Khóa luận tốt nghiệp: Mối liên quan giữa chỉ số BMI với tiên lượng tử vong và tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim mạn điều trị ngoại trú tại viện tim mạch Việt Nam

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

----------***----------

HÀ THỊ THU THƯƠNG

MỐI LIÊN QUAN GIỮA CHỈ SỐ BMI

VỚI TIÊN LƯỢNG TỬ VONG VÀ TÁI NHẬP VIỆN

Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN ĐIỀU TRỊ

NGOẠI TRÚ TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI - 2022

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

----------***----------

Người thực hiện: HÀ THỊ THU THƯƠNG

MỐI LIÊN QUAN GIỮA CHỈ SỐ BMI

VỚI TIÊN LƯỢNG TỬ VONG VÀ TÁI NHẬP VIỆN

Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN ĐIỀU TRỊ

NGOẠI TRÚ TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH.2016.Y

Người hướng dẫn:

TS. BS. NGUYỄN THỊ THU HOÀI

HÀ NỘI – 2022

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, em đã

nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin

chân thành gửi lời cảm ơn tới:

Ban giám hiệu Trường Đại học Y Dược, thầy cô giảng viên Trường Đại học

Y Dược đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu

để em có thể hoàn thành khóa luận này.

Em xin bày tỏ sự kính trọng, lòng biết ơn chân thành tới TS. Nguyễn Thị

Thu Hoài người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo, giúp đỡ em rất nhiều

trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành khóa luận này.

Em xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, cán bộ nhân viên Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho em trong quá trình học tập và

thu thập số liệu cho nghiên cứu này.

Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các thầy cô giảng viên Trường Đại

học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã đào tạo, hướng dẫn, trang bị kiến thức y

học và khoa học cho em trong suốt 6 năm theo học tại trường.

Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình,

những người bạn thân thiết của em, những người đã cùng chia sẻ những khó khăn

và giành cho em lời động viên, chia sẻ quý báu trong suốt quá trình học tập và

nghiên cứu.

Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2022

Hà Thị Thu Thương

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ACC/AHA Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ

Men chuyển angiotensinogen thành angiotensin I ACE

Hormon chống bài niệu ADH

Angiotensin I / II AI/AII

Peptid lợi niệu natri loại B BNP

Chỉ số khối cơ thể BMI

Đái tháo đường ĐTĐ

Đối tượng nghiên cứu ĐTNC

Phân suất tống máu EF

Hội Tim mạch châu Âu ESC

HFmrEF Suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ

Suy tim EF bảo tồn HEpEF

Suy tim phân suất tống máu giảm HFrEF

Tỷ lệ nguy cơ HR

KTC 95% Khoảng tin cậy 95%

Phân suất tống máu thất trái LVEF

Đường kính tâm trương thất trái LVEDD

NT-proBNP Peptid lợi niệu natri loại pro-B N-terminal

Hiệp hội Tim mạch New York NYHA

Tăng huyết áp THA

Rối loạn lipid máu RLLM

Hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron RAAS

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại suy tim dựa trên phân suất tống máu thất trái

Bảng 1.2. Phân độ suy tim theo NYHA

Bảng 1.3. Phân loại giai đoạn suy tim theo ACC/AHA (2016)

Bảng 1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham

Bảng 1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo ESC (2008)

Bảng 1.6. Thang phân loại BMI theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) dành cho người châu Âu và Hiệp hội đái đường các nước châu Á (IDI & WPRO) áp

dụng cho người châu Á

Bảng 2.1. Các biến số về đặc điểm lâm sàng của ĐTNC

Bảng 2.2. Các biến số về đặc điểm cận lâm sàng của ĐTNC

Bảng 2.3. Các biến số về kết cục của ĐTNC

Bảng 3.1. Phân bố tuổi của ĐTNC

Bảng 3.2. Các đặc điểm yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh tim mạch của ĐTNC

Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng của ĐTNC

Bảng 3.4. Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu của ĐTNC

Bảng 3.5. Đặc điểm trên điện tâm đồ và siêu âm Doppler tim

Bảng 3.6. Đặc điểm nhân trắc và yếu tố nguy cơ theo phân nhóm BMI

Bảng 3.7. Các đặc điểm lâm sàng theo phân nhóm BMI

Bảng 3.8. Mối liên hệ giữa BMI và tình trạng rối loạn lipid máu

Bảng 3.9. Mối liên hệ giữa BMI và chức năng gan, thận

Bảng 3.10. Mối liên hệ giữa BMI và chức năng tim

Bảng 3.11. Tỷ lệ tử vong và tái nhập viện của ĐTNC

Bảng 3.12. Phân tích hồi quy Cox đơn biến cho tử vong do mọi nguyên nhân

Bảng 3.13. Phân tích hồi quy Cox đa biến cho tử vong do mọi nguyên nhân

Bảng 3.14. Phân tích hồi quy Cox đơn biến cho tái nhập viện

Bảng 3.15. Phân tích hồi quy Cox đơn biến cho biến cố cộng gộp

Bảng 3.16. Phân tích hồi quy Cox đa biến cho biến cố gộp

Bảng 4.1. So sánh đặc điểm của các nghiên cứu

Bảng 4.2. So sánh đặc điểm chức năng thất trái giữa các nghiên cứu

Bảng 4.3. So sánh đặc điểm của các nghiên cứu

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính của đối tượng nghiên

Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân suy tim của ĐTNC

Biểu đồ 3.3. Các bệnh lý kèm theo

Biểu đồ 3.4. Phân loại thể trạng theo BMI của ĐTNC

Biểu đồ 3.5. Đường cong sống còn Kaplan-Meier ở nhóm suy tim mạn theo

phân loại chỉ số BMI với biến cố tử vong do mọi nguyên nhân

Biểu đồ 3.6. Đường cong Kaplan-Meier ở nhóm suy tim mạn theo phân loại chỉ

số BMI với biến cố tái nhập viện

Biểu đồ 3.7. Đường cong Kaplan-Meier ở nhóm suy tim mạn theo phân loại chỉ

số BMI với biến cố gộp (tái nhập viện hoặc tử vong)

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1. Vòng xoáy bệnh lý của suy tim

Hình 1.2. Tiếp cận chẩn đoán suy tim theo ESC 2021

Hình 1.3. Cơ chế bệnh sinh của suy tim ở bệnh nhân béo phì

Hình 1.4. Cơ chế bệnh sinh của đảo ngược béo phì ở bệnh nhân suy tim

Hình 2.1. Quy trình nghiên cứu

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .....................................................................................3

1.1. Tổng quan về suy tim mạn .............................................................................3

1.1.1. Định nghĩa suy tim và suy tim mạn ............................................................3

1.1.2. Dịch tễ suy tim mạn....................................................................................4

1.1.3. Sinh lý bệnh suy tim ...................................................................................6

1.1.4. Phân loại suy tim mạn ................................................................................8

1.1.5. Nguyên nhân suy tim và các yếu tố thúc đẩy bệnh tiến triển ...................10

1.1.6. Chẩn đoán suy tim ....................................................................................11

1.2. Đại cương về chỉ số BMI ..............................................................................14

1.2.1. Định nghĩa ................................................................................................14

1.2.2. Tình hình thừa cân, béo phì trên thế giới và Việt Nam ............................15

1.2.3. Tình hình thiếu cân trên thế giới và Việt Nam .........................................16

1.3. Mối liên quan giữa thừa cân béo phì và bệnh suy tim mạn ......................17

1.3.1. Thừa cân, béo phì và suy tim mạn ............................................................17

1.3.2. Nghịch lý béo phì và suy tim mạn ............................................................19

1.3.3. Thiếu cân và suy tim mạn.........................................................................21

1.3.4. Một số nghiên cứu trên thế giới về mối liên quan giữa BMI và tiên lượng

ở bệnh nhân suy tim mạn ....................................................................................21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................25

2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................25

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................................25

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................25

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...............................................................25

2.3. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................25

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: .................................................................................25

2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: .........................................................25

2.4. Các biến số nghiên cứu .................................................................................26

2.4.1. Các biến số về đặc điểm lâm sàng của ĐTNC .........................................26

2.4.2. Các biến số về đặc điểm cận lâm sàng của ĐTNC...................................27

2.4.3. Các biến số về kết cục ..............................................................................28

2.5. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu .................................29

2.5.1. Chỉ số BMI ...............................................................................................29

2.5.2. Thu thập số liệu ........................................................................................29

2.6. Quy trình nghiên cứu ...................................................................................31

2.7. Phương pháp phân tích số liệu: ...................................................................32

2.8. Sai số và biện pháp khống chế sai số ...........................................................32

2.9. Đạo đức nghiên cứu ......................................................................................33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .........................................................................................34

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................................34

3.2. Đặc điểm chỉ số BMI ở bệnh nhân suy tim mạn ........................................39

3.3. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo phân nhóm chỉ số BMI ...........39

3.4. Mối liên quan giữa BMI và kết cục ở bệnh nhân suy tim mạn ................42

3.4.1. Kết cục ở bệnh nhân sau theo dõi .............................................................42

3.4.2. Đường cong sống còn Kaplan-Meier ở nhóm suy tim mạn theo phân loại

BMI.....................................................................................................................42

3.4.2.1. Tử vong do mọi nguyên nhân................................................................42

3.4.2.2. Biến cố tái nhập viện .............................................................................43

3.4.2.3. Biến cố gộp tử vong do mọi nguyên nhân hoặc tái nhập viện ..............43

3.4.3. Mô hình hồi quy Cox................................................................................44

3.4.3.1. Phân tích hồi quy Cox cho tử vong do mọi nguyên nhân .....................44

3.4.3.2. Phân tích hồi quy Cox cho biến cố tái nhập viện ..................................45

3.4.3.3. Phân tích hồi quy Cox cho biến cố gộp tử vong do mọi nguyên nhân

hoặc tái nhập viện ...............................................................................................46

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................47

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................................47

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ...................................................................................47

4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng .............................................................................49

4.2. Đặc điểm chỉ số BMI ở bệnh nhân suy tim mạn ........................................51

4.3. Mối liên quan giữa BMI và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh

nhân suy tim mạn .................................................................................................52

4.4. Mối liên quan giữa BMI và kết cục ở bệnh nhân suy tim .........................53

KẾT LUẬN ..............................................................................................................58

KIẾN NGHỊ .............................................................................................................60

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là một trong những bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất trên thế

giới. Theo kết quả từ nghiên cứu gánh nặng bệnh tật, thương tích và các yếu tố nguy

cơ toàn cầu (GBD) 2017 do Viện Đo lường và Đánh giá Y tế (IHME) thực hiện cho thấy số lượng bệnh nhân suy tim trên toàn thế giới tăng gần gấp đôi từ 33,5 triệu

người năm 1990 lên 64,3 triệu người năm 2017 [1]. Một phân tích tổng hợp trên 1,5

triệu bệnh nhân suy tim, ước tính tỷ lệ sống sót sau 1, 2, 5 và 10 năm lần lượt là 87%, 73%, 57% và 35% và tỷ lệ sống sót chung sau 1 năm của người < 65 tuổi là

91,5% so với 83,3% ở người ≥ 75 tuổi [2]. Tại Mỹ, hiện có khoảng 5,7 triệu người

mắc suy tim, và dự báo đáng lo ngại là đến năm 2030 sẽ có hơn 8 triệu người mắc

bệnh này, tỷ lệ hiện mắc tăng tới 46% [3].Tại Việt Nam cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu lớn đánh giá tình hình mắc suy tim trong cộng đồng. Thống kê năm

1991, tại Viện Tim mạch Việt Nam số bệnh nhân mắc suy tim chiếm 59% tổng số

bệnh nhân nằm viện và 48% tổng số bệnh nhân tử vong. Năm 2000 số bệnh nhân bị

suy tim phải nằm điều trị tại Viện Tim mạch cũng còn lên tới 56,6% [4, 5]. Theo

thống kê 2016 tại Bệnh viện Tim Hà Nội tỷ lệ nhập viện vì suy tim chiếm 15% tổng

số ca nhập viện [6]. Mặc dù ngày nay đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều

trị suy tim, nhưng suy tim hiện vẫn đang là một một gánh nặng cho toàn nhân loại,

tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này vẫn ở mức cao.

Béo phì được biết đến như một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với bệnh tim

mạch cũng như tiến triển của suy tim. Năm 2005, thế giới có khoảng 1,3 tỷ người bị

thừa cân và béo phì, chiếm hơn 30,0% dân số trưởng thành trên thế giới và giá trị

này ước tính tăng gần gấp đôi vào năm 2030. Mặc dù thừa cân và béo phì phổ biến

hơn ở các nước có nền kinh tế phát triển, nhưng các nước đang phát triển đã được

dự báo là có sự gia tăng tỷ lệ lớn hơn nhiều về số lượng người thừa cân và béo phì trong giai đoạn 2005 đến 2030 [7]. Thống kê năm 2021 từ Đánh giá Dân số Thế giới, Việt Nam vẫn có tỷ lệ người béo phì thấp nhất với 2,1% [8]. Tuy nhiên, Việt

Nam có tốc độ tăng trưởng béo phì cao nhất trong Đông Nam Á từ năm 2010 đến năm 2014. Trong 5 năm, tỷ lệ béo phì của Việt Nam tăng lên 38% [9]. Kết quả Tổng điều tra dinh dưỡng năm 2019-2020 được công bố gần đây của Viện Dinh dưỡng Quốc gia Việt Nam, tỷ lệ thừa cân, béo phì tăng từ 8,5% năm 2010 lên thành 19,0% năm 2020, trong đó tỷ lệ thừa cân béo phì khu vực thành thị là 26,8%, nông

thôn là 18,3% và miền núi là 6,9% [10].

1

Thừa cân và béo phì có thể dẫn đến suy tim thông qua nhiều cách trực tiếp và

gián tiếp. Chỉ số khối cơ thể (BMI) cao hơn dẫn đến thay đổi tổng huyết động của

cơ thể dẫn đến tăng thể tích nhát bóp, cung lượng tim cũng như huyết áp. Ở những

người có BMI cao cũng tìm thấy các thay đổi có hại đến huyết động và hình thái cấu trúc tim. Theo nghiên cứu Framingham, chỉ số BMI tăng một đơn vị làm tăng

nguy cơ suy tim lên 5% ở nam giới và 7% ở nữ giới. Bản thân chỉ số BMI cao hơn

có thể là một yếu tố nguy cơ cao của suy tim bất kể tuổi tác, giới tính và dân tộc. Một báo cáo năm 2002, cho thấy 32% –49% người bị suy tim bị béo phì và 31–40%

bị thừa cân [11]. Do có bằng chứng cho thấy béo phì có hại cho sức khỏe tim mạch,

nên giảm cân thường được khuyến khích làm mục tiêu điều trị cho bệnh nhân suy

tim có BMI cao.

Tuy nhiên một số nghiên cứu gần đây lại cho thấy “nghịch lý béo phì” ở

bệnh nhân suy tim mạn. Sau một phân tích tổng hợp bao gồm 28,209 bệnh nhân suy

tim (theo dõi trong 2,7 năm) cho thấy ở những bệnh nhân thừa cân, tỷ lệ tử vong do

mọi nguyên nhân thấp hơn 16% và tỷ lệ tử vong do tim mạch thấp hơn 19% so với

bệnh nhân có BMI bình thường[12]. Ngoài ra, nhóm bệnh nhân béo phì có tỷ lệ tử

vong do mọi nguyên nhân và tử vong do tim mạch lần lượt thấp hơn 33% và 40%

so với nhóm bệnh nhân BMI bình thường. Các báo cáo gần đây cũng đã xác nhận

nghịch lý béo phì trong suy tim có phân suất tống máu thất trái bảo tồn cũng như

suy tim có phân suất tống máu thất trái giảm. Cơ chế phân tử cơ bản mà theo đó béo

phì cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân suy tim vẫn chưa được hiểu rõ[13].

Tại Việt Nam các nghiên cứu về vấn đề này còn hạn chế, do đó chúng tôi đã tiến

hành nghiên cứu: “Mối liên quan giữa chỉ số BMI với tiên lượng tử vong và tái

nhập viện ở bệnh nhân suy tim mạn điều trị ngoại trú tại Viện Tim mạch Việt Nam” với hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm chung và chỉ số BMI ở bệnh nhân suy tim mạn điều trị ngoại trú tại Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2018 – 2020

2. Bước đầu tìm hiểu mối liên quan giữa chỉ số BMI và các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tiên lượng tử vong, tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim mạn.

Từ khóa: suy tim mạn, chỉ số khối cơ thể (BMI), thừa cân béo phì, tái nhập viện, tử vong,..

2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan về suy tim mạn

1.1.1. Định nghĩa suy tim và suy tim mạn

Năm 1980, bác sĩ tim mạch Eugene Braunwald đã định nghĩa: “Suy tim là trạng thái bệnh lý, với sự bất thường về chức năng tim, không đủ khả năng bơm để

cung cấp máu đảm bảo yêu cầu của mô chuyển hóa”[14].

Dựa theo khuyến cáo của Hội Tim mạch châu Âu (ESC) 2013, Hội tim mạch Việt Nam đưa ra định nghĩa suy tim: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp

là hậu quả của những tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim dẫn đến

tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy

tim tâm thu)” [15].

Tuy nhiên, các định nghĩa suy tim trong thực hành lâm sàng và trong nghiên

cứu khoa học được cho là khó chuẩn hoá. Hầu hết đều thống nhất suy tim là một hội

chứng lâm sàng, nhưng đồng nhất các tiêu chuẩn chẩn đoán chưa rõ ràng. Do đó,

các Hiệp hội tim mạch trên thế giới đã đưa ra một định nghĩa chung toàn cầu về suy

tim: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng với các điều dưới đây xảy ra trong hiện tại

hoặc trước đây:

- Các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu do bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng

tim (được xác định bằng phân số tống máu (EF) < 50%, lớn buồng tim bất thường,

E/E' > 15, phì đại thất vừa/nặng hoặc tổn thương hẹp hay hở vừa/nặng van tim)

- Và được chứng thực bởi ít nhất một trong những điều sau:

 Nồng độ peptid natri lợi niệu tăng

 Bằng chứng khách quan về sung huyết phổi hoặc hệ thống nhờ các phương tiện chẩn đoán, chẳng hạn như hình ảnh (ví dụ, bằng X quang

ngực hay tăng áp lực đổ đầy thất phát hiện nhờ siêu âm tim) hoặc đo huyết động (ví dụ, đặt ống thông tim phải, ống thông động mạch phổi)

khi nghỉ ngơi hoặc có kích thích (ví dụ, gắng sức)”

Định nghĩa như vậy đủ toàn diện và thực tế để tạo cơ sở cho phép phân loại

thêm và có thể bao gồm các giai đoạn bệnh chính thức, với khả năng áp dụng phổ biến, giá trị tiên lượng và điều trị cũng như độ nhạy và độ đặc hiệu có thể chấp nhận

được.

3

Gần đây nhất, ESC đã đưa ra khuyến cáo 2021 với định nghĩa về suy tim

không khác nhiều so với 2016: “Suy tim không phải là một chẩn đoán bệnh lý đơn

lẻ, mà là một hội chứng lâm sàng bao gồm các triệu chứng chủ yếu (ví dụ như khó

thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm với các dấu hiệu (ví dụ: tĩnh mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi). Đó là do sự bất thường về cấu trúc và / hoặc chức

năng của tim dẫn đến tăng áp lực trong tim và / hoặc không cân bằng cung lượng

tim khi nghỉ ngơi và / hoặc trong khi tập luyện” [16].

Suy tim mạn là bệnh nhân bị suy tim trong một thời gian tương đối dài. Nếu

các bệnh nhân khi được điều trị tình trạng không xấu đi trong tối thiểu 1 tháng thì

được gọi là ổn định. Ngược lại, tình trạng ổn định mất đi bệnh nhân sẽ chuyển sang

suy tim mạn mất bù, quá trình này có thể diễn ra từ từ hoặc nhanh chóng, đây là nguyên nhân khiến bệnh nhân phải nhập viện và là một yếu tố tiên lượng xấu [17].

1.1.2. Dịch tễ suy tim mạn

1.1.1.1. Tỷ lệ mắc suy tim

Kết quả từ nghiên cứu gánh nặng bệnh tật, thương tích và các yếu tố nguy cơ

toàn cầu (GBD) 2017 do Viện Đo lường và Đánh giá Y tế (IHME) thực hiện cho

thấy số lượng bệnh nhân suy tim trên toàn thế giới tăng gần gấp đôi từ 33,5 triệu

người năm 1990 lên 64,3 triệu người năm 2017 [1]. Tỷ lệ hiện mắc theo độ tuổi

được chuẩn hóa cho thấy già hóa và tăng trưởng dân số là nguyên nhân dẫn đến

phần lớn sự gia tăng tỷ lệ hiện mắc. Đồng thời, suy tim ngày càng tăng ở các nước

SDI thấp, trung bình thấp và trung bình (SDI - Chỉ số SociodeMographic) [18] được

thúc đẩy bởi sự gia tăng của các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường,

béo phì, hút thuốc và các lối sống không lành mạnh khác [19].

Tại Mỹ, hiện có khoảng 5,7 triệu người mắc suy tim, và dự báo đáng lo ngại

là đến năm 2030 sẽ có hơn 8 triệu người mắc bệnh này, tỷ lệ hiện mắc tăng tới 46% [3]. Nghiên cứu tại châu Âu có tỷ lệ hiện mắc khoảng 3/1000 người/năm, trong đó tỷ lệ mắc ở người trưởng thành là 5/1000 người [16]. Ở châu Á dữ liệu về tỷ lệ mắc

bệnh suy tim cho thấy số lượng này ít hơn. Ở Trung Quốc mỗi năm có 500.000 trường hợp suy tim mới được chẩn đoán, chiếm tỷ lệ 0,9% [20] và ở Ấn Độ là khoảng 0,5–1,8 triệu trường hợp mới mỗi năm (tỷ lệ 0,05 – 0,17%) [21]. Dữ liệu gần đây cho thấy tỷ lệ hiện mắc suy tim ở Đông Nam Á tương đương với tỷ lệ trên thế giới, với suy tim chiếm tới 20% số ca nhập viện [6].

4

1.1.1.2. Tỷ lệ tử vong

Các ước tính về tỷ lệ tử vong do suy tim thay đổi tùy thuộc vào thiết kế

nghiên cứu, nguy cơ cơ bản của dân số được nghiên cứu, tiêu chí đánh giá suy tim

và giá trị giới hạn phân suất tống máu thất trái. Tử vong trong suy tim thường do 2 nhóm nguyên nhân chính là suy bơm và rối loạn nhịp. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân

suy tim là rất cao và tăng theo tuổi. Nghiên cứu Framingham cho thấy tỷ lệ tử vong

do mọi nguyên nhân trong 1 năm của bệnh nhân suy tim là 57% ở nữ và 64% ở nam, tỷ lệ sống sót sau 5 năm ở nữ là 38% và ở nam là 25% [22]. Một phân tích

tổng hợp trên 1,5 triệu bệnh nhân suy tim, ước tính xác suất sống còn sau 1, 2, 5 và

10 năm lần lượt là 87%, 73%, 57% và 35% và xác suất sống còn chung sau 1 năm

của người < 65 tuổi là 91,5% lớn hơn so với 83,3% ở người ≥ 75 tuổi [2]. Nghiên cứu MAGGIC tổng hợp dữ liệu từ 31 nghiên cứu quan sát và thử nghiệm lâm sàng,

cho thấy những bệnh nhân suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) có nguy cơ

tử vong thấp hơn 32% so với bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF)

và thấp hơn 22% sau khi loại trừ các thử nghiệm lâm sàng [23].

1.1.1.3. Tỷ lệ tái nhập viện

Nhờ những tiến bộ về các phương pháp điều trị cho bệnh nhân suy tim mà tỷ

lệ sống sót ở bệnh nhân suy tim đã được cải thiện rõ rệt. Tuy nhiên tỷ lệ tái nhập

viện vì suy tim vẫn ở mức cao, tỷ lệ nhập viện lại trong 30 ngày dao động từ 19%

đến 25% trong một khảo sát trên khoảng 26 triệu người có suy tim [24]. Các bệnh

nhân lớn tuổi suy tim có nguy cơ phải tái nhập viện cao hơn vì sự suy giảm chức

năng thể chất [25, 26]. Theo Ishihara và cộng sự, bệnh nhân suy tim có thời gian tái

nhập viện trong vòng 3 tháng có tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do

tim mạch cao hơn [27]. Ở Đông Nam Á, bệnh nhân suy tim có thời gian nằm viện

từ 5 đến 9 ngày và tỷ lệ tái nhập viện trong vòng 30 ngày từ 7% đến 17,6% [6].

Tại Việt Nam cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu lớn đánh giá tình hình mắc suy tim trong cộng đồng. Tại Viện Tim mạch Việt Nam, năm 1991 số bệnh

nhân mắc suy tim chiếm 59% tổng số bệnh nhân nằm viện và 48% tổng số bệnh nhân tử vong. Năm 2000 số bệnh nhân bị suy tim phải nằm điều trị tại Viện Tim mạch cũng còn lên tới 56,6%. Với số dân khoảng 80 triệu người và tần suất mắc như Châu Âu thì ước tính nước ta có khoảng 320.000 đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [4, 5]. Theo thống kê 2016 tại Bệnh viện Tim Hà Nội tỷ lệ nhập viện vì

suy tim chiếm 15% tổng số ca nhập viện [6].

5

1.1.3. Sinh lý bệnh suy tim

Nguồn gốc dẫn đến các triệu chứng của suy tim vẫn chưa được rõ ràng. Có

thể từ một biến cố ban đầu (nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, quá tải thể tích,..) gây

tổn thương cơ tim, dẫn đến tăng áp lực lên thành tim. Điều đó làm ảnh hưởng đến chức năng tống máu của tim để đáp ứng nhu cầu oxy của cơ thể dẫn đến cung lượng

tim thường bị giảm xuống. Cơ thể có một số phản ứng bù trừ hạn chế đối với sự suy

giảm tuần hoàn, chủ yếu là co mạch, giữ natri và nước thông qua hoạt hóa hệ thần kinh-nội tiết và các bất thường phản xạ của tim (Hình 1.1). Tuy nhiên, những điều

chỉnh này đối với tình trạng giảm thể tích tuần hoàn kém phù hợp với tình trạng suy

bơm, và sự gia tăng tiền gánh và hậu gánh của tim dẫn đến tình trạng suy tim nặng

hơn. Tình trạng này còn được gọi là “vòng xoáy bệnh lý của suy tim”[28].

Hình 1.1. Vòng xoáy bệnh lý của suy tim [28].

Khi tình trạng suy tim xảy ra, các cơ chế bù trừ đóng vai trò rất quan trọng

trong việc duy trì ổn định cung lượng tim cũng như hoạt động của hệ tuần hoàn.

Các cơ chế bù trừ bao gồm:

 Cơ chế bù trừ tại tim:

Giãn tâm thất: giãn tâm thất chính là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh quá

tăng áp lực cuối tâm trương của tâm thất. Khi tâm thất giãn ra, sẽ làm kéo dài các

sợi cơ tim và theo luật Starling sẽ làm tăng sức bóp của các sợi cơ tim nếu dự trữ co cơ vẫn còn [5].

Phì đại tâm thất: để duy trì sức căng của thành khi tâm thất giãn, tim có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày các thành tim có hoặc không kèm theo giãn buồng tim, nhất là trong trường hợp tăng áp lực ở các buồng tim. Tuy nhiên, cuối cùng nó không còn thích hợp vì cơ tim phì đại vượt quá sự phát triển của nguồn cấp máu [5].

6

Tái cấu trúc cơ tim theo xu hướng xấu: Tăng thể tích, khối lượng cơ tim và

sự chết tế bào theo chu trình thúc đẩy sự tái cấu trúc cơ tim mạnh mẽ nhằm thích

nghi với điều kiện mới (luật Starling và Laplace). Đây không phải là một cơ chế xảy

ra vô thời hạn - cuối cùng tâm thất mất dần chức năng do giảm tương tác giữa các tế bào cơ tim do khoảng cách giữa chúng tăng lên [28].

 Cơ chế bù trừ thông qua hoạt hóa hệ thần kinh thể dịch:

Hệ thống thần kinh giao cảm: Sự kích hoạt giao cảm của hệ thống adrenergic

dẫn đến co mạch, làm tăng sức cản của dòng máu và giúp duy trì áp lực động mạch

trong giai đoạn đầu của suy tim khi cung lượng tim giảm. Việc tăng nhịp tim và sức

co bóp cơ tim do hoạt hóa hệ giao cảm giúp cung lượng tim được điều chỉnh lại gần mức bình thường. Tuy nhiên, kích thích giao cảm lâu ngày cũng sẽ dẫn đến giảm

mật độ thụ thể beta trong các sợi cơ tim và giảm dần đáp ứng với catecholamin [5].

Hệ thống renin – angiotensin – aldosteron (RAAS): Tăng hoạt động của hệ

thống giao cảm cũng kích hoạt RAAS. Renin giải phóng từ thận làm tăng hình

thành angiotensin I từ angiotensinogen và nhờ tác động của men chuyển

angiotensin (ACE) chuyển thành angiotensin II. Angiotensin II gây co mạch toàn

thân và tác động lên vỏ thượng thận sản xuất aldosterone, dẫn đến giữ natri và

nước. Ngoài ra, aldosteron cũng gây xơ hóa cơ tim và mạch máu. Kích thích giao

cảm cũng giải phóng hormon chống bài niệu (ADH) gây giữ nước và góp phần làm

hạ natri máu [28].

Hệ arginin - vasopressin: trong suy tim ở giai đoạn muộn hơn vùng dưới đồi, tuyến yên được kích thích tiết arginin-vasopressin, làm tăng thêm tác dụng co mạch

ngoại vi của angiotensin II, đồng thời làm tăng tái hấp thu nước ở ống thận. Cả 3 hệ

thống co mạch này đều nhằm mục đích duy trì cung lượng tim, nhưng lâu ngày

chúng lại làm tăng tiền gánh và hậu gánh, tăng ứ nước và muối, tăng công và nhu

cầu tiêu thụ oxy của cơ tim, tạo nên một vòng xoắn bệnh lý làm cho suy tim nặng hơn [5].

Các loại peptid lợi niệu: Bao gồm peptid lợi niệu loại A và B (ANP và BNP) được tiết ra các tế bào cơ tim để đáp ứng với sự căng/giãn của tâm nhĩ và tâm thất; peptid lợi niệu loại C được tiết ra bởi nội mô và thận. Các loại peptid lợi niệu, chủ yếu là BNP, dẫn đến tăng bài tiết natri và giãn mạch, đặc biệt là trong giai đoạn đầu của suy tim. BNP cũng có đặc tính chống tái cấu trúc cơ tim. Phản ứng sinh học của BNP được thực hiện qua trung gian các thụ thể peptid natri lợi niệu (NPR). Người

7

ta cho rằng suy tim là một trạng thái thiếu hụt BNP tương đối và sự kháng thụ thể.

Trong suy tim giai đoạn cuối, các peptid có thể không được giải phóng do mất tế

bào [28].

1.1.4. Phân loại suy tim mạn

Hiện nay có nhiều tài liệu liên quan đến phân loại suy tim, có thể chia thành

các cách như sau:

1.1.4.1. Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương

Hầu hết bệnh nhân suy tim đều có cả suy tim tâm thu (suy giảm chức năng

tống máu) và suy tim tâm trương (rối loạn chức năng giãn và đổ đầy của tâm thất).

Bệnh nhân suy tim tâm trương là những bệnh nhân có triệu chứng và dấu hiệu của

suy tim nhưng chức năng tâm thu thất trái bảo tồn. Thuật ngữ suy tim tâm trương, suy tim chức năng tâm thu bình thường và suy tim chức năng tâm thu bảo tồn có thể

sử dụng thay thế cho nhau.

Theo phân loại suy tim của Hội Tim mạch châu Âu (ESC) 2021 chia ra 3 nhóm:

Bảng 1.1. Phân loại suy tim dựa trên phân suất tống máu thất trái

Suy tim Suy tim Loại suy Suy tim EF bảo tồn EF giảm EF giảm nhẹ tim (HEpEF) (HFrEF) (HFmrEF)

Triệu chứng Triệu chứng ± Triệu chứng ± dấu hiệu 1 ± dấu hiệu dấu hiệu

LVEF ≥ 50% 2 LVEF ≤ 40% LVEF 41-49%

Bằng chứng khách quan về bất

Tiêu chuẩn thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim phù hợp với sự hiện diện

- - 3

của rối loạn chức năng tâm trương thất trái / tăng áp lực đổ đầy thất trái, bao gồm cả tăng peptid lợi niệu

EF (ejection fraction): phân suất tống máu, LV (left ventricle): thất trái, LVEF (left ventricular ejection fraction): phân suất tống máu thất trái

8

Việc phân loại thêm nhóm suy tim có phân suất tống máu 41 - 49% sẽ thúc

đẩy các nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và điều trị ở nhóm bệnh

nhân đặc biệt này.

1.1.4.2. Suy tim phải và suy tim trái

Phân loại suy tim phải hay suy tim trái dựa theo tình trạng sung huyết tĩnh

mạch hệ thống (phù chân, gan to) hay sung huyết phổi chiếm ưu thế (phù phổi cấp).

Thuật ngữ này không nhất thiết chỉ ra thất phải hay thất trái bị ảnh hưởng nặng nhất. Tình trạng ứ dịch trong suy tim do sự kết hợp của nhiều yếu tố: giảm mức lọc cầu

thận, hoạt hóa hệ RAAS và vai trò của hệ thần kinh giao cảm.

1.1.4.3. Suy tim cung lượng tim cao và cung lượng tim thấp

Nhiều bệnh lý gây tăng cung lượng tim có thể dẫn đến suy tim, ví dụ nhiễm độc giáp, bệnh Paget, bệnh Beri-Beri và thiếu máu. Tình trạng này đặc trưng bởi

tăng sinh nhiệt quá mức và mạch nảy mạnh. Chỉ số bão hòa oxy trong máu tĩnh

mạch trộn (chỉ số đánh giá khả năng cung cấp oxy của tim cho hoạt động chuyển

hóa của mô) bình thường hoặc thấp trong suy tim cung lượng tim cao. Ngược lại,

trong suy tim cung lượng tim thấp đặc trưng bởi cảm giác lạnh, tím do co mạch hệ

thống và mạch chìm, chỉ số bão hòa oxy máu trộn bình thường hoặc cao.

1.1.4.4. Phân độ mức độ nặng

Phân loại NYHA (New York Heart Association/ Hiệp hội Tim mạch New

York) được dùng nhiều trên lâm sàng để phân độ mức độ nặng của suy tim, mặc dù

tương quan giữa triệu chứng và chức năng thất trái là khá thấp. Điều đó nghĩa là chỉ

số NYHA có thể thoái lui nếu tình trạng chức năng của bệnh nhân được cải thiện.

Bảng 1.2. Phân độ suy tim theo NYHA

NYHA Ý nghĩa

Không giới hạn về hoạt động thể chất I

II Giới hạn nhẹ về khả năng gắng sức, các triệu chứng xuất hiện khi gắng sức ở mức độ trung bình (như leo cầu thang)

III Giới hạn nhiều về khả năng gắng sức, các triệu chứng xuất hiện với mức gắng sức nhẹ (như mặc quần áo)

Triệu chứng xuất hiện cả khi nghỉ ngơi IV

9

Ngược lại, phân loại về suy tim được đưa ra bởi Trường môn Tim mạch Hoa

Kỳ và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) chủ yếu đánh giá suy tim là một

bệnh lý tiến triển qua các giai đoạn và đưa ra các mục tiêu điều trị cho từng giai

đoạn tương ứng. Không giống như phân loại NYHA, hệ thống này là một chiều và không thể sử dụng để đánh giá đáp ứng của bệnh nhân với điều trị.

Bảng 1.3. Phân loại giai đoạn suy tim theo ACC/AHA (2016) [29]

Có nguy cơ bị suy tim nhưng Các bệnh nhân tăng huyết

Giai đoạn chưa có bằng chứng về tổn thương cấu trúc và chức năng áp, xơ vữa mạch, đái tháo đường, béo phì, hội chứng A chuyển hóa

tim, chưa có triệu chứng suy tim trên lâm sàng

Có bằng chứng về tổn thương Nhồi máu cơ tim cũ, phì đại

cấu trúc và chức năng tim nhưng chưa có triệu chứng suy tim trên cơ tim thất trái, giảm EF, tổn thương van tim Giai đoạn B

lâm sàng

Có bằng chứng về tổn thương cấu trúc và chức năng tim, có Bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc và chức năng trước đó Giai đoạn triệu chứng suy tim trên lâm và kèm theo các triệu chứng C sàng (tiền sử/ triệu chứng nhập của suy tim

viện lần đầu)

Suy tim không đáp ứng với điều Bệnh nhân có các triệu

trị chứng suy tim rõ ràng khi Giai đoạn chỉ gắng sức nhẹ hoặc khi D nghỉ ngơi/các bệnh nhân phải

nhập viện vì suy tim

1.1.5. Nguyên nhân suy tim và các yếu tố thúc đẩy bệnh tiến triển

Với tất cả bệnh nhân suy tim, điều quan trọng là xác định được căn nguyên và các yếu tố thúc đẩy bệnh tiến triển hay các bệnh lý khác làm ảnh hưởng đến việc quản lý và điều trị bệnh. Nguyên nhân gây suy tim theo ESC 2016 bao gồm [30]:

- Bệnh cơ tim

 Bệnh tim thiếu máu: sẹo cơ tim, cơ tim ngủ đông, bệnh động mạch vành, bất

thường hệ vi mạch của mạnh vành, rối loạn chức năng nội mạc

10

 Ngộ độc cơ tim: lạm dụng chất kích thích, nhiễm kim loại nặng, thuốc, tia xạ

 Tổn thương do phản ứng viêm và qua trung gian miễn dịch: liên quan và

không liên quan đến nhiễm trùng

 Thâm nhiễm cơ tim: liên quan và không liên quan tới bệnh ác tính

 Rối loạn chuyển hóa: hormon, dinh dưỡng

 Bất thường gen: Đa hình thái (loạn dưỡng cơ tim, bệnh cơ tim hạn chế)

- Bất thường cung lượng tim

 Tăng huyết áp

 Bất thường van tim hay cấu trúc tim: mắc phải hoặc bẩm sinh

 Bệnh lý màng ngoài tim và nội mạc cơ tim

 Tăng cung lượng tim: thiếu máu, nhiễm trùng, cường giáp, bệnh Paget, thông

động tĩnh mạch, mang thai

 Quá tải thể tích: Suy thận, bù dịch quá mức

- Rối loạn nhịp

 Rối loạn nhịp nhanh: Rối loạn nhịp nhĩ, rối loạn nhịp thất

 Rối loạn nhịp chậm: Rối loạn chức năng nút xoang, block nhĩ thất

Bệnh nhân suy tim sung huyết có tỷ lệ tái nhập viện cao vì đợt cấp mất bù.

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng yếu tố thúc đẩy đợt cấp của suy tim có thể

xác định được ở 2/3 số bệnh nhân suy tim, như là: điều trị không thích hợp, rối loạn

nhịp, thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim, thuyên tắc động mạch phổi, nhiễm

trùng, thiếu máu, thuốc sử dụng phối hợp rượu. Tìm nguyên nhân gây thúc đẩy đợt

cấp mất bù của suy tim rất quan trọng. Bệnh nhân đã xác định được yếu tố thúc đẩy, việc điều trị và quản lý thích hợp (giáo dục bệnh nhân và gia đình bệnh nhân, điều

chỉnh phác đồ điều trị,...) giúp làm giảm nguy cơ tái phát đợt cấp mất bù.

1.1.6. Chẩn đoán suy tim

Để chẩn đoán xác định suy tim, có một số tiêu chuẩn được đặt ra, trong đó các yếu tố quan trọng như hỏi bệnh và thăm khám kỹ lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng (đặc biệt là xét nghiệm BNP hoặc NT-proBNP có giá trị), điện tâm đồ, X- quang tim phổi thắng, siêu âm tim giúp chẩn đoán xác định suy tim.

11

Trong thực tế, có hai hệ thống tiêu chuẩn được ứng dụng rộng rãi để chuẩn

đoán suy tim là: Tiêu chuẩn Framingham (bảng 1.4) và Tiêu chuẩn của Hội tim

mạch Châu Âu (bảng 1.5, hình 1.2). Tiêu chuẩn của Framingham thường ứng dụng

trong điều tra cộng đồng. Tiêu chẩn ESC có giá trị thực tiễn lâm sàng.

Bảng 1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham

- Tiêu chuẩn chính:

Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi

Giảm 4-5 kg/trong 5 ngày điều trị suy tim Tĩnh mạch cổ nổi

Ran ở phổi Bóng tim to Phù phổi cấp

Tiếng T3 Áp lực tĩnh mạch hệ thống >16 cmH2O

Thời gian tuần hoàn > 25 giây

Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)

- Tiêu chuẩn phụ:

Phù cổ chân

Ho về đêm

Khó thở khi gắng sức

Gan to

Tràn dịch màng phổi

Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa

Tim nhanh (>120 lần/ phút)

- Chẩn đoán xác định suy tim:

Có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm theo 2 tiêu chuẩn phụ

Bảng 1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo ESC (2008)

Suy tim là một hội chứng bệnh lý gồm các dấu hiệu sau: 1. Bệnh nhân có triệu chứng đặc hiệu của suy tim (khó thở khi gắng sức, mệt mỏi, phù,..), và 2. Có các dấu hiệu thực thể của suy tim (tim nhanh, thở nhanh, có ran ở phổi, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại biên, gan to), và 3. Có bằng chứng khách quan của tổn thương cấu trúc, chức năng tim khi nghỉ (tim to, tiếng thứ ba, tiếng thổi tâm thu, bất thường siêu âm tim, tăng BNP)

12

41 - 49% (suy tim EF giảm nhẹ)

Hình 1.2. Tiếp cận chẩn đoán suy tim theo ESC 2021

BNP (B-type natriuretic peptide): peptid lợi niệu natri loại B; NT-proBNP (N- terminal B-type natriuretic peptide): peptid lợi niệu natri loại pro-B N-terminal; EF (ejection fraction): phân suất tống máu; LVEF (left ventricular ejection fraction): phân suất tống máu thất trái

13

1.2. Đại cương về chỉ số BMI

1.2.1. Định nghĩa

Chỉ số khối cơ thể (BMI – Body mass index) là chỉ số để đánh giá mức độ thiếu

cân hay béo của một người. Nó được định nghĩa là trọng lượng của một người tính bằng kilôgam chia cho bình phương chiều cao của người đó tính bằng mét (kg/m2):

𝐶â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔 (𝑘𝑔) 𝐶ℎ𝑖ề𝑢 𝑐𝑎𝑜 (𝑚)𝑥 𝐶ℎ𝑖ề𝑢 𝑐𝑎𝑜 (𝑚)

[31] BMI =

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) định nghĩa thừa cân là BMI ≥ 25 kg/m2 và BMI ≥ 30 kg/m2 là béo phì. Tuy nhiên, bởi vì ở bất kỳ chỉ số BMI nhất định nào, người châu Á thường có tỷ lệ mỡ cơ thể cao hơn người da trắng [32]. Do đó, Hiệp

hội đái tháo đường các nước châu Á (IDI & WPRO) đã đưa ra thang phân loại áp dụng cho người châu Á, BMI ≥ 23 kg/m2 được lấy làm mức có thừa cân và BMI ≥ 25 kg/m2 được coi là béo phì [33].

Bảng 1.6. Thang phân loại BMI theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) dành cho

người châu Âu và Hiệp hội đái tháo đường các nước châu Á (IDI & WPRO) áp dụng cho người châu Á[33]

Phân loại WHO BMI (kg/m2) IDI & WPRO BMI (kg/m2)

< 18,5 < 18,5 Thiếu cân

18,5 - 24,9 18,5 - 22,9 Bình thường

Thừa cân ≥ 25 ≥ 23

Tiền béo phì 25 - 29,9 23 - 24,9

30 - 34,9 Béo phì độ I 25 - 29,9

Béo phì Béo phì độ II 35 - 39,9 ≥ 30

Béo phì độ III ≥ 40

Tính BMI là một phương pháp đơn giản, dễ thực hiện khi khám lâm sàng hoặc điều tra cộng đồng để biểu thị phân loại về cân nặng. Ví dụ: thiếu cân, cân nặng bình thường, thừa cân và béo phì. Các nghiên cứu cho thấy khi chỉ số BMI tăng thì nguy cơ mắc một số bệnh liên quan đến thừa cân, béo phì cũng tăng theo.

14

Một số lượng lớn các nghiên cứu dịch tễ học đã đánh giá mối liên hệ giữa

BMI với nhiều vấn đề sức khỏe. Theo đó, BMI cao hay béo phì có liên quan đến

nhiều bệnh mãn tính, bao gồm bệnh đái tháo đường típ 2, tăng huyết áp, bệnh tim

mạch vành, đột quỵ và một số bệnh ung thư [34]. Tuy nhiên, chỉ số này không phản ánh rõ ràng sự thay đổi phân bố mỡ trong cơ thể, có thể khác nhau rất nhiều giữa

các quần thể [35]. Đồng thời, khi hai cá thể có cùng chỉ số BMI, tỷ lệ chất béo trong

cơ thể giữa họ vẫn có thể có sự khác biệt [36].

1.2.2. Tình hình thừa cân, béo phì trên thế giới và Việt Nam

Thừa cân và béo phì là sự tích tụ chất béo không bình thường hoặc quá mức

(tại chỗ hoặc cả cơ thể) làm tăng nguy cơ đối với sức khỏe [35].Thừa cân, béo phì

hiện vẫn là một thách thức lớn đối với sức khỏe vì nó làm tăng gánh nặng bệnh tật cũng như gánh nặng về kinh tế đối với mỗi quốc gia [37]. Năm 2005, thế giới có

khoảng 1,3 tỷ người bị thừa cân và béo phì, chiếm hơn 30,0% dân số trưởng thành

trên thế giới và giá trị này ước tính tăng gần gấp đôi vào năm 2030. Mặc dù thừa

cân và béo phì phổ biến hơn ở các nước có nền kinh tế phát triển, nhưng các nước

đang phát triển đã được dự báo là có sự gia tăng tỷ lệ lớn hơn nhiều về số lượng

người thừa cân và béo phì trong giai đoạn 2005 đến 2030 [7]. Xu hướng tăng tiêu

thụ các thực phẩm chế biến sẵn giàu năng lượng, hàm lượng đường và chất béo cao

kết hợp lối sống ít hoạt động thể lực dẫn đến tỷ lệ thừa cân và béo phì tiếp tục gia

tăng ở người lớn và trẻ em. Năm 2016, hơn 1,9 tỷ người trưởng thành từ 18 tuổi trở

lên bị thừa cân, chiếm 39% dân số thế giới, trong đó khoảng 650 triệu người trưởng

thành bị béo phì. Năm 2019, ước tính 38,2 triệu trẻ em dưới 5 tuổi bị thừa cân hoặc

béo phì, trong đó hơn một nửa số trẻ em dưới 5 tuổi thừa cân hoặc béo phì năm

2019 sống ở châu Á [38].

Theo báo cáo năm 2019 về béo phì của Fitch Solutions Macro Research, khu vực châu Á-Thái Bình Dương đang có xu hướng gia tăng về số lượng người lớn thừa cân và béo phì (BMI ≥ 25 kg/m2), từ 34,6% vào năm 1990 lên 40,9% vào năm 2013. Tương tự, số trẻ em dưới 5 tuổi béo phì tăng gấp 1,3 lần từ năm 2000 đến năm 2016. Báo cáo ghi nhận Malaysia, Thái Lan là hai nước có số người béo phì cao nhất Đông Nam Á và Việt Nam là quốc gia có số người béo phì thấp nhất (2,6%) vào năm 2014. Tuy nhiên, Việt Nam có tốc độ tăng trưởng béo phì cao nhất trong Đông Nam Á từ năm 2010 đến năm 2014. Trong 5 năm, tỷ lệ béo phì của Việt Nam tăng lên 38%, trong khi Malaysia và Thái Lan đều là 27% [9].

15

Thống kê năm 2021 từ Đánh giá Dân số Thế giới, Việt Nam vẫn có tỷ lệ

người béo phì thấp nhất với 2,1%, thấp hơn nhiều so với 15,6% của Malaysia [8].

Tuy nhiên, kết quả Tổng điều tra Dinh dưỡng năm 2019-2020 được công bố gần

đây của Viện Dinh dưỡng Quốc gia Việt Nam dựa trên 5.028 học sinh, đã phát hiện ra rằng 42% trẻ em ở khu vực thành thị bị thừa cân và / hoặc béo phì cao hơn so với

35% ở khu vực nông thôn. Tỷ lệ thừa cân, béo phì tăng từ 8,5% năm 2010 lên thành

19,0% năm 2020, trong đó tỷ lệ thừa cân béo phì khu vực thành thị là 26,8%, nông thôn là 18,3% và miền núi là 6,9% [10].

1.2.3. Tình hình thiếu cân trên thế giới và Việt Nam

Một số tài liệu gần đây cho thấy tỷ lệ thiếu cân trên toàn thế giới vẫn ở mức

cao, mặc dù tỷ lệ béo phì đang gia tăng ở nhiều khu vực trên thế giới [39]. Kết quả từ Cuộc khảo sát Khám sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia 2013–2014 (NHANES),

sử dụng chỉ số BMI, cho thấy ước tính có khoảng 1,4% người lớn ở Mỹ từ 20 tuổi

trở lên bị thiếu cân [40]. Một nghiên cứu tại Ấn Độ (2018) trên cơ sở dữ liệu từ

cuộc khảo sát SAGE, 6.372 người Ấn Độ từ 50 tuổi trở lên được đánh giá thể trạng

bằng chỉ số BMI [41]. Kết quả cho thấy, 38,2% người từ 50 tuổi trở lên có tình

trạng thiếu cân và nhiều nhất ở nhóm trên 80 tuổi. So với phụ nữ (37,6%), tỷ lệ nam

giới ở nhóm thiếu cân cao hơn (39,9%). Ở nông thôn 42,8% người lớn tuổi nhẹ cân

so với 28,6% ở khu vực thành thị. Tình trạng thiếu cân cũng liên quan chặt chẽ tới

điểm chất lượng cuộc sống thấp và tăng tỷ lệ tử vong [42].

Tại Việt Nam, Helen Walls kết hợp với các cộng sự người Việt (2008) đã

tiến hành nghiên cứu trên 978 người tại Hà Nội [43]. Kết quả nghiên cứu cho thấy

có 13,3 % dân số có tình trạng thiếu cân, tỷ lệ này tương đương với tỷ lệ thừa cân

béo phì (14,0% ở nam và 12,7% ở nữ) (theo ngưỡng “cut-off” của quần thể phương

Tây). Với quá trình chuyển đổi dinh dưỡng ngày càng mạnh mẽ ở nước ta, tỷ lệ suy dinh dưỡng, thiếu cân ngày càng giảm dần. Theo kết quả Tổng điều tra Dinh dưỡng năm 2019-2020, tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp còi ở trẻ em tuổi học đường (5 - 19 tuổi)

còn 14,8% (năm 2010 tỷ lệ này là 23,4%) [10].

Hiện nay, tình trạng thiếu cân chỉ gặp chủ yếu ở những người mắc bệnh mạn tính, tình trạng bệnh nặng ảnh hưởng tới tình trạng dinh dưỡng và ngược lại. Một nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hương và cộng sự (2014) được thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy ở những bệnh nhân người lớn nhập viện, tỷ lệ thiếu cân (BMI < 18,5 kg/m2) là 33,3% (n = 141/423) trong khi tỷ lệ béo phì (BMI ≥ 30 kg/m2) là 0,9% (n = 4/423). Người lớn nhập viện vì bệnh hô hấp có tỷ lệ thiếu cân

16

cao nhất, 40,9% (n = 38/93) [44]. Trong một nghiên cứu đa địa điểm tại Thành phố

Hồ Chí Minh, Trần Quốc Cường và cộng sự (2018) cũng cho thấy tỷ lệ trẻ nhẹ cân (BMI <18,5 kg/m2) và suy dinh dưỡng tại bệnh viện (B/C theo SGA hoặc BMI <18,5 kg/m2) ở đơn vị chăm sóc tích cực là 14,0% và 34,1%. Tỷ lệ thiếu cân cao hơn ở những người trên 80 tuổi (49,7%), đến bệnh viện hạng 1 (37,1%), với chẩn

đoán ung thư (46,5%) hoặc bệnh phổi (43,6%) [45].

1.3. Mối liên quan giữa BMI và bệnh suy tim mạn

1.3.1. Thừa cân, béo phì và suy tim mạn

Suy tim là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong trên khắp thế

giới. Tỷ lệ mắc bệnh suy tim và béo phì có mối tương quan chặt chẽ với nhau. Chỉ

số BMI tăng một đơn vị làm tăng nguy cơ suy tim lên 5% ở nam giới và 7% ở nữ giới. Bản thân chỉ số BMI cao hơn có thể là một yếu tố nguy cơ cao của suy tim bất

kể tuổi tác, giới tính và dân tộc. Một báo cáo năm 2002, cho thấy 32% – 49% người

bị suy tim bị béo phì và 31 – 40% bị thừa cân [11]. Suy tim có thể phát triển sớm

hơn 10 năm ở những người thừa cân và béo phì so với BMI bình thường. Sự phát

triển của suy tim và thời gian mắc bệnh béo phì cũng có mối tương quan rất lớn. Ở

những người béo phì, những thay đổi về cấu trúc và chức năng sau đó của tim đã

góp phần làm suy giảm chức năng cơ tim, thường được gọi là “bệnh cơ tim béo phì”

[46]. So với những người có cân nặng bình thường, người bị thừa cân béo phì độ I

có nguy cơ mắc HFpEF cao hơn lần lượt là 38% và 56%. Đặc biệt nguy cơ mắc HFpEF và HFrEF cao nhất ở những người có BMI ≥ 35 kg/m2 [47].

Béo phì có thể dẫn đến suy tim thông qua nhiều cách trực tiếp và gián tiếp.

BMI cao hơn dẫn đến thay đổi tổng huyết động của cơ thể dẫn đến tăng thể tích

nhát bóp, cung lượng tim cũng như huyết áp. Chỉ số BMI tăng lên một đơn vị liên

quan đến việc tăng huyết áp tâm thu khoảng 2 mmHg thông qua việc kích hoạt hệ thống RAAS và bằng cách tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm [48]. Hơn nữa, béo phì gây ra tăng tiết aldosteron (thông qua hoạt hóa angiotensin) cũng như biểu

hiện quá mức của các thụ thể mineralocorticoid, cuối cùng bắt đầu xơ hóa mô tim, kết tập tiểu cầu và rối loạn chức năng nội mô. Đồng thời, béo phì làm tăng thể tích máu tạo điều kiện cho dòng chảy ngược về tĩnh mạch, tăng tiền gánh tâm thất gây tăng sức căng thành tâm thất và cuối cùng dẫn đến giãn tâm thất từ đó gây rối loạn chức năng thất trái. Tăng huyết áp kéo dài trên bệnh nhân béo phì cũng làm tăng

hậu gánh thất trái, làm tăng nguy cơ tái cấu trúc và điện động của cơ tim. Tất cả các

17

quá trình nêu trên cuối cùng đều dẫn đến phì đại thất trái, từ đó gây rối loạn chức

năng tâm trương và tâm thu [49, 50] (Hình 1.3).

Cung lượng tim

Hình 1.3. Cơ chế bệnh sinh của suy tim ở bệnh nhân béo phì [51]

18

Viêm đóng một vai trò rất lớn trong suy tim. Béo phì - gây ra việc sản xuất

các cytokine tiền viêm khác nhau (TNF-α, IL-6, IL-8, IL-1, v.v.), đóng một vai trò

quan trọng trong sự tiến triển của suy tim. Các chất trung gian gây viêm khác nhau

cùng với các protein giai đoạn cấp tính trong tuần hoàn mạch vành gây ra sự hình thành xơ hóa cơ tim, từ đó làm tăng độ cứng cơ tim và do đó dẫn đến suy tim tâm

trương sau đó là suy tim tâm thu [52]. Các cytokine tiền viêm cũng tác động lên sự

trao đổi chất, cấu trúc mô và giải phóng các adipokine khác nhau từ tế bào mỡ (leptin, resistin, adiponectin, visfatin, v.v.) góp phần trực tiếp vào sự biến đổi cơ

tim. Ở những người béo phì, sự tích tụ chất béo trung tính trong tế bào cơ tim

thường được quan sát thấy, điều này giúp giảm bớt việc tạo ra các chất chuyển hóa

độc hại như ceramide và diacylglycerol, do đó tăng cường quá trình chết theo chương trình của tế bào cơ tim [53]. Dị hóa và teo cơ do béo phì cũng đóng một vai

trò quan trọng trong sự phát triển của bệnh tim mạch ở một người béo phì. Hơn nữa,

béo phì không chỉ làm tăng nguy cơ suy tim mà còn thông qua việc điều chỉnh các

bệnh đồng mắc kèm theo như giảm dung nạp glucose, kháng insulin do đó làm giảm

sức co bóp của cơ tim, cùng với sự tăng hoạt hệ thống RAAS do béo phì gây ra có

thể dẫn đến phì đại cũng như sự chết theo chương trình của tế bào tim và từ đó làm

xơ hóa cơ tim. Như vậy, béo phì là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh mạch vành

bao gồm các rối loạn nhịp tim khác nhau, có thể dẫn đến sự tiến triển của suy tim

(Hình 1.3) [51].

1.3.2. Nghịch lý béo phì và suy tim mạn

Không thể phủ nhận một thực tế rằng béo phì là một yếu tố nguy cơ quan

trọng của suy tim cũng như các bệnh liên quan đến suy tim, nhưng sau khi xuất hiện

suy tim, béo phì cũng có một số tác dụng bảo vệ. Mối liên quan nghịch lý như vậy

đặc biệt được quan sát thấy ở những bệnh nhân béo phì độ I. Sau suy tim, nghịch lý béo phì chủ yếu được quan sát thấy ở những bệnh nhân có tình trạng bệnh tiến triển,

cùng tồn tại với thừa cân hoặc béo phì. Bệnh nhân thừa cân béo phì có tiên lượng cải thiện hơn so với bệnh nhân có BMI bình thường và bệnh nhân thiếu cân [51].

Theo một phân tích tổng hợp của Antigone Oreopoulos và cộng sự (2008) bao gồm 28,209 bệnh nhân bị suy tim (theo dõi trong 2,7 năm) cho thấy ở những bệnh nhân thừa cân, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn 16% và tỷ lệ tử vong do tim mạch thấp hơn 19% so với bệnh nhân có BMI bình thường[12]. Ngoài ra, nhóm bệnh nhân béo phì có tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do tim mạch lần lượt thấp hơn 33% và 40% so với nhóm bệnh nhân BMI bình thường. Các

19

báo cáo gần đây cũng đã xác nhận nghịch lý béo phì trong HFpEF cũng như HFrEF.

Cơ chế phân tử cơ bản mà theo đó béo phì cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân suy tim

vẫn chưa được hiểu rõ. Mặc dù, một số giả thuyết đã được đề xuất (ví dụ như tăng

khối lượng cơ ở những người béo phì) có thể đóng một vai trò quan trọng đối với việc cải thiện kết quả lâu dài. Sau khi xuất hiện suy tim, khối lượng cơ lớn hơn ở

một người béo phì có thể cho phép tăng cường hoạt động của hệ tim mạch và hô

hấp, điều này có liên quan chặt chẽ đến việc cải thiện tiên lượng sau suy tim. Bằng chứng gần đây xác nhận rằng mức tiêu thụ oxy tối đa (VO2) phụ thuộc nhiều hơn vào khối lượng cơ chứ không phụ thuộc vào khối lượng cơ thể. Các cơ chế chính

xác của hoạt động tim mạch và hô hấp và vai trò chính xác của khối lượng cơ trong

quá trình tiên lượng vẫn chưa được hiểu rõ [13] (Hình 1.4).

Chỉ số khối cơ thể (BMI)

Lượng mỡ Lượng cơ

Thể tích nhát bóp

Thể tích máu

Rối loạn chức năng nội mạch Adipocytokine tiền viêm (TNFα, IL6,..) Nhịp tim

Cung lượng tim

Rối loạn chức năng tim mạch

VO2 Tải lượng tim CRF

Giãn thất trái

Tái cấu trúc đồng tâm cơ tim

Cải thiện sức khỏe tim mạch

Phì đại đồng tâm thất trái

Cải thiện sức khỏe tim mạch và chức năng tim mạch Suy tim

Hình 1.4. Cơ chế bệnh sinh của nghịch lý béo phì ở bệnh nhân suy tim [51]

20

1.3.3. Thiếu cân và suy tim mạn

Chỉ số BMI thấp và tỷ lệ bệnh nhân thiếu cân cao hơn được quan sát thấy

trong nhiều nghiên cứu trên quần thể suy tim châu Á [54, 55]. Các nghiên cứu trước

đây cho thấy gầy yếu và suy dinh dưỡng có liên quan đáng kể đến tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim thiếu cân, suy dinh dưỡng [56]. Thiếu cân cũng phản ánh sự

giảm sút khối lượng cơ của cơ thể [57]. Vì khối lượng chất béo cao hơn có liên

quan với sức mạnh cơ bắp lớn hơn do đó không chỉ số lượng mà sức mạnh của cơ bắp cũng bị giảm ở những bệnh nhân thiếu cân [58]. Sự giảm khối lượng cơ ở bệnh

nhân suy tim mạn thiếu cân làm giảm sự tiêu thụ oxy tối đa (VO2), từ đó ảnh hưởng

đến chức năng cơ tim [51].

Suy tim mạn là một trạng thái dị hóa phức tạp. Trong quá trình tiến triển của suy tim mạn, nhiều chất trung gian bao gồm cytokine tiền viêm, catecholamine,

cortisol, peptide lợi niệu và protein phản ứng được kích hoạt để bảo vệ tim và hệ

tuần hoàn khỏi bị hư hại và bù đắp cho chức năng cơ tim bị suy giảm. Nhiều hệ

thống hormone góp phần vào quá trình gầy sút bằng cách thay đổi sự thèm ăn và

tiêu hao năng lượng. Sự xáo trộn của các hệ thống hormone này, có khả năng được

kích hoạt bởi tác động của các cytokine tiền viêm [59], có thể là nguyên nhân dẫn

đến cảm giác no khi chưa đủ lượng thức ăn theo nhu cầu cơ bản. Nghiên cứu gần

đây báo cáo rằng tình trạng yếu ớt do thiếu cân khiến cơ thể dễ bị tổn thương hơn

bởi các tác nhân gây stress. Đồng thời, suy dinh dưỡng dẫn đến rối loạn chức năng

miễn dịch, những bệnh nhân thiếu cân là đối tượng dễ bị tổn thương và do đó dễ

mắc các bệnh nhiễm trùng [60]. Thiếu cân cũng có liên quan đến tình trạng tăng đau

mãn tính và các nguyên nhân được giải thích một phần bởi tình trạng yếu ớt ở người

lớn tuổi [61]. Do đó tình trạng thiếu cân, suy dinh dưỡng được coi như một trình

trạng toàn thân nặng nề. Theo nghiên cứu Yutaka Matsuhiro và cộng sự (2021) cho thấy những bệnh nhân nhẹ cân thường gặp ở dân số HFpEF châu Á và có kết quả

lâm sàng kém một phần do thể trạng yếu và suy dinh dưỡng của họ [62].

1.3.4. Một số nghiên cứu trên thế giới về mối liên quan giữa BMI và tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn

Chỉ số BMI đã được chứng minh là yếu tố liên quan tới sự phát triển, tiên lượng tử vong và các các biến cố tim mạch trong suy tim mạn qua nhiều nghiên cứu trên thế giới. Béo phì được đo bằng BMI tăng cao là một yếu tố nguy cơ chính cho

sự phát triển của suy tim. Nghiên cứu Framingham Heart tiến hành theo dõi nguy cơ phát triển suy tim (trung bình 14 năm) trên 5881 người bao gồm những người

21

không và có chẩn đoán suy tim trước đó. Nghiên cứu chỉ ra có mối tương quan giữa BMI với nguy cơ suy tim: nếu chỉ số BMI tăng thêm 1 kg/m2 nguy cơ suy tim tăng 5% đối với nam giới và 7% đối với phụ nữ. So với những đối tượng có chỉ số BMI

bình thường, người béo phì có nguy cơ suy tim tăng gấp đôi (HR=2,12, KTC 95% 1,51 – 2,97 đối với nữ; HR=1,9, KTC 95% 1,3 – 2,79 đối với nam). Mối tương

quan vẫn tồn tại cả khi đã điều chỉnh nhân khẩu học và các yếu tố nguy cơ đã biết

khác như tiểu đường, tăng huyết áp và cholesterol [11]. Mối tương quan tích cực này giữa BMI và nguy cơ suy tim đối với cả thừa cân và béo phì đã được xác nhận

trong một nghiên cứu lớn hơn trên 21.094 nam giới không mắc bệnh mạch vành,

trong đó những người tham gia thừa cân có nguy cơ suy tim tăng 49% so với những

người thiếu cân và những người béo phì có nguy cơ tăng lên tới 180% (KTC 95%, 124–250) [63].

Tuy nhiên, có nhiều sự không đồng nhất về ảnh hưởng của thừa cân, béo phì

ở bệnh nhân suy tim, các nghiên cứu gần đây đã nỗ lực để mô tả rõ hơn nghịch lý

béo phì. Trong nghiên cứu mô hình tiên tượng sống còn SHFM (Seattle Heart

Failure Model) ở bệnh nhân suy tim, Wayne C. Levy và cộng sự (2006) đã chỉ ra

BMI là một yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến tiên lượng sống còn khi phân tích

đơn biến [64]. Theo đó, bệnh nhân suy tim mạn tính có chỉ số BMI cao thêm 1 kg/m2 có nguy cơ tử vong trong vòng 1 năm giảm đi 4%. Nghiên cứu MUSIC (Muerte Subita en Insuficiencia Cardiaca) (2011) tiến hành trên 979 bệnh nhân suy

tim mạn tính với thời gian theo dõi trung bình 44 tháng, Paloma Gastelurrutia và

cộng sự đã phát hiện mối tương quan giữa BMI và tiên lượng kết cục bao gồm: tử

vong do mọi nguyên nhân, do suy bơm và đột tử [65]. Cụ thể, khi xét BMI như một

biến số liên tục, mỗi 1 đơn vị BMI tăng lên thì tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân

giảm 7% (p<0,001), tỷ lệ tử vong do suy bơm giảm 8% (p=0,001). Tuy nhiên, tăng BMI không có mối liên quan tới giảm tỷ lệ đột tử (p=0,16).

Ovidiu Chioncel và cộng sự (2017) đã thực hiện một nghiên cứu theo dõi kết cục sau 1 năm ở những bệnh nhân suy tim mạn tính có HFpEF, trung bình và giảm

trên 9134 bệnh nhân suy tim mạn tính[66]. Kết quả cho thấy, hầu hết bệnh nhân suy tim mạn có tình trạng thừa cân với BMI trung bình là 28,1 ± 5,1 (kg/m2); nhóm bệnh nhân HFrEF (EF ≤ 40%) có BMI trung bình thấp hơn so với hai nhóm bệnh nhân HFmrEF (EF 41 - 49%) và HFpEF (EF ≥ 50%), sự chênh lệch có ý nghĩa với (p<0,01). Khi phân tích đơn biến các yếu tố tiên lượng tử vong do mọi nguyên

22

nhân, nghiên cứu cũng chỉ ra BMI thấp là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ tử

vong ở nhóm bệnh nhân HFrEF và HFpEF với p<0,01.

Trong nghiên cứu của Yutaka Matsuhiro và cộng sự (2021) chỉ ra rằng thiếu

cân là một yếu tố dự báo hữu ích về tiên lượng xấu ở bệnh nhân HFpEF trong dân số châu Á [62]. Nghiên cứu tiến hành trên 846 bệnh nhân với thời gian theo dõi

trung bình là 407 ngày, 105 trường hợp tử vong được báo cáo là tử vong do mọi

nguyên nhân. Trên phân tích hồi quy Cox đa biến, nhóm thiếu cân (BMI < 18,5 kg/m2), được xác định có liên quan đáng kể với nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn so với các nhóm thể trạng bình thường (18,5 < BMI < 23 kg/m2) và thừa cân (BMI ≥ 23,0 kg/m2) (HR = 2,33; KTC 95% 1,45 - 3,75, p <0,001 và HR = 3,54; KTC 95% 1,99 - 6,29, p <0,001), sau khi điều chỉnh các đặc điểm nhân trắc và bệnh lý kèm theo. Nghiên cứu thuần tập trên 11 khu vực châu Á của Chanchal

Chandramouli và cộng sự (2019) cũng cho thấy có “nghịch lý” béo phì ở những

bệnh nhân suy tim mạn khi sử dụng chỉ số BMI [67].

Vai trò của BMI trong suy tim mạn cũng được chứng minh qua các phân tích

gộp. Jufen Zhang và cộng sự (2019) tiến hành phân tích gộp nhằm đánh giá mối

liên quan giữa BMI và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân HFrEF

(LVEF < 40%) hoặc HFpEF (LVEF ≥ 50%) từ 10 nghiên cứu thuần tập tiến cứu,

bao gồm 96.424 bệnh nhân trong đó 59.263 người bị HFpEF (tuổi trung bình 68

tuổi trong đó 38% là phụ nữ) và 37.161 người bị HFrEF (tuổi trung bình 60 tuổi

trong đó 17% là phụ nữ) [68]. Đối với bệnh nhân HFpEF, tỷ lệ HR đối với tử vong

do mọi nguyên nhân là: 0,93 (KTC 95% 0,89 – 0,97) trên 5 đơn vị BMI tăng. Đối

với bệnh nhân HFrEF, HR cho tử vong do mọi nguyên nhân là: 0,96 (KTC 95%

0,92 – 0,99).

Mối liên quan giữa thiếu cân và nguy cơ tử vong được chỉ ra trong nghiên cứu phân tích tổng hợp của Milajerdi và cộng sự (2019) trên mười sáu nghiên cứu thuần tập (sáu nghiên cứu BMI trước chẩn đoán và 10 nghiên cứu sau chẩn đoán

suy tim), bao gồm tổng số 258.379 đối tượng với 13.201 trường hợp tử vong do suy tim [69]. Một mối liên hệ hình chữ U phi tuyến đã được tìm thấy giữa BMI trước chẩn đoán suy tim và nguy cơ tử vong do suy tim. Đặc biệt, bệnh nhân có BMI trước chẩn đoán suy tim càng thấp thì nguy cơ tử vong do suy tim càng cao và cao hơn so với bệnh nhân có BMI cao trước chẩn đoán. Tỷ lệ nguy cơ của tử vong do suy tim ở nhóm BMI trước chẩn đoán thấp nhất là 1,24 (KTC 95% 0,65 – 2,37, I2 =

23

90,7%) so với nhóm BMI cao nhất. Ngoài ra, nghiên cứu không tìm thấy mối liên

hệ phi tuyến đáng kể nào giữa BMI sau chẩn đoán và tỷ lệ tử vong do suy tim.

Phân tích gộp của Rajiv Mahajan và cộng sự (2020) với 41019 bệnh nhân

suy tim mạn từ 11 nghiên cứu cho kết quả: Nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn đáng kể ở nhóm thiếu cân với tỷ lệ tử vong giảm dần cùng với sự gia tăng

chỉ số BMI từ nhóm thiếu cân đến béo phì nặng[70]. Tỷ lệ HR cho tử vong do mọi

nguyên nhân trong suy tim ở nhóm thiếu cân, thừa cân, béo phì và béo phì nặng lần lượt là 1,40 (KTC 95% 1,25 - 1,57, p<0,001), 0,88 (KTC 95% 0,79 - 0,98, p=0,02),

0,80 (KTC 95% 0,69 - 0,91, p<0,001) và 0,80 (KTC 95% 0,77 - 0,83, p <0,001).

24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là các bệnh nhân được chẩn đoán suy

tim mạn tại đơn vị khám ngoại trú, Viện Tim mạch Việt Nam, 4/2018 đến tháng 9/2020 không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định suy tim mạn có đầy đủ thông tin chi tiết theo mẫu bệnh án nghiên cứu, điều trị ngoại trú tại Viện Tim mạch Việt Nam,

Bệnh viện Bạch Mai.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định suy tim mạn theo các bước chẩn đoán theo hướng

dẫn ESC năm 2021.

- Đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Đối tượng từ chối tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân có các tình trạng như suy tim cấp, đợt cấp suy tim mất bù và các bệnh

lý nội khoa nặng khác

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại Đơn vị khám và tư vấn Tim mạch, Viện Tim mạch

Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai.

- Thời gian: nghiên cứu được tiến hành trên những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn

lựa chọn bệnh nhân của nghiên cứu trong thời gian từ tháng 04/2018 đến tháng

09/2020. Theo dõi đến tháng 4/2022 khi kết thúc nghiên cứu.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:

- Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu có theo dõi dọc theo thời gian

2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Cỡ mẫu nghiên cứu: ĐTNC là những bệnh nhân được chẩn đoán suy tim mạn được điều trị ngoại trú tại Viện Tim mạch Việt Nam từ 04/2018 đến 09/2020 và có đủ các tiêu chuẩn lựa chọn.

25

Áp dụng theo công thức tính cỡ mẫu ước lượng cho một tỷ lệ:

Trong đó:

n: là cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu.

: Giá trị Z tương ứng với ngưỡng α = 0,05, với hệ số tin cậy

là 95%.

p: Ước tính tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim mạn, lấy p = 0,27 (Theo

nghiên cứu của Nicholas R. Jones và cộng sự (2019), tỷ lệ tử vong sau 2 năm ở

bệnh nhân suy tim mạn là 27,0% [1]).

: Là hệ số tương đối (chọn  = 0,18).

Thay vào công thức ta tính được n ≈ 320 bệnh nhân

Phương pháp chọn mẫu:

- Chọn địa bàn nghiên cứu: Chủ đích chọn bệnh nhân tại Viện Tim mạch Việt Nam,

Bệnh viện Bạch Mai. Lập danh sách bệnh nhân đủ điều kiện đưa vào nghiên cứu.

2.4. Các biến số nghiên cứu

2.4.1. Các biến số về đặc điểm lâm sàng của ĐTNC

Bảng 2.1. Các biến số về đặc điểm lâm sàng của ĐTNC

Tên biến số

Loại biến Liên tục Nhị phân Liên tục Nhị phân Giá trị/ đơn vị Năm Nam / Nữ Kg/m2 Có / Không

Tuổi Giới tính Chỉ số khối cơ thể (BMI) Tăng huyết áp (THA) Đái tháo đường (ĐTĐ) Nhị phân Có / Không

Rối loạn lipid máu (RLLM) Nhị phân Có / Không

Hút thuốc lá Nhị phân Có / Không

Uống rượu Nhị phân Có / Không

Tần số tim tại thời điểm khám Liên tục Nhịp/ phút

Trị số huyết áp tâm thu tại Liên tục mmHg

26

Tên biến số Loại biến Giá trị/ đơn vị

thời điểm khám

Liên tục mmHg Trị số huyết áp tâm trương tại thời điểm khám

Mức độ suy tim NYHA Thứ hạng I, II, III, IV

Nguyên nhân suy tim Phân loại Bệnh mạch vành, tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh cơ tim giãn,.....

Các tiêu chuẩn chẩn đoán được ghi rõ trong Phụ lục 1

2.4.2. Các biến số về đặc điểm cận lâm sàng của ĐTNC

Bảng 2.2. Các biến số về đặc điểm cận lâm sàng của ĐTNC

Tên biến số Loại biến Giá trị/ đơn vị Khoảng tham chiếu

Nhị phân Có / Không

Rung nhĩ Phân suất tống máu thất trái Liên tục %

Liên tục mm

Liên tục mm

Nhị phân Có / Không

Đường kính thất trái cuối tâm trương Đường kính thất phải cuối tâm trương Tăng áp động mạch phổi Ure Liên tục mmol/L 3,2 – 7,4

Liên tục μmol/L 59 – 104

Liên tục mL/phút/1,73m2 Creatinin Mức lọc cầu thận

Nam: 202 – 416 Acid uric Liên tục mmol/L Nữ: 143 – 357

Liên tục 4,0 – 6,0

Liên tục mmol/L mmol/L

Liên tục mmol/L < 5,2

Glucose HbA1c (%) Cholesterol Triglycerid mmol/L < 2,26

HDL - C mmol/L ≥ 1,45

LDL - C Liên tục Liên tục Liên tục mmol/L ≤ 3,4

AST Liên tục U/L < 45

ALT Liên tục U/L < 45

Khoảng tham chiếu: theo máy xét nghiệm tại khoa Sinh hóa, Bệnh viện Bạch Mai

27

- Điện tâm đồ: sử dụng máy điện tim 6 cần tại phòng điện tim - Viện Tim mạch Việt

Nam.

- Các xét hóa sinh: bệnh nhân được lấy máu tại thời điểm khám và mẫu máu được

thực hiện phân tích tại khoa Sinh hóa, Bệnh viện Bạch Mai

- Siêu âm tim Doppler màu: theo kết quả siêu âm tại phòng siêu âm tim - Viện Tim

Mạch Việt Nam.

- 1,154 x Tuổi - 0,203 x (0,742 nếu là nữ) x (1,21 nếu

- Mức lọc cầu thận (MLCT) ước tính dựa vào Creatinin máu được tính theo công thức MDRD hiệu chỉnh (Modification of Diet in Renal Disease) [71]:

eGFR (mL/phút/1,73m2) = 186 x SCr là người Mỹ gốc phi).

Trong đó: eGFR: estimated GFR = tốc độ lọc cầu thận ước tính,

SCr: Nồng độ Creatinin huyết thanh (mg/dL)

2.4.3. Các biến số về kết cục

Bảng 2.3. Các biến số về kết cục của ĐTNC

Tên biến số Loại biến Giá trị Định nghĩa

Tử vong được xác định bằng hồ sơ tử Tử vong do mọi Nhị phân Có/ Không vong bệnh viện hoặc xác nhận tử vong nguyên nhân của người nhà bệnh nhân

Tái nhập viện được xác định bằng gọi

điện đến số điện thoại được bệnh nhân

cung cấp trong lần khám hoặc nhập Tái nhập viện Nhị phân Có / Không viện trước đó hoặc cơ sở dữ liệu bệnh

viện thông qua phần mềm quản lý Bệnh viện Bạch Mai.

Biến cố gộp Nhị phân Có / Không Tử vong do mọi nguyên nhân hoặc tái nhập viện

28

2.5. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu

2.5.1. Chỉ số BMI

- Đo cân nặng: Dùng cân đứng R62-120 được sản xuất năm 2018 tại Trung Quốc.

Đặt cân ở vị trí ổn định trên bề mặt phẳng, bệnh nhân chỉ mặc 1 bộ quần áo mỏng, không đi dép, không đội mũ nón hay cầm vật gì. Cân chính xác 0,1 kg.

- Đo chiều cao: Dùng thước Eke gắn vào cân, khi đo bệnh nhân đứng thẳng áp sát

gót chân, dựa lưng và chẩm vào thước thẳng đứng, mắt nhìn về phía trước, kéo thước từ trên xuống cho chạm đỉnh đầu. Đọc kết quả chính xác 0,1 cm.

- Quá trình tiến hành đo cân nặng và chiều cao được thực hiện thường quy bởi điều

dưỡng công tác tại Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai. Sau khi đo, kết

quả được ghi vào bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 2).

- BMI được tính theo công thức:

𝐶â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔 (𝑘𝑔) 𝐶ℎ𝑖ề𝑢 𝑐𝑎𝑜 (𝑚) 𝑥 𝐶ℎ𝑖ề𝑢 𝑐𝑎𝑜 (𝑚)

[31]

- Phân loại theo tiêu chuẩn dành riêng cho người Châu Á (IDI & WHO) [33]:

 Thiếu cân < 18,5 kg/m2

 Bình thường: 18,5 – 22,99 kg/m2

 Thừa cân: 23,00 – 24,99 kg/m2

 Béo phì: ≥ 25 kg/m2

2.5.2. Thu thập số liệu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán suy tim mạn thỏa mãn các tiêu chuẩn

lựa chọn và không có tiêu chuẩn loại trừ được thu nhận và nghiên cứu.

Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng và xử trí theo phác đồ. Nghiên cứu không can thiệp vào quá trình điều trị. Các

xét nghiệm được làm bởi mẫu máu lấy ngay khi bệnh nhân đến khám.

Thu thập thông tin cần thiết trên thông qua cơ sở dữ liệu phần mềm quản lý bệnh hoặc hồ sơ bệnh án tại Viện Tim mạch Việt Nam ghi vào bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 2).

29

Theo dõi kết cục:

Tất cả bệnh nhân suy tim mạn được lựa chọn vào nghiên cứu được theo dõi

kết cục từ khi tham gia nghiên cứu cho đến khi kết thúc nghiên cứu hoặc khi bệnh

nhân tử vong. Biến cố kết cục của nghiên cứu là tử vong do mọi nguyên nhân hoặc tái nhập viện được ghi nhận thông qua gọi điện thoại và thông qua cơ sở dữ liệu

phần mềm quản lý Bệnh viện Bạch Mai.

Mất dấu trong nghiên cứu là những trường hợp không liên lạc được với

người bệnh hoặc người nhà.

Quy trình thu thập thông tin qua điện thoại:

- Người thu thập thông tin: Sinh viên y năm thứ sáu Hà Thị Thu Thương và Nguyễn

Thị Mỹ An, lớp Y đa khoa, khóa QH.2016.Y, Trường Đại học Y Dược thực hiện thu thập thông tin qua điện thoại dưới sự hướng dẫn của Điều dưỡng trưởng và giáo

viên hướng dẫn khoa học.

- Thiết bị thu thập thông tin:

 Điện thoại bàn tại Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai

 Bút và bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 2)

- Thời gian thu thập thông tin: Giờ hành chính: sáng 8h00 – 11h00, chiều 1h00 -

5h00 trong khoảng thời gian từ tháng 3/2022 đến tháng 4/2022.

- Quá trình thu thập:

 Người thu thập gọi điện đến số điện thoại được bệnh nhân cung cấp trong lần khám hoặc nhập viện trước đó, giới thiệu bản thân và mục đích gọi điện

 Thu thập các thông tin cần thiết thông qua các câu hỏi có sẵn trong bệnh án

nghiên cứu

 Sau khi thu thập thông tin cần thiết ghi lại vào bệnh án nghiên cứu

 Cảm ơn bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân và kết thúc cuộc gọi.

30

2.6. Quy trình nghiên cứu

Hình 2.1. Quy trình nghiên cứu

31

2.7. Phương pháp phân tích số liệu:

Số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu chi tiết (Phụ lục 2).

Số liệu được nhập bằng phần mềm Excel 2010 và xử lý bằng phần mềm

SPSS phiên bản 25.0.

Các kết quả được biểu diễn dưới dạng bảng hoặc biểu đồ, đồ thị thống kê

thích hợp: biến liên tục có phân phối chuẩn trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch

chuẩn, biến liên tục không có phân phối chuẩn trình bày dưới dạng trung vị và giá trị ứng với 25% và 75%; các biến phân loại trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%).

Đối với biến số mất tính đối xứng và không có phân phối chuẩn sẽ chuyển

dạng sang logarit thập phân, sau đó kiểm tra tính phân phối chuẩn của chuyển dạng

logarit bằng phép kiểm định Kolmogorov Smirnov.

Các phương pháp thống kê áp dụng trong nghiên cứu:

- So sánh các đặc điểm của bệnh nhân giữa các nhóm suy tim theo BMI chúng tôi

sử dụng T-test cho biến liên tục có phân phối chuẩn, phép kiểm định Mann Whitney

cho biến liên tục không có phân phối chuẩn, so sánh biến phân loại chúng tôi sử dụng kiểm định peasion test χ2 hoặc Fisher’s exact test.

- Tìm mối liên quan giữa chỉ số BMI với tử vong và tái nhập viện: Đường biểu diễn

sống còn bằng phương pháp Kaplan-Meier, kiểm định log-rank.

- Phân tích hồi quy Cox đa biến: mô hình này giúp xác định các yếu tố nguy cơ độc

lập của tử vong do mọi nguyên nhân và tái nhập viện trong suy tim mạn. Trước hết,

chúng tôi tiến hành xác định giá trị tỷ số nguy cơ HR (KTC 95%) và p đối với từng

biến số được đưa vào phân tích hồi quy Cox đa biến nhằm xác định giá trị hiệu

chỉnh, từ đó xác định được các yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong, tái nhập viện và

biến cố gộp.

Giá trị p<0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

2.8. Sai số và biện pháp khống chế sai số

Việc thu thập thông tin chủ yếu qua bộ câu hỏi được thiết kế sẵn nên có thể

gặp phải sai số bởi các nguyên nhân:

- Đối tượng hiểu sai ý của câu hỏi

- Sai số nhớ lại

- Sai số trong quá trình nhập liệu.

32

Các biện pháp khắc phục sai số:

- Đối với các sai số trong quá trình điều tra, biện pháp hạn chế sai số được áp dụng:

xin ý kiến chuyên gia, chuẩn hóa bộ câu hỏi thông qua điều tra thử.

- Với các sai số trong quá trình nhập liệu, bộ số liệu được nhập lại 10% số phiếu nhằm kiểm tra thông tin nhập một cách kĩ lưỡng nhất, hạn chế sai số tối đa.

2.9. Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu nhằm mục đích làm nguồn tư liệu phục vụ nghiên cứu khóa luận của bản thân và là tài liệu tham khảo cho quá trình đào tạo, nghiên cứu khoa học.

- Nghiên cứu có sự đồng ý của cơ sở nghiên cứu và sự tham gia tự nguyện của

ĐTNC.

- ĐTNC có quyền từ chối hoặc rút lui khi tham gia nghiên cứu.

- Trước khi tham gia, ĐTNC được cung cấp rõ ràng, đầy đủ thông tin liên quan đến

mục tiêu và nội dung nghiên cứu, mọi thông tin của bệnh nhân trong hồ sơ đều

được giữ bí mật.

- Hồ sơ nghiên cứu đảm bảo không bị hỏng, không bị thất lạc, sao chép. Các kết quả

nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và chính xác.

- Đảm bảo trích dẫn chính xác về nguồn tài liệu tham khảo.

33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trên 320 bệnh nhân được chẩn

đoán suy tim mạn đang điều trị ngoại trú từ 4/2018 đến tháng 9/2020 tại Viện Tim

mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai. Thời gian theo dõi trung bình của các bệnh nhân là 33,3 ± 8,3 tháng. Sau khi tiến hành phân tích số liệu, chúng tôi thu được các

kết quả như sau:

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

40,3%

59,7%

Nam Nữ

Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính của ĐTNC (n=320)

Nhận xét:

Trong quần thể nghiên cứu, nam giới chiếm đa số (59,7%).

Bảng 3.1. Phân bố tuổi của ĐTNC

Tổng Nam Đặc điểm Nữ p (𝐗 ± SD, n=320) (𝐗 ± SD, n=191) (𝐗 ± SD, n=129)

Trung bình 63,5 ± 13,3 63,3 ± 13,3 63,8 ± 13,5 0,72

GTNN-GTLN 15 - 95 28 - 94 15-95

Nhận xét:

Tuổi trung bình của ĐTNC là 63,5 ± 13,3 tuổi, trong đó thấp nhất là 15 tuổi và cao nhất là 95 tuổi. Tuổi trung bình của bệnh nhân nữ và bệnh nhân nam tương đương nhau.

Theo phân loại giai đoạn suy tim theo ACC/AHA: 50,6% bệnh nhân suy tim

ở giai đoạn C với triệu chứng chủ yếu là khó thở nhiều, 45,9% bệnh nhân ở giai đoạn B và chỉ có 3,4% ở giai đoạn A.

34

Bảng 3.2. Các đặc điểm yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh tim mạch của ĐTNC

Tổng Nam Nữ

Đặc điểm p (𝐗 ± SD, (𝐗 ± SD, (𝐗 ± SD,

n=320, %) n=191, %) n=129, %)

21,8 ± 2,9 21,9 ± 3,0 21,5 ± 2,8 0,41 BMI

THA

Có 130 (40,6) 75 (39,3) 55 (42,6) 0,55 Không 269 (84,1) 116 (60,7) 74 (57,4)

ĐTĐ

Có 52 (16,3) 33 (17,3) 19 (14,7) 0,54 Không 268 (83,7) 158 (82,7) 110 (85,3)

RLLM

Có 180 (56,3) 111 (58,1) 69 (53,5) 0,41 Không 140 (43,7) 80 (41,9) 60 (46,5)

Hút thuốc lá

Có 128 (40,6) 65 (34,8) 4 (3,1) <0,01 Không 187 (59,4) 122 (65,2) 124 (96,9)

Uống rượu

Có 128 (40,6) 51 (27,3) 6 (4,7) <0,01 Không 187 (59,4) 136 (72,7) 122 (95,3)

Thời gian phát hiện suy tim

296 (92,5) 177 (92,7) 119 (92,2) ≤ 5 năm 0,89 24 (7,5) 14 (7,3) 10 (7,8) > 5 năm

Nhận xét:

Về các yếu tố nguy cơ tim mạch và tiền sử bệnh tim mạch, nghiên cứu của

chúng tôi ghi nhận 92,5% bệnh nhân phát hiện suy tim dưới 5 năm, 7,5% phát hiện suy tim trên 5 năm; rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ cao nhất (56,3%), tiếp theo là đái tháo đường (16,3%) và cuối cùng là tăng huyết áp (15,9%); chỉ số BMI tương đương ở hai giới; Hút thuốc lá và uống rượu chủ yếu là bệnh nhân nam (p<0,01).

35

40,3%

32,8%

11,5% 10,3%

5,0%

45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

Bệnh cơ tim Tăng huyết Nguyên nhân khác Bệnh van tim Bệnh động mạch vành áp

Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân suy tim của ĐTNC

Nhận xét:

Bệnh van tim chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nguyên nhân gây suy tim mạn

(40,3%), tiếp đến là bệnh mạch vành (32,8%), bệnh cơ tim (11,5%), tăng huyết áp

(10,3%) và nguyên nhân khác (5,0%).

39,4% 39,4%

17,4%

3,8% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

Không có Một bệnh Hai bệnh Ba bệnh trở lên

Biểu đồ 3.3. Các bệnh lý kèm theo

Nhận xét:

Phần lớn bệnh nhân suy tim có ít nhất một bệnh lý khác kèm theo (39,4%), 17,4% có hai bệnh lý kèm theo và một phần nhỏ 3,8% có ba bệnh lý kèm theo trở

lên.

36

Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng của ĐTNC

Tổng Nam Nữ

Các đặc điểm lâm sàng p (𝐗 ± SD, (𝐗 ± SD, (𝐗 ± SD,

n=320, %) n=191, %) n=129, %)

120,9 ± 11,6 121,0 ± 11,4 120,8 ± 12,0 HATT (mmHg)

76,2 ± 8,5 76,3 ± 8,8 76,0 ± 8,0 0,91 0,73 HATTr (mmHg)

74,3 ± 6,8 74,7 ± 7,0 73,7 ± 6,6 0,17 Nhịp tim (chu kỳ/phút)

NYHA

I 157 (49,1) 94 (49,2) 63 (48,8) 0,95

II 117 (36,5) 63 (33,0) 54 (41,9) 0,11

III 46 (14,4) 34 (17,8) 12 (9,3) 0,03

Nhận xét:

Hầu hết bệnh nhân có huyết áp ở mức bình thường, tình trạng suy tim của

bệnh nhân chủ yếu ở mức độ nhẹ NYHA I (49,1%).

Bảng 3.4. Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu của ĐTNC

Tổng Nam Nữ Đặc điểm cận lâm sàng p (𝐗 ± SD, %) (𝐗 ± SD, %) (𝐗 ± SD, %)

Ure (mmol/L) 6,9 ± 5,7 6,9 ± 5,4 7,0 ± 6,2 0,37

Creatinin (μmol/L) 87,8 ± 27,0 94,6 ± 28,5 77,6 ± 21,0 <0,01

MLCT(mL/min/1,73 m²) 79,0 ± 23,3 81,9 ± 25,3 74,6 ± 19,3 0,01

Acid uric (μmol/L) 397,1±115,4 411,4±112,6 374,8±116,7 0,01

Glucose (mmol/L) 6,2 ± 2,0 6,0 ± 1,7 6,4 ± 2,3 0,25

HbA1c (%) 6,4 ± 1,6 6,3 ± 1,6 6,6 ± 1,6 0,13

Cholesterol (mmol/L) 4,5 ± 1,1 4,4 ± 1,1 4,6 ± 1,1 0,049

Triglycerid (mmol/L) 2,1 ± 1,4 2,1 ± 1,4 2,2 ± 1,3 0,37

HDL (mmol/L) 1,3 ± 0,4 1,2 ± 0,4 1,3 ± 0,4 0,02

LDL (mmol/L) 2,2 ± 0,9 2,2 ± 1,0 2,3 ± 0,8 0,13

Nhận xét:

Nồng độ Acid uric, Creatinin, mức lọc cầu thận ở nam cao hơn nữ, sự khác

biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Ngược lại, nồng độ Cholesterol và HDL ở nữ

cao hơn nam (p<0,05) .

37

Bảng 3.5. Đặc điểm trên điện tâm đồ và siêu âm Doppler tim

Đặc điểm Phân loại n 𝐗 ± SD,%

Có 23 7,2 Rung nhĩ Không 297 92,8

LVEF ≤ 40 % 103 32,2

LVEF 41 - 49% 75 23,4 Phân suất tống

LVEF ≥ 50% 142 44,4 máu thất trái

Trung bình 320 47,9 ± 14,1

Trái 320 53,0 ± 9,1 Đường kính thất Phải 320 20,1 ± 3,7

Hẹp/ hở van nhẹ 106 33,1

Hẹp/ hở van nhiều 82 25,6 Van 2 lá,

3 lá Van nhân tạo 66 20,6

Tổng 254 79,3 Van tim Hẹp/ hở van nhẹ 76 23,8

Hẹp/ hở van nhiều 13 4,1 Van động

mạch chủ Van nhân tạo 30 9,4

Tổng 119 37,3

Có 53 27,7 Giảm vận động

vùng tim Không 138 43,1

Có 63 31,7 Tăng áp động

mạch phổi Không 136 68,3

Nhận xét:

Bệnh nhân nghiên cứu có phân suất tống máu trung bình là 47,9 %, mức EF thấp nhất là 18% cao nhất là 81,9%. Trong đó, HFpEF (EF ≥ 50%) chiếm phần lớn 44,4%. Có 27,7% bệnh nhân có giảm vận động vùng trên siêu âm tim; tổn thương van hai và ba lá nhiều hơn van động mạch chủ (79,3% so với 37,3%) và chủ yếu ở mức độ nhẹ; 7,2% bệnh nhân có rung nhĩ.

38

3.2. Đặc điểm chỉ số BMI ở bệnh nhân suy tim mạn

70% n = 188

60%

50% 23,8% 40%

30% n = 52 n = 46 20%

n = 34

35,0%

10%

4,4% 10,0% 7,2% 9,1% 5,0% 5,6% 0%

Béo phì Thiếu cân Bình thường Thừa cân Nam Nữ

Biểu đồ 3.4. Phân loại thể trạng theo BMI của ĐTNC (n=320)

Nhận xét: Đa số ĐTNC có thể trạng bình thường với 188 bệnh nhân chiếm 58,8%,

thừa cân chiếm 16,3%, béo phì là 14,3% và thiếu cân chiếm 10,6%. Không có sự

khác biệt có ý nghĩa về phân loại BMI theo giới (p=0,42).

3.3. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo phân nhóm chỉ số BMI

Bảng 3.6. Đặc điểm nhân trắc và yếu tố nguy cơ theo phân nhóm BMI

Thiếu cân Bình thường Thừa cân Béo phì

Đặc điểm p (𝐗 ± SD, (𝐗 ± SD, (𝐗 ± SD, (𝐗 ± SD,

n, %) n, %) n, %) n, %)

65,4±18,2 63,7±13,6 63,0±10,0 61,9±11,6 0,71 Tuổi

Nam 18 (52,9) 112 (59,6) 29 (55,8) 32 (69,6) Giới 0,42 Nữ 16 (47,1) 76 (40,4) 23 (44,2) 14 (30,4) tính

10 (29,4) 76 (40,4) 25 (48,1) 19 (41,3) 0,40 THA

4 (11,8) 28 (14,9) 9 (17,3) 8 (17,4) 0,88 ĐTĐ

18 (52,9) 96 (51,1) 39 (75,0) 27 (58,7) RLLM 0,02

Thời gian phát hiện suy tim

30 (88,2) 174 (92,6) 49 (94,2) 43 (93,5) ≤ 5 năm 0,76 4 (11,8) 14 (7,4) 3 (5,8) 3 (6,5) > 5 năm

Nhận xét: Giữa các nhóm BMI không có sự khác biệt về tuổi, giới và thời gian phát hiện suy tim. Trong các yếu tố nguy cơ tim mạch được xem xét, tình trạng rối loạn lipid máu gặp nhiều nhất ở nhóm thừa cân so với các nhóm còn lại (p<0,05).

39

Bảng 3.7. Các đặc điểm lâm sàng theo phân nhóm BMI

Thiếu cân Bình thường Thừa cân Béo phì Các đặc điểm p (𝐗 ± SD, (𝐗 ± SD, (𝐗 ± SD, (𝐗 ± SD, lâm sàng n, %) n, %) n, %) n, %)

119,3±10,2 120,6±12,2 122,1±11,4 122,0±10,6 0,41 HATT (mmHg)

76,3 ± 8,8 76,3 ± 8,4 76,6 ± 7,7 0,75 HATTr (mmHg) 74,7 ± 8,3

Nhịp tim 74,9 ± 5,5 74,0 ± 7,1 74,8 ± 6,4 74,8 ± 7,1 0,32 (chu kỳ/phút)

15 (44,1) 97 (51,6) 28 (53,8) 17 (37,0) 0,26 I

12 (35,3) 67 (35,6) 19 (36,6) 19 (41,3) 0,91 II NYHA

III 7 (20,6) 24 (12,8) 5 (9,6) 10 (21,7) 0,22

Nhận xét:

Chỉ số huyết áp và nhịp tim ở các phân nhóm BMI tương đương nhau. Mức

độ suy tim NYHA II/III thường gặp nhất ở bệnh nhân béo phì.

Bảng 3.8. Mối liên hệ giữa BMI và tình trạng rối loạn lipid máu

Thiếu cân Bình thường Thừa cân Béo phì

Đặc điểm p (𝐗 ± SD, (𝐗 ± SD, (𝐗 ± SD, (𝐗 ± SD,

n, %) n, %) n, %) n, %)

Cholesterol, mg/dL 4,4 ± 1,0 4,3 ± 1,1 4,7 ± 1,1 5,0 ± 1,2 <0,01

HDL, mg/dL 1,3 ± 0,5 1,3 ± 0,4 1,3 ± 0,5 1,2 ± 0,3 0,52

LDL, mg/dL 2,3 ± 0,8 2,2 ± 0,9 2,4 ± 0,9 2,5 ± 0,8 0,15

Triglycerid, mg/dL 1,6 ± 0,8 2,1 ± 1,4 2,4 ±1,1 2,6 ± 1,6 <0,01

Nhận xét:

Mức độ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân suy tim mạn tăng dần khi chỉ số BMI tăng. Trong đó, phân nhóm béo phì có nồng độ Cholesterol và Triglycerid cao hơn đáng kể khi so sánh với hai phân nhóm thiếu cân và bình thường (p=0,01).

40

Bảng 3.9. Mối liên hệ giữa BMI và chức năng gan, thận

Thiếu cân Bình thường Thừa cân Béo phì Đặc điểm p (𝐗 ± SD) (𝐗 ± SD) (𝐗 ± SD) (𝐗 ± SD)

Ure (mmol/L) 7,1 ± 3,8 6,6 ± 5,8 7,9 ± 9,3 0,11 6,8 ± 4,8

Creatinin 91,0 ± 39,1 88,2 ± 25,1 82,3± 22,5 89,6 ± 28,2 0,41 (μmol/L)

78,3 ± 26,0 77,7 ± 22,1 82,7±24,1 80,3±25,1 0,75 MLCT(mL/min / 1,73 m²)

Acid uric 413,7±144,2 383,5±108,1 400,3±119,6 427,4±108,5 0,13 (μmol/L)

28,2 ± 12,2 28,1 ± 12,6 28,7 ± 19,2 30,9 ± 18,2 0,72 AST (U/L)

27,5 ± 19,2 28,4 ± 21,3 34,1 ± 40,0 ALT (U/L) 36,9 ± 29,1 0,01

Nhận xét:

Hầu hết các chỉ số sinh hóa máu giữa các phân nhóm BMI không có sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Nồng độ ALT cao nhất ở phân nhóm béo phì và

giảm dần từ phân nhóm béo phì đến phân nhóm thiếu cân (p=0,01).

Bảng 3.10. Mối liên hệ giữa BMI và hình thái, chức năng tim

Thiếu cân Bình thường Thừa cân Béo phì

Đặc điểm p (𝐗 ± SD, (𝐗 ± SD, (𝐗 ± SD, (𝐗 ± SD,

n, %) n, %) n, %) n, %)

LVEF ≤ 40 % 16 (47,1) 62 (33,0) 14 (26,9) 11 (23,9) 0,13

LVEF 41% - 49% 7 (20,6) 32 (17,0) 18 (34,6)

LVEF ≥ 50% 11 (32,4) 94 (50,0) 20 (38,5) 18 (39,1) <0,01 0,10 17 (37,0)

LVEF trung bình 43,7±14,1 48,4±14,1 49,1±15,6 48,0±12,6 0,37

18 (18,2) 35 (29,9) 13 (43,3) 11 (36,7) 0,24 TAĐMP

52,4±10,2 52,5±9,2 53,4±9,2 54,8±8,0 0,35 ĐKTT

21,9±3,7 22,3±3,8 21,4±3,4 22,2±3,3 0,25 ĐKTP

1 (2,9) 14 (7,4) 2 (3,8) 6 (13,0) 0,29 Rung nhĩ

Nhận xét:

Phân nhóm bệnh nhân béo phì có tỷ lệ HFmrEF cao hơn so các nhóm còn lại

(p<0,01). Trong khi HFrEF thường gặp ở bệnh nhân suy tim mạn thiếu cân. Các đặc

điểm về chức năng tim khác không có sự khác biệt giữa các phân nhóm BMI.

41

3.4. Mối liên quan giữa BMI và kết cục ở bệnh nhân suy tim mạn

3.4.1. Kết cục ở bệnh nhân sau theo dõi

Bảng 3.11. Tỷ lệ tử vong và tái nhập viện của ĐTNC (n=318)

Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)

Tử vong do mọi nguyên nhân 18 5,7

Tái nhập viện 61 19,2

71 22,3 Biến cố gộp (Tử vong do mọi nguyên nhân và tái nhập viện)

Nhận xét: Tỷ lệ tử vong và tái nhập viện của ĐTNC sau theo dõi 33 ± 8 tháng là

22,3%.

3.4.2. Đường cong sống còn Kaplan-Meier ở nhóm suy tim mạn theo phân loại BMI

Vì tỷ lệ các biến cố xảy ra ở nhóm béo phì rất thấp nên chúng tôi chia BMI

thành 3 nhóm thiếu cân, bình thường và thừa cân – béo phì để tiến hành phân tích

mối liên quan với các biến cố.

3.4.2.1. Tử vong do mọi nguyên nhân

So sánh tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân suy tim mạn giữa các

nhóm phân loại theo chỉ số BMI chúng tôi thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

(p=0,006).

Biểu đồ 3.5. Đường cong sống còn Kaplan-Meier ở nhóm suy tim mạn theo phân loại chỉ số BMI với biến cố tử vong do mọi nguyên nhân

42

3.4.2.2. Biến cố tái nhập viện

So sánh biến cố tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim mạn giữa các nhóm phân

loại chỉ số BMI ta thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,146)

Biểu đồ 3.6. Đường cong Kaplan-Meier ở nhóm suy tim mạn theo phân loại chỉ

số BMI với biến cố tái nhập viện

3.4.2.3. Biến cố gộp tử vong do mọi nguyên nhân hoặc tái nhập viện

So sánh biến cố gộp ở bệnh nhân suy tim mạn giữa các nhóm phân loại chỉ

số BMI chúng tôi thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,021).

Biểu đồ 3.7. Đường cong Kaplan-Meier ở nhóm suy tim mạn theo phân loại chỉ số BMI với biến cố gộp (tái nhập viện hoặc tử vong)

43

3.4.3. Mô hình hồi quy Cox

3.4.3.1. Phân tích hồi quy Cox cho tử vong do mọi nguyên nhân

Bảng 3.12. Phân tích hồi quy Cox đơn biến cho tử vong do mọi nguyên nhân

Biến số HR (KTC 95%) p

Tuổi (tăng mỗi 1 tuổi) 1,10 (1,05-1,14) <0,01

Giới (nữ) 1,25 (0,49 – 3,17) 0,64

BMI (tăng mỗi 1 kg/m2) 0,79 (0,66 – 0,95) 0,01

BMI < 18,5 kg/m2 Nhóm tham chiếu

BMI 18,5 - 22,9 kg/m2 0,40 (0,14 – 1,13) 0,09

BMI > 23,0 kg/m2 0,06 (0,01 – 0,52) 0,01

THA 1,45 (0,58 – 3,66) 0,43

ĐTĐ 0,99 ( 0,29 – 3,43) 0,99

RLLM 0,60 (0,24 – 1,52) 0,28

Thời gian mắc suy tim (mỗi 5 năm) 1,29 (0,17 – 9,68) 0,81

HATT (tăng mỗi 1 mmHg) 1,01 (0,98 – 1,05) 0,46

HATTr (tăng mỗi 1 mmHg) 1,04 (0,99 – 1,10) 0,12

Nhịp tim (tăng mỗi 1 nhịp/phút) 0,97 (0,90 – 1,05) 0,43

Suy tim NYHA (tăng mỗi 1 độ) 2,68 (1,44 – 4,97) <0,01

EF (tăng mỗi 1%) 0,95 (0,91 – 0,98) <0,01

Creatinin (tăng mỗi 1 μmol/l) 1,01 (0,99 – 1,02) 0,44

Acid uric (tăng mỗi 1 mg/dL) 1,00 (1,00 – 1,01) 0,94

Giảm vận động vùng tim trên siêu âm 1,30 (0,36 – 4,73) 0,69

Tăng áp động mạch phổi 1,35 (0,37 – 4,99) 0,65

0,045 (0,00 – 130,43) Rung nhĩ 0,45

Nhận xét:

Phân tích hồi quy Cox đơn biến ghi nhận có 4 yếu tố có giá trị tiên lượng tử

vong do mọi nguyên nhân trong 33 ± 8 tháng bao gồm: tuổi, chỉ số BMI (biến liên tục và biến phân loại), độ suy tim NYHA, phân suất tống máu EF.

44

Bảng 3.13. Phân tích hồi quy Cox đa biến cho tử vong do mọi nguyên nhân

Biến số HR (KTC 95%) P

1,07 (1,03 – 1,12) <0,01

Nhóm tham chiếu

0,48 (0,16 – 1,40) 0,18

Tuổi (tăng mỗi 1 tuổi) BMI < 18,5 kg/m2 BMI 18,5 - 22,9 kg/m2 BMI > 23,0 kg/m2 0,10 (0,01 – 0,91) 0,04

Nhận xét: Phân tích hồi quy đa biến cho thấy biến phân loại BMI và tuổi là yếu tố nguy cơ độc lập tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân suy tim mạn.

3.4.3.2. Phân tích hồi quy Cox cho biến cố tái nhập viện

Bảng 3.14. Phân tích hồi quy Cox đơn biến cho tái nhập viện

Biến số HR (KTC 95%) p

Tuổi (tăng mỗi 1 tuổi) 1,03 (1,01 - 1,05) <0,01

1,79 (1,08 – 2,96) 0,02

0,93 (0,85 – 1,01) 0,10

Nhóm tham chiếu

0,60 (0,30 – 1,22) 0,16

0,46 (0,21 – 1,02) 0,06

Giới (nữ) BMI (tăng mỗi 1 kg/m2) BMI < 18,5 kg/m2 BMI 18,5 - 22,9 kg/m2 BMI > 23,0 kg/m2 THA 1,23 (0,74 – 2,04) 0,42

ĐTĐ 1,51 (0,82 – 2,79) 0,19

RLLM 1,39 (0,83 – 2,35) 0,21

Thời gian mắc suy tim (mỗi 5 năm) 1,13 (0,41 – 3,10) 0,82

HATT (tăng mỗi 1 mmHg) 0,99 (0,97 – 1,02) 0,51

HATTr (tăng mỗi 1 mmHg) 1,00 (0,97 – 1,03) 0,98

Nhịp tim (tăng mỗi 1 nhịp/phút) 1,02 (0,99 – 1,06) 0,28

Suy tim NYHA (tăng mỗi 1 độ) 1,14 (0,81 – 1,60) 0,46

EF (tăng mỗi 1%) 1,01 (1,00 - 1,03) 0,44

Creatinin (tăng mỗi 1 μmol/l) 1,00 (0,99 – 1,01) 0,92

Acid uric (tăng mỗi 1 mg/dL) 1,00 (0,99 – 1,00) 0,54

0,96 Giảm vận động vùng tim trên siêu âm 0,98 (0,47 – 2,05)

Tăng áp động mạch phổi 0,87 (0,44 – 1,71) 0,68

Rung nhĩ 0,42 (0,10 – 1,73) 0,23

Nhận xét: Phân tích hồi quy Cox đơn biến cho thấy chỉ số BMI không có giá trị tiên lượng tái nhập viện trong 33 ± 8 tháng.

45

3.4.3.3. Phân tích hồi quy Cox cho biến cố gộp tử vong do mọi nguyên nhân hoặc tái nhập viện

Bảng 3.15. Phân tích hồi quy Cox đơn biến cho biến cố gộp

Biến số

HR (KTC 95%) 1,04 (1,02 - 1,06) 1,89 (1,18 – 3,01) 0,90 (0,83 – 0,98) p <0,01 <0,01 0,02

Nhóm tham chiếu

0,54 (0,29 – 1,00) 0,37 (0,18 – 0,77) 1,21 (0,75 – 1,93) 1,37 (0,76 – 2,45) 1,28 (0,79 – 2,07) 0,96 (0,39 – 2,38) 0,99 (0,97 – 1,01) 1,00 (0,97 – 1,03) 1,00 (0,98 – 1,04) 1,28 (0,94 – 1,75) 1,00 (0,98 - 1,02) 1,00 (0,99 – 1,01) 1,00 (0,99 – 1,00) 1,06 (0,53 – 2,1) 1,04 (0,55 – 1,96) 0,36 (0,09 – 1,47) 0,049 <0,01 0,44 0,30 0,31 0,93 0,36 0,91 0,61 0,12 0,96 0,86 0,82 0,86 0,90 0,16

Tuổi (tăng mỗi 1 tuổi) Giới (nữ) BMI (tăng mỗi 1 kg/m2) BMI < 18,5 kg/m2 BMI 18,5 - 22,9 kg/m2 BMI > 23,0 kg/m2 THA ĐTĐ RLLM Thời gian mắc suy tim (mỗi 5 năm) HATT (tăng mỗi 1 mmHg) HATTr (tăng mỗi 1 mmHg) Nhịp tim (tăng mỗi 1 nhịp/phút) Suy tim NYHA (tăng mỗi 1 độ) EF (tăng mỗi 1%) Creatinin (tăng mỗi 1 μmol/l) Acid uric (tăng mỗi 1 mg/dL) Giảm vận động vùng tim trên siêu âm Tăng áp động mạch phổi Rung nhĩ Nhận xét: Phân tích hồi quy Cox đơn biến ghi nhận có 3 yếu tố có giá trị tiên lượng: tuổi, giới, chỉ số BMI (biến liên tục và biến phân loại).

Bảng 3.16. Phân tích hồi quy Cox đa biến cho biến cố gộp

Biến số

HR (KTC 95%) 1,03 (1,02 – 1,05) 1,80 (1,13 – 2,87) P <0,01 0,01

Nhóm tham chiếu

0,57 (0,30 – 1,06) 0,42 (0,20 – 0,87) 0,07 0,02

Tuổi (tăng mỗi 1 tuổi) Giới (nữ) BMI < 18,5 kg/m2 BMI 18,5 - 22,9 kg/m2 BMI > 23,0 kg/m2 Nhận xét: Phân tích hồi quy đa biến cho thấy biến tuổi, giới và phân loại BMI là yếu tố nguy cơ độc lập tiên lượng xảy ra biến cố gộp.

46

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng

Về tuổi: Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 320 bệnh nhân, tuổi trung bình là 63,5 ± 13,3 (tuổi), tuổi thấp nhất là 15, tuổi cao nhất là 95 tuổi. Kết quả của

chúng tôi giống với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Thủy và Nguyễn Quang Tuấn

(2018) trên 498 bệnh nhân suy tim mạn điều tị ngoại trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội với tuổi trung bình là 63,4 ± 11,8 (tuổi) [72]. Tương tự trong nghiên cứu của Chăng

Thành Chung (2021), các bệnh nhân suy tim mạn điều trị tại Viện Tim mạch Việt

Nam, Bệnh viện Bạch Mai có độ tuổi trung bình là 65,87 ± 14,77 tuổi [73]. Độ tuổi

trung bình tương đương trong các nghiên cứu trên đối tượng suy tim mạn ở các quốc gia Đông Nam Á khác như Indonesia (57,8 tuổi), Malaysia (61,8 tuổi), Phi-

líp-pin (60 tuổi) [6],... Trên dân số châu Âu cũng cho kết quả tương tự, nghiên cứu

MUSIC (2011) độ tuổi trung bình là 65 ± 12 tuổi [65] và nghiên cứu của Ovidiu

Chioncel (2017) là 64,8 ± 13,3 tuổi [66].

Về giới: Trong nghiên cứu của chúng tôi, nam giới chiếm tỷ lệ cao (59,7%),

gấp 1,5 lần nữ (40,3%). Kết quả này cũng tương tự kết quả của Chăng Thành

Chung (2021) với tỉ lệ nam là 67,5% và nữ là 32,5% [73]. Tỷ lệ nam giới trong

nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu trên thế giới như nghiên

cứu MUSIC (2009) với tỷ lệ nam giới là 72,4%, nghiên cứu của Ovidiu Chioncel

(2017) là 71,8%. Sự khác biệt này là do sự khác nhau về mô hình bệnh tật giữa các

nước. Đặc biệt ở các nước phương Tây, nam giới thường mắc nhiều yếu tố nguy cơ

về tim mạch hơn nữ giới như uống rượu, hút thuốc lá, béo phì, do đó tỷ lệ suy tim

cũng cao hơn nữ giới.

Về tiền sử - yếu tố nguy cơ tim mạch: Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 92,5% bệnh nhân phát hiện suy tim dưới 5 năm, 7,5% phát hiện suy tim trên 5 năm. Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy có nhiều bệnh lý đi kèm với suy tim, trong đó

hay gặp nhất là rối loạn lipid máu (56,3%), tăng huyết áp đứng thứ hai với 40,6% và đái tháo đường (16,6%). Kết quả tương tự cũng được chỉ ra trong nghiên cứu MUSIC, trong đó 57,0% bệnh nhân có tăng huyết áp, 49,8% bệnh nhân có rối loạn lipid máu và 35,9% mắc đái tháo đường[74]. Ngoài ra, ĐTNC của chúng tôi có trên 40% sử dụng rượu và hút thuốc lá, chủ yếu là nam giới. Đây đều là những yếu tố

tiên lượng nặng ở bệnh nhân suy tim và mức độ càng tăng khi bệnh nhân có nhiều

47

bệnh lý đi kèm. Nghiên cứu của chúng tôi có 39,4% bệnh nhân chỉ có một bệnh

kèm theo, 17,4% có hai bệnh và 3,8% có từ ba bệnh đi kèm trở lên. Mô hình bệnh

tim mạch ở nước ta đang có xu hướng gần giống với các nước phát triển[6, 66, 74].

Về nguyên nhân suy tim: ĐTNC chủ yếu suy tim do bệnh van tim (40,3%), sau đó do nguyên nhân bệnh động mạch vành (32,8%), do bệnh cơ tim (11,5%), do

tăng huyết áp (10,3%) và do nguyên nhân khác (5,0%). So với nghiên cứu của

Nguyễn Anh Tuấn (2010) trên 556 bệnh nhân suy tim mạn điều trị nội trú ở Viện Tim mạch Việt Nam, nguyên nhân chủ yếu cũng do bệnh van tim (41,7%), nguyên

nhân phổ biến thứ 2 là tăng huyết áp (31,3%)[75]. Mặc dù những năm gần đây hiệu

quả của Chương trình phòng thấp Quốc gia đã giúp giảm rõ rệt tỷ lệ mắc thấp tim

và các bệnh lý van tim, ảnh hưởng của bệnh lý này vẫn còn cao ở những bệnh nhân lớn tuổi. Suy tim do nguyên nhân bệnh động mạch vành cũng ngày càng phổ biến.

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Thủy và Nguyễn Quang Tuấn (2018), bệnh động

mạch vành là nguyên nhân chủ yếu gây suy tim mạn ở bệnh nhân điều trị tại Bệnh

viện Tim Hà Nội [72]. Trong nghiên cứu của Ovidiu Chioncel và cộng sự (2017), tỉ

lệ suy tim do nguyên nhân bệnh động mạch vành cũng chiếm tới 42,9% [66].

Bảng 4.1. Nguyên nhân suy tim ở một số nghiên cứu

Bệnh van Bệnh động Bệnh cơ Tăng Nghiên cứu tim mạch vành tim huyết áp

Nguyễn Anh Tuấn và cộng 41,7% 11,5% 10,3% 31,3% sự (2010)

Ovidiu Chioncel và cộng sự 8,2 % 42,9% 29,5% 58,5% (2017)

Nguyễn Thị Thu Thủy, 24,5% 42,1% 15,5% 11,9% Nguyễn Quang Tuấn (2018)

40,3% 32,8% 11,5% 10,3% Chúng tôi (2022)

Về mức độ suy tim theo NYHA: Trong nghiên cứu của Ovidiu Chioncel và cộng sự (2017) bệnh nhân hầu hết là suy tim NYHA I và II với 74,0%, suy tim

NYHA III và IV chiếm khoảng 26,0%, tỷ lệ này cao hơn ở bệnh nhân HFrEF so với HFpEF ( 30,6% và 20,3%) [66]. Nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn (2010) trên 556 bệnh nhân suy tim mạn điều trị nội trú ở Viện Tim mạch Việt Nam tỷ lệ mức độ suy tim NYHA II/III/IV lần lượt là 41,7%/47,8%/9,5% [75]. Tương tự, trong nghiên

48

cứu của Nguyễn Thị Thu Thủy và Nguyễn Quang Tuấn (2018) phần lớn bệnh nhân

suy tim mạn có mức độ suy tim NHYA II (65,4%) và NYHA III (22,9%) [72].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, các tỷ lệ này thấp hơn với mức độ suy tim NYHA

I/II/III/IV lần lượt là 49,1%/ 36,5%/ 14,4%/0,0%. Sự chênh lệch này do ĐTNC của chúng tôi là những bệnh nhân suy mạn tính với tình trạng tương đối ổn định và

được điều trị ngoại trú. Như vậy, hệ thống y tế phát triển cùng với ý thức chăm sóc

sức khỏe của người dân ngày càng nâng cao đã góp phần điều trị và quản lý tốt tình trạng bệnh tật, đặc biệt là các bệnh lý tim mạch.

Về tần số tim tại thời điểm khám: Tần số tim ở người lớn bình thường từ

60 đến 70 chu kỳ/ phút, khi tần số tim quá nhanh sẽ làm ngắn thời kỳ đổ đầy tâm

trương dẫn đến giảm cung lượng tim. Tần số tim tăng là yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân suy tim mạn tính [6]. Tần số tim trung bình của các bệnh nhân trong

nghiên cứu của chúng tôi là 74,3 ± 6,8 chu kỳ/phút tương đương với tần số tim

trung bình trong nghiên cứu của Ovidiu Chioncel và cộng sự (2017) 72,9 ± 15,4 chu

kỳ/phút [66]. Kết quả của chúng tôi thì thấp hơn so với trong nghiên cứu của

Nguyễn Anh Tuấn (2010) trên bệnh nhân suy tim mạn điều trị nội trú với tần số tim

trung bình là 93,83 ± 13,84 chu kỳ/phút. Sự chênh lệch này do ĐTNC của chúng tôi

là những bệnh nhân suy mạn tính với mức độ suy tim NYHA I chiếm chủ yếu và

điều trị ngoại trú.

Huyết áp tại thời điểm khám: Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng

huyết áp tâm thu thấp là yếu tố tiên lượng xấu ở bệnh nhân suy tim [6, 76]. Trong

nghiên cứu của chúng tôi huyết áp tâm thu trung bình là 120,9 ± 11,6 mmHg. Giá

trị huyết áp tâm thu này tương đương với giá trị huyết áp tâm thu trung bình trong

nghiên cứu của Ovidiu Chioncel và cộng sự (2017) là 124,4 ± 20,8 mmHg [66]. Kết

quả của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Chăng Thành Chung (2021) với huyết áp tâm thu trung bình là 112,4 ± 19,44 (mmHg). Điều này có thể do các bệnh

nhân suy tim mạn trong nghiên cứu này phần lớn có mức độ suy tim NYHA cao hơn nghiên cứu của chúng tôi với NYHA II là 53,8% và NYHA III 43,8% [73].

4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng

Về các chỉ số xét nghiệm sinh hóa máu: Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân suy tim mạn được đánh giá các chỉ số sinh hóa máu bao gồm: Ure, Creatinin, Acid uric, Glucose, HbA1c, Cholesterol, Triglycerid, HDL, LDL, AST,

ALT. Phần lớn các chỉ số trong giới hạn bình thường. Giá trị trung bình của Creatinine huyết thanh ở tất cả ĐTNC là 87,8 ± 27,0 μmol/L, trong đó nam (94,6 ±

49

28,95 μmol/L) cao hơn ở nữ (77,6 ± 21,0 μmol/L) với p < 0,01. Sự chênh lệch này

dẫn tới MLCT của hai giới cũng có sự khác biệt (81,9 ± 25,3 mL/min/1,73 m² ở

nam, 74,6 ± 19,3 mL/min/1,73 m² ở nữ. Điều này có thể giải thích do ở nam và nữ

có sự khác biệt về cân nặng và khối lượng cơ, dẫn đến sự khác biệt về nồng độ creatinin và MLCT theo giới. Ngược lại, nồng độ cholesterol toàn phần ở nữ (4,6 ±

1,1 mmol/dL) cao hơn ở nam (4,4 ± 1,1 mmol/L) (p<0,05) và nồng độ HDL-C ở nữ

(2,2 ± 1,3 mmol/L) cũng cao hơn nam (2,1 ± 1,4 mmol/L) (p<0,05). So sánh giữa nam và nữ, tình trạng rối loạn lipid máu có xu hướng cao hơn ở nam giới so với phụ

nữ ở độ tuổi trưởng thành nhưng với phụ nữ bắt đầu ở tuổi trung niên và thường là

sau tuổi 50 sự khác biệt này đảo ngược. Mô hình này đã được quan sát thấy ở các

nước phương Tây [77, 78] và châu Á [79]. Nghiên cứu của Trần Thị Thu Nga và cộng sự (2021) tiến hành trên dân số bình thường cho thấy nam và nữ tuy có cùng

mức BMI trung bình nhưng ở nữ giới sau 50 tuổi, nồng độ cholesterol tăng liên tục

theo tuổi và cao hơn nam giới cùng độ tuổi [80].

Về chức năng thất trái: Trong nghiên cứu của chúng tôi thì đường kính thất

trái cuối tâm trương là 53,0 ± 9,1 (mm) nhỏ hơn so với đường kính thất trái cuối

tâm trương trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Thủy và Nguyễn Quang Tuấn

(2018) là 61,5 ± 12,6 (mm) [72]. Kết quả tương tự cũng được chỉ ra trong nghiên

cứu của Ovidiu Chioncel và cộng sự (2017) là 61,0 ± 16,1 (mm) [66]. Tăng đường

kính thất trái hay các thông số biến dạng thất trái có mối tương chặt chẽ với phân

suất tống máu thất trái [81]. Trong nghiên cứu của chúng tôi LVEF trung bình là

47,9 ± 14,1 (%) cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Thủy và Nguyễn

Quang Tuấn và nghiên cứu của Ovidiu Chioncel và cộng sự [66].

Bảng 4.2. So sánh đặc điểm chức năng thất trái giữa các nghiên cứu

Phân loại suy tim (%) LVEDD LVEF Nghiên cứu (mm) (%) HFrEF HFmrEF HFpEF

Ovidiu Chioncel và 61,0 ± 16,1 37,6 ± 13,5 59,8 24,2 16,0 cộng sự (2017)

61,5 ± 12,6 39,5 ± 7,3 72,1 14,5 13,4

Nguyễn Thị Thu Thủy và Nguyễn Quang Tuấn (2018)

53,0 ± 9,1 47,9 ± 14,1 32,2 23,4 44,4 Chúng tôi (2022)

50

Sự chênh lệch về chức năng thất trái giữa các nghiên cứu là do ĐTNC của

chúng tôi những bệnh nhân suy mạn tính điều trị ngoại trú, số bệnh nhân HFpEF

chiếm cao nhất 44,4%.

Về chức năng thất phải: Trong nghiên cứu của chúng tôi, đường kính tâm thất phải là 20,1 ± 3,7 (mm). Gần một phần ba bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp lực

động mạch phổi từ mức độ nhẹ đến nặng (31,7%). Trong nghiên cứu của Ovidiu

Chioncel và cộng sự (2017) hầu hết bệnh nhân suy tim mạn có tình trạng tăng áp lực động mạch phổi với áp lực trung bình đo được là 29,1 ± 12,1 (mmHg) [66]. Ở

bệnh nhân có tình trạng tăng áp lực động mạch phổi, khó thở NYHA III, IV là yếu

tố dự báo tử vong độc lập [82]. Tình trạng này nếu gặp trên bệnh nhân suy tim sẽ

càng làm tăng nguy cơ tử vong.

Về một số đặc điểm tim mạch khác: Trong nghiên cứu của chúng tôi 7,2%

bệnh nhân suy tim mạn có kèm theo rung nhĩ, tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu

của Ovidiu Chioncel và cộng sự (2017) (21,5%) [66]. Nghiên cứu này cũng chỉ ra

rung nhĩ làm tăng 2,1 lần nguy cơ tử vong ở bệnh nhân HFpEF. Ngoài ra, tiền sử

nhồi máu cơ tim cũng là yếu tố tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân

suy tim. Điều này được chỉ ra trong nghiên cứu của Paloma Gastelurrutia và cộng

sự (2011), trong số 979 bệnh nhân suy tim mạn có hơn 40 % bệnh nhân có tiền sử

nhồi máu cơ tim và làm tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân với tỷ lệ HR

=1,44 (KTC 95% 1,11 - 1,86, p = 0,006) [65]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có

27,7% bệnh nhân có giảm vận động vùng trên siêu âm do nhồi máu cơ tim trước đó.

4.2. Đặc điểm chỉ số BMI ở bệnh nhân suy tim mạn

Nghiên cứu của chúng tôi trên 320 bệnh nhân suy tim mạn có chỉ số BMI trung bình là 21,8 ± 2,9 kg/m2 và không có sự khác biệt giữa hai giới ( 21,9 ± 3,0 kg/m2 với nam, 21,5 ± 2,8 kg/m2 với nữ). Nghiên cứu của Chăng Thành Chung (2021) cũng đưa ra kết quả tương tự với BMI trung bình là 21,95 ± 2,46 (kg/m2) [73]. So với các nghiên cứu trên thế giới, chỉ số BMI trung bình trong nghiên cứu

của chúng tôi thấp hơn nhiều, kết quả trong nghiên cứu của Paloma Gastelurrutia và cộng sự (2011) là 28,4 ± 4,5 kg/m2 [74] và nghiên cứu của Ovidiu Chioncel và cộng sự (2017) là 28,1 ± 5,1 kg/m2 [66]. Sự chênh lệch về chỉ số BMI này có thể do sự khác biệt về kinh tế cũng như văn hóa của từng quốc gia và khu vực trên thế giới. Các nghiên cứu trước đây đều cho thấy tỷ lệ thừa cân, béo phì cao hơn ở các nước

phát triển, tuy nhiên, xu hướng này đang dần chuyển sang các nước đang phát triển do có sự chuyển dịch mạnh mẽ về chế độ dinh dưỡng [83, 84].

51

Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy đa số ĐTNC có thể trạng bình thường

với 188 bệnh nhân chiếm 58,8%, thừa cân chiếm 16,3%, béo phì là 14,3 % và thiếu

cân chiếm 10,6%. Giữa các nhóm BMI không có sự khác biệt về tuổi, giới. Kết quả

này cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Lê Ngọc Anh (2017) với tỷ lệ béo phì, thừa cân, bình thường và thiếu cân lần lượt là 1,9 %, 6,7%, 75,0%, 16,4% [85]. Tỷ

lệ thừa cân, béo phì trong nghiên cứu của chúng tôi (30,6%) cũng cao hơn trong

nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Thủy và Nguyễn Quang Tuấn (2018) tại Bệnh viện Tim Hà Nội (16,8%) trên các bệnh nhân suy tim mạn điều trị ngoại trú [72]. Như

vậy, tỷ lệ thừa cân, béo phì ở nước ta có xu hướng ngày càng tăng. Điều này phù

hợp với sự phát triển của nền kinh tế hiện nay, châu Á đang bước vào giai đoạn

chuyển đổi dinh dưỡng phản ánh bởi việc tăng tiêu thụ các thực phẩm giàu chất béo bão hòa, đường và carbohydrate tinh chế và ăn ít axit béo không bão hòa đa và chất

xơ [86]. Sự chuyển đổi dinh dưỡng này dẫn tới tăng tỷ lệ béo phì ở nước ta, đồng

thời gia tăng các bệnh chuyển hóa và tim mạch [87, 88].

4.3. Mối liên quan giữa BMI và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân

suy tim mạn

Trong nghiên cứu này, chúng tôi xem xét các yếu tố nguy cơ tim mạch cho

thấy tình trạng rối loạn lipid máu gặp nhiều hơn ở nhóm thừa cân (75,0%) và nhóm

béo phì (58,7%) so với các nhóm còn lại (p<0,05). Tương tự nghiên cứu của

Paloma Gastelurrutia và cộng sự (2011), rối loạn lipid máu chiếm 55% ở bệnh nhân suy tim mạn có BMI ≥ 30 kg/m2 và thấp hơn ở bệnh nhân suy tim mạn có BMI ≤ 24,9 kg/m2 (41,0%) [65]. Một nghiên cứu phân tích tổng hợp cho dân số Đông Á (2016) tiến hành trên 1301 bệnh nhân suy tim mạn cũng cho thấy tỷ lệ rối loạn lipid

máu cao hơn có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân suy tim có béo phì (p<0,0016) [89].

Trên kết quả cận lâm sàng, chúng tôi ghi nhận phân nhóm béo phì có nồng độ cholesterol và triglycerid cao hơn đáng kể khi so sánh với hai phân nhóm thiếu cân

và bình thường (p = 0,01). Mặc dù người châu Á có chỉ số BMI thấp hơn nhưng lại béo hơn người da trắng ở cả hai giới. Ngoài ra, mỡ thừa ở bụng, thường thấy ở

người châu Á, cùng với bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu có liên quan đến tăng nguy cơ mắc rối loạn lipid máu, đái tháo đường típ 2 và các bệnh tim mạch [90].

Nhóm bệnh nhân suy tim mạn có béo phì trong nghiên cứu của chúng tôi có mức độ NYHA II, III cao hơn so với các nhóm khác. Kết quả tương tự như nghiên cứu của Seoungkum Heo và cộng sự (2017), ở nhóm bệnh nhân có béo phì mức độ suy tim NYHA cao hơn so với nhóm thiếu cân và bình thường [91]. Mức độ suy tim

52

NYHA III, IV chiếm 52,8% ở bệnh nhân nam béo phì độ II,III (BMI ≥ 35 kg/m2) và chiếm tới 75,0% ở bệnh nhân nữ béo phì độ II,III. Đặc biệt ở bệnh nhân nữ, tỷ lệ

suy tim NYHA II, III cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm béo phì độ II, III so với

các nhóm còn lại (p =0,012). Cũng trong nghiên cứu này, Seoungkum Heo và cộng sự đã chỉ ra rằng các triệu chứng lâm sàng của suy tim thường trầm trọng hơn ở

nhóm bệnh nhân béo phì (p < 0,01).

Đối với phân suất tống máu thất trái, nhiều nghiên cứu cho thấy ở nhóm suy tim mạn béo phì có LVEF cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm BMI bình

thường và thiếu cân, tương tự như nghiên cứu của Paloma Gastelurrutia và cộng sự

(2011) [65]. Nghiên cứu của Lee SeoYoung và cộng sự (2020) cũng chỉ ra tỷ lệ

HFpEF chiếm chủ yếu ở bệnh nhân béo phì (31,5%). Tác giả cũng cho thấy LVEF trung bình ở từng phân nhóm BMI lần lượt là 37,7 ± 15,5 (BMI 18,5 – 22,9 kg/m2), 39,0 ± 15,7 (BMI 23,0 – 27,4 kg/m2), 40,5 ± 17,1 (BMI ≥ 27,5 kg/m2), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,017. Khi xem xét theo từng giới, sự khác biệt về

LVEF này có ý nghĩa thống kê ở bệnh nhân nữ với p = 0,0004. Trong nghiên cứu

của chúng tôi, LVEF trung bình giữa các phân nhóm BMI không có sự khác biệt.

Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy số bệnh nhân HFpEF và HFmrEF chủ yếu ở phân

nhóm thừa cân và béo phì, trong khi HFrEF gặp chủ yếu ở phân nhóm thiếu cân

(47,1%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,01.

Về các chỉ số sinh hóa máu giữa các phân nhóm BMI hầu hết không có sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Nồng độ ALT cao nhất ở phân nhóm béo

phì và giảm dần từ phân nhóm béo phì đến phân nhóm thiếu cân (p = 0,01). Xu

hướng này có thể là một chỉ điểm cho tình trạng gan nhiễm mỡ không do rượu

thường gặp ở bệnh nhân có các bệnh đi kèm về chuyển hóa, chẳng hạn như tiểu

đường, béo phì và rối loạn lipid máu[92].

4.4. Mối liên quan giữa BMI và kết cục ở bệnh nhân suy tim

Chúng tôi tiến hành theo dõi quần thể nghiên cứu bằng phương pháp liên lạc

qua điện thoại để xác nhận biến cố tử vong hoặc tái nhập viện. Sau 33 ± 8 tháng theo dõi 320 ĐTNC, chúng tôi ghi nhận có 18 (5,7%) trường hợp tử vong do mọi nguyên nhân, 61 (19,2%) trường hợp có tái nhập viện và tổng 68 (21,4%) trường hợp tử vong và tái nhập viện.

Chúng tôi chia BMI thành 3 phân nhóm thiếu cân, bình thường và thừa cân –

béo phì để tiến hành phân tích mối liên quan với các biến cố kết cục.

53

Mối liên quan giữa BMI và tử vong do mọi nguyên nhân

Chúng tôi sử dụng phép ước tính Kaplan – Meier để tính xác suất sống sót

tích lũy tại các mốc thời gian khác nhau, thu được kết quả: tỷ lệ tử vong do mọi

nguyên nhân sau theo dõi 33 ± 8 tháng giữa các phân nhóm BMI có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,006). Trong suy tim mạn có rất nhiều yếu tố liên quan đến

tiên lượng tử vong đã được nghiên cứu và chứng minh. Cho nên chúng tôi tiến hành

phân tích bằng mô hình hồi quy Cox để khẳng định BMI có thực sự là yếu tố độc

lập tiên lượng tử vong. Trước tiên, phân tích đơn biến chúng tôi ghi nhận có 4 yếu tố có giá trị tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân trong 33 ± 8 tháng bao gồm:

tuổi, BMI (biến liên tục và biến phân loại), độ suy tim NYHA, phân suất tống máu EF. Với mỗi mức tăng 1 kg/m2 của BMI, tỷ lệ tử vong giảm 21,0% (KTC 95% 0,66 - 0,95, p=0,01). Khi xem xét BMI như một biến phân loại, chúng tôi thấy nguy cơ tử vong ở nhóm thừa cân-béo phì thấp hơn nhóm thiếu cân với HR = 0,06 (KTC

95% 0,01 – 0,52, p=0,01). Nguy cơ tử vong cũng tăng khi tăng thêm 1 tuổi (HR =

1,10, KTC 1,05 – 1,14, p < 0,01), tăng một độ suy tim NYHA (HR = 2,68, KTC

95% 0,91 – 0,98, p < 0,01). Ngược lại, khi phân suất tống máu thất trái tăng thêm 1

% nguy cơ tử vong giảm 5,0% (KTC 95% 0,91 – 0,98, p <0,01). Sau khi những yếu

tố trên được phân tích hồi quy đa biến, chúng tôi thấy chỉ có biến phân loại BMI có

ý nghĩa thống kê. Theo đó, phân nhóm thừa cân – béo phì là yếu tố nguy cơ độc lập

tiên đoán tử vong trong suy tim mạn (HR = 0,10, KTC 95% 0,01 – 0,91, p=0,04).

Trong nghiên cứu của Paloma Gastelurrutia và cộng sự (2011) trên dữ liệu

thu thập từ nghiên cứu MUSIC đã cho thấy BMI là yếu tố nguy cơ độc lập của tử

vong do mọi nguyên nhân [65]. Cụ thể, khi phân tích bằng đường cong Kaplan –

Meier, nghiên cứu này ghi nhận có sự khác biệt về xác suất xảy ra biến cố tử vong ở ba phân nhóm BMI ≤ 24,9 kg/m2, BMI 25 - 29,9 kg/m2 và BMI ≥ 30 kg/m2, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001. Phân tích hồi quy Cox đơn biến, với mỗi tăng 1 kg/m2 của BMI tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân giảm 7 % (p < 0,001) và tỷ lệ tử vong do suy bơm giảm 8% (p = 0,001). Trong phân tích hồi quy đa biến, khi xem xét

BMI như một biến liên tục về cơ bản tỷ lệ HR không thay đổi sau khi điều chỉnh cho tất cả các biến khác có trong phân tích. BMI cao hơn nổi lên như một yếu tố dự báo độc lập về tử vong do mọi nguyên nhân (tăng 1 đơn vị BMI; HR = 0,94, KTC 95% 0,91 - 0,97, p = 0.0003) và tử vong do suy bơm (tăng 1 đơn vị BMI; HR =

0,93, KTC 95% 0,88 - 0,98, p = 0,004). HR cho BMI như một biến phân loại cho kết quả tương tự, ở bệnh nhân suy tim mạn có BMI >30 kg/m2 tỷ số HR = 0,59 (KTC 95% 0,42 – 0,83; p = 0,003) so với bệnh nhân có BMI ≤ 24,9 kg/m2.

54

Một nghiên cứu trên dân số Châu Á của Lee Seo Young và cộng sự (2020)

tiến hành trên 2616 bệnh nhân suy tim mạn cũng ghi nhận kết quả tương tự [93]. So

với nhóm suy tim mạn có BMI bình thường, nhóm suy tim mạn – thừa cân (HR =

0,7, KTC 95% 0,58 – 0,84, p<0,001) và suy tim mạn – béo phì (HR = 0,48, KTC 95% 0,36 – 0,66) có liên quan đến việc cải thiện khả năng sống sót. Sau khi hiệu

chỉnh các yếu tố liên quan, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân giảm 25,0% ở bệnh

nhân suy tim mạn – thừa cân và 45,0% ở bệnh nhân suy tim mạn – béo phì. Khi so sánh giữa hai giới, chỉ số BMI vẫn có giá trị tiên lượng quan trọng cho nguy cơ tử vong. Đối với nam, BMI tăng 1 kg/m2 sẽ làm giảm 32,0% tỷ lệ tử vong ở nhóm thừa cân và 60,0% ở nhóm béo phì. Sau khi hiệu chỉnh, tỷ lệ tử vong giảm 29,0% ở

nhóm thừa cân và 47,0% ở nhóm béo phì. Ở nữ con số này giảm xuống một chút còn 28,0% ở nhóm thừa cân (24,0% sau hiệu chỉnh) và 39,0% ở nhóm thừa cân

(36,0% sau hiệu chỉnh). Như vậy, BMI là một chỉ số có giá trị quan trọng trong tiên

lượng tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân suy mạn tính.

Giải thích cho sự khác biệt giữa kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các

nghiên cứu trên thế giới là do có sự khác biệt về quần thể nghiên cứu, đặc điểm của

ĐTNC, cỡ mẫu, phân loại BMI, thời gian theo dõi và tỷ lệ tử vong của từng nghiên

cứu.

Bảng 4.3. So sánh đặc điểm của các nghiên cứu

P.Gastelurrutia Lee Seo Young Nghiên cứu của

Đặc điểm và cộng sự và cộng sự chúng tôi

(2011) (2020) (2022)

Đối tượng nghiên cứu Châu Âu Hàn Quốc Việt Nam

Tuổi 65 ± 12 66 63,5 ± 13,3

NYHA II-III 100 % - 49,4 %

Phân suất tống máu thất trái EF trung bình = 37,0 ± 14,1 (%) EF<40% = 59,8% EF>50% = 22,9% EF trung bình = 47,9 ± 14,1 (%)

2616 320 Cỡ mẫu

Bình thường 18,5 – 22,9 kg/m2 18,5–22,9 kg/m2 979 ≤ 24,9 kg/m2

Thừa cân 23,0 - 27,4 kg/m2 23,0–24,9 kg/m2

Phân loại BMI Béo phì

Thời gian theo dõi 25,0 – 29,9 kg/m2 ≥ 30 kg/m2 44 tháng ≥ 27,5 kg/m2 ≈ 50 tháng ≥ 25 kg/m2 33 ± 8 tháng

Tỷ lệ tử vong 25,0 % 25,3% 5,7%

55

Mối liên quan giữa BMI và tái nhập viện

Phân tích bằng đường cong Kaplan – Meier, chúng tôi thấy xác suất tái nhập

viện qua theo dõi 33 ± 8 tháng ở bệnh nhân suy tim mạn – thừa cân, béo phì thấp

hơn so với bệnh nhân suy mạn - thiếu cân, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p = 0,07). Phân tích hồi quy Cox đơn biến chúng tôi ghi nhận không có

mối liên quan giữa BMI với nguy cơ tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim mạn.

Trong nghiên cứu của Taher M. Mandviwala và cộng sự (2020) trên 2501

bệnh nhân suy tim mạn có HFpEF cũng cho kết quả tương tự [94]. Thời gian từ khi theo dõi đến khi nhập viện do suy tim ngắn hơn ở bệnh nhân có tăng BMI so với

BMI bình thường; thừa cân (HR = 1,30, KTC 95% 0,88 – 1,90), béo phì loại I (HR

= 1,57, KTC 95% 1,05 – 2,34), béo phì loại II (HR = 1,79, KTC 95% 1,15 – 2,78)

và béo phì độ III (HR = 1,96, KTC 95% 1,23 – 3,12). Tuy nhiên, thời gian đến khi nhập viện do mọi nguyên nhân đầu tiên không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm BMI. Nguyên nhân chủ yếu các bệnh nhân suy tim mạn nhập viện được biết

là do các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim sung huyết [34].

Những kết quả này phù hợp với kết quả của một phân tích tổng hợp của

Abhishek Sharma và cộng sự (2015) từ 6 nghiên cứu lâm sàng lớn thỏa mãn các

tiêu chí: (1) tiến hành trên bệnh nhân suy tim mạn tính và (2) có báo cáo về tổng tỷ

lệ tử vong, tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch, và/hoặc tỷ lệ tái nhập viện sau đợt suy

tim cấp được chia các nhóm so sánh theo BMI [95]. Nghiên cứu chỉ ra rằng có hiện

tượng “nghịch lý béo phì” đối với biến cố tử vong, nhưng không có trong biến cố

tái nhập viện do suy tim. Điều này có thể giải thích do bệnh nhân suy tim mạn có

BMI cao hơn có liên quan đến mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng sung

huyết, và không có nghịch lý béo phì trong các triệu chứng sung huyết[35].

Mối liên quan giữa BMI với biến cố gộp

Tiến hành phân tích đường cong Kaplan – Meier cho biến cố gộp cả tử vong

và tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim mạn giữa các nhóm phân loại BMI chúng tôi

thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,021). Tiếp tục tiến hành phân tích hồi quy Cox đơn biến để xác định các yếu tố nguy cơ, chúng tôi thấy tuổi, giới, chỉ số BMI (biến liên tục và biến phân loại) có liên quan tới tiên lượng xảy ra biến cố gộp. Cụ thể, khi tuổi tăng thêm 1 tuổi nguy cơ xảy ra biến cố gộp tăng 4,0% và ở nữ có nguy cơ cao hơn 89,0% so với nam. Với biến liên tục BMI, mỗi 1 kg/m2 tăng nguy cơ tử vong hoặc tái nhập viện giảm 10,0%. Khi xem xét như biến phân loại, bệnh nhân suy tim mạn có BMI ≥ 23,0 kg/m2 và BMI 18,5 – 22,9 kg/m2 ít xảy ra biến cố

56

gộp hơn bệnh nhân suy tim mạn có BMI < 18,5 kg/m2 lần lượt là 63,0% và 46,0%. Tỷ lệ HR của các biến trên giảm không đáng kể trên phân tích đa biến. Bệnh nhân suy tim mạn có BMI > 23,0 kg/m2 có tiên lượng tốt hơn về xác suất xảy ra biến cố gộp (HR=0,42, KTC 95% 0,20 – 0,87, p=0,02) so với nhóm BMI < 18,5 kg/m2 .

Tương tự trong nghiên cứu của Lee Seo Young và cộng sự (2020) trên 2616

bệnh nhân suy tim mạn với thời gian theo dõi 1499 ngày ghi nhận tỷ lệ gặp biến cố

gộp gồm tử vong hoặc tái nhập viện do suy tim thấp hơn ở bệnh nhân có BMI ≥ 27,5 kg/m2 (HR = 0,71, KTC 95% 0,57 – 0,87, p<0,0001) và BMI 23,0 – 27,4 kg/m2 (HR = 0,78, KTC 0,68 – 0,9, p<0,001) so với bệnh nhân có BMI 18,5 – 22,9 kg/m2. Tuy nhiên, khi phân tích bằng đường cong Kaplan – Meier, nghiên cứu này cũng không ghi nhận sự khác biệt giữa các phân nhóm BMI về tỷ lệ biến cố gộp.

Một số hạn chế của nghiên cứu:

- Số lượng bệnh nhân tương đối ít, do đó việc đánh giá ảnh hưởng của BMI tới tiên

lượng tử vong, tái nhập viện và biến cố gộp ở bệnh nhân suy tim mạn còn hạn chế

- Một số thông tin giúp đánh giá chính xác mối liên quan giữa BMI và các biến cố

kết cục ở bệnh nhân suy tim mạn chưa được thu thập đầy đủ.

57

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu chỉ số khối cơ thể (BMI) ở 320 bệnh nhân suy tim mạn điều

trị ngoại trú tại Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 4/2018 đến tháng 9/2020, chúng

tôi đưa ra một số kết luận sau:

1. Mô tả đặc điểm chung và chỉ số BMI ở bệnh nhân suy tim mạn điều trị ngoại

trú tại Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2018 – 2020

- Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 63,5 ± 13,3 tuổi, nam giới chiếm đa số (59,7%).

- Tình trạng suy tim của bệnh nhân: 50,6% bệnh nhân suy tim ở giai đoạn C (theo

ACC/AHA), suy tim ở mức độ nhẹ NYHA I (51,6%).

- Đối tượng nghiên cứu có phân suất tống máu trung bình là 47,9 %. Trong đó, HFpEF (EF ≥ 50%) chiếm phần lớn 44,4%.

- BMI trung bình của đối tượng nghiên cứu là 21,8 ± 2,9 kg/m2. Thể trạng bình thường chiếm nhiều nhất 58,8%, thừa cân 16,3%, béo phì 14,3% và thiếu cân

10,6%.

2. Bước đầu tìm hiểu mối liên quan giữa chỉ số BMI và các đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng và tiên lượng tử vong, tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim mạn

2.1. Mối liên quan giữa chỉ số BMI và các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh

nhân suy tim mạn

- Giữa các phân nhóm BMI không có sự khác biệt về tuổi, giới và thời gian phát

hiện suy tim.

- Chỉ số huyết áp và nhịp tim ở các phân nhóm BMI tương đương nhau. Mức độ suy

tim NYHA II thường gặp nhất ở bệnh nhân béo phì. Ngược lại, mức độ suy tim

NYHA III gặp nhiều ở bệnh nhân thiếu cân (p<0,05).

- Rối loạn lipid máu gặp nhiều nhất ở nhóm thừa cân, béo phì so với các nhóm còn lại (p<0,05).

- Nồng độ ALT cao nhất ở phân nhóm béo phì và giảm dần từ phân nhóm béo phì đến phân nhóm thiếu cân (p=0,01).

- Nhóm bệnh nhân béo phì có tỷ lệ HFmrEF cao hơn so các nhóm còn lại. Trong khi HFrEF thường gặp ở bệnh nhân suy tim mạn thể trạng thiếu cân.

58

2.2. Mối liên quan giữa chỉ số BMI và tiên tượng tử vong, tái nhập viện ở bệnh

nhân suy tim mạn

- Tỷ lệ tử vong, tái nhập viện và biến cố gộp của ĐTNC sau theo dõi 33 ± 8 tháng

lần lượt là 5,7%, 19,2%, 21,4%.

- Phân tích đường cong Kaplan – Meier:

+ Có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các phân nhóm BMI xảy ra biến cố tử vong do

mọi nguyên nhân (p=0,006) và biến cố gộp (tử vong và tái nhập viện) (p=0,021).

+ Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các phân nhóm BMI về tái nhập

viện ở bệnh nhân suy tim mạn (p>0,05).

- Phân tích hồi quy Cox đơn biến:

+ Đối với tử vong do mọi nguyên nhân: BMI (biến liên tục) là yếu tố tiên đoán độc lập với tỷ số nguy cơ HR = 0,79 (KTC 95% 0,66 – 0,95, p=0,01). Với BMI khi xem xét là biến phân nhóm, nhóm BMI ≥ 23,0 kg/m2 có tỷ lệ nguy cơ tử vong giảm 90,0% so với nhóm BMI < 18,5 kg/m2

+ Đối với tái nhập viện: BMI không phải yếu tố tiên đoán độc lập

+ Đối với biến cố gộp (tử vong do mọi nguyên nhân và tái nhập viện): BMIN (biến

liên tục) yếu tố tiên đoán độc lập với HR = 0,90 (KTC 95% 0,83 – 0,98, p=0,02). Bệnh nhân suy tim mạn có BMI ≥ 23,0 kg/m2 và BMI 18,5 – 22,9 kg/m2 ít xảy ra biến cố gộp hơn với tỷ lệ HR lần lượt là 0,37 (KTC 95% 0,18 – 0,77, p<0,01) và

0,54 (KTC 95% 0,29 – 1,00, p=0,049)

- Phân tích hồi quy Cox đa biến: BMI ở phân nhóm thừa cân, béo phì là yếu tố tiên

đoán độc lập cho giảm biến cố tử vong do mọi nguyên nhân (p=0,04) và biến cố

gộp (p=0,02) ở bệnh nhân suy tim mạn.

59

KIẾN NGHỊ

Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi đề nghị nên theo dõi chỉ số BMI cho tất cả

các bệnh nhân suy tim mạn tính được điều trị ngoại trú vì đây làm một thông số có

liên quan đến tiên lượng của bệnh nhân. Cần có thêm các nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá chính xác mối liên quan này.

60

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Spencer L James, Degu Abate et al (2018), "Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017", The Lancet Diabetes, 392(10159), pp. 1789-1858. Nicholas R. Jones, Andrea K. Roalfe et al (2019), "Survival of patients with chronic heart failure in the community: a systematic review and meta- analysis", 21(11), pp. 1306-1325. Dariush Mozaffarian, Emelia J Benjamin et al (2016), "Heart disease and stroke statistics-2016 update: a report from the American Heart Association", Circulation, 133(4), pp. e38-e360. Trần Đỗ Trinh (2002), Bách khoa toàn thư bệnh học tập 1, NXB Y học, Hà Nội, tr.378-380. Ngô Quý Châu, Nguyễn Lân Việt et al (2020), Bệnh học nội khoa tập 1, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr.256-279. Eugenio B. Reyes, Jong-Won Ha et al (2016), "Heart failure across Asia: Same healthcare burden but differences in organization of care", International Journal of Cardiology, 223, pp. 163-167. T. Kelly, W. Yang et al (2008), "Global burden of obesity in 2005 and projections to 2030", International Journal of Obesity, 32(9), pp. 1431- 1437.

8. World Population Review (2021), Obesity Rates By Country 2021. 9.

Fitch Solutions Country Risk & Industry Research (2019), "Impact Of Growing Obesity Prevalence In Asia Pacific To Put Pressure On Healthcare Systems". 10. Viện dinh dưỡng quốc gia (2020), Tổng điểu tra Dinh dưỡng năm 2019-

11. 2020, Hà Nội. Satish Kenchaiah, Jane C Evans et al (2002), "Obesity and the risk of heart failure", New England Journal of Medicine, 347(5), pp. 305-313.

13.

14. 12. Antigone Oreopoulos, Raj Padwal et al (2008), "Body mass index and mortality in heart failure: a meta-analysis", American heart journal, 156(1), pp. 13-22. Salvatore Carbone, Justin M Canada et al (2019), "Obesity paradox in cardiovascular disease: where do we stand?", Vascular health risk management, 15, pp. 89. E Braunwald (1980), "Clinical manifestations of heart failure", Heart disease.

16.

15. Hội tim mạch quốc gia Việt Nam (2015), "Khuyến cáo của Hội tim mạch quốc gia Việt Nam về chẩn đoán và điều trị suy tim: cập nhật 2015". Theresa A McDonagh, Marco Metra et al (2021), "2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special

contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC", European heart journal, 42(36), pp. 3599-3726. 17. Viện Tim mạch Việt Nam (2019), Lâm sàng Tim mạch học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 18. Giuseppe Lippi and Fabian Sanchis-Gomar (2020), "Global epidemiology and future trends of heart failure", AME Medical Journal, 5.

20. 19. Nicola Luigi Bragazzi, Wen Zhong et al (2021), "Burden of heart failure and underlying causes in 195 countries and territories from 1990 to 2017", European Journal of Preventive Cardiology. S. S. Hu, L. Z. Kong et al (2012), "Outline of the report on cardiovascular disease in China, 2010", Biomed Environ Sci, 25(3), pp. 251-6. 21. M. D. Huffman, D. Prabhakaran et al (2010), "Heart failure: epidemiology and prevention in India", India, 23(5), pp. 283-8.

23.

22. Kalon KL Ho, Joan L Pinsky et al (1993), "The epidemiology of heart failure: the Framingham Study", Journal of the American College of Cardiology, 22(4S1), pp. A6-A13. Stuart J Pocock, Cono A Ariti et al (2013), "Predicting survival in heart failure: a risk score based on 39 372 patients from 30 studies", European heart journal, 34(19), pp. 1404-1413.

24. Gian Franco Gensini, Camilla Alderighi et al (2017), "Value of telemonitoring and telemedicine in heart failure management", Cardiac failure review, 3(2), pp. 116.

25. Mihai Gheorghiade, Muthiah Vaduganathan et al (2013), "Rehospitalization for heart failure: problems and perspectives", Journal of the American College of Cardiology, 61(4), pp. 391-403.

27.

26. Kensuke Takabayashi, Shouji Kitaguchi et al (2019), "A decline in activities of daily living due to acute heart failure is an independent risk factor of hospitalization for heart failure and mortality", Journal of cardiology, 73(6), pp. 522-529. Satomi Ishihara, Rika Kawakami et al (2020), "Incidence and Clinical Significance of 30-Day and 90-Day Rehospitalization for Heart Failure Among Patients With Acute Decompensated Heart Failure in Japan-From the NARA-HF Study", Circulation Journal, 84(2), pp. 194-202. 28. Dariusz Korczyk and Gerry Kaye (2017), Fast Facts: Heart Failure, Karger Medical and Scientific Publishers.

30.

29. Clyde W. Yancy, Mariell Jessup et al (2016), "2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America", 134(13), pp. e282-e293. Piotr Ponikowski, Adriaan A Voors et al (2016), "2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure", Kardiologia Polska, 74(10), pp. 1037-1147.

31. David S Freedman, Mary Horlick et al (2013), "A comparison of the Slaughter skinfold-thickness equations and BMI in predicting body fatness and cardiovascular disease risk factor levels in children", The American journal of clinical nutrition, 98(6), pp. 1417-1424.

32. WHO Expert Consultation (2004), "Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies", Lancet, 363(9403), pp. 157-163. 33. World Health Organization (2000), "The Asia-Pacific perspective: redefining

34. obesity and its treatment". Philip T James (2004), "Obesity: the worldwide epidemic", Clinics in dermatology, 22(4), pp. 276-280. 35. World Health Organization (2000), "Obesity: preventing and managing the global epidemic". 36. Centers for Disease Control and Prevention (2015), About Adult BMI, Healthy Weight. 37. Maximilian Tremmel, Ulf-G. Gerdtham et al (2017), "Economic Burden of Obesity: A Systematic Literature Review", 14(4), pp. 435.

38. World Health Organization (2020), "Overweight and obesity". 39.

Leandra Abarca-Gómez, Ziad A. Abdeen et al (2017), "Worldwide trends in body-mass index, underweight, overweight, and obesity from 1975 to 2016: a pooled analysis of 2416 population-based measurement studies in 128·9 million children, adolescents, and adults", The Lancet, 390(10113), pp. 2627-2642.

40. Cheryl D Fryar, Cynthia L Ogden et al (2012), "Prevalence of underweight among adults aged 20 and over: United States, 1960–1962 through 2007– 2010", National Center for Health Statistics.

42.

41. Y Selvamani and Pushpendra Singh (2018), "Socioeconomic patterns of underweight and its association with self-rated health, cognition and quality of life among older adults in India", PloS one, 13(3), pp. e0193979. Sang-Wook Yi, Seri Hong et al (2015), "Low systolic blood pressure and mortality from all-cause and vascular diseases among the rural elderly in Korea; Kangwha cohort study", Medicine, 94(2).

44.

45.

43. Helen L. Walls, Anna Peeters et al (2009), "Prevalence of Underweight, Overweight and Obesity in Urban Hanoi, Vietnam", Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition, 18(2), pp. 234–239. P. T. Huong, N. T. Lam et al (2014), "Prevalence of malnutrition in patients admitted to a major urban tertiary care hospital in Hanoi, Vietnam", Asia Pac J Clin Nutr, 23(3), pp. 437-44. Tran Quoc Cuong, Merrilyn Banks et al (2018), "Prevalence and associated risk factors of malnutrition among hospitalized adults in a multisite study in Ho Chi Minh City Viet Nam", Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition, 27(5), pp. 986–995.

46. Martin A Alpert, JAD Omran et al (2016), "Effects of obesity on cardiovascular hemodynamics, cardiac morphology, and ventricular function", Current obesity reports, 5(4), pp. 424-434.

48. 47. Ambarish Pandey, Michael LaMonte et al (2017), "Relationship between physical activity, body mass index, and risk of heart failure", Journal of the American College of Cardiology, 69(9), pp. 1129-1142. Imo A Ebong, David C Goff Jr et al (2014), "Mechanisms of heart failure in obesity", Obesity research clinical practice, 8(6), pp. e540-e548.

50.

51. 49. Giovanni de Simone, Vittorio Palmieri et al (2002), "Association of left ventricular hypertrophy with metabolic risk factors: the HyperGEN study", Journal of hypertension, 20(2), pp. 323-331. Imre Csige, Dóra Ujvárosy et al (2018), "The Impact of Obesity on the Cardiovascular System", Journal of Diabetes Research, 2018, pp. 3407306. Sabyasachi Das (2021), "Effect of Obesity in the Cardiovascular System", Obesity and its Impact on Health, Springer, pp. 67-90.

52. Guillermo Torre-Amione, Samir Kapadia et al (1996), "Proinflammatory cytokine levels in patients with depressed left ventricular ejection fraction: a report from the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD)", Journal of the American College of Cardiology, 27(5), pp. 1201-1206.

53. Morris Karmazyn, Daniel M Purdham et al (2008), "Signalling mechanisms underlying the metabolic and other effects of adipokines on the heart", Cardiovascular research, 79(2), pp. 279-286.

54. Wei Zheng, Dale F. McLerran et al (2011), "Association between Body- Mass Index and Risk of Death in More Than 1 Million Asians", 364(8), pp. 719-729.

56.

55. Chanchal Chandramouli, Wan Ting Tay et al (2019), "Association of obesity with heart failure outcomes in 11 Asian regions: a cohort study", PLoS medicine, 16(9), pp. e1002916. Tommy Cederholm, GL Jensen et al (2019), "GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition–a consensus report from the global clinical nutrition community", Journal of cachexia, sarcopenia muscle, 10(1), pp. 207-217.

58.

57. Daiki Watanabe, Tsukasa Yoshida et al (2020), "A U-shaped relationship between the prevalence of frailty and body mass index in community- dwelling Japanese older adults: the Kyoto–Kameoka study", Journal of clinical medicine, 9(5), pp. 1367. Julie Mareschal, Najate Achamrah et al (2019), "Clinical Value of Muscle Mass Assessment in Clinical Conditions Associated with Malnutrition", 8(7), pp. 1040. 59. Akio Inui (1999), "Cancer anorexia-cachexia syndrome: are neuropeptides the key?", Cancer research, 59(18), pp. 4493-4501.

60. Melanie A Ruffner and Kathleen E Sullivan (2018), "Complications associated with underweight primary immunodeficiency patients: prevalence and associations within the USIDNET registry", Journal of clinical immunology, 38(3), pp. 283-293.

61. Cheng Chen, Almut G Winterstein et al (2019), "Body weight, frailty, and chronic pain in older adults: a cross-sectional study", BMC geriatrics, 19(1), pp. 1-10.

63.

62. Yutaka Matsuhiro, Masami Nishino et al (2021), "Underweight Is Associated with Poor Prognosis in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction", J International Heart Journal, 62(5), pp. 1042-1051. Satish Kenchaiah, Howard D Sesso et al (2009), "Body mass index and vigorous physical activity and the risk of heart failure among men", Circulation, 119(1), pp. 44-52.

65.

64. Wayne C Levy, Dariush Mozaffarian et al (2006), "The Seattle Heart Failure Model: prediction of survival in heart failure", 113(11), pp. 1424-1433. Paloma Gastelurrutia, Domingo Pascual-Figal et al (2011), "Obesity paradox and risk of sudden death in heart failure: Results from the MUerte Subita en Insuficiencia Cardiaca (MUSIC) Study", American heart journal, 161(1), pp. 158-164.

68.

66. Ovidiu Chioncel, Mitja Lainscak et al (2017), "Epidemiology and one‐year outcomes in patients with chronic heart failure and preserved, mid‐range and reduced ejection fraction: an analysis of the ESC Heart Failure Long‐Term Registry", European journal of heart failure, 19(12), pp. 1574-1585. 67. C. Chandramouli, W. T. Tay et al (2019), "Association of obesity with heart failure outcomes in 11 Asian regions: A cohort study", PLoS Med, 16(9), pp. e1002916. Jufen Zhang, Aine Begley et al (2019), "Body mass index and all-cause mortality in heart failure patients with normal and reduced ventricular ejection fraction: a dose–response meta-analysis", Clinical Research in Cardiology, 108(2), pp. 119-132.

69. A Milajerdi, K Djafarian et al (2019), "Pre‐and post‐diagnosis body mass index and heart failure mortality: a dose–response meta‐analysis of observational studies reveals greater risk of being underweight than being overweight", Obesity reviews, 20(2), pp. 252-261.

70. Rajiv Mahajan, Michael Stokes et al (2020), "Complex interaction of obesity, intentional weight loss and heart failure: a systematic review and meta-analysis", Heart, 106(1), pp. 58-68.

71. AS Levey, T Greene et al (2000), "A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine", J Am Soc Nephrol, 11(Suppl 2), pp. 155.

72. Nguyễn Thị Thu Thủy and Nguyễn Quang Tuấn (2018), "Đặc điểm bệnh nhân suy tim điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội", Tạp chí Y học Việt Nam, (465), pp. 32-39.

73. Chăng Thành Chung (2021), Nghiên cứu giá trị tiên lượng tử vong và nhập viện của nghiệm pháp đi bộ 6 phút ở bệnh nhân suy tim mạn tính có phân số tống máu giảm, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

74. Rafael Vazquez, Antoni Bayes-Genis et al (2009), "The MUSIC Risk score: a simple method for predicting mortality in ambulatory patients with chronic heart failure", European heart journal, 30(9), pp. 1088-1096.

75. Nguyễn Anh Tuấn (2010), Tìm hiểu giá trị của thang điểm MUSIC trong tiên lượng bệnh nhân suy tim mạn tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

77.

76. Arieska Ann Soenarta, Peera Buranakitjaroen et al (2020), "An overview of hypertension and cardiac involvement in Asia: focus on heart failure", The Journal of Clinical Hypertension, 22(3), pp. 423-430. Jan W Balder, Jeroen K de Vries et al (2017), "Lipid and lipoprotein reference values from 133,450 Dutch Lifelines participants: Age-and gender- specific baseline lipid values and percentiles", Journal of clinical lipidology, 11(4), pp. 1055-1064. e6.

79.

78. Martina Ambrož, Sieta T de Vries et al (2021), "Sex Differences in Lipid Profile across the Life Span in Patients with Type 2 Diabetes: A Primary Care-Based Study", Journal of clinical medicine, 10(8), pp. 1775. Jin-Ling Zhou, Shou-Qing Lin et al (2010), "Serum lipid profile changes during the menopausal transition in Chinese women: a community-based cohort study", Menopause, 17(5), pp. 997-1003. 80. Nga Thi Thu Tran, Christopher Leigh Blizzard et al (2021), "Sex differences in total cholesterol of Vietnamese adults", PLoS One, 16(8), pp. e0256589.

81. Nguyễn Thị Kiều Ly, Đỗ Văn Chiến et al (2021), "Mối tương quan giữa các thông số biến dạng thất trái đo trên siêu âm đánh dấu mô 3D với phân suất tống máu thất trái ở bệnh nhân suy tim mạn tính", Tạp chí Y học Việt Nam, 503(2).

82. Nguyễn Thị Minh Lý (2020), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến tiên lượng ở bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi trung bình đến nặng, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. 83. Yu Chung Chooi, Cherlyn Ding et al (2019), "The epidemiology of obesity", Metabolism, 92, pp. 6-10.

85.

86.

87.

88.

84. Anoop Misra, Ranil Jayawardena et al (2019), "Obesity in South Asia: Phenotype, Morbidities, and Mitigation", Current Obesity Reports, 8(1), pp. 43-52. Lê Ngọc Anh (2017), Đánh giá sống còn ở bệnh nhân suy tim mạn tính giai đoạn cuối và một số yếu tố liên quan tại Viện Tim mạch Việt Nam 10/2016_10/2017 Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. Seema Gulati and Anoop Misra (2014), "Sugar intake, obesity, and diabetes in India", Nutrients, 6(12), pp. 5955-5974. Tuyet Thi Nguyen and Maurizio Trevisan (2020), "Vietnam a country in transition: health challenges", BMJ nutrition, prevention & health, 3(1), pp. 60-66. Sang Ngoc Nguyen, Van Dinh Tran et al (2021), "High prevalence of metabolic syndrome among overweight adults in Vietnam based on different criteria: Results from a community-based study", Clinical Epidemiology and Global Health, 12, pp. 100852.

89. Gen-Min Lin, Yi-Hwei Li et al (2016), "The obesity-mortality paradox in patients with heart failure in Taiwan and a collaborative meta-analysis for East Asian patients", The American journal of cardiology, 118(7), pp. 1011- 1018.

91.

92.

93.

94.

90. Andrew P Hills, Anoop Misra et al (2018), "Public health and health systems: implications for the prevention and management of type 2 diabetes in south Asia", The Lancet Diabetes Endocrinology, 6(12), pp. 992-1002. Seongkum Heo, Debra K Moser et al (2017), "Association between obesity and heart failure symptoms in male and female patients", Clinical obesity, 7(2), pp. 77-85. E. P. Stahl, D. S. Dhindsa et al (2019), "Nonalcoholic Fatty Liver Disease and the Heart: JACC State-of-the-Art Review", J Am Coll Cardiol, 73(8), pp. 948-963. Seo-Young Lee, Hack-Lyoung Kim et al (2021), "Obesity paradox in Korean male and female patients with heart failure: a report from the Korean Heart Failure Registry", International Journal of Cardiology, 325, pp. 82-88. Taher M Mandviwala, Sukhdeep S Basra et al (2020), "Obesity and the paradox of mortality and heart failure hospitalization in heart failure with preserved ejection fraction", International Journal of Obesity, 44(7), pp. 1561-1567.

95. Abhishek Sharma, Carl J. Lavie et al (2015), "Meta-Analysis of the Relation of Body Mass Index to All-Cause and Cardiovascular Mortality and Hospitalization in Patients With Chronic Heart Failure", The American Journal of Cardiology, 115(10), pp. 1428-1434.

96. Bryan Williams, Giuseppe Mancia et al (2018), "2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH)", European heart journal, 39(33), pp. 3021-3104.

97. American Diabetes Association (2020), "2. Classification and diagnosis of diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2020", Diabetes care, 43(Supplement_1), pp. S14-S31. 98. Catapano AL, Graham I et al (2016), "2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias", 37(39), pp. 2999-3058.

99. Ronald J Prineas, Richard S Crow et al (2009), The Minnesota code manual of electrocardiographic findings, Springer Science & Business Media. 100. Salim Yusuf, Steven Hawken et al (2004), "Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study", The lancet, 364(9438), pp. 937- 952.

PHỤ LỤC

Phụ lục 1

CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

Tăng huyết áp:

- Đã được chẩn đoán tăng huyết áp bởi bác sĩ hoặc đang dùng thuốc điều trị hạ áp

xác nhận qua tiền sử khai thác trong bệnh án hoặc đơn thuốc hoặc giấy ra viện hoặc

giấy hẹn khám lại.

- Hoặc qua thăm khám lâm sàng xác định có tăng huyết áp theo ESC 2018[96].

Chẩn đoán tăng huyết áp khi có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

(1) Đo ít nhất 2 lần ở 2 thời điểm khác nhau tại phòng khám/ bệnh viện có trị số

huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg

(2) Trị số đo huyết áp tại nhà ≥ 135 mmHg với huyết áp tâm thu hoặc ≥ 85 mmHg với huyết áp tâm trương

(3) Holter huyết áp 24 giờ có huyết áp tâm thu ≥ 130 mmHg hoặc huyết áp tâm trương

≥ 80 mmHg hoặc huyết áp liên tục ban ngày ≥ 135 mmHg với tâm thu hoặc ≥ 85

mmHg với tâm trương hoặc huyết áp liên tục ban đêm ≥ 120 mmHg với tâm thu hoặc

≥ 70 mmHg với tâm trương.

Đái tháo đường:

- Đã được chẩn đoán đái tháo đường bởi bác sĩ hoặc đang dùng thuốc hạ đường huyết

xác nhận qua tiền sử khai thác trong bệnh án hoặc đơn thuốc hoặc giấy ra viện hoặc

giấy hẹn khám lại.

- Hoặc bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA 2020[97].

Chẩn đoán tháo đường khi có ít nhất 1 trong 4 tiêu chuẩn xét nghiệm sau:

(1) HbA1c ≥ 6,5%

(2) Đường huyết tĩnh mạch lúc đói ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L) (sau 8 giờ không ăn)

(3) Đường huyết tĩnh mạch 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L)

(4) Đường huyết tĩnh mạch bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) ở bệnh nhân có triệu chứng tăng đường huyết

Trong trường hợp không có triệu chứng tăng đường huyết và mất bù chuyển hóa

cấp chỉ cần 2 kết quả xét nghiệm bất thường để khẳng định chẩn đoán.

Rối loạn lipid máu:

- Đã được chẩn đoán rối loạn lipid máu bởi bác sĩ hoặc đang dùng thuốc điều trị xác nhận qua tiền sử khai thác trong bệnh án hoặc đơn thuốc hoặc giấy ra viện hoặc giấy

hẹn khám lại.

- Hoặc bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu theo ESC 2016[98]. Chẩn đoán khi có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn xét nghiệm sau:

(1) Cholesterol toàn phần ≥ 200 mg/dL (5,2 mmol/L)

(2) LDL cholesterol ≥ 130 mg/dL (3,4 mmol/L)

(3) HDL cholesterol < 40 mg/dL (1,0 mmol/L)

(4) Triglycerid ≥ 200 mg/dL (2,3 mmol/L)

Mức độ suy tim: Phân loại NYHA

- NYHA I: Không giới hạn về hoạt động thể chất

- NYHA II: Giới hạn nhẹ về khả năng gắng sức, các triệu chứng xuất hiện khi gắng

sức ở mức độ trung bình (như leo cầu thang)

- NYHA III: Giới hạn nhiều về khả năng gắng sức, các triệu chứng xuất hiện với

mức gắng sức nhẹ (như mặc quần áo)

- NYHA IV: Triệu chứng xuất hiện cả khi nghỉ ngơi

Các nguyên nhân suy tim:

- Suy tim do bệnh động mạch vành: Chẩn đoán nếu có các điều kiện sau:

+ Có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc tái tưới máu bằng can thiệp động mạch vành qua

da hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành

+ Hẹp ≥ 75% thân chung động mạch vành trái hoặc đoạn gần động mạch liên thất trước khi chụp động mạch vành qua da

+ Hẹp ≥ 75% hai hoặc nhiều hơn nhánh động mạch vành khi chụp động mạch vành qua da

+ Có hình ảnh nhồi máu cơ tim trên điện tâm đồ theo mã Minnesota[99].

- Suy tim do bệnh cơ tim giãn: gồm các trường hợp suy tim với giãn buồng thất, bề

dày thành tâm thất bình thường hoặc giảm và giảm khả năng co bóp cơ tim mà

không có tình trạng tăng gánh thể tích hoặc áp lực kèm theo như do bệnh động

mạch vành, bệnh van tim, bệnh tăng huyết áp,....

- Suy tim do bệnh van tim: có bệnh van tim nặng theo định nghĩa của AHA 2017,

bao gồm hở van hai lá, hở hoặc hẹp van động mạch chủ.

- Suy tim do THA: có tiền sử THA hoặc có tổn thương cơ quan đích khác (đáy mắt, thận) do THA; không phải suy tim do bệnh mạch vành hay bệnh van tim.

Hút thuốc lá: Được xác định là những người hút thuốc lá trong 12 tháng trước và

bao gồm những người đã bỏ thuốc trong năm qua[100].

Uống rượu: Sử dụng rượu thường xuyên được định nghĩa là tiêu thụ ba lần trở lên một tuần[100].

Phụ lục 2

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

I. Hành chính:

1. Họ và tên bệnh nhân: .................................... Tuổi: ........ Giới: Nam/Nữ

2. Nghề nghiệp: .....................................................................................................

3. Địa chỉ: ..............................................................................................................

4. Số điện thoại liên hệ: .........................................................................................

5. Số bệnh án: ........................................................................................................

6. Ngày vào viện: ............................................... Ngày ra viện: ...........................

II. Chuyên Môn

1 Tiền sử:

1.1 Bản thân:

- Bệnh kèm theo:

Đột quỵ 󠇧 Bệnh van tim 󠇧

Bệnh tim thiếu máu cục bộ 󠇧 Bệnh cơ tim 󠇧

Tăng huyết áp 󠇧 Đái tháo đường 󠇧

Khác: ............................................................................................................................

2 Bệnh sử

- Thời gian phát hiện bị bệnh tim:

+ < 10 năm 󠇧

+ ≥10 năm 󠇧

- Mức độ suy tim (NYHA): I 󠇧 II 󠇧 III 󠇧 IV 󠇧

3 Khám lâm sàng:

- Chiều cao: ........ (m) - Cân nặng:...... (kg) - BMI: .........(kg/m2)

- Nhịp tim: ...........chu kỳ/phút

- Huyết áp tâm thu: ........... (mmHg)

- Huyết áp tâm trương:........... (mmHg)

Cận lâm sàng:

a. Xét nghiệm sinh hóa máu:

Troponin Urê

Pro-BNP Creatinin

Cholesterol GOT

Triglycerid GPT

AST/ ALT GGT

b. Siêu âm tim:

LA Tổn thương khác: Vd

EF% Vs

D% Nhĩ trái

Dd ĐMC

Ds ALĐMP

c, Điện tâm đồ:

- Rối loạn nhịp:........................................

- Biến đổi ST: .........................................

4 Chẩn đoán suy tim do:

- Tăng huyết áp 󠇧 - Bệnh van tim 󠇧

- Bệnh mạch vành 󠇧 - Bệnh cơ tim 󠇧

- Rối loạn nhịp tim 󠇧

- Bệnh khác:...................................................................................................

5. Kết cục:

- Tử vong: 󠇧

- Tái nhập viện: 󠇧 ( Ghi rõ tháng:.....................................................................)

Phụ lục 3 DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM, BỆNH VIỆN BẠCH MAI

STT Họ và tên Tuổi Giới STT Họ và tên Tuổi Giới

1 Bùi Đức L. 53 Nam 161 Nguyễn Văn Đ. 62 Nam

2 Lê Hồng D. 67 Nam 162 Nguyễn Văn D. 82 Nam

3 Nguyễn Trọng N. 68 Nam 163 Nguyễn Văn Đ. 58 Nam

4 Nguyễn Văn Ch. 60 Nam 164 Nguyễn Văn Ph. 57 Nam

5 Bùi Việt H. 67 Nam 165 Nguyễn Văn Q. 28 Nam

6 Đinh Tiến L. 55 Nam 166 Nguyễn Văn T. 53 Nam

7 Đinh Văn U. 47 Nam 167 Nguyễn Văn T. 39 Nam

8 Lê Như L. 73 Nam 168 Nguyễn Văn T. 41 Nam

9 Lường Văn C. 64 Nam 169 Nguyễn Văn Tr. 52 Nam

10 Lưu Văn S. 57 Nam 170 Nguyễn Vĩnh T. 43 Nam

11 Nguyễn Hải Đ. 62 Nam 171 Nông Văn S. 54 Nam

12 Nguyễn Văn T. 68 Nam 172 Phạm Hồng S. 76 Nam

13 Nguyễn Văn Th. 75 Nam 173 Phạm Hữu Q. 60 Nam

14 Phạm Đức V. 60 Nam 174 Phạm Trọng B. 70 Nam

15 Phan Văn H. 71 Nam 175 Phạm Văn Đ. 69 Nam

16 Nguyễn Trọng Đ. 58 Nam 176 Phạm Văn H. 52 Nam

17 Nguyễn Văn A. 57 Nam 177 Phạm Văn Q. 81 Nam

18 Phạm Đình L. 64 Nam 178 Phạm Văn T. 65 Nam

19 Triệu Qúy D. 72 Nam 179 Phan Đình Ch. 87 Nam

20 Nguyễn Văn Tr. 78 Nam 180 Phan Văn Th. 63 Nam

21 Trần Văn H. 58 Nam 181 Phùng Tiến D. 70 Nam

22 Nguyễn Văn B. 72 Nam 182 Quách Đắc H. 56 Nam

23 Nguyễn Tiến T. 67 Nam 183 Thái Doãn H. 68 Nam

24 Mai Ích D. 82 Nam 184 Trần Duy H. 49 Nam

25 Lê Minh D. 60 Nam 185 Trần Ngọc Th. 54 Nam

26 Đặng Công H. 83 Nam 186 Trần Quang Ng. 89 Nam

27 Đinh Hữu Ch. 66 Nam 187 Trần Quý H. 70 Nam

28 Nguyễn Văn T. 62 Nam 188 Trần Văn L. 82 Nam

29 Trần Văn G. 44 Nam 189 Trần Văn S. 49 Nam

30 Hồ Ngọc Th. 50 Nam 190 Trần Văn Th. 52 Nam

31 Tô Đăng Kh. 77 Nam 191 Vũ Gia H. 46 Nam

32 Trần Văn Ngh. 65 Nam 192 Nguyễn Thị Th. 75 Nữ

33 Cao Văn Th. 87 Nam 193 Nguyễn Thị Th. 63 Nữ

34 Dương Văn Kh. 80 Nam 194 Đỗ Thị T. 56 Nữ

35 Đoàn Xuân Th. 44 Nam 195 Lê Thị T. 67 Nữ

36 Nguyễn Đắc Kh. 56 Nam 196 Nguyễn Th H. 63 Nữ

37 Trần Thiên H. 74 Nam 197 Nguyễn Thị V. 62 Nữ

38 Hoàng Bá Ngh. 45 Nam 198 Nguyễn Thị Ch. 63 Nữ

39 Hoàng Văn L. 59 Nam 199 Đào Thị B. 86 Nữ

40 Nguyễn Bá H. 62 Nam 200 Dương Thị H. 72 Nữ

41 Nguyễn Công L. 61 Nam 201 Kiều Thị M. 57 Nữ

42 Nguyễn Xuân B. 71 Nam 202 Lê Thị H. 74 Nữ

43 Phan Văn K. 87 Nam 203 Nguyễn Thị Ch. 71 Nữ

44 Dương Đức V. 50 Nam 204 Nguyễn Thị M.H 52 Nữ

45 Nguyễn Văn V. 53 Nam 205 Tống Thị H. 62 Nữ

46 Hoàng Mạnh H. 58 Nam 206 Trần Thị Ch. 68 Nữ

47 Lê Xuân Th. 62 Nam 207 Trần Thị T. 70 Nữ

48 Nguyễn Hữu Th. 68 Nam 208 Vũ Thị Ng H. 81 Nữ

49 Nguyễn Văn H. 31 Nam 209 Nguyễn Thị S. 78 Nữ

50 Phạm Văn Ph. 54 Nam 210 Nguyễn Thị K.K. 76 Nữ

51 Trần Quốc C. 53 Nam 211 Đỗ Thị H. 58 Nữ

52 Trần Xuân M. 71 Nam 212 Phạm Thanh M. 64 Nữ

53 Vũ Viết Th. 72 Nam 213 Phạm Thị H. 54 Nữ

54 Nguyễn Quang S. 54 Nam 214 Vũ Thị H. 88 Nữ

55 Thái Bá Q. 33 Nam 215 Hồ Thị M. 46 Nữ

56 Bùi Bá V. 65 Nam 216 Phạm Thị S. 64 Nữ

57 Bùi Việt Kh. 51 Nam 217 Hoàng Thị Đ. 50 Nữ

58 Đào Đình Đ. 59 Nam 218 Ngô Thị D. 62 Nữ

59 Đào Quang C. 82 Nam 219 Trần Thị T. 67 Nữ

60 Đinh Văn L. 85 Nam 220 Nguyễn Thị T. 43 Nữ

61 Đinh Xuân T. 63 Nam 221 Vũ Thị Ch. 56 Nữ

62 Đỗ Đức T. 67 Nam 222 Đỗ Thị Th. 63 Nữ

63 Đoàn Văn L. 70 Nam 223 Hoàng Thị D. 57 Nữ

64 Hồ Đăng Kh. 70 Nam 224 Hà Thị L. 56 Nữ

65 Hoàng Gia Th. 67 Nam 225 Bùi Thị Toàn T. 43 Nữ

66 Hoàng Tú X. 83 Nam 226 Lê Thị L. 65 Nữ

67 Hoàng Văn A. 89 Nam 227 Nguyễn Thị C. 63 Nữ

68 Lê Tiến N. 31 Nam 228 Nguyễn Thị Th. 61 Nữ

69 Lê Trọng L. 86 Nam 229 Phạm Lệ Ng. 68 Nữ

70 Lưu Văn H. 65 Nam 230 Trịnh Thị Th. 64 Nữ

71 Mai Thế D. 60 Nam 231 Bùi Thị Th. 66 Nữ

72 Mai Văn N. 81 Nam 232 Đinh Thị B. 74 Nữ

73 Nguyễn Bá D. 84 Nam 233 Lê Thúy H. 64 Nữ

74 Nguyễn Hữu H. 62 Nam 234 Lê Thị H. 64 Nữ

75 Nguyễn Hữu M. 54 Nam 235 Lê Thị Th. 59 Nữ

76 Nguyễn Huy L. 52 Nam 236 Lương Thị Th. 70 Nữ

77 Nguyễn Mạnh T. 45 Nam 237 Mai Thị Th. 71 Nữ

78 Nguyễn Như Th. 87 Nam 238 Nguyễn Thị B. 80 Nữ

79 Nguyễn Quang B. 68 Nam 239 Nguyễn Thị K. 49 Nữ

80 Nguyễn Thái Q. 72 Nam 240 Nguyễn Thị L. 64 Nữ

81 Nguyễn Thế H. 63 Nam 241 Nguyễn Thị M.H 64 Nữ

82 Nguyễn Thiên H. 52 Nam 242 Nguyễn Thị Ng. 71 Nữ

83 Nguyễn Văn B. 68 Nam 243 Nguyễn Thị Ng. 56 Nữ

84 Nguyễn Văn S. 52 Nam 244 Nguyễn Thị Nh. 79 Nữ

85 Nguyễn Văn T. 62 Nam 245 Nguyễn Thị Q. 73 Nữ

86 Nguyễn Văn Th. 75 Nam 246 Nguyễn Thị T. L. 62 Nữ

87 Nguyễn Xuân T. 41 Nam 247 Nguyễn Thị Th. 69 Nữ

88 Nông Đình Th. 73 Nam 248 Nguyễn Thị T. 63 Nữ

89 Phạm Huy T. 51 Nam 249 Phạm Thị L. 70 Nữ

90 Phạm Khắc S. 67 Nam 250 Phạm Thị Y. 80 Nữ

91 Phạm Trường S. 46 Nam 251 Phan Thị Nh. 58 Nữ

92 Phạm Văn Nh. 69 Nam 252 Trần Thị Ch. 71 Nữ

93 Phạm Văn Ph. 56 Nam 253 Trần Thị L. 60 Nữ

94 Phạm Văn Th. 94 Nam 254 Vũ Thị T. 94 Nữ

95 Trần Anh T. 70 Nam 255 Nguyễn Thị N. 94 Nữ

96 Trần Bình Tr. 62 Nam 256 Nguyễn Thị B. 74 Nữ

97 Trần Xuân Tr. 58 Nam 257 Hoàng Thị H. 61 Nữ

98 Vi Hiệp Th. 32 Nam 258 Lại Minh T. 48 Nữ

99 Vi Văn V. 58 Nam 259 Ngô Thị Th. Th. 53 Nữ

100 Trần Quốc H. 51 Nam 260 Nguyễn Thị Ch. 61 Nữ

101 Đào Văn Tr. 72 Nam 261 Sỹ Thị T. 55 Nữ

102 Đỗ Đức D. 56 Nam 262 Trần Thị S. 71 Nữ

103 Nguyễn Tiến Nh. 51 Nam 263 Trương Thị T. N. 51 Nữ

104 Nguyễn Văn Kh. 77 Nam 264 Bùi Thị L. 64 Nữ

105 Phí Hữu T. 66 Nam 265 Đinh Thị Kim D 60 Nữ

106 Trần Công T. 79 Nam 266 Phạm Thị L. 67 Nữ

107 Vũ Công Ch. 83 Nam 267 Đinh Thị M. 78 Nữ

108 Lê Anh Ch. 63 Nam 268 Đỗ Thị T. 58 Nữ

109 Nguyễn Văn T. 58 Nam 269 Bùi Thị Nh. 60 Nữ

110 Lê Văn H. 89 Nam 270 Bùi Thị Th. 89 Nữ

111 Phạm Ngọc H. 89 Nam 271 Chu Thị G. 62 Nữ

112 Nguyễn Huy T. 68 Nam 272 Đặng Thị Ch. 84 Nữ

113 Trần Văn V. 78 Nam 273 Đỗ Thị H. 49 Nữ

114 Cao Văn Th. 63 Nam 274 Đỗ Thị H. 48 Nữ

115 Nguyễn Khắc B. 73 Nam 275 Đoàn Thị Đ. 53 Nữ

116 Vũ Trọng H. 62 Nam 276 Dương Thị V. 76 Nữ

117 Lê Minh Ch. 73 Nam 277 Hà Thị Thu H. 57 Nữ

118 Bùi Quốc Ph. 62 Nam 278 Hoàng Thị Đ. 39 Nữ

119 Bùi Văn T. 80 Nam 279 Lê Thị D. 54 Nữ

120 Bùi Văn Tr. 59 Nam 280 Lê Thị H. 63 Nữ

121 Chu Ngọc K. 66 Nam 281 Lộc Thị H. 86 Nữ

122 Chu Ngọc S. 79 Nam 282 Mai Thị M. 70 Nữ

123 Đặng Văn C. 68 Nam 283 Ngô Thị T. M. 65 Nữ

124 Đặng Văn Nh. 43 Nam 284 Nguyễn Thị B. 95 Nữ

125 Đào Công H. 56 Nam 285 Nguyễn Thị H. 70 Nữ

126 Đinh Đình B. 67 Nam 286 Nguyễn Thị H.L. 30 Nữ

127 Đinh Văn Th. 41 Nam 287 Nguyễn Thị H. 37 Nữ

128 Đinh Văn T. 76 Nam 288 Nguyễn Thị H. 72 Nữ

129 Đỗ Duy Tr. 65 Nam 289 Nguyễn Thị Ng. 63 Nữ

130 Đoàn Văn H. 78 Nam 290 Nguyễn Thị Ng. 70 Nữ

131 Hà Quang D. 39 Nam 291 Nguyễn Thị Nh. 49 Nữ

132 Hoàng Văn H. 47 Nam 292 Nguyễn Thị Ph. 87 Nữ

133 Hoàng Văn L. 48 Nam 293 Nguyễn Thị Q. 50 Nữ

134 Hoàng Xuân Ch. 76 Nam 294 Nguyên Thị S. 69 Nữ

135 Kiều Văn H. 86 Nam 295 Nguyễn Thị S. 28 Nữ

136 Lê Hữu Q. 61 Nam 296 Nguyễn Thị Th. 63 Nữ

137 Lê Thanh T. 51 Nam 297 Nguyễn Thị Th. 47 Nữ

138 Lê Văn C. 59 Nam 298 Nguyễn Thị Th. 60 Nữ

139 Lê Văn Đ. 62 Nam 299 Nguyễn Thị T.T. 61 Nữ

140 Lê Văn T. 41 Nam 300 Nguyễn Thị Th. 59 Nữ

141 Lương Văn H. 58 Nam 301 Nguyễn Thị Th. 81 Nữ

142 Lưu Văn H. 65 Nam 302 Nguyễn Thị Th. 64 Nữ

143 Luyện Xuân Ch. 72 Nam 303 Nguyễn Thị T. 55 Nữ

144 Ngô Văn T. 82 Nam 304 Nguyễn Thị V. 57 Nữ

145 Nguyễn Anh T. 58 Nam 305 Phạm Thị H. 48 Nữ

146 Nguyễn Bá D. 55 Nam 306 Phạm Thị L. 76 Nữ

147 Nguyễn Chí Th. 61 Nam 307 Phạm Thị L. 54 Nữ

148 Nguyễn Đình Th. 70 Nam 308 Phạm Thị Nh. 72 Nữ

149 Nguyễn Đình Th. 50 Nam 309 Phùng Thị Đ. 64 Nữ

150 Nguyễn Hạnh H. 49 Nam 310 Phùng Thị U. 62 Nữ

151 Nguyễn Khắc K. 58 Nam 311 Trần Quang Th. 47 Nữ

152 Nguyễn Lương V. 76 Nam 312 Trần Thị Ch. 82 Nữ

153 Nguyễn Ngọc K. 60 Nam 313 Trần Thị H. 77 Nữ

154 Nguyễn Quý H. 51 Nam 314 Trần Thị H. 52 Nữ

155 Nguyễn Thanh N. 80 Nam 315 Trần Thị M. 57 Nữ

156 Nguyễn Trọng B. 57 Nam 316 Trần Thị S. 93 Nữ

157 Nguyễn Trung K. 72 Nam 317 Trần Thị Trà M. 15 Nữ

158 Nguyễn Văn B. 52 Nam 318 Triệu Thị Ph. 64 Nữ

159 Nguyễn Văn Ch. 76 Nam 319 Trịnh Thị S. 87 Nữ

160 Nguyễn Văn C. 51 Nam 320 Trịnh Thị Th. 47 Nữ