HƯỚNG DẪN THỞ MÁY CHO BỆNH NHÂN ARDS

BS Bùi Nghĩa Thịnh Bộ môn Cấp Cứu Hồi Sức và Chống Độc Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Lịch sử

• Chiến tranh thế giới thứ II:

“Hội chứng phổi sốc”

• Trong chiến tranh Việt Nam: “Phổi Đà Nẵng”

• Có nhiều tên: Suy phế nang cấp, HC phổi cứng, HC

phổi ướt, HC phổi trắng...

Lịch sử

12 BN suy hô hấp cấp, tím tái, trơ với ôxy liệu pháp, giảm độ đàn hồi của phổi, X quang có hình ảnh thâm nhiễm bên. Đặt tên:

• Năm 1967, Ashbaugh quan sát thấy:

“HC suy hô hấp tiến triển ở người lớn” (Adult Respiratory Distress Syndrome, ARDS)

Lịch sử

Năm 1994, hội nghị thống nhất Âu Mỹ về ARDS:

“Hội chứng suy hô hấp cấp tiến tiển” (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)

Với bản chất: • Tổn thương màng mao mạch phế nang lan toả • Tích tụ các dịch tiết vào trong lòng các phế nang

Sinh bệnh học

1. Cấu tạo màng mao mạch phế nang • Gồm nhiều lớp, có 2 lớp TB

– TB nội mạch mm phổi – TB biểu mô phế nang TB biểu mô PN gồm 2 loại – TB lát đơn (90%): trao đổi khí – TB trụ, vuông (type II, 10%): sx

surfactant, hấp thu nước dịch, biệt hoá tb lát đơn

•

Distress Syndrome, NEJM, 342 (18),

Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory

2000,133449

Surfactant: giúp PN không xẹp thì thở ra và không căng quá thì thở vào

Sinh bệnh học

•

2. Tổn thương màng mao mạch

•

N/nhân từ phía mạch máu: NKH, Ricketsia, MOF, viêm tuỵ cấp....

Cho dù N/nhân từ phía nào:

•

– Khởi động quá trình viêm – Tăng tính thấm màng mao mạch

phế nang

– Tích tụ các dịch tiết

Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,133449

phế nang N/nhân từ phía phế nang: viêm phổi, sặc nước, hoá chất....

Sinh bệnh học

A: màng trong (mũi

tên) A, B, C:

thâm nhiêm bạch cầu trung tính

D: • LC: BC trung tính trong mao mạch

• C: mao mạch • BM: màng đáy • EN: TB biêu mô

Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,133449

Sinh bệnh học

3. Hậu quả

• Surfactant thiếu hụt (chất lượng và số lượng) • Đè ép từ các tạng và phế nang đông đặc bên cạnh • Hấp thu (thở ôxy liều cao kéo dài)

– Đông đặc: các PN bị đổ đầy các dịch tiết – Xẹp phổi

– Đông đặc và xẹp phổi làm “tăng shunt trong phổi”

gây ra tình trạng giảm ôxy máu trơ

Sinh bệnh học

Phổi BN ARDS chia thành 3 vùng:

• Vùng còn thông khí

• Vùng bị xẹp

• Vùng đông đặc

Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,133449

Sinh bệnh học

– Sau khoảng 57 ngày, BN sẽ chuyển sang gđ phục hồi

– Nước dịch sẽ được hấp thu hết (qua tb type II và aquaporin)

– Protein được thực bào và hấp thu (bạch mạch)

– Khởi động apoptosis các tb trung tính

– Các tế bào type II phát triển thành các tế bào lát đơn

– Hiện tượng tạo xơ khoảng kẽ, gây nên hiện tượng xơ phổi

4. Phục hồi

Sinh bệnh học

Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,133449

Triệu chứng

1. Lâm sàng

– Diễn biến nhanh đột ngột

• Shock nhiễm khuẩn, VTC... (thứ phát) • Viêm phổi, sặc nước... (nguyên phát)

– Thường gặp ở các BN có yếu tố nguy cơ:

– Suy hô hấp tiến triển rất nhanh

– Ôxy hoá máu tụt nhanh và trơ

Triệu chứng

2. X quang

– XQ phổi: hình ảnh thâm nhiễm lan toả 2 bên

– CT ngực: hình ảnh tổn thương 3 vùng

3. Xét nghiệm

• PaO2 giảm

• Kiềm hô hấp (gđ đầu), Toan hô hấp (gđ sau)

– Khí máu:

– XN khác: phụ thuộc nguyên nhân ARDS

Hình ảnh X quang

BN ARDS

Gattinoni L., et al, What has CT taught us about ARDS,

AJRCCM, 164, 2001, 17011711

Chẩn đoán

– Khởi phát đột ngột – Giảm ôxy hoá máu kéo dài với: • PaO2/FiO2 < 200: ARDS • PaO2/FiO2 < 300: ALI

– XQ có hình ảnh thâm nhiễm 2 bên – ALMM phổi bít < 18 mmHg hoặc không có bằng chứng LS của

tăng áp lực nhĩ trái

1. Hội nghị thông nhất Âu Mỹ về ARDS

BN có yếu tố nguy cơ (sặc, đuối nước, shock nhiễm khuẩn), SHH cấp, cần nghĩ tới ARDS

1. Kinh nghiệm tại Việt Nam

ĐIỀU TRỊ

• Giải quyết nguyên nhân gây bệnh

– Cắt và khống chế được phản ứng viêm tại màng mao

mạch phế nang

• Biện pháp điều trị – Thông khí cơ học

– Chỉ khi nào loại bỏ được nguyên nhân gây ra ARDS mới có thể đưa BN ra khỏi tình trạng suy hô hấp do ARDS.

– Các biện pháp khác

THÔNG KHÍ CƠ HỌC TRONG ARDS

THÔNG KHÍ CƠ HỌC TRƯỚC ĐÂY

• Thở máy theo công thức thông thường

• Chấn thương thêm phổi và màng mao mạch phế nang do phế

nang giãn quá căng (Vt lớn hơn khả năng tiếp nhận)

– Vt lớn + PEEP thấp – Vt lớn (1012ml/kg)

• Các phế nang đóng mở liên tục gây tổn thương vùng bản lề • Chấn thương phổi ở vùng các phế nang xẹp tiếp xúc với các phế

nang còn thông khí do “lực xé” (shearing force)

– PEEP không đủ lớn (510 cmH2O)

=>làm p/ứng viêm tại màng mao mạch phế nang nặng hơn => VÒNG XOẮN BỆNH LÝ

THÔNG KHÍ CƠ HỌC HIỆN NAY

Quan niệm (1):

"First do no harm"

do giãn căng quá mức (lý thuyết phổi nhỏ baby lung)

Vt thấp: vừa đủ với khả nặng tiếp nhận của phổi, tránh chấn thương

mở liên tục (lý thuyết chấn thương phổi tại vị trí bản lề)

– Các phế nang sau khi mở ra không bị xẹp lại, giảm chấn thương do

lực xé gây ra

PEEP đủ cao: – Để giữ ổn định các đơn vị phế nang, các phế nang không bị đóng

THÔNG KHÍ CƠ HỌC HIỆN NAY

Quan niệm (2):

“Open up the lung and keep the lung open"

Làm trong thời gian ngắn (≤ 120 giây)

quá trình trao đổi khí • Áp lực cao (4060 cmH2O) để mở các vung phổi bị xẹp •

Áp lực cao để mở phổi: huy động các phổi bị xẹp tham gia vào

PEEP tối ưu: để giữ cho các phế nang vửa được mở không bị xẹp

THÔNG KHÍ CƠ HỌC HIỆN NAY

1. “First do no harm”:

• Vt =6 mL/kg vs Vt = 12mL/kg (Pplt 30 vs Pplt 40) • Cùng cách cài đặt PEEP • Tỷ lệ tử vong giảm đi #23%

Vt thấp: có nhiều nghiên cứu – Thành công nhất là nghiên cứu ARMA của ARDSnetwork

2 mức PEEP khác nhau: PEEP thấp vs PEEP cao

• Vt = 6mL/kg • • Tỷ lệ tử vong không khác biệt, thậm chí nhóm PEEP cao còn tử

vong cao hơn 1 chút

PEEP cao: hầu hết thất bại – Thất bại lớn nhất là ng/cứu ALVEOLI của ARDSnetwork

THÔNG KHÍ CƠ HỌC HIỆN NAY

•

PHÂN TÍCH THẤT BẠI CỦA ALVEOLI: – Nhóm PEEP cao có độ tuổi trung bình và điểm APACHE

II lơn hơn nhóm PEEP thấp.

– Thay đổi protocol trong quá trình nghiên cứu – Pplateau của nhóm PEEP cao cao hơn Pplateau của

• Hiệu chỉnh theo tuổi và APACHE II

nhóm PEEP thấp

– Tỷ lệ tử vong không khác biệt nhưng ở nhóm PEEP cao

• Nguyên nhân:

thấp hơn chút ít

– PpltPEEP cao>PpltPEEP thấp => giảm hiệu quả của PEEP cao?

HƯỚNG DẪN TKCH THEO ARMA • Đảm bảo ôxy hoá máu (PaO2 từ 5580, SaO2 từ 88

95)

• Sử dụng PEEP: để giảm nhu cầu ôxy (giảm FiO2), tránh xẹp phổi, dồn dịch vào vùng phế nang đông đặc (cid:222) cải thiện ôxy máu. Chú ý tới huyết động của BN

• Giảm chấn thương áp lực: Vt thấp (6ml/kg), duy trì Pplat < 30, dùng PEEP phối hợp tránh hiện tượng “bản lề”

HƯỚNG DẪN TKCH THEO ARMA

• CÀI ĐẶT BAN ĐẦU

 MỤC TIÊU Pplateau =< 30 cmH2O – VCCMV – Vt 6 mL/kg: bắt đầu 8 mL/kg > 7mL/kg > 6 mL/kg – f: theo MV của bệnh nhân (f max 35) – I/E: điều chỉnh để I/E 1/11/3 – FiO2/PEEP theo bảng

HƯỚNG DẪN TKCH THEO ARMA

• ĐIỀU CHỈNH MÁY THỞ

• Giảm Vt đi 1 mL/kg duy tri pH > 7,15 (Vt thấp nhất là 4mL/kg) • Điều chỉnh tần số để có được MV không đổi I/E 1/11/3

 MỤC TIÊU: Pplateau, pH máu, ôxy hoá máu  Pplateu • Pplateau > 30

• Tăng Vt lên 1 mL cho tới tối đa là 6 mL/kg • Điều chỉnh tần số để có được MV không đổi I/E 1/11/3

• Pplateau < 30 (Vt < 6 mL/kg & Pplateau =< 25 cmH2O)

HƯỚNG DẪN TKCH THEO ARMA

• ĐIỀU CHỈNH MÁY THỞ

•

 pH: 7,307,45 pH > 7,45 • • Giảm tần số pH từ 7,37,45 • Giữ nguyên thông số pH từ 7,157,3 • Tăng tần số cho tới tối đa hoặc PaCO2<25 • Truyền HCO3 khi f đã tới tối đa hoặc PaCO2 < 25 pH < 7,15 • Truyền HCO3, tăng Vt lên 1mL/kg (chấp nhận Pplateau > 30)

HƯỚNG DẪN TKCH THEO ARMA

• ĐIỀU CHỈNH MÁY THỞ

• CAI THỞ MÁY

PS/CPAP

 Oxy hoá máu PaO2 5580 mmHg, SpO2 8895% • Ưu tiên PaO2 • Sử dụng bảng phối hợp • Thử nghiệm tăng PEEP (mức tăng 2 cmH2O tối đa 34)

• Cai khi FiO2 40 và PEEP bằng 5 •

THÔNG KHÍ CƠ HỌC HIỆN NAY

CPAP – sustain pressure: 40cmH2O trong 40 giây PC với PC = 20, PEEP 40, trong 120 giây.

• •

– Còn đang nghiên cứu – Các kết quả bước đầu hứa hẹn nhiều thành công

Cải thiện oxy máu rất nhanh Không có biến chứng về chấn thương áp lực Có rối loạn nhịp chậm Không giữ được oxy máu ổn định

• • • •

“Open up the lung and keep the lung open”: – Thủ thuật huy động phế nang (recruitment maneuver) – Dùng áp lực cao để mở phổi xẹp – Các cách tiến hành:

THÔNG KHÍ CƠ HỌC HIỆN NAY

•

Tăng dần áp lực đỉnh 405060 cmH2O Sử dụng chỉ số PaO2 + PaCO2 > 400mmHg để chỉ điểm phổi được mở > 95%

– Tìm PEEP tối ưu để giữa phổi được mở:

Tìm từ cao xuống thấp (252321………531) Dựa vào độ nở của phổi để xác định thời điểm xẹp phổi xảy ra

• •

– Tiến hành mở phổi bằng áp lực mở tối ưu sau đó đặt PEEP bằng PEEP tối ưu, giảm Vt hoặc PC xuống để Pplateau < 30cmH2O

Phân tích thất bại: – Đều mở được phổi những không tránh được phổi xẹp trở lại – Các nghiên cứu trên thường dùng lại mức PEEP trước thủ thuật AMATO: stepwise recruitment manuever + optimal PEEP – Tìm mức áp lực tối ưu để mở được > 95% thể tích phổi

THÔNG KHÍ CƠ HỌC HIỆN NAY

•

FiO2 xuống tới 30%

PEEP giảm cuối cùng

• • Giảm PC hoặc PS sau (khi sử dụng PCV hoặc PSV) •

– Tiến hành rút ống khi PEEP giảm còn 12cmH2O Kết quả bước đầu: hiệu quả tốt

AMATO: stepwise recruitment manuever + optimal PEEP – Tiến hành thông khí cơ học trong vòng 48 giờ không giảm PEEP – Nếu tình hình cải thiện sẽ giảm:

• • Nhưng phức tạp khó làm

THÔNG KHÍ CƠ HỌC HIỆN NAY

– Giảm PEEP dần về 5 cmH2O – Rút NKQ

• Cách làm biến thể – Đặt FiO2 = 100% – Huy động với PCV với PIP đạt 60cmH2O – Đặt PEEP 1618 (tùy trung tâm) – Giảm PC xuống 1412, duy trì Pplat < 30cmH2O – Giảm FiO2 dần dần về 30% – Thông khí trong vòng 48 giờ – Giảm PS hoặc PC về 5cmH2O (NKQ số 8) hoặc 8cmH2O (NKQ số

Điều trị

• CÁC BIỆN PHÁP KHÁC:

– Thông khí nhân tạo tần số cao – APRV – ECMO – Thông khí nhân tạo tư thế nằm sấp – Thông khí nhân tạo với I/E đảo ngược – Thông khí nhân tạo qua nước (perfluorocarbon)