Bệnh sởi
1. Định nghĩa :
Bệnh cấp tính lây qua đường hô hấp, có thể gây dịch do virus gây ra. Bệnh
có biểu hiện sốt, ho viêm kết mạc và nổi ban đặc trưng. Bệnh tạo ra một trạng thái
miễn dịch bền vững suốt đời, điều đó giải thích tại sao bệnh phổ biến ở trẻ em, ít
thấy ở người lớn.
2. Dịch tễ
2.1. Mầm bệnh
- Virus sởi là thành viên nhóm Morbilivirus thuộc họ Paramyxoviridae.
Đây cũng là loại virus liên quan đến căn nguyên gây bệnh dịch nhiễm khuẩn súc
vật và bệnh dịch hạch gia súc.
- Tiểu thể virus sởi có cấu trúc cầu đa dạng, đường kính 100 - 250mm và
gồm 6 protein. Bên trong vỏ gồm dây xoắn ARN và 3 protein và bao bên ngoài
gồm protein gắn 2 loại protein- glyco nhỏ lồi ra hay các mấu. Chính các mấu này
là ngưng kết hình nón hay protein liên kết hình tròn.
- Virus sởi lây mạnh nhất từ một đến hai ngày trước khi có mọc sởi và tận 4
ngày sau khi có triệu chứng phát ban
2.2. Nguồn bệnh
- Bệnh nhân sởi là ổ chứa virus sởi.
2.3. Cơ thể cảm thụ
- Phần lớn là trẻ em.
- Trẻ sơ sinh khi mới lọt lòng có miễn dịch thụ động do mẹ truyền và miễn
dịch này tồn tại khoảng 4 - 6 tháng.
- Sau khi bị sởi trẻ có miễn dịch bền vũng suốt đời với bệnh này.
- Bệnh thường gặp vào mùa đông và mùa xuân.
+ Theo tổ chức ytế thế giới( WHO )ước tính vào năm 1997 ,trên thế giới có
khoảng 36 triệu trường hợp mắc sởi trong đó có 1 triệu ttrường hợp chết .Hầu hết
các trường hợp chêt đều là trẻ nhỏ sống ở các nước đang phát triển , chỉ có 10% là
trẻ < 5 tuổi ,còn lại là trẻ < 1 tuổi ( Nguồn Tropical infectious diseases
principles,patholgens,& practice p 1059-65) .
+ ở Việt Nam có 11942 trường hợp mắc sởi , tỉ lệ 15,18 trường hợp trên
100.000 dân năm 2001, chỉ có 3 trường hợp chết . (Nguồn số liệu thống kê của Bộ
Y tế 2001)
2.4.Đường lây
- Lây trực tiếp qua đường hô hấp
3. Sinh bệnh học và giải phẫu bệnh
Virus sởi xâm nhập vào niêm mạc đường hô hấp và lan theo dòng máu đến
hệ thống liên võng nội mô, từ đó xâm nhiễm vào các tế bào bạch cầu sau đó nhiễm
trùng xẩy ra ở da, đường hô hấp và các nội tạng khác. Cả virus trong máu và virus
ở tế bào đều phát triển. Tổ chức Lympho đóng vai trò ức chế tạm thời miễn dịch tế
bào và gây nên bệnh sởi. Nhiễm trùng mở đầu ở đường hô hấp với đặc điểm ho,
chảy nước mũi, ít khi có biểu hiện viêm thanh quản, viêm phế quản hay viêm phổi.
Nguy cơ thường gặp ở đường hô hấp do hậu quả mất lông mao gây ra bội nhiễm
vi khuẩn như viêm phổi hay viêm tai giữa.
Kháng thể đặc hiệu không phát hiện được trước khi ban xuất hiện. Miễn
dịch tế bào (bao gồm tế bào độc T và có thể cả tế bào kháng nguyên (Natural killer
celles)) đóng vai trò ưu thế bảo vệ vật chủ và bệnh nhân là người thiếu hụt miễn
dịch có nguy cơ bị sởi nặng.. Phản ứng miễn dịch đối với virus ở tế bào nội mô
hay ở mao mạch da đóng vai trò đáng kể hình thành hạt Koplik (nội ban đặc trưng)
cũng như dạng ban khác. Những cá thể thiếu hụt miễn dịch sẽ bị sởi nặng mặc dù
mất các dấu hiệu ban trên. Kháng nguyên sởi đã được tìm thấy trong tổn thương
da ở thời kỳ khởi phát của bệnh.
4. Lâm sàng
4.1. Lâm sàng thể điển hình
4.1.1.Thời kỳ nung bệnh
Thời kỳ này chừng 11 - 12 ngày . Có khi rút ngắn xuống 7 ngày hoặc kéo
dài tới 20 ngày. Trẻ sơ sinh phần nhiều kéo dài 14 - 15 ngày.
- Trên nguyên tắc thời kỳ này hoàn toàn yên lặng nhưng theo dõi kỹ thấy
trẻ có thế sốt nhẹ 5 - 6 ngày sau khi tiếp xúc với bệnh nhân sởi hoặc có rối loạn
tiêu hoá nhẹ và nhất thời.
4.1.2. Thời kỳ khởi phát
- Chừng 4 - 5 ngày từ lúc bắt đầu sốt đến lúc bắt đầu mọc sởi có thể ngắn 2
ngày, đặc biệt có thể tới 7 - 8 ngày.
- Hai biểu hiện đặc biệt của thời kỳ này là sốt và viêm long.
+ Sốt đột ngột 39 - 400C, ít khi sốt nhẹ, ở trẻ sơ sinh có thể có co giật.
+ Viêm long : là dấu hiệu đặc biệt thường gặp từ những giờ phút đầu ở
niêm mạc mắt, mũi.
(cid:0) Viêm long niêm mạc mũi : Ho, hắt hơi, chảy nước mũi, sau chảy nước
mũi có khi chảy máu cam ngày sau nặng hơn có viêm thanh quản : ho khàn hoặc
như chó sủa.
(cid:0) Viêm long mắt : Mắt đỏ, chảy nước mắt, viêm kết mạc đỏ, mi mắt sưng
lên, có dử mắt. Hiện tượng sưng vù kết mạc và mi mắt gọi là dấu Brown.
(cid:0)- Khám miệng họng thấy dấu hiệu Koplick. Các nốt này thường xuất hiện
quanh lỗ tuyến Stenon có từ vài nốt đến 20 nốt màu trắng
4.1.3. Thời kỳ toàn phát (Hay thời kỳ mọc sởi)
- Trước thời kỳ này các triệu chứng nặng hẳn lên, sốt có thể lên tới 400C, ho
liên tục, co giật, mê sảng.
- Sau đó thì ban xuất hiện : Ban dạng dát sần, màu đỏ tía, sờ mịn như
nhung, hình tròn hay bầu dục, xung quanh ban có da bình thường. Ban có thể kết
lại thành vầng, ban mọc tuần tự trong 3 ngày
Trong khi mọc sởi sốt lui dần, khi ban mọc đến chân thì hết sốt nếu không
có biến chứng.
Xét nghiệm máu lúc đầu có tăng bạch cầu đa nhân , nhưng khi sởi mọc thì
số bạch cầu lại hạ, nhất là đa nhân trung tính
4.1.4.Thời kỳ lui bệnh (hay thời kỳ bay ban)
Xuất hiện sau khi sởi đã mọc khắp người. Sau khi ban bay để lại vết thâm
trên da, trên mặt có phủ phấn trắng làm cho da trẻ giống vết vằn da hổ.
4.2. Các thể lâm sàng đặc biệt
4.2.1.Sởi ở trẻ sơ sinh
- Rất hiếm gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ dưới 6 tháng tuổi vì còn miễn dịch thụ
động của mẹ truyền sang.
- Thời kỳ nung bệnh kéo dài 13 - 16 ngày.
- Sốt nhẹ, viêm long mắt mũi nhẹ, sút cân, tăng bạch cầu trong máu. Sau đó
sốt cao 40 - 410C, da xám, lưỡi khô và viêm long mắt mũi rất nặng, thở gấp nhưng
phổi bình thường.
Dễ tử vong sau 3 - 4 ngày do biến chứng viêm phổi. Tỉ lệ tử vong 50%
4.2.2. Sởi ác tính
Hiện nay hầu như không gặp do đã tiêm phòng
4.2.3. Sởi theo thể địa
- Sởi ở trẻ gầy mòn :
- Sởi theo các bệnh cấp tính :
- Bệnh sởi ở người suy giảm miễn dịch : Sau khi bị sởi và những bệnh
nhân nhiễm HIV sẽ tiến đến AIDS.
- Bệnh sởi ở người lớn : Bệnh sởi tự nhiên thường gặp ở trẻ em và như
nhiều virus khác, ở người lớn thường nặng hơn ở trẻ em.. Người lớn có thể bị sởi
do chưa bao giờ có miễn dịch hay miễn dịch quá ít do miễn dịch thu được bởi vac
xin đã suy yếu. Nên kháng thể sinh ra ít không đủ để bảo vệ cơ thể.
5.Biến chứng
Được chia thành 3 nhóm liên quan đến vị trí thương tổn : đường hô hấp, hệ
thống thần kinh trung ương và đường tiêu hoá.
5.1. Biến chứng đường tiêu hoá
- Viêm thanh quản, viêm phế quản thường gặp ở sởi mà không biến chứng.
- ở trẻ nhỏ viêm tai giữa thường gặp. Triệu chứng báo hiệu là trẻ vẫn sốt khi
ban bay hoặc sốt lại sau khi ban sởi bay. Nguyên nhân thường do liên cầu, phế
cầu, Hemophilus Influenza ...
- Viêm phổi thường là lý do để nhập viện. Viêm phổi có thể bị tiên phát do
virus sởi hoặc bội nhiễm thứ phát do vi khuẩn: Liên cầu, Phế cầu, Tụ cầu và một
số vi khuẩn khác viêm phổi tế bào khổng lồ tiên phát thường gặp ở người suy
giảm miễn dịch và suy dinh dưỡng.
5.2. Biến chứng thần kinh
- Thường không có triệu chứng.
- Các biểu hiện chỉ là : sốt, đau đầu, chóng mặt, hôn mê, Động kinh chỉ gặp
1/1000 trường hợp. Thời gian xuất hiện biến chứng thường sau khi mọc ban hoặc
vài tuần muộn hơn.
- Tiên lượng rất dè dặt, diễn biến nặng, tỉ lệ tử vong do não viêm cấp là
10%, số còn lại sẽ bị di chứng về tinh thần hay động kinh, rối loạn nội tiết, đái
tháo nhạt.
5.2.1. Biến chứng thường gặp gồm
- Viêm não, màng não và viêm màng não- não và tuỷ
+ Khởi đầu sốt cao 39 - 400C với những biểu hiện thần kinh phức tạp.
+ Rối loạn tinh thần từ hôn mê đến lú lẫn, hôn mê có thể kéo dài quá 15
ngày mà bệnh nhân có thể khỏi được nếu không có rối loạn thần kinh thực vật
trầm trọng.
+ Các rối loạn khác như bẳn tính, trằn trọc, mê sảng, ảo giác, loạn hướng
cũng hay gặp.
+ Các cơn co giật thường mở đầu, co giật toàn thân hoặc khu trú.
+ Ngoài ra có thể gặp đủ hết các biểu hiện thần kinh (Liệt nữa người, liệt
một chi, các dấu ngoại tháp : run, tăng trương lực cơ, múa giật, múa vờn, dấu tiểu
não, cấm khẩu, liệt một dây thần kinh sọ, rối loạn cơ tròn v.v...). Đặc biệt là rối
loạn phản xạ : mất hoặc tăng giật rung (Clonus), dấu Babinsky cả hai bên, luôn
thay đổi từng lúc.
+ Hội chứng màng não rõ rệt hơn. Dịch não tuỷ có thể có từ 10 đến 500 tế
bào, phần lớn là lympho, albumin tăng không quá 1,5g/ lít, đường tăng 0,75g/ l
trong quá nữa các trường hợp.
- Rối loạn tuần hoàn não : Do rối loạn vận mạch và thẩm thấu ở các mạch
máu não gây phù não và xung huyết. Thường hay gặp ở trẻ rất nhỏ với hệ thống
thần kinh chưa thật trưởng thành. Bệnh cảnh nguy kịch ngay từ đầu : co giật liên
tục, hôn mê sâu, rối loạn thần kinh thực vật (sốt, rối loạn vận mạch, loạn nhịp thở
và tim) đặc biệt dịch não tuỷ bình thường
5.2.2. Các biến chứng hiếm gặp
- Viêm màng não nước trong đơn thuần
- Viêm tiểu não.
- Viêm tuỷ cấp
- Viêm thị thần kinh
- Viêm màng não mủ, áp xe não rất hiếm gặp
5.3. Biến chứng đường tiêu hoá
- Viêm miệng : Viêm loét cả môi, miệng làm sốt và rối loạn tiêu hoá tới vài
tuần đôi khi còn gặp cả viêm hoại tử ở miệng (bệnh noma).
- Viêm dạ dày ruột gây ỉa chảy cấp dẫn đến kiệt nước cấp.
- Viêm gan, viêm ruột thừa, viêm hồi manh tràng và viêm hạch mạc treo.
Vàng da hay tăng các men transaminaza ít gặp.
5.4. Các biến chứng hiếm gặp khác
- Viêm cơ tim, viêm đài bể thận, xuất huyết tiểu cầu sau nhiễm trùng, biến
chứng vào mắt, gây loét giác mạc. Sau sởi có thể làm phát triển bệnh lao có sẵn
hoặc xuất hiện bệnh lao ở những người suy giảm miễn dịch.
6. Chẩn đoán
6.1. Chẩn đoán xác định
Phải dựa vào 3 yếu tố dịch tễ, lâm sàng và xác định virus sởi
6.1.1. Dịch tễ
- Chú ý khai thác bệnh nhân có tiếp xúc với bệnh nhân sởi trước đó không ?
Tại gia đình, nhà trẻ, trường học.
- Bào giờ cũng lưu ý đến tiền sử tiêm chủng vac xin của bệnh nhân, nếu
chưa tiêm thì có nhiều khả năng e ngại mắc bệnh đó.
6.1.2. Lâm sàng
Chẩn đoán bệnh sởi chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng nhưng quan
trọng là phải phát hiện được sớm ở thời kỳ khởi phát, để cách ly tránh lây lan. Các
dấu hiệu lâm sàng lưu ý ở thời kỳ này gồm :
- Sốt đột ngột ở trẻ em lứa tuổi mẫu giáo, nhà trẻ kèm
- Viêm long kết mạc, đường hô hấp trên gây mắt đỏ, chảy nước mũi.
- Khám thực thể ở họng thấy dấu Koplick.
Khi bệnh nhân đến viện muộn vào thời kỳ toàn phát chủ yếu dựa vào dấu
hiệu lâm sàng sau :
- Sốt đột ngột.
- Kèm viêm long đường hô hấp trên, mắt.
- Và biểu hiện ban kiểu sởi với các tính chất mô tả ở trên.
- Không thấy các triệu chứng khác nếu không xuất hiện biến chứng.
6.1.3. Các kỹ thuật chẩn đoán xác định
- Phân lập virus sởi từ dịch tiết đường hô hấp, nước hoặc các mô.
- Hoặc kỹ thuật huyết thanh chẩn đoán ở các thời kỳ cấp và lui bệnh.
+ Kỹ thuật ức chế ngưng kết chậm là thử nghiệm miễn dịch men (Enzyme
immuno assay) thường nhạy cảm và dễ làm hơn. EIA được sử dụng phát hiện IgM
đặc hiệu, chỉ cần dùng một mẫu cũng có giá trị chẩn đoán xác định. Kháng thể
IgM được phát hiện trong 1 - 2 ngày sau khi phát ban và IgM tăng cao sau 10
ngày.
6.2. Chẩn đoán phân biệt:
6.2.1. Thời kỳ khởi phát
Nếu bệnh nhân đến sớm, trước khi ban sởi mọc, có cơn co thắt thanh quản
phải chẩn đoán phân biệt với bạch hầu thanh quản, viêm phế quản
6.2.2. Khi sởi đã mọc (thời kỳ toàn phát)
Phải chú ý phân biệt với các nguyên nhân gây phát ban do virus khác hay
do nguyên nhân không gây nhiễm trùng khác.
6.2.2.1. Các nguyên nhân phát ban do virus khác
- ECHO 16 (Phát ban ở Boston 1951) có sốt trong 24 - 36 giờ, họng hơi đỏ,
hết sốt thì nổi ban dát cục 1-2mm ở mặt, cổ, khắp người , sau vài ngày lặn hết
không để lại dấu vết.
- Virus Coxsakie gây phát ban giống Rube'ol hơn sởi
- Nhiễm trùng tăng bạch cầu đơn nhân (sốt cao, có ban nhất thời, nổi hạch
toàn thân)
6.2.2.2. Phát ban do vi khuẩn và ký sinh trùng
- Do liên cầu (gây bệnh Scarlatine) sốt, đau họng, ban đỏ 1 - 2mm toàn thân
- Do xoắn trùng
- Do Toxoplasma
- Do Rickettsia
6.2.3. Do nhiễm độc thuốc
Thường dễ chẩn đoán, vì ban xuất hiện sau khi uống thuốc, ban đa dạng,
cùng một lúc mọc toàn thân, có ngứa, ban sẩn, xét nghiệm máu có tăng bạch cầu
ưa a xít
7. Điều trị
Liệu pháp điều trị bệnh sởi gồm điều trị toàn thân và điều trị triệu chứng.
Với những bệnh nhân sởi có biến chứng nhiễm khuẩn thì phải dùng các kháng sinh
đặc hiệu tuỳ theo biến chứng. Nếu bệnh nhân bị viêm não cần thiết chăm sóc tích
cực chú ý tăng áp lực nội sọ. Phải dùng vitamin A liều cao trong các trường hợp
sởi nặng đặc biệt trẻ em dưới 2 tuổi rất có hiệu quả.
- Với trẻ em từ 1 - 6 tháng một liều 50.000 UI
- Với trẻ em từ 7 - 12 tháng một liều 100.000 UI
- Trẻ em trên 1 tuổi một liều 200.000UI
- Cách dùng : đường uống, chia liều trên trong 2 ngày liền nhau.
Ngoài ra Vidarabin cũng có hiệu quả chống lại virus sởi ở phòng thí nghiệm
và có thể áp dụng điều trị bệnh nhân suy giảm miễn dịch bị sởi.
8. Phòng bệnh
7.1. Phòng bệnh không đặc hiệu
- Phải phát hiện bệnh nhân sớm từ khi còn ở thời kỳ khởi phát chỉ có ho và
viêm long mắt mũi để cách ly và tránh lây lan ra cộng đồng và điều trị kịp thời để
tránh các biến chứng nặng.
- Với những trẻ em và người lớn quá nhạy cảm với bệnh sởi như trẻ nhỏ
dưới một tuổi hoặc những người lớn có suy giảm miễn dịch mà tiếp xúc với bệnh
nhân sởi trong vụ dịch.
+ Phải tiêm ngay Globulin miễn dịch chuẩn chậm nhất trong vòng 6 ngày
tính từ khi tiếp xúc, tiêm bắp hoặc tiêm càng sớm càng tốt.
+ Liều 0,25ml/ kg cho người khoẻ
0,5ml/ kg cho người suy giảm miễn dịch với liều tối đa là 15ml
7.2. Phòng bệnh đặc hiệu
- 1954 Ender và Pecbls phân lập được virus sởi từ máu của bệnh nhân sởi
tên là Edmonston 24 giờ sau khi sởi mọc.
- 1958 thì làm được vac xin lần đầu tiên
- Vac xin hiện đang dùng là loại vac xin sống tối giảm hoạt Schawarz
(1962) chỉ tiêm một lần, miễn dịch tốt 97,1% phản ứng nhẹ hơn (30%) cùng các
vac xin tương tự như của Anh (Beckenham 20 và 31)
- Chỉ định tiêm vac xin
Tiêm cho trẻ em từ 8 -9 tháng tuổi, chỉ tiêm một lần cho miễn dịch suốt đời.
- Cách tiêm : tiêm dưới da
- Chống chỉ định :
+ Trẻ đang sốt
+ Bị lao tiến triển
+ Mới được tiêm Gamaglobulin hoặc truyền máu (3 tháng)
+ Bị dị ứng với trứng
+ Phụ nữ đang có thai
+ Các người có bệnh máu
+ Các người đang điều trị Corticoit, X quang, điều trị ung thư bằng
các chất hoá học
- Kết quả : chỉ có 5% thất bại
- Tai biến khi dùng vac xin : chán ăn, nôn, ỉa chảy, viêm mũi họng rất hiếm
và có khoảng 10% trẻ có phát ban kiểu sởi nhẹ ở mặt, trên ngực vào ngày thứ 10,
ban tồn tại chừng 48 giờ.
