H’Mông sinh sống đã cho biết: “...Người H’Mông không bao giờ làm và tiếp xúc với dân tộc khác ở chỗ chúng tôi cả, người H’Mông chỉ làm theo người H’Mông thôi...”

4.1.2. Thực trạng vi khí hậu tại Chợ Mới, Bắc Kạn

Chúng tôi đặt vấn đề liệu vi khí hậu có ảnh hưởng gì tới tình trạng sức khỏe ở trẻ nhỏ? Đo trên 100 mẫu nhiệt độ, độ ẩm, tốc độ gió và so sánh với tiêu chuẩn cho phép của Việt Nam để đánh giá. Kết quả trong các bảng 3.2 và bảng 3.3 cho thấy: 100 % các hộ gia đình được nghiên cứu thì nhiệt độ hiệu dụng vào mùa đông không đạt tiêu chuẩn vệ sinh nhà ở. Nhiệt độ hiệu dụng trung

bình trong nhà vào mùa đông quá lạnh (12,880C ± 1,480C) thấp hơn tiêu chuẩn cho phép (230C- 250C), sự chênh lệch nhiệt độ hiệu dụng trong nhà (12,880C ± 1,480C) và ngoài nhà (12,130C ± 1,250C) vào mùa đông là không đáng kể. Về mùa hè nhiệt độ hiệu dụng trung bình trong nhà (26,580C ± 1,560C) và ngoài nhà (26,60C ± 1,630C) không có sự khác biệt, với p> 0,05. Khu vực chúng tôi nghiên cứu là những xã vùng núi, vùng cao khí hậu rất lạnh vào mùa đông, cuộc sống người dân còn gặp nhiều khó khăn, qua quan sát thực tế chúng tôi thấy: Nhà ở của người dân nơi đây chủ yếu là nhà lợp lá và vách che bằng phên nứa. Một số nhà đồng bào dân tộc Tày, Nùng vẫn ở nhà sàn nhưng vách nứa không đủ khả năng che gió lạnh mùa đông. Vì vậy rất lạnh vào mùa đông và lại nóng về mùa hè. Thực tế cho thấy khí hậu lạnh là một yếu tố liên quan đến NKHHC ở trẻ em.

Chúng tôi có tham khảo bảng nhiệt độ trung bình theo tháng của Trạm khí tượng thủy văn, huyện Chợ Mới trong 2 năm nghiên cứu, kết quả cho thấy những ghi nhận này trùng hợp với các nghiên cứu thực địa của chúng tôi. Các tháng về mùa đông thời tiết lạnh và mùa hè nhiệt độ cũng khá cao. Địa hình khu vực này có nhiều núi cao, người dân làm nhà ở trên các triền núi và thung lũng, nên mùa đông vẫn lạnh và mùa hè nhiệt độ tương đối cao, nóng bức và gió thay đổi liên tục và quẩn không khí không được lưu thông, không tạo nên sự thoáng mát.

Bảng 4.1. Nhiệt độ trung bình, thấp nhất, cao nhất tháng tại huyện Chợ Mới Đơn vị tính: (0C)

Năm Tháng 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Ttb 14,7 20,8 20,4 22,1 25,2 28,3 28,1 27,1 25,3 23,9 18,1 18,1 2007 Tx 25,5 30,3 30,2 34,6 36,8 35,4 34,7 35,8 33,4 33,5 29,4 28,1 Tm 4,1 5,3 11,5 13,0 15,9 21,9 21,9 22,7 16,2 14,7 3,9 7,1 Ttb 13,5 12,4 19,8 23,5 25,6 26,9 26,9 27,3 26,6 24,6 18,6 15,5 2008 Tx 29,0 25,6 31,4 34,9 35,4 35,7 35,7 35,7 37,0 32,5 29,4 26,6 Tm 3,8 5,1 6,7 16,3 17,9 21,3 21,3 23,2 22,0 17,4 7,3 6,7

Nguồn: Trung tâm khí tượng thủy văn, tỉnh Bắc Kạn [72]

4.1.3. Thực trạng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp theo nhiều nghiên cứu đa số ban đầu do virus nhưng sau đó sẽ bội nhiễm vi khuẩn. NKHH dưới cấp đa số có diễn biến ban đầu là NKHH trên cấp như chảy nước mũi, ho và sau đó viêm phổi do vi khuẩn. Để xác định căn nguyên gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở cộng đồng do loại vi khuẩn nào để từ đó đề ra được biện pháp điều trị thích hợp cho trẻ tại cộng đồng, nhóm nghiên cứu đã kết hợp với khoa Vi sinh Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên tiến hành lấy dịch tỵ hầu để xét nghiệm. Chúng tôi không có điều kiện nghiên cứu về nguyên nhân do virus. Kết quả cho thấy, tỷ lệ nuôi cấy dịch tỵ hầu có vi khuẩn chiếm 47,9 % trong đó: Haemophilus. influenzae chiếm tỷ lệ cao nhất (29,6 %), sau đó là Streptococcus pneumoniae (14,1 %); Staphylococus aureus (tụ cầu) chiếm 4,2 % tại cộng đồng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đối phù hợp với nghiên cứu của Phan Lê Thanh Hương (2004) và Trần Thị Biển (1997), cụ thể là: Năm 2004, Phan Lê Thanh Hương lại cho thấy căn nguyên chủ yếu của NKHHC trẻ nhỏ là Haemophilus influenzae (47 %) và Streptococcus pneumoniae (35,3 %) [50], còn nghiên cứu của Trần Thị Biển về căn nguyên gây bệnh của vi khuẩn gây bệnh NKHHC ở trẻ em dưới 3 tuổi điều trị tại khoa nhi bệnh viện Xanh-Pôn, Hà Nội năm 1997, cho thấy: Staphylococcus aureus (24,7 %), Brahamera catarrhalis (22,4 %), Strep pneumonia (19,1 %), Haemophilus influenzae (15,7 %) ... [11]. Ngoài ra, vấn đề này cũng được một số tác giả ngoài nước đề cập đến: Năm 2006, Nizami, S. Q. và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tình hình mắc NKHHC và xác định nguyên nhân gây bệnh ở trẻ, tuổi từ 2 tháng tới 5 tuổi ở cộng đồng vùng ngoại vi thành phố Karachi, Parkistan cho thấy: Các vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là Haemophilus influenzae (10,9 %), Streptococcus pneumoniae (3,7 %) và Klebsiella pneumoniae (8,5 %) [120].

Năm 2004, Monica Lakhanpaul, Mria Atkinson và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu dịch tễ học và căn nguyên gây viêm phổi ở một số nước Châu Âu, Bắc Mỹ và một số nước đang phát triển, cho thấy: Viêm phổi mắc phải cộng đồng (Community Acquired Pneumonia - CAP) do nhiều loại vi khuẩn gây bệnh và các vi khuẩn gây bệnh là rất khác nhau theo nhóm tuổi của trẻ. Các nghiên cứu cho thấy căn nguyên ở các nước đang phát triển trong 15 năm gần đây là S.pneumoniae và Mycoplasma. Một số ca bệnh do cả 2 vi khuẩn này gây nên. Tỷ lệ mắc do S.pneumoniae dao động từ 4 % đến 21 %. Ngoài ra, các căn

nguyên vi khuẩn khác gây viêm phổi cần phải xem xét là: Trực khuẩn ho gà, tụ cầu trùng vàng, trực khuẩn lao, Chlamydia trachomatis [115]. Baqui A. H. Rahman, M. và cộng sự (2007) đã tiến hành nghiên cứu tỷ lệ mắc và căn nguyên gây bệnh do vi khuẩn đối với nhiễm khuẩn cấp đường hô hấp dưới ở 18.983 trẻ dưới 5 tuổi tại vùng nông thôn ở Matlab - Bangladesh trong 2 năm, đã đưa ra nhận định: Vi khuẩn chiếm ưu thế là tụ cầu trùng vàng (38,5 %), Haemophilus influenzea (0,4 %) và Streptococcus pneumoniae (0,8 %) [82].

4.2. Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp

Chúng tôi đã phỏng vấn các bà mẹ hoặc người chăm sóc trẻ dựa trên bảng câu hỏi có sẵn về tình trạng kinh tế, văn hóa xã hội, những thông tin liên quan đến trẻ, kiến thức của các bà mẹ về việc nuôi dưỡng chăm sóc trẻ kết hợp với quan sát thực hành của bà mẹ, điều kiện vệ sinh nhà ở. Kết quả nghiên cứu điều tra cắt ngang cộng đồng, phân tích để xác định một số yếu tố có liên quan đến NKHH dưới cấp như sau:

* Sữa mẹ và tiêm chủng là những yếu tố liên quan chặt chẽ đến NKHH dưới cấp Thời gian cai sữa sớm và tiêm chủng không đầy đủ cho trẻ có liên quan chặt chẽ với tình trạng NKHH dưới cấp của trẻ (bảng 3.13). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng những trẻ cai sữa sớm dưới 12 tháng có nguy cơ mắc nhiễm khuẩn hô hấp dưới cao gấp 7,82 lần nhóm trẻ cai sữa hợp lý với p <0,01. Trẻ được tiêm chủng không đầy đủ hoặc đủ nhưng không đúng lịch, có nguy cơ mắc NKHH dưới cấp cao gấp 8,2 lần so với trẻ được tiêm phòng đủ và đúng lịch. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhận định của nhiều tác giả khác ở các nước đang phát triển. Việc nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ có thể làm cho trẻ có tình trạng dinh dưỡng tốt hơn trong những tháng đầu sau khi sinh, và điều này cũng góp phần làm giảm số mới mắc bệnh nhiễm khuẩn và tình trạng nặng của bệnh. Hầu hết các nghiên cứu quan tâm đến sự kết hợp giữa sữa mẹ và tử vong ở trẻ và cho là sữa mẹ đóng vai trò như là yếu tố bảo vệ. Một nghiên cứu đã cung cấp thông tin về tử vong đặc hiệu do nhiễm khuẩn hô hấp dưới liên quan tới trẻ được nuôi bằng sữa mẹ. Những đứa trẻ không được nuôi bằng sữa mẹ có nguy cơ mắc bệnh cao hơn 3,6 lần. Nghiên cứu về sự liên quan giữa sữa mẹ và vào viện do viêm phổi ở một số nước trên thế giới (Trung Quốc, Brazil, Canada và Argentina) đều chỉ ra rằng: Trẻ em không được nuôi bằng sữa mẹ có nguy cơ vào viện cao gấp từ 1,5 đến 4 lần [92], [130]. Chantry

C. J. và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu ảnh hưởng của nuôi con đầy đủ bằng sữa mẹ đối với nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em Hoa Kỳ (2006) cho thấy, trẻ nhỏ chỉ được nuôi hoàn toàn bằng sữa mẹ trong thời gian 4 tháng đầu, có nguy cơ viêm phổi lớn hơn (6,5 %) so với trẻ được nuôi hoàn toàn bằng sữa mẹ trong cả 6 tháng đầu (1,6 %) với (OR= 4.27; 95 % CI: 1.27-14.35). Kết luận cho thấy, nguy cơ gia tăng nhiễm khuẩn hô hấp cấp (bao gồm viêm phổi ở trẻ) khi chỉ được nuôi hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 4 tháng so với nhóm trẻ được nuôi hoàn toàn bằng sữa mẹ liên tục trong 6 tháng [94].

Nghiên cứu của Broor S. và cộng sự năm 2001 (Ấn Độ), phân tích hồi quy logistic thấy rằng trẻ không được nuôi bằng sữa mẹ có nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp dưới cao gấp 1,64 lần, trẻ tiêm chủng không đầy đủ theo tuổi, có nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp dưới cao gấp 2,85 lần. Qua đó các tác giả đi đến kết luận rằng: Trẻ không được nuôi con bằng sữa mẹ, tiêm chủng không đầy đủ theo lịch là các yếu tố nguy cơ quan trọng liên quan tới nhiễm khuẩn hô hấp dưới. Vì vậy, việc xác định các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp nặng có thể giúp cho giảm gánh nặng bệnh tật [87]. Khi phân tích hồi quy logistic cũng cho kết quả: Tiêm chủng không đầy đủ là yếu tố đứng hàng thứ nhất trong các yếu tố liên quan đến NKHH dưới cấp ở trẻ nhỏ tại huyện Chợ Mới trong nghiên cứu của chúng tôi.

* Kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) của bà mẹ với NKHH dưới cấp

Kết quả nghiên cứu cho thấy kiến thức, thực hành của bà mẹ có liên quan chặt chẽ đến nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp. Kết quả trong bảng 3.14 cho thấy, nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp có liên quan chặt chẽ với kiến thức chăm sóc trẻ của bà mẹ. Nhóm trẻ là con của bà mẹ có kiến thức kém, có nguy cơ mắc nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp cao gấp 3,69 lần so với nhóm trẻ con của bà mẹ có kiến thức trung bình và khá tốt, với p < 0,01. Khi phân tích yếu tố thực hành chăm sóc trẻ của bà mẹ với chương trình phòng chống NKHHC. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trong bảng 3.15 cho thấy, nhóm trẻ con của bà mẹ có thực hành kém thì có nguy cơ mắc nhiễm khuẩn hô hấp dưới cao gấp 5,18 lần nhóm trẻ con của bà mẹ có thực hành trung bình, khá và tốt, với p<0,01. Từ kết quả trên cho thấy, có ít bà mẹ hiểu biết được dấu hiệu khi trẻ mắc NKHHC nói chung, dấu hiệu viêm phổi nói riêng, dấu hiệu bất thường cần đưa trẻ đến trạm y tế xã và còn cho trẻ dùng kháng sinh khi trẻ bị ho và cảm lạnh. Một số bà mẹ khi con

bị bệnh, lẽ ra phải đưa con đến trạm y tế xã thì lại đưa con đến thầy lang hoặc cúng bái... Điều này cũng phù hợp với địa điểm chúng tôi nghiên cứu đó là miền núi, vùng cao, giao thông đi lại khó khăn, chủ yếu là dân tộc thiểu số, phong tục tập quán còn lạc hậu, cuộc sống của người dân dựa vào đồng ruộng, nương rẫy là chủ yếu, vì vậy việc tiếp cận với thông tin còn nhiều hạn chế. Vấn đề này cũng đã được các tác giả đề cập đến. Năm 2002, Hàn Trung Điền nghiên cứu NKHHC ở trẻ dưới 1 tuổi tại cộng đồng và tác động của TT - GDSK tại Bắc Giang, Hà Tĩnh, Quảng Trị cho thấy rằng: Khả năng nhận biết dấu hiệu NKHHC của bà mẹ còn hạn chế. Đa số bà mẹ chỉ biết dấu hiệu ho, sốt, mệt mỏi. Dấu hiệu thở nhanh, khó thở còn ít được bà mẹ biết. Nguyên nhân cơ bản là do bà mẹ không được truyền thông, ít được tiếp cận thông tin. Nhiều bà mẹ tự mua kháng sinh để chữa cho trẻ và không biết cho con uống thêm nước khi con mắc NKHHC. Vẫn còn một số bà mẹ chỉ đưa trẻ mắc NKHHC đến cơ sở y tế (CSYT) khi tự chữa tại nhà không khỏi [36]. Nguyễn Thị Thanh Hương và cộng sự (2008), nghiên cứu thực hành chăm sóc tại nhà trẻ dưới 5 tuổi bị NKHHC của các bà mẹ tại huyện Quảng Trạch, Quảng Bình, cho thấy: Tỷ lệ các bà mẹ có kiến thức tốt về NKHHC nhìn chung còn thấp [49]. Năm 2009, Bùi Thanh Nghị: Đánh giá kiến thức các bà mẹ có con dưới 5 tuổi về bệnh nhiễm khuẩn hô hấp tại huyện Việt Yên – tỉnh Bắc Giang cho thấy, tỷ lệ bà mẹ biết chăm sóc khi trẻ bị NKHHC ở đó chiếm tỷ lệ trên 80 %, cao hơn nghiên cứu của chúng tôi [58], có lẽ Việt Yên là một huyện trung du, ở đó điều kiện về kinh tế, văn hóa, xã hội của người dân tốt hơn, người dân có đời sống cao hơn, các bà mẹ có nhiều cơ hội, được tiếp cận với phương tiện truyền thông nhiều hơn so với địa điểm chúng tôi nghiên cứu là khu vực miền núi, vùng cao, nơi chủ yếu là người dân tộc thiểu số sinh sống, cuộc sống còn gặp nhiều khó khăn, phong tục tập quán còn lạc hậu. Ngoài ra, Chan G. C và cộng sự (2006) đã tiến hành nghiên cứu kiến thức, thái độ, thực hành về sử dụng kháng sinh của các bà mẹ đối với nhiễm khuẩn hô hấp trên (URTI) ở trẻ em, tại trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu, huyện Hulu Langat cho thấy rằng: Các cha, mẹ thường thiếu kiến thức và nhận thức sai lệch về sử dụng kháng sinh đối với nhiễm khuẩn hô hấp trên cấp tính ở trẻ. Việc nâng cao trình độ học vấn và kiến thức của các ông bố, bà mẹ có thể làm giảm kê đơn kháng sinh không cần thiết và việc sử dụng kháng sinh ở cộng đồng [93].

Đánh giá thái độ của các bà mẹ về NKHHC qua thang điểm likert và thực tiễn quan sát, phỏng vấn được trình bày tại biểu đồ 3.4 cho thấy: Phần lớn các bà mẹ đều đồng ý và cho rằng: Trẻ mắc NKHHC có thể phát hiện được tại nhà, có thể phòng được và phát hiện sớm sẽ tránh được tử vong. Tỷ lệ đồng ý khoảng từ 57,9 % đến 76,3 %. Chỉ có số ít bà mẹ không biết (9,2 % đến 24,1 %). Qua điều tra chúng tôi thấy, mặc dù hơn một nửa các bà mẹ cho rằng: Có thể phòng được NKHHC cho trẻ và phát hiện sớm sẽ tránh được tử vong, nhưng họ không có kiến thức và kỹ năng, nên không biết làm thế nào để phòng chống bệnh này cho con của mình.

* Về một số yếu tố liên quan khác

Loại nhà ở tạm bợ, tình trạng nhà ở ẩm thấp, bếp đun trong nhà sàn hoặc đun trong nhà nhỏ tạm vì không có bếp, chuồng gia súc dưới gầm sàn hoặc cạnh nhà, trong nhà có ông hoặc bố hút thuốc lá hoặc thuốc lào là những yếu tố liên quan đến NKHH dưới cấp cho trẻ nhỏ, có ý nghĩa thống kê được trình bày trong kết quả (bảng 3.12). Khu vực chúng tôi nghiên cứu thuộc miền núi, vùng đặc biệt khó khăn, chủ yếu là người dân tộc thiểu số, ở đó cuộc sống người dân còn gặp nhiều khó khăn, phong tục tập quán còn lạc hậu, khí hậu mùa đông khắc nghiệt, điều này cũng được thể hiện ở kết quả đo vi khí hậu nhà ở trong nghiên cứu của chúng tôi. Về khía cạnh này cũng được nhiều nghiên cứu trên thế giới đề cập đến: Một số nghiên cứu về yếu tố phơi nhiễm với NKHHC trẻ em ở Brazil, trung Quốc đã cho thấy, ảnh hưởng của tình trạng nhà ở gần nguồn ô nhiễm, có vật nuôi trong gia đình và khói thuốc lá, là các yếu tố quyết định quan trọng, liên quan tới bệnh hô hấp của trẻ em [101], [113], [125]. Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết luận của các tác giả trên.

Một vài nghiên cứu khác ở Nepan, Gambia, Nam Phi, Brazil, Đài Loan và ở một số nước đang phát triển cũng cho thấy, tỷ lệ mắc bệnh đường hô hấp cao hơn ở trẻ nhỏ phơi nhiễm với ô nhiễm không khí trong nhà ở. Trẻ em sống gần lò sưởi đốt bằng củi có nguy cơ viêm phổi cao gấp 5 lần so với trẻ cùng tuổi và cùng giới ở những gia đình không dùng lò sưởi [92], [102]. Không khí trong nhà bị ô nhiễm từ việc đốt các nhiên liệu để nấu ăn cũng làm gia tăng bệnh NKHH trên cấp, NKHH dưới cấp và tử vong ở trẻ [106], [81], [84], [96]. Những trẻ sống trong gia đình có người hút thuốc lá thì có nguy cơ mắc NKHH dưới cấp cao hơn so với nhóm trẻ khác [80]. Kết quả phân tích logistic trong

nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự, đây là các yếu tố liên quan làm gia tăng NKHH dưới cấp cho trẻ nhỏ tại Chợ Mới, Bắc Kạn.

* Về trình độ học vấn của các bà mẹ

Có sự khác biệt về tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp dưới giữa hai nhóm trẻ của bà mẹ có trình độ từ tiểu học trở xuống và các bà mẹ có trình độ từ THCS trở lên (bảng 3.11). Nhóm trẻ là con của bà mẹ có trình độ từ tiểu học trở xuống có nguy cơ mắc nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp cao gấp 1,79 lần so với nhóm trẻ của bà mẹ có trình độ học vấn từ THCS trở lên (p<0,05). Nhận định này phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả như: Luiz Fernando (2004), Nascimento L.F.C và cộng sự (2004), Macedo S. E. (2007) các nghiên cứu đều được tiến hành nghiên cứu ở Brazil, các tác giả đã nhận định trình độ học vấn thấp của cha, mẹ là yếu tố nguy cơ nhập viện đối với trẻ bị viêm phổi, cụ thể là: Trình độ học vấn của cha mẹ thấp (từ mù chữ đến lớp 4) có con vào viện bị viêm phổi cao hơn từ 2 đến 3 lần [104], [118], [113]. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Pawlinska-Chmara R. năm 2007, ở 119 trẻ gái và 106 trẻ trai ở Ba lan, cho thấy: Con của các bà mẹ có trình độ cấp 1 và cấp 2 thì có nguy cơ mắc các bệnh hô hấp cao hơn 2 lần so với con của các bà mẹ có trình độ đại học [123]. Phải chăng yếu tố học vấn có ảnh hưởng lớn đến kiến thức nuôi con của các bà mẹ, học vấn các bà mẹ ở đây thấp kèm theo phong tục tập quán lạc hậu là nguy cơ cho tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp dưới tăng cao.

Để xác định được cường độ đích thực của yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp của trẻ, chúng tôi sử dụng phương pháp phân tích hồi quy logistic: Phân tích được mối liên quan giữa các biến độc lập với nhau ảnh hưởng đến biến phụ thuộc (nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp của trẻ), loại trừ được ảnh hưởng của các biến nhiễu đến yếu tố liên quan và xác định được độ mạnh thực sự của yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp của trẻ thông qua OR hiệu chỉnh. Kết quả phân tích hồi qui logistic các vấn đề liên quan đến tình trạng NKHH dưới cấp của trẻ em ở Chợ Mới, Bắc Kạn lần lượt như sau: Tiêm chủng không đủ hoặc đủ nhưng không đúng lịch, thực hành chăm sóc trẻ kém, cai sữa sớm dưới 12 tháng, kiến thức chăm sóc trẻ kém, chuồng gia súc gần nhà, tình trạng nhà ẩm thấp. Hai yếu tố đó là loại nhà và trình độ học vấn của cha mẹ không còn là yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn hô

hấp dưới của trẻ tại cộng đồng nghiên cứu. Kết quả phân tích của chúng tôi cũng phù hợp với tác giả Broor, S. và cộng sự năm 2001 (ở Ấn Độ) [87].

Ngoài các yếu tố trên, vấn đề vị trí xã hội của người mẹ và gánh nặng công việc hàng ngày của họ cũng đóng một vai trò quan trọng. Theo chúng tôi, khi bà mẹ có kiến thức nuôi con, nhưng vị trí xã hội của họ không cho phép họ thực hiện những hiểu biết của mình thì cũng không mang lại kết quả gì. Điều này hay gặp ở các dân tộc ít người có những đặc điểm riêng về tập quán sinh sống, về chế độ quyền lực trong gia đình... làm hạn chế khả năng chăm sóc con cái của người mẹ. Nhận xét này phù hợp với thông tin chúng tôi thu nhận được từ phỏng vấn các bà mẹ về việc chăm sóc nuôi dưỡng trẻ. Có thể nói việc thay đổi kiến thức, thái độ và thực hành mới chỉ là bước đầu của việc thay đổi hành vi của người phụ nữ. Chỉ khi thay đổi được hành vi, tác dụng mới có tính bền vững. Một vấn đề liên quan nữa cũng trong tình trạng “bỏ ngỏ” đó là gánh nặng công việc hàng ngày của các bà mẹ nuôi con nhỏ. Thực chất muốn thoát khỏi nghèo đói, người phụ nữ có vai trò rất lớn trong nguồn nhân lực lao động. Hàng ngày họ phải lao động rất vất vả ở nương rẫy, đồng ruộng, làm ra của cái vật chất cho gia đình và xã hội. Khi về nhà, mọi công việc trong gia đình cũng lại đến tay người phụ nữ. Vì vậy, họ không còn thời gian để chăm sóc con, ngay cả khi con bị ốm. Gánh nặng lao động của người phụ nữ rất nhiều, nhất là hiện nay với tốc độ phát triển kinh tế xã hội, miền núi cũng đang chuyển dịch từ tự cung tự cấp sang kinh tế thị trường. Phụ nữ, họ càng phải tiếp tục vai trò của mình trong một bối cảnh mới của xã hội với trách nhiệm nặng nề. Trong khi đó ở vùng nông thôn, miền núi, các yếu tố giúp cho người phụ nữ thoát khỏi cảnh lao động nặng nhọc chưa được cải thiện, do đó họ vẫn là người chịu thiệt thòi và làm cho con cái họ bị thiệt thòi trong chăm sóc sức khỏe.

4.3. Hiệu quả của can thiệp cộng đồng phòng chống NKHHC ở trẻ em

4.3.1. Mô hình can thiệp phòng chống NKHHC ở trẻ em

Can thiệp phòng chống NKHHC nói chung, giảm thiểu mắc và tử vong do viêm phổi cộng đồng nói riêng là mục tiêu chính của nghiên cứu này. Vậy mô hình can thiệp cho vùng miền núi khó khăn, vùng dân tộc thiểu số có gì đặc biệt? Có gì khác với chương trình ARI đã tiến hành ở nhiều nơi? Đây là mô hình can thiệp cộng đồng miền núi, phù hợp, với nhiều biện pháp hợp lý, khả thi và hiệu quả được chứng minh tốt. Biện pháp trọng tâm của mô hình này là

TT- GDSK qua tuyên truyền miệng bằng tiếng dân tộc và tiếng kinh; là các tờ rơi được thiết kế phù hợp với đặc điểm văn hóa dân tộc thiểu số; là băng hình, băng tiếng kết hợp với bài hát điệu then sát hợp với văn hóa bản địa. Đó là biện pháp huy động cộng đồng cùng tham gia với vai trò chính của nhân viên y tế. Nhân viên y tế thôn bản được huy động tối đa cho theo dõi dọc 2 tuần 1 lần tại nhà kết hợp với truyền thông. Các họat động sản xuất, văn hóa, giao lưu buôn bán cũng được kết hợp cùng với phong trào xây dựng đời sống văn hóa làng bản miền núi được khuyến khích. Giải pháp y tế tăng cường đưa dịch vụ y tế đến dân với việc chăm sóc y tế tại nhà được hệ thống y tế cơ sở thực hiện phối hợp chặt chẽ giữa huyện, xã và thôn bản. Cùng với việc khám phát thuốc chữa bệnh tại các tuyến là chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu (tiêm chủng, phòng chống suy dinh dưỡng và thiếu vi chất, nuôi con bằng sữa mẹ, chống bệnh dịch…) được thúc đẩy và được chính quyền đồng tổ chức và thực hiện tốt. Việc cung cấp thuốc tăng cường miễn dịch Broncho- Vaxom được thực hiện cho nhóm trẻ được theo dõi dọc hay mắc NKHHC nhiều lần đã phát huy hiệu quả tích cực.

Như vậy, trong hai năm can thiệp tại huyện Chợ Mới, tỉnh Bắc Kạn chúng tôi sử dụng biện pháp huy động cộng đồng để phòng chống NKHHC có hiệu quả. Kết quả hoạt động của mô hình can thiệp, nhân viên YTTB là lực lượng tình nguyện, do dân tại thôn cử ra, vì vậy họ là những người gần dân và hiểu dân nhất. Nhiệm vụ chủ yếu của họ là TT - GDSK, hướng dẫn nhân dân thực hiện vệ sinh phòng bệnh, chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em và kế hoạch hoá gia đình, sơ cứu ban đầu và chăm sóc bệnh thông thường, thực hiện các chương trình y tế trong thôn bản. Vì vậy, họ đã được trang bị những kiến thức, kỹ năng cơ bản để có thể hướng dẫn cho người dân nói chung và bà mẹ nói riêng có thể tự bảo vệ sức khỏe. Về khía cạnh này cũng được một số nghiên cứu trên thế giới đề cập đến: Sylla A. (2007) nghiên cứu ở Senegal về quá trình quản lý và phân loại bệnh do nhân viên y tế cộng đồng, đã đưa ra nhận định: Nhân viên y tế trình độ thấp, được đào tạo lại có thể áp dụng theo tiêu chuẩn đánh giá của WHO. Họ có thể giúp đỡ việc chăm sóc có liên quan tới trẻ bị nhiễm khuẩn hô hấp ở cộng đồng. Tuy nhiên cần phải nhấn mạnh rằng, nhân viên y tế cộng đồng phải nhận biết được các dấu hiệu bệnh nặng sớm và theo dõi các ca bệnh nặng [137]. Kết quả hoạt động của các thành viên tham gia mô hình, cho thấy: NVYTTB đã triển khai được 891 buổi TT- GDSK tại thôn với 10.656 lượt bà

mẹ tham gia, số lần tham dự trung bình là 10,8 lần/1 bà mẹ trong thời gian can thiệp. Kết quả này cho chúng ta thấy sự hoạt động tích cực của NVYTTB và sự hợp tác nhiệt tình của các bà mẹ trong công tác TT- GDSK tại cộng đồng. Kết quả này giải thích khi đánh giá sau can thiệp, KAP các bà mẹ được nâng lên rõ rệt, mô hình can thiệp giúp các bà mẹ tiếp cận với thông tin y tế, phát hiện được bệnh và có thái độ phòng, xử trí đúng về NKHHC ở trẻ. Đặc điểm văn hóa của các bà mẹ người dân tộc thiểu số ở đây chủ yếu là dân tộc Tày, Nùng, Dao, H’Mông...cũng có những đặc tính đặc trưng của người phụ nữ Việt Nam. Họ chính là người chăm sóc cho con mình và mong muốn con mình lớn nhanh, khỏe mạnh, tránh được các bệnh tật trong đó có NKHHC. Họ rất mong muốn làm sao có thể chăm sóc con tốt nhất và đây cũng là điểm mấu chốt nhất trong chiến lược chăm sóc phòng chống NKHHC, đặc biệt là viêm phổi. Vì vậy, khi y tế thôn bản kết hợp với cán bộ y tế xã tiến hành các buổi TT - GDSK tổ chức tại các thôn bản, các bà mẹ đã tự nguyện tham gia. Các bà mẹ chấp nhận vì con họ được chăm sóc, được dự phòng, ít mắc bệnh hơn. Vì vậy gia đình cũng giảm được chi phí cho thuốc men, đi lại, bà mẹ không phải nghỉ việc để chăm sóc trẻ ốm, lợi ích họ nhìn thấy rất rõ ràng. Ngay cả trong gia đình, người bà thường xuyên phải chăm sóc cháu, có nhiều kinh nghiệm trong việc chăm sóc nuôi dưỡng trẻ nhỏ cũng nhận thấy lợi ích cho họ thực sự. Lúc còn phải nuôi con, họ đã chứng kiến phải chăm con khi con bị ốm. Đến nay phải chăm sóc cháu họ càng thấm thía hơn. Điều thuận lợi cho chúng tôi là ở đây dù là dân tộc thiểu số, nhưng số bà mẹ mù chữ chiếm tỷ lệ thấp, đa số các bà mẹ đều biết đọc, biết viết, học tiểu học, THCS ... nên họ dễ dàng tiếp cận với các thông tin về giáo dục sức khỏe. Tờ rơi, tranh ảnh, đĩa CD về phòng chống NKHHC cũng được người dân ở đây sử dụng. Nhóm cán bộ nghiên cứu đã sao 58 đĩa CD từ chương trình phòng chống NKHHC do Bộ Y tế dày công biên soạn và dàn dựng. Một số gia đình có tivi và đầu đĩa (của Trung Quốc khá rẻ 200-300 nghìn đồng), khi có đĩa CD nhiều người dân cùng xem và chia sẻ trong khi nhàn rỗi hoặc hội họp. Kết hợp với một số đĩa hài Xuân Hinh, ca nhạc dân tộc, điệu then, khèn mèo đã thu hút cộng đồng quan tâm sử dụng nhiều hơn. Truyền miệng do NVYTTB áp dụng tỏ ra rất phù hợp với người dân sinh sống ở những nơi có sự gắn kết cộng đồng chặt chẽ. Cách thức tổ chức truyền thông theo cụm dân cư cũng khích lệ người dân tham gia nhiều hơn và thường qui hơn. Hơn nữa, truyền miệng được lồng ghép với các chương trình của địa phương như phổ

biến phát triển kinh tế gia đình, vì sự tiến bộ của phụ nữ… Nội dung của mỗi buổi họp phong phú, góp phần khuyến khích sự tham gia của người dân. Cuộc sống văn hóa nơi xa xôi hẻo lánh nghèo nàn này, người dân cả ngày đi lao động để kiếm sống, tối đến họ chỉ có thể tụ tập tại một gia đình vừa để trao đổi, nói chuyện, hội họp, xem tivi, nghe đài.... Các nội dung truyền thông giáo dục sức khỏe rất có giá trị bởi không chỉ nghe nói, họ còn thảo luận thoải mái với nhau, người tuyên truyền miệng có thể tác động điều chỉnh tích cực, hiệu ứng tác động của tập thể tới mỗi người sẽ lớn hơn. Họ có thể chưa thật sự hiểu vấn đề để chuyển đổi tự giác ngay, nhưng sẵn sàng làm theo điều nhiều người đồng tình làm. Những buổi tối sau sinh hoạt cộng đồng, họ sẽ tiếp tục thảo luận và chính họ, các bà mẹ sẽ tự giác chuyển đổi hành vi chăm sóc, phòng bệnh NKHHC có hiệu quả hơn. Các bà mẹ khi được phỏng vấn đều cho rằng, nên duy trì hoạt động này bởi vì nhờ có hoạt động này mà các bà mẹ mới có dịp ngồi lại với nhau để chuyện trò vui vẻ, trao đổi, học hỏi lẫn nhau không những về cách nuôi dưỡng, chăm sóc con mà còn giúp nhau phát triển kinh tế gia đình.

NVYTTB được tập huấn kỹ năng TT- GDSK, xử trí, phòng chống NKHHC cho trẻ, có nhiệm vụ truyền thông hàng tháng cho các bà mẹ có con dưới 5 tuổi 1lần/1tháng bằng nhiều hình thức khác nhau như: Nói chuyện sức khỏe, thảo luận nhóm, lồng ghép với các hoạt động của bản, công tác hội phụ nữ, họp bản...Đi thăm hộ gia đình và theo dõi sức khỏe của trẻ hai lần mỗi tháng để ghi vào sổ theo dõi trẻ là nhiệm vụ phải làm. Nhìn chung, NVYTTB nhiệt tình và hứng thú với hoạt động này bởi họ cho rằng, đây là hoạt động mang lại lợi ích thiết thực cho cộng đồng và chính bản thân họ. Đối với NVYTTB, họ được trang bị về kiến thức, kỹ năng về NKHHC và được cập nhật thường xuyên. Tổ chức các hoạt động truyền thông, chăm sóc theo dõi trẻ để phòng NKHHC không những mang lợi ích cho người dân, mà còn làm tăng cường niềm tin của người dân đối với NVYTTB. Hơn nữa, ở khu vực này trước đây chưa từng có hoạt động chăm sóc trẻ đến tận hộ gia đình...Nên cách làm này NVYTTB nhận được sự hợp tác tích cực của người dân. Động cơ chính làm cho NVYTTB hoạt động tích cực chính là niềm tin, sự kính trọng của cộng đồng đối với bản thân họ. Họ được cộng đồng coi trọng và tự nhận thấy mình đã đóng góp, đã trở thành "người quan trọng" của cộng đồng chứ không tính toán đến lợi ích về kinh tế, đây cũng là nét đặc thù của vùng miền núi, làm việc và chung sống mang tính cộng đồng chặt chẽ. Đặc tính của người dân tộc miền

núi sống rải rác theo các triền núi, nhiều nguy cơ từ thiên nhiên buộc họ phải chung sống thành các cộng đồng nhỏ rải rác, họ tổ chức thành các bản là cộng đồng dân cư gắn kết, chia sẻ và hỗ trợ nhau trong sản xuất, bảo vệ và lúc này là công tác chăm sóc bảo vệ sức khỏe của chính cộng đồng họ.

Kiến thức về y tế của NVYTTB ở mức sơ đẳng, kết hợp với những khó khăn của khu vực miền núi như mật độ dân cư thưa thớt, đường xá đi lại khó khăn, nhiều dân tộc sinh sống với những đặc thù văn hóa khác nhau …là những trở ngại đối với các hoạt động của y tế thôn bản. Tuy nhiên, y tế thôn bản ở địa bàn nghiên cứu vẫn chấp nhận những khó khăn và tìm cách khắc phục, để tiếp tục duy trì các hoạt động của can thiệp. Sự đan xen các tộc người thiểu số do nhiều tập tục, tập quán khác nhau, họ thiếu gắn kết, nhưng chính nhờ các hoạt động chung này mà họ đoàn kết hơn, chia sẻ hơn ...Tất cả các NVYTTB được phỏng vấn đều cho rằng, nên tiếp tục duy trì các hoạt động này trong tương lai và sang các địa bàn khác, nhằm tăng cường sự hưởng lợi của cộng đồng. Tuy nhiên, họ cũng gợi ý, nên phối hợp với lãnh đạo cộng đồng (trưởng thôn, trưởng bản,...) để người dân tham gia nhiều hơn; hình thức cũng cần phong phú hơn như cung cấp các tờ rơi, đĩa CD, chương trình tivi, đài bằng tiếng dân tộc.

(cid:153) Tác động của can thiệp đối với một số yếu tố liên quan: Cải thiện điều

kiện vệ sinh nhà ở, tăng cường chăm sóc trẻ…

Sau 2 năm can thiệp, một số yếu tố liên quan về vệ sinh nhà ở ảnh hưởng đến NKHHC trẻ em đã được cải thiện đáng kể (bảng 3.19): Ở nhóm can thiệp, bếp đun trong nhà giảm từ 43,3 % (TCT) xuống còn 32,9 % (SCT) với p < 0,01; Hút thuốc trong nhà giảm từ 73,5 % (TCT) xuống còn 60,8 % (SCT),với p < 0,05. Các yếu tố khoảng cách chuồng gia súc đến nhà ở thì sau can thiệp chưa được cải thiện so với trước can thiệp, với p>0,05. So sánh với nhóm chứng thấy rõ được cải thiện ở nhóm can thiệp vì: Bếp đun trong nhà ở nhóm can thiệp (32,9 %), thấp hơn so với nhóm chứng (40,4 %), với (p<0,05). Kết quả nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu định tính tại cộng đồng. Một số gia đình đã đưa bếp đun nấu trong nhà chuyển ra ngòai hoặc dùng phên nứa để ngăn cách bếp và nhà, che chắn thêm vách nhà bằng lá cọ, phên tre, nứa dày, nhiều lớp. Người dân tự nguyện và hăng hái thay đổi, với mục tiêu sao cho con của họ khỏe mạnh, không mắc nhiễm khuẩn hô hấp. Đào hố ủ phân, vệ sinh chuồng trại, bếp đun riêng, không hút thuốc gần trẻ, sắp xếp nhà cửa thoáng mát, che chắn gió

để giữ ấm về mùa đông,... được đa số các bậc cha mẹ thực hiện. Điều này cho thấy sự hưởng ứng tích cực của cộng đồng, người dân có thể sử dụng nguồn lực có sẵn trong cộng đồng như: Dùng cây tre, cây nứa để đan phên che chắn nhà cửa tránh gió lùa vào mùa đông, ngăn bếp... Tuy vậy, một vài điểm dân cư do lạc hậu, thực hành di chuyển chuồng gia súc xa nhà khó khăn, vấn đề an ninh, thói quen của người dân tộc thiểu số, tập tục ở của họ do người đàn ông quyết định (Ông nội hoặc Bố của trẻ).

Thông tin về các yếu tố này cũng được các nghiên cứu trên thế giới đề cập: Rogeli Perez (2000) nghiên cứu về ô nhiễm không khí ở các nước phát triển đã đưa ra nhận định: Trong các yếu tố môi trường như khói thuốc lá, ô nhiễm không khí…có liên quan chặt chẽ với mắc bệnh đường hô hấp ở trẻ. Biện pháp can thiệp có tính khả thi và hiệu quả nhất để giảm NKHHC là kiểm soát ô nhiễm không khí, chiến dịch chống hút thuốc lá và cải tiến các lò đốt, tăng khả năng tiếp cận của người nghèo đối với nhiên liệu sạch, cải thiện điều kiện nhà ở, phát triển kinh tế xã hội nhằm thực hiện môi trường gia đình lành mạnh [119].

Hiệu quả của can thiệp khác vào cộng đồng được cải thiện rõ rệt, đây cũng là vấn đề từ kết quả điều tra ban đầu, nhóm nghiên cứu đã chú trọng tác động thông qua mô hình can thiệp. Kết quả bảng 3.17 cho thấy: Tình hình tiêm chủng của trẻ đã được cải thiện rõ rệt: Ở nhóm can thiệp, tỷ lệ trẻ tiêm đủ, đúng lịch tăng từ 86,7 % (TCT) lên 96,6 % (SCT) với p < 0,01. Tình trạng cai sữa của trẻ cũng đã được cải thiện rõ (bảng 3.18): Nhóm can thiệp tỷ lệ trẻ cai sữa sớm dưới 12 tháng đã giảm từ 8,9 % (TCT) xuống còn 3,3 % (SCT), với p<0,01. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả như: Vitolo M. R. ở Brazil (2008) [141], WHO/UNICEF (2004) [144].

(cid:153) Tác động của can thiệp đối với thay đổi KAP của bà mẹ

Qua hai năm can thiệp, kiến thức - thái độ - thực hành của bà mẹ đối với NKHHC ở nhóm can thiệp đã có sự cải thiện rõ rệt. Bảng 3.21 cho thấy: Sau can thiệp, kiến thức của các bà mẹ về NKHHC ở nhóm can thiệp tăng lên rõ rệt so với trước can thiệp và so với nhóm chứng (p < 0,01): Tỷ lệ bà mẹ cho rằng cần sử dụng kháng sinh khi trẻ bị ho, cảm lạnh giảm đi: TCT (59,4 %), SCT (36,8 %), ĐC (48,0 %). Hiểu biết được dấu hiệu viêm phổi: TCT (9,8 %), SCT (57,3 %), ĐC (11,8 %). Ở bảng 3.22 cho thấy, sau can thiệp, hiểu biết dấu hiệu bất thường cần đưa trẻ đến trạm y tế khám và điều trị của các bà mẹ ở nhóm

SCT tăng lên rõ rệt so với TCT và so với ĐC (p<0,01) như: Hiểu biết dấu hiệu thở nhanh TCT chỉ có 16 %, SCT đã có 79,9 % bà mẹ biết được dấu hiệu đó, ĐC có 18,0 %. Dấu hiệu rút lõm lồng ngực TCT chỉ có 0,5 % bà mẹ nhận biết được, SCT đã tăng lên tới 42,1 % và ĐC là 0,9 %. Về mức độ kiến thức của các bà mẹ được trình bày ở (bảng 3.23), kiến thức kém giảm từ 86,7 % (TCT) xuống còn 6,4 % (SCT). Kiến thức trung bình, kiến thức khá và tốt ở nhóm can thiệp đều tăng lên so với trước can thiệp và so với nhóm chứng, với p< 0,01. Đối với thái độ của các bà mẹ, phần lớn các bà mẹ đều ý thức được đây là bệnh nặng cần phòng chống nên sau can thiệp các thái độ tốt vẫn được giữ vững và nhiều chỉ số tăng hơn trước can thiệp và tăng hơn nhóm chứng, kết quả được trình bày ở biểu đồ 3.5 và 3.6.

Bà mẹ khi có kiến thức và thái độ đúng, đã biết vận dụng vào thực tế để chăm sóc trẻ: Sau can thiệp, chăm sóc trẻ tại nhà của các bà mẹ thay đổi theo hướng tích cực. Cụ thể (bảng 3.24): Ở nhóm can thiệp, tỷ lệ bà mẹ cho trẻ ăn, bú nhiều hơn khi ốm, giữ ấm cho trẻ khi trời rét và thoáng mát khi trời nóng, đưa trẻ đến y tế khám khi thấy trẻ bất thường…tăng lên so với trước can thiệp và so với nhóm chứng (p<0,01). Về sử dụng dịch vụ chữa bệnh cho trẻ cũng có sự thay đổi rõ rệt (bảng 3.25): Tỷ lệ bà mẹ ở nhóm can thiệp đưa con đến y tế thôn bản tăng từ 0,2 % (TCT) lên đến 47,8 % (SCT), 0,9 % (ĐC), đến trạm y tế xã cũng tăng từ 68,6 % (TCT) lên đến 84,8 % (SCT), 70,2 % (ĐC), cúng bái giảm từ 35,4 % (TCT) xuống còn 16,1 % (SCT), 36,2 % (ĐC).

Sau 2 năm can thiệp, thực hành của bà mẹ đối với việc phòng chống NKHHC cho trẻ được cải thiện tốt (bảng 3.28): Thực hành kém giảm từ 81,3 % (TCT) xuống còn 14,5 % (SCT) với p < 0,01. Thực hành ở mức trung bình, khá và tốt ở nhóm SCT đều tăng lên so với TCT và so với ĐC, với p < 0,01.

Hiệu quả can thiệp giáo dục sức khỏe và chăm sóc trẻ cho các bà mẹ còn được thể hiện: Bà mẹ đều hiểu biết được các dấu hiệu của NKHHC, việc xử trí trẻ ốm cũng được thực hiện đúng: Đối với những trường hợp ho, cảm lạnh bà mẹ cho trẻ uống thuốc nam sẵn có tại địa phương như quất, vỏ quít hấp mật ong...đối với các trường hợp có dấu hiệu nặng hay khi trẻ có dấu hiệu bất thường các bà mẹ cũng đã kịp thời đưa trẻ đến cơ sở y tế. Như vậy, một số tập quán chăm sóc trẻ nhỏ mắc bệnh NKHHC ở khu vực dân tộc thiểu số cũng được các bà mẹ vận dụng có hiệu quả. Trước khi có can thiệp, một số bà mẹ

cũng đã biết nhưng chưa đủ tự tin để thực hành, nhưng khi được cán bộ y tế, dù là y tế thôn bản tuyên truyền họ đã rất tự giác thực hiện. Để khích lệ được sự tham gia của người dân địa phương, tờ rơi là phương tiện chuyển tải thông tin đến các bà mẹ rất có hiệu quả vì ngôn từ đơn giản, phù hợp với văn hoá của địa phương, dẫn đến người dân chấp nhận sử dụng nhiều hơn. Tuy nhiên còn hạn chế khi tiến hành can thiệp trong mô hình này: Các bà mẹ không thể tham gia đầy đủ, toàn bộ các buổi truyền thông vì bận mùa màng, đi chợ phiên, chăm sóc con cái, và vì mệt mỏi sau một ngày lao động vất vả. Sự khác biệt về văn hóa của dân tộc khác nhau là điểm cần được lưu ý đối với việc cung cấp dịch vụ y tế cho đồng bào các dân tộc thiểu số khu vực miền núi.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả trong nước và trên thế giới: Năm 2002, Hàn Trung Điền nghiên cứu NKHHC ở trẻ dưới 1 tuổi tại cộng đồng và tác động của TT - GDSK tại địa bàn một số xã của các tỉnh Bắc Giang, Hà Tĩnh, Quảng Trị. Kết quả cho thấy, hiệu quả can thiệp bằng TT - GDSK đối với kiến thức và thực hành của bà mẹ đối với NKHHC đã được cải thiện, số bà mẹ SCT biết dấu hiệu thở nhanh, khó thở (49,2 %) tăng hơn so với TCT (29,4 %) và nhóm ĐC là 33,9 %, với p < 0,01, biết dấu hiệu rút lõm lồng ngực (RLLN) 10,1 % (SCT) so với 3,7 % (TCT) và 6,9 % (ĐC); Số bà mẹ đưa trẻ đến trạm y tế (TYT) (55,9 %) tăng hơn so với TCT (43,5 %) và nhóm ĐC (40,6); Số bà mẹ tự chữa cho trẻ giảm đi, SCT (12,1 %) so với TCT (29,0 %) và ĐC (24,7 %). Đa số bà mẹ ở các nhóm TCT, SCT và ĐC đều biết cho trẻ ăn tăng hơn trong và sau khi ốm, tỷ lệ lần lượt là 77,4 %, 81,5 % và 80 %. SCT đã có nhiều bà mẹ biết cho trẻ uống tăng lên khi mắc NKHHC so với TCT và nhóm ĐC [36].

Theo thông tin của WHO/UNICEF (2004) cho thấy, Sử dụng dịch vụ y tế tại các cơ sở y tế hiện còn rất thấp và nhiều trẻ em được điều trị tại gia đình, các lang vườn và các cơ sở khám chữa bệnh không chính thức. Do đó UNICEF và WHO đã đưa ra các chiến lược: Ngoài biện pháp dự phòng như tiêm vác xin, nâng cao tình trạng dinh dưỡng, nuôi con bằng sữa mẹ, bổ sung vi chất ... còn có các chiến lược điều trị chính dựa vào cộng đồng, đó là: Gia tăng tiếp cận dịch vụ chăm sóc có chất lượng, thông qua chăm sóc dựa vào cộng đồng. Nhân viên y tế cộng đồng có thể được đào tạo để đánh giá trẻ ốm qua các dấu hiệu viêm phổi, chọn lọc liệu pháp điều trị thích hợp, sử dụng đúng liều kháng sinh và cung cấp cho người chăm sóc các hướng dẫn về sử dụng thuốc. Tư vấn cho

các ông bố, bà mẹ theo dõi các phác đồ điều trị đã được khuyến cáo và hỗ trợ chăm sóc tại nhà, theo dõi trẻ ốm, nhận biết được các dấu hiệu nguy hiểm để chuyển viện kịp thời, TT - GDSK tới gia đình và cộng đồng [144].

Năm 2003, Simiyu D. E. và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu kiến thức, thái độ, thực hành của các bà mẹ đối với NKHHC ở quận Baringo Kenya. Tác giả đã chỉ rõ rằng: Kiểm soát NKHHC là một vấn đề y tế quan trọng ở các nước đang phát triển. Thực hiện quy trình quản lý điều trị chăm sóc, yêu cầu sự tham gia của cộng đồng để giảm tỷ lệ mắc và tử vong do NKHHC. Chương trình giáo dục sức khoẻ chỉ có hiệu quả khi xem xét tới hành vi của các bà mẹ [131]. Sazawal S. và cộng sự (2003) nghiên cứu ảnh hưởng của quản lý điều trị ca bệnh viêm phổi lên tử vong ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và trẻ trước tuổi đi học: Phân tích gộp thử nghiệm dựa vào cộng đồng trong 10 nghiên cứu về can thiệp đã đưa ra nhận định: Bất kỳ một can thiệp nào mà ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong do viêm phổi cũng là một vấn đề quan trọng của y tế công cộng. Can thiệp dựa vào cộng đồng để xác định và điều trị viêm phổi có ảnh hưởng tốt tới trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và trẻ trước tuổi đi học và cần phối hợp trong hoạt động chăm sóc sức khoẻ ban đầu [129].

4.3.2. Hiệu quả của can thiệp phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp 4.3.2.1. Đánh giá tình hình mắc NKHHC qua theo dõi dọc tại hộ gia đình

(cid:153) Mật độ mới mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tại các xã can thiệp

Để đánh giá tình hình mắc mới NKHHC, chúng tôi tiến hành theo dõi dọc trẻ trong hai năm can thiệp: Các đợt mắc mới NKHHC đều có xu hướng giảm theo năm, cụ thể ở bảng 3.29: Đợt mắc mới không viêm phổi: Ho hoặc cảm lạnh năm 2008 (3,51 đợt/ năm/trẻ, tương đương với 3510 đợt/1000 năm - trẻ) thấp hơn so với năm 2007 (5,43 đợt/năm/trẻ, tương đương với 5430/1000 năm - trẻ). Đợt mắc mới viêm phổi; viêm phổi nặng năm 2008 (0,31 đợt/năm/trẻ, tương đương với 310 đợt/1000 năm - trẻ) thấp hơn so với năm 2007 (0,70 đợt/năm/trẻ, tương đương với 700/1000 năm - trẻ). Nội dung can thiệp năm đầu là TT – GDSK và theo dõi điều trị tại chỗ và trạm y tế, nặng chuyển tuyến trên, năm thứ hai kết hợp các giải pháp trên với chỉ định nhóm tái phát nhiều lần được sử dụng thuốc tăng cường miễn dịch Broncho- Vaxom. Điều đó đã giúp cho các bà mẹ hiểu được những việc họ cần phải làm, để giải quyết các vấn đề sức khỏe, bệnh tật của con họ bằng chính nỗ lực của bản thân và sự hỗ trợ từ bên ngoài. Từ đó, các bà mẹ có quyết định thực hiện những hành động thích

hợp nhất để bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bản thân, gia đình và cộng đồng nói chung và cho trẻ em nói riêng. Tỷ lệ mắc mới năm thứ hai đã giảm hơn năm thứ nhất. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở năm thứ nhất, cao hơn kết quả nghiên cứu của Ruan I.(2005): Ước lượng tỷ lệ viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi trên phạm vi toàn cầu trong các nghiên cứu dọc dựa vào cộng đồng cho thấy: Tỷ lệ mới mắc các đợt viêm phổi ở các nước đang phát triển là 0,29 đợt/năm/trẻ. Kết thúc năm thứ hai can thiệp, tỷ lệ mắc mới viêm phổi và viêm phổi nặng trong nghiên cứu của chúng tôi so với tác giả Ruan I. xấp xỉ 1/1. Nhưng kết quả của chúng tôi lại cao hơn kết quả nghiên cứu của Ruan I. khi đánh giá tỷ lệ mắc mới viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi ở các nước phát triển. Những nghiên cứu dựa vào quần thể lớn cho rằng, tỷ lệ mắc mới viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi ở các nước phát triển khoảng 0,026 đợt/năm/trẻ [127]. Có lẽ ở các nước phát triển người dân có đời sống cao hơn, bà mẹ có kiến thức, thực hành chăm sóc trẻ tốt hơn, trẻ em được chăm sóc toàn diện hơn về mọi lĩnh vực. Vì thế tình hình mắc bệnh của trẻ ở các nước phát triển ít hơn ở các nước đang phát triển, trong nghiên cứu của tác giả cũng đã nhận định: Trên 95 % các đợt viêm phổi ở trẻ em trên thế giới xảy ra ở các nước đang phát triển.

Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ đợt mắc mới viêm phổi tại cộng đồng với tác giả khác

Địa điểm Tỷ lệ mắc mới viêm phổi Tác giả Năm Quốc gia nghiên cứu (đợt/năm/trẻ)

Ruan I. Nhiều địa điểm 2005 Phát triển 0,026

Ruan I. Nhiều địa điểm 2005 Đang phát triển 0,29

Đàm Thị Tuyết Chợ Mới - Bắc Kạn 2007 Đang phát triển 0,70

Đàm Thị Tuyết Chợ Mới - Bắc Kạn 2008 Đang phát triển 0,31

Vấn đề mắc mới NKHHC còn được một số tác giả khác trên thế giới đề cập đến: Nghiên cứu dọc 1 năm của Acharya D.(2003) về NKHHC trẻ em ở cộng đồng Nam Ấn Độ vớí 91 trẻ dưới 3 tuổi, thời gian quan sát là 2 tuần/1lần, kết quả cho thấy: Tỷ lệ mới mắc NKHHC chung là 6,42 đợt cho mỗi trẻ trong 1 năm. Hầu hết các đợt mắc bệnh ở trẻ (91,3 %) là các triệu chứng ho và cảm lạnh (không phải viêm phổi). Tuy nhiên (8,2 %) trẻ phát triển viêm phổi và chỉ có (0,51 %) bị viêm phổi nặng [77].

Năm 2005, Khin Myat Tun, Han Win và cộng sự đã nghiên cứu ô nhiễm không khí trong nhà ở và ảnh hưởng của can thiệp lên NKHHC ở trẻ dưới 5 tuổi. Mục đích của nghiên cứu này là so sánh ảnh hưởng của can thiệp trong việc làm giảm tỷ lệ mới mắc NKHHC.

Bảng 4.3. Tỷ lệ mới mắc ARI qua điều tra cơ bản ban đầu và 6 tháng theo dõi sau can thiệp

Can thiệp Đối chứng

Tháng

Số đợt ARI Ngày nguy cơ Số đợt ARI Ngày nguy cơ

Số liệu ban đầu 1 2 3 4 5 6 17 63 12 5 17 4 27 9675 7335 8054 8055 8160 8120 6476 18 47 8 5 10 10 27 Tỷ lệ mới mắc/ 100 ngày -trẻ 0,18 0,85 0,14 0,06 0,21 0,04 0,32 Tỷ lệ mới mắc/ 100 ngày -trẻ 0,18 0,58 0,09 0,05 0,11 0,11 0,37

9870 8085 8790 8895 9202 9109 7359 [Nguồn số liệu từ Regional Health Forum (2005) [110]]

Số liệu điều tra cơ bản ban đầu chỉ ra rằng: Tỷ lệ mới mắc nhiễm khuẩn hô hấp là 0,18 đợt /100 ngày- trẻ cho các nhóm can thiệp và nhóm đối chứng. Tỷ lệ mới mắc ARI trong thời gian theo dõi cũng có khuynh hướng tương tự. Trong lần theo dõi cuối cùng thấy tỷ lệ mới mắc ARI hơi giảm nhẹ ở vùng can thiệp so với nhóm chứng mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (0,32 so với 0,37 đợt/100 ngày - trẻ (p= 0,67) [110]

Đối với tình hình trẻ mắc mới NKHHC trong 2 năm can thiệp ở nghiên cứu của chúng tôi được thể hiện ở bảng 3.30. kết quả cho thấy: Tỷ lệ trẻ mới mắc không viêm phổi: Ho hoặc cảm lạnh có xu hướng giảm dần theo năm. Năm 2007 (0,48 trẻ/năm, tương ứng với 480/1000 năm - trẻ), năm 2008 (0,42 trẻ/năm, tương ứng với 420/1000 năm - trẻ), CSHQ đạt mức 12,5 %. Tỷ lệ trẻ mới mắc viêm phổi; viêm phổi nặng cũng giảm dần theo năm. Năm 2007 (0,19 trẻ/năm, tương ứng với 190/1000 năm - trẻ), năm 2008 (0,15 trẻ/ năm, tương ứng với 150/1000 năm - trẻ), CSHQ đạt mức 21,1 %. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn kết quả nghiên cứu của Baqui A. H., Rahman M. và cộng sự (Bangladesh - 2007) mật độ mới mắc trẻ bị viêm phổi nặng nhập viện là

50,2/1000 CYO. Nghiên cứu thuần tập cộng đồng ở trẻ dưới 2 tuổi vùng nông thôn Matlah, mật độ mới mắc hàng năm là 30/100 năm - trẻ [82]. Kết quả tại khu vực miền núi Việt Nam cao hơn vì đánh giá tình tình viêm phổi tại cộng đồng, còn Baqui A. H, Rahman, M. chỉ đánh giá trẻ bị viêm phổi nặng phải nhập viện. So với David Burgner và CS (2005) viêm phổi ở trẻ em của Australia là 5-8/ 1000 năm - trẻ. Viêm phổi là nguyên nhân chính dẫn đến nhập viện ở trẻ dưới 5 tuổi tại nước này [97].

Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ trẻ mắc mới viêm phổi tại cộng đồng với tác giả khác

Tỷ lệ mắc mới Năm Quốc gia Tác giả Địa điểm nghiên cứu viêm phổi

David Burgner Australia 2005 Phát triển 5 – 8/1000 năm – trẻ

Baqui, A. H Bangladesh 2007 Đang phát triển 50,2/1000 năm – trẻ

Đàm Thị Tuyết 2007 Đang phát triển 190/1000 năm – trẻ Chợ Mới- Bắc Kạn

Đàm Thị Tuyết 2008 Đang phát triển 150/1000 năm – trẻ Chợ Mới- Bắc Kạn

Vấn đề này còn được một số tác giả khác trên thế giới đề cập đến: Michael

Ostapchuk (2004) và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tình hình viêm phổi mắc

phải ở cộng đồng thuộc Châu Âu và Bắc Mỹ đưa ra nhận định: Viêm phổi mắc

phải cộng đồng là một trong những nhiễm trùng phổ biến và nặng nhất ở trẻ em

với số mới mắc hàng năm là từ 34-40 ca trên 1000 trẻ ở Châu Âu và Bắc Mỹ

[109], [114], [145]. Mặc dù tử vong do viêm phổi mắc phải cộng đồng là hiếm

gặp ở các nước công nghiệp phát triển, nhưng viêm phổi lại là bệnh phổ biến

nhất ở trẻ dưới 5 tuổi tại các nước đang phát triển, không những tỷ lệ mắc bệnh

này cao mà còn gây tử vong cao [114], [115].

Năm 2005, Thomson Talal Farha and Anne H., nghiên cứu gánh nặng do

viêm phổi ở trẻ em tại các nước phát triển, cho thấy: Ước lượng tỷ lệ mới mắc

khoảng 10 - 15 ca bệnh/1000 trẻ và tỷ lệ nhập viện là 1- 4/1000 trẻ mỗi năm. Cả tỷ

lệ mắc và tỷ lệ nhập viện là cao nhất ở trẻ nhỏ và chủ yếu ở trẻ dưới 5 tuổi [139].

* Mật độ mới mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp theo dân tộc tại Chợ Mới

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, bảng 3.31 cho thấy, mật độ đợt mắc mới: Không viêm phổi: Ho hoặc cảm lạnh và viêm phổi; viêm phổi nặng năm 2008 đều giảm hơn so với năm 2007. Giảm nhiều nhất là trẻ dân tộc H’Mông với không viêm phổi: Ho hoặc cảm lạnh: Năm 2007 (4,46 đợt/trẻ/năm, tương ứng 4460/1000 năm–trẻ), năm 2008 (2,58 đợt/ trẻ/năm, tương ứng với 2580/1000 năm - trẻ), CSHQ đạt mức 42,15 %. Tỷ lệ đợt mắc mới viêm phổi; viêm phổi nặng giảm nhiều nhất là dân tộc H’Mông, 2007 (0,29 đợt/trẻ/năm, tương ứng 290/1000 năm-trẻ), 2008 (0,12 đợt/trẻ/năm, tương ứng với 120/1000 năm-trẻ), CSHQ đạt mức 58,62 %.

Mật độ trẻ mắc mới: Không viêm phổi: Ho hoặc cảm lạnh và viêm phổi; viêm phổi nặng ở trẻ dân tộc thiểu số đều giảm theo năm ( bảng 3.32) cho thấy, mật độ trẻ mắc mới năm 2008 thấp hơn năm 2007. Mức độ giảm ở các dân tộc là khác nhau. Đối với không viêm phổi: Ho hoặc cảm lạnh: Trẻ dân tộc Dao thì CSHQ can thiệp đạt mức 35,42 %, trẻ dân tộc H’Mông, CSHQ can thiệp đạt mức 8,0 %. Đối với viêm phổi; viêm phổi nặng ở trẻ các dân tộc cũng đều giảm theo năm, mật độ trẻ mắc mới năm 2008 thấp hơn năm 2007. Trẻ dân tộc Dao CSHQ (35,63 %), trẻ dân tộc H’Mông (CSHQ: 30,77 %). Qua điều tra thực tế phụ nữ dân tộc Dao, mặc dù chung sống và làm việc hòa hợp với các dân tộc khác cùng trên địa bàn, nhưng tiến bộ hơn bà mẹ người H’Mông, họ thường giữ những chức vụ quan trọng trong cộng đồng như: Hội trưởng hội phụ nữ, y tế thôn bản…Vì vậy họ dễ tiếp cận với thông tin hơn, khả năng chăm sóc con nhỏ tốt hơn và tiếp cận với y tế tốt hơn. Còn đối với các bà mẹ người H’Mông, can thiệp khó khăn hơn, thời gian và mức độ thành công chậm hơn, nhưng tần suất mắc bệnh ở con của bà mẹ người H’Mông cũng đã giảm nhiều, đó chính là những thành công ban đầu của biện pháp can thiệp.Vì vậy biện pháp can thiệp cần được duy trì để ngoài giảm số lần mắc bệnh còn phải giảm cả số trẻ mắc mới để công tác chăm sóc sức khỏe trẻ em tại cộng đồng được tốt hơn.

(cid:153) Tỷ lệ hiện mắc kỳ theo mùa tại khu vực can thiệp

Nghiên cứu dọc trong 2 năm của chúng tôi đã theo dõi trẻ suốt 4 mùa: Xuân, Hè, Thu, Đông (biểu đồ 3.7 và 3.8), cho thấy: NKHHC ở trẻ dưới 5 tuổi tại khu vực nghiên cứu mắc quanh năm, tuy nhiên mắc cao hơn cả là mùa Đông – Xuân. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả khác

100

trên thế giới, như nghiên cứu của Zhang X. L. (2007) ở khu vực Suzhou - Trung Quốc [146] và nghiên cứu của Deng J. (2006) ở Bắc kinh -Trung Quốc [100].

(cid:153) Đánh giá hiệu quả và tính an toàn khi dùng Broncho- Vaxom đối với

trẻ NKHHC tái phát nhiều lần ở nhóm can thiệp.

* Giảm số lần mắc bệnh

Từ trong thực tiễn, chúng tôi nhận thấy có một số các cháu nhỏ do đặc điểm như: Trẻ đẻ non, cơ địa dị ứng, dị tật, suy dinh dưỡng ... nên khả năng đề kháng yếu. Những cháu này dù bố mẹ cố gắng chăm sóc, nhưng trẻ vẫn mắc NKHHC nhiều lần. Một trong những điểm chính của nghiên cứu này là nếu sau khi can thiệp với thời gian một năm bằng TT- GDSK mà trẻ vẫn bị mắc NKHHC nhiều lần (≥10 lần NKHH trên/1 năm hoặc bị ít nhất 3 lần NKHH dưới/1 năm), nhóm nghiên cứu sẽ cho trẻ sử dụng thuốc tăng cường miễn dịch (Broncho-Vaxom), kết quả cho thấy: Khi dùng Broncho- Vaxom, NKHHC giảm tái phát rõ rệt (bảng 3.33), thể hiện bằng giảm số đợt mắc NKHHC chung, sau dùng thuốc còn (3,54 ± 2,38) so với trước khi dùng thuốc là (12,46 ± 3,60), với (p < 0,01). Trong đó đợt mắc NKHH trên cấp trung bình sau khi dùng thuốc là (2,56 ± 2,12) so với trước khi dùng thuốc là (8,15±3,71), với (p<0,01). Tương tự như vậy, số đợt mắc NKHH dưới cấp sau dùng thuốc là (0,98 ± 0,77) so với trước dùng thuốc là (4,31±1,05), với (p<0,01). Khi trẻ dùng thuốc Broncho- Vaxom, ngày mắc bệnh trung bình giảm còn (2,79 ± 1,71) so với trước dùng thuốc là (6,40±2,32), với (p<0,01). Ở bảng 3.35 cho thấy, khi trẻ dùng thuốc có 11,5 % trẻ không bị đợt NKHHC nào, còn đối với trước khi dùng thuốc thì 100 % trẻ đều bị mắc (p<0,05). NKHH trên có 26,9 % trẻ không bị đợt nhiễm khuẩn nào, còn trước khi dùng thuốc thì 100 % trẻ mắc (p < 0,01). Đối với NKHH dưới cấp thì có 30,8 % trẻ không mắc lần nào, nhưng trước khi dùng thuốc thì 100 % trẻ đều bị mắc (p <0,01). Kết quả nghiên cứu cho thấy Broncho -Vaxom có tác dụng làm giảm tần suất mắc NKHHC.

* Giảm sử dụng kháng sinh

Theo dõi về sử dụng thuốc kháng sinh, trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.36) cho thấy có 32,7 % trẻ dùng Broncho - Vaxom không phải dùng thuốc kháng sinh trong thời gian một năm theo dõi. Ngược lại, trước khi dùng Broncho- Vaxom trẻ nào cũng phải dùng kháng sinh. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Số đợt phải sử dụng kháng sinh trung bình sau khi

101

dùng Broncho- Vaxom là (1,04 ± 0,81), so với trước khi dùng là (4,15 ± 1,22). Như vậy giảm sử dụng kháng sinh so với trước can thiệp là (3,12 ± 1,25), với (p < 0,01). Kết quả nghiên cứu cho thấy, dùng Broncho -Vaxom sẽ giảm việc sử dụng kháng sinh ở các trẻ bị NKHHC tái phát nhiều lần.

* Tính an toàn và sự chấp nhận của cộng đồng đối với Broncho- Vaxom.

Thuốc an toàn và dung nạp tốt, đó là trong 52 trường hợp sử dụng thuốc Broncho- Vaxom, không thấy trường hợp nào có tác dụng không mong muốn. Ngoài hiệu quả về mặt y tế, chúng ta còn thấy hiệu quả về xã hội đó là: Sự chấp nhận của cộng đồng, thông tin thu được từ các cuộc phỏng vấn các bà mẹ đã cho thấy: Sự tiếp cận của các bà mẹ trong thời gian đầu mới triển khai rất khó khăn, do bà mẹ chưa nhận thấy tác dụng của thuốc và ngần ngại khi phải cho trẻ sử dụng thuốc trong thời gian khá dài và nhiều đợt. Tuy vậy sau vài tháng, các bà mẹ lại hưởng ứng nhiệt tình. Nhiều trẻ sau sử dụng thuốc, đã không mắc NKHHC hoặc số lần tái phát giảm và mức độ mắc bệnh nhẹ. Ngoài lợi ích phòng bệnh cho trẻ, khía cạnh kinh tế và sự thỏa mãn của các gia đình cũng được tính đến khi cho trẻ sử dụng thuốc phòng NKHHC. Họ dự tính một đợt mắc bệnh, tổng chi phí cho chăm sóc và điều trị ước tính khoảng từ hai trăm ngàn đến hai triệu đồng, bao gồm chi phí đi lại, chăm sóc, công lao động của người chăm sóc, chi phí mua thuốc... Chính vì sự tính toán khá toàn diện cả về mặt sức khỏe, chi phí và sự hài lòng, nên người dân hưởng ứng việc cho trẻ sử dụng thuốc phòng ngay cả khi họ phải tự chi trả tiền mua thuốc với mức hai trăm năm mươi ngàn đồng vào thời điểm đó. Điều này hoàn toàn trái ngược với giả thiết của nhóm nghiên cứu và cán bộ y tế địa phương trước khi tiến hành can thiệp: “chi phí mua thuốc tăng cường miễn dịch cao sẽ là rào cản đối với người dân sống ở khu vực miền núi, vùng cao, nơi có điều kiện kinh tế khó khăn và lạc hậu”.

Nghiên cứu của các tác giả trong nước và trên thế giới cũng cho kết quả tương tự. Nguyễn Tiến Dũng, Lê Thị Hoàn và cộng sự (2007), nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn của Broncho- Vaxom trong dự phòng NKHHC ở trẻ em trên địa bàn Hà Nội. Kết quả nghiên cứu đã chỉ rõ Broncho-Vaxom có tác dụng làm giảm tần xuất mắc NKHHC và nhu cầu sử dụng kháng sinh ở các trẻ bị NKHHC tái phát nhiều lần, thuốc an toàn và dung nạp tốt [39]. Phạm Thu Hiền, Đào Minh Tuấn (2010), nghiên cứu NKHHC tái phát và hiệu quả điều trị dự

102

phòng của Broncho- Vaxom cho thấy, Broncho- Vaxom có tác dụng làm giảm số lần tái phát NKHHC, giảm số lần sử dụng kháng sinh và giảm thời gian trung bình một đợt dùng kháng sinh [43].

Năm 2005, Zielnik-Jurkiewicz B. và cộng sự đã nghiên cứu ảnh hưởng của Broncho- Vaxom trong dự phòng NKHHC tái phát ở trẻ em. Nghiên cứu được tiến hành trên 32 trẻ cho thấy: Trẻ được uống Broncho-Vaxom, tần số mắc bệnh giảm một cách có ý nghĩa và thời gian mắc bệnh ngắn hơn so với nhóm chứng. Nghiên cứu đã chỉ rõ rằng điều trị bằng Broncho-Vaxom có hiệu quả cao trong trong dự phòng NKHH trên tái phát ở trẻ [147].

(cid:153) Hiệu quả của can thiệp đối với tình trạng trẻ mắc NKHHC đến trạm y tế xã

Tình hình trẻ mắc NKHHC đến trạm y tế khám và điều trị ở nhóm chứng và nhóm can thiệp được trình bày ở bảng 3.37: Số đợt trẻ mắc NKHH dưới cấp trung bình đến trạm ở nhóm can thiệp là (0,67 ± 0,26) nhiều hơn nhóm chứng (0,39 ± 0,35), với p<0,01. Số đợt trẻ mắc NKHH trên cấp trung bình đến trạm ở nhóm chứng là (2,80 ± 1,14) nhiều hơn xã can thiệp (2,43 ± 0,07), với p < 0,01.

Phải chăng hiệu quả này là do các bà mẹ ở xã can thiệp đã được hướng dẫn cách phát hiện, chăm sóc, xử trí NKHHC (nhẹ thì chăm sóc tại nhà, nặng đưa đến cơ sở y tế) phù hợp, làm giảm tỷ lệ phải xử lý ở tuyến trạm y tế xã vì đã được dự phòng và điều trị ban đầu tại bản. Còn ở các xã chứng khi trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp trên (như ho, cảm lạnh, viêm họng…) lẽ ra chỉ cần chăm sóc trẻ tại nhà, nhưng thay vào đó các bà mẹ vẫn đưa trẻ đến trạm y tế xã, trong khi đó NKHH dưới cần phải đưa trẻ đến trạm để được khám và tư vấn cách điều trị thì một số các bà mẹ lại cho trẻ ở nhà để cúng bái hoặc chữa không đúng và đi đến thầy lang.

Chúng tôi có nghiên cứu việc xử trí NKHHC ở tuyến xã cho kết quả: Hướng dẫn điều trị tại nhà của nhóm can thiệp (92,9 %) cao hơn nhóm chứng (74,2 %), với p< 0,01. Điều trị tại trạm ở nhóm can thiệp (4,9 %) thấp hơn nhóm đối chứng (23,5 %), với p<0,01. Tỷ lệ dùng kháng sinh ở nhóm can thiệp (64,6 %) thấp hơn nhóm chứng (89,6 %), với p< 0,01.

Điều này đã cho thấy được hiệu quả của giải pháp can thiệp với hoạt động của cán bộ y tế xã. Qua tìm hiểu, chúng tôi thấy: Vai trò của cán bộ trạm y tế xã là quản lý và hỗ trợ NVYTTB thực hiện TT - GDSK, xử trí phòng chống

103

NKHHC. Những NVYTTB sẽ trực tiếp trao đổi với cán bộ trạm y tế trong các buổi giao ban hàng tháng, được hướng dẫn và hỗ trợ khi có yêu cầu. Cán bộ trạm y tế còn giám sát các hoạt động của YTTB qua theo dõi sổ ghi chép của họ. Cán bộ của trạm y tế xã nhiệt tình và ủng hộ cho chương trình can thiệp bởi họ nhận thấy những lợi ích cơ bản của chương trình này. Chức năng nhiệm vụ của từng loại cán bộ y tế cụ thể, rõ ràng và mang lại những lợi ích thiết thực cho các bên. Đối với người dân thì phòng bệnh, phát hiện sớm và đưa trẻ đến cơ sở y tế kịp thời để góp phần làm giảm gánh nặng bệnh tật trong cộng đồng. Đối với NVYTTB thực hành truyền thông, theo dõi trẻ tại cộng đồng và báo cáo tình hình đến trạm y tế thường qui. Đối với trạm y tế, vai trò chính là quản lý và giám sát hỗ trợ NVYTTB và xử trí trẻ bệnh. Cả ba thành phần này đều phối hợp tốt trong hệ thống, do đó làm giảm số trẻ mắc bệnh và giảm mức độ nặng của bệnh, việc sử dụng kháng sinh điều trị NKHHC cho trẻ đã giảm đi rõ rệt. Ngoài ra, do hệ thống được thiết lập lại nên các trạm y tế xã còn kết hợp lồng ghép hoạt động giữa các chương trình y tế và các chương trình khác của địa phương.

Tuy vậy, cán bộ trạm y tế xã cũng gặp phải những khó khăn nhất định trong giai đoạn đầu mới triển khai như: NVYTTB chưa nhận thức được tầm quan trọng của can thiệp, kỹ năng truyền thông còn kém, cán bộ y tế phải dành thời gian cho hoạt động này, sự phối hợp giữa cán bộ y tế, NVYTTB, người dân chưa tốt. Trải qua quá trình đào tạo, kinh nghiệm làm việc và lợi ích của chương trình dần tốt lên và mang lại kết quả nhất định.

Bên cạnh đó, các cán bộ y tế cũng khuyến cáo rằng, các hoạt động cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các ban ngành đoàn thể của địa phương, nhằm tăng cường niềm tin, mối quan hệ, huy động cộng đồng cùng tham gia tích cực hơn nữa.

4.3.2.2. Tác động của can thiệp làm giảm tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn hô hấp của trẻ tại cộng đồng

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, ở khu vực can thiệp và đối chứng, trong cả hai giai đoạn trước và sau can thiệp, tỷ lệ trẻ mắc NKHHC có sự khác biệt rõ rệt được thể hiện ở bảng 3.40: NKHHC chung ở nhóm can thiệp giảm từ 42,2 % (TCT) xuống còn 24,3 % (SCT), 45,7 % (ĐC) với p<0,01, HQCT đạt mức 41,34 %. NKHH trên cấp ở nhóm can thiệp giảm từ 33,8 % (TCT) xuống còn 22,2 % (SCT), 38,9 % (ĐC) với p<0,01, HQCT đạt mức 33,55 %. NKHH dưới cấp giảm mạnh hơn so với NKHH trên cấp. Ở nhóm can thiệp giảm từ 8,4 % (TCT) xuống còn 2,0 % (SCT), 6,8 % (ĐC), với p< 0,01,

104

HQCT đạt mức 73,33 %. Với kết quả nghiên cứu này, chúng tôi có nhận định ban đầu là các biện pháp can thiệp tại cộng đồng có tác động đến tình hình mắc NKHHC của trẻ. Chúng tôi đã tiến hành can thiệp bằng TT- GDSK trong thời gian 2 năm và kết hợp cho trẻ uống thuốc tăng cường miễn dịch vào năm thứ hai, đồng thời đánh giá tác động bằng theo dõi dọc về mắc NKHHC của trẻ trong suốt thời gian đó. Có lẽ với việc thực hiện các biện pháp liên tục và duy trì tại cộng đồng như vậy, đã có tác động đến giảm mắc bệnh ở trẻ. Điều này cũng phù hợp với thông tin thu được từ việc phỏng vấn các bà mẹ: Con của họ được chăm sóc tốt hơn, ít mắc bệnh hơn và mức độ nặng của bệnh cũng giảm đi. Một số nghiên cứu trên thế giới cũng khảng định rõ điều này: Nghiên cứu của Vitolo, M. R. ở Brazil (2008), Khin Myat Tun, Han Win (2005) [110].

4.3.2.3. Sự chấp nhận của cộng đồng với biện pháp can thiệp phòng chống NKHHC tại địa điểm nghiên cứu

Kết thúc giai đoạn can thiệp, nhóm nghiên cứu đã tiến hành phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm các bà mẹ hoặc người chăm sóc trẻ, y tế thôn bản, cán bộ y tế xã, lãnh đạo cộng đồng để: Đánh giá sự chấp nhận của cộng đồng với biện pháp can thiệp được thực hiện tại địa phương, kết quả thu được như sau:

Các biện pháp can thiệp phòng chống NKHHC cho trẻ em dưới 5 tuổi ở huyện Chợ Mới, tỉnh Bắc Kạn được cộng đồng chấp nhận. Qua phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm chúng tôi nhận được sự đồng thuận của cán bộ lãnh đạo cộng đồng, của cán bộ y tế tuyến cơ sở, của chính người dân và đặc biệt là sự chấp nhận của các bà mẹ nuôi con nhỏ. Họ cho rằng, khi tham gia vào chương trình, đã nhận được những hiệu quả thiết thực là kiến thức, thực hành chăm sóc trẻ của bà mẹ được nâng cao. Đối với trẻ: Giảm tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tái phát và mức độ nặng của bệnh. Điều đó đã thúc đẩy cộng đồng đón nhận và tích cực tham gia. Sự chấp nhận của cộng đồng đối với các biện pháp can thiệp phòng chống bệnh NKHHC cho trẻ được thể hiện ở sự tự nguyện tham gia và sự chuyển giao công nghệ của đề tài cho địa phương, đó chính là tính bền vững của biện pháp can thiệp.

105

KẾT LUẬN

1. Một số đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ dưới 5 tuổi tại

huyện Chợ Mới, tỉnh Bắc Kạn trước can thiệp

- Tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cấp của trẻ trước thời điểm can thiệp còn cao, chiếm 43,9 %, nhiễm khuẩn hô hấp trên cấp (36,1 %), nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp (7,8 %).

- Nhóm trẻ từ 36 – 60 tháng có tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn hô hấp trên cao nhất (41,0 %), nhóm trẻ từ 2 - < 12 tháng có tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp cao nhất (11,0 %).

- Tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp dưới ở trẻ dân tộc H’Mông (26,3 %) cao hơn trẻ em dân tộc kinh (6,7 %) và cũng cao hơn trẻ em dân tộc Tày (7,0 %), với p < 0,01.

2. Yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp

Có nhiều yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp dưới của trẻ ở khu vực miền núi: Tiêm chủng không đủ hoặc đủ nhưng không đúng lịch (OR hiệu chỉnh: 10,8). Thực hành chăm sóc trẻ của bà mẹ kém (OR hiệu chỉnh: 4,61). Cai sữa sớm dưới 12 tháng (OR hiệu chỉnh: 4,39). Mẹ thiếu kiến thức chăm sóc trẻ (OR hiệu chỉnh: 3,38). Gia đình có người hút thuốc lá, thuốc lào trong nhà, gần trẻ (OR hiệu chỉnh: 3,29). Chuồng gia súc gần nhà (OR hiệu chỉnh: 2,0). Tình trạng nhà ẩm thấp (OR hiệu chỉnh: 1,85). Bếp đun trong nhà (OR hiệu chỉnh: 1,75).

3. Hiệu quả của biện pháp can thiệp đến nhiễm khuẩn hô hấp cấp tại cộng đồng.

* Kiến thức, thực hành của bà mẹ tốt lên sau can thiệp:

- Kiến thức kém của bà mẹ ở nhóm can thiệp giảm từ 86,7 % (trước can thiệp) xuống còn 6,4 % (sau can thiệp), 77,6 % (đối chứng). Hiệu quả can thiệp đạt mức 86,67 %, với p < 0,01.

- Thực hành kém ở nhóm can thiệp giảm từ 81,3 % (trước can thiệp) xuống còn 14,5 % (sau can thiệp), 76,2 % (đối chứng) với p <0,01. Hiệu quả can thiệp đạt mức 81,38 với p< 0,01.

* Sử dụng dịch vụ y tế hợp lý hơn và tỷ lệ mắc bệnh giảm:

- Số đợt mắc nhiễm khuẩn hô hấp dưới trung bình đến trạm ở các xã can

thiệp (0,67 ± 0,26) nhiều hơn so với các xã chứng (0,39 ± 0,35), với p < 0,01.

106

- Tỷ lệ dùng kháng sinh ở các xã can thiệp (64,6 %) thấp hơn so với các xã chứng (89,6 %), với p< 0,01. Hướng dẫn điều trị tại nhà của các xã can thiệp (92,9 %) cao hơn so với các xã chứng (74,2 %), với p < 0,01.

- Nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở các xã can thiệp giảm từ 42,2 % (trước can thiệp) xuống còn 24,3 % (sau can thiệp), 45,7 % (đối chứng), với p < 0,01. Hiệu quả can thiệp đạt mức 41,34 %.

- Nhiễm khuẩn hô hấp dưới ở các xã can thiệp giảm từ 8,4 % (trước can thiệp) xuống còn 2,0 % (sau can thiệp), 6,8 % (đối chứng), với p < 0,01. Hiệu quả can thiệp đạt mức 73,33 %.

* Mật độ mới mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp trong thời gian can thiệp giảm:

- Không viêm phổi: Ho hoặc cảm lạnh giảm sau can thiệp

+ Mật độ đợt mới mắc: Năm 2008 (3,51 đợt/ năm/trẻ, tương đương với 3510 đợt/1000 năm - trẻ) thấp hơn so với năm 2007 (5,43 đợt/năm/trẻ, tương đương với 5430/1000 năm - trẻ). Chỉ số hiệu quả đạt mức 35,36 %.

+ Mật độ trẻ mới mắc: Năm 2008 (0,42 trẻ/ năm, tương đương với 420/1000 năm - trẻ) thấp hơn so với năm 2007 (0,48 trẻ/năm, tương đương với 480/1000 năm - trẻ). Chỉ số hiệu quả đạt mức 12,5 %.

- Viêm phổi; viêm phổi nặng giảm sau can thiệp

+ Mật độ đợt mới mắc: Năm 2008 (0,31 đợt/ năm /trẻ, tương đương với 310 đợt/1000 năm - trẻ) thấp hơn so với năm 2007 (0,70 đợt/năm/trẻ, tương đương với 700/1000 năm - trẻ). Chỉ số hiệu quả đạt mức 55,71 %.

+ Mật độ trẻ mới mắc: Năm 2007 (0,19 trẻ/ năm, tương ứng với 190/ 1000 năm - trẻ), năm 2008 (0,15 trẻ/ năm, tương ứng với 150 / 1000 năm - trẻ). Chỉ số hiệu quả đạt mức 21,1 %.

* Kết quả theo dõi trẻ uống thuốc tăng cường miễn dịch Broncho- Vaxom tốt hơn so với trước khi uống thuốc:

- Số đợt mắc bệnh trung bình nhiễm khuẩn hô hấp cấp: Sau can thiệp (3,54 ± 2,38), trước can thiệp (12,46 ± 3,60), giảm so với trước can thiệp là (8,92 ± 3,97), với p <0,01.

- Đợt sử dụng kháng sinh trung bình của trẻ sau dùng thuốc là (1,04 ± 0,81),

giảm rõ rệt so với trước dùng thuốc (4,15 ± 1,22), với p < 0,01.

- Tỷ lệ trẻ phải dùng kháng sinh sau dùng Broncho-Vaxom (67,3 %), trước dùng Broncho-Vaxom (100 %), giảm so với trước dùng thuốc là 32,7 %), với p<0,01.

107

KHUYẾN NGHỊ

1. Đảng ủy, Ủy ban nhân dân xã và các ban ngành, phối hợp với trạm y tế, nhân viên y tế thôn bản tăng cường truyền thông - Giáo dục sức khỏe bằng các hình thức, nội dung phù hợp với người dân cộng đồng miền núi, vùng cao, dân tộc thiểu số. Huy động cộng đồng tham gia vào phòng chống bệnh tật nói chung và bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp nói riêng, cải thiện điều kiện vệ sinh nhà ở phù hợp với nguồn lực của gia đình và địa phương để giảm thiểu các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ. Phối hợp tốt giữa gia đình, y tế và lãnh đạo cộng đồng các cấp trong công tác chăm sóc sức khỏe trẻ em tại cộng đồng..

2. Sử dụng thuốc tăng cường miễn dịch (Broncho - Vaxom) cho nhóm trẻ

mắc nhiễm khuẩn hô hấp tái phát nhiều lần tại cộng đồng bằng xã hội hóa.

3. Mô hình can thiệp có hiệu quả tốt ở cộng đồng dân tộc thiểu số, miền núi, vùng cao. Cần được nhân rộng sang các địa bàn khác tương tự nhằm tăng cường sự hưởng lợi của cộng đồng.

108

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ, CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Đàm Thị Tuyết, Nguyễn Thành Trung (2009), "Sự chấp nhận của cộng đồng đối với giải pháp can thiệp phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em dưới 5 tuổi tại huyện Chợ Mới, tỉnh Bắc Kạn", Tạp chí Y học thực hành, Hà Nội, 40(680), tr. 50 -55.

2. Đàm Thị Tuyết, Mai Anh Tuấn, Nguyễn Thành Trung (2010), "Tác động của truyền thông giáo dục sức khoẻ đến kiến thức, thái độ, thực hành phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ có con dưới 5 tuổi tại huyện Chợ Mới, tỉnh Bắc Kạn", Tạp chí Y học thực hành, Hà Nội, 2(705), tr.79-83.

3. Đàm Thị Tuyết, Nguyễn Thành Trung, Trương Việt Dũng (2010), "Hiệu quả và tính an toàn của Broncho-Vaxom trong dự phòng nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ dưới 5 tuổi tại huyện Chợ Mới, tỉnh Bắc Kạn", Tạp chí Y học thực hành, Hà Nội, 8(730), tr. 31-34.

109

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phần 1: Tiếng Việt

1. Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương - Dự án NKHHCT trẻ em (2007), Báo cáo tình hình hoạt động của chương trình NKHHC trẻ em - huyện Bình Lục, tỉnh Hà Nam, Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương, Hà Nội.

2. Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương - Dự án NKHHCT trẻ em (2007), Báo cáo tình hình hoạt động dự án NKHHCT trẻ em, tỉnh Hà Tĩnh, Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương - Dự án NKHHCT trẻ em, Hà Nội.

3. Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương - Dự án NKHHCT trẻ em (2007), Báo cáo hoạt động chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính - tỉnh Bắc Giang, Bệnh viện Lao và bệnh phổi Trung ương - Dự án NKHHCT trẻ em, Hà Nội.

4. Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương - Dự án NKHHCT trẻ em (2007), Báo cáo thực trạng tình hình hoạt động dự án NKHHCT trẻ em - tỉnh Phú Thọ, Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương - Dự án NKHHCT trẻ em, Hà Nội.

5. Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương - Dự án NKHHCT trẻ em (2007), Báo cáo tình hình hoạt động dự án NKHHCT trẻ em - tỉnh Quảng Trị, Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương, Hà Nội.

6. Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương - Dự án NKHHCT trẻ em (2007), Báo cáo tình hình nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em - tỉnh Phú Thọ, Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương, Hà Nội.

7. Bệnh viện Lao và bệnh phổi Trung ương - Dự án NKHHCT trẻ em (2007), Báo cáo về tình hình hoạt động của chương trình NKHHCT trẻ em - huyện Bình Lục, tỉnh Hà Nam, Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương - Dự án NKHHCT trẻ em, Hà Nội.

8. Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương - Dự án NKHHCT trẻ em (2007), Hội thảo triển khai kế hoạch hoạt động dự án NKHHCT trẻ em các tỉnh trọng điểm năm 2007 và giai đoạn 2007 - 2010, Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương, Hà Nội.

9. Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương - Dự án NKHHCT trẻ em (2007), Tình hình hoạt động NKHHCT trẻ em thành phố Đà Nẵng, Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương - Dự án NKHHCT trẻ em, Hà Nội.

10. Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương - Dự án NKHHCT trẻ em (2007), Báo cáo thực trạng hoạt động nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em, huyện

110

Việt Yên, tỉnh Bắc Giang, Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương - Dự án NKHHCT trẻ em, Hà Nội.

11. Trần Thị Biển (1997), "Căn nguyên gây bệnh và tỷ lệ kháng lại kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em dưới 3 tuổi điều trị tại khoa nhi bệnh viện Xanh - Pôn, Hà Nội", Tạp chí Y học thực hành, (3), tr. 42 - 44.

12. Bộ giáo dục và Đào tạo (2008), Địa lý, Nhà xuất bản giáo dục, Hà Nội.

13. Bộ môn Nhi -Trường đại học Y - Dược thành phố Hồ Chí Minh (1992), "Đặc điểm giải phẫu và sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em", Bài giảng Nhi khoa, Tập II, tr. 9 - 14, 28.

14. Bộ môn Nhi - Trường đại học Y khoa Hà Nội (2000), "Đặc điểm giải phẫu,

sinh lý bộ phận hô hấp trẻ em", Bài giảng Nhi khoa, tập 1, tr. 274 - 279.

15. Bộ môn Nhi - Trường đại học Y khoa Hà Nội (2000), "Nhiễm khuẩn hô hấp

cấp tính", Bài giảng Nhi khoa, tr. 321 - 324.

16. Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y khoa Hà Nội (2000), "Viêm phế quản phổi",

Bài giảng Nhi khoa, tập 1, tr. 302.

17. Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y Hà Nội (2000), "Viêm phế quản phổi", Bài

giảng Nhi khoa, tập 1, tr. 303.

18. Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội (2005), Ban hành chuẩn hộ nghèo áp dụng cho giai đoạn 2006- 2010, quyết định số 170/2005/QĐ - TTg, Bộ Lao động - Thương binh và xã hội, Hà Nội.

19. Bộ trưởng Bộ Xây dựng (2005), Tiêu chuẩn xây dựng Việt Nam: TCXDVN

353: 2005 "Nhà ở liên kế - tiêu chuẩn thiết kế", Bộ Xây dựng, Hà Nội.

20. Bộ trưởng chủ nhiệm Ủy ban dân tộc (2005), Ban hành qui định tiêu chí phân định vùng dân tộc thiểu số và miền núi theo trình độ phát triển, Ủy ban dân tộc, Hà Nội.

21. Bộ Y tế (2001), Đánh giá và phân loại trẻ bệnh từ 2 tháng đến 5 tuổi, Bộ Y tế,

Hà Nội.

22. Bộ Y tế (2001), Khám lại, Bộ Y tế, Hà Nội.

23. Bộ Y tế (2001), Xử trí trẻ bệnh từ 1 tuần đến 2 tháng tuổi, Bộ Y tế, Hà Nội.

24. Bộ Y tế (2002), "Quyết định số 35/2001/QĐ-TTG ngày 19/3/2001 của Thủ tường Chính phủ về việc phê duyệt: Chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân giai đoạn 2001- 2010", Các chính sách và giải pháp thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu, tr. 8 - 16.

111

25. Bộ Y tế (2002), "Quyết định số 370 /2002/QĐ- BYT ngày 07/2/2002 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành: Chuẩn quốc gia về y tế xã giai đoạn 2001 - 2010", Các chính sách và giải pháp thực hiện chăm sóc sức khoẻ ban đầu, tr. 58 - 69.

26. Bộ Y tế (2003), Xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em ở bệnh viện huyện,

Bộ Y tế, Hà Nội.

27. Bộ Y tế (2004), Phương pháp triển khai và lượng giá giảng dạy lồng ghép

chăm sóc trẻ ốm, Nhà xuất bảnY học, Hà Nội.

28. Bộ Y tế (2006), Xử trí lồng ghép các bệnh thường gặp ở trẻ em, Nhà xuất bản

lao động xã hội, Hà Nội.

29. Bộ Y tế (2007), Niên giám thống kê y tế, Xưởng in Tin học và Đời sống, Hà Nội.

30. Bộ Y tế (2008), Hướng dẫn chẩn đoán, xử trí và phòng lây nhiễm cúm A

(H5N1) ở người, Bộ Y tế, Hà Nội.

31. Bộ Y tế - Dự án nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em (2006), Hội thảo định

hướng xây dựng kế hoạch hoạt động, Bộ Y tế, Hà Nội.

32. Bộ Y tế - Dự án nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em (2006), Hội thảo định

hướng xây dựng kế hoạch hoạt động, Bộ Y tế, Hà Nội.

33. Bộ Y tế -Viện dinh dưỡng - Dự án Fao: GCP/VIE/018/FRA (1998), Hướng dẫn đánh giá tình hình dinh dưỡng và thực phẩm ở một cộng đồng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

34. Nguyễn Việt Cồ, Trần Quị và cộng sự (1998), "Giới thiệu về chương trình NKHHCT trẻ em", Tài liệu huấn luyện dành cho cán bộ tuyến xã, tr.1 - 2.

35. Nguyễn Việt Cồ, Trần Quị và cộng sự (1998), "Thăm khám, phân loại và xử trí ho hoặc khó thở ở trẻ em tại tuyến y tế cơ sở", Tài liệu huấn luyện dành cho cán bộ tuyến xã, tr. 6 - 7.

36. Hàn Trung Điền (2002), Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 1 tuổi tại cộng đồng và tác động của truyền thông giáo dục sức khỏe, Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

37. Đỗ Chí Đồng (2001), Phát hiện và điều trị bệnh Lao, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

38. Nguyễn Tiến Dũng (2005), "Thực hành xử trí Nhiễm khuẩn hô hấp cấp của cán bộ y tế xã thuộc trung tâm y tế huyện Chương Mỹ, tỉnh Hà Tây", Tạp chí Y học Việt Nam, 2 (307), tr. 6 - 12.

39. Nguyễn Tiến Dũng, Lê Thị Hoàn, Nguyễn Sỹ Hùng (2007), "Hiệu quả và tính an toàn của Broncho- Vacxom trong dự phòng nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em", Tạp chí Y học Việt Nam, 1 (337), tr. 1- 7.

112

40. Nguyễn Hồng Hà (2009), "Nguy cơ dịch cúm H1N1 vào Việt Nam rất cao",

Báo Lao động, (93).

41. Nguyễn Thanh Hà (2002), Nguy cơ dinh dưỡng liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em dưới một tuổi và một số giải pháp can thiệp, Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

42. Đỗ Hàm (2001), Vi khí hậu nhà ở miền núi phía Bắc và một số bệnh thường

gặp, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

43. Phạm Thu Hiền, Đào Minh Tuấn (2010), Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tái phát và hiệu quả điều trị dự phòng của Broncho- Vaxom, giải pháp tăng cường miễn dịch trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp, Hội hô hấp Hà Nội, Hà Nội. tr. 41- 46.

44. Nguyễn Minh Hiếu (2006), "Thực trạng kê đơn kháng sinh tại tuyến xã trong điều trị trẻ dưới 5 tuổi mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính", Tạp chí Y học thực hành, (3), tr. 104 - 107.

45. Đàm Khải Hoàn (2008), "Nghiên cứu huy động cộng đồng cải thiện hành vi vệ sinh môi trường cho người dân tộc thiểu số ở vùng đặc biệt khó khăn huyện Đồng Hỷ, tỉnh Thái Nguyên", Báo cáo tổng kết đề tài cấp Bộ.

46. Đàm Khải Hoàn, Hạc Văn Vinh, Đàm Thị Tuyết (2003), "Thử nghiệm mô hình giáo viên "cắm bản" tham gia truyền thông giáo dục sức khỏe sinh sản cho phụ nữ ở các bản vùng cao huyện Đồng Hỷ, tỉnh Thái Nguyên", Báo cáo tổng kết đề tài cấp Bộ, tr. 21- 23, 75 - 76.

47. Lưu Ngọc Hoạt (2008), Thống kê - Tin học ứng dụng trong nghiên cứu Y học,

Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

48. Phạm Thị Minh Hồng (2004), "Đặc điểm lâm sàng và vi sinh trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ dưới 2 tuổi", Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 1 (8), tr. 116 - 122.

49. Nguyễn Thị Thanh Hương (2008), "Thực hành chăm sóc tại nhà trẻ dưới 5 tuổi bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của các bà mẹ tại huyện Quảng Trạch, Quảng Bình", Tạp chí Y học thực hành, 8 (614 + 615).

50. Phan Lê Thanh Hương (2004), "Căn nguyên vi khuẩn và tính kháng kháng sinh trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em 2002- 2003", Tạp chí Y học Việt Nam, (294), tr. 49 - 56.

51. Hoàng Khải Lập (1994), Bài giảng thực hành vệ sinh, Trường Đại học Y khoa

Bắc Thái, Bắc Thái.

113

52. Hoàng Thủy Long (1995), "Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em, căn nguyên và lựa chọn phương pháp chẩn đoán phòng thí nghiệm", Tạp chí Vệ sinh phòng dịch, 5 (25).

53. Hoàng Minh (2002), "Lao màng não", Lao màng Não, Lao màng ngoài tim,

Lao màng bụng, tr. 44.

54. Hoàng Minh (1999), "Bệnh Lao ở trẻ em", Giải đáp về bệnh Lao, tr.72 - 95.

55. Hoàng Minh (2002), "Lao màng ngoài tim", Lao màng não, Lao màng ngoài

tim, Lao màng bụng, tr. 183.

56. Lê Nhật Minh, Trần Hải Âu, Lê Thị Kim Tuyến, Nguyên Lê Khánh Hằng, Lê Thị Quỳnh Mai (2008), "Nghiên cứu phát hiện Chlamydia pneumonia gây viêm đường hô hấp cấp bằng phương pháp PCR", Tạp chí Y học thực hành, 9 (618 + 619), tr. 64 - 66.

57. Lê Thị Nga, Bế Văn Cẩm, Tạ Thanh Phương, Nguyễn Thành Trung (1995), "Kết quả điều tra kiến thức các bà mẹ dân tộc Sán Dìu, H'Mông về bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em", Nội san Lao và bệnh Phổi, (18), tr. 68 - 73.

58. Bùi Thanh Nghị (2009), "Đánh giá kiến thức các bà mẹ có con dưới 5 tuổi về bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính tại huyệnViệt Yên - tỉnh Bắc Giang", Tạp chí Y học thực hành, (646 + 647), tr. 113 -119.

59. Đào Ngọc Phong (1998), Vệ sinh - Môi trường - Dịch tễ, tập II, Nhà xuất bản

Y học, Hà Nội.

60. Hoàng Trọng Quang (2003), Hướng dẫn xử trí lồng ghép các bệnh thường gặp

ở trẻ, Nhà xuất bản Y học, Thành phố Hồ Chí Minh.

61. Trần Qụy, H.T.Hiệp (1993), Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em, Bộ Y tế -

Chương trình viêm Phổi trẻ em (ARI), Hà Nội.

62. Sở Y tế Cao Bằng (2008), Báo cáo công tác y tế 2007, phương hướng năm

2008, Sở Y tế Cao Bằng, Cao Bằng.

63. Sở Y tế Điện Biên (2008), Báo cáo thực hiện công tác y tế năm 2007 và phương hướng nhiệm vụ năm 2008, Sở Y tế Điện Biên, Điện Biên.

64. Sở Y tế Hà Giang (2008), Báo cáo tổng kết công tác y tế năm 2007 và phương

hướng nhiệm vụ năm 2008, Sở Y tế Hà Giang, Hà Giang.

65. Sở Y tế Lai Châu (2008), Báo cáo tổng kết công tác y tế năm 2007, phương

hướng nhiệm vụ năm 2008, Sở Y tế Lai Châu, Lai Châu.

66. Sở Y tế Yên Bái (2008), Báo cáo công tác y tế năm 2007- Phương hướng năm

2008, Sở Y tế Yên Bái, Yên Bái.

114

67. Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Tiến Dũng, Bùi Đức Dương và cộng Sự (2006), Tài

liệu huấn luyện dành cho cán bộ tuyến tỉnh, huyện, Hà Nội.

68. Hà Văn Thiệu, Nguyễn Hữu Kỳ (2003), "Nghiên cứu tình hình và một số yếu tố nguy cơ chủ yếu đến nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi", Tạp chí Y học Việt Nam, 2 (281), tr. 11-15.

69. Lê Quốc Thịnh, Phạm HùngVân và cộng sự (1999), "Tình hình nhiễm khuẩn hô hấp cấp do tác nhân virus và Mycoplasma pneumoniae ở trẻ dưới 5 tuổi tại bệnh viện Nhi Đồng 1. TP. Hồ Chí Minh", Thời sự Y- Dược học, (3), tr. 121-125.

70. Nguyễn QuangThuận (2006), Giáo dục sức khỏe, Xí nghiệp in Mỹ Thuật,

Hà Nội.

71. Nguyễn Vũ Trung (2008), "Xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh các chủng streptococcus pneumoniae phân lập từ trẻ khỏe mạnh dưới 5 tuổi", Tạp chí Y học thực hành, 10 (625 + 626), tr. 66 - 68.

72. Trung tâm khí tượng thủy văn, tỉnh Bắc Kạn (2008), Số liệu khí tượng thống kê

hàng năm, Bắc Kạn.

73. Trung tâm phòng chống bệnh Xã hội - tỉnh Bắc Kạn (2007), Báo cáo hoạt động trung tâm phòng chống bệnh xã hội năm 2007 và phương hướng nhiệm vụ năm 2008, Sở Y tế Bắc Kạn, Bắc Kạn.

74. Trung tâm y tế dự phòng tỉnh Cao Bằng (2007), Báo cáo tổng kết công tác y tế dự phòng năm 2007, kế hoạch hoạt động năm 2008, Sở Y tế Cao Bằng, Cao Bằng.

75. Ủy ban dân tộc miền núi (2007), "Danh sách các xã đặc biệt khó khăn vào diện đầu tư của chương trình135 giai đoạn 2006 - 2010", Văn bản quản lý chương trình 135 giai đoạn II, Tập 1, Nhà xuất bản Nông Nghiệp, Hà Nội.

76. Viện Y học lao động và Vệ sinh môi trường (2002), Thường qui kỹ thuật Y học lao động, vệ sinh môi trường, sức khỏe trường học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

Phần 2: Tiếng nước ngoài

77. Acharya D., Prasanna K. S., Nair S., Rao R. S. (2003), "Acute respiratory infections in children: a community based longitudinal study in south India", Indian J Public Health, 47 (1), p. 7-13.

78. Ali M., Emch M., Tofail F., Baqui A. H. (2001), "Implications of health care provision on acute lower respiratory infection mortality in Bangladeshi children", Soc Sci Med, 52 (2), p. 267- 277.

115

79. Andrianova I.V., Sobenin I.A., Sereda E. V., Borodina L. I. (2003), "Effect of long-acting garlic tablets allicor" on the incidence of acute respiratory viral infections in children", Ter Arkh, 75 (3), p. 53-56.

80. Baker R. J., Hertz-Picciotto I., Dostal M., Keller J. A. et al (2006), "Coal home heating and environmental tobacco smoke in relation to lower respiratory illness in Czech children, from birth to 3 years of age", Environ Health Perspect, 114 (7), p. 1126 -1132.

81. Bakonyi S.M., Danni-Oliveira I. M., Martins L. C., Braga A. L. (2004), "Air pollution and respiratory diseases among children in the city of Curitiba, Brazil", Rev Saude Publica, 38 (5), p. 695-700.

82. Baqui A. H., Rahman M., Zaman K., El Arifeen S., et al (2007), "A population-based study of hospital admission incidence rate and bacterial aetiology of acute lower respiratory infections in children aged less than five years in Bangladesh", J Health Popul Nutr, 25 (2), p. 179 -188.

83. Benguigui Yehuda (2003), "Acute respiratory infections control in the contex of the IMCI strategy in the Americas", Rev. bras.saude matern. infant, Recife, 3 (1), p. 25 -36.

84. Biesiada M., Zejda J. E., Skiba M. (2000), "Air pollution and acute respiratory diseases in children: regression analysis of morbidity data", Int J Occup Med Environ Health, 13 (2), p. 113- 120.

85. Bonnet D., Schmaltz A. A., Feltes T. F. (2005), "Infection by the respiratory syncytial virus in infants and young children at high risk", Cardiol Young, 15 (3), p. 256 - 265.

86. Briko N. I.,Zhuravlev M. V. (2004), "Use of tomicid in prophylaxis of respiratory streptococcal infection in the organized groups of children of pre-school age", Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol, (4), p. 17-20.

87. Broor S., Pandey R. M., Ghosh M., Maitreyi R. S., et al (2001), "Risk factors for severe acute lower respiratory tract infection in under-five children", Indian Pediatr, 38 (12), p. 1361- 1369.

88. Broor S., Parveen S., Bharaj P., Prasad V. S., et al (2007), "A prospective three-year cohort study of the epidemiology and virology of acute respiratory infections of children in rural India", PLoS ONE, 2 (6), p. 491.

89. Bruce.Edp C. Boschi - printo. PhD and WHO child Health Epidemiology Referrence Group (2005), "WHO estimates of the causes of death in children", Lancet, (365), p. 1147- 1152.

116

90. Butler C. C., Rollnick S., Kinnersley P., et al (2004), "Communicating about expected course and re-consultation for respiratory tract infections in children: an exploratory study", Br J Gen Pract, 54 (504), p. 536 - 538.

91. Cardoso M. R., Cousens S. N., de Goes Siqueira L. F., et al (2004), "Crowding: risk factor or protective factor for lower respiratory disease in young children?", BMC Public Health, (4), p. 19.

92. Cesar G.Victoria M.D., Ph.D. (1991), "Risk factors for acute lower respiratory

infections", Am J Epidemiol, 1 (133), p. 1135 - 1151.

93. Chan G. C.,Tang S. F. (2006), "Parental knowledge, attitudes and antibiotic use for acute upper respiratory tract infection in children attending a primary healthcare clinic in Malaysia", Singapore Med J, 47 (4), p. 266- 270.

94. Chantry C. J., Howard C. R., Auinger P. (2006), "Full breastfeeding duration and associated decrease in respiratory tract infection in US children", Pediatrics, 117 (2), p. 425 - 432.

95. Chen C. J., Jeng M. J., Yuan H. C., Wu K. G. et al (2005), "Epidemiology of respiratory syncytial virus in children with lower respiratory tract infection", Acta Paediatr Taiwan, 46 (2), p. 72 -76.

96. Cheng Y., Jin Y., Wang H., Zhao C. (2002), "Effects of air pollution from coal-burning on respiratory diseases and symptoms in children", Wei Sheng Yan Jiu, 31 (4), p. 266 - 269.

97. David Burgner, Peter Richmond (2005), "The burden of pneumonia in children: An Australian perspective", Paediatric Respiratory Reviews, 6 (2), p. 94 - 100.

98. David R Marsh et al (2008), "Community case management of pneumonia: at a tipping point", Bulletin of the World Health Organization, (86), p. 381 - 339.

99. Del-Rio-Navarro B. E., Espinosa Rosales F., Flenady V., et al (2006), "Immunostimulants for preventing respiratory tract infection in children", Cochrane Database Syst Rev, (4), p. 4974.

100. Deng J., Qian Y., Zhu R. N., Wang F., Zhao L. Q. (2006), "Surveillance for respiratory syncytial virus subtypes A and B in children with acute respiratory infections in Beijing during 2000 to 2006 seasons", Zhonghua Er Ke Za Zhi, 44 (12), p. 924 - 927.

101. Dong G. H., Ding H. L., Ma Y. N., Jin J., et al (2008), "Housing characteristics, home environmental factors and respiratory health in 14,729 Chinese children", Rev Epidemiol Sante Publique, 56 (2), p. 97-107.

117

102. Franklin P.J (2007), "Indoor air quality and respiratory health of children",

Paediatric Respiratory Reviews, 8 (4), p. 281-286.

103. Garces-Sanchez M. D., Diez-Domingo J., Ballester Sanz A., et al (2005), "Epidemiology of community-acquired pneumonia in children aged less than 5 years old in the Autonomous Community of Valencia, Spain", An Pediatr Barc, 63 (2), p. 125- 130.

104. Gimenes Luiz Fernando C. Nascimento; Ricardo Marcitelli, et al (2004), "Hierarchical approach to determining risk factors for pneumonia in children", J. bras. pneumol., 30 (5).

105. Henderson A.J. (2008), "The effects of tobacco smoke exposure on respiratory

health in school-aged children", Paediatric Respiratory Reviews, 9 (1), p. 21 -28.

106. Jonathan Grigg (2007), "Effect of biomass smoke on pulmonary host defence mechanisms", Paediatric Respiratory Reviews, 8 (4), p. 287 - 291.

107. Katherine A. Hale and David Isaacs (2006), "Antibiotics in childhood

pneumonia", Paediatric Respiratory Reviews,7 (2), p. 145-151.

108. Kauchali S., Rollins N., Bland R., Van den Broeck J. (2004), "Maternal perceptions of acute respiratory infections in children under 5 in rural South Africa", Trop Med Int Health, 9 (5), p. 644- 650.

109. Kenneth Mcintosh MD. (2002), "Community - Acquired Pneumonia in

Children", NEngl JMed, 346 (6), p. 429 - 437.

110. Khin Myat Tun Han Win, et al (2005), "Indoor air pollution Impact of intervention on acute respiratory infection in under- five children", Regional Healyh Forum, (9).

111. Linday L.A., Shindledecker R. D.,Tapia-Mendoza J., et al (2004), "Effect of daily cod liver oil and a multivitamin-mineral supplement with selenium on upper respiratory tract pediatric visits by young, inner-city, Latino children: Randomized pediatric sites", Ann Otol Rhinol Laryngol, 113 (11), p. 891-901.

112. Luque J. S., Whiteford L. M., Tobin G. A. (2008), "Maternal Recognition and Health Care-Seeking Behavior for Acute Respiratory Infection in Children in a Rural Ecuadorian County", Matern Child Health J.

113. Macedo S. E., Menezes A. M., Albernaz E., Post P., Knorst M. (2007), "Risk factors for acute respiratory disease hospitalization in children under one year of age", Rev Saude Publica, 41 (3), p. 351- 358.

118

114. Michael. Ostapchuk; Donna M. Roberts, Richard Haddy, et al (2004), "Community - Acquired pneumonia in infants and children", American Academy of family physicians, 70 (5), p. 899- 908.

115. Monica Lakhanpaul, Mria Atkinson, Terence Stephenson

(2004), "Community- acquied pneumonia in children: A clinical update", Arch Dis Child Educ Proct Ed, (89), p. 20 -34.

116. Nakai Jame H. Kilabuko and Satoshi (2007), "Effects of cooking fuels on acute respiratory infection in children in Tanzania", Int.J.Eviron.Res. Public Health, 4 (1), p. 39 - 44.

117. Nascimento - Carvalho C. M., Rocha H., Benguigui Y. (2002), "Effects of socioeconomic status on presentation with acute lower respiratory tract disease in children in Salvador, Northeast Brazil", Pediatr Pulmonol, 33 (4), p. 244- 248.

118. Nascimento L.F.C., Marcitelli,R. (2004), "Hierarchical approach

to determining risk factors for pneumonia in children", Journal Brasileiro de Pneumologia, 30 (5), p. 445 - 451.

119. Nigel Bruce Rogeli Perez- padilla, Rachel Albalak. (2000), "Indoor air pollution in developing countries: a major environmental and public health challenge", World Health organization, 78 (9), p. 1088-1089.

120. Nizami S. Q., Bhutta Z. A., Hasan R. (2006), "Incidence of acute respiratory infections in children 2 months to 5 years of age in periurban communities in Karachi, Pakistan", J Pak Med Assoc, 56 (4), p. 163 - 167.

121. Noyola D. E., Rodriguez-Moreno G., Sanchez-Alvarado J., Martinez-Wagner R., Ochoa-Zavala J. R. (2004), "Viral etiology of lower respiratory tract infections in hospitalized children in Mexico", Pediatr Infect Dis J, 23 (2), p. 118 - 123.

122. Pandey A., Chaudhry R., Kapoor L., Kabra S. K. (2005), "Acute lower respiratory tract infection due to Chlamydia species in children under five years of age", Indian J Chest Dis Allied Sci, 47 (2), p. 97-101.

123. Pawlinska-Chmara R.,Wronka I. (2007), "Assessment of the effect of socioeconomic factors on the prevalence of respiratory disorders in children", J Physiol Pharmacol, 58 Suppl 5 (2), p. 523 - 529.

124. Philippa Madge and James Paton (2004), "Developing educational interventions for paediatric respiratory diseases: from theory to practice", Paediatric Respiratory Reviews, 5 (1), p. 52 - 58.

119

125. Prietsch S. O., Fischer G. B., Cesar J. A., et al (2008), "Acute lower respiratory illness in under-five children in Rio Grande, Rio Grande do Sul State, Brazil: prevalence and risk factors", Cad Saude Publica, 24 (6), p. 1429- 1438.

126. Razon Y., Ashkenazi S., Cohen A., Hering E., et al (2005), "Effect of educational intervention on antibiotic prescription practices for upper respiratory infections in children: a multicentre study", J Antimicrob Chemother, 56 (5), p. 937- 940.

127. Rudan I., Tomaskovic L., Boschi-Pinto C., et al (2005), Bull World Health Organ, Global estimate of the incidence of clinical pneumonia among children under five years of age, WHO Child Health Epidemiology Reference Group, (82), tr. 895 - 903.

128. Russell George (2001), "Community acquired pneumonia", Arch.Dis. Child,

(85), p. 445 - 446.

129. Sazawal S., et al (2003), "Effects of pneumonia case management on mortality in neonates, infants, and pre-school children: Meta- analysis of community-base trials", Lancet Infect Dis, 3 (9), p. 547 - 556.

130. Shah. N., Ramankutty. V., Premila. P. G. (1994), "Risk factors for severe pneumonia in children in south Kerala: A hospital-based case-control study", J Trop Pediatr, 40 (4), p. 201-201.

131. Simiyu D. E., Wafula E. M., Nduati R. W. (2003), "Mothers' knowledge, attitudes and practices regarding acute respiratory infections in children in Baringo District, Kenya", East Afr Med J, 80 (6), p. 303 - 307.

132. Simoni M., Lombardi E., Berti G., Rusconi F., La Grutta S., et al (2005), "Mould/dampness exposure at home is associated with respiratory disorders in Italian children and adolescents: the SIDRIA-2 Study", Occup Environ Med, 62 (9), p. 616 - 622.

133. Sinaniotis C. A. (2004), "Viral pneumoniae in children: incidence and

aetiology", Paediatric Respiratory Reviews, 5 (1), p. 197 -200.

134. Singh.Varinder (2005), "The burden of pneumonia in children: an Asian

perspective", Paediatric Respiratory Reviews, 6 (2), p. 88 - 93.

135. Sunil Sazawal, Robert E. Black, Sanju Jalla, Sarmila Mazumdar, et al (1998), "Zinc Supplementation Reduces the Incidence of Acute Lower Respiratory Infections in Infants and Preschool Children: A Double-blind, Controlled Trial", Pediatrics, 102 (1), p. 1 - 5.

120

136. Sutanto A., Gessner B., Steinhof M., Murphy H., Nelson C. (2002), "Acute

respiratory illness incidence and death among children under two years of age on Lombok Island, Indonesia", Am J Trop Med Hyg, 66 (2), p. 175 - 179.

137. Sylla A., Gueye E. H., Fall L., Moreira C., Sall M. G. (2007), "Low level educated community health workers training: a strategy to improve children access to acute respiratory treatment in Senegal", Arch Pediatr, 14 (3), p. 244 - 248.

138. Terri Rebman, et al (2005), "Severe Acute Respiratory Syndrome", J Perinate

Nurs, 19 (4), p. 332 - 345.

139. Thomson Talal Farha and Anne H. (2005), "The burden of pneumonia in children in the developed world", Paediatric Respiratory Reviews, 6 (2), p. 76 - 82.

140. Viegas M., Barrero P. R., Maffey A. F., Mistchenko A. S. (2004), "Respiratory viruses seasonality in children under five years of age in Buenos Aires, Argentina: a five-year analysis", J Infect, 49 (3), p. 222 - 228.

141. Vitolo M. R., Bortolini G. A., Dal Bo Campagnolo P., et al (2008), "Effectiveness of a nutrition program in reducing symptoms of respiratory morbidity in children: A randomized field trial", Prev Med.

142. Wayse V., Yousafzai A., Mogale K., Filteau S. (2004), "Association of subclinical vitamin D deficiency with severe acute lower respiratory infection in Indian children under 5 years", Eur J Clin Nutr, 58 (4), p. 563 - 567.

143. WHO (2004), Bull World Health Organ, (82), p. 895 - 903.

144. WHO/UNICEF (2004), Management of pneumonia in community settings,

world health organization, Geneva, p. 2- 6.

145. Yaron Shoham, Ron Dagan, Noga Givon- Lavi, et al (2005), "Community- Acquired Pneumonia in children: Quantifying the burden on patients and their family including decrease in quality of life", Pediatrics Pneumonia, children, burden, quality of life, 115 (5), p. 1213 - 1219.

146. Zhang X. L., Ji W., Ji Z. H., Ding Y. F., et al (2007), "Epidemiological study on respiratory syncytial virus and its bronchopneumonia among children in Suzhou", Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi, 41 (5), p. 371- 374.

147. Zielnik-Jurkiewicz B., Jurkiewicz D., Stankiewicz W. (2005), "Effectiveness of Broncho-Vaxom in prevention of recurrent upper respiratory tract infection in children", Pol Merkur Lekarski, 19 (113), p. 625 - 629.