zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Đặc điểm lâm sàng và chỉ số Lipid máu ở bệnh nhân cao tuổi tăng huyết áp tâm thu đơn độc

Chia sẻ: ViUzumaki2711 ViUzumaki2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Báo xấu

46
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Xác định tỉ lệ tăng huyết áp tâm thu đơn độc trên bệnh nhân cao tuổi có Tăng huyết áp (THA) tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm lâm sàng và chỉ số Lipid máu ở bệnh nhân cao tuổi tăng huyết áp tâm thu đơn độc

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Đặc điểm lâm sàng và chỉ số Lipid máu ở bệnh nhân cao tuổi tăng huyết áp tâm thu đơn độc Hà Thị Vân Anh*, Lê Đình Tùng**, Phạm Thắng*, Nguyễn Trung Anh*, Vũ Thị Thanh Huyền*,** Bệnh viện Lão khoa Trung ương*, Trường Đại học Y Hà Nội** TÓM TẮT huyết áp tư thế ở bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu đơn độc cao và tăng dần theo mức độ HA. Cơ sở nghiên cứu: Bệnh tăng huyết áp (THA) Từ khóa: Tăng huyết áp tâm thu đơn độc, người khá phổ biến ở người cao tuổi, tỷ lệ này ở nam giới cao tuổi. từ 55 tuổi trở lên và nữ giới từ 65 tuổi trở lên tới ĐẶT VẤN ĐỀ trên 50%. Hầu hết THA ở người trên 60 tuổi là tăng huyết áp tâm thu đơn độc(THATTĐĐ). Tăng huyết áp đang là một trong những vấn đề Mục tiêu: Xác định tỉ lệ tăng huyết áp tâm thu được quan tâm nhất hiện nay. Bệnh khá phổ biến ở đơn độc trên bệnh nhân cao tuổi có Tăng huyết áp người cao tuổi, nam giới từ 55 tuổi trở lên và nữ giới (THA) tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương. từ 65 tuổi trở lên có tới trên 50% người bị THA [1]. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh tỷ lệ cắt ngang trên 216 bệnh nhân tăng huyết áp trên 60 THA tăng dần theo tuổi [2-4]. Thông thường huyết tuổi được chẩn đoán và điều trị bệnh tại Bệnh viện áp tâm trương (HATTr) tăng đến tuổi 60 sau đó có xu Lão khoa Trung ương từ 2/2012 đến 10/2012. hướng giảm, càng lớn tuổi huyết áp tâm thu (HATT) Kết quả: Tỉ lệ THATTĐĐ là 68,1%; tuổi càng càng cao. Hầu hết THA ở người trên 60 tuổi là tăng cao thì THATTĐĐ càng chiếm ưu thế. Mức độ tăng huyết áp tâm thu đơn độc (THATTĐĐ) [3,4]. Năm huyết áp ở bệnh nhân THATTĐĐ đa phần là THA 2003, Bharucha NE, Kuruvilla T cho thấy trong độ 2 và độ 3. Giá trị trung bình HATT giảm dần số những người THA, ở độ tuổi ≥ 60 THATTĐĐ theo tuổi ở cả hai nhóm THATTĐĐ và THAHH. chiếm 70% và ≥ 70 tuổi có tới 79,8% là THATTĐĐ Tỉ lệ bệnh nhân THATTĐĐ có hạ huyết áp tư thế [3]. Tình trạng này là do có sự liên quan mật thiết là 40,8% và tăng dần theo mức độ THA. Rối loạn giữa giảm độ đàn hồi của động mạch chủ và các chuyển hóa Lipid ở nhóm bệnh nhân THATTĐĐ động mạch lớn với tuổi cao. Tuổi càng cao càng chiếm tỉ lệ rất cao 53,7%, trong đó chủ yếu là tăng làm giảm sự căng giãn của các động mạch này trong Cholesterol và tăng Triglycerid. thì tâm thu khiến HATT tăng, và sự thu nhỏ lại của Kết luận: Tình trạng THATTĐĐ chiếm ưu chúng trong thì tâm trương cũng giảm làm cho thế ở bệnh nhân THA cao tuổi, tuổi càng cao tỉ lệ HATTr có khuynh hướng giảm. Mặt khác, ở người THATTĐĐ càng lớn; trên một nửa số bệnh nhân cao tuổi van động mạch chủ xơ hóa dẫn đến hở van THATTĐĐ có rối loạn chuyển hóa Lipid; tỷ lệ hạ cũng là nguyên nhân gây tăng HATT. 38 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Độ chênh huyết áp (HATT-HATTr) dự báo p (1 − p ) nguy cơ và gợi ý quyết định điều trị. HATT có vai n = Z 21−α /2 ( p ×ε ) 2 trò dự báo nguy cơ tim mạch tốt hơn HATTr, các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh kiểm soát tốt ■■ Z1-α/2 = 1,96: Trị số của phân phối chuẩn tương THATTĐĐ sẽ làm giảm nguy cơ tử vong toàn thể, ứng với độ tin cậy 95%. tử vong tim mạch, đột quỵ, và biến cố tim [5]. ■■p = 0,456: Tỉ lệ THA ở người cao tuổi theo Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về THA nói nghiên cứu của Phạm Thắng [4]. chung cũng như THATTĐĐ nói riêng, tuy nhiên ■■ε: Khoảng sai lệch mong muốn. Chúng tôi chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm tăng huyết áp chọn = 0,15. tâm thu đơn độc ở người cao tuổi tại Bệnh viện Lão Từ tính toán trên chúng tôi chọn ra mẫu nghiên khoa Trung ương. Đề tài này được thực hiện nhằm cứu gồm 216 bệnh nhân THA ≥ 60 tuổi đến khám mục tiêu: Xác định tỷ lệ THATTĐĐ trên bệnh nhân và điều trị tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương từ cao tuổi có THA đến khám và điều trị tại Bệnh viện tháng 02 - 10/2012. Trong đó có 147 bệnh nhân Lão khoa Trung ương. Đánh giá đặc điểm về tuổi, THATTĐĐ. giới, thể trọng, huyết áp, lipid máu và tình trạng hạ Các chỉ số nghiên cứu huyết áp tư thế ở bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu Tuổi, giới, BMI, huyết áp, lipid máu và tình trạng đơn độc cao tuổi. hạ huyết áp tư thế. Phương pháp xử lý số liệu ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Các số liệu thu thập được xử lý bằng phương Đối tượng nghiên cứu pháp thống kê y học trên máy vi tính với phần mềm Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân SPSS. Các bệnh nhân THA ≥ 60 tuổi được chẩn đoán KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU và điều trị tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương. Tiêu chuẩn xác định tình trạng THA Đặc điểm phân bố về tuổi, giới của nhóm nghiên (Dựa theo Tổ chức Y tế Thế giới và Hiệp hội cứu THA quốc tế WHO – ISH, được sự đồng thuận của ESC và ESH 2007): gọi là THA nếu HATT ≥ 140 mmHg và hoặc HATTr ≥ 90 mmHg. Khi HATT ≥ 140 mmHg và HATTr < 90 mmHg được gọi là THA tâm thu đơn độc [6]. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân dưới 60 tuổi. - Bệnh nhân ≥ 60 tuổi chỉ có THA tâm trương. - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang. Cỡ mẫu Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức: Biểu đồ 1. Đặc điểm phân bố về tuổi TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 39
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 70,8 Tỉ lệ THATTĐĐ là 68,1% cao hơn tỉ lệ THAHH là ± 7,3, trong đó nhóm tuổi từ 60 - 69 chiếm tỷ lệ 31,9%, sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê cao nhất (47,7%), tiếp đó là nhóm tuổi từ 70 - 79 (p < 0,01). Tuổi càng cao THATTĐĐ càng chiếm chiếm 39,4%, còn lại nhóm tuổi ≥ 80 chỉ có 13%. ưu thế. Bảng 1. Đặc điểm về giới của nhóm nghiên cứu Nữ Nam n % n % THATTĐĐ 92 62,6 55 37,4 THAHH 49 71 20 29 Chung 141 65,3 75 34,7 Trong nhóm nghiên cứu, bệnh nhân THA chủ nữ giới cũng chiếm ưu thế (62,6%). yếu là nữ giới 141 người (chiếm 65,3%), nam giới Đặc điểm phân bố mức độ THA là 75 người (chiếm 34,7%). Ở nhóm THATTĐĐ, Bảng 2. Phân bố mức độ THA theo ESH/ESC (2007) Độ 1 Độ 2 Độ 3 n % n % n % THATTĐĐ (n = 147) 14 9,5 82 55,8 51 34,7 THAHH (n = 69) 3 4,4 29 42 37 53,6 Chung (n = 216) 17 7,9 111 51,4 88 40,7 Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, THA độ 2 là THA độ 3 (34,7%). Còn ở nhóm THAHH thì chiếm tỉ lệ cao nhất (51,4%). Ở nhóm THATTĐĐ, THA độ 3 lại chiếm ưu thế (53,6%). THA độ 1 ở cả THA độ 2 cũng gặp nhiều nhất (55,8%), sau đó hai nhóm đều chiếm tỉ lệ thấp nhất. Bảng 3. Tình trạng hạ HA tư thế theo mức độ THA Hạ HA tư thế theo mức độ THA p THA độ 1 THA độ 2 THA độ 3 THATTĐĐ n (%) 1 (7,1) 32 (39,0) 27 (52,9) < 0,05 THAHH n (%) 2 (66,7) 8 (27,6) 18 (48,6) > 0,05 Chung n (%) 3 (17,6) 40 (36,0) 45 (51,1) < 0,05 40 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Tỉ lệ bệnh nhân THA có hạ HA tư thế là 40,7%. hạ HA tư thế tăng dần theo mức độ THA. Sự khác Trong nhóm THATTĐĐ có 40.8% bệnh nhân có biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). hạ HA tư thế. Ở nhóm bệnh nhân THATTĐĐ, tỉ lệ Bảng 4. Trung bình trị số HA theo nhóm tuổi Nhóm tuổi (n, X ± SD) THA 60 - 69 70 - 79 ≥ 80 59 62 26 THATTĐĐ 175,9 ± 17 175 ± 16 172,5 ± 21,7 44 23 2 HATT THAHH 183,9 ± 15,1 176,3 ± 20 175 ± 7,1 103 85 28 Chung 179,3 ± 16,7 175,4 ± 17 172,7 ± 20,9 59 62 26 THATTĐĐ 70,5 ± 10 65,5 ± 13,2 59,8 ± 11,2 44 23 2 HATTr THAHH 99,3 ± 9,7 95,9 ± 10,7 95,8 ± 7 103 85 28 Chung 82,8 ± 17,4 73,7 ± 18,5 62,3 ± 14,2 Giá trị trung bình HATT giảm dần theo tuổi ở THAHH, ở nhóm THATTĐĐ thì giá trị này giảm cả hai nhóm THATTĐĐ và THAHH. Giá trị trung dần khi tuổi càng cao. bình HATTr ít thay đổi khi tuổi tăng lên trong nhóm Bảng 5. Tình trạng rối loạn chuyển hóa Lipid máu của nhóm nghiên cứu THATTĐĐ THAHH Chung p n (%) n (%) n (%) Cholesterol 56 (38,1) 24 (34,8) 80 (37,0) > 0,05 Tăng Triglycerid 45 (30,6) 27 (39,1) 72 (33,0) > 0,05 Giảm HDL-Cholesterol 13 (8,8) 7 (10,1) 20 (9,3) > 0,05 Tăng LDL-Cholesterol 10 (6,8) 3 (4,3) 13 (6,0) > 0,05 Rối loạn chung 79 (53,7) 38 (55,1) 117 (54,2) > 0,05 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 41
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Tỉ lệ rối loạn chuyển hóa Lipid chung trong Văn Huy thì tỷ lệ THA độ 1 cao nhất (39,52%) [8]. nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 54,2%. Trong Sự khác biệt này là do tác giả thực hiện nghiên cứu đó tỉ lệ bệnh nhân THATTĐĐ có rối loạn Lipid của mình trong cộng đồng, còn mẫu nghiên cứu của máu là 53,7% thấp hơn so với nhóm THAHH chúng tôi được lấy từ những bệnh nhân đến khám (55,1%). Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý tại bệnh viện. Có lẽ những bệnh nhân có mức độ nghĩa thống kê (p > 0,05). Ở nhóm THATTĐĐ THA thấp còn chủ quan về tình hình sức khỏe của tỉ lệ tăng Cholesterol là cao nhất (chiếm 38,1%), mình nên chưa đến bệnh viện khám. Đây là một tiếp đó là tăng Triglycerid chiếm (30,6%), tỉ lệ cảnh báo, cần phải tuyên truyền, giáo dục thích hợp giảm HDL-Cholesterol và tăng LDL-Cholesterol là và tích cực hơn về THA để người dân hiểu và quan không đáng kể. tâm đúng mức đến sức khỏe của mình. Trong nhóm nghiên cứu có tới 88 bệnh nhân BÀN LUẬN được phát hiện có hạ HA tư thế chiếm tỉ lệ khá Tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu của cao 40,7%. Trong khi tỉ lệ hạ HA tư thế ở độ tuổi chúng tôi là 70,8 ± 7,3 thấp nhất là 60 tuổi và cao trên 65 trong cộng đồng vào khoảng 15% [2]. Như nhất là 94 tuổi. Kết quả này khác với kết quả nghiên vậy những người bị THA có nguy cơ hạ HA tư thế cứu của Nguyễn Văn Hoàng và nhiều tác giả khác cao hơn những người HA bình thường. Ở nhóm cho rằng tỉ lệ THA ở nhóm tuổi ≥ 80 là cao nhất THATTĐĐ tỉ lệ hạ HA tư thế tăng dần theo mức [2]. Sự khác biệt này là do các nghiên cứu khác độ THA, tuy nhiên không có sự liên quan với tuổi. được thực hiện trên cộng đồng, còn nghiên cứu Ở nhóm THAHH không có sự khác biệt có ý nghĩa của chúng tôi được thực hiện tại bệnh viện trên đối thống kê về tỉ lệ hạ HA tư thế giữa các nhóm tuổi tượng là bệnh nhân THA, và số lượng người có độ cũng như giữa các mức độ THA. tuổi từ 60 - 69 đến bệnh viện khám nhiều hơn các Tỉ lệ rối loạn Lipid máu ở bệnh nhân THA đối tượng cao tuổi khác. theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi là 54,2%, Tần suất bệnh nhân THATTĐĐ trong nhóm thấp hơn kết quả của tác giả Phạm Thị Mai (1997) bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi khá cao, chiếm cho rằng có khoảng 70% rối loạn Lipid máu trên 68,1%; tỉ lệ THATTĐĐ tăng dần theo tuổi. Kết quả bệnh nhân THA và ĐTĐ [9]. Như vậy nếu bệnh này phù hợp với khẳng định của nhiều tác giả trong nhân THA có ĐTĐ kèm theo tỉ lệ rối loạn Lipid nước và quốc tế cho rằng hầu hết THA ở người trên sẽ tăng lên. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của 60 tuổi là THATTĐĐ [2, 3]. chúng tôi lại cao hơn so với kết quả công bố của Trong nghiên cứu của chúng tôi với 216 bệnh Huỳnh Văn Minh và cộng sự (2000) nghiên cứu nhân THA thì có tới 141 bệnh nhân là nữ giới, trên đối tượng THA ở Huế cho thấy có 46,2% số chiếm 65,3% lớn hơn nam giới (34,7%), cao hơn bệnh nhân THA có rối loạn Lipid máu [10]. Có kết quả nghiên cứu của các tác giả khác trên các đối sự khác biệt này là do chúng tôi chỉ thực hiện tượng tuổi thấp hơn, điều này phù hợp với khẳng nghiên cứu của mình trên đối tượng THA cao tuổi định của nhiều tác giả cho rằng sau 50 tuổi trị số còn Huỳnh Văn Minh nghiên cứu trên bệnh nhân huyết áp của nữ giới lớn hơn nam giới [2]. có THA nói chung không phân biệt tuổi tác. Điều Theo nghiên cứu của chúng tôi thì THA độ 2 này chứng tỏ ở người cao tuổi tình trạng rối loạn chiếm tỉ lệ cao nhất (51,4%), chỉ 7,9% bệnh nhân Lipid thường xảy ra hơn so với đối tượng trẻ. Do có THA độ 1. So với kết quả nghiên cứu của Trần đó cần phải kiểm tra bilan Lipid máu ở tất cả các 42 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG bệnh nhân THA cao tuổi để kịp thời kiểm soát vì trung ương từ tháng 2/2012 đến tháng 10/2012, tăng Lipid máu làm tăng nguy cơ xơ vữa mạch, tăng chúng tôi thấy có 68.1% bệnh nhân THATTĐĐ, tần tỉ lệ bệnh mạch vành và tai biến mạch não dẫn đến suất THATTĐĐ tăng dần theo tuổi. Có trên một tăng tỉ lệ tử vong. nửa số bệnh nhân THATTĐĐ có rối loạn chuyển hóa Lipid, thường gặp tình trạng tăng Cholesterol KẾT LUẬN và tăng Triglycerid. Tỉ lệ bệnh nhân THATTĐĐ có Nghiên cứu trên 216 bệnh nhân THA trên 60 hạ HA tư thế khá cao 40,8%, tỷ lệ này tăng dần theo tuổi đến khám và điều trị tại Bệnh viện Lão Khoa mức độ THA. ABSTRACT Clinical features and li profile in elderly petients with isolated systolic hypertension Background: The prevalence of hypertension is high insulin elderly, more than 50% of male aged above 55 years and female aged above 60 years have hypertentsion. Most of hypertensive patients aged more than 60 years have isolated systolic hypertension in hypertensive. Objectives: To determine the rate of isolated systolic hypertension inhypertensive elderly patients at National Geriatric Hospital. Methods: A cross-sectional descriptive study included of 216 hypertensive patients aged 60and over who were diagnosed and treatedat National Geriatric Hospital from 2/2012 to 10/2012. Results: The rate of isolated systolic hypertension was 68,1%, increased systolic blood pressure dominates in advancing age. The levels of hypertension in patients with isolated systolic blood pressure mostly were level 2 and level 3. The average value of systolic blood pressure decreased with age in both groups of isolated systolic hypertension and mixturehypertension. The rate of postural hypotension was 40.8% and this proportion rised with increasing blood pressure levels. Dyslipidemia rate in isolated systolic hypertensive patients was high (53.7%); which mainly were increased triglycerides and hypercholesteroleamia. Conclusion: Isolated systolic hypertension predominate in the elderly hypertensive patients, the rate of isolated systolic hypertension rised with increasing age; over half of isolated systolic hypertensive patients had dyslipidemia; The rate of posture hypotension in patients with isolated systolic hypertension was high and rised with increasing blood pressure levels. Keyword: Isolated systolic hypertension, elderly patients. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Phạm Gia Khải (1999). “ Đặc điểm dịch tễ học tăng huyết áp tại Hà Nội”. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam (30): 22-24. TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 43
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 2. Nguyễn Văn Hoàng, Đặng Vạn Phước, Nguyễn Đỗ Nguyên (2010). “Tần suất, nhận biết, điều trị và kiểm soát THA ở người cao tuổi tại tỉnh Long An”. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam (12/2010): 13-16. 3. Bharucha NE, Kuruvilla T (2003). “Hypertension in the Parsi communiti of Bombay: a study on prevalence, awareness and compliance to treatment”. BMC public Health. 2003 Jan 6; 3: 1: Epub. 4. Phạm Thắng (2003). "Tỉ lệ tăng huyết áp ở người già tại một số vùng thành thị và nông thôn Việt Nam". Tạp chí Thông tin Y Dược, số 2: 27-29. 5. Rocha E, Mello e Silva A, Gouveia-Oliveia A, Nogueira P (2003).“Isolated systolic Hypertension - epidemiology and impact in clinical practice”. Rev Port Cardiol (2003) Jan; 22 (1): 7-23. 6. ESC and ESH guideline (2007). “The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of European Society of Cardiology (ESC), 2007 ESH-ESC Guideline for the management of arterial hypertension”. European Heart Journal (2007) 28, 1462, 1536. Vol. 10. 1093/ eurhcarj/ ehn 236. 7. Nguyễn Trung Chính, Trần Đình Toán, Nguyễn Phương Ngọc (1992). “Tìm hiểu sự liên quan giữa chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index-BMI) và những trị số của các thành phần Lipoprotein huyết thanh”. Y học thực hành, 6: 19-21. 8. Trần Văn Huy (2001). “Các yếu tố nguy cơ tim mạch kết hợp ở bệnh nhân THA lớn tuổi tại Khánh Hòa”. Tạp chí Thông tin Y Dược (2001): 65-72. 9. Phạm Thị Mai (1997). “Rối loạn Lipoprotein máu ở những người có các yếu tố nguy cơ”. Tạp chí Y học thực hành, 336, 6: 35-40. 10. Huỳnh Văn Minh và Cs (2000). “Rối loạn Lipid máu ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát”. Kỷ yếu toàn văn các đề tài nghiên cứu khoa học tại Đại hội Tim mạch học Quốc gia lần thứ VIII: 248-257. 44 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.