KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VẸO CỔ BẨM SINH
DO CO RÚT CƠ ỨC ĐÒN CHŨM Ở TRẺ EM
TÓM TẮT:
Giới thiệu: Nguyên nhân và phương pháp điều trị vẹo cổ bẩm sinh do
cơ là đề tài đang bàn cãi. Các trẻ em vẹo cổ bẩm sinh do cơ được điều trị
sớm trước 1 tuổi bằng vật lý trị liệu thường cho kết quả tốt hơn các bé điều
trị muộn, nên phẫu thuật các bé vẹo cổ bẩm sinh do cơ lớn hơn 1 tuổi và đã
thành lập dải căng cơ ức đòn chũm. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này
nhằm phân tích kết quả điều trị và xác định các yếu tố ảnh hưởng kết quả
phẫu thuật, ở các bệnh nhân đã phẫu thuật tại bệnh viện Chấn Thương Chỉnh
Hình thành phố Hồ Chí Minh.
Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp tiền cứu và hồi cứu. Từ
tháng 01/2000- 12/2005 có 86 bệnh nhân vẹo cổ bẩm sinh do cơ phẫu thuật
tại bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình thành phố Hồ Chí Minh, có 39 bệnh
nhân đủ tiêu chuẩn chọn bệnh. Mười sáu bệnh nhân phẫu thuật cùng phương
pháp cắt đoạn đầu dưới cơ ức đòn chũm ở cả bó đòn và bó ức, so sánh kết
quả với 23 bệnh nhân đã phẫu thuật trước đó bằng các phương pháp khác.
Kết quả: Nhóm bệnh nhân được cắt một phần cơ ức đòn chũm cả bó
đòn và bó ức có kết quả 87,5% tốt hay rất tốt, trong khi chỉ có 52,2% đạt kết
quả tốt hay rất tốt ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật bởi các phương pháp
khác.
Kết luận: Nghiên cứu này cho thấy, phương pháp cắt một đoạn đầu
dưới cơ ức đòn chũm cho kết quả tốt hơn các phương pháp khác. Các yếu tố
ảnh hưởng kết quả phẫu thuật là tuổi bệnh nhân lúc phẫu thuật, phương pháp
phẫu thuật, bất động sau mổ và chương trình tập vật lý trị liệu sau mổ.
ABSTRACT
Background: Congenital muscular torticollis is a condition of
debatable aetiology and management. Children with congenital muscular
torticollis who were treated with an exercise program during the first year of
life had better results than those treated later. Patients older than 1 year with
a definite tigh band of the stenocleidomastoid muscle should be treated
surgically. The aim of this study was to analyze the results of patients who
were treated surgically to determine the factors which had affected on the
outcome of the surgically treated patients at hospital for Trauma and
Orthopeadic of HCMC.
Methods: Mode of study: prospective and retrospective. Since
01/2000- 12/2005 eighty six children with congenital muscular torticollis
were treated at the Hospital for Trauma and Orthopaedic of HCMC, only
thirty nine among them were included in this study. Sixteen patients who
were operated with a uniform procedure of partial excision of clavicular and
sternal heads of the affected sternocleidomastoid muscle were compared to
the results in twenty two patients who had had other types of operations
before.
Results: The results were exellent or good in 87.5% patients who
were operated with partial excision. Only 52.2% exellent or good results
were obtained with other procedures.
Conclusion: This study showed that patients who were operated with
partial excision of sternocleidomastoid had better results than other
proceduces. The factors influencing the outcome of surgical treatment of
congenital muscular torticollis were age of patients at the time of operation,
the type of surgery, the postoperative immobilization and exercise programs.
ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Vẹo cổ bẩm sinh do co rút cơ ức đòn chũm là nguyên nhân gây vẹo cổ
thường gặp nhất ở trẻ nhỏ, điều trị sớm trước một tuổi với tập vật lý trị liệu
thường cho kết quả tốt, nếu không điều trị sẽ hạn chế vận động cổ, vẹo cột
sống, rối loạn thị giác, mất thẩm mỹ do biến dạng sọ mặt(1,3,6).
Chỉ định phẫu thuật khi trẻ lớn hơn một tuổi hay khi đã có biến dạng mặt
và hạn chế vận động cổ. Có nhiều phương pháp phẫu thuật, khác nhau chủ yếu
ở kỹ thuật cắt cơ và điều trị sau phẫu thuật.(1,2,4)
Khoa Nhi Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Thành phố Hồ Chí Minh
thường phẫu thuật vẹo cổ bẩm sinh do co rút cơ ức đòn chũm nhưng vẫn chưa
nghiên cứu về kết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý này. Vì vậy, đề tài này phân
tích kết quả phẫu thuật các bệnh nhân được thực hiện cùng một phương pháp
phẫu thuật là cắt đoạn đầu dưới cơ ức đòn chũm cả bó ức và bó đòn và điều trị
tiếp tục sau phẫu thuật bằng các phương pháp bó bột cổ, mang nẹp cổ và tập
vật lý trị liệu, so sánh kết quả phẫu thuật với các ca hồi cứu đã được phẫu thuật
trước đây bằng nhiều phương pháp khác có thời gian theo dõi trên 6 tháng, từ
đó xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật tại Bệnh viện Chấn
Thương Chỉnh Hình Thành phố Hồ Chí Minh.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiền cứu và hồi cứu, quan sát mô ta.
Tất cả 63 bệnh nhi vẹo cổ bẩm sinh do co rút cơ ức đòn chũm đã được
phẫu thuật tại khoa Nhi Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình từ tháng 01/
2000 - 12/ 2004 đều được mời tham gia tái khám. Thời gian thu thập số liệu
từ tháng 01/ 2004 – 12/ 2005. Tất cả 23 bệnh nhân vẹo cổ bẩm sinh do co rút
cơ ức đòn chũm đến khám và điều trị tại khoa Nhi Bệnh viện Chấn Thương
Chỉnh Hình từ tháng 01/ 2005- 12/ 2005 đều được khai thác kỹ bệnh sử về
bản thân và gia đình theo bệnh án mẫu. Trong nghiên cứu này, X-quang cổ
thẳng và nghiêng được chụp thường quy nhằm loại trừ các bất thường
xương.
Phương pháp phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật
1. Nghiêng đầu, hạn chế vận động cổ trên 100, cơ ức đòn chũm căng.
2. Bệnh nhân đến viện khi trên 2 tuổi và đã điều trị bảo tồn thất bại.
3. Bệnh nhân vẹo cổ do cơ ức đòn chũm và có biến dạng mặt.
Kỹ thuật mổ
Tất cả bệnh nhân nhóm tiền cứu đều được phẫu thuật bằng phương
pháp cắt bỏ một đoạn cơ ức đòn chũm ở đầu dưới và không khâu lại.
Phương pháp đánh giá
Tất cả bệnh nhân trong lô nghiên cứu tiền cứu được đánh giá lần
khám đầu tiên trước phẫu thuật và theo dõi mỗi lần tái khám về: độ nghiêng
đầu, xoay thụ động cổ, vận động gập bên thụ động của đầu, biến dạng sọ
mặt.
Đánh giá kết quả phẫu thuật dựa theo tiêu chuẩn của Shim nhưng
dùng thước đo góc chỉnh hình để đo độ nghiêng đầu.
Bảng đánh giá kết quả phẫu thuật.
Tiêu Rất
Tốt Khá Xấu
chuẩn tốt
Hạn chế 6- 11-
<50 >150
100 150 xoay
Hạn chế 6- 11-
<50 >150
100 150 gập
Bất Trung
Không Nhẹ Nặng
xứng sọ mặt bình
Trung
Sẹo Không Nhẹ Nặng
bình
Dải Bên, Ức,
Không Bên
căng đòn đòn
Tiêu Rất
Tốt Khá Xấu
chuẩn tốt
Sự hài
Rất tốt Tốt Khá Xấu
lòng
Nghiêng 6- 11-
<50 >150
đầu 100 150
Tổng 12-
17-21 7-11 <7
điểm 16
Xử lý và phân tích số liệu
Sử dụng phần mềm phân tích kết quả SPSS 13.0 (Statistical Package for
Social Science, phiên bản 13.0) để so sánh kết quả phẫu thuật giữa nhóm tiền
cứu và hồi cứu, các tỉ lệ và các số trung bình.
KẾT QUẢ
Trong 6 năm (từ tháng 01/ 2000 - 12/ 2005), có 39 ca đủ tiêu chuẩn, gồm
23 ca hồi cứu (trong 63 ca được phẫu thuật từ tháng 01/ 2000- 12/ 2004, có 40
ca không đến tái khám đánh giá) và 16 ca tiền cứu (trong 23 ca được phẫu thuật
từ tháng 01/ 2005 - 12/ 2005, có 7 ca không đến tái khám). Thời gian theo dõi
trung bình trong lô tiền cứu là 12,5 tháng (9-16 tháng) và hồi cứu là 26,5 tháng
(7-59 tháng). Có 11/ 39 ca nam (28,2%) và 28/39 ca nữ (71,8%), 20/39 ca tổn
thương bên phải(51,3%) và 19/39 ca tổn thương bên trái (48,7%).
X-quang cột sống cổ cả 39 ca đều không ghi nhận bất thường về
xương.
Cả 16 ca tiền cứu đều phẫu thuật cắt đoạn cơ, điều trị sau mổ với bột,
nẹp và tập vật lý trị liệu tích cực sau mổ. Nhóm hồi cứu phẫu thuật với nhiều
phương pháp khác nhau, chỉ có 5 ca có bó bột sau phẫu thuật trung bình là 4
tuần, có 22 ca mang nẹp và 17 ca có tập vật lý trị liệu nhưng không đều
Khảo sát kết quả phẫu thuật
Tỉ lệ tốt và rất tốt trong lô tiền cứu là 14/16 ca (87,5%), so với lô hồi
cứu là 52,2%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,021<0,05). Nhóm tiền
cứu 100% đạt kết quả tốt và rất tốt ở nhóm dưới 9 tuổi, trên 9 tuổi chỉ đạt
71,5% tốt và rất tốt. Trong nhóm hồi cứu không thấy sự tương quan giữa
tuổi và kết quả, chỉ có 6/13 ca trong nhóm < 7 tuổi cho kết quả tốt và rất tốt.
Tỉ lệ mất viền chữ V ở nhóm tiền cứu (11/16 bệnh nhân) nhiều hơn so vối
nhóm hồi cứu (4/23 bệnh nhân). Nhóm tiền cứu có 12/16 ca không để lại sẹo
sau phẫu thuật, tỉ lệ này là 15/23 ca. Tỉ lệ thành lập dải căng bên đòn và ức
đòn chiếm đến 50% nhóm tiền cứu, tỉ lệ này ở nhóm hồi cứu là 82,7%. Cả 5
ca bó bột cổ đều cho kết quả tốt và rất tốt, không bó bột cổ chỉ có kết quả tốt
và rất tốt ở 7/18 bệnh. Có mang nẹp cổ cho kết quả tốt và rất tốt 12/22 ca, 1
ca không mang nẹp cho kết quả xấu. Cả 6 ca không tập vật lý trị liệu sau
phẫu thuật đều không cho kết quả tốt hay rất tốt, 12/17 ca có tập vật lý trị
liệu sau phẫu thuật cho kết quả tốt và rất tốt. Trong nghiên cứu này 7/10 ca
trên 9 tuổi có biến dạng mặt nặng và trung bình sau phẫu thuật, 7/8 ca hết
biến dạng mặt nhỏ hơn 9 tuổi.
BÀN LUẬN
Trong 6 năm (từ tháng 1/ 2000 – 12/ 2005) có 86 ca vẹo cổ bẩm sinh
do co rút cơ ức đòn chũm được điều trị phẫu thuật tại khoa Nhi Bệnh viện
Chấn Thương Chỉnh Hình, cho thấy đây là phẫu thuật khá phổ biến tại khoa.
Theo y văn bệnh này chiếm tỉ lệ từ 0,3 - 2% các trẻ sinh ra. (1,3,5)
Kết quả phẫu thuật
Kết quả phẫu thuật nhóm tiền cứu là 14/16 ca (87,6%) đạt tốt và rất
tốt (7 ca tốt, 7 ca rất tốt), so với 2 tác giả có bảng đánh giá tương tự là Shim
29/32 ca (90,2%) và Cheng là 81/84 ca (96,4%) tốt và rất tốt, các tác giả
trước nghiên cứu của Cheng cho tỉ lệ khác nhau từ 40-85%. Kết quả theo cùng
phương pháp đánh giá này ở nhóm hồi cứu chỉ có 12/23 ca (52,2%) tốt và rất
tốt (6 ca tốt, 6 ca rất tốt).
Từ kết quả giữa nhóm tiền cứu và hồi cứu cho thấy việc phẫu thuật cắt
đoạn cơ rồi cắt triệt để các mô kế cận cùng với chương trình điều trị sau phẫu
thuật và tái khám đều đặn của nhóm tiền cứu đã cho kết quả tốt hơn nhiều so
với nhóm hồi cứu, điều này chứng tỏ khi cắt triệt để các cấu trúc co rút và các
điều trị tích cực sau phẫu thuật đã cải thiện rất nhiều kết quả phẫu thuật ở nhóm
tiền cứu.
Các yếu tố ảnh hưởng kết quả phẫu thuật
Ảnh hưởng của tuổi phẫu thuật lên kết quả phẫu thuật
Tuổi phẫu thuật trung bình của nhóm hồi cứu là 78 tháng so với nhóm
tiền cứu là 105 tháng, trong nghiên cứu này chúng tôi chia 3 nhóm tuổi để
khảo sát kết quả trong từng nhóm tuổi nhằm xác định phẫu thuật ở thời điểm
nào cho kết quả tốt nhất và nhận thấy trong lô tiền cứu 100% bệnh nhân đạt
kết quả tốt và rất tốt ở hai nhóm tuổi nhỏ hơn 9 tuổi (2 ca nhóm <7 tuổi, 7 ca
nhóm 7-9 tuổi), trong khi tỉ lệ này ở nhóm hồi cứu là 50% (6 ca nhóm < 7
tuổi, 4 ca nhóm 7-9 tuổi trong tổng số 20 ca <9 tuổi). Vì vậy chúng tôi cho
rằng cùng một cách điều trị giống nhau thì tuổi phẫu thuật là quan trọng nhất
và điều trị trước 9 tuổi sẽ cho kết quả về chức năng và thẩm mỹ tốt hơn.
Ảnh hưởng của phương pháp phẫu thuật lên kết quả phẫu thuật
Trong nghiên cứu này, khi khảo sát sự tương quan giữa phương pháp
cắt cơ và kết quả sau cùng, chúng tôi nhận thấy kết quả tương đương nhau
giữa ba phương pháp không có cắt bỏ đoạn cơ là cắt cả đầu trên và đầu dưới
cơ ức đòn chũm, cắt cả bó ức và bó đòn ở đầu dưới và cắt một bó ức hoặc bó
đòn ở đầu dưới, khoảng 50% các ca tốt và rất tốt. Phương pháp cắt đoạn cơ
và cắt hết mô co rút kế cận trong nhóm tiền cứu cho kết quả sau phẫu thuật
87,6% tốt và rất tốt. Như vậy, chúng tôi cho rằng nên chọn phương pháp cắt
đoạn cơ cực dưới cơ ức đòn chũm vì an toàn không gây biến chứng, hiệu
quả và kỹ thuật cũng không quá khó.
Ảnh hưởng của bất động và vật lý trị liệu sau phẫu thuật lên kết
quả phẫu thuật
Những ca tiền cứu trong nghiên cứu này có thời gian mang bột trung
bình là 6 tuần, sau đó thay bằng nẹp cổ có thể điều chỉnh độ cao thời gian
trung bình là 6 tháng, cùng với chương trình tập vật lý trị liệu tích cực bao
gồm tập kéo căng để tránh sự bám lại các cấu trúc, tập duy trì tầm vận động
thụ động hoàn toàn, và các bài tập làm mạnh các cơ chủ động làm mạnh các
cơ cổ thời gian trung bình là 6 tháng để duy trì cổ ở tư thế ngay ngắn. Trong
khi các ca trong nhóm hồi cứu do không giải thích kỹ cho người nhà sự cần
thiết và lợi ích của việc điều trị sau phẫu thuật nên bệnh nhân thường tự ý
ngưng điều trị và không tái khám, chỉ có 5 ca được bó bột cổ và cả 5 ca đều
cho kết quả tốt, 22/23 ca mang nẹp cổ cứng và chỉ 17/23 ca có tập vật lý trị
liệu.
Kết quả tốt ở lô tiền cứu và 5 ca bó bột cổ ở lô hồi cứu đều cho kết
quả tốt cho thấy bó bột cổ thích hợp để đạt kết quả tốt, nhất là trong thời
gian đầu sau phẫu thuật sự thành lập sẹo đang diễn ra, bột cổ có vai trò làm
kéo dài các dải xơ mới được thành lập, đặc biệt tốt đối với những bệnh nhân
không tuân thủ điều trị và thường tự ý tháo nẹp. Như vậy, việc bó bột cổ sau
phẫu thuật là cần thiết để cho kết quả tốt, điều này khó đạt được khi dùng
nẹp cổ vì bệnh nhân có thể tháo nẹp dễ dàng.
KẾT LUẬN
Qua tổng kết điều trị chúng tôi nhận thấy đa số bệnh nhân đến Bệnh
viện Chấn Thương Chỉnh Hình để điều trị vẹo cổ bẩm sinh do co rút cơ ức
đòn chũm đều trên 2 tuổi, vẹo cổ thường đã có biến dạng vùng đầu mặt cổ
nên chỉ định phẫu thuật thường là cần thiết. Qua nghiên cứu này và ôn lại
tổng quan y văn về bênh lý này có một số kết luận:
+Phương pháp phẫu thuật cắt đầu dưới cơ ức đòn chũm cả bó ức và bó
đòn và cắt triệt để các mô co rút kế cận là phương pháp đơn giản, dễ thực
hiện và ít tai biến và điều trị sau phẫu thuật bó bột cổ, mang nẹp cổ cứng,
chương trình tập vật lý trị liệu để cải thiện tầm vận động và tư thế cổ ngay
ngắn đã mang lại kết quả tốt và rất tốt cho đa số bệnh nhi (87,6%).
+Một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật là:
Tuổi phẫu thuật là quan trọng nhất, bên cạnh đó cần chú trọng đến các
yếu tố góp phần làm kết quả tốt như: phương pháp phẫu thuật, điều trị sau
mổ và cần quan hệ tốt giữa bác sĩ và người nhà bệnh nhân kịp thời phát hiện
tái phát để có hướng giải quyết thích hợp.
Tăng cường tuyên truyền cho người dân biết bệnh này để phát hiện và
điều trị sớm khi biến dạng mặt chưa xảy ra.
