HỘI NGHỊ KHOA HỌC ĐIỀU DƯỠNG QUỐC TẾ LẦN THỨ IV - BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
410
ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG GHI CHÉP PHIẾU CHĂM SÓC CỦA
ĐIỀU DƯỠNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN NĂM 2023
Đoàn Thị Hưng1, Nông Thị Ánh Hòa1,
Nguyễn Thị Tuyết1, Trần Thị Tuyết1, Nguyễn Văn Giang2
TÓM TẮT47
Mục tiêu: Đánh giá chất lượng ghi Phiếu
chăm sóc của Điều dưỡng trước và sau tham gia
tập huấn tại Bệnh viện trung ương Thái nguyên.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
Phương pháp nghiên cứu Can thiệp 1 nhóm,
trước-sau. Tổng số có 180 Điều dưỡng, Hộ sinh
tham gia tập huấn. Chất lượng ghi chép hồ sơ
bệnh án Điều dưỡng được đánh giá trước và sau
khi tập huấn. Phần mềm SPSS được sử dụng để
phân tích số liệu. Kết quả: Trong nghiên cứu của
chúng tôi, tổng số 180 Điều dưỡng, Hộ sinh được
tiến hành điều tra nghiên cứu có 31 là nam
(chiếm 17,2%) và 149 là nữ (chiếm 82,8%).
Trình độ trung cấp chiếm 17,2%, Cao đẳng
chiếm 55,0%, Đại học/sau Đại học là 27,8%, và
thâm niên công tác > 5 năm chiếm 79,5%. Trước
tập huấn: Đa số Điều dưỡng đều bị thiếu hụt cả
kiến thức và thực hành về ghi phiếu chăm sóc
theo Thông tư 31/2021/TT-BYT “Quy định hoạt
động điều dưỡng trong bệnh viện” mới được ban
hành, vì vậy một số nội dung chưa được ghi chép
đúng, đầy đủ vào phiếu chăm sóc và các biểu
1Phòng Điều Dưỡng, Bệnh viên trung ương Thi
Nguyên
2Khoa Điều dưỡng, Trưng Đi hc Y dược Thái
Nguyên
Chịu trách nhiệm chính: Đoàn Thị Hường
SĐT: 0915178098
Email: doanhuong131077@gmail.com
Ngày nhận bài: 15/6/2024
Ngày phản biện khoa học: 25/6/2024
Ngày duyệt bài: 02/8/2024
mẫu liên quan, đa số các tiểu mục đạt <70,0%.
Sau tập huấn: Tỷ lệ ĐD ghi chp đúng, đầy đủ
vào phiếu chăm sóc và các biểu mẫu liên quan
đạt theo quy định tăng lên đáng kể so với trước
tập huấn; Các can thiệp chăm sóc ĐD được ghi
lại trong phiếu chăm sóc (77,8% lên 90,6%);
Người bệnh có chỉ định phẫu thuật được thực
hiện đầy đủ theo quy trình (60,6% lên 91,7%).
Một số các vấn đề chăm sóc được ghi đầy đủ tại
các tiểu mục đạt > 70,0%. Tuy nhiên để đáp ứng
được các nhu cầu cơ bản của người bệnh sau tập
huấn, can thiệp phần nào vẫn chưa được cải thiện
rõ rệt việc thực hiện ghi chp đầy đủ vào phiếu
chăm sóc ở một số tiểu mục: Chăm sóc về dinh
dưỡng (54,5% lên 69,4%); Hỗ trợ, chăm sóc vệ
sinh cá nhân cho NB (50,6% lên 55,6%); Đặc
biệt là “Đánh giá các đáp ứng của NB và hiệu
quả can thiệp chăm sóc” trước can thiệp là
44,4%, sau can thiệp chỉ đạt 45,0%. Kết luận:
Tỷ lệ điều dưỡng ghi chép phiếu chăm sóc và
một số biểu mẫu liên quan theo các tiểu mục
được ghi chp đầy đủ hơn sau khi được can
thiệp, tập huấn. Tuy nhiên vẫn còn một số tiểu
mục tỷ lệ ghi chp đầy đủ cn đạt ở mức thấp.
Khuyến nghị: Cần thường xuyên triển khai đào
tạo, tập huấn, tổ chức bình hồ sơ điều dưỡng và
tăng cường kiểm tra hồ sơ bệnh án để kịp thời
hướng dẫn việc ghi chép phiếu chăm sóc được
ngắn gọn, đầy đủ, chính xác góp phần giảm tải
công việc cho điều dưỡng và nâng cao chất lượng
hồ sơ bệnh án để phục vụ công tác chăm sóc,
điều trị.
Từ khóa: Hồ sơ bệnh án, Phiếu chăm sóc,
Điều dưỡng.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
411
SUMMARY
ASSESSMENT OF THE QUALITY OF
NURSING CARE RECORDING AT
THAI NGUYEN CENTRAL HOSPITAL
IN 2023
Objective: Evaluate the quality of nursing
medical records before and after participating in
training at Thai Nguyen National Hospital.
Method: one-group pretest-posttest design. A
total of 180 nurses and midwives participated in
the training. The quality of nursing medical
records was evaluated before and after training.
SPSS software is used to analyze data. Results:
This study was conducted in a total of 180 nurses
and midwives with 31 were male (17.2%) and
149 were female (82.8%). Educational level:
Vocational level accounts for 17.2%, College
level accounts for 55.0% and University and
above level accounts for 27.8%. Work
experience > 5years accounts for 79.5%. Pre - the
training: Most nurses lack both knowledge and
practice in nursing medical records based on
Circular 31/2021 TT/BYT, some contents have
not been recorded properly and completely in
nursing care forms, the majority of subsections
reach <70.0%. Post - the training: The rate of
nurses recording correctly and completely on
nursing care form and other forms increased
significantly compared to pre - the training;
Nurse care interventions were recorded in
nursing care form increased from 77.8% to
90.6%; Patients had surgery showed fully
performed according to the procedure increased
from 60.6% to 91.7%. Some nursing care issues
are fully recorded in the subsections reaching >
70.0%. However, to achieve the basic needs of
patients after training and intervention, there has
not been a clear improvement in the
implementation of full records in nursing care
form in a number of subsections: Nutritional care
(54.5% to 69.4%); Support and personal hygiene
for patients increased from 50.6% to 55.6%;
Especially "Evaluating patients' responses and
effectiveness of care interventions" pre-
intervention was 44.4% and post - intervention
only reached 45.0%. Conclusion: The
prevalence of nurses recording nursing form and
others related forms according to subsections is
more fully improved after intervention. However,
there are still some sub-categories is relative low.
Recommendation: It is necessary to regularly
training and organize the reviews of nursing
records and strengthen inspection of medical
records to promptly guide the recording of care
form in a concisely, completely and accurately
manner. Contributes to reduce the workload for
nurses and improving the quality of medical
records.
Keywords: Medical records, Nursing care
form, Nurses.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và
pháp lý, mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ
bệnh án (HSBA) trong mỗi lần khám bệnh và
điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh. Hồ sơ
bệnh án của điều dưỡng (ĐD) là một phần
của HSBA của người bệnh (NB) do ĐD cập
nhật hằng ngày, chứa đựng những thông tin
liên quan tới công tác chăm sóc NB và giúp
đánh giá chất lượng chăm sóc NB tại cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh [1]. Qua đó, thể hiện
tinh thần trách nhiệm cũng như khả năng
chăm sóc NB của điều dưỡng viên. Theo
Thông tư 31/2021/TT-BYT “Quy định hoạt
động điều dưỡng trong bệnh viện” đã được
ban hành (Thay thế Thông tư 07/2011/TT-
BYT “Hướng dẫn công tác điều dưỡng về
chăm sóc người bệnh trong bệnh viện”) [2,3]
đã chỉ rõ tại chương II “Nhiệm vụ chuyên
môn chăm sóc điều dưỡng” tại điều 6 quy
định “Ghi lại toàn bộ các can thiệp chăm sóc
HỘI NGHỊ KHOA HỌC ĐIỀU DƯỠNG QUỐC TẾ LẦN THỨ IV - BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
412
điều dưỡng cho người bệnh vào phiếu chăm
sóc bản cứng hoặc bản điện tử theo quy định.
Bảo đảm ghi thông tin đầy đủ, chính xác, kịp
thời, rõ ràng, dễ đọc; sử dụng, bảo quản và
lưu trữ phiếu chăm sóc theo quy định” [4,5].
Vì vậy việc thực hiện Quy trình điều dưỡng
trong chăm sóc NB là phương pháp khoa học
được áp dụng trong lĩnh vực điều dưỡng
nhằm chăm sóc NB có hệ thống đảm bảo tính
liên tục, an toàn và hiệu quả bao gồm các
bước: Nhận định tình trạng lâm sàng của
người bệnh; Xác định và thực hiện các can
thiệp và chăm sóc ĐD; Đánh giá kết quả thực
hiện các can thiệp chăm sóc ĐD được ghi
chép lại đầy đủ trong HSBA.
Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
công tác điều dưỡng luôn được quan tâm,
đầu tư do đó chất lượng chăm sóc người
bệnh luôn được cải thiện đáng kể, việc thực
hiện công tác chăm sóc NB đều được tuân
thủ theo các quy trình chuyên môn, việc ghi
chép phiếu chăm sóc theo hướng dẫn của Bộ
y tế và theo quy định ghi phiếu chăm sóc của
Bệnh viện. Tuy nhiên trên thực tế trong năm
2022 qua các buổi tổ chức bình hồ sơ điều
dưỡng cấp Bệnh viện, cấp khoa và kết quả
kiểm tra hồ sơ bệnh án hàng tháng của phòng
Điều dưỡng cho thấy vẫn còn nhiều thiếu sót
như: Việc ghi chp HSBA đặc biệt là phiếu
chăm sóc của ĐD cn mang tính hình thức
và đối phó nội dung ghi chp chưa nhận định
sát tình trạng NB, chưa có các kế hoạch can
thiệp cho NB, sau can thiệp chưa có đánh giá
lại tình trạng NB. Do vậy, việc ghi phiếu
chăm sóc chưa được kịp thời, thiếu chính
xác, chưa đầy đủ và chưa khoa học dẫn đến
thiếu thông tin về tình trạng bệnh và những
đáp ứng nhu cầu cơ bản của người bệnh.
Việc tập huấn thường xuyên, kịp thời cho đội
ngũ Điều dưỡng về việc ghi chép HSBA theo
quy định là rất cần thiết, mang lại hiệu quả
cho nhân viên y tế đã được minh chứng
[6,7,8]. Từ những lý do nêu trên, chúng tôi
nhận thấy đây là vấn đề quan trọng và cấp
thiết,với mục tiêu nâng cao chất lượng công
tác chăm sóc người bệnh của điều dưỡng
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với
mục tiêu: “Đnh gicht lượng ghi phiếu
chăm sc của Điều dưỡng trưc và sau tp
hun tại Bệnh viện trung ương Thi
nguyên năm 2023”.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu là các điều
dưỡng, hộ sinh công tác tại các khoa/trung
tâm lâm sàng tại bệnh viện Trung ương Thái
Nguyên.
2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Điều dưỡng, Hộ sinh đang trực tiếp
chăm sóc người bệnh và đồng ý tham gia
nghiên cứu.
2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Điều dưỡng, Hộ sinh: Làm công tác
hành chính không tham gia chăm sóc người
bệnh, không có mặt tại thời điểm nghiên cứu.
2.4. Thi gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: Từ tháng 01/2023 đến tháng
10/2023.
- Địa điểm nghiên cứu: Gồm 5 khoa Hệ
Nội, 5 khoa Hệ Ngoại, Trung tâm Sản và
Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung Ương
Thái nguyên.
2.5. Cỡ mẫu của nghiên cứu
Chọn ngẫu nhiên mỗi khoa 8-14 điều
dưỡng bằng phương pháp bốc thăm ngẫu
nhiên. Sau đó những điều dưỡng này tham
gia tập huấn về ghi chp hồ sơ theo thông tư
TT 31/2021.
2.6. Phương pháp nghiên cứu: Can
thiệp 1 nhóm, trước-sau.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
413
2.7. Các bưc thu thập số liệu
Bước 1. Xây dựng đề cương, bộ công cụ
Bước 2. Xin xét duyệt hội đồng đạo đức
Bước 3. Xây dựng và thiết kế chương
trình tập huấn
Bước 4. Đánh giá trước tập huấn (bộ
công cụ in sẵn)
Bước 5. Tập huấn về công tác ghi chép
phiếu chăm sóc điều dưỡng theo TT 31/2021
(1 ngày, 8 tiết).
Nội dung tập huấn: Giới thiệu về thông
tư 31/2021-BYT và những điểm mới của
thông tư 31/2021-BYT (2 tiết), Hướng dẫn
ghi chp theo thông tư 31/2021-BYT (2 tiết),
Thực hành ghi chp theo 31/2021-BYT (4
tiết).
Bước 6. Đánh giá sau tập huấn (bộ công
cụ in sẵn).
Bước 7. Phân tích kết quả và viết báo
cáo.
2.8. Công cụ đo lưng, thu thập số liệu
Bộ công cụ thu thập số liệu gồm 2 phần:
Phần 1: Đặc điểm nhân khẩu học của
Điều dưỡng, Hộ sinh như: Tuổi, giới, khoa
làm việc, trình độ, thâm niên công tác.
Phần 2: Đánh giá ghi phiếu chăm sóc và
một số biểu mẫu liên quan bằng bộ công cụ
gồm 18 mục theo thang điểm từ 0 đến 2
(Trong đó 0 = Không ghi các nội dung theo
quy định, 1 = Có ghi đúng nhưng không đầy
đủ chi tiết các nội dung theo quy định; 2 =
Ghi đúng và đầy đủ toàn bộ nội dung theo
quy đinh). Bộ công cụ được xây dựng theo
Tài liệu hướng dẫn về Thông tư 31/2021 của
Bộ Y Tế đã được thông qua Hội đồng diều
dưỡng để phục vụ công tác kiểm tra hồ sơ
điều dưỡng.
2.9. Phương pháp phân tích dữ liệu:
Số liệu sau khi được thu thập sẽ được
phân tích dựa trên phần mềm SPSS 23.0.
2.10. Đạo đức nghiên cứu
- Đối tượng tham gia nghiên cứu được
giải thích về mục đích, phương pháp, cách
thức thu thập số liệu, các quyền lợi và nghĩa
vụ của người tham gia nghiên cứu và được
thông qua Hội đồng đạo đức.
- Đối tượng tham gia nghiên cứu có
quyền từ chối nếu không đồng ý và có quyền
bỏ cuộc ở bất cứ giai đoạn nào của nghiên
cứu mà không bị ảnh hưởng đến bất cứ
quyền lợi nào của mình.
III. KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:
Bảng 1. Đặc điểm về tuổi, gii của đối tượng nghiên cứu (N=180)
Đặc điểm
Tần số (n)
T lệ (%)
Gii
Nam
31
17,2
Nữ
149
82,8
Độ tuổi
< 30 tuổi
60
33,3
30 - 45 tuổi
96
53,3
> 45 tuổi
24
13,4
Nhn xét: Tỷ lệ điều dưỡng nữ chiếm 82,8%, cao hơn số điều dưỡng nam chiếm 17,2%.
Độ tuổi từ 30 đến 45 tuổi, chiếm 53,3%.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC ĐIỀU DƯỠNG QUỐC TẾ LẦN THỨ IV - BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
414
Bảng 2. Đặc điểm vê trình độ chuyên môn, thâm niên công tc của đối tượng nghiên
cứu (N=180)
Nội dung thông tin
Tần số (n)
T lệ (%)
Trình độ chuyên môn
Trung cấp
31
17,2
Cao đẳng
99
55,0
Đại học/ sau Đại học
50
27,8
Thâm niên công tác
< 5 năm
37
20,5
5 - 10 năm
68
37,8
> 10 năm
75
41,7
Nhn xét: Trình độ chuyên môn đã từng
bước được chuẩn hóa, trình độ Trung cấp chỉ
cn 17,2%, trình độ Cao đẳng chiếm 55,0%,
Đại học/sau Đại học là 27,8% và thâm niên
công tác > 5 năm chiếm 79,5%.
3.2. Chất lượng ghi chép về thực hiện
nhiệm vụ chuyên môn chăm sóc điều
dưỡng trong hồ sơ bệnh án
Bảng 3. Cht lượng ghi chép nhn định tình trạng người bệnh khi vào viện (N=180)
Trưc tập huấn
Sau tập huấn
Ghi không
đầy đủ
Ghi đầy
đủ
Ghi không
đầy đủ
Ghi đầy
đủ
n
(180)
%
n
(180)
%
n
(180)
%
n
(180)
%
45
25,0
135
75,0
13
7,7
167
92,3
15
8,3
165
91,7
12
6,7
168
93,3
Nhn xét: Trong bảng 3 cho thấy đánh
giá NB ban đầu khi nhập viện và phối hợp
với Bác sỹ điều trị trong phân cấp chăm sóc
sau can thiệp được ghi đầy đủ tăng lên rõ rệt
từ 75,0% lên 92,3%. Dự báo sự cố y khoa có
thể xảy ra trong quá trình chăm sóc người
bệnh hiện tại chỉ được ghi tại phiếu chăm sóc
về việc thực hiện “Khai thác tiền sử dị ứng
của người bệnh” tỉ lệ đạt khá cao cả trước và
sau can thiệp (Từ 91,7% lên 93,3%).
Bảng 4. Cht lượng ghi chép về thực hiện các can thiệp chăm sc điều dưỡng vào
phiếu chăm sc (N=180)
Thực hiện các can thiệp
Trưc tập huấn
Sau tập huấn
Ghi không
đầy đủ
Ghi đầy
đủ
Ghi không
đầy đủ
Ghi đầy
đủ
n
(180)
%
n
(180)
%
n
(180)
%
n
(180)
%
Ghi đầy đủ các thông tin nhận định NB, KHCS,
thực hiện KHCS và y lệnh
66
36,7
114
63,3
42
23,3
138
76,7
Diễn biến của NB được ghi chp đầy đủ, kịp thời
phù hợp với chẩn đoán và điều trị.
45
25,0
135
75,0
30
16,7
150
83,3