TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
359
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GIẢI ÉP VI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ
ĐAU DÂY THẦN KINH TAM THOA Ở NGƯỜI LỚN TUỔI
Lê Viết Thắng1,2, Lê Thành Phát1, Nguyễn Thị Ngọc Ánh1,
Nguyễn Thị Trúc Phương1, Trần Thị Trinh1, Bùi Nguyễn Lụa1,
Đinh Đức Hoàng Thiện1, Nguyễn Đức Vũ1, Lâm Tiểu Đào1,
Phạm Thị Kim Xuyến1, Lê Thị Kim Đơn3
TÓM TẮT58
Mục tiêu: Để đánh giá hiệu quả và tính an
toàn của phương pháp phẫu thuật giải ép vi mạch
trong điều trị đau dây V ở người lớn tuổi. Đối
tượng và phương pháp: Phương pháp nghiên
cứu hồi cứu, mô tả hàng loạt ca bao gồm 40 bệnh
nhân đau dây V lớn tuổi được phẫu thuật giải ép
vi mạch tại bệnh viện Chợ rẫy trong thời gian từ
01/2017 đến 03/2019. Kết quả: Tuổi trung bình
của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu 66,2 (60-
80 tuổi), hiệu quả giảm đau sau mổ đạt lần lượt
87,5% sau mổ 1 ngày, 95% sau mổ 6 tháng, thời
gian giảm đau sau mổ đạt 15,4 tháng và không
ghi nhận biến chứng nặng sau mổ. Kết luận:
Phương pháp phẫu thuật giải ép vi mạch đạt hiệu
quả cao và an toàn cho nhóm bệnh nhân đau dây
V lớn tuổi. Việc đánh giá chu phẫu trước mổ và
kiểm soát tốt các biến chứng sau mổ giúp tăng độ
an toàn của phẫu thuật cho nhóm bệnh nhân lớn
tuổi.
1Khoa Ngoại Thần Kinh, Bệnh viện Đại học Y
dược thành phố Hồ Chí Minh
2Bộ môn Ngoại Thần kinh, Khoa Y, Đại học Y
dược thành phố Hồ Chí Minh
3Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Đại học Y
dược thành phố Hồ Chí Minh
Chịu trách nhiệm chính: Lê Viết Thắng
ĐT: 0909969709
Email: thang.lv@umc.edu.vn
Ngày nhận bài: 5.9.2024
Ngày phản biện khoa học: 20.10.2024
Ngày duyệt bài: 2.11.2024
Từ khóa: Vi phẫu thuật giải ép vi mạch, đau
dây V, bệnh nhân lớn tuổi
SUMMARY
THE RESULTS OF MICROVASCULAR
DECOMPRESSION SURGERY IN THE
TREATMENT OF ELDERLY
TRIGEMINAL NEURALGIA
PATIENTS
Objective: To evaluate the effects and safety
of microvascular decompression surgery in the
treatment of elderly trigeminal neuralgia patients.
Subject and methods: A cross-sectional
retrospective descriptive study conducted 40
elderly trigeminal neuralgia patients taken
microvascular decompression surgery from
January 2017 to March 2019 at Cho Ray
hospital. Results: The average age of the group
of patients in the study was 66.2 (60-80 year-
old), the postoperative pain relief effect was
87.5% 1 day after surgery, 95% after surgery 6
months, the postoperative pain relief time
reached 15,4 months and no major complications
after surgery. Conclusion: The microvascular
decompression surgery is highly effective and
safe for the elderly trigeminal neuralgia patients.
Preoperative assessment and good control of
postoperative complications help increase the
safety of surgery for these patients.
Keywords: Microvascular decompression,
trigeminal neuralgia, elderly patient
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau dây V là một trong những loại đau
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
360
do nguyên nhân thần kinh phổ biến, chiếm tỉ
lệ khoảng 4-5/100000 người trong dân số
Mỹ. Tại Việt Nam, bệnh viện Chợ Rẫy từ
tháng 2/2001 đến tháng 4/2004 đã có 537 ca
đau dây V được điều trị. Tỉ lệ bệnh cao nhất
ở thập niên 60-70 của cuộc đời và tăng dần
theo tuổi, ở Việt Nam là 50-70 tuổi [4]. Giải
ép vi mạch là phương pháp điều trị hàng đầu
đối với các trường hợp thất bại điều trị nội
khoa [6]. Nghiên cứu của Barker và Jannetta
theo dõi trên 1185 bệnh nhân được mổ giải
ép vi mạch chứng minh hiệu quả hết đau sau
mổ là 74 % trong vòng 10 năm, với tỉ lệ tái
phát < 1% trong vòng 10 năm [2]. Tại Việt
Nam, tỉ lệ điều trị đau dây V với vi phẫu
thuật giải ép vi mạch đạt hiệu quả giảm đau
sau mổ là 91,7 % với tỉ lệ tái phát trong vòng
6 tháng 1,4 % [4].
Với sự phát triển của y học, đặc biệt
trong vấn đề kiểm soát gây mê trước trong và
hồi sức sau mổ, số lượng các ca phẫu thuật
thần kinh ở người lớn tuổi ngày càng tăng
[5]. Raymond và cộng sự thực hiện phẫu
thuật giải ép vi mạch trên 25 bệnh nhân trên
75 tuổi cho tỉ lệ thành công 96 % và không
có trường hợp tử vong [8]. Tại Việt Nam,
hiện chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả của
phương pháp phẫu thuật giải ép vi mạch ở
người lớn tuổi, do đó chúng tôi thực hiện
nghiên cứu này nhằm đánh giá “Kết quả
điều trị vi phẫu thuật giải ép vi mạch trong
điều trị đau dây V ở người lớn tuổi”.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh bao gồm bệnh
nhân ≥ 60 tuổi có bệnh lý đau dây V nguyên
phát, thất bại với điều trị nội khoa (bệnh
nhân sử dụng ≥ 6 viên Carbamazepine/ngày
nhưng không kiểm soát được cơn đau hoặc
không chịu được tác dụng phụ do dùng
thuốc), chỉ số nguy cơ tim mạch ≤ 1 (gồm 6
yếu tố: Phẫu thuật nguy cơ cao (phẫu thuật
động mạch chủ, mạch máu trên bẹn, ngực,
bụng), bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim,
bệnh sử tai biến mạch máu não hay cơn
thoáng thiếu máu não, đái tháo đường type 2,
creatinine trước mổ > 2mg/dl, mỗi yếu tố
tương ứng 1 điểm), đi kèm hình ảnh xung đột
mạch máu-thần kinh trên phim cộng hưởng
từ.
Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm đau dây V
thứ phát như u nang thượng bì, u màng não,
u dây thần kinh số VIII, nang màng nhện,
viêm dính màng nhện vùng gốc cầu tiểu não,
xơ cứng rải rác (MS)… với triệu chứng đau 2
bên mặt, giảm phản xạ mặt bên bị đau, liệt
mặt hoặc chỉ số nguy cơ tim mạch ≥ 2 hoặc
phân loại ASA ≥ 3 hoặc trong phẫu thuật
phát hiện tổn thương thứ phát chèn ép dây V
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả hàng loạt ca
bao gồm 40 bệnh nhân đau dây V lớn tuổi
được phẫu thuật giải ép vi mạch tại bệnh
viện Chợ rẫy trong thời gian từ 01/2017 đến
03/2019. Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ của
bệnh nhân, bao gồm:
• Tuổi: biến định lượng
• Giới: biến nhị giá
• Mức độ đau trước mổ: biến định tính,
sử dụng thang đo mức độ đau của Viện Thần
kinh Barrow.
• Bệnh lý nội khoa đi kèm: Biến định
tính với hai giá trị có hay không, ghi nhận tại
thời điểm trước mổ. Bao gồm
o Tăng huyết áp: Phân chia mức độ tăng
huyết áp theo JNC VII.
o Đái tháo đường: đường huyết lúc đói ≥
126 mg% (7 mmol/L) (qua ít nhất 2 lần xét
nghiệm) hoặc bệnh nhân đang được điều trị
đái tháo đường.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
361
o Tai biến mạch máu não: Bệnh nhân có
các thiếu sót chức năng thần kinh xảy ra đột
ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan
tỏa, tồn tại hơn 24 giờ hoặc tử vong trong 24
giờ, loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não
o Bệnh tim thiếu máu cục bộ: bao gồm 2
dạng, BTTMCB có tắc nghẽn (có thể xảy ra
ở cả BN có và không có triệu chứng đau thắt
ngực) và BTTMCB không tắc nghẽn (chỉ xảy
ra ở BN có triệu chứng). BTTMCB khi
chứng tỏ có hẹp ≥ 50% ở ít nhất 1 nhánh
mạch vành trên hình chụp mạch vành. Và
BTTMCB không tắc nghẽn bao gồm 2 loại,
đau thắt ngực vi mạch vành và đau thắt ngực
do co thắt mạch vành (gồm 2 dạng là đau
thắt ngực Prinzmetal, biến đổi với ST chênh
lên trong cơn đau và đau thắt ngực do co thắt
lan tỏa không hoàn toàn hoặc co vi mạch với
ST chênh xuống trong cơn đau).
o Bệnh thận mạn: Khi bệnh nhân có độ
thanh lọc creatinin ước đoán < 60 ml/phút
kéo dài > 3 tháng hoặc bệnh nhân đã được
chẩn đoán bệnh thận mạn hoặc đang lọc thận
chu kì.
• Mức độ giảm đau sau mổ: Biến định
tính. Được ghi nhận tại thời điểm sau mổ 1
ngày, 1 tháng và 6 tháng (Bảng 1).
• Thời gian giảm đau sau mổ: Biến định
lượng, được tính bằng thời gian giảm đau sau
mổ đến khi tái phát cơn đau (tháng).
• Biến chứng sau mổ: Biến định danh,
bao gồm: tử vong, nhồi máu não, xuất huyết
não, nhiễm trùng vết mổ, chóng mặt, giảm
thính lực, liệt dây thần kinh sọ khác.
Bảng 1. Phân độ đau theo thang điểm của Viện Thần Kinh Barrow
Mức độ
Đặc điểm
1
Không đau, không cần dùng thuốc điều trị
2
Đau ít, không cần dùng thuốc điều trị
3
Đau vừa, kiểm soát được cơn đau bằng thuốc
4
Đau vừa, không kiểm soát được bằng thuốc
5
Đau dữ dội và không giảm đau
Các số liệu được phân tích bằng phần
mềm SPSS 25.0. Khảo sát mối tương quan
giữu các yếu tố lâm sàng với kết quả điều trị
bằng phép kiểm χ2, với khoảng tin cậy 95%,
p<0.05.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tổng cộng có 40 bệnh nhân được đưa
vào nghiên cứu. Tuổi trung bình của nhóm
nghiên cứu là 66,2 tuổi, thấp nhất là 60 và
cao nhất là 80 tuổi, số lượng bệnh nhân nữ
cao hơn 1,5 lần so với nam, chiếm 60% số
trường hợp. Bệnh nhân có mức độ đau 4, 5
chiếm tỉ lệ lần lượt 70% và 20%. Mức độ đau
3 có tỉ lệ 10%, nhóm bệnh nhân này đề nghị
phẫu thuật do không chịu được tác dụng phụ
của thuốc điều trị. Phân bố tỉ lệ đau nhánh
thần kinh thường gặp nhất đau dây V23
(35%), thể hiện chi tiết ở bảng 2.
Bảng 2. Phân bố tỉ lệ đau theo nhánh thần kinh
Nhóm
Số lượng
Tỉ lệ %
V1
2
5%
V2
10
25%
V3
7
17,5%
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
362
V12
2
5%
V23
14
35%
V123
5
12,5%
Tổng
40
100%
Bảng 3. Các bệnh l nền trong nghiên cứu
Nhóm
Số lượng
Tỉ lệ %
Tăng huyết áp
8
20%
Đái tháo đường
1
2,5%
BTTMCB
6
1
Bệnh nhân mắc bệnh lý tăng huyết áp với
tỉ lệ cao nhất là 20%, sau đó lần lượt là bệnh
tim thiếu máu cục bộ với tỉ lệ 15%, đái tháo
đường 2,5%. Không ghi nhận trường hợp
nào có bệnh lý bệnh thận mạn và tai biến
mạch máu não (bảng 3).
Trong nghiên cứu này, tất cả bệnh nhân
đều được chụp cộng hưởng từ não trước mổ,
số bệnh nhân có hình ảnh mạch máu chèn ép
thần kinh là 29/40 (72,5%) trường hợp.
Trong quá trình đánh giá mạch máu lúc mổ,
số trường hợp ghi nhận động mạch đơn thuần
chèn ép chiểm tỉ lệ cao nhất với 34 trường
hợp. Trong nghiên cứu của chúng tôi không
ghi nhận trường hợp nào không có mạch máu
chèn ép thần kinh. Trường hợp có 1 mạch
máu chèn thần kinh trong mổ chiếm tỉ lệ cao
nhất với 67,5%, nhiều hơn 2 lần so với
trường hợp có 2 mạch máu chèn thần kinh.
Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có
nhiều hơn 2 mạch máu chèn ép. Trong số các
mạch máu chèn ép, động mạch tiểu não trên
chiếm tỉ lệ cao nhất với 71,7%, tiếp theo là
động mạch tiểu não trước dưới và tĩnh mạch
đá với 11,2%. Các mạch máu còn lại chiếm tỉ
lệ lần lượt từ cao đến thấp gồm động mạch
thân nền và động mạch tiểu não sau dưới.
Không ghi nhận trường hợp nào có động
mạch đốt sống chèn ép thần kinh V.
Kết quả giảm đau sau mổ được ghi nhận
chi tiết trong bảng 4. Phẫu thuật giải ép vi
mạch được xem có hiệu quả khi mức độ đau
sau mổ ở mức 1 và 2. Hiệu quả giảm đau
ngay sau mổ 1 ngày đạt tỉ lệ 90%, với mức
độ đau 1 là 82,5% và mức độ 2 là 7,5%.
Theo thời gian theo dõi, mức độ giảm đau có
cải thiện, với thời điểm 1 tháng sau mổ là
92,5% và 6 tháng sau mổ là 95%
Bảng 4. Mức độ đau sau mổ
1 ngày
1 tháng
6 tháng
82,5%
82,5%
85%
7,5%
10%
10%
10%
7,5%
5%
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời
gian giảm đau hiệu quả được tính từ lúc sau
mổ đến khi cơn đau tái phát hoặc thời điểm
thu thập số liệu khảo sát sau mổ. Thời gian
giảm đau hiệu quả trung bình là 15,4 tháng,
dài nhất là 26 tháng. Chỉ có 1 trường hợp tái
phát đau sau mổ 3 tháng, chiếm tỉ lệ 2,5%.
Có 36/40 bệnh nhân giảm đau sau mổ và
4/40 bệnh nhân còn đau sau mổ. Đánh giá
các biến chứng sau mổ, chúng tôi không ghi
nhận trường hợp nào có biến chứng sau mổ
nguy hiểm, bao gồm tử vong, nhồi máu não
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
363
hoặc xuất huyết não sau mổ. Đối với các biến
chứng khác có thể gặp ở phẫu thuật giải ép vi
mạch, kết quả được ghi nhận chi tiết trong
bảng 5, bao gồm rò dịch não tuỷ, nhiễm
trùng vết mổ, giảm thính lực, tổn thương
thần kinh sọ.
Bảng 5. Biến chứng sau mổ
Loại biến chứng
Số lượng
Tỉ lệ %
Tử vong
0
0
Nhồi máu, xuất huyết não
0
0
Rò dịch não tủy
1
2,5%
Nhiễm trùng vết mổ
1
2,5%
Giảm thính lực
3
7,5%
Tổn thương thần kinh sọ
0
0
Chóng mặt
8
20%
Viêm phế quản
1
2,5%
IV. BÀN LUẬN
Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong
nghiên cứu của chúng tôi là 66,2, tương tự
với nghiên cứu của tác giả Ashkan [1]. Trong
khi đó nghiên cứu của tác giả Sekula và
Ferroli ghi nhận tuổi trung bình của bệnh
nhân cao hơn, lần lượt là 73 và 69,2 [7], [9].
Sự khác biệt này chủ yếu đến từ việc lựa
chọn mẫu bệnh nhân với tiêu chuẩn định
nghĩa người lớn tuổi khác nhau Ở các nước
phát triển như Mỹ, tiêu chuẩn bệnh nhân lớn
tuổi là từ 65 tuổi trở lên, còn với tiêu chuẩn
của tổ chức y tế thế giới và luật người cao
tuổi ở Việt Nam là 60 tuổi. Về đặc điểm giới
tính, chúng tôi ghi nhận nữ giới chiếm ưu
thế, với tỉ lệ 60%, kết quả này cũng tương tự
trong các nghiên cứu của tác giả Ashkan,
Sekula [1], [9].
Trong một nghiên cứu khảo sát hệ thống
và phân tích gộp của tác giả Phan và cộng sự
[8] gồm 1542 trường hợp bệnh nhân đau dây
V lớn tuổi được phẫu thuật giải ép vi mạch,
hiệu quả giảm đau là 87,5%, trong nghiên
cứu của tác giả Sekula là 88,91% [9]. Tương
tự ở kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng
ghi nhận tỉ lệ tương tự là 92,5%. Khi so sánh
giữa hiệu quả giảm đau của nghiên cứu
chúng tôi với các tác giả Bùi Phú Ấn là
91,7% [4]. Kết quả này qua đó cho thấy
không có sự khác biệt giữa các nhóm tuổi
bệnh nhân với kết quả điều trị phẫu thuật giải
ép vi mạch đau dây V. Trong nghiên cứu tác
giả Sekula năm 2011 ghi nhận không có sự
khác biệt về kết quả phẫu thuật giữa nhóm
bệnh nhân lớn tuổi và trẻ tuổi [9]. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, đánh giá mối
tương quan giữa tuổi và kết quả phẫu thuật
cũng không ghi nhận có sự tương quan, điều
này cho thấy phương pháp phẫu thuật giải ép
vi mạch vẫn đạt hiệu quả điều trị tốt cho
nhóm bệnh nhân lớn tuổi.
Phẫu thuật giải ép vi mạch có tỉ lệ tái
phát đau thấp nhất trong các phương pháp
điều trị. Tại thời điểm 1 năm sau phẫu thuật,
tỉ lệ tái phát đau là 20%, thời điểm 5 năm sau
phẫu thuật là 27% [6]. Chúng tôi ghi nhận 1
trường hợp tái phát đau sau 3 tháng, chiếm tỉ
lệ. 2,5%,được phẫu thuật lần 2 sau đó. Tỉ lệ
giảm đau thấp hơn nhiều so với nghiên cứu
nước ngoài có thể vì nghiên cứu chúng tôi có
cỡ mẫu nhỏ với 40 trường hợp, thời gian thu
thập mẫu chỉ trong vòng 2 năm, trung bình là