TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 490 - THÁNG 5 - SỐ 1 - 2020
135
V. KẾT LUẬN
Hình ảnh CT và MR phải được thực hiện trước
bất cứ phẫu thuật nội soi nền sọ. Hình ảnh CT
cung cấp thông tin về giải phẫu xương của các
xoang và cấu trúc nền sọ hoặc các tổn thương
bệnh học xương, khối u xương, vị trí u, sự lan
rộng, hướng xâm lấn… đặc biệt cung cấp một số
thông tin về mạch máu như động mạch cảnh, lỗ
nền sọ,… Hình ảnh MR khắc phục những hạn chế
của CT cho thông tin về các mô mềm và sự xâm
lấn của khối u.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Borges A. (2008), Skull base tumours part I:
imaging technique, anatomy and anterior skull
base tumours. Eur J Radiol, 66 (3), 338-47.
2. Briggs R. J., Wormald P. J. (2004), Endoscopic
transnasal intradural repair of anterior skull base
cerebrospinal fluid fistulae. J Clin Neurosci, 11
(6), 597-9.
3. Cantu G., Solero C. L., Mariani L., Salvatori
P., Mattavelli F., Pizzi N., Riggio E. (1999),
Anterior craniofacial resection for malignant
ethmoid tumors--a series of 91 patients. Head
Neck, 21 (3), 185-91.
4. Verillaud B., Bresson D., Sauvaget E.,
Mandonnet E., Georges B., Kania R., Herman
P. (2012), Endoscopic endonasal skull base
surgery. European Annals of Otorhinolaryngology,
Head and Neck Diseases, 129 (4), 190-196.
5. Xian J., Zhang Z., Wang Z., Li J., Yang B.,
Man F., Chang Q., Zhang Y. (2010), Value of
MR imaging in the differentiation of benign and
malignant orbital tumors in adults. Eur Radiol, 20
(7), 1692-702.
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHUYỂN ĐỔI CỐ ĐỊNH NGOÀI GÃY HỞ
THÂN XƯƠNG CẲNG CHÂN SANG ĐINH NỘI TỦY
TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT
Võ Thành Toàn*
TÓM TẮT35
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị chuyển đổi
phương tiện cố định ngoài gãy hở thân xương cẳng
chân sang đinh nội tủy tại Bệnh viện Thống Nhất. Đối
tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu
tiến cứu mô tả loạt ca trên hồ sơ bệnh án của 48
bệnh nhân có gãy hở thân xương cẳng chân, được cố
định ngoài và phẫu thuật kết hợp xương bằng đinh
nội tủy thì hai tại Bệnh viện Thống Nhất từ 01/2017
đến 01/2019. Kết quả: Bệnh nhân được theo dõi và
đánh giá sau mổ dựa trên phân loại của Larson –
Bostman và Ter – Schiphort trên lâm sàng, 81,2%
bệnh nhân đạt rất tốt và 18,8% đạt tốt, không có kết
quả trung bình và kém. Kết luận: Phẫu thuật chuyển
đổi cố định ngoài gãy hở thân xương cẳng chân sang
đinh nội tủy sau mổ tốt.
Từ khóa:
gãy hở 2 xương cẳng chân, cố định
ngoài, đinh nội tủy.
SUMMARY
THE TRANSFORMATION RESULTS OF EXTERNAL
FIXATION IN OPEN FRACTURE OF TIBIA AND
FIBULA SHAFT TO INTRAMEDULLARY NAIL
AT THONG NHAT HOSPITAL
Objective: The results of the transformation from
external fixation in open fracture of tibia and fibula to
intramedullary nail at Thong Nhat Hospital. Subjects
and research methods: A prospective research
*Bệnh viện Thống Nhất
Chịu trách nhiệm chính: Võ Thành Toàn
Email: vothanhtoan@yahoo.com
Ngày nhận bài: 14.2.2020
Ngày phản biện khoa học: 14.4.2020
Ngày duyệt bài: 20.4.2020
study of 48 patients have tibia and fibula open
fracture with external fixation and secondary surgery
of internal fixation with an intramedullary nail at
Thong Nhat Hospital from January 2017 to January
2019. Results: All patients were monitored and
evaluated after surgery by the standard according
scales of Larson – Bostman and Ter – Schiphort in
clinical, 81,2% patient resilience was very good and
18,8% was good, there were no mean and bad
results. Conclusion: Transformation from open
fracture of tibia and fibula with external fixation to
internal fixation with intramedullary nail got good
treatment results.
Keywords:
open fracture of tibia and fibula,
external fixation, intramedullary nail.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy hở thân hai xương cẳng chân (2XCC) là
một tổn thương thường gặp trong gãy hở các
thân xương dài và có xu hướng ngày càng tăng.
Hiện nay trong điều trị gãy xương hở độ I, II có
thể kết hợp xương sớm ngay kỳ đầu, riêng gãy
hở độ III thì cố định ổ gãy bằng khung cố định
ngoài (CĐN); Ngoài ra một số trường hợp bệnh
nhân (BN) gãy hở độ I, II kèm tổn thương khác,
không cho phép kết hợp xương bên trong mà
phải CNĐ trước để chăm sóc vết thương và vận
chuyển [1]. Tuy nhiên CĐN có những nhược
điểm như sinh hoạt khó khăn, nhiễm khuẩn chân
đinh, tỉ lệ can lệch và không liền xương cao;
Chính vì thế năm 1975, Olerud và Karlstrom là
những người đầu tiên báo cáo kết quả đóng đinh
nội tủy (ĐNT) thì hai sau điều trị bằng CĐN thất
bại [3]. Năm 1993 Klaus A. Siebenrock và cộng
vietnam medical journal n01 - MAY - 2020
136
sự là những người đặt nền móng cho khuynh
hướng điều trị chuyển từ CĐN gãy hở hai xương
cẳng chân sang ĐNT sớm ngay khi vết thương
phần mềm ổn định và đóng ĐNT ngay khi tháo
khung CĐN cho kết quả phục hồi tốt với tỉ lệ
nhiễm khuẩn rất thấp [5]. Năm 2005, Kazuhiko
Yokoyama và cộng sự đã nghiên cứu 42 trường
hợp gãy hở thân 2XCC và khuyến cáo nên đóng
kín vết thương sớm và chuyển sớm từ CĐN sang
ĐNT [2]. Năm 2015, Nguyễn Thành Tấn nghiên
cứu 63 BN gãy hở thân 2XCC được điều trị bằng
CĐN kỳ đầu và chuyển đổi sang ĐNT kỳ hai cho
kết quả phục hồi 82,54% rất tốt và 17,46% tốt;
Đồng thời đưa ra nhận định xây dựng quy trình
kỹ thuật chuyển đổi từ CĐN sang ĐNT [1].
Vấn đề chuyển đổi từ khung CĐN sang ĐNT
tại Việt Nam vẫn còn mới mẻ, các nghiên cứu
tập trung vào các vấn đề như: chỉ định, chống
chỉ định, điều kiện và thời điểm chuyển đổi, quy
trình kỹ thuật... Chính vì thế nhóm nghiên cứu
thực hiện đề tài này nhằm đánh giá, khẳng định
lại và phát triển tiếp về quy trình kỹ thuật
chuyển đổi CĐN sang ĐNT trong điều trị gãy hở
thân 2XCC.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu: Hồ sơ bệnh án
của 48 BN được chẩn đoán gãy hở thân 2XCC,
được phẫu thuật cắt lọc vết thương và đặt
khung CĐN kỳ đầu tại Bệnh viện Thống Nhất từ
01/2017 đến 01/2019.
❖
Tiêu chuẩn chọn bệnh:
- Tuổi ≥ 18 và đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Gãy hở thân 2XCC (theo phân độ Gustilo)
đã được đặt CĐN từ 2 – 4 tuần.
- Tổn thương phần mềm vùng cẳng chân đã
liền sẹo.
- Chân đinh không có biểu hiện nhiễm trùng
trên lâm sàng hoặc cấy khuẩn chân đinh âm tính.
- Điều kiện toàn thân cho phép tiến hành
phẫu thuật.
- Có chỉ định phẫu thuật và BN đồng ý đóng
ĐNT kỳ hai.
❖
Tiêu chuẩn loại trừ:
- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Tuổi < 18.
- BN mang khung CĐN > 4 tuần.
- Vị trí ổ gãy cách khe khớp gối < 7cm và
cách khe khớp chày sên < 5cm.
- Chân đinh và vết mổ còn biểu hiện nhiễm
trùng (tấy đỏ, chảy dịch).
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
❖ Nghiên cứu tiến cứu, mô tả loạt ca, đánh
giá lâm sàng và cận lâm sàng.
- Chọn lựa BN, khám lâm sàng toàn thân và
tại chỗ. Giải thích quy trình và các bước điều trị
tiếp theo.
- Chụp X-quang xương cẳng chân 2 bình diện
thẳng trước – sau và nghiêng, phân loại kiểu gãy
tương tự như gãy kín theo phân độ AO [4].
- Các xét nghiệm thường quy tiền phẫu.
❖ Tiến hành phẫu thuật: tháo khung CĐN,
kết hợp xương bên trong bằng ĐNT trên màn
hình tăng sáng.
❖ Chăm sóc, theo dõi sau phẫu thuật:
- Dùng kháng sinh theo phác đồ hoặc theo kết
quả kháng sinh đồ.
- Chụp X – quang kiểm tra sau phẫu thuật.
- Đánh giá kết quả gần, diễn tiến, phục hồi
chức năng và các biến chứng.
- Hẹn bệnh nhân tái khám định kỳ sau mổ 1
tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và sau rút đinh.
❖ Đánh giá kết quả gần sau mổ trên các mặt
liền vết thương và kết quả chỉnh trục xương. Kết
hợp kết quả diễn biến tại chỗ và X – quang sau
mổ để đánh giá kết quả gần dựa theo bảng
phân loại đánh giá kết quả của Larson –
Bostman.
❖ Kiểm tra phục hồi chức năng sau mổ tối thiểu
trên 6 tháng dựa theo bảng phân loại đánh giá kết
quả của Ter – Schiphort. Các mức đánh giá:
- Rất tốt: tổng điểm ≤ 2 điểm
- Tốt: tổng điểm = 3 điểm
- Trung bình: tổng điểm = 4 điểm
- Kém: tổng điểm ≥ 5 điểm
❖ Kết quả chung điều trị và phục hồi chức năng
Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá điều trị của
Larson – Bostman và tiêu chuẩn đánh giá phục
hồi chức năng của Ter – Schiphort. Chúng tôi
xây dựng bảng phân loại kết quả bao gồm: tình
trạng liền vết mổ, liền xương ổ gãy và mức độ
hồi phục chức năng. Mốc thời gian đánh giá là 6
tháng trở lên. Tiêu chuẩn được phân theo 4
mức: Rất tốt, tốt, trung bình và kém.
❖ Thu thập số liệu dựa trên:
- Vị trí và tính chất đường gãy theo phân loại AO.
- Kết quả điều trị theo tiêu chuẩn của Larson
– Bostman.
- Kết quả phục hồi chức năng theo Ter – Schiphort.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
3.1.Vị trí và tính chất đường gãy theo phân độ AO
Trong tổng số 48 BN nghiên cứu đều liền sẹo và đánh giá dạng gãy tương tự như gãy kín trên
phân độ AO.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 490 - THÁNG 5 - SỐ 1 - 2020
137
Bảng 3.1. Vị trí và tính chất đường gãy theo phân độ AO (n = 48)
Vị trí gãy
Kiểu gãy
Tổng (%)
Kiểu A
Kiểu B
Kiểu C
1/3 trên
0
2
0
4,2
1/3 giữa
12
20
1
68,7
1/3 dưới
6
7
0
27,1
Tổng (%)
37,5
60,4
2,1
48 (100)
Vị trí gãy 1/3 trên chiếm tỉ lệ 4,2%, 1/3 giữa 68,7%, 1/3 dưới 27,1%. Trong đó gãy kiểu B gặp nhiều
nhất với 60,4%. Các kiểu gãy B và C hầu hết đều không vững cho thấy việc dùng CĐN là phù hợp.
3.2. Kết quả điều trị, phục hồi chức năng
Tất cả 48 trường hợp đều được chụp X – quang sau mổ, theo dõi vết thương ít nhất 7 ngày và
đánh giá điều trị ban đầu theo tiêu chuẩn của Larson – Bostman.
Bảng 3.2. Kết quả điều trị theo tiêu chuẩn của Larson – Bostman (n = 48)
Kết quả
Kết quả kết xương
Số BN
Tỉ lệ (%)
Số BN
Tỉ lệ (%)
Rất tốt
38
79,2
39
81,2
Tốt
10
20,8
8
16,7
Trung bình
0
0
1
2,1
Kém
0
0
0
0
Tổng
48
100
48
100
Nhìn chung sau đóng ĐNT tỉ lệ kết xương rất tốt và tốt chiếm 100%, số BN có tỉ lệ liền vết thương
trong nghiên cứu 81,2% rất tốt, 16,7% tốt, trong đó có 1 trường hợp liền vết thương trung bình,
phải cắt lọc và khâu da thì hai.
Bảng 3.3. Kết quả phục hồi chức năng theo phân loại của Ter – Schiphort (n = 48)
Kết quả
Rất tốt
Tốt
Trung bình
Kém
Tổng
Số BN
38
10
0
0
48
Tỉ lệ (%)
79,2
20,8
0
0
100
Tất cả 48 BN được hướng dẫn tập vật lý trị liệu sớm sau mổ và theo dõi sau 6 tháng ghi nhận
79,2% rất tốt, 20,8% tốt.
Bảng 3.4. Kết quả chung điều trị và phục hồi chức năng (n = 48)
Kết quả
Rất tốt
Tốt
Trung bình
Kém
Tổng
Số BN
39
9
0
0
48
Tỉ lệ (%)
81,2
18,8
0
0
100
Đánh giá chung qua quá trình điều trị, theo dõi 48 trường hợp nghiên cứu ít nhất 6 tháng, nhiều
nhất 12 tháng; Chúng tôi ghi nhận 81,2% đạt rất tốt, 18,8% đạt tốt, không có trường hợp nào trung
bình kém.
IV. KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 48 trường hợp, chúng tôi
thấy rằng sau điều trị gãy hở bằng CĐN trong
khoảng 2 – 4 tuần với tình trạng vết thương lành
tốt, chân đinh không nhiễm khuẩn, các chức
năng khác ổn định; BN được kết hợp xương
bằng ĐNT sớm ghi nhận kết quả điều trị phục
hồi tích cực sau thời gian theo dõi ít nhất 6
tháng và nhiều nhất 12 tháng với 81,2% rất tốt,
18,8% tốt, không có trường hợp nào trung bình
và kém. Vì thế trong việc điều trị sau gãy hở
thân 2XCC bằng CĐN nên cân nhắc việc sử dụng
ĐNT để kết hợp xương bên trong thì hai để phục
hồi giải phẫu và chức năng cho người bệnh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Thành Tấn (2015), “Nghiên cứu chuyển
đổi từ cố định ngoài sang cố định bằng đinh nội tủy
trong điều tị gãy hở thân hai xương cẳng chân”, Luận
án tiến sĩ y khoa, Học viên Quân y Hà Nội.
2. Kazuhiko Yokoyama et al (2005)‚ “Risk factors
for deep infection in secondary intramedullary
nailing after EF for open tibial fractures”, Injury,
Int J. care Injuried, (37), pp. 554-560.
3. Olerud S. and KarlstrÖm G. (1972), “Secondary
intramedullary nailing of tibial fractures”, J Bone
Joint Surg Am, (54), pp. 1419-1428.
4. Raymond R.W. and George M.B. (2001),
“Tibia: shaft”, AO principles of fracture
management, 1, pp. 523-539.
5. Siebenrock K.A., Schill B., Jakob R.P.(1993)‚
“Treatment of complex tibial shaft fractures:
experiments for secondary intramedullary nailing”,
Clin Orthop, (290), pp. 269-74.