Chẩn đoán Tế Bào Học Một Số Bệnh Tuyến Giáp
Qua chẩn đoán hình ảnh
1. MỞ ĐẦU:
Phát hiện một người có tuyến giáp to thường không khó. Song chẩn đoán
chính xác bệnh tuyến giáp để có thái độ xử trí đúng đắn trước điều trị nói chung và
phẫu thuật nói riêng lại là vấn đề phức tạp, đặc biệt với các u giáp cục trong đó các
nhân lạnh chiếm ưu thế. Lẽ đương nhiên, người ta luôn đề phòng và chú ý tới các
ung thư tuyến giáp. Các dấu hiệu lâm sàng thường không đặc hiệu hoặc ít có giá
trị vì nhiều bệnh nhân ung thư tuyến giáp lại không có triệu chứng hoặc khi có
triệu chứng thì bệnh đã quá muộn. Các xét nghiệm cận lâm sàng như siêu âm,
chụp nhấp nháy (còn gọi là ghi hình phóng xạ), kể cả chụp scane chỉ có tác dụng
gợi ý, không cho phép khẳng định loại bệnh cụ thể. Trong nhiều năm, ở nhiều
nước, việc chỉ định mổ nhất loạt các cục giáp lạnh để điều trị ung thư tuyến giáp
đã trở thành quá mức vì tỷ lệ dương tính giả quá cao, cái giá phải trả cho những
cuộc mổ không do ung thư vì những tai biến cũng như tốn kém là một gánh nặng
cho xã hội và bản thân người bệnh. Mặt khác, nguy cơ chẩn đoán âm tính giả vẫn
tồn tại. Một số xét nghiệm khác như đo nồng độ T3, T4 trong huyết thanh, kháng
thể kháng giáp... chỉ có giá trị đánh giá tình trạng tăng hoặc giảm năng tuyến giáp,
bệnh tự miễn... và chỉ có thể thực hiện được ở những phòng xét nghiệm hiện đại
chưa trở thành thường quy ở ngay các bệnh viện lớn của Việt Nam.
Phương pháp xét nghiệm hình thái học vi thể vốn được coi là chuẩn qua
hơn nửa đầu của thế kỷ 20, thường chỉ mang tính hồi cứu vì sinh thiết chủ yếu
được tiến hành trên bệnh phẩm phẫu thuật. Sinh thiết trước phẫu thuật được
Hayses Martin tiến hành năm 1930 bằng kim to, sau đó bằng kim Silvennan hay
Trocart, song việc triển khai đến nay vẫn chưa được rộng rãi trên phạm vi toàn cầu
vì có nhiều tai biến, mảnh sinh thiết lấy được thường nhỏ, nhiều khi không đủ cho
chẩn đoán. Sinh thiết hút bằng kim nhỏ đã được thực hiện từ thế kỷ XIX song vì
nhiều lý do, đã bị lãng quên. Mãi đến năm 1947, Marcel Zara mới dùng kim nhỏ
chọc hút vào u giáp cục và hút ra nước. Thành công của M.Zara cũng lại bị bỏ qua
ở ngay nước Pháp là nơi ông đã công bố sự kiện lịch sử này. Trong vòng 40 năm
trở lại đây, các nhà tế bào học lâm sàng đã nhận ra ưu thế của phương pháp chọc
hút kim nhỏ trong các bệnh thường gặp của tuyến giáp trước điều trị nói chung và
trước phẫu thuật nói riêng. Nhiều bài báo và sách chuyên khảo tế bào học đã dành
chỗ xứng đáng cho sinh thiết hút kim nhỏ ở tuyến giáp. Nó đã trở thành một
phương pháp mũi nhọn được chấp nhận rộng rãi trên phạm vi toàn cầu trong xác
định các bệnh tuyến giáp, đặc biệt là ung thư. Kỹ thuật cũng đã được áp dụng ở
Việt Nam từ 25 năm nay, những kinh nghiệm tích luỹ qua y văn và thực tế đã
được đưa vào giảng dạy trong và sau đại học trong 20 năm qua.
Kinh nghiệm trong và ngoài nước đã khẳng định dược phương pháp sinh
thiết hút kim nhỏ có ưu thế hơn sinh thiết cổ điển (sau phẫu thuật) hoặc sinh thiết
kim to vì nó đã đáp ứng đầy đủ cả 5 yêu cầu của một phương pháp phát hiện bệnh
tốt như các chuyên viên nổi tiếng về phòng chống ung thư đã thống nhất ở Geneve
năm 1969. Đó là:
- Đơn giản: kỹ thuật dễ áp dụng cho nhiều người, không đòi hỏi những
phương tiện phức tạp hoặc tốn kém và cũng gây ít phiền hà cho người bệnh. Có
thể thực hiện được ở tuyến y tế cơ sở.
- Nhậy: Có thể phát hiện bệnh sớm, với tỷ lệ âm tính giả thấp (có thể 1cm
đường kính, tỷ lệ âm tính giả từ≤xét nghiệm mọi cục giáp sờ được 1- 6%) (tuỳ tác
giả).
- Đáng tin cậy: tỷ lệ dương tính giả cũng thấp (thường gọi là độ đặc hiệu).
- Có hiệu xuất: Hầu như xét nghiệm được cho mọi loại bệnh của tuyến giáp
nếu có thể sờ thấy tuyến giáp to hoặc cục giáp, bảo đảm an toàn cho người bệnh
nếu thực hiện đúng chỉ định và thao tác kỹ thuật.
- Tiết kiệm: tốn ít công, của, khi cần có thể trả kết quả sau 15 phút nếu kết
luận chưa thoả đáng, có thể lặp lại ngay xét nghiệm.
2. KỸ THUẬT:
Có nhiều chi tiết khác nhau tuỳ kinh nghiệm của các tác giả. Kinh nghiệm
của chúng tôi qua 25 năm nay được giới thiệu tóm tắt như sau:
2.1. Chỉ định và chống chỉ định:
Chỉ định rất rộng rãi, hầu như cho mọi tuyến giáp to, trong giai đoạn nghiên
cứu mở đường trên 500 trường hợp, chưa một lần nào yêu cầu xét nghiệm chọc
hút kim nhỏ tuyến giáp của nhà lâm sàng bị từ chối. Song trong thời kỳ mở rộng
xét nghiệm thành thường quy, chúng tôi có khuyến nghị một số điểm:
Với chứng tăng năng giáp, nhất là bệnh Basedow, ý nghĩa xét nghiệm chỉ
có ý nghĩa nghiên cứu và không cần thiết trong đại đa số trường hợp bệnh khi đã
có biểu hiện lâm sàng hoặc các xét nghiệm về chuyển hoá cơ bản, T3, T4 tăng rõ.
Với trẻ nhỏ, người già, phụ nữ có mang, những người có tình trạng thần
kinh bị kích thích, cần thận trọng khi xét nghiệm như để họ nghỉ ngơi, giải thích,
động viên về yêu cầu và khả năng vô hại của xét nghiệm, nếu cần, cho uống thuốc
trấn tĩnh... nhằm tạo không khí thoải mái cho người bệnh, có sự cộng tác củạ họ.
- Những người có cơ địa chảy máu nặng, có hội chứng chèn ép khí quản,
dùng kim nhỏ từ số 24 đến 27, chọc hút nhanh, sẽ tránh được tai biến nguy kịch.
- Không nên chọc với những trường hợp hấp hối hoặc đang cấp cứu.
Do sự thận trọng trong xét nghiệm, cho đến nay, qua hàng vạn lần chọc hút
kim nhỏ, chúng tôi chưa gặp trường hợp tử vong nào.
Tai biến kỹ thuật thường chỉ là chảy máu nhỏ, đôi khi bệnh nhân bị choáng
nhẹ và sẽ hồi phục ngay sau khi được nghỉ ngơi, không cần cấp cứu.Trường hợp tử
vong do cơn cường giáp (crise paroxystique) chỉ là cá biệt trong y văn và xảy ra
khi chọc vào bệnh nhân Basedow đang tiến triển. Chúng tôi cũng chưa gặp tai biến
ghép tế bào ung thư trên đường kim chọc vì hoàn cảnh này xảy ra rất hạn hữu
trong y văn, tới mức Soderstrom N. Coi nguy cơ ấy không cao hơn do tác động sờ
nắn khối u khi thăm khám.
2.2. Lấy bệnh phẩm, làm phiến đồ.
Bao giờ cũng phải khám và phân loại tổn thương theo độ lớn, thể giải phẫu,
chức năng... như đã nêu trên. Không bao giờ bỏ qua động tác nuốt của bệnh nhân
vì từ đó, có thể loại trừ không ít trường hợp dương tính giả hoặc âm tính giả của
bướu cổ. Kim chọc từ số 18 đến 27 tuỳ tuổi bệnh nhân, loại u. Với những u giáp
cục, loại "lạnh", tỷ lệ u nang thường chiếm ưu thế, nên dùng kim số 18 hoặc 20 để
dễ hút dịch.
Với đa số trường hợp khác, kim từ số 20 đến 24 thường thích hợp. Bơm
tiêm thường dùng là loại 10 đến 20ml (loại sau thích hợp với các u nang).
Sau khi bệnh nhân đã được giải thích rõ về những điểm có quan hệ đến xét
nghiệm, để họ ngồi dựa đầu trên một ghế bành, cổ hơi ưỡn ra trước. Đối với một
số bệnh nhân yếu, thần kinh dễ bị kích thích, nên để họ nằm ngửa độn gáy, gối
mềm để cổ ưỡn lên trên. Không cần gây tê, dặn bệnh nhân không được nuốt khi
chọc dù có cảm giác muốn nuốt do kim chọc vào tổn thương tuyến giáp.
Khử khuẩn như tiêm thường lệ bằng cồn iôt. Chọc vào tồn thương bằng
đường ngắn nhất, bằng kim đơn thuần, sau đó lắp bơm tiêm, xoay kim từ 180 đến
360 độ đồng thời với hút nhanh vài ba lần dưới áp suất âm tính. Trừ u nang, đại đa
số bệnh phẩm lấy được chỉ ở trong lòng kim chọc. Rút nhanh kim và bơm tiêm,