Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu chỉ định mổ lấy thai con so tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2021

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

----------***----------

ĐỖ THỊ NHƯ QUỲNH

NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI CON SO TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2021

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội - 2022

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

----------***----------

ĐỖ THỊ NHƯ QUỲNH

NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI CON SO TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2021

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH.2016.Y

Người hướng dẫn:

PGS.TS. NGUYỄN DUY ÁNH

THS.BS. LƯƠNG HOÀNG THÀNH

Hà Nội – 2022

LỜI CẢM ƠN

Trong thời gian học tập để trở thành một bác sĩ, em đã rất may mắn được thực hiện đề tài tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Để hoàn thành khóa luận này, ngoài sự nỗ lực của bản thân, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ phía thầy cô, gia đình và bạn bè. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:

Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc Gia Hà Nội, Phòng Đào tạo và CTHSSV, Bộ môn Sản phụ khoa đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Đẻ – Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá hình lấy số liệu và thông qua hội đồng đạo đức bệnh viện khi tiến hành nghiên cứu.

Đặc biệt em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới:

PGS. TS. Nguyễn Duy Ánh, ThS.BS. Lương Hoàng Thành, người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ dạy và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất, dành những quan tâm đặc biệt nhất cho em trong suốt quá trình thực hiện khóa luận này.

Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình,

bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Hà Nội, ngày 28 tháng 05 năm 2022

Đỗ Thị Như Quỳnh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đỗ Thị Như Quỳnh, sinh viên khóa QH.2016.Y ngành Y đa khoa.

Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS. Nguyễn Duy Ánh và Ths.BS. Lương Hoàng Thành.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

Hà Nội, 28 tháng 05 năm 2022

Sinh viên

Đỗ Thị Như Quỳnh

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AH, AD, TSM : Âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn

BVBMTSS : Bệnh viện bà mẹ trẻ sơ sinh

BVPSHN : Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

BVĐK : Bệnh viện đa khoa

CBVC : Cán bộ viên chức

CCTC : Cơn co tử cung

ĐTĐ : Đái tháo đường

HTSS : Hỗ trợ sinh sản

KC : Khung chậu

MLT : Mổ lấy thai

RTĐ : Rau tiền đạo

RBN : Rau bong non

TSG, SG : Tiền sản giật, sản giật

TSSKNN : Tiền sử sản khoa nặng nề

TSS : Trẻ sơ sinh

TC : Tử cung

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................... 3

1.1. Sơ lược về lịch sử MLT ............................................................................. 3

1.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai ...................................... 3

1.2.1. Thay đổi ở thân tử cung .................................................................... 3

1.2.2. Thay đổi ở CTC và eo tử cung ......................................................... 4

1.3. Các chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con so. ................................................ 5

1.3.1. Chỉ định mổ lấy thai chủ động.......................................................... 5

1.3.2. Các chỉ định mổ lấy thai trong chuyển dạ ........................................ 6

1.4. Các phương pháp MLT .............................................................................. 9

1.4.1. Mổ thân tử cung ................................................................................ 9

1.4.2. Mổ đoạn dưới tử cung lấy thai.......................................................... 9

1.4.3. Khâu phục hồi tử cung .................................................................... 10

1.5. Các phương pháp vô cảm trong MLT ...................................................... 11

1.5.1. Gây mê nội khí quản ....................................................................... 11

1.5.2. Gây tê tuỷ sống ............................................................................... 11

1.5.3. Gây mê tĩnh mạch ........................................................................... 11

1.6. Các biến chứng thường gặp trong MLT................................................... 12

1.6.1. Biến chứng khi phẫu thuật .............................................................. 12

1.6.2. Các biến chứng sau phẫu thuật: từ 12 giờ đầu trở đi ...................... 12

1.7. Tình hình MLT ở thế giới và Việt Nam ................................................... 13

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 17

2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU ................ 17

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 17

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 17

2.1.3. Thời gian nghiên cứu ................................................................... 17

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ THU THẬP SỐ LIỆU ................ 17

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 17

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 17

2.2.3. Phương pháp thu thập thông tin ...................................................... 18

2.2.4. Phân tích số liệu .............................................................................. 20

2.2.5. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................ 20

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 21

3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM THAI PHỤ NGHIÊN CỨU .......................... 21

3.1.1. Tỉ lệ MLT của Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021 .................... 21

3.1.2. Đặc điểm liên quan của sản phụ con so được MLT ....................... 22

3.2. CÁC CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ MLT CON SO .................................... 24

3.2.1. Tỷ lệ các nguyên nhân chỉ định MLT con so ................................. 24

3.2.2. Thời điểm MLT của nhóm đối tượng nghiên cứu .......................... 26

3.2.3. Chỉ định MLT con so ở nhóm do đường sinh dục của sản phụ ..... 27

3.2.4. Chỉ định MLT con so do thai .......................................................... 27

3.2.5. Chỉ định MLT con so do phần phụ của thai ................................... 29

3.2.6. Chỉ định MLT con so do bệnh lý của người mẹ ............................. 29

3.2.7. Chỉ định MLT do nguyên nhân xã hội và một số vấn đề khác ...... 30

3.2.8. Đánh giá sau mổ ............................................................................. 30

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................. 33

4.1. Tình hình chung MLT con so năm 2021 và đặc điểm nhóm thai phụ con so

nghiên cứu ................................................................................................... 33

4.1.1. Tình hình MLT con so của Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ................. 33

4.1.2. Tuổi của sản phụ ............................................................................. 33

4.1.3. Nghề nghiệp của sản phụ ................................................................ 34

4.1.4. Chỉ số khối cơ thể của mẹ trước khi mang thai .............................. 34

4.1.5. Tuổi thai khi mổ lấy thai ................................................................. 34

4.1.6. Số lượng thai ................................................................................... 35

4.2. Một số chỉ định mổ lấy thai ..................................................................... 35

4.2.1. Nhóm nguyên nhân do đường sinh dục .......................................... 36

4.2.2. Các nguyên nhân do thai ................................................................ 39

4.2.3. Các chỉ định MLT nguyên nhân do phần phụ của thai .................. 44

4.2.4. Chỉ định MLT do bệnh của mẹ ....................................................... 46

4.2.5. Chỉ định MLT do nguyên nhân xã hội ........................................... 47

4.3. Kết quả mổ lấy thai .................................................................................. 48

4.3.1. Chỉ số Apgar của TSS phút thứ 1 và phút thứ 5 sau MLT ............. 48

4.3.2. Giới tính trẻ sơ sinh ........................................................................ 48

4.3.3. Biến chứng sau MLT ...................................................................... 49

4.3.4. Thời gian nằm viện sau MLT ......................................................... 49

KẾT LUẬN .................................................................................................... 50

KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 51

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC I: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC II: DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Tỷ lệ mổ lấy thai ở một số nước ..................................................... 14

Bảng 1.2. Tỷ lệ mổ lấy thai con so tại Việt Nam ............................................ 15

Bảng 3.1. Tỉ lệ MLT chung năm 2021 tại Bệnh viên Phụ sản Hà Nội ........... 21

Bảng 3.2. Tỉ lệ MLT con so, con dạ trong nhóm MLT .................................. 21

Bảng 3.3. Bảng độ tuổi nhóm thai phụ MLT con so....................................... 22

Bảng 3.4. Tỉ lệ MLT con so phân bố theo nghề nghiệp.................................. 22

Bảng 3.5. Chỉ số khối cơ thể nhóm đối tượng trước khi mang thai ................ 23

Bảng 3.6. Bảng phân bố tuổi thai của nhóm đối tượng nghiên cứu ................ 23

Bảng 3.7. Số lượng thai ................................................................................... 24

Bảng 3.8. Tỉ lệ các chỉ định MLT ở sản phụ con so ....................................... 24

Bảng 3.9. Thời điểm MLT .............................................................................. 26

Bảng 3.10. Tỉ lệ MLT con so ở nhóm đường sinh dục ................................... 27

Bảng 3.11. Tỉ lệ MLT con so do thai .............................................................. 27

Bảng 3.12. Phân bố trọng lượng nhóm thai to khi MLT xong ....................... 28

Bảng 3.13. Tỷ lệ các nguyên nhân gây suy thai .............................................. 28

Bảng 3.14. Tỉ lệ MLT con so do phần phụ của thai ........................................ 29

Bảng 3.15. Bảng Apgar sau mổ của TSS phút thứ 1 và phút thứ 5 ................ 30

Bảng 3.16. Bảng nhóm biến chứng sau mổ .................................................... 31

Bảng 3.17. Thời gian nằm viện trung bình sau mổ ......................................... 32

Bảng 4.1. Tỷ lệ MLT do nguyên nhân đường sinh dục .................................. 37

Bảng 4.2. Tỷ lệ MLT do khung chậu .............................................................. 38

Bảng 4.3. Bảng tỷ lệ MLT do CCTC cường tính............................................ 38

Bảng 4.4. Tỷ lệ MLT vì CTC không tiến triển nhóm đường sinh dục ........... 39

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ các chỉ định MLT con so ................................................... 26

Biểu đồ 3.2. Chỉ định MLT con so do bệnh lý của mẹ ................................... 29

Biểu đồ 3.3. Phân bố nhóm sản phụ con so MLT do nguyên nhân xã hội……………………………………………………………………………30

Biểu đồ 3.4. Giới tính thai nhi ......................................................................... 31

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang qua tử cung ..................................................... 3

Hình 1.2. Phương pháp mổ lấy thai ngang đoạn dưới tử cung ......................... 9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mổ lấy thai (MLT) là thai và phần phụ của thai được lấy ra khỏi buồng tử cung qua đường rạch ở thành bụng và đường rạch ở thành tử cung. MLT đã có một lịch sử lâu đời từ hàng trăm năm trước công nguyên. MLT ngày càng hoàn thiện, cùng với sự phát triển không ngừng của nền y học, sự ra đời của kháng sinh và các kỹ thuật gây mê hồi sức, các kỹ thuật vô khuẩn và tiệt khuẩn đã làm tăng tỷ lệ thành công của MLT, giảm tỷ lệ biến chứng cho bà mẹ và trẻ sơ sinh [1,2].

Trên thực tế mổ lấy thai chỉ thực sự đúng đắn trong những trường hợp không thể sinh theo đường âm đạo. Trong những năm gần đây khi xã hội ngày một phát triển, chất lượng cuộc sống ngày một nâng cao, mỗi gia đình chỉ sinh từ một đến hai con nên người ta thường quan tâm đến sức khỏe sinh sản, sức khỏe của mẹ và sơ sinh. Lại có quan niệm mổ lấy thai “an toàn” hơn, “con thông minh” hơn, một số trường hợp xin mổ lấy thai theo yêu cầu để chọn ngày chọn giờ “đẹp”. Thai phụ cho rằng họ “có quyền được lựa chọn cách đẻ theo ý muốn”. Trước những sức ép tâm lý đó người thầy thuốc sản khoa có thể sẽ bị động đi tới quyết định mổ lấy thai.

Tỷ lệ mổ lấy thai ở nhiều nước trên thế giới tăng nhanh trong vòng 20 năm trở lại đây, đặc biệt là các nước phát triển. Nghiên cứu của Quinlan JD và cộng sự (2015) thống kê thấy tỷ lệ mổ lấy thai tại các nước phát triển: Italy 38,2%, Mexico 37,8%, Australia 30,3%, Hoa Kỳ 30,3%, Đức 27,8%, Canada 26,3%, Tây Ban Nha 25,9% và Vương Quốc Anh 22,0%[3]. Nghiên cứu của Begum T. và cs (2017) tại Bangladesh cho tỷ lệ mổ lấy thai là 35,0%[4].

Hiện nay, MLT lần đầu đang được các nhà sản khoa quan tâm vì nếu tỷ lệ MLT lần đầu tăng sẽ làm tăng tỷ lệ MLT nói chung, và các biến chứng do MLT như rau tiền đạo, rau cài răng lược, thai làm tổ ở sẹo mổ đẻ cũ, vô sinh do khuyết sẹo mổ lấy thai, vỡ tử cung…cũng sẽ gia tăng. Do đó kiểm soát và đưa ra những chỉ định MLT đúng chỉ định là việc làm cần thiết góp phần làm giảm tỷ lệ MLT nói chung và tỷ lệ MLT ở người đã có sẹo ở tử cung cho lần đẻ sau do đó khiến cho tỷ lệ MLT có xu hướng ngày càng tăng.

Vì vậy tôi thực hiện nghiên cứu “Nghiên cứu chỉ định mổ lấy thai con

so tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021” với hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm của nhóm thai phụ MLT con so tại Bệnh viện Phụ

sản Hà Nội năm 2021

2. Nhận xét một số chỉ định và kết quả MLT con so tại Bệnh viện

Phụ sản Hà Nội năm 2021

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Sơ lược về lịch sử MLT

Mổ lấy thai là phẫu thuật nhằm lấy thai, rau, màng ối ra khỏi buồng tử

cung qua đường rạch ở thành bụng và thành tử cung còn nguyên vẹn.

Ở Việt Nam, vào đầu thập kỷ 60 của thế kỷ XX mổ lấy thai lần đầu tiên được áp dụng tại khoa sản bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) theo phương pháp cổ điển. Sau đó giáo sư Đinh Văn Thắng đã thực hiện mổ ngang đoạn dưới lấy thai và phương pháp này hiện đang được áp dụng rộng rãi trong cả nước.

1.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai [5]

1.2.1. Thay đổi ở thân tử cung

Thân tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất khi có thai và trong chuyển dạ. Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung và niêm mạc tử cung sẽ trở thành ngoại sản mạc. Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để chứa thai nhi ở trong. Trong khi chuyển dạ, tử cung thay đổi dần để tạo thành ống đẻ cho thai nhi ra. Để đáp ứng nhu cầu đó, thân tử cung thay đổi về kích thước, vị trí và tính chất.

Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang qua tử cung

(Nguồn trích dẫn: Frank H. Netter. MD Atlas giải phẫu người – NXB Y học

1997)

Khi chưa có thai tử cung nặng khoảng 50 - 60g. Sau khi thai và rau sổ ra ngoài thì tử cung nặng khoảng từ 900 - 1200g. Tăng trọng lượng tử cung chủ yếu trong nửa đầu của thời kỳ thai nghén.

Bình thường khi chưa có thai cơ tử cung dầy khoảng 1cm, khi có thai vào tháng thứ 4 - 5 lớp cơ tử cung dầy nhất khoảng 2,5cm và các sợi cơ tử cung phát triển theo chiều rộng gấp 3 - 5 lần, theo chiều dài tới 40 lần.

Trong những tuần đầu của thai nghén tử cung to lên là do tác dụng của estrogen và progesteron. Nhưng sau 12 tuần thì tử cung tăng lên về kích thước chủ yếu do thai và phần phụ của thai to lên làm cho tử cung phải tăng lên theo khi chưa có thai dung tích buồng tử cung từ 2 - 4ml khi có thai dung tích buồng tử cung tăng lên tới 4000 - 5000ml, trong các trường hợp đa thai hay đa ối thì dung tích buồng tử cung có thể tăng lên nhiều hơn nữa. Buồng tử cung khi chưa có thai đo được khoảng 7cm khi cuối thời kỳ thai nghén cao tới 32cm.

Trong 3 tháng đầu do đường kính trước sau to nhanh hơn đường kính ngang nên tử cung có hình tròn. Phần dưới phình to hơn có thể nắn thấy qua túi cùng âm đạo. Do thai chiếm không hết toàn bộ buồng tử cung làm cho tử cung không đối xứng cực to ở trên cực nhỏ ở dưới.

Trong 3 tháng cuối hình thể của tử cung phụ thuộc vào tư thế của thai nhi nằm trong buồng tử cung. Khi chưa có thai tử cung nằm ở đáy chậu trong tiểu khung, khi có thai thì tử cung lớn lên tiến vào trong ổ bụng.

Khi tử cung to lên nó kéo dãn căng dây chằng rộng và dây chằng tròn. Tháng đầu tử cung ở dưới khớp vệ từ tháng thứ 2 trở đi trung bình mỗi tháng tử cung phát triển cao lên phía trên khớp vệ 4cm.

1.2.2. Thay đổi ở CTC và eo tử cung

Phúc mạc ở thân tử cung dính chặt vào lớp cơ tử cung. Khi có thai phúc mạc phì đại và giãn ra theo lớp cơ tử cung. Ở đoạn eo tử cung phúc mạc có thể bóc tách được dễ dàng ra khỏi lớp cơ tử cung, ranh giới giữa hai vùng là đường bám chặt của phúc mạc. Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung với đoạn dưới tử cung. Người ta thường mổ lấy thai ở đoạn dưới thân tử cung để có thể phủ phúc mạc sau khi đóng kín vết mổ ở lớp cơ tử cung.

Eo tử cung khi chưa có thai là một vòng nhỏ dài 0,5- 1cm, khi có thai eo tử cung trải rộng và dài thành đoạn dưới tử cung và dài tới 10cm. Đoạn dưới tử cung không có lớp cơ đan ở giữa nên rất dễ vỡ, dễ chảy máu khi bị rau tiền đạo.

1.3. Các chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con so.

Có thể phân thành hai loại chỉ định:

- Những chỉ định MLT chủ động.

- Những chỉ định MLT trong chuyển dạ.

1.3.1. Chỉ định mổ lấy thai chủ động

Nhóm chỉ định được đặt ra ngay trong thời gian đang được theo dõi thai

nghén gồm có:

1.3.1.1. Chỉ định về phía mẹ

* Nhóm nguyên nhân do khung chậu:

- Khung chậu hẹp toàn diện là khung chậu có tất cả các đường kính giảm đều cả eo trên và eo dưới. Đặc biệt đường kính nhô - hậu vệ nhỏ hơn 8,5cm.

- Khung chậu méo (khung chậu lệch hay khung chậu không đối xứng) dựa hình trám Michaelis. Bình thường hình trám Michaelis có đường chéo góc trên - dưới (gai sau đốt sống thắt lưng V đến đỉnh liên mông) dài 11cm và đường chéo góc ngang (liên gai chậu sau trên) dài 10cm, hai đường chéo này vuông góc với nhau. Đường chéo góc trên - dưới chia đường chéo góc ngang thành hai phần bằng nhau mỗi bên 5cm, đường chéo góc ngang chia đường chéo góc trên dưới thành hai phần: phía trên 4cm, phía dưới 7cm. Nếu khung chậu méo thì 2 đường chéo này cắt nhau không cân đối, không vuông góc và hình trám được hợp thành bởi 2 tam giác không cân.

- Khung chậu hình phễu là rộng eo trên, hẹp eo dưới. Chẩn đoán dựa vào đo đường kính lưỡng ụ ngồi. Nếu đường kính lưỡng ụ ngồi nhỏ hơn 9cm thai sẽ không sổ được, nên có chỉ định MLT.

* Nhóm do tử cung:

- Sẹo mổ ở thân TC trước khi có thai lần này như: sẹo mổ bóc nhân xơ tử

cung, sẹo mổ tạo hình tử cung, sẹo khâu bảo tồn tử cung trong chửa góc sừng.

- Dị dạng tử cung: tử cung đôi, tử cung hai sừng hoặc đáy tử cung có

vách giữa làm cho ngôi bất thường.

* Do âm đạo - tầng sinh môn:

- Sẹo phẫu thuật: Rò bàng quang - trực tràng, sẹo tạo hình thẩm mỹ cần

bảo tồn kết quả.

- Dị dạng: vách ngăn âm đạo.

* U tiền đạo: U xơ tử cung đoạn dưới, các khối u buồng trứng nằm lọt

sâu xuống tiểu khung.

1.3.1.2. Nguyên nhân về phía con

- Thai suy mãn tính.

- Ngôi, thế, kiểu thế bất thường: Ngôi ngang, ngôi trán, ngôi mặt cằm

cùng, ngôi ngược trên 3000g.

- Song thai mắc nhau.

- Thai to đều không tương xứng với khung chậu.

- Siêu âm thai ĐK lưỡng đỉnh ≥ 100cm.

1.3.1.3. Nguyên nhân do phần phụ của thai

- Rau tiền đạo trung tâm.

- Rau tiền đạo kèm ngôi thai bất thường.

- Rau tiền đạo chảy máu nhiều.

- Cạn ối.

1.3.2. Các chỉ định mổ lấy thai trong chuyển dạ

1.3.2.1. Nguyên nhân về phía mẹ:

* Khung chậu giới hạn.

* Do tử cung:

- Cơn co cường tính, cơn co thưa yếu điều chỉnh không kết quả.

* Do cổ tử cung:

- Cổ tử cung không tiến triển, sẹo rách cổ tử cung.

* Do bệnh của mẹ:

- Cao huyết áp, tiền sản giật, sản giật.

- Bệnh tim và các bệnh nội khoa khác.

- Thiếu máu nặng.

- Ung thư cổ tử cung tại chỗ hoặc xâm lấn.

1.3.2.2. Nguyên nhân về phía thai

- Thai suy cấp trong chuyển dạ.

- Nghiệm pháp lọt thất bại.

- Đầu không lọt.

- Thai to: Thai to đều trọng lượng thai > 3500gram[1] không tướng xứng

với khung chậu, loại trừ thai to một phần.

- Các ngôi thai bất thường: Ngôi vai, ngôi trán, ngôi mặt kiểu cằm sau, ngôi mông kèm theo trọng lượng thai nhi khá, bất thường xương chậu, TC có sẹo mổ cũ.

- Thai quá ngày sinh hoặc già tháng: là thai kì kéo dài hơn 42 tuần hay trên 294 ngày kể từ ngày đầu của kì kinh cuối mà thai nhi chưa được sinh ra đời. Chưa có tiêu chuẩn lâm sàng hay cận lâm sàng nào giúp chẩn đoán chính xác thai già tháng mà chỉ có thể xác định thai đủ trưởng thành hay chưa hoặc có nguy cơ suy thai hay không để có hướng xử lý thích hợp. Nếu lượng nước ối còn nhiều (chỉ số ối >5cm) và NST có đáp ứng, ST âm tính thì gây chuyển dạ đẻ bằng cách truyền ngỏ giọt tĩnh mạch oxytocin và theo dõi chuyển dạ bằng máy monitoring, nếu có biểu hiện bất thường phải MLT[21]. Nếu thiếu ối (chỉ số ối <5cm) hoặc nước ối xanh bẩn, NST có đáp ứng là biểu hiện của suy thai hoặc thai kém phát triển đều phải MLT [13].

- Song thai:

+ Hai ngôi đầu chèn nhau làm cho ngôi thứ nhất không lọt được.

+ Song thai ngôi thứ nhất là ngôi ngược, thai thứ hai ngôi đầu có khả

năng mắc vào nhau khi đẻ ngôi thứ nhất.

- Chửa từ ba thai trở lên.

1.3.2.3. Chỉ định về phía phần phụ của thai

* Do rau thai

- Rau tiền đạo bán trung tâm: rau bám mép, bám thấp sau khi bấm ối mà

vẫn chảy máu hoặc CTC không tiến triển thì MLT.

- Rau bong non: mổ cấp cứu.

* Do dây rau: Sa dây rau là một cấp cứu sản khoa vì cần giải quyết ngay không thai sẽ bị chết. Trong trường hợp tim thai đã mất không có chỉ định mổ vì tính chất cấp cứu đã mất hoàn toàn.

- Nếu thai còn sống, đủ điều kiện lấy thai bằng forceps

- Nếu thai sống nhưng không đủ điều kiện đặt forceps thì MLT ngay

* Do ối: ối vỡ sớm hoặc ối giảm dưới 40mm, rỉ ối mà xé màng ối truyền

đẻ chỉ huy cổ tử cung không tiến triển thì MLT.

1.3.2.4. Dọa vỡ tử cung

Những trường hợp chuyển dạ lâu, ngôi chỏm chưa lọt hoặc còn cao trong tiểu khung và không xuống hơn hoặc trong những trường hợp dùng oxytocin không đúng chỉ định, quá liều lượng sẽ làm cho đoạn dưới tử cung phình to, dọa vỡ, thai bình thường hoặc đã suy mà không thể lấy thai bằng một thủ thuật qua đường âm đạo thì MLT.

1.3.2.5. Lý do xã hội

Đây là những chỉ định mà nguyên nhân không phải là các yếu tố về chuyên môn gây đẻ khó dẫn tới MLT mà xuất phát từ mong muốn, nguyện vọng của sản phụ và gia đình sản phụ như[6,7]:

- Con so lớn tuổi

- Vô sinh, IVF, TSSKNN

- Xin mổ

1.4. Các phương pháp MLT

1.4.1. Mổ thân tử cung

Mổ thân tử cung được chỉ định trong các trường hợp MLT kèm cắt tử cung như phong huyết tử cung - rau, mẹ bị suy tim, khối u tiền đạo như u xơ to ở đoạn dưới, tử cung xơ hóa toàn bộ nhiều u xơ không thể bảo tồn.

Sau khi vào ổ bụng, rạch dọc theo đường giữa phía trước thân TC dài 12- 15cm. Lấy thai bằng cách cầm chân kéo ra ngoài. Bóc rau, màng rau và lau sạch buồng TC bằng gạc. Khâu vết rạch tử cung bằng 2 lớp chỉ Vicryl 1.0 theo nguyên tắc là không để khoảng trống giữa hai lớp khâu. Cuối cùng là đóng thành bụng sau khi kiểm tra vòi trứng, buồng trứng hai bên bình thường và không còn sót gạc, dụng cụ trong ổ bụng.

Mổ thân tử cung có thể có những biến chứng khi phẫu thuật: chảy máu nhiều, đờ tử cung sau phẫu thuật, nhiễm trùng, viêm phúc mạc vùng tiểu khung, viêm phúc mạc toàn thể, sót gạc tạo thành ổ mủ và dính ruột.

1.4.2. Mổ đoạn dưới tử cung lấy thai

Hình 1.2. Phương pháp mổ lấy thai ngang đoạn dưới tử cung

(Trích từ các kỹ thuật trong sản phụ khoa tập I, Nhà xuất bản Y học năm 2003)

Đây là kỹ thuật mổ đang được áp dụng rộng rãi ở tất cả các cơ sở y tế

trên cả nước [1]:

Đường rạch bụng có thể theo đường giữa trên rốn hoặc theo đường ngang trên vệ. Sau khi vào ổ bụng, kiểm tra tử cung đưa về vị trí trung gian (TC thường lệch sang phải). Tiến hành chèn gạc hai bên rồi mở phúc mạc ở mặt trước đoạn dưới TC phía trên bàng quang khoảng 3 cm. Bóc tách phúc mạc theo đường ngang hơi cong lên trên ở hai đầu dài khoảng 12-15 cm. Rạch ngang đoạn dưới TC đường rạch ngang 4-5 cm. Rạch nhẹ nhàng, vừa rạch vừa kiểm tra để không cắt phải thai, dùng kéo cắt đoạn dưới theo chiều ngang cho tới hai bờ phải và trái đủ để lấy thai (có thể cho hai ngón tay trỏ của hai tay xé rộng vết mổ sang hai bên). Đoạn dưới thường được mở rộng dài 12-15cm. Sau khi lấy thai, rau, nước ối và lau sạch buồng tử cung tiến hành khâu phục hồi lại đoạn dưới TC. Có nhiều cách khâu: khâu một hay hai lớp bằng chỉ Vicryl 1.0 trừ lại niêm mạc TC. Kiểm tra không chảy máu, khâu phủ phúc mạc hoặc không phủ bằng chỉ catgut nhỏ. Cuối cùng, kiểm tra buồng trứng, vòi trứng hai bên kiểm tra không còn sót gạc và dụng cụ trong ổ bụng rồi đóng bụng.

1.4.3. Khâu phục hồi tử cung

Khâu phục hồi cơ tử cung có hai kỹ thuật.

- Khâu hai lớp có thể khâu mũi rời hoặc khâu mũi vắt, lớp khâu sau có

nhiệm vụ vùi lớp khâu trước.

- Khâu một lớp có thể khâu mũi rời hoặc khâu mũi vắt.

- Mũi khâu ở hai góc nên khâu kiểu chữ X.

- Khi khâu phục hồi TC phải lấy hết chiều dày của lớp cơ tử cung, lấy đúng mép dưới của cơ tử cung vì mép dưới rất hay bị tụt xuống thấp, bị che lấp ở sau bàng quang và nên chừa lớp nội mạc tử cung để tránh lạc nội mạc TC ở vết mổ sau này.

- Sau khi khâu xong lớp cơ tử cung phải kiểm tra cầm máu cẩn thận trước

khi phủ phúc mạc.

- Phủ phúc mạc đoạn dưới bằng chỉ tiêu, mũi khâu vắt. Ngày nay ít được

các phẫu thuật viên sử dụng.

1.5. Các phương pháp vô cảm trong MLT [11]

1.5.1. Gây mê nội khí quản

- Chỉ định: cho mọi trường hợp MLT.

- Các bước tiến hành: chuẩn bị bệnh nhân, tiền mê, khởi mê, duy trì mê, thoát

mê.

- Tai biến hay gặp: trào ngược dịch dạ dày vào phổi và đặt NKQ khó.

1.5.2. Gây tê tuỷ sống

Đây là kỹ thuật vô cảm chủ yếu cho MLT trên thế giới cũng như ở Bệnh

viện Phụ sản Hà Nội trong những năm gần đây.

- Chống chỉ định trong các trường sau:

+ Sản phụ từ chối làm.

+ Bệnh của hệ thống đông máu vì nguy cơ chảy máu.

+ Đang điều trị chống đông máu.

+ Nhiễm trùng vùng lưng nơi gây tê.

+ Những trường hợp cần lấy thai nhanh.

+ Tăng áp lực nội sọ.

+ Nguy cơ hạ huyết áp.

+ Bệnh lý tim mạch.

+ Một số bệnh thần kinh.

+ Suy gan.

+ Dị ứng với thuốc tê.

- Các biến chứng thường gặp: hạ áp, đau đầu sau gây tê, rét run, nôn -

buồn nôn.

1.5.3. Gây mê tĩnh mạch

Hiện nay rất ít được sử dụng

1.6. Các biến chứng thường gặp trong MLT

1.6.1. Biến chứng khi phẫu thuật

- Chảy máu: Do tụt chỉ buộc các cuống mạch, chảy máu tại vết gỡ dính do can thiệp tại ổ bụng vì nguyên nhân khác không phải mổ lấy thai, diện rau bám của rau tiền đạo, hoặc do rối loạn đông máu trong các bệnh lý như rau bong non, tiền sản giật, đờ tử cung, tổn thương động mạch tử cung, rách đoạn dưới...Tuy vậy, dù cuộc phẫu thuật có thuận lợi thì lượng máu mất cũng nhiều hơn so với cuộc đẻ thường. Theo nghiên cứu của Robin Eliseweiss (Mỹ) lượng máu mất trung bình một ca MLT gấp đôi so đẻ đường âm đạo [12].

- Chấn thương ruột: Thường gặp trong phẫu thuật cũ ổ bụng có dính.

- Rạch vào bàng quang: khi rạch ngang đoạn dưới bóc tách bàng quang hoặc khi lấy thai bị rách xuống dưới làm rách cả bàng quang, khi khâu lộn cả mép bàng quang vào vết mổ gây rò bàng quang tử cung, rò bàng quang âm đạo.

- Cắt hoặc thắt vào niệu quản khi cặp động mạch tử cung hoặc khi khâu

cầm máu ở hai mép cắt khi rách.

- Các tai biến của gây mê: Hội chứng hít trong gây mê nội khí quản, tụt

huyết áp, đau đầu, tê cứng gáy trong gây tê tủy sống.

1.6.2. Các biến chứng sau phẫu thuật: từ 12 giờ đầu trở đi

1.6.2.1. Tai biến cho mẹ

Với tiến bộ của y học và dược học thì những biến chứng sau mổ sẽ càng

ngày càng ít dần đi.

- Nhiễm trùng hậu phẫu: viêm phúc mạc, viêm nội mạc tử cung, nhiễm trùng vết rạch, toác vết rạch, nhiễm trùng tiểu khung…. Là các biến chứng hay gặp trong thời kỳ hậu phẫu.

- Chảy máu do nhiễm trùng tổn thương đến một mạch máu vùng rạch, biến chứng thường xảy ra từ ngày thứ 20 đến 2 tháng sau phẫu thuật và thường phải phẫu thuật cắt tử cung thấp ở dưới vết rạch ngang đoạn dưới tử cung.

- Nhiễm trùng tiết niệu: đái buốt, đái giắt, bí đái

- Dính ruột, tắc ruột.

- Tắc ống dẫn trứng gây vô sinh thứ phát.

- Lạc nội mạc tử cung.

- Thoát vị thành bụng: hiếm gặp.

- Tử vong mẹ: Hiếm gặp.

Mổ lấy thai làm tăng nguy cơ cho những lần sinh sau như: chửa vết mổ, rau cài răng lược, vỡ tử cung đặc biệt nguy cơ mổ lại rất cao. Theo thống kê viện BVBMTSS năm 1997 tỷ lệ mổ lại ở người sẹo cũ là 91,9%.

1.6.2.2. Tai biến cho con

- Thai non tháng do không nhớ ngày dự kiến sinh hay kinh cuối cùng

- Ảnh hưởng của các phương pháp vô cảm khiến cho điểm Apgar của trẻ

thấp hơn bình thường.

- Có thể gặp sang chấn gãy xương chi khi lấy thai, rạch vào phần thai khi

mở tử cung, xuất huyết não do sang chấn khi lấy thai...

Tóm lại mổ lấy thai là rất tốt cho mẹ và thai nếu đủ điều kiện và chỉ định đúng. Nhưng nó luôn đi kèm những nguy cơ tai biến cho mẹ và con trong, sau mổ và cả những lần mang thai sau. Với xu hướng chỉ định mổ ngày càng rộng rãi như hiện nay thì tỷ lệ mổ lấy thai nhất là con so sẽ càng ngày càng tăng, đây là một vấn đề cần nghiên cứu và điều chỉnh nhằm hạn chế tối đa những tai biến và biến chứng cho cả mẹ và con.

1.7. Tình hình MLT ở thế giới và Việt Nam

Theo Hyattsvill MD [13] và cộng sự nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai ở Hoa Kỳ tăng nhanh trong 20 năm trở lại đây từ 21% năm 1996 lên 32.8% năm 2011 và tỷ lệ mổ ở lần đẻ sau là 90% điều này góp phần làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai chung từ 20,7% của năm 1996 lên 29,1% năm 2004.

Tại Hy Lạp: Tampkoudis P [14] và các cộng sự nghiên cứu tình hình mổ lấy thai tại bệnh viện Thessaloniki trên 34575 sản phụ được chia thành hai giai đoạn: 1977 - 1983 và 1994 - 2000. Kết quả cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai con so tăng nhanh từ 6,1% (ở giai đoạn 1977 - 1983) lên 19% (ở giai đoạn 1994 - 2000).

Chin-Yuan Hsu và cộng sự [15] thống kê và phân tích các chỉ định mổ lấy thai trên 55114 sản phụ đẻ con so tại Đài Loan năm 2000 cho kết quả tỷ lệ mổ lấy thai con so là 21%. Các chỉ định chính gồm ngôi thai bất thường (34,7%), bất tương xứng thai - khung chậu (13,6%), chuyển dạ kéo dài (23,0%), suy thai (10,1%) còn lại là do nguyên nhân khác.

Bảng 1.1. Tỷ lệ mổ lấy thai ở một số nước

Năm Tác giả Nước Tỷ lệ (%)

1989-1990 Francis [16] Scotland 14,20

Olvares, Santiagoi [17] Mehico 26,85 1994

Koc [18] Thổ Nhĩ Kỳ 26,10 1998

Mark Hill [19] Anh 21,50 1999

Mark Hill Đan Mạch 14,00 1999

Mark Hill Na Uy 12,60 1999

Mark Hill Thụy Điển 12,20 1999

Mark Hill Phần Lan 15,10 1999

Mark Hill Pháp 17,30 1999

Mark Hill Italia 12,60 1999

Hyattsville [13] Hoa Kỳ 29,10 2004

Hure A [53] Úc 29,1 2017

Bảng 1.2. Tỷ lệ mổ lấy thai con so tại Việt Nam

Năm Tác giả Bệnh viện Tỷ lệ (%)

Lê Thanh Bình [20] Viện BVBMTSS 24,83 1993

Đỗ Quang Mai [21] Viện BVBMTSS 28,71 1996

Vũ Công Khanh [6] Viện BVBMTSS 32,30 1997

Touch Bunlong [22] Viện BVBMTSS 31,30 1999

Touch Bunlong [22] Viện BVBMTSS 27,20 2000

Vương Tiến Hòa [23] BVPSTƯ 36,9 2002

Đỗ Quang Mai [21] BVPSTƯ 37,0 2006

Phạm Bá Nha [24] BV Bạch Mai 52,10 2008

Phạm Thị Thúy [25] BVĐK Lang Chánh-TH 20,8 2014

Vũ Mạnh Cường [26] BV Phụ Sản Thái Bình 13,7 2016

Bùi Thị Thu Hà [27] BVĐK Tỉnh Hà Giang 21,7 2018

Lê Minh Hải [28] BVĐK Tỉnh Tuyên Quang 31,1 2019

Lê Thanh Bình [20] đã nghiên cứu tìm hiểu nguyên nhân chỉ định mổ lấy thai ở 246 sản phụ con so tại Viện BVBMTSS từ tháng 01 năm 1993 đến tháng 04 năm 1993. Kết quả thu được tỷ lệ MLT ở sản phụ con so là 24,83%. Các chỉ định chính gồm suy thai (22,86%), đầu không lọt (15,53%), con so lớn tuổi ối vỡ sớm (11,74%), CTC không tiến triển (15,14%), ngôi mông (8,7%), còn lại là các nguyên nhân khác.

Vũ Công Khanh [6] đã nghiên cứu tình hình chỉ định và một số yếu tố liên quan đến chỉ định mổ lấy thai tại Viện BVBMTSS năm 1997 với 7540 trường hợp đẻ trong đó có 4695 sản phụ đẻ con so thì tỷ lệ MLT con so là 32,33%.

Touch Bunlong [22] nghiên cứu về các chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con so trong 2 năm 1999 và 2000 tại BVBMTSS trên 2811 sản phụ MLT con so thấy tỷ lệ MLT con so/tổng số đẻ trong 2 năm là 29%, trong đó có 28 chỉ

định chia làm 4 nhóm chính: nhóm chỉ định do nguyên nhân thai, nhóm chỉ định do nguyên nhân đường sinh dục của mẹ, nhóm chỉ định do bệnh lý của mẹ, nhóm chỉ định do phần phụ của thai. Trong đó nhóm chỉ định do nguyên nhân thai chiếm 63,36%.

Vương Tiến Hòa [23] nghiên cứu hồi cứu mô tả 1936 trường hợp MLT trên tổng số người đẻ con so tại BVPSTƯ trong năm 2002 thấy tỷ lệ MLT ở sản phụ đẻ con so là 33,44% có 37 nhóm chỉ định MLT ở sản phụ mổ con so và được chia làm 4 nhóm: nhóm chỉ định nguyên nhân do thai, nhóm chỉ định do phần phụ của thai, nhóm chỉ định nguyên nhân do mẹ, nhóm chỉ định do nguyên nhân xã hội.

Theo Đỗ Quang Mai [21] nghiên cứu tình hình mổ lấy thai ở sản phụ con so trong 2 năm 1996 và 2006 tại BVPSTƯ thì tỷ lệ MLT con so năm 1996 là 28,71% và năm 2006 là 37,09%. Có 31 chỉ định MLT con so chia làm 5 nhóm: nhóm do đường sinh dục, nhóm do bệnh lý người mẹ, nhóm do thai, nhóm do phần phụ của thai, nhóm do nguyên nhân xã hội.

Phạm Thị Thúy [25] nghiên cứu tình hình mổ lấy thai ở sản phụ con so tại bệnh viện đa khoa huyện Lang Chánh tỉnh Thanh Hóa trong 5 năm từ 2009 – 2013 trên tổng số 222 sản phụ, tỷ lệ MLT là 20,80%.

Vũ Mạnh Cường [26] nghiên cứu về chỉ định và biến chứng MLT con so tại Bệnh viện phụ sản Thái Bình trong 6 tháng đầu năm 2014 trên tổng số 920 sản phụ: tỷ lệ MLT con so là 13,7%.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

Gồm các sản phụ mổ lấy thai con so tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm

2021.

Tiêu chuẩn chọn mẫu:

- Sản phụ con so có tuổi thai ≥ 22 tuần.

- Được MLT tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021.

- Hồ sơ bệnh án phải đầy đủ thông tin cần thiết của sản phụ và trẻ mới

sinh theo yêu cầu của nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Thiếu các dữ liệu cơ bản trong hồ sơ nghiên cứu

- Mổ ở nơi khác chuyển đến trong thơi gian nghiên cứu

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

2.1.3. Thời gian nghiên cứu

Từ 1/1/2021 đến 31/12/2021

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ THU THẬP SỐ LIỆU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Áp dụng nghiên cứu hồi cứu mô tả.

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu: Lấy mẫu thuận tiện.

Qua quá trình nghiên cứu từ tháng 4/2022 đến tháng 6/2022 tôi thu được

510 mẫu số liệu phù hợp với yêu cầu nghiên cứu.

2.2.3. Phương pháp thu thập thông tin

Do đặc điểm nghiên cứu là nghiên cứu hồi cứu mô tả các trường hợp MLT ở sản phụ con so nên kỹ thuật thu thập thông tin được áp dụng là ghi lại số liệu có sẵn trong bệnh án điện tử được lưu trữ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội vào phiếu thu thập thông tin. Phiếu thu thập thông tin được thiết kế dựa vào mục tiêu nghiên cứu bao gồm các biến số sau:

- Tuổi của sản phụ chung và chia thành 05 nhóm độ tuổi: < 20 tuổi, 20-

24 tuổi, 25-29 tuổi, 30-34 tuổi, 35-39 tuổi, > 39 tuổi.

- Nghề nghiệp sản phụ chia thành: nhóm CBVC, nhóm công nhân, nội

trợ và nghề khác.

- Chiều cao, cân nặng của sản phụ tính theo đơn vị kg và cm.

- Tiền sử bệnh tật: bệnh tim mạch, bệnh nội tiết, các bệnh khác (trĩ, hen…)

- Tiền sử sản phụ khoa

- Tuổi thai: dựa vào siêu âm 3 tháng đầu

- Ngôi thai: ngôi chỏm, ngôi mông, ngôi ngang, ngôi trán, ngôi mặt

- Thời điểm mổ: mổ chủ động, mổ trong chuyển dạ

- Các chỉ định mổ lấy thai do đường sinh dục:

+ Do khung chậu: hẹp, méo lệch

+ Do TC: có sẹo mổ cũ, TC dị dạng, dọa vỡ TC, CCTC cường tính, CTC

không tiến triển, khối u tiền đạo, do AH, AĐ, TSM.

- Các chỉ định mổ lấy thai do bệnh lý của mẹ:

+ ĐTĐ, Basedow

+ Bệnh tim mạch

+ SG, TSG

+ Các bệnh khác: hen, trĩ…

+ TSSKNN

- Các chỉ định mổ lấy thai do phần phụ của thai:

+ Rau tiền đạo

+ Rau bong non

+ Sa dây rau

+ Thiểu ối

+ OVN, OVS

+ Dây rau bám màng

- Các chỉ định mổ lấy thai do thai:

+ Ngôi thai bất thường

+ Thai to

+ Thai suy,

+ Thai quá ngày sinh

+ Đa thai

+ Đầu không lọt

+ Thai chậm phát triển trong tử cung

- Các chỉ định mổ lấy thai do nguyên nhân lý do xã hội:

+ Vô sinh, con quý hiếm, IVF

+ Con so mẹ lớn tuổi

+ Xin mổ

+ Mẹ chuyển dạ kéo dài kém chịu đựng

+ Nguyên nhân khác

- Giới tính thai nhi: Nam, nữ

- Trọng lượng TSS: theo siêu âm và sau mổ lấy thai

- Điểm Apgar phút thứ 1 và thứ 5 sau mổ: <4; 4-7, >7

- Thời gian sản phụ nằm viện sau mổ

- Biến chứng sau mổ: nhiễm trùng, chảy máu, đờ TC, thủng dính ruột,

bàng quang

2.2.4. Phân tích số liệu

- Lập bảng thống kê, vẽ biểu đồ.

- Tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình.

- Kiểm định bằng các thuật toán thống kê.

Các kết quả được nghiên cứu phân tích và xử lý theo phương pháp thống kê Y học trên phần mềm SPSS 20.0 đảm bảo đúng quy định của việc nghiên cứu y sinh học trong nghiên cứu khoa học quy định.

2.2.5. Đạo đức nghiên cứu

Đây là nghiên cứu hồi cứu sử dụng các thông tin trên bệnh án, không can thiệp trực tiếp đến đối tượng. Mọi thông tin thu thập đều được đảm bảo giữ bí mật, chỉ phục vụ cho công tác nghiên cứu.

Đề cương nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng chấm đề cương của đại học Y Dược và hội đồng khoa học bệnh viện Phụ sản Hà Nội thông qua cho phép.

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu tại BVPSHN từ tháng 4/2022 đến tháng 6/2022, sau khi loại bỏ những trường hợp không đủ điều kiện chúng tôi thu được 510 đối tượng mổ lấy thai con so, kết quả được thể hiện dưới đây:

3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1. Tỉ lệ MLT của Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021

Bảng 3.1. Tỉ lệ MLT chung năm 2021 tại Bệnh viên Phụ sản Hà Nội

N Tỷ lệ (%) Cách đẻ

19598 57,9 MLT

14258 42,1 Đẻ thường

33856 100 Tổng

Nhận xét:

Tỷ lệ MLT chung trong trong năm 2021 là 57,9% cao hơn so với nhóm

đẻ thường 42,1%.

Bảng 3.2. Tỉ lệ MLT con so

Tỷ lệ MLT N %

MLT con so/ tổng đẻ con so 6306/16992 37,11

MLT con so/ tổng đẻ chung 6306/33856 18,6

MLT con so/ MLT chung 6306/19598 32,1

Nhận xét:

Tỷ lệ MLT con so trên tổng số đẻ con so là 37,11%.

Tỷ lệ MLT con so trên tổng số đẻ chung là 18,6%

Tỷ lệ MLT con so trên tổng số MLT là 32,1%.

3.1.2. Đặc điểm liên quan của sản phụ con so được MLT

3.1.2.1. Tuổi nhóm sản phụ

Bảng 3.3. Bảng độ tuổi nhóm sản phụ MLT con so

Độ tuổi <20 20-24 25-29 30-34 35-39 >39

N 7 121 280 80 16 6

% 1,4 23,7 54,9 15,7 3,1 1,2

26,8 ± 4,1

Tuổi trung bình

Nhận xét:

Tuổi trung bình của sản phụ con so MLT là 26,8 ± 4,1 tuổi; tuổi thường gặp là 25 tuổi (73 trường hợp), tuổi nhỏ nhất là 16 tuổi, tuổi lớn nhất là 48 tuổi

Nhóm tuổi 25-29 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (54,9%)

Nhóm tuổi 20-24 tuổi chiếm 23,7%

Nhóm tuổi 30-34 tuổi chiếm 15,7%

Nhóm tuổi 35-39 tuổi chiếm 3,1%

Nhóm tuổi <20 tuổi chiếm 1,4%

Nhóm tuổi >39 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất (1,2%)

3.1.2.2. Phân bố nghề nghiệp của sản phụ

Bảng 3.4. Tỷ lệ MLT con so phân bố theo nghề nghiệp

Nghề nghiệp CB, CNVC Công nhân Nội trợ Nghề khác

N 295 5 194 16

Tỷ lệ (%) 57,8 1,0 38,0 3,1

Nhận xét:

Nghề cán bộ, CBVC chiếm chủ yếu tỉ lệ cao nhất (57,8%); sau đó đến

nghề khác (38,0%); công nhân và nội trợ lần lượt chiếm 3,1% và 1,0%.

3.1.2.3. Chỉ số khối cơ thể nhóm đối tượng trước khi mang thai

Bảng 3.5. Chỉ số khối cơ thể nhóm đối tượng trước khi mang thai

Thể trạng p

Thừa cân, béo phì (BMI≥25kg/m2) Trung bình, nhẹ cân (BMI <25kg/m2)

N 37 473 0,00

Tỷ lệ (%) 7,3 92,7

BMI trung bình 20,8 ± 2,7

Nhận xét:

BMI trung bình của các đối tượng MLT con so trước khi mang thai ở mức trung bình. Tỷ lệ MLT ở nhóm sản phụ có thể trạng trung bình và nhẹ cân chiếm đa số (92,7%) và nhóm sản phụ thừa cân béo phì chiếm thiểu số (7,3%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.

3.1.2.4. Tuổi thai của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.6. Bảng phân bố tuổi thai của nhóm đối tượng nghiên cứu

Tuổi thai < 37 tuần 37-41 tuần > 41 tuần P

N 29 478 3 0,00

% 5,7 93,7 0,6

Nhận xét:

Tuổi thai trung bình là 39,2 ±1,6; tuổi thai hay gặp nhất là 40 tuần (172

trường hợp); tuổi thai lớn nhất là 42 tuần, nhỏ nhất là 29 tuần.

Nhóm tuổi thai đủ tháng 37-41 tuần chiếm chủ yếu (93,7%); nhóm tuổi thai < 37 tuần chiếm 5,7%, nhóm tuổi thai >42 tuần 0,6%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.

3.1.2.5. Số lượng thai

Bảng 3.7. Số lượng thai

Số lượng thai N Tỷ lệ (%)

Một thai 478 93,7

Song thai Tự nhiên 1 0,2

HTSS 31 6,1

Tổng số 510 100

Nhận xét:

Có 32 sản phụ mang song thai chiếm 6,3% trong đó có 31 sản phụ liên

quan đến các phương pháp HTSS (01 IUI, 30 IVF). Tỷ lệ đơn thai là 93,7%.

3.2. CÁC CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ MLT CON SO

3.2.1. Tỷ lệ các nguyên nhân chỉ định MLT con so

Bảng 3.8. Tỉ lệ các chỉ định MLT ở sản phụ con so

Năm 2021

Nguyên nhân mổ Tỷ lệ (%) Tổng N Tỷ lệ (%)

34 6,7 KC hẹp

1 0,2 KC lệch Do khung chậu

0 0 TC có sẹo

1 0,2 TC dị dạng

81 15,9 Do tử cung 2 0,4 CCTC cường tính

1 0,2 Dọa vỡ TC ,vỡ TC Do đường sinh dục

41 8,0 CTC không tiến triển

0 0 Khối u tiền đạo

1 0,2 Do AH, AĐ, TSM

30 5,9 Ngôi mông 323 63,3 Do thai 3 0,6 Ngôi vai

1 0,2 Ngôi mặt

0 0 Ngôi trán Do ngôi thai

94 18,4 Thai to

128 25,1 Thai suy

9 1,8 Thai chậm phát triển trong tử cung

25 5,0 Đầu không lọt

33 6,5 Đa thai

5 1,0 Rau tiền đạo

2 0,4 Rau bong non

Do phần 1 0,2 Sa dây rau 121 23,7 phụ của 15 3,0 Thiểu ối

thai 91 17,8 OVN, OVS

7 1,4 Dây rau bám màng

9 1,8 Bệnh Basedow, ĐTĐ

3 0,6 Bệnh tim mạch

Do bệnh 13 2,5 TSG, SG 48 9,4

của mẹ 18 4,5 Bệnh khác

5 1,0 TSSKNN

0 0 Nguyên nhân khác

32 6,3 Vô sinh, con quý hiếm, IVF

6 1,2 Con so mẹ lớn tuổi Nguyên nhân xã 58 11,4

20 4,0 Xin mổ hội

0 0 Chuyển dạ kéo dài, mẹ kém chịu đựng

100

63,3%

23,7%

15,9%

11,4%

9,4%

Do thai

Do đường sinh dục

Do bệnh của mẹ Do nguyên nhân xã

Do phần phụ của thai

hội

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ các chỉ định MLT con so

Nhận xét:

Các sản phụ MLT có thể do một hay nhiều nguyên nhân, vì vậy số phần trăm tổng cũng >100%. Trong khi lấy số liệu MLT ghi nhận được 35 nguyên nhân có chỉ định. Các chỉ định này được phân thành 5 nhóm lớn: Nhóm nguyên nhân do đường sinh dục, nhóm nguyên nhân do thai, nhóm nguyên nhân do phần phụ của thai, nhóm nguyên nhân do bệnh của mẹ và nhóm nguyên nhân xã hội. Trong đó nhóm nguyên nhân do thai chiếm tỷ lệ cao nhất (63,3%); thứ hai là nhóm do phần phụ của thai (23,7%); nguyên nhân đứng hàng thứ 3 là do đường sinh dục (15,9%); tiếp đến là nhóm nguyên nhân xã hội (11,4%). Nhóm nguyên nhân do bệnh của mẹ chiếm tỷ lệ 9,4%.

3.2.2. Thời điểm MLT của nhóm đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.9. Thời điểm MLT

Thời điểm mổ Mổ chủ động Mổ trong chuyển dạ P

N 253 257 0,86

Tỷ lệ (%) 49,6 50,4

Nhận xét:

Nhóm MLT trong chuyển dạ chiếm tỷ lệ cao hơn (50,4%), nhóm mổ

chủ động chiếm tỷ lệ thấp hơn (49,6%). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

3.2.3. Chỉ định MLT con so ở nhóm do đường sinh dục của sản phụ

Bảng 3.10. Tỉ lệ MLT con so ở nhóm đường sinh dục

Nhóm sinh dục N Tỷ lệ (%)

Khung chậu 35 43,2

Tử cung 4 5,0

CTC không tiến triển 41 50,6

Khối u tiền đạo 0 0

Do ÂH, ÂĐ, TSM 1 1,2

Tổng 81 100

Nhận xét:

Nhóm nguyên nhân CTC không tiến triển chiếm tỷ lệ cao nhất 50,6%; thứ hai là nhóm do khung chậu chiếm 43,2%; nhóm nguyên nhân do tử cung và AH, AD, TSM chiếm 5,0% và 1,2%; không có chỉ định mổ lấy thai do khối u tiền đạo.

3.2.4. Chỉ định MLT con so do thai

Bảng 3.11. Tỉ lệ MLT con so do thai

Chỉ định do thai N Tỷ lệ (%)

Ngôi thai bất thường 34 10,4

Thai to 94 28,8

Thai suy 128 39,2

Đầu không lọt 25 7,7

Thai quá ngày sinh 3 0,9

Đa thai 33 10,1

Thai chậm phát triển trong tử cung 9 2,9

Tổng 326 100

Nhận xét:

Tỷ lệ thai suy chiếm tỷ lệ cao nhất (39,2%), thứ hai là nhóm thai to (28,8%), các nhóm ngôi thai bất thường, đa thai, đầu không lọt lần lượt chiếm 10,4%; 10,1% và 7,7%, nhóm ít nhất là thai chậm phát triển trong tử cung (2,9%)

Bảng 3.12. Phân bố trọng lượng nhóm thai to khi MLT xong

Thai to < 3500 gr 3500-3800gr > 4000 gr

N 26 46 22

Tỷ lệ (%) 27,7 48,9 23,4

Nhận xét:

Sau mổ lấy thai trong nhóm nguyên nhân thai to, nhóm trẻ sơ sinh có

trọng lượng 3500-3800g chiếm tỷ lệ cao nhất 48,9%, nhóm nhỏ hơn 3500g và lớn hơn 4000g lần lượt chiếm 27,7% và 23,4%.

Bảng 3.13. Tỷ lệ các dấu hiệu chẩn đoán suy thai

Dấu hiệu căn cứ N Tỷ lệ (%)

Nước ối lẫn phân su 56 43,7

Xuất hiện DIP I, II 5 3,9

Nhịp tim thai nhanh, chậm 61 47,7

40 mm < chỉ số nước ối < 60 mm 6 4,7

Tổng 128 100

Nhận xét:

Chẩn đoán thai suy dựa vào nhóm nhịp tim thai nhanh chậm chiếm tỷ lệ

cao nhất 47,7%; dựa vào nhóm nước ối lẫn phân su chiếm tỷ lệ cao thứ hai

43,7%; tỷ lệ của các nhóm DIP I, II, chỉ số nước ối trong khoảng 40-60 mm lần lượt là 3,9%; 4,7%.

3.2.5. Chỉ định MLT con so do phần phụ của thai

Bảng 3.14. Tỉ lệ MLT con so do phần phụ của thai

Nhóm phần phụ do thai Tỷ lệ (%) N

Rau tiền đạo 5 4,1

Rau bong non 2 1,7

Sa dây rau 1 0,8

Thiểu ối 15 12,4

OVN, OVS 91 75,2

Dây rau bám màng 7 5,8

Tổng 121 100

Nhận xét:

Nguyên nhân MLT do OVN, OVS chiếm chủ yếu (75,2%); thứ hai là

thiểu ối (12,4%); ít gặp nhất là sa dây rau (0,8%).

3.2.6. Chỉ định MLT con so do bệnh lý của người mẹ

10,4%

18,8%

6,2%

37,5%

27,1%

ĐTĐ, basedow

SG,TSG

TSSKNN

Bệnh tim mạch

Bệnh khác

Biểu đồ 3.2. Chỉ định MLT con so do bệnh lý của mẹ

Nhận xét:

Nhóm bệnh khác như bệnh trĩ, hen… chiếm tỷ lệ cao nhất 37,5%, nhóm bệnh SG, TSG cao thứ hai chiếm 27,1%, nhóm ĐTĐ, basedow chiếm 18,8%, nhóm TSSKNN chiếm 10,4% và nhóm bệnh tim mạch chiếm 6,2%.

3.2.7. Chỉ định MLT do nguyên nhân xã hội và một số vấn đề khác

34,5%

55,2%

10,3%

Vô sinh, con quý hiếm, IVF

Con so mẹ lớn tuổi

Xin mổ

Biểu đồ 3.3. Phân bố nhóm sản phụ con so MLT do nguyên nhân xã hội

Nhận xét:

Sản phụ có chỉ định MLT với lý do xã hội chủ yếu là con quý hiếm, vô sinh, IVF (55,2%%), tiếp đến là nguyên nhân xin mổ (34,5%), con so mẹ lớn tuổi (10,3%), không có chỉ định MLT với lý do nguyên nhân khác và mẹ chuyển dạ kéo dài kém chịu đựng.

3.2.8. Đánh giá sau mổ

3.2.7.1. Tình trạng Apgar sau mổ của TSS phút thứ 1 và phút thứ 5

Bảng 3.15. Bảng Apgar sau mổ của TSS phút thứ 1 và phút thứ 5

Chỉ số Apgar <4 4-7 >7

Sau 1 phút n 0 8 534

% 0 1,5 98,5

Sau 5 phút n 0 3 539

% 0 0,6 99,4

Nhận xét:

Nhóm Apgar >7 điểm chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả phút thứ 1 (98,5%) và phút thứ 5 (99,4%), còn lại là Apgar 4-7 điểm chiếm lần lượt 1,5% và 0,6%. Không có trường hợp Apgar <4 điểm.

3.2.7.2. Giới tính thai nhi

41,9%

58,1%

Nam

Nữ

Biểu đồ 3.4. Giới tính thai nhi

Nhận xét:

Nhóm trẻ sơ sinh giới tính nam chiếm tỷ lệ cao hơn (58,1%), trẻ sơ sinh

giới tính nữ (41,9%).

3.2.7.3. Biến chứng sau mổ

Bảng 3.16. Bảng nhóm biến chứng sau mổ

Biến chứng Chảy máu Nhiễm trùng Đờ TC Thủng dính ruột, rách BQ

10 0 N 0 1

90,9 0 Tỷ lệ% 0 9,1

Nhận xét:

Nhóm đờ TC sau mổ chiếm tỉ lệ cao nhất 90,9%; nhóm nhiễm trùng có 1 trường hợp chiếm 9,1%; không có trường hợp nào chảy máu và thủng ruột, dính bàng quang sau mổ lấy thai.

3.2.7.4. Thời gian nằm viện sau mổ

Bảng 3.17. Thời gian nằm viện trung bình sau mổ

Độ lệch

chuẩn Thời gian nằm viện trung bình (ngày) Thời gian nằm viện ngắn nhất Thời gian nằm viện lâu nhất

Thời gian nằm viện thường gặp (ngày)

2,9 2 15 1,1 3

Nhận xét:

Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 2,9 ± 1,1 ngày; thời gian nằm viện ngắn nhất là 2 ngày; thời gian nằm viện lâu nhất là 15 ngày; thời gian nằm viện thường gặp nhất là 3 ngày.

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. Tình hình chung MLT con so năm 2021 và đặc điểm nhóm thai phụ con so nghiên cứu

4.1.1. Tình hình MLT con so của Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

Tỷ lệ MLT con so trên tổng số đẻ mổ là 18,6%, tỷ lệ MLT con so trên tổng số đẻ con so là 37,11%. Theo bảng 1.2, nhìn vào tỷ lệ MLT con so trong các năm của một số tác giả nghiên cứu tại BVPSTƯ, BVBMTSS... Ta nhận thấy, tỷ lệ MLT con so tại các BV tăng giảm không đều trong các năm gần đây. Nhìn chung, tỷ lệ MLT tăng ở các bệnh viện là xu hướng chung. So với tỷ lệ MLT con so của Lê Minh Hải năm 2019 [28] là 31,1% tại BVĐK tỉnh Tuyên Quang tỷ lệ này thấp hơn rất nhiều, điều này cho thấy chỉ định MLT con so tại BVPSHN đã và đang được kiểm soát chặt chẽ.

Lý do tăng lên của MLT được giải thích như sau:

- Càng ngày tuổi các bà mẹ sinh đẻ càng cao mà tỷ lệ MLT lại tăng tỷ lệ

thuận với sự tăng của tuổi đẻ.

- Các thủ thuật đường dưới ngày càng ít được áp dụng hơn.

- Yếu tố kinh tế, xã hội: nhóm người có thu nhập cao tỷ lệ thai to nhiều

hơn, do vậy tỷ lệ MLT cao hơn những người có thu nhập thấp và trung bình.

- Việc sử dụng rộng rãi máy theo dõi liên tục tim thai, cơn co tử cung

nên phát hiện sớm các thai có nguy cơ cũng góp phần làm tăng tỷ lệ MLT.

- Tỷ lệ MLT trong ngôi mông tăng góp phần làm cho tỷ lệ MLT tăng lên, nhất là những trường hợp con so ngôi mông xu hướng hiện nay trên thế giới là MLT cho tất cả trường hợp con so. Điều này cũng góp phần làm tăng tỷ lệ MLT.

4.1.2. Tuổi của sản phụ

Tuổi trung bình của sản phụ MLT con so 2013 là 26,8 ± 4,1; tuổi lớn nhất là 48, nhỏ nhất là 16, thường gặp là 25. Kết quả nghiên cứu này tương đương với kết quả của Vương Tiến Hòa tại BVPSTƯ năm 2002 là 27,1 ± 2,3 [23]; Nguyễn Thị Minh An tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2013 là 26,7 ± 3,8 [30].

Nhóm có tỷ lệ MLT con so cao nhất là 25-29 tuổi chiếm tỷ lệ 59,6%. Điều này phù hợp vì đây là lứa tuổi sinh đẻ tốt nhất. Trong nhóm nghiên cứu, có 05 sản phụ trên 40 tuổi đều là những sản phụ được điều trị vô sinh, thụ tinh trong ống nghiệm, có 1 trường hợp là lập gia đình muộn cho ta thấy được sự tiến bộ của điều trị vô sinh đã đem lại nhiều cơ hội làm mẹ cho các sản phụ lớn tuổi và vô sinh.

4.1.3. Nghề nghiệp của sản phụ

Các sản phụ làm CBVC chiếm tỷ lệ cao nhất, thấp nhất là nhóm nội trợ và chiếm lần lượt là 57,8% và 1,0%. Bệnh viện Phụ sản Hà Nội có vị trí tập trung đông dân cư sinh sống, chủ yếu là cán bộ, viên chức khiến cho tỷ lệ này chiếm chủ yếu. Kết quả này cũng tương tự kết quả của tác giả Nguyễn Thị Minh An [30] tại bệnh viện Bạch Mai năm 2013 cán bộ, viên chức chiếm 72,9%, Nguyễn Thị Lan Hương [54] tại bệnh viện Phụ sản TW cũng cho kết quả tỷ lệ bệnh nhân làm CBVC chiếm nhiều nhất với 53,1%.

4.1.4. Chỉ số khối cơ thể của mẹ trước khi mang thai

Kết quả nghiên cứu cho thấy, nhóm đối tượng có BMI trung bình và nhẹ cân chiếm tỷ lệ cao (92,7%) so với nhóm có BMI thừa cân béo phì (7,3%). So với kết quả nghiên cứu của tác giả Chaturica Athukorala [61] và cộng sự tại Úc trong 1661 đối tượng nghiên cứu có 43,2% có chỉ số BMI ở mức thừa cân béo phì thì thấp hơn đáng kể.

Sự khác biệt này có thể giải thích do sự khác biệt về lối sống, các nước phương Tây chủ yếu sử dụng nhiều đồ ăn nhanh, bơ, sữa, tinh bột… do đó tỷ lệ người thừa cân béo phì lớn hơn Việt Nam rất nhiều.

4.1.5. Tuổi thai khi mổ lấy thai

Nghiên cứu của tôi cho kết quả tuổi thai thường gặp trong các trường hợp mổ lấy thai con so là 37 - 41 tuần chiếm 88,6%, tiếp đến là tuổi thai 36-37 tuần chiếm 7,3%, tuổi thai <36 tuần chiếm 3,5% và tuổi thai >41 tuần chiếm 0,6%.

Hầu hết sản phụ chuyển dạ ở tuổi thai đủ tháng. Kết quả này cũng tương tự Nguyễn Thị Lan Hương [54] với 71,3%, Vũ Mạnh Cường [26] tuổi thai từ 37-41 tuần chiếm tỷ lệ 98,1%. Nhóm tuổi thai 37-41 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất

điều này dễ hiểu vì đây là nhóm thai đủ tháng. Tỷ lệ càng cao càng chứng tỏ sự quan tâm của bà mẹ và quản lý thai nghén tốt nên số lượng trẻ đủ tháng tăng, điều đó là hợp lý. Có 29 trường hợp mổ lấy thai dưới 37 tuần do các nguyên nhân: Thai suy, thiểu ối, OVS, TSG và RTĐ trung tâm. Còn 3 trường hợp thai trên 41 tuần được chỉ định mổ thì 1 trường hợp là mổ chủ động và 2 trường hợp mổ trong chuyển dạ đều là do gia đình xin mổ.

4.1.6. Số lượng thai

Trong nghiên cứu của tôi có 32 sản phụ mang song thai chiếm 6,3% trong đó có 31 sản phụ có thai nhờ các phương pháp HTSS (01 IUI, 30 IVF) và 1 sản phụ song thai tự nhiên, không có sản phụ nào tam thai. Số sản phụ đơn thai chiếm 93,7%.

Nguyễn Thị Lan Hương [54] nghiên cứu tại BVPSTƯ năm 2015 tỉ lệ đẻ song thai là 5,7% trên tổng số đẻ. Tỷ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi là cao hơn vì như đã đề cập ở trên trong 32 trường hợp thì có 31 trường hợp sử dụng các biện pháp hỗ trợ sinh sản, tỷ lệ bệnh nhân có can thiệp hỗ trợ tăng là nguyên nhân chính dẫn đến sự gia tăng của tỷ lệ song thai, đa thai.

Tỷ lệ song thai trong nghiên cứu cao hơn tự nhiên là do thai IVF hay chuyển nhiều phôi một lần (2-3 phôi). Xu hướng hiện nay và tương lai sẽ giảm số phôi trong một lần chuyển, đa phần sẽ chuyển một phôi, như vậy sẽ giảm trường hợp đa thai, làm giảm nguy cơ cho cả thai phụ và thai nhi trong các trường hợp đa thai.

4.2. Một số chỉ định mổ lấy thai

Trong các trường hợp mổ lấy thai, một vấn đề luôn được nói đến là thời điểm tiến hành phẫu thuật chủ động hay trong chuyển dạ. Với những chỉ định MLT tuyệt đối trước chuyển dạ chúng ta nên sắp xếp chương trình mổ cho những đối tượng này khi thai đủ tháng tránh những rủi ro xảy ra khi có cơn co tử cung trong chuyển dạ như: RTĐ trung tâm, sẹo mổ bóc u xơ, u tiền đạo, ngôi ngang… Những chỉ định MLT tương đối mổ chủ động cần hạn chế vì ngoài việc làm tăng nguy cơ bế sản dịch sau phẫu thuật còn gặp phải những rủi ro như: nhầm tuổi thai, chậm tiêu dịch phổi trẻ sơ sinh…

Nghiên cứu của chúng tôi thống kê nguyên nhân MLT được chia thành 5 nhóm chính: nhóm nguyên nhân do đường sinh dục, nhóm nguyên nhân do thai, nhóm nguyên nhân do phần phụ, nhóm nguyên nhân của mẹ và nhóm lý do xã hội. Trong đó nguyên nhân do thai chiếm tỷ lệ cao nhất 63,3%; thứ hai là nhóm nguyên nhân do phần phụ của thai 23,7%; nguyên nhân đứng hàng thứ ba là nguyên nhân xã hội, tiếp đến là do đường sinh dục 15,9%. Nhóm nguyên nhân do bệnh của mẹ chiếm 9,4%.

Tổng số 510 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có chỉ định mổ

lấy thai trong chuyển dạ gặp nhiều hơn với 50,4%, mổ chủ động gặp 49,6%.

Theo tác giả Vũ Mạnh Cường [26] MLT được chia thành 5 nhóm chính: nhóm do đường sinh dục mẹ, nhóm do thai, nhóm do phần phụ của thai, nhóm do bệnh lý mẹ, nhóm phối hợp các nguyên nhân.

Theo Shearer E.L [37] MLT được chia thành 4 nhóm chính: tử cung có sẹo mổ cũ, đẻ khó, ngôi mông, suy thai. Còn theo Tampakoudis [11] các chỉ định MLT con so chia làm 4 nhóm: Đẻ khó, suy thai, ngôi mông, tăng huyết áp trong thai nghén. Theo giáo sư Đinh Văn Thắng [36] chỉ định MLT được chia làm 5 nhóm chính: do đường sinh dục, do thai, do phần phụ của thai, do bệnh lý mẹ, do yếu tố xã hội.

Theo Thân Thị Thắng [55] tỷ lệ MLT do phần phụ của thai là 50,8%, do

thai là 33,0%, do bất thường khi chuyển dạ là 47,7%.

4.2.1. Nhóm nguyên nhân do đường sinh dục

Nhóm nguyên nhân này bao gồm 81 sản phụ chiếm 15,9% các trường hợp MLT bao gồm các nguyên nhân như: do khung chậu, do tử cung, do cổ tử cung, do AH, AD, TSM.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy nhóm bệnh nhân MLT do nguyên nhân đường sinh dục gặp chủ yếu do cổ tử cung không tiến triển với 50,6%, do khung chậu gặp 43,2%.

Bảng 4.1. Tỷ lệ MLT do nguyên nhân đường sinh dục

Tác giả Tỷ lệ (%)

Thân Thị Thắng [55] 7,6

Nguyễn Thị Lan Hương [54] 9,0

Hoàng Thị Ngọc Trâm [31] 10,0

Nguyễn Thị Anh [41] 10,9

Soeu Chanvisal [58] 12,9

Đỗ Thị Như Quỳnh 15,9

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ MLT nguyên nhân do đường sinh dục tăng cao so với các nghiên cứu trên, nguyên nhân do chỉ định mổ lấy thai ngày nay rộng rãi hơn (cả yếu tố chuyên môn và xã hội), y học phát triển nên biến chứng cũng ít hơn, việc can thiệp sớm như đẻ chỉ huy, khởi phát chuyển dạ cho một số trường hợp bệnh lý hoặc vì mục đích chọn ngày giờ cũng là nguyên nhân làm tăng nguy cơ CTC không tiến triển.

* Nhóm nguyên nhân do khung chậu

Nhóm này có 35 trường hợp chiếm 43,2% tổng số các trường hợp MLT nguyên nhân do đường sinh dục của mẹ, chiếm 6,9% trong tổng số sản phụ. Trong đó có 34 trường hợp khung chậu hẹp, 1 trường hợp khung chậu lệch do dị tật từ bé. Tương tự kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh An [30] gặp lý do khung chậu chiếm 31,8% và khung chậu giới hạn chiếm 20% trong tổng số chỉ định MLT trong đường sinh dục.

Khung chậu hẹp, khung chậu méo thường là hậu quả của dị tật từ nhỏ do bệnh tật bẩm sinh hoặc tình trạng suy dinh dưỡng trong tiền sử của bà mẹ. Hiện nay các nước đang phát triển tỉ lệ MLT do nguyên nhân này đã giảm đáng kể, bởi họ đã kiểm soát được những nguyên nhân trên. Ở nước ta trong điều kiện kinh tế ngày càng phát triển, mức sống được nâng lên, hy vọng tương lai MLT do nguyên nhân này sẽ giảm.

Bảng 4.2. Tỷ lệ MLT do khung chậu

Tác giả Tỷ lệ (%)

Thân Thị Thắng [55] 5,1

Nguyễn Thị Lan Hương [54] 1,0

Hoàng Thị Ngọc Trâm [31] 4,8

Nguyễn Thị Anh [41] 3,6

Soeu Chanvisal [58] 2,7

Đỗ Thị Như Quỳnh 6,9

* Nhóm nguyên nhân do tử cung

Trong nhóm này ta thống kê được 4 trường hợp (4,9%) bao gồm: 1 trường hợp tử cung dị dạng, 2 trường hợp có CCTC cường tính, 1 trường hợp dọa vỡ tử cung. Đây là những chỉ định gần như tuyệt đối và chiếm tỷ lệ thấp.

Kết quả nghiên cứu của tôi thấp hơn kết quả nghiên cứu của Vương Tiến Hòa [23] năm 2022 là 9,54%, Touch Bunlong [22] 1999-2000 là 10,2%, Đỗ Quang Mai [21] 2006 là 14,2%. Có sự khác nhau này là do hiện nay monitoring sản khoa đã được sử dụng một cách phổ biến và thường quy trong theo dõi đẻ điều này giúp chẩn đoán sớm những trường hợp có CCTC cường tính. Ngoài ra, việc tỷ lệ mổ lấy thai do bất thường đường sinh dục tăng lên, truyền oxytocin qua bơm tiêm điện cũng góp phần làm giảm nguy cơ gây nên cơn co cường tính.

Bảng 4.3. Bảng tỷ lệ MLT do CCTC cường tính

Tác giả Tỷ lệ (%)

9,5 Vương Tiến Hòa [23]

10,2 Touch Bunlong [22]

14,2 Đỗ Quang Mai [21]

7,4 Vũ Mạnh Cường [26]

4,9 Đỗ Thị Như Quỳnh

* Nhóm nguyên nhân do CTC không tiến triển

Nghiên cứu này chỉ định MLT do CTC không tiến triển có 41 trường hợp chiếm 50,6% trong tổng số các chỉ định MLT nguyên nhân do đường sinh dục và chiếm 8.0% tổng số sản phụ MLT. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Bùi Quang Trung [29] 45,8% và Vương Tiến Hòa [23] 56,6%.

Chỉ định MLT do CTC không tiến triển là chỉ định mang tính tương đối.

Có một số nguyên nhân dẫn đến tình trạng CTC không tiến triển:

- Do sự đánh giá chủ quan của thầy thuốc trước sự tiến triển chậm CTC

hay đánh giá chưa đúng với tiến triển của chuyện dạ.

- Rối loạn CCTC mà chưa được điều chỉnh tốt hoặc CCTC chưa đạt về

tần số và cường độ.

- Đẻ chỉ huy không điều chỉnh được con co phù hợp với giai đoạn của

cuộc chuyển dạ.

- Không kiên trì trong theo dõi chuyển dạ của các bộ y tế.

- Yếu tố tâm lý và sự mệt mỏi do lo lắng của sản phụ trong cuộc chuyển dạ hoặc sản phụ rặn đẻ sớm làm CTC phù nề ảnh hưởng đến sự xóa mờ CTC.

- Sự thăm khám không phù hợp làm CTC phù nề, chậm xóa mở.

Bảng 4.4. Tỷ lệ MLT vì CTC không tiến triển nhóm đường sinh dục

Tác giả Tỷ lệ (%)

Vương Tiến Hòa [26] 56,6

Bùi Quang Trung [29] 45,8

Nguyễn Thị Minh An [30] 44,5

Vũ Mạnh Cường [26] 64,2

Đỗ Thị Như Quỳnh 50,6

4.2.2. Các nguyên nhân do thai

Đây là nhóm nguyên nhân chiếm tỉ lệ cao nhất (63,3%). Những năm gần

đây, tỷ lệ nhóm chỉ định này có xu hướng tăng lên.

* Chỉ định MLT do ngôi thai bất thường

Trong nghiên cứu của tôi gặp 34 trường hợp chỉ định MLT do ngôi thai bất thường không phải ngôi chỏm. Chỉ định MLT với nguyên nhân ngôi thai chủ yếu gặp là ngôi mông (88,2%), tiếp theo là ngôi vai và ngôi mặt gặp 8,8% và 3,0%.

Hiện nay xu hướng MLT cho ngôi mông đang tăng dần, là một trong những nguyên nhân đáng kể góp phần vào sự gia tăng tỷ lệ MLT. Tỷ lệ MLT con so ngôi mông tăng có thể giải thích như sau:

- Thầy thuốc coi MLT là biện pháp an toàn tránh mắc đầu hậu, giảm sang

chấn cho thai và mẹ.

- Siêu âm cho phép đánh giá trọng lượng thai và đường kính lưỡng đỉnh

từ đó MLT chủ động để tránh các biến cố xảy ra.

- Ngày càng nhiều sản phụ con so có trọng lượng thai trên 3000g.

- Xu hướng ngày nay người ta quan tâm đến chất lượng những đứa trẻ sau khi ra đời mà trong ngôi mông chúng ta cũng đã biết “đầu xuôi, đuôi lọt” do đó nguy cơ rủi ro vì đẻ ngôi mông cao hơn rất nhiều lần so với ngôi đầu. Mặt khác ngày nay các bác sĩ cũng ít đỡ đẻ ngôi mông hơn do đó mà kinh nghiệm trong đỡ đẻ ngôi mông cũng rất hạn chế vì tai biến rủi ro cao nên tỷ lệ MLT ngôi mông ngày càng tăng lên. Tại Hòa Kì năm 1980 MLT do ngôi mông là 68,2%, tăng lên 83,1% vào năm 1990 [57]. Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng đó, tại BVBMTSS năm 1997 là 75%, đồng thời cũng là một trong bốn chỉ định MLT có tỷ lệ cao nhất tại BVBMTSS [6]. Leitch C.R (1998) ở British là 16,0% [57]. Phạm Bá Nha năm 2008 tại khoa Phụ - Sản BV Bạch Mai là 18,2% [24].

* Chỉ định MLT do thai to

Trên thế giới hiện nay, thai to được cho là khi trọng lượng thai lớn hơn 4000g, còn ở Việt Nam, giá trị này hiện vẫn chưa thống nhất, theo Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản 2016 thai to khi trong lượng thai từ 3500g trở lên [1]. Hiện nay nhờ kĩ thuật siêu âm việc ước tính trọng lượng thai nhi chính xác. Kết hợp siêu âm với đo chiều cao tử cung và vòng

bụng có thể xác định được trọng lượng thai nhi, với độ sai lệch của phương pháp này chỉ là ± 200 gram.

Trong nhóm chẩn đoán thai to, không kể nguyên nhân thai > 3000 gram ở trong trường hợp ngôi ngược, thì có 48,9% trẻ có trọng lượng từ 3500-3800 gram, 23,4% trẻ > 3800 gram và 27,7% trẻ được chẩn đoán thai to nhưng sinh ra có cân nặng < 3500 gram. Mặc dù vậy, một số trường hợp cũng không nên đi đến quyết định MLT một cách dễ dàng quá, nếu khung chậu rộng rãi, không có thêm yếu tố nguy cơ nào vẫn có thể cho đẻ đường dưới. Vì vậy, thầy thuốc cần làm nghiệm pháp lọt khi đủ điều kiện, nếu nghiệm pháp lọt thất bại mới cho MLT. Theo tác giả Shaefer khi sử dụng nghiệm pháp lọt ngôi chỏm đã làm giảm tỷ lệ MLT xuống từ 40% (năm 1946) xuống còn 27,9% trong trường hợp bất cân xứng thai nhi khung chậu mẹ, trong đó có trường hợp thai to, khung chậu mẹ bình thường [36].

Có thể thấy rằng tỉ lệ các bà mẹ sinh con thai to ngày càng tăng lên, một mặt do đời sống kinh tế xã hội ngày càng nâng cao, sự chăm sóc của gia đình với sản phụ được quan tâm hơn, do đó số sản phụ mang thai to chiếm tỷ lệ ngày càng nhiều.

* Chỉ định MLT do thai suy

Chúng tôi nhận thấy có 128 trường hợp được MLT vì nguyên nhân thai suy, chiếm 39,2% tổng số MLT nguyên nhân do thai và chiếm 25,1% các nguyên nhân MLT, đứng hàng nhất trong chỉ định MLT do thai. Kết quả này tương đương so vói một số nghiên cứu trước đo của các tác giả Vũ Mạnh Cường nguyên nhân suy thai chiếm 37,2% nhóm nguyên nhân do thai, chiếm 18,1% tổng số các nguyên nhân MLT.

Các trường hợp được chỉ định MLT vì thai suy được chẩn đoán dựa vào màu sắc nước ối, thay đổi nhịp tim thai trên mornitoring sản khoa. Việc sử dụng mornitoring để theo dõi tim thai đã giúp phát hiện sớm các trường hợp suy thai, giúp quyết định MLT một cách kịp thời tránh những trường hợp đáng tiếc xảy ra cho thai nhi. Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy rằng trong những dấu hiệu MLT nguyên nhân do thai suy thì nguyên nhân dựa vào tình trạng nước ối chiếm tỷ lệ cao 43,7% tổng số, điều này chúng ta cần cân nhắc kĩ hơn trước khi quyết

định phẫu thuật vì những trường hợp ối lẫn phân su mà sản phụ mới chuyển dạ giai đoạn (1a), những trường hợp nghi ngờ thai già tháng, tiền sản giật, chuyển dạ kéo dài hay mẹ mắc bệnh nội khoa khác nếu tiếp tục theo dõi tiên lượng nguy cơ cao cho mẹ và thai nhi thì phải MLT, nhưng trong trường hợp nhịp tim thai vẫn tốt, theo dõi tiến triển cuộc chuyển dạ thuận lợi chúng ta vẫn có thể vừa hồi sức thai và theo dõi chuyển dạ trên mornitoring sản khoa để đẻ đường âm đạo từ đó góp phần giảm tỷ lệ MLT. Đối với trường hợp nhịp tim thai nhanh (>160 lần/phút) nếu đang truyền oxytocin sẽ cho ngừng truyền, theo dõi và kiểm soát nhịp tim thai trên mornitoring, cho sản phụ thở oxy hồi sức thai sẽ có nhiều trường hợp tim thai sẽ trở lại bình thường và những trường hợp này chúng ta sẽ theo dõi tiếp chuyển dạ.

Ngoài ra chúng tôi nhận thấy trường hợp nhịp tim thai nhanh chậm tự nhiên không liên quan đến cơn co cũng xếp vào nhóm suy thai với 61 trường hợp, chiếm tỷ lệ cao 47,7%. Sự xuất hiện DIP I, II gặp tương đối ít có 5 trường hợp chiếm 3,9% và chỉ số nước ối trong khoảng 40-60mm cũng rất ít gặp với 6 trường hợp.

Theo tác giả Nguyễn Thị Minh An [30] chẩn đoán suy thai dựa vào nhóm nước ối lẫn phân su chiếm tỷ lệ cao nhất 38,5%, dựa trên mornitoring xuất hiện DIP I, II chiếm tỷ lệ cao thứ hai 31% và nhịp tim thai nhanh chậm 22,4% còn lại chiếm tỷ lệ thấp là nhóm thai quá ngày sinh, chỉ số nước ối trong khoảng 40-60mm và test đả kích, truyền oxytocin chiếm tỷ lệ thấp nhất.

Ngoài các yếu tố hay suy thai trong quá trình theo dõi chuyển dạ còn lưu ý các nhà lâm sàng khi sử dụng thuốc cho sản phụ phải chọn lọc, tình trạng tụt huyết áp của mẹ hay cơn co cường tính cũng làm cho tim thai có biểu hiện xấu. Các biện pháp đơn giản như nằm nghiêng trái, thở oxy, sử dụng thuốc giảm co cũng rất có tác dụng, góp phần làm giảm tỷ lệ MLT do thai suy.

* Thai quá ngày sinh

Nghiên cứu của tôi ghi nhận có 3 sản phụ được chẩn đoán theo dõi thai quá ngày sinh, chiếm 0,9% nguyên nhân do thai và chiếm 0,6% tổng số chỉ định MLT, Tỷ lệ này không cao là do ngày nay việc khám thai và quản lý thai định kì tốt ở mạng lưới y tế cơ sở đã giúp chẩn đoán chính xác tuổi thai trong

những quý đầu thai kì, vì vậy làm giảm nguy cơ trong những tháng cuối. Ngoài ra, sản phụ đã quan tâm nhiều hơn đến thai nghén, thường xuyên đi siêu âm kiểm tra sự phát triển của thai, rau, nước ối và theo dõi tim thai qua mornitoring sản khoa phát hiện sớm nguy cơ thai suy, quá ngày sinh, từ đó thầy thuốc có thái độ xử trí tích cực, giảm được số lượng thai già tháng.

Thai già tháng không phải là một chỉ định MLT, vì vậy nếu tim thai bình thường, ối bình thường ta vẫn có thể chờ đợi thêm, nếu ối giảm và tim thai vẫn tốt, có thể gây chuyển dạ theo dõi trên mornitoring sản khoa và chỉ MLT khi có dấu hiệu suy thai hay có nguyên nhân đẻ khó khác, từ đó giúp giảm tỷ lệ MLT.

* Chỉ định MLT do đầu không lọt

Trong cơ chế đẻ ngôi chỏm ở giai đoạn đẻ đầu, lọt là khi đường kính lớn nhất của ngôi đi qua mặt phẳng eo trên. Vì vậy, có những nguyên nhân và yếu tố tác động làm ảnh hưởng quá trình lọt của đầu thai nhi bình thường là: khung chậu hẹp eo trên, khối u tiền đạo cản trở độ lọt của thai, kiểu thế bất thường, nguyên nhân do dây rau ngắn, rau quấn cố, quấn thân thai…

Tỷ lệ mổ đầu không lọt chiếm 7,7% nguyên nhân MLT do thai và chiếm 4,9% trong tổng số các nguyên nhân MLT. Kết quả này tương tự Soeu Chanvisal [58] với tỷ lệ MLT do đầu không lọt là 8,0%.

Đánh giá một trường hợp đầu không lọt chỉ khi mà CTC mở hết trên 1h trong điều kiện CCTC tốt. Đứng trước trường hợp này chúng ta phải xác định những nguyên nhân thực thể như:

- Khung chậu hẹp eo trên

- Khối u tiền đạo cản trở độ lọt của thai

- Thai to dẫn đến bất cân xứng thai – khung chậu mẹ

- Kiểu thế bất thường

Với lý do dây dâu ngắn tương đối do quấn cổ, quấn thân, hay ngắn tương đối khi độ dài dây rau < 45cm khiến cho đầu không lọt thì phấn lớn chỉ được xác định trong và sau mổ, vì vậy cho phép một tỷ lệ nhất định chẩn đoán là đầu không lọt chưa rõ nguyên nhân trước khi MLT.

* Chỉ định MLT do đa thai

Sản phụ MLT do đa thai chiếm tỷ lệ 10,1% tổng số chỉ định MLT do thai (33 trường hợp) trong đó có 32 trường hợp song thai sau làm HTSS, 1 trường hợp song thai tự nhiên. Tất cả tổng số 33 trường hợp đều được mổ chủ động. Kết quả này cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh An [30] có 10 sản phụ MLT do đa thai chiếm tỷ lệ 1,6%.

Điều này có thể giải thích do thời điểm hiện tại có tương đối nhiều gia đình mong muốn làm IVF để mang song thai, điều kiện công việc bận rộn, sinh con cần thời gian dưỡng thai và nghỉ thai sản, hạn chế số lần sinh đẻ. Thêm nữa điều kiện kinh tế xã hội cũng góp phần vào việc tỉ lệ làm IVF tăng lên.

Song thai là một trường hợp đẻ khó, nguy cơ chuyển dạ kéo dài, nhưng quan trọng nhất là tai biến khi đẻ thai thứ hay. Vì vậy nhiều thầy thuốc cũng như sản phụ chọn MLT cho an toàn, do đó làm tăng tỷ lệ MLT.

* Chỉ định MLT do thai chậm phát triển trong tử cung

Chúng tôi ghi nhận 9 trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung, chiếm 2,9% tổng số nguyên nhân MLT do thai. Nguyên nhân này chiếm tỷ lệ ít cũng là điều dễ hiểu do việc chăm sóc và theo dõi sự phát triển của thai nhi hiện nay rất được quan tâm.

4.2.3. Các chỉ định MLT nguyên nhân do phần phụ của thai

Nhóm này gồm 121 sản phụ chiếm 23,7% tổng số chỉ định MLT gồm những nguyên nhân: RTĐ có 5 trường hợp, RBN có 2 trường hợp, sa dây rau có 1 trường hợp, thiểu ối có 15 trường hợp, OVN, OVS có 91 trường hợp, dây rau bám màng có 7 trường hợp. OVN, OVS chiếm tỷ lệ cao nhất 75,2%. Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của Soeu Chanvisal [58] với 335 sản phụ chiếm 68,9% tổng số chỉ định MLT con so.

* Chỉ định MLT do OVN, OVS

Chỉ định MLT do OVN, OVS chiếm tỷ lệ cao nhất 75,2%. OVN, OVS không phải là chỉ định tuyệt đối nhưng là một nguyên nhân gián tiếp gây ra đẻ khó bởi tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, suy thai, chuyển dạ kéo dài và rối loạn CCTC. Theo Nguyễn Đức Vy việc cố gắng bảo tồn đầu ối cho tới khi CTC mở

7cm vẫn là biện pháp kinh điển để giúp cho cuộc chuyển dạ đẻ đường âm đạo dễ dàng hơn [7]. OVN, OVS làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, làm CTC phù nề ảnh hưởng đến sự xóa mở CTC.

Tỷ lệ này tương đương với tỷ lệ Phạm Bá Nha [24] 2008 là 77,2%. Sở dĩ

chỉ định MLT do nguyên nhân OVN, OVS có xu hướng tăng cao là vì:

- Chỉ định MLT này thường không phải là chỉ định mổ tuyệt đối mà

thường kết hợp với các yếu tố khác: yếu tố về thai, do đường sinh dục…

- Sau khi ối vỡ sự bình chỉnh ngôi kém, khiến thai dễ bị suy, rối loạn

CCTC…

Vì vậy, các bác sĩ thường chọn MLT khi OVN, OVS để tránh các nguy cơ xảy ra thêm, như là biện pháp dự phòng khi chỉ định kết hợp thêm với các chỉ định khác.

* Chỉ định MLT do thiểu ối

Thiểu ối cũng là một lý do hay gặp, nguyên nhân của chỉ định này thường là do thai quá ngày sinh, dẫn đến hậu quả thai suy. Nếu đến ngày sinh mà quá trình chuyển dạ chưa xảy ra thì lượng nước ối tiếp tục giảm và có thể hết ối, như vậy sẽ ảnh hưởng đến sự bình chỉnh của thai, sự xóa mở CTC, gây suy thai. Vì vậy chỉ định MLT trong trường hợp thiểu ối là hợp lý, siêu âm cho phép đánh giá tình trạng nước ối một cách chính xác.

Nghiên cứu này chúng tôi có 15 trường hợp MLT nguyên nhân do thiểu ối chiếm 12,4%, đây là chỉ định mang tính tương đối cần phải giảm tỷ lệ MLT trong những trường hợp này vì đối với những trường hợp này vẫn có thể theo dõi tình trạng thai qua siêu âm, tim thai trên mornitoring hoặc gây chuyển dạ đẻ bằng oxytocin, đồng thời theo dõi biến đổi nhịp tim thai xem có thể chuyển dạ được hay không, nếu thất bại thì MLT.

* Chỉ định MLT do các nguyên nhân khác

Các chỉ định này chiếm 12,4% bao gồm: RTĐ, rau bong non, sa dây rau… là những chỉ định tuyệt đối, chỉ định này không cần phải bàn luận vì tính chất nguy cơ của nó. MLT là một biện pháp duy nhất giải quyết.

4.2.4. Chỉ định MLT do bệnh của mẹ

Nghiên cứu của chúng tôi gặp 48 trường hợp liên quan đến bệnh lý mẹ, chiếm 9,4% các nguyên nhân MLT. Kết quả này thấp hơn Soeu Chanvisal là 20,4% tổng các chỉ định [58].

Chỉ định do bệnh lý có nguyên nhân nội tiết như ĐTĐ, Basedow nhằm mục đích giảm tai biến, không phải là chỉ định tuyệt đối nhưng nó sẽ giúp an toàn cho bà mẹ và TSS tỷ lệ này chiếm khá cao 27,1%; có thể do công tác khám thai sản hiện nay được nâng cao, phát hiện được các trình trạng bệnh lý trong quá trình thai nghén.

Số sản phụ bị bệnh tim mạch có 3 trường hợp. Chỉ định mổ do bệnh lý tim mạch của người mẹ là một chỉ định phù hợp vì tránh tai biến cho người mẹ trong quá trình chuyến dạ. Theo Nguyễn Thị Thu Hương (2006) thái độ xử trí đối với sản phụ có thai đủ tháng bị bệnh tim là MLT 100%, mổ chủ động 20,84%; trong chuyển dạ 79,16%; MLT kèm theo triệt sản 18,37%, biến chứng hay gặp nhất là suy tim chiếm 83,33% [43].

Chỉ định mổ do bệnh lý TSG, SG chiếm tỷ lệ 27,2% trong số MLT do nguyên nhân bệnh lý người mẹ, tỷ lệ này thấp hơn tỷ lệ TSG, SG của Bùi Quang Trung năm 2004 và 2009 là 55,9%; 49,8% [29]. Theo tác giả này tỷ lệ này qua 5 năm cũng giảm đi, có ý nghĩa thống kê. Có thể được giải thích là quá trình quản lý thai nghén đã tốt hơn, điều trị TSG tốt hơn, không để đến giai đoạn nặng, dùng các loại thuốc giảm được nguy cơ TSG. Cũng có thể do số lượng bệnh nhân TSG, SG được theo dõi, điều trị ở BVPSTƯ nhiều hơn khiến cho tỷ lệ này cao hơn.

Chỉ định ở bà mẹ có TSSKNN là một chỉ định tương đối nhưng chiếm tỷ lệ khá cao (10,4%). Phần lớn các sản phụ rất lo lắng sau khi đã trải qua nhưng khó khăn về mặt thai nghén như: sảy thai liên tiếp, thai lưu nhiều lần... Vì vậy, chỉ định này cũng là một chỉ định phối hợp để MLT.

Ngoài ra, có 37.5% trường hợp MLT do các bệnh lý khác của người mẹ nhằm giảm tai biến cho mẹ như: hen phế quản nặng, lupus ban đỏ, hội chứng thận hư, viêm gan, sốt cao không rõ nguyên nhân…

4.2.5. Chỉ định MLT do nguyên nhân xã hội

Xu hướng hiện nay, yếu tố xã hội góp phần vào những chỉ định MLT khiến cho tỷ lệ MLT do nguyên nhân này ngày càng tăng. Theo số liệu chúng tôi thu được thì có 58 trường hợp MLT do nguyên nhân xã hội, chiếm 11,4% tổng số các nguyên nhân MLT.

* Chỉ định MLT do vô sinh, con quý hiếm, IVF

Chúng tôi gặp 32 trường hợp vô sinh, con quý hiếm, IVF, chiếm 55,2% nguyên nhân xã hội. Đây đều là những sản phụ rất khó khăn về phương diện sinh sản, họ đều mang tâm lý căng thẳng và sợ hãi có những bất trắc xảy ra trong quá trình chuyển dạ. Không những sức ép với sản phụ và gia đình mà cả những người làm chuyên môn cũng bị điều này chi phối tới quyết định MLT hay không. Tuy vậy, đây không phải lý do để MLT, chỉ cần khám thai, quản lý thai, theo dõi chuyển dạ chặt chẽ phát hiện sớm nguy cơ để xử trí kịp thời và tư vấn tốt sẽ làm giảm đáng kể tỷ lệ MLT ở những sản phụ này.

* Chỉ định MLT con so mẹ lớn tuổi

Theo quy ước các sản phụ trên 35 tuổi đẻ con so được coi là sản phụ lớn tuổi, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ MLT vì con so lớn tuổi chiếm 10,3% trong nhóm nguyên nhân do yếu tố xã hội.

Thực tế con so lớn tuồi không được coi là một chỉ định MLT tuyệt đối, bởi vì tuổi mẹ chỉ là một trong những yếu tố đẻ khó. Tuy nhiên tất cả các tác giả trong nước hay ngoài nước đều nhận thấy nguy cơ MLT tăng lên theo tuổi mẹ. Theo Cnattingius R. và Notzon F.C. nghiên cứu tại Thụy Điển năm 1998 cho thấy tỷ lệ MLT ở sản phụ con so trên 35 tuổi cao gấp 4,4 lần so với các sản phụ trẻ dưới 30 tuổi [59]. Một số nghiên cứu khác của Martel M., Wacholder S. tại Montreral, Quebec thuộc Canada trên 3548 sản phụ cho thấy tỷ lệ MLT theo các nhóm tuổi dưới 24 tuổi, từ 25-34 tuổi, và trên 35 tuổi tương ứng là 13,10%; 18,50%; 28,59% [60].

* Chỉ định MLT do xin mổ

Có tổng số 20 trường hợp xin mổ chiếm 34,5% nguyên nhân yếu tố xã hội. Xét về mặt chuyên môn các trường hợp này không có chỉ định mổ lấy thai

nhưng vì áp lực gia đình người bệnh hay bản thân các sản phụ không hợp tác, chịu đau kém, muốn mổ chọn ngày giờ sinh… Theo Wax J.R thì nguyên nhân xin mổ khác nhau giữa các nước, ở các nước phát triển người phụ nữ xem cuộc mổ thuận tiện hơn so với đẻ đường âm đạo và không gây ảnh hưởng tới cơ vùng chậu [62].

Đứng trước một cuộc chuyển dạ luôn có rất nhiều bất trắc xảy ra cộng thêm sức ép từ phía gia định và xã hội, không một người thầy thuốc nào dám đảm bảo khẳng định cuộc chắc chắn diễn ra an toàn chính vì áp lực xã hội, các thầy thuốc không cứng rắn trong vấn đề này sợ kiện cáo, thông tin đại chúng khi có tai biến. Thậm chí có một số áp lực từ các mối quan hệ xã hội đã khiến cho tỷ lệ MLT tăng lên đáng kể. Do đó nếu có sự giám sát chặt chẽ, tư vấn tốt cho sản phụ và gia đình sẽ giảm tỷ lệ MLT vì nguyên nhân này.

4.3. Kết quả mổ lấy thai

4.3.1. Chỉ số Apgar của TSS phút thứ 1 và phút thứ 5 sau MLT

Trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 510 sản phụ, trong đó có 32

sản phụ mang song thai, vì vậy tổng số trẻ sơ sinh được chào đời là 542 trẻ.

Chúng tôi nhận thấy chỉ số Apgar ở phút thứ 1, có 534 trẻ có điểm Apgar >7 điểm chiếm 98,5%; có 8 trẻ Apgar 4-7 điểm chiếm 1,5% sau khi hồi sức trẻ dần hồi phục và đáp ứng tốt, không có trẻ nào chỉ số Apgar <4 điểm.

Ở phút thứ 5, có Apgar > 7 với 539 trẻ chiếm 99,4%; Apgar 4-7 điểm có

3 trẻ chiếm 0,6%, không có trẻ nào Apgar <4 điểm.

Kết quả của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Vũ Mạnh Cường [26] ở phút thứ nhất Apgar <4 điểm chiếm 0,1%, Apgar > 7 điểm chiếm 98,5%, phút thứ 5 Apgar >7 điểm chiếm tỷ lệ 98,8%.

4.3.2. Giới tính trẻ sơ sinh

Chúng tôi nhận thấy số trẻ trai và số trẻ gái lần lượt là 315 và 227 trẻ. Tỷ lệ trai/gái: 1,39/1. Đây là kết quả đáng báo động về mất cân bằng giới tính mà xã hội đang gặp phải.

4.3.3. Biến chứng sau MLT

Nghiên cứu của chúng tôi với 510 sản phụ gặp phải 11 trường hợp biến chứng sau mổ (chiếm 2,2%), gồm đờ TC sau mổ và nhiễm trùng sau mổ. Đa số là đờ TC sau mổ với 10 sản phụ, 1 sản phụ nhiễm trùng sau mổ.

Các trường hợp đờ TC sau mổ đều được điều trị thành công và ra viện sau lâu nhất là 4 ngày. Trường hợp nhiễm trùng vết mổ được điều trị kháng sinh và chiếu đèn hồng ngoại, xuất viện sau 4 ngày.

4.3.4. Thời gian nằm viện sau MLT

Thời gian nằm viện trung bình sau mổ của nhóm sản phụ trong nghiên cứu là 2,9 ± 1,1 ngày; thời gian nằm viện ngắn nhất là 2 ngày; thời gian nằm viện lâu nhất là 15 ngày; thời gian nằm viện thường gặp nhất là 3 ngày. Có 1 trường hợp 12 ngày và 1 trường hợp 15 ngày là do sản phụ bị sốt xuất huyết và thiếu máu sau khi mổ lấy thai.

KẾT LUẬN

Những chỉ định MLT con so đã được chúng tôi khái quát trong nghiên

cứu. Qua thu thập số liệu, phân tích và đánh giá chúng tôi nhận thấy:

1. Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu

- Tỷ lệ mổ lấy thai con so chiếm 18,6% tổng số mổ lấy thai tại BVPSHN

năm 2021, tỷ lệ MLT con so trên tổng đẻ con so là 37,11%.

- Tuổi của nhóm đối tượng nghiên cứu chủ yếu từ 25-29 tuổi.

- Nghề nghiệp của nhóm đối tượng nghiên cứu chiếm đa số là CBVC.

- Thời điểm MLT trong chuyển dạ chiếm tỷ lệ lớn hơn mổ chủ động.

2. Nhận xét chỉ định MLT và kết quả MLT

- Nguyên nhân MLT hàng đầu là do thai, tiếp đến là nhóm nguyên nhân do phần phụ của thai, nguyên nhân đường sinh dục, nguyên nhân xã hội, ít gặp nhất là nguyên nhân do bệnh của mẹ.

- Sau MLT, không có trường hợp trẻ sơ sinh chỉ số Apgar dưới 4, số trẻ Apgar dưới 7 thấp, đa số là lớn hơn 7. Tuy nhiên có sự mất cân bằng giới tính giữa số trẻ nam và trẻ nữ.

- Tỷ lệ biến chứng của mổ lấy thai thấp, chủ yếu là đờ TC.

KIẾN NGHỊ

Tỷ lệ MLT ở sản phụ con so vẫn còn cao. Chúng tôi xin khuyến nghị cần giám sát chặt chẽ các chỉ định mổ thai góp phần làm giảm tỷ lệ MLT, làm giảm nguy cơ của MLT chung:

- Thăm khám kĩ lưỡng, mổ lấy thai đúng chỉ định.

- Khởi phát chuyển dạ với những trường hợp đúng chỉ định nhằm giảm

nguy cơ CTC không tiến triển.

- Siêu âm đánh giá cân nặng chính xác để giảm tỷ lệ mổ lấy thai vì thai

to.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế. Quyết định số 4128QĐ/BYT ngày 29/7/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế về Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khỏe sinh sản. 2016;

2. Biraboneye SP, Ogutu O, van Roosmalen J, Wanjala S, Lubano K, Kinuthia J. Trial of labour or elective repeat caesarean delivery:are women making an informed decision at Kenyatta national hospital? BMC pregnancy and childbirth. Aug 15 2017;17(1):260. doi:10.1186/s12884-017-1440-3

3. Quinlan JD, Murphy NJ. Cesarean delivery: counseling issues and complication management. Am Fam Physician. Feb 1 2015;91(3):178-184.

4. Begum T, Rahman A, Nababan H, et al. Indications and determinants of caesarean section delivery: Evidence from a population-based study in Matlab, Bangladesh. PLoS One. 2017;12(11):e0188074. doi:10.1371/journal.pone.0188074

5. Nguyễn Khắc Liêu (1978). Những thay đổi giải phẫu và sinh lý của người phụ

nữ khi có thai. Sản phụ khoa. Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 53 - 54.

6. Vũ Công Khanh (1998), Tình hình chỉ định và một số yếu tố liên quan đến chỉ định phẫu thuật lấy thai tại viện BVBMTSS năm 1997. Luận văn Thạc sỹ Y khoa, Trường Đại Học Y Hà Nội. .

7. Nguyễn Đức Vy (2002), Bài giảng sản khoa tập 2, NXB Y học Hà Nội, Hà

Nội.

8. Betran AP, Torloni MR, Zhang JJ, Gulmezoglu AM. WHO Statement on Caesarean Section Rates. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. Apr 2016;123(5):667-70. doi:10.1111/1471-0528.13526

9. Vogel JP, Betrán AP, Vindevoghel N, et al. Use of the Robson classification to assess caesarean section trends in 21 countries: a secondary analysis of two

WHO multicountry surveys. The Lancet Global Health. 3(5):e260-e270. doi:10.1016/S2214-109X(15)70094-X

10. WHO. Robson Classification: Implementation Manual. Geneva. 2017:51.

11. Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn GMHS (2006), Bài giảng gây mê hồi sức

tập 2- Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 2006, tr. 274-298.

12. Weiss RE, Badreldin N, Drexler K, Niznik C, Yee LM. Pregnancy Outcomes Associated with Introduction of Early Diabetes Screening Guidelines. American journal of perinatology. Dec 22 2020;doi:10.1055/s-0040- 1721712

13. Hyattsville M.D (2004), "Preliminary birth for 2004: infant and Maternal

health”, National center for health statistics.

14. Tampakoudis P, et al. Cesarean section rates and indications in Greece : data from a 24 year period in a teaching hospital. Clin Exp Obstet Gynecol, 2004. 2004;31(4):289 - 92.

15. Hsu CY, Lo JC, Chang JH, Chen CP, Yu S, Huang FY. Cesarean births in Taiwan. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. Jan 2007;96(1):57-61. doi:10.1016/j.ijgo.2006.09.011

16. Francis F. Cesarean section delivery in 1980s: international comparison by

indication. Am J Obstetric gynecology 1990. 1994:495 - 504.

17. Olivaze M.A.S, Santiago R.G.A. Incidence and indication for cesarean section at central military hospital of Mexico. Gy-Ob mex, 64. 1996:79- 84.

18. Koc. Increased cesarean section rates in Turkey. The European journal of

contraception and reproductive health care. 2003;volume(8)

19. Mark Hill (2006), “The national sentiel cesarean section audit report (us)”,

Normal Development-birth-cesarean delivery.

20. Lê Thanh Bình (1993), "Bước đầu tìm hiểu nguyên nhân chỉ định mổ lấy thai ở con so", Luận văn Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường đại học Y Hà Nội.

21. Đỗ Quang Mai (2007), Nghiên cứu tình hình mổ lấy thai ở sản phụ con so tại bệnh viên Phụ sản Trung ương trong 2 năm 1996 và 2006, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

22. Touch Bunlong (2001), Nhận xét về các chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con so tại viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh trong hai năm 1999-2000. Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội.

23. Vương Tiến Hòa (2004), “Nghiên cứu chỉ định mổ lấy thai ở người đẻ con so tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2002” Tạp chí nghiên cứu y học tập 21, số 5, 79 - 84. .

24. Phạm Bá Nha (2010), Nghiên cứu về chỉ định mổ lấy thai tại Bệnh viên Bạch

Mai năm 2008 , Y học Việt Nam số 2, 64- 69.

25. Phạm Thị Thúy (2014)"Nghiên cứu phẫu thuật lấy thai ở sản phụ con so tại Bệnh viện đa khoa huyện Lang Chánh tỉnh Thanh Hóa trong 5 năm 2009- 2013" Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.

26. Vũ Mạnh Cường (2016), “Nghiên cứu về chỉ định và biến chứng mổ lấy thai con so tại bệnh viện phụ sản Thái Bình 6 tháng đầu năm 2014” Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội.

27. Bùi Thị Thu Hà (2018), "Nghiên cứu phẫu thuật lấy thai ở sản phụ con so tại Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Hà Giang trong 5 năm 2013-2017"Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, trường Đại học Y Hà Nội.

28. Lê Minh Hải. Nghiên cứu chỉ định và kết quả mổ lấy thai lần đầu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang trong hai năm 2016 - 2017. Trường Đại học Y Hà Nội; 2019.

29. Bùi Quang Trung (2010), “Nghiên cứu mổ lấy thai ở sản phụ con so tại bệnh

viện phụ sản trung ương trong 6 tháng cuối năm 2004 và 2009.

30. Nguyễn Thị Minh An. Nghiên cứu chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con so tại khoa phụ sản Bệnh viện Bạch Mai năm 2013. Trường Đại học Y Hà Nội; 2014.

31. Hoàng Thị Ngọc Trâm. Nghiên cứu các chỉ định mổ lấy thai con so tại Khoa Sản, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên trong 6 tháng năm 2015. Bản tin Y Dược học miền núi số 2 - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. 2016:103 - 108.

32. Đặng Khánh Ly, Phùng Ngọc Hân, Lê Đình Dương, Lê Minh Tâm, Trương Quang Vinh (2018), “Tình hình mổ lấy thai ở sản phụ con so tại bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế 2016-2017” Tạp chí y học Việt Nam số đặc biệt tháng 10-2018 tập 471, trang 122-128.

33. Cunningham FG. Cesearean section and caesarean hysterectomy. William

obstetrics, 19th ed, California, chap 26,. 1994:591-613.

34. Nguyễn Thị Kim Tiến, Nghiên cứu thái độ xử trí thai phụ con so đủ tháng tại bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyễn từ 01/01/2014 đến 31/12/2014, 2014. Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại Học Y Hà Nội.

35. Tống Thị Khánh Hằng. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến mổ lấy thai con so đủ tháng tại Khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên; 2020.

36. Đinh Văn Thắng (1973) “Những chỉ định MLT”. Thủ thuật và phẫu thuật sản

khoa. Nhà xuất bản Y học. 123- 150.

37. Shearer E.L (1993), “Cesarean section: medical benefits and costs”. Soc-Sci

Med 1993 Nov. 37(10): p. 1223-31.

38. Kaplanoglu M, Karateke A, Un B, Akgor U, Baloğlu A. Complications and outcomes of repeat cesarean section in adolescent women. International journal of clinical and experimental medicine. 2014;7(12):5621-8.

39. Socol ML, Garcia PM, Peaceman AM, Dooley SL. Reducing cesarean births at a primarily private university hospital. American journal of

obstetrics and gynecology. Jun 1993;168(6 Pt 1):1748-54; discussion 1754- 8. doi:10.1016/0002-9378(93)90686-d

40. Lagrew DC, Jr., Adashek JA. Lowering the cesarean section rate in a

private hospital: comparison of individual physicians' rates, risk factors, and outcomes. American journal of obstetrics and gynecology. Jun 1998;178(6):1207-14. doi:10.1016/s0002-9378(98)70324-2

41. Nguyễn Thị Anh, Nguyễn Thị Kim Tiến, Nguyễn Xuân Thành (2019), "So sánh chỉ định mổ lấy thai con so tại Khoa phụ sản Bệnh Viện Trung Ương Thái Nguyên trong 6 tháng đầu năm 2013 và 2018 ", Tạp chí Khoa học và Công nghệ-Đại học Thái Nguyên, 194 (01), tr. 145-150.

42. Ngô Văn Tài (2006), Tiền sản giật và sản giật, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

43. Nguyễn Thị Thu Hương (2006), Nhận xét tình hình tim sản phụ có tuổi thai từ 32 tuần trở lên tại Bệnh viện Bạch Mai từ 1/2003 đến 12/2005. Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ y khoa, Trường đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

44. Sultan A, Stanton S. Preserving the pelvic floor and perineum during

childbirth - Elective caesarean section? BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 08/19 2005;103:731-734. doi:10.1111/j.1471- 0528.1996.tb09864.x

45. Begum T, Rahman A. Indications and determinants of caesarean section delivery: Evidence from a population-based study in Matlab, Bangladesh. 2017;12(11):e0188074. doi:10.1371/journal.pone.0188074

46. Maskey S, Bajracharya M, Bhandari S. Prevalence of Cesarean Section and Its Indications in A Tertiary Care Hospital. JNMA; journal of the Nepal Medical Association. Mar-Apr 2019;57(216):70-73.

47. Paul RH, Miller DA. Cesarean birth: How to reduce the rate. American

journal of obstetrics and gynecology. 1995/06/01/ 1995;172(6):1903-1911. doi:https://doi.org/10.1016/0002-9378(95)91430-7

48. Nguyễn Thị Bình, Nghiên cứu chỉ định và kỹ thuật mổ lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên năm 2002 và 2012, 2012, Đại Học Y Dược Thái Nguyên.

49. Bộ Y tế. Công văn số 3614/BYT-BM-TE. Ngày 26/6/2017 về việc sử dụng

phương pháp vô cảm trong mổ lấy thai. 2017;

50. Trần Thu Hà (2004), Bước đầu nghiên cứu thời gian mổ lấy thai tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung ương, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ y khoa, Trường đại học Y Hà Nội.

51. Lê Công Tước (2005),"Đánh giá hiệu quả của phương pháp thắt động mạch tử cung điều trị chảy máu sau đẻ tại bệnh viện phụ sản Trung Ương năm 2000 - 2004", Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.

52. Giáo trình Sản phụ khoa tập 1. Chủ biên Nguyễn Duy Ánh. NXB ĐHQGHN

2016

53. Hure A, et al. (2017). Rates and predictors of caesarean dection for first and second births: a prospective cohort of Australian woman. Maternal and child health journal. 21(5) (1175-84)

54. Nguyễn Thị Lan Hương (2014). Nhận xét về các chỉ định mổ lấy thai đối với sản phụ con so tại bệnh viện Phụ sản TW năm 2014. Tạp chí phụ sản. 13(1), 39-42.

55. Thân Thị Thắng (2016). Thực trạng một số chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con so tại bệnh viện Sản nhi Bắc Giang Bản tin Y Dược học miền núi 3.

56. Adair CD, et al.(1996). Trial of labor in patients with a previous lower uterine vertical cesarean section. American journal of obstetrics and gynecology, 174(3), 966-70.

57. Leitch C.R., Walker J.J (1998), The rise in caserean section: the same indication but a lower threshold, British. J. Obstetric and Gynecology 105(6), 621-626.

58. Soeu Chanvisal (2020),"Nghiên cứu về chỉ định mổ lấy thai con so tại bệnh viện Bạch Mai", Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

59. Cnattingius R., Notzon F.C (1988), Obstades to reducing cesarean rate in a low cesarean setting: the effect of Maternal age, height and weight, obstetric and gynecology, 92, 501-506.

60. Martel M, Wacholder S., et al (1987), Maternal age and primary cesarean section, A Multivarite analysis, Am. J Obstetric and Gynecplogy, 156 (2), 305-308.

61. Chaturica Athukorala, et al (2010), The risk of adverse pregnancy outcomes

in women who are overweight or obese.

62. Wax JR, et al (2004). Patient choice cesarean: an evidence – based review,

Obstetrical & gynecological survey. 59(8), 601-16.

PHỤ LỤC 1

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Mã bệnh án:………………………

1. Hành chính:

- Họ và tên bệnh nhân:…………………………..

- Tuổi:……………

- Nghề nghiệp:

☐ Cán bộ, viên chức ☐Công nhân ☐Nội trợ ☐Khác

- Ngày vào viện: ngày tháng năm

- Ngày ra viện: ngày tháng năm

2. Chuyên môn

2.1. Tiền sử nội khoa

☐ Bình thường ☐ Có bệnh

2.2. Tiền sử phụ khoa

☐Bình thường ☐Có bệnh

2.3. PARA:

2.4. Tiền sử sản khoa đặc biệt:

2.5. Chiều cao:…………….cm Cân nặng………………….kg

2.6. Ngôi thai:

☐Ngôi chỏm ☐Ngôi mông ☐Ngôi vai

☐Ngôi chán ☐ Ngôi mặt

2.7. Tuổi thai: tuần

2.8. CCTC:

☐ Chưa có ☐Thưa nhẹ ☐TS 1-2 ☐TS. 3 ☐TS 4-5

2.9. Tình trạng ối:

☐Chưa thành lập ☐Ối dẹt ☐Ối phông ☐ Rỉ ối

☐Ối vỡ

2.10. Thời điểm MLT

☐Chủ động ☐Trong chuyển dạ

3.Nguyên nhân chỉ định MLT

3.1. Do đường SD

a. Khung chậu

☐khung chậu hẹp ☐ Méo lệch

b. Tử cung

☐ Có sẹo ☐TC dị dạng ☐ cơn co tử cung cường tính

☐Dọa vỡ TC,vỡ TC ☐ Động mạch TC

c. CTC không tiến triển

☐Đóng kín ☐Mở

d. Khối u tiền đạo

☐Có ☐ Không

e. ÂH, ÂĐ, TSM

☐Viêm nhiễm ÂĐ do liên cầu B….

☐Âm đạo khít, TSM rắn

☐ Âm hộ, âm đạo sẹo cũ

☐Khác

3.2. Do thai

a. Ngôi thai

☐Ngôi mông ☐Ngôi vai ☐Ngôi mặt ☐Ngôi trán

b. Thai to

☐< 3500g ☐3500-4000g ☐> 4000g

c. Thai suy

☐Ối bẩn ☐ DIP 1, 2 ☐Nhịp tim thai nhanh chậm

☐Chỉ số ối 40-60 mm

d. Thai qúa ngày

☐ Có ☐Không

e. Đầu không lọt

☐Có ☐không

f. Đa thai

☐Hai thai ☐Ba thai

g. Thai chậm tăng trưởng trong tử cung

☐Có ☐ không

3.3. Do phần phụ của thai

☐RTĐ ☐RBN ☐Sa dây rau

☐Cạn ối, thiểu ối ☐OVN, OVS ☐Dây rau bám màng

3.4. Do bệnh của mẹ

☐ĐTĐ, Basedown ☐Bệnh tim mạch ☐SG,TSG

☐Bệnh khác ☐TSSNN

3.5. Nguyên nhân xã hội

☐Nguyên nhân khác ☐Vô sinh, con quý hiềm, IVF

☐con so mẹ lớn tuổi ☐Xin mổ

☐Mẹ chuyển dạ kéo dài, kém chịu đựng

4.Trẻ sơ sinh

4.1. Trọng lượng trẻ

Theo siêu âm………gram

Sau mổ lấy thai……..gram

4.2. Giới:

☐ Nam ☐ Nữ

4.3. Apgar phút thứ 1………điểm phút thứ 5………điểm

4.4. Thời gian nằm viện sau mổ…………………………….

4.5. Biến chứng sau mổ

☐Nhiễm trùng ☐ Chảy máu ☐Đờ TC

☐Thủng dính ruột, BQ.

PHỤ LỤC 2

DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

STT Mã bệnh nhân Họ và tên bệnh nhân Năm sinh

1 21008304 Phạm Thị D 1987

2 21061902 Lại Thị T 1996

3 21054641 Trần Thị L 1983

4 21016126 Bùi Thị Bích P 1990

5 21064008 Nguyễn Thúy H 2001

6 21054620 Ngô Thị H 1993

7 20009006 Ngô Hà A 1993

8 21026716 Lê Ngọc A 2000

9 20009674 Trần Thị Thu U 1997

10 18036143 Lê Thị V 1996

11 21014796 Trần Minh T 1994

12 21063682 Đỗ Thị N 1990

1995 13 21054536 Nguyễn Thị Thanh H

14 21028898 Vũ Kim D 1988

15 21058978 Ngô Giáng H 1997

16 21061152 Đỗ Thị D 1989

17 21623214 Cao Mai H 2000

18 21061312 Bùi Minh H 1989

19 21060920 Đỗ Thị T 1990

20 21060582 Đoàn Thị K 1990

21 21066198 Đặng Thị Hoàng A 1994

22 20036763 Nguyễn Thị Hoàng Y 1998

23 19122903 Phạm Thị T 1991

24 21060823 Đặng Thị N 1997

25 21054606 Nguyễn Thị Thùy N 1992

26 19068838 Trần Thị N 1995

27 17148874 Hoàng Hồng H 1991

28 20040797 Đỗ Thị Q 1994

29 21001212 Đỗ Thị T 1991

30 20089569 Võ Ngọc A 1991

31 20092333 Đặng Vân A 1999

32 20051756 Hoàng Thị P 1985

33 20087450 Công Tố U 1996

34 20089614 Phan Thu T 1984

35 19060796 Nguyễn Thị T 1994

36 20036170 Nguyễn Thị H 2001

37 19044853 Nguyễn Thùy D 1995

38 20068553 Phạm Thu T 1994

39 20096988 Nguyễn Thu C 1992

40 20078932 Nguyễn Thị Thu H 1995

41 14085213 Trần Thị Hiền H 1998

42 20089806 Lê Hà C 1997

43 20080291 Nguyễn Thị Thảo T 1994

44 19120472 Dương Tú A 1994

45 20087458 Đỗ Thu H 1986

46 20076990 Sông Thị Huyền T 2000

47 20100461 Ngô Thị Quỳnh A 1999

48 20075737 Phùng Thị Thu T 1996

49 20089275 Cao Thị Thu H 2001

50 19089658 Nguyễn Thị Ngọc A 2002

51 20074755 Lương Thị Thu H 1995

52 17149291 Vũ Thị Tuyết N 1996

53 20074984 Triệu Ngọc H 1996

54 20087436 Mai Thị Khánh H 1994

55 20051247 Trần Ngọc Minh T 1994

56 18005874 Lã Thị D 2000

57 20119958 Nguyễn Thị P 1993

58 19065903 Trần Thị Kim O 1982

59 20070765 Vũ Thị Kim V 2000

60 21000208 Lê Thị G 1993

61 19140097 Nguyễn Thị Thu G 1995

62 19151853 Lê Phương T 1998

63 20073711 Bùi Thị N 1996

64 21951470 Vũ Thị D 1996

65 20034120 Đào Thị M 2000

66 19065903 Nguyễn Thị Thu H 1994

67 20087350 Nguyễn Thu T 1996

68 20064838 Nguyễn Thị G 1993

69 20087369 Trần Thị T 1994

70 19015477 Lỗ Thanh T 1996

71 20087361 Phan Thị Hoàng Y 1991

72 17127692 Nguyễn Phương L 1999

73 20028165 Vũ Thị A 1992

74 19122556 Phạm Thị T 1996

75 21000213 Dương Thu H 1994

76 20092274 Vũ Thị Y 1998

77 18266411 Trần Thị Bích V 1994

78 19151370 Nguyễn Thị D 1997

79 19049188 Bùi Tuyết N 1995

80 20055035 Nguyễn Hoàng Lan C 1990

81 20130890 Nguyễn Thị Kim H 1993

82 19036321 Phan Thị Hương T 1996

83 20080361 Hoàng Thị M 1994

84 20036629 Lê Lan C 1994

85 21002462 Nguyễn Thị H 1993

86 20102993 Phó Thị H 1995

87 19198698 Lương Thị Thanh T 1990

88 20001424 Nguyễn Ngọc B 1994

89 20079854 Nguyễn Thị T 1999

90 20125178 Đỗ Thị H 1988

91 21002094 Vũ Thị Lan A 1993

92 20098651 Trần Thị L 1995

93 20077413 Dương Như Y 1996

94 18134156 Vũ Thị Nhung T 1994

95 20082335 Dương Ngọc H 1996

96 20125178 Nguyễn Thị Y 1987

97 20100517 Đỗ Hoàng A 1991

98 20079260 Trần Thị N 1992

99 20023032 Nguyễn Thị H 1996

100 21000219 Nguyễn Thị Thu H 1998

Đinh Thị N 101 20089719 2001

Trần Thanh L 102 20087432 1993

Lê Thị V 103 20028449 1990

Nguyễn Vân L 104 20093490 1988

Đỗ Thị Minh P 105 20075720 1998

Ngô Thị Q 106 20210698 2001

Bùi Thị H 107 15043978 1991

Đào Thị T 108 20034565 1993

Tạ Thị H 109 20013068 1992

110 20260696 Nguyễn Thị Thu H 1995

111 19086963 Nguyễn Thị Minh H 1984

112 20198623 Vi Thị H 2001

113 20084579 Nguyễn Thị T 1996

114 21000222 Nguyễn Thị H 1998

115 18037630 Vũ Thị Thùy V 1996

116 15032862 Phạm Thị Phương T 1996

117 20077848 Nguyễn Thị Quỳnh A 1993

118 18157903 Tân Minh T 1993

119 19141840 Nguyễn Thị Mỹ H 1985

120 20099839 Nguyễn Thị Lan H 1993

121 16144855 Nguyễn Thị Hồng N 1999

122 20050036 Trần Thị Minh T 1995

123 18093796 Lê Thị Minh H 1999

124 20074988 Trần Thanh P 1994

125 20093385 Nguyễn Thị Quỳnh T 1995

126 19033047 Nguyễn Thị Hải Y 1994

127 21008488 Nguyễn Thị Hiền 1993

128 16026988 Vũ Thị T 1994

129 20081293 Nguyễn Tùng D 2001

130 21022458 Nguyễn Thùy G 1990

131 11174104 Nguyễn Thị N 1996

132 20029698 Hoàng Thị P 1997

133 11063306 Hoàng Thị A 1994

134 21025311 Đặng Thị O 1993

135 19009940 Lê Thị G 1994

136 21011733 Chu Thị H 1988

137 17087589 Bùi Thị Kim T 1995

138 20019164 Nguyễn Thị Thanh H 1993

139 21025513 Nguyễn Bích N 1994

140 21025811 Nguyễn Thị Thùy D 1995

141 20071999 Trần Thị Hồng G 1987

142 20098447 Nguyễn Thu H 1991

143 19001793 Nguyễn Thị T 1992

144 21015598 Phùng Thị T 1991

145 20101131 Đặng Thị L 1994

146 21026498 Nguyễn Thị Thu H 1986

147 21011845 Lý Thị M 1991

148 19039618 Nguyễn Thị Lan A 1993

149 21014298 Nguyễn Thị Ngọc A 1993

150 21015580 Trần Thị Khánh L 1995

Nguyễn Thị H 151 19088847 1996

Nguyễn Thị H 152 17200195 1994

Đỗ Diệp P 153 19141456 1995

Dương Thị T 154 21148758 1995

155 21008943 Nguyễn Thu H 1993

Hoàng Thị T 156 20072716 1996

Vũ Phương H 157 20087546 1994

158 20072883 Vũ Hà P 1996

159 21007924 Trần Mai A 2001

160 20015482 Nguyễn Thị H 1997

161 12014580 Đỗ Thị Thùy A 1999

162 19108288 Nguyễn Hồng N 1994

163 21012972 Nguyễn Thị Thu L 1998

164 21012706 Nguyễn Thị Thùy D 1997

165 20091579 Nguyễn Thị P 1998

166 17095079 Đoàn Thị L 1992

167 20587145 Nguyễn Thị Phương T 1994

168 13093313 Trịnh Thị T 1994

169 20024657 Nguyễn Thị Minh N 1994

170 20020538 Chu Thị D 1988

171 18029205 Đào Thị Thanh V 1995

172 20096513 Vũ Minh H 1991

173 21020461 Vũ Thị Ngọc A 1997

174 20078983 Trần Quỳnh N 1996

175 20061514 Đặng Ngân H 1997

176 20076834 Nguyễn Thùy D 1994

177 20058445 Nguyên Thu P 1996

178 20056951 Nguyễn Thị Trang N 1994

179 21057402 Đàm Thị Thu H 1991

180 21004133 Nguyễn Kiều L 1996

181 21287741 Trần Thị Hải Y 1994

182 21013102 Võ Thị T 1987

183 21054707 Nguyễn Ngọc M 1992

184 21061418 Nguyễn Hồng T 1995

185 21032760 Nguyễn Mai H 2000

186 21075447 Võ Thị Ngọc A 1993

187 21053229 Nguyễn Thùy D 1991

188 19112518 Nguyễn Thanh N 1993

189 19120938 Hoàng Thị L 1996

190 21054034 Đỗ Thị N 1993

191 21247891 Nguyễn Thị H 1995

192 21059346 Trần Thị Hương G 1978

193 13006057 Nguyễn Thị Thu U 1998

194 21054760 Đỗ Thị A 1998

195 21026685 Nguyễn Thị N 1994

196 21060992 Nguyễn Thị G 1993

197 21041731 Cao Thị H 1996

198 21059351 Nguyễn Thị H 1990

199 21060631 Đỗ Thị T 1993

200 21094747 Phan Hồng H 1993

201 21054038 Nghiêm Huyền M 1996

202 21060483 Đào Thị Thanh L 1991

203 20002995 Chu Thúy H 1992

204 21060503 Nguyễn Linh T 1996

205 21056791 Hà Thị Thùy L 1995

206 12005542 Nguyễn Thị D 1991

207 21059291 Nguyễn Thị Phương T 1987

208 19080935 Lê Thị L 1996

209 21061709 Nguyễn Thị Thanh H 1994

210 20063318 Bùi Thị V 1995

211 21060653 Bùi Thùy N 1996

212 19049742 Đoàn Thị D 1994

213 21055235 Lê Thị Hương T 1996

214 21258871 Vũ Thị H 1990

215 21043102 Nguyễn Thị H 1994

216 21098404 Bùi Thị K 1994

217 21058627 Nguyễn Thị C 1996

218 20051419 Phạm Thị Thanh H 1994

219 18110764 Nguyễn Thị H 1990

220 20311457 Đàm Quỳnh A 1996

221 21018051 Lại Thị Diệu H 1973

222 21630258 Nguyễn Thị Diễm H 1991

223 21016087 Nguyễn Thị H 1990

224 21258771 Bùi Thùy G 1995

225 21056783 Hoàng Thị Hà T 1994

226 19098125 Chu Thị X 1994

227 21014654 Nguyễn Thị Xuân X 1981

228 21043933 Trần Thị T 1992

229 21054035 Nông Bích H 1992

230 21061036 Nguyễn Thị H 1990

231 21050817 Nguyễn Phương A 1993

232 21027436 Nguyễn Thị T 1998

233 20046292 Hàn Thị Bích N 1998

234 21034393 Nguyễn Thị Thu H 1990

235 17107041 Đỗ Thanh H 1993

236 21054020 Hoàng Việt H 1980

237 21021867 Nguyễn Thị H 1996

238 21012720 Nguyễn Thanh H 1995

239 21157800 Lê Hà A 2005

240 21054028 Nguyễn Thị H 1993

241 21059816 Nguyễn Thị T 1985

242 21095947 Khương Hồng H 1995

243 21291297 Nguyễn Thị Ánh T 1995

244 19032993 Phạm Thị Thu H 1995

245 21027497 Nguyễn Thị T 1998

246 20042193 Nguyễn Thảo T 1991

247 21059860 Nguyễn Vân A 1996

248 21054153 Nguyễn Thị Ngọc T 1990

249 21054145 Nguyễn Thị Kim A 1998

250 21557178 Nguyễn Thị Hồng N 1995

251 13100932 Nguyễn Ngọc L 1990

252 18074037 Phạm Hoàng Anh T 1990

253 21045225 Hà Thị Việt A 1992

254 21526325 Ninh Thị Xuân Y 1991

255 17026963 Đào Thị Ngọc 1989

256 21023654 Lê Thị H 1991

257 21002948 Phạm Thị Như A 1994

258 21053197 Nguyễn Thị T 1995

259 21061058 Đào Thị N 1996

260 21039929 Phạm Minh N 1997

261 21366100 Nguyễn Thị H 1999

262 21060562 Giang Thị Thùy D 2000

263 21063834 Nguyễn Tường V 1991

264 21057132 Dương Thị H 1996

265 20157552 Phùng Ngọc A 2000

266 21054187 Phạm Thu P 1998

267 13107952 An Phương O 1993

268 21054538 Tạ Thị Hương G 1992

269 12125117 Lê Thu T 2000

270 21013904 Dương Thị Hương G 2001

271 21421365 Võ Thị L 1997

272 19036705 Bùi Thị T 1995

273 21050765 Phạm Thị L 1994

274 16092931 Nguyễn Phương T 1997

275 21050722 Hà Thị N 1991

276 21054523 Nguyễn Thu T 1995

277 21059540 Nguyễn Hồng H 1994

278 21046017 Đinh Thị V 1998

279 20071062 Vũ Thị T 1998

280 21034147 Lê Thị Thu Hường 1996

281 21058746 Nguyễn Thị L 1996

282 21059928 Vũ Thị H 1995

283 18018205 Nguyễn Thị P 1993

284 19115469 Nguyễn Thu T 1991

285 20050808 Nguyễn Thị Y 1992

286 21013246 Đỗ Thị Thu T 1997

287 21059754 Bùi Thị Thu H 1995

288 13104808 Nguyễn Thị T 1996

289 21019932 Nguyễn Thị Thu H 1996

290 21059551 Trần Thị Hà T 1996

291 20018987 Vũ Thị M 1997

292 21064073 Dương Thị Kiều L 1993

293 21059713 Đào Thị Thùy N 1996

294 21058858 Lê Minh H 1997

295 21039502 Phan Thị Kiều T 2002

296 21044965 Lê Thị Diệu M 2000

297 20103797 Vũ Thị T 1989

298 17091574 Lương Thị Việt T 1995

299 21068888 Hoàng Ngọc T 1996

300 18034412 Phạm Lệ Q 2001

301 21059457 Trần Thị Thanh V 1992

302 21027433 Vũ Thị Phương T 1997

303 19039251 Nguyễn Hồng N 1991

304 21027433 Trần Thị H 1998

305 21028966 Dương Thị Thu Q 1993

306 21044890 Nguyễn Thị N 1984

307 21054199 Lương Kiều O 1993

308 21061165 Nguyễn Thị H 1998

309 21048602 Nguyễn Ngọc H 1987

310 21048513 Nguyễn Thị T 1990

311 21012280 Vũ Phương H 1994

312 16094798 Chu Thị D 1988

313 19016051 Nguyễn Thị H 1996

314 17165233 Vũ Thảo N 2001

315 21059759 Phùng Bảo N 2001

316 21043549 Nguyễn Thị Lan A 1994

317 21060178 Vũ Lan A 1997

318 17159863 Lê Thị Mơ 1996

319 18152287 Lê Thị Linh T 1995

320 21053270 Hoàng Phương T 2001

321 21062356 Lê Ngân H 1997

322 20065257 Khuất Thị Thùy T 1998

323 21047998 Lê Thị T 1992

324 21055403 Nguyễn Thị Thúy Q 1998

325 21059931 Trương Thùy L 1994

326 20067067 Ngô Thị Ngọc A 1997

327 21027493 Nguyễn Thùy D 1994

328 21059482 Nguyễn Thu P 1996

329 21057347 Bành Thị Hương M 1997

330 21031149 Nguyễn Thị L 1997

331 21053202 Tống Thị Q 1996

332 21098996 Lê Thị H 2000

333 10086993 Nguyễn Thị V 1994

334 21587456 Phạm Thị H 1982

335 21053070 Phạm Thị P 1991

336 210554570 Nguyễn Thị N 1992

337 21060667 Đỗ Thị Thanh H 1995

338 18266307 Sa Minh N 1991

339 20092342 Nguyễn Thị Thu H 1991

340 21106199 Hoàng Lệ T 1995

341 21059881 Nguyễn Thị T 1992

342 21060180 Ngô Thị Kiều O 1994

343 21011534 Phan Tuyết C 1997

344 20037419 Đào Thị Thu T 1993

345 21044588 Phạm Thị M 1993

346 20045555 Vũ Thị Phương T 1996

347 21062009 Nguyễn Như Q 2001

348 21061771 Nguyễn Thị Hương Q 1997

349 21050809 Doãn Thị T 1993

350 16076204 Nguyễn Thị Thu P 1997

351 21055200 Tạ Thị Thanh N 2000

352 21522240 Vũ Thị Trân T 1998

353 21059911 Trần Thị T 2002

354 21054570 Lưu Thị D 1993

355 21059621 Trần Thị Tuyết N 1994

356 21027576 Đào Thị Mai A 1996

357 16085673 Nguyễn Thị Hồng N 1996

358 21064012 Vũ Thị Ngọc T 1991

359 21055380 Đỗ Thị Thu P 2000

360 18053912 Nguyễn Thị Tuyết N 1987

361 21039673 Nguyễn Thị Thu T 1993

362 19114964 Thái Hồng N 1991

363 21054954 Dương Thị Thu H 1995

364 21061153 Đồng Thị Thu H 1993

365 21054139 Hoàng Thị B 1997

366 17091499 Đỗ Hà M 1994

367 21054853 Đào Thị Huyền T 1997

368 21061450 Nghiêm Thị Hồng H 1992

369 21066461 Cấn Thanh H 1992

370 21036701 Trần Thị Tuyết H 1996

371 21029600 Lê Thị Thu G 1994

372 21020537 Cao Thị Thùy L 2001

373 21060774 Lê Thị Kim T 1995

374 21022586 Trần Thị T 2000

375 20036306 Phạm Thị Thanh M 1995

376 18151154 Nguyễn Thị G 1995

377 21054245 Nguyễn Thị Y 1991

378 18045054 Phạm Thị M 1988

379 21061433 Nguyễn Thị H 1998

380 21016167 Phan Thị Y 2002

381 21059971 Nguyễn Thị Thùy L 2001

382 21061039 Trần Thị Thanh T 1996

383 18038935 Lường Thị N 2001

384 21060676 Trần Minh H 1996

385 18269502 Nguyễn Thị L 2000

386 21014509 Cao Thị Hương G 1994

387 21061029 Phạm Thị Thu H 1994

388 20080232 Nguyễn Thị V 1990

389 20036264 Nguyễn Thị T 1997

390 21456565 Nguyễn Thị Thùy T 2000

391 21050200 Nguyễn Thị Thanh L 1997

392 20102254 Trần Thị L 1996

393 21061463 Nguyễn Hải P 1998

394 21064137 Nguyễn Thị Kim T 1994

395 20662474 Vũ Thị Thanh H 1994

396 21031132 Vũ Thị L 2000

397 21054167 Nguyễn Thị Vân A 1990

398 20081395 Phạm Thị T 1992

399 21103698 Vũ Thị N 1993

400 21214326 Nguyễn Thị Mình H 1992

401 21099078 Vương Sỹ Thị H 1993

402 21045333 Lê Thị Thúy H 1992

403 21057138 Nguyễn Thị T 1998

404 21013203 Nguyễn Thị B 1979

405 21045540 Nguyễn Thị H 1992

406 21085855 Lê Thị Thu H 1996

407 17053674 Đinh Thị Hương Q 1994

408 19011409 Nguyễn Thủy T 1992

409 21054531 Nguyễn Ngọc T 1991

410 19121911 Nguyễn Thị Đ 1992

411 21050884 Đào Huyền T 1998

412 21061460 Nguyễn Thị Ngọc A 1997

413 21062015 Nguyễn Thị Kiều O 1998

414 21064142 Thiều Thị H 1996

415 21059447 Triệu Thị D 2002

416 21060895 Đặng Thùy T 1997

417 21054542 Nguyễn Thị Hoài T 1996

418 21061443 Lê Ngọc A 1995

419 15087594 Nguyễn Vân A 1994

420 21053269 Nguyễn Minh N 1992

421 18161737 Nguyễn Thị M 1993

422 21061984 Phạm Thị P 1989

423 19149647 Đỗ Thị Thu H 1993

424 21060972 Lê Thị Hồng T 1992

425 15107032 Nguyễn Thu H 1991

426 21006821 Nguyễn Thị L 1990

427 21031156 Lê Thị Thanh T 1997

428 21028333 Đông Thị Kim D 1990

429 21013778 Nguyễn Thị Tuyết C 2000

430 15029958 Ngô Tố U 1994

431 21017603 Nguyễn Thị M 1993

432 21032446 Nguyễn Thị G 1996

433 20076308 Nguyễn Phương T 1994

434 21013938 Nguyễn Thị Hà N 1994

435 21024427 Vũ Thị Kim D 1989

436 21262014 Nguyễn Thị N 1989

437 13091510 Trần Thị Thúy V 1995

438 19153332 Lều Thu P 1994

439 18135489 Nguyễn Thu H 1993

440 21020628 Lê Thị Thúy B 1993

441 21096257 Phùng Thu H 1997

442 21061833 Trần Thị D 1999

443 21048522 Hoàng Thị A 1998

444 21061218 Vương Thị L 2000

445 18777778 Lê Thị L 1994

446 21061209 Lục Thị Thu P 1996

447 21016692 Ngô Thị C 1992

448 21024979 Huỳnh Thị Thùy D 1993

449 15152866 Trần Thị H 1988

450 20005256 Nguyễn Thu N 1996

451 19118928 Phạm Thị Thùy L 1992

452 21060655 Đinh Thanh H 1996

453 21022666 Lương Thị T 1999

454 21042084 Nguyễn Thị Tùng L 1996

455 21061164 Phạm Thanh H 1994

456 21060974 Đinh Phương T 2002

457 21034810 Nguyễn Thị T 1995

458 21063767 Đào Thị Phương T 1997

459 21061332 Nguyễn Thị Kim N 2001

460 21152966 Nguyễn Thị Thanh D 1999

461 21110800 Nguyễn Ngọc T 1996

462 21057428 Lê Thị Hồng L 1985

463 20096148 Bùi Thị L 1988

464 21013049 Đỗ Thị Huyền T 1987

465 21059212 Trần Thị Minh T 1990

466 21965270 Nguyễn Thị T 1997

467 20099632 Nguyễn Ngọc D 1993

468 06702479 Nhân Phương T 2000

469 20056743 Phan Thị Huyền T 1998

470 21054185 Đỗ Thị H 1996

471 21036429 Nguyễn Vân H 1995

472 21021819 Vũ Thị Thanh H 1983

473 20046301 Vũ Nguyệt A 1995

474 20037637 Nguyễn Thị H 1992

475 19128876 Nhâm Thị Thanh T 1994

476 21016035 Ân Thị Út T 1998

477 21064048 Khuất Thị Thu P 1996

478 21102786 Lê Ngọc L 1994

479 21055266 Đào Tú A 2001

480 21055385 Nguyễn Thị T 1995

481 21061863 Trịnh Kim H 1990

482 21054539 Trương Thu H 1985

483 21191994 Phạm Bích H 1990

484 19106447 Nguyễn Thị N 1994

485 21148846 Cao Thị Thùy L 2001

486 20074145 Khuất Thị Minh T 1997

487 21029933 Lương Thị T 1979

488 21054540 Nguyễn Thị L 1996

489 21055753 Nguyễn Thị H 1995

490 20000491 Nguyễn Thị M 1991

491 21028316 Đặng Thị L 1998

492 21062545 Nguyễn Thị L 1997

493 21015969 Nguyễn Thị Bích P 1992

494 21013700 Trần Thị Hoàng L 1986

495 21064304 Lê Phương A 1993

496 21022805 Lê Thị N 1984

497 21060920 Nguyễn Thị D 1993

498 21032534 Nguyễn Hồng L 1996

499 15073574 Mộng Thị H 1994

500 21061168 Phạm Thị H 1996

501 21054606 Nguyễn Thị Hải Y 1994

502 21060823 Vũ Thị T 1993

503 19122903 Trương Thị Hồng N 1998

504 20036763 Trần Thị V 1991

505 21061198 Nguyễn Thị D 1991

506 21060582 Nguyễn Hồng L 1996

507 21060920 Nguyễn Thị H 1994

508 21014796 Lê Trà L 1994

509 21054536 Lê Thị L 1996

510 210116126 Ngô Trà M 1999

Xác nhận của Bệnh viện Chữ kí giáo viên hướng dẫn

Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu chỉ định mổ lấy thai con so tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2021

NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI CON SO TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2021

NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI CON SO TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2021

10,4%

18,8%

6,2%

37,5%

27,1%

34,5%

55,2%

10,3%

41,9%

58,1%

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok

Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu chỉ định mổ lấy thai con so tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2021

NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI CON SO TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2021

NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI CON SO TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2021

10,4%

18,8%

6,2%

37,5%

27,1%

34,5%

55,2%

10,3%

41,9%

58,1%

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok