40
Tạp chí KHCN YD | Tập 2, số 3 - 2023
Tổng Biên tập:
TS. Nguyễn Phương Sinh
Ngày nhận bài:
6/9/2023
Ngày chấp nhận đăng bài:
20/9/2023
Ngày xuất bản:
29/9/2023
Bản quyền: @ 2023
Thuộc Tạp chí Khoa học
và công nghệ Y Dược
Xung đột quyền tác giả:
Tác giả tuyên bố không
có bất kỳ xung đột nào
về quyền tác giả
Địa chỉ liên hệ: Số 284,
đường Lương Ngọc
Quyến, TP. Thái Nguyên,
tỉnh Thái Nguyên
Email:
tapchi@tnmc.edu.vn
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG:
GHÉP THẬN KHÔNG TƯƠNG ĐỒNG NHÓM MÁU
TRÊN BỆNH NHÂN MẮC HỘI CHỨNG TAN MÁU
TĂNG URE HUYẾT KHÔNG ĐIỂN HÌNH (aHUS)
ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG THỂ ĐƠN DÒNG
ECULIZUMAB
Trần Tuấn Tú1*, Lý Thị Thoa2, Đỗ Thu Hằng2, Chen Hsi-Hsien3
1 Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên
2 Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Việt Nam
3 Đại học Y khoa Đài Bắc, Đài Loan
* Tác giả liên hệ: trantuantu@tump.edu.vn
TÓM TẮT
Nghiên cứu này trình bày về trường hợp thành công của ghép thận
không tương hợp nhóm máu (ABOiKT) trên bệnh nhân có hội
chứng tan máu tăng Ure huyết không điển hình (aHUS) sau khi
được điều trị bằng Eculizumab. Báo cáo nhấn mạnh những thách
thức liên quan đến ABOiKT ở bệnh nhân mắc aHUS và mô tả quá
trình lâm sàng và kết quả của bệnh nhân.
CASE REPORT: ABO-INCOMPATIBLE KIDNEY
TRANSPLANTATION IN A PATIENT WITH ATYPICAL
HEMOLYTIC UREMIC SYNDROME TREATED WITH
THE MONOCLONAL ANTIBODY ECULIZUMAB
Tran Tuan Tu1*, Ly Thi Thoa2, Do Thu Hang2, Chen Hsi-Hsien3
1 Thai Nguyen University of Medicine and Pharmacy
2 Thai Nguyen National Hospital, Vietnam
3 Taipei Medical University, Taiwan
* Author contact: trantuantu@tump.edu.vn
ABSTRACT
This case study presents the successful ABO-incompatible kidney
transplantation (ABOiKT) in a chronic kidney disease (CKD)
patient with atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS)
following the treatment with Eculizumab. The report highlights
the challenges associated with ABOiKT in patients with aHUS
and describes the patient's clinical course and outcomes.
Tạp chí KHCN YD | Tập 2, số 3 - 2023
41
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép thận không tương hợp nhóm máu (ABOiKT) đã trở thành
một thực hành được chấp nhận để mở rộng nguồn cung cấp hiến
thận trong ghép thận. Tuy nhiên, thực hiện ghép thận không tương
hợp nhóm máu trên bệnh nhân mắc hội chứng tan máu tăng ure
huyết không điển hình (aHUS) đặt ra những thách thức khó khăn.
Nghiên cứu này trình bày về quá trình ABOiKT thành công trên
bệnh nhân nam sau điều trị Eculizumab, theo phác đồ đã được
thiết lập của chúng tôi.
BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP
Bệnh nhân nam, 29 tuổi có tiền sử tiểu bọt, tăng huyết áp được
chẩn đoán mắc bệnh thận mạn vào năm 2017. Vào tháng 7/2022,
bệnh nhân được nhập viện Bệnh viện Đại học Y khoa Đài Bắc với
tỷ lệ protein/creatinine trong nước tiểu (UPCR) là 1,3 mg/mg và
mức creatinin (Cr) là 11,7 (mg/dl), mức lọc cầu thận ước tính
(eGFR) 6 ml/phút/1,73m2. Bệnh nhân được tiến hành sinh thiết
thận vào ngày 29/7/2022, phát hiện tình trạng xơ hoá thận kèm
theo xơ hoá mạch thận mức độ nặng và giảm tưới máu, gợi ý về
tình trạng bệnh lý cầu thận C3. Bệnh nhân bắt đầu điều trị lọc máu
vào tháng 9/2022 và chuyển sang thẩm phân phúc mạc vào tháng
10/2022. Bệnh nhân được tiến hành xét nghiệm kiểm tra gene, và
được chẩn đoán hội chứng tan máu tăng ure huyết không điển hình
(aHUS) vào ngày 29/11/2022.Ngày 19/6/2023, bệnh nhân được
nhập viện, và thực hiện các xét nghiệm miễn dịch trước ghép thận.
Người hiến thận là bố bệnh nhân, cũng được xét nghiệm gen với
biểu hiện của bệnh aHUS.
Kết quả xét nghiệm gene của bệnh nhân
42
Tạp chí KHCN YD | Tập 2, số 3 - 2023
Kết quả kiểm tra chéo (Crossmatch): âm tính.
Kết quả HLA như sau:
Người hiến: A11, A24, B13, B75, Cw6, Cw8, DR7, DR12, DQ2,
DQ7
Người nhận: A11, B13, Cw6, Cw10, DR7, DR16, DQ2, DQ5
Bệnh nhân và người hiến tương hợp HLA : 3 haplotype (A11,
B13, DR7)
Bất tương hợp nhóm máu: Người hiến: A (Rh+), Người nhận: O
(Rh+)
Nồng độ kháng thể kháng ABO của người nhận thận
1 tháng 7 năm 2023: Âm tính
26 tháng 6 năm 2023: Âm tính
24 tháng 6 năm 2023: Âm tính
23 tháng 6 năm 2023: Âm tính
21 tháng 6 năm 2023: 8X Anti-A Titer, 16X Anti-B Titer
19 tháng 6 năm 2023: 8X Anti-A Titer, 16X Anti-B Titer
Thủ thuật lọc huyết tương kép (DFPP) được thực hiện vào ngày
20/6, 22/6, 24 /6 và 26/6. Ghép thận được thực hiện vào ngày 27
tháng 6 năm 2023. Mười ngày trước ghép, bệnh nhân được sử
dụng Prograf (0.1 mg/kg/day) 9mg/ngày and MMF 720 mg (2 lần/
ngày). Bệnh nhân được điều trị dẫn nhập bằng Simulect
(Basiliximab) 20 mg/5ml kèm theo Solumedrol 1000 mg và
Soliris (Eculizumab) 900 mg. Sau ghép thận, bệnh nhân được tiếp
tục duy trì MMF 720mg (2 lần/ngày), giảm dần liều Solumedrol
và duy trì 20 mg prednisone từ sau ngày thứ 5 sau ghép. Liều
Tạp chí KHCN YD | Tập 2, số 3 - 2023
43
Prograf được điều chỉnh dựa trên nồng độ FK 506. Bệnh nhân
được kiểm soát huyết áp bằng
Olmesartan/Amlodipine/Hydrochlorothiazide trước ghép và sau
ghép. Sau một tháng ghép thận, tình trạng bệnh nhân ổn định. Các
chỉ số cận lâm sàng giảm về gần mức bình thường.
THẢO LUẬN
Trường hợp này đại diện cho trường hợp đầu tiên được báo cáo
tại Đài Loan về ghép thận không tương hợp nhóm máu ABO trên
bệnh nhân mắc hội chứng tan máu tăng ure huyết không điển hình
(aHUS) được điều trị bằng kháng thể đơn dòng Eculizumab.
Eculizumab, một loại kháng thể đơn dòng gắn với bổ thể C5 ngăn
chặn việc cắt ra C5a và C5b và sau đó hình thành phức hợp tấn
công màng. Eculizumab đã được chứng minh là hiệu quả trong
việc điều trị bệnh nhân mắc bệnh thận do hội chứng tan máu tăng
Ure huyết không điển hình, chỉ số huyết học bình thường và phục
hồi chức năng thận1-3.Trường hợp này phức tạp do sự kết hợp giữa
không tương hợp nhóm máu ABO và aHUS, tạo ra nguy cơ cao
hơn về thải ghép cấp liên quan miễn dịch (AAMR) với nồng độ
kháng khể Anti-A, Anti-B cao4. Ngoài ra, bệnh nhân aHUS có tỷ
lệ tái phát cao sau ghép thận, và đột biến trong gen CFH của bệnh
nhân được phân loại là rủi ro tái phát trung bình-cao. Do đó, điều
trị eculizumab trước thời điểm tái phát được khuyến nghị đối với
bệnh nhân có rủi ro tái phát trung bình hoặc cao5. Để quản lý tình
trạng không tương hợp nhóm máu ABO chúng tôi đã thực hiện
lọc huyết tương kép (DFPP) để giảm chỉ số kháng thể anti- A và
anti- B. Hầu hết các trung tâm khuyến nghị đạt mục tiêu nồng độ
kháng thể kháng ABO <16X, trong hai tuần đầu sau ghép thận
không tương hợp nhóm máu6. Các phương pháp khác nhau, bao
gồm lọc huyết tương (plasmapheresis), loại bỏ miễn dịch
(immuoadsorption), lọc huyết tương kép (double filtration
plasmapheresis) và trao đổi huyết tương lựa chọn ( selective
plasma exchange), đã được sử dụng để giảm chỉ số kháng thể anti-
A, anti- B7. Trong trường hợp này, DFPP đã được thực hiện bốn
lần trước ghép thận, kết hợp với thuốc ức chế miễn dịch8-9. Kết
quả là chỉ số kháng thể anti- A và anti- B đã trở thành âm tính sau
ghép thận trong vòng năm ngày, mà không gây ra bất kỳ rối loạn
đông máu nào. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng DFPP có thể gây mất
44
Tạp chí KHCN YD | Tập 2, số 3 - 2023
mát lớn về các yếu tố đông máu10. Chúng tôi đã xác nhận tình
trạng đông máu của bệnh nhân vào ngày 5/7 (sau tám ngày sau
cấy ghép) bằng các xét nghiệm APTT và PT, cho kết quả bình
thường.
Trong thời gian sau ghép, chúng tôi đã gặp phải việc giảm mức
hemoglobin từ 7,0 g/dL xuống còn 4,6 mg/dL, mặc dù đã thực
hiện truyền máu và sử dụng thuốc kích hồng cầu thế hệ mới
(NESP). Tiến hành kiểm tra máu trong phân, phát hiện: 2++, cho
thấy có khả năng mất máu từ đường tiêu hóa. Điều này có thể do
liệu pháp corticosteroid và tình trạng căng thẳng của bệnh nhân.
Để giải quyết vấn đề này, chúng tôi đã tiêm tĩnh mạch
pantoprazole và transaminase cho bệnh nhân. Một vấn đề khác mà
chúng tôi gặp phải ở bệnh nhân này là tăng kali máu, bắt đầu từ
ngày 2/7. Sau khi loại trừ tình trạng thải ghép cấp, thông qua số
lượng bạch cầu trong nước tiểu âm tính và quan sát sự giảm BUN,
creatinin và lượng nước tiểu, chúng tôi kết luận rằng tình trạng
này có thể liên quan đến chức năng thận chậm hồi phục và việc
sử dụng Olmesartan. Do đó, chúng tôi đã ngừng sử dụng loại
thuốc này và bắt đầu sử dụng Kalimate để quản lý tăng kali máu
.Về mặt ức chế miễn dịch, chúng tôi đã đối mặt với thách thức
giữa không tương hợp nhóm máu ABO và aHUS. Trong ghép thận
không tương hợp nhóm máu ABO, nồng độ tacrolimus mục tiêu
thường cao hơn so với ghép thận tương hợp nhóm ABO. Một số
nghiên cứu khuyến nghị mức nồng độ tacrolimus mục tiêu ở mức
8-10 ng/mL trong ba tháng đầu11-12. Tuy nhiên, một loạt các
trường hợp nghiên cứu của Caroline Duineveld và cộng sự đã
nhấn mạnh tầm quan trọng của mức nồng độ tacrolimus mục tiêu
thấp hơn và điều trị mạnh huyết áp trên bệnh nhân ghép thận từ
người hiến sống ở hội chứng tan máu tăng ure huyết không điển
hình13. Do đó, chúng tôi cần phải cân nhắc liều và điều chỉnh liều
tacrolimus một cách hợp lý. Trước khi xuất viện, nồng độ
tacrolimus của bệnh nhân là 5,2 ng/mL, và ý định của chúng tôi
là đạt được khoảng mục tiêu từ 8-10 ng/mL trong khi duy trì huyết
áp khoảng 120/80 mmHg.
KẾT LUẬN
Trường hợp này nhấn mạnh về quản lý thành công của ghép thận
không tương hợp nhóm máu ABO trên bệnh nhân mắc aHUS