Khóa luận tốt nghiệp: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân suy gan cấp tại Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai năm 2020-2021

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DƯƠNG THỊ KIỀU TRANG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU

TRỊ BỆNH NHÂN SUY GAN CẤP TẠI TRUNG TÂM CHỐNG

ĐỘC BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2020 - 2021

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH BÁC SĨ ĐA KHOA

Hà Nội - 2022

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DƯƠNG THỊ KIỀU TRANG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU

TRỊ BỆNH NHÂN SUY GAN CẤP TẠI TRUNG TÂM CHỐNG

ĐỘC BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2020 - 2021

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH BÁC SĨ ĐA KHOA

Khoá: QH.2016.Y

Người hướng dẫn 1: TS.BS. Lê Quang Thuận

Người hướng dẫn 2: ThS.BS. Huỳnh Thị Nhung

Hà Nội - 2022

LỜI CẢM ƠN

Trong suố t quá trình ho ̣c tâ ̣p, nghiên cứ u để hoàn thành khó a luâ ̣n, em đã nhâ ̣n đươ ̣c sự da ̣y bảo tâ ̣n tình củ a các thầy cô, sự giú p đỡ củ a ba ̣n bè, sự đô ̣ng viên to lớ n củ a gia đình và ngườ i thân.

Trướ c tiên, em xin trân tro ̣ng cảm ơn ban Giám hiê ̣u, Phò ng Đào ta ̣o, Bô ̣ môn Nội Khoa, trường Đại học Y Dươ ̣c - Đa ̣i ho ̣c Quố c Gia Hà Nô ̣i, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, đã tạo điều kiện thuận lợi cho em thực hiện và hoàn thành bài luận tại bệnh viện.

Em vô cù ng cả m ơn sâu sắ c TS.BS. Lê Quang Thuận và ThS.BS. Huỳnh Thị Nhung những người thầy tâ ̣n tâm đã trực tiếp hướ ng dẫn và giú p đỡ em trong suố t quá trình ho ̣c tâ ̣p và làm khó a luâ ̣n.

Em xin bày tỏ lò ng biết ơn tới các thầy cô giáo trong bô ̣ môn Nội Khoa, và cá c anh chi ̣, bác sĩ, điều dưỡng tại Trung tâm Chống độc - Bê ̣nh viê ̣n Bạch Mai đã giú p đỡ, ta ̣o điều kiê ̣n cho em trong suố t quá trình ho ̣c tâ ̣p và làm khóa luâ ̣n.

Sau cù ng, em xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè, tập thể lớp Y Đa Khoa khóa QH.2016.Y, những người luôn sẵn sàng sẻ chia và khích lệ và giúp đỡ tạo điều

kiện tốt nhất cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn tới các bệnh nhân đã đồng ý tham gia

vào nghiên cứu để tôi có thể thực hiện được nghiên cứu này.

Mô ̣t lần nữa xin đươ ̣c trân tro ̣ng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2022

Sinh viên

Dương Thị Kiều Trang

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Dương Thị Kiều Trang, sinh viên khoá QH.2016.Y, ngành Y đa khoa,

Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoạn:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

TS.BS. Lê Quang Thuận.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào đã được công bố

tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2022

Tác giả

Dương Thị Kiều Trang

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. WHC để phân biệt trạng thái tinh thần trong bệnh não gan.

Bảng 1.2. Phân độ suy gan cấp trên lâm sàng.

Bảng 1.3. Phân chia theo Lucke và Mallory.

Bảng 1.4. Liều một số thuốc giải chất độc gây suy gan cấp.

Bảng 1.5. Tiêu chuẩn của đại học King để lựa chọn bệnh nhân ghép gan.

Bảng 2.1. Các bước tiến hành thu thập thông tin.

Bảng 2.2. Các biến số nghiên cứu.

Bảng 2.3. Thang điểm hôn mê Glasgow.

Bảng 2.4. Phân loại bệnh não gan trên lâm sàng.

Bảng 3.1. Đặc điểm nhóm tuổi (n=48)

Bảng 3.2. Nguyên nhân suy gan cấp theo nhóm

Bảng 3.3. Lý do vào viê ̣n

Bảng 3.4. Tiền sử của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.5. Chỉ số sinh tồn lúc nặng nhất

Bảng 3.6. Các triệu chứng lâm sàng toàn thân thời điểm nặng nhất

Bảng 3.7. Phân độ não gan trên lâm sàng ở bệnh nhân lúc nặng nhất

Bảng 3.8. Chỉ số công thức máu của bệnh nhân lúc nặng nhất

Bảng 3.9. Chỉ số hoá sinh máu của bệnh nhân lúc nặng nhất

Bảng 3.10. Các chỉ số đông máu cơ bản của bệnh nhân lúc nặng nhất

Bảng 3.11. Một số phương pháp điều trị chuyên sâu được áp dụng

Bảng 3.12. Thay đổi phân độ não gan trước và sau điều trị ở hai nhóm sống và tử

vong

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân nhóm giới tính

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ các nguyên nhân gây suy gan cấp

Biểu đồ 3.3. Tỷ lê ̣ điều trị thành công

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Các nguyên nhân gây suy gan cấp trên toàn thế giới.

Hình 1.2. Vai trò của tế bào Kuffer và đáp ứng miễn dịch trong tổn thương gan.

Hình 1.3. Quá trình chết theo chu trình của tế bào gan.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Hiệp hội nghiên cứu gan Hoa kỳ AASLD

Áp lực nội sọ ALNS

Alanine transaminase ALT

Aspartate aminotransferase AST

Bệnh nhân BN

Lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch CVVH

Lọc máu thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch CVVHD

Cytomegalovirus CMV

Deoxyribonucleic acid DNA

Danger-Associated Molecular Patterns DAMPs

Hiệp hội gan mật Châu Âu EALS

virus Epstein-Barr EBV

Fas ligand FasL

Gamma aminobutyric acid GABA

Hemoglobin Hb

HTTĐL Huyết tương tươi đông lạnh

High Mobility Group Box-1 protein HMGB1

InterCellular Adhesion Molecule ICAM

Suy gan cấp SGC

Lactate delaydrogenase LTDH

Liệu pháp hấp phụ phân tử tái tuần hoàn MARS

Phản ứng khuyêch đại gen PCR

Plasma exchange PEX

Prothrombin % PT%

Transcatheter-Arterial-Steroid Injection Therapy TASIS

Tumor necrosis factor TNF

VCAM-1 Vascular Cell Adhesion Molecule-1

Y học dân tộc YHDT

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN ...........................................................................................................

LỜI CAM ĐOAN ......................................................................................................

DANH MỤC BẢNG .................................................................................................

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ...........................................................................................

DANH MỤC HÌNH ..................................................................................................

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT .................................................................................

MỤC LỤC ................................................................................................................

ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN .................................................................................... 3

1.1. Đại cương về suy gan cấp ................................................................................. 3

1.1.1. Khái niệm và dịch tễ học ....................................................................... 3

1.1.2. Nguyên nhân suy gan cấp ...................................................................... 3

1.1.3. Sinh lý bênh .......................................................................................... 5

1.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng .............................................................. 7

1.2.1. Biểu hiện lâm sàng ................................................................................ 7

1.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng[41, 67] .......................................................... 9

1.3. Chẩn đoán suy gan cấp ................................................................................... 10

1.3.1. Chẩn đoán xác định: ............................................................................ 10

1.3.2. Chẩn đoán nguyên nhân[67]: ............................................................... 11

1.3.3. Phân loại mức độ: ................................................................................ 11

1.4. Phương pháp điều trị ....................................................................................... 11

1.4.1. Các biện pháp điều trị chung[54] ......................................................... 11

1.4.2. Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu[67] ........................................... 12

1.4.3. Xử trí tại bệnh viện[67] ....................................................................... 12

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 18

2.1. Đối tượng nghiên cứu, địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................ 18

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu: ......................................................................... 18

2.1.2. Địa điểm: Trung tâm Chống Độc - Bệnh viện Bạch Mai ...................... 18

2.1.3. Thời gian: thời gian nghiên cứu 12/2020 đến 12/2021 ......................... 18

2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 18

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: ............................................................................ 18

2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ...................................................... 18

2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu: ..................................................................... 18

2.2.4. Phương tiện nghiên cứu ....................................................................... 18

2.3. Các chỉ số nghiên cứu và phương pháp đo: ..................................................... 20

2.3.1. Các biến số và đơn vị đo ...................................................................... 20

2.3.2. Các bảng điểm đánh giá tình trạng lâm sàng: ....................................... 24

2.4. Phương pháp phân tích số liệu ........................................................................ 25

2.4.1. Công cụ nghiên cứu: ............................................................................ 25

2.4.2. Xử lý số liệu ........................................................................................ 25

2.4.3. Sai số và khống chế sai số: .................................................................. 26

2.5. Đạo đức nghiên cứu. ....................................................................................... 26

2.6. Hạn chế của đề tài ........................................................................................... 26

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 28

3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu........................................... 28

3.2. Đặc điểm suy gan cấp ..................................................................................... 30

3.2.1. Mô tả đặc điểm nguyên nhân và tiền sử của bệnh nhân. ....................... 30

3.2.2 Mô tả đặc điểm lâm sàng ..................................................................... 34

3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .............................. 37

3.3. Đánh giá kết quả điều trị nội khoa .................................................................. 40

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................... 43

4.1. Đặc điểm chung .............................................................................................. 43

4.2. Đặc điểm suy gan cấp ..................................................................................... 44

4.2.1. Mô tả đặc điểm nguyên nhân và tiền sử của bệnh nhân. ....................... 44

4.2.2. Mô tả đặc điểm lâm sàng ..................................................................... 45

4.2.3. Mô tả đặc điểm cận lâm sàng ............................................................... 47

4.3. Đánh giá kết quả điều trị nội khoa .................................................................. 49

KẾT LUẬN ........................................................................................................... 52

Mục tiêu 1: .................................................................................................... 52

Mục tiêu 2: .................................................................................................... 52

KHUYẾN NGHI……………………………………………………………..…….53

PHỤ LỤC..................................................................................................................

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU SUY GAN CẤP .............................................................

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy gan cấp (SGC) là một biểu hiện hiếm gặp do huỷ hoại tế bào gan một cách

nhanh chóng gồm những biểu hiện không đồng nhất của rối loạn chức năng gan nặng từ đó gây nên tổn thương thứ phát đa cơ quan như bệnh não gan, rối loạn đông máu

(INR >1,5), hội chứng gan thận, suy đa tạng, nhiễm khuẩn thứ phát,… sự phát triển

của phù não, nhiễm trùng huyết và suy đa tạng là những nguyên nhân chính gây tử

vong[3, 65]. Về nguyên nhân, Ở Châu Âu, Bắc Mỹ và Nhật Bản, các nước phát triển

trên thế giới lý do phổ biến nhất của SGC là tổn thương gan do thuốc [8, 16], đặc biệt

là ngộ độc paracetamol[3]. Bên cạnh đó, viêm gan siêu vi cấp tính là những nguyên

nhân hàng đầu của SGC chủ yếu gặp ở các nước đang phát triển[42]. Ở Việt Nam

thống kê năm 2009 đến 2011 cho thấy lượng viêm gan nhiễm độc tăng từ 5,0% lên

8,7% trên tổng số bệnh nhân nhập viện, tỷ lệ tử vong lên tới 50-67% khi tiến triển thành suy gan cấp[22, 48, 57] và theo thống kê của bộ y tế năm 2015 tỉ lệ ngộ độc

cấp nói chung và suy gan cấp do viêm gan nhiễm độc có tỉ lệ tử vong cao 50 -

90%[67]. Tỷ lệ suy gan cấp từ 1 đến 6 trường hợp trên một triệu người hàng năm,

chiếm 6% các ca tử vong liên quan đến gan và 7% các ca ghép gan trực tiếp

(orthotopic liver transplants- OLT) ở Hoa Kỳ[46].Chẩn đoán, hiện nay chưa có

phương pháp nào được coi là tiêu chuẩn vàng; cần kết hợp đầy đủ các biểu hiện của

hội chứng suy chức năng gan cấp tính, hội chứng não gan và các xét nghiệm sinh hóa:

tăng bilirubin, NH3, AST, INR >1,5 và không có điều trị đặc hiệu cho bệnh suy gan

cấp; việc điểu trị bao gồm cần phải ngay lập tức xử trí cấp cứu hỗ trợ gan và các cơ

quan bị suy, lọc máu hỗ trợ ngoài gan cùng với điều trị biến chứng trong khi chờ tế bào gan phục hồi hoặc chờ ghép gan, ghép gan nếu tình hình không được cải

thiện[67].

Hiện nay nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị suy gan cấp ở nước ta còn hạn

chế do số lượng ca bệnh không nhiều, chỉ những trung tâm y tế lớn mới có đủ điều kiện và trang thiết bị điều trị và nghiên cứu. Đưa ra chẩn đoán xác định sớm cho bệnh nhân giúp kịp thời điều trị bệnh và giảm tỉ lệ tử vong. Vì vậy việc xác định vai trò

của triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân là rất quan trọng để chẩn đoán chính xác bệnh. Mặt khác hiện tại vẫn chưa có phác đồ điều trị đặc hiệu nên việc đánh giá điều trị trên bệnh nhân suy gan cấp cũng là một thao tác thực sự cần thiết trên cơ sở đó, các thầy thuốc lâm sàng có thêm kiến thức và kinh nghiệm để lựa

chọn phương pháp điều trị thích hợp.

1

Bệnh viện Bạch Mai là một trong những đơn vị tiếp nhận nhiều bệnh nhân suy

gan cấp đặc biệt là những bệnh nhân SGC do ngộ độc tại Trung tâm Chống Độc – Bệnh viện Bạch Mai. Do vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân suy gan cấp tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai năm 2020-2021” với hai mục tiêu chính sau:

Đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân suy gan cấp tại Trung tâm Chống

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy gan cấp tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai. 2. độc Bệnh viện Bạch Mai.

2

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN

1.1. Đại cương về suy gan cấp

1.1.1. Khái niệm và dịch tễ học

Năm 2011 Hiệp hội nghiên cứu gan Hoa kỳ (AASLD) định nghĩa suy gan cấp

(SGC) là bệnh gan đặc trưng bởi sự phát triển của bệnh não gan và rối loạn đông máu theo tỉ lệ chuẩn hoá quốc tế INR lớn hơn 1,5 ; ở những bệnh nhân gan cấp tính dưới

26 tuần kèm theo bệnh não và suy giảm chức năng tổng hợp, không có xơ gan hoặc

mắc bện gan từ trước (trừ bệnh Wilson và Budd Chiari)[37]. Năm 2017 Hiệp hội gan

mật Châu Âu (EALS) cũng đưa ra định nghĩa giống với AASLD, ở những bệnh nhân biểu hiện não gan dưới 28 tuần[25].

Tỷ lệ mắc bệnh suy gan cấp ở các nước đang phát triển cao hơn nhiều so với

các nước có nền kinh tế phát triển: Thái Lan là 62,9 trường hợp trên một triệu dân

mỗi năm, vì các nguyên nhân thường gặp nhất là không xác định được (69,4%) và do

thuốc không phải acetaminophen (26,1%), với viêm gan virus chỉ chiếm 2,5% các

trường hợp [69], trong khi tỷ lệ mắc bệnh tổng thể từ 1 đến 6 trường hợp trên một

triệu người mỗi năm, chiếm 6% các trường hợp tử vong liên quan đến gan và 7% các

ca cấy ghép gan ở Hoa Kỳ[24, 36].

Ở các nước thu nhập thấp hoặc trung bình thuốc cổ truyền, thảo dược, thuốc

chống lao và rượu là nguyên nhân chính gây say gan cấp[60]. Ở các quốc gia đang

phát triển căn nguyên cơ bản dẫn tới tình trạng SGC chủ yếu là do virus, với các bệnh nhiễm trùng viêm gan B và E trong khi đó Hoa Kỳ và phần lớn các nước Châu Âu,

tỷ lệ mắc bệnh trường hợp suy gan liên quan đến virus đã giảm đáng kể, đa số các

trường hợp hiện nay phát sinh suy gan cấp thứ phát do ngộ độc thuốc, thường do

acetaminophen[11, 16].

Một nghiên cứu dịch tê trên thế giới: Nina Weiler và cộng sự đã công bố

nghiên cứu dịch tế bệnh suy gan cấp tại Đức từ ngày 1 tháng 1 năm 2014 đến ngày 31 tháng 12 năm 2016 cho thấy tỉ lệ SGC được tính toán là 1,13 / 100.000 người/năm,

đại diện cho 4652 trường hợp. Phụ nữ thường bị ảnh hưởng hơn (52% so với 48%, p<0,001). Tỷ lệ tử vong chung trong vòng 3 tháng là 47%[77].

1.1.2. Nguyên nhân suy gan cấp

Có rất nhiều nguyên nhân gây suy gan cấp, ta có thể chia thành 3 nhóm nguyên nhân chính. Một là suy gan cấp do thuốc tây, nấm độc chứa amatoxin[28], thuốc thảo

dược[61], ngộ độc sắt[20], và nhiều loại thuốc khác. Nhóm nguyên nhân thứ hai là

3

do virus viêm gan A và B gây bệnh chủ yếu ở Nhật Bản và Pháp và là nguyên nhân

thứ 2 gây bệnh gan ở Ấn Độ sau viêm gan E, viêm gan C hiếm gặp ở US nhưng hay gặp ở Nhật Bản[51]. Các nguyên nhân virus khác của SGC bao gồm virus herpes

simplex, cytomegalovirus (CMV), virus Epstein-Barr (EBV), Parvovirus, adenovirus

và virus varicella-zoster[1].

Viêm gan do vi rút và viêm gan do thuốc là hai nguyên nhân phổ biến nhất của

SGC trên toàn thế giới[64]. Viêm gan A và E là những nguyên nhân hàng đầu gây

suy gan, được báo cáo từ các nước đang phát triển. Nhiễm viêm gan B có thể gây suy

gan do nhiễm trùng cấp tính cũng như do viêm gan B tái hoạt sau khi bắt đầu điều trị

bằng thuốc ức chế miễn dịch. Đồng nhiễm cả viêm gan B và C có thể dẫn đến SGC,

mặc dù hiếm khi thấy bệnh này chỉ riêng với viêm gan C[1]. Quá liều Acetaminophen

là nguyên nhân thường gặp nhất trong suy gan cấp thử phát do thuốc, nồng độ transaminase ở bệnh nhân ngộ độc acetaminiphen thường lớn hơn 5000UI/L[76] sau

đó ít phổ biến hơn là các thuốc Isoniazid, propylthiouracil, phenytoin và

valproate[73], disuliram[43].

Hình 1.1. Các nguyên nhân gây suy gan cấp trên toàn thế giới[7]

4

Cuối cùng nhóm nguyên nhân thứ ba là nhưng bệnh ít phổ biến như gan nhiễm

mỡ cấp tính của thai kỳ[63], ung thư hạch, viêm gan thiếu máu cục bộ, hội chứng Budd-Chiari cấp tính, bệnh Wilson cấp tính, bệnh tự miễn dịch và bệnh cơ tim chu

sinh[14]. Tổn thương gan do thiếu máu cục bộ cấp tính, thường được gọi là "sốc gan",

thường xảy ra ở những người bệnh nặng bệnh nhân suy tim, tuần hoàn hoặc hô hấp

nguyên phát[31].

1.1.3. Sinh lý bênh

Trong khi Tumor necrosis factor (TNF) được cho là yếu tố chính trong quá

trình tổn thương thì một số dữ liệu gần đây cho thấy các cytokine cũng đóng vai trò quan trọng trong quá trình tái tạo tế bào gan. Suy gan cấp là hậu quả của quá trình mất cân bằng giữa các yếu tố viêm và chống viêm.

Vai trò của TNF-α

TNF-α điều hòa biểu lộ các phân tử bám dính liên các tế bào (ICAM-1:

InterCellular Adhesion Molecule-1), phân tử bám dính tế bào thành mạch (VCAM-

1: Vascular Cell Adhesion Molecule-1); hoạt hóa tế bào TCD4 gây nên hoạt hệ miễn

dịch bẩm sinh tại chỗ; IL-1 hoạt hóa các tế bào bạch cầu trung tính, kích thích giải

phóng các yếu tố gây tổn thương tế bào gan. Tổn thương tế bào gan giải phóng các

DAMPs (Danger-Associated Molecular Patterns), HMGB1 (High Mobility Group

Box-1 protein), DNA. Những chất này tiếp tục kích thích hoạt hóa tế bào Kuffer tạo

nên đáp ứng viêm hệ thống.

Hình 1.2. Vai trò của tế bào Kuffer và đáp ứng miễn dịch trong tổn thương gan

[56]

5

Vai trò của quá trình chết theo chu trình được kích hoạt theo 2 con đường. Con

đường nội sinh liên quan tới các proteinBcl-12 ở màng ti thể làm rối loạn chức năng ti thể gây quá trình chết theo chu trình. Con đường nội sinh thông qua các recepter

hoạt hoá các chất trung gian hoá học, trong đó yếu tố hoại tử mô TFN-alpha và FasL

đóng vai trò quan trọng. Rối loạn tín hiệu TFN thường thấy ở rất nhiều bệnh nhân

viên gan virus hay nghiện rượu[79].

Hình 1.3. Quá trình chết theo chu trình của tế bào gan[19]

Vai trò của các cytokin [19]

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, do giải phóng các cytokine tiền viêm như

yếu tố hoại tử mô, IL-6. IL-1β chúng tham gia vào quá trình phù não do giảm trương

lực thành mạch, làm tăng tưới máu não. Mặc dù các yếu tố kháng viêm như IL-4, IL-

10 cũng có mặt ở BN SGC giúp hạn chế quá tình đáp ứng viêm hệ thống, nhưng kéo

dài tình trạng này lại không có lợi do có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết và tử vong.

Do đó, SGC là kết quả của việc giải phóng các yếu tố viêm và chống viêm từ gan vào

vòng tuần hoàn dẫn tới rối loạn huyết động: xuất huyết tiêu hoá, não gan, gan thận, gan phổi.

Ở những BN SGC không do acetaminophen có định lượng các cytokine ở những BN này cho thấy IL-7 cao hơn ở các BN tiến triển tốt trong khi IL-6 và IL-10 có tương quan chặt chẽ với hội chứng đáp ứng viêm hệ thống.

6

1.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1.2.1. Biểu hiện lâm sàng

Bệnh nhân suy gan cấp thường có tiền sử khỏe mạnh hoặc không có biểu hiện

tiền sử bệnh lý nặng nề trước đó. Bệnh nhân khởi phát với triệu chứng mệt mỏi, buồn

nôn, chán ăn và đau bụng sau đó các biểu hiện điển hình trên lâm sàng là vàng da và niêm mạc tăng nhanh, nước tiểu sẫm màu, hơi thở mùi gan (mùi hôi hoặc ngọt)[64,

67].

Hoại tử gan trực tiếp gây mất chức năng trao đổi chất nghiêm trọng và nhanh

chóng, dẫn đến giảm gluconeogenesis, giảm độ thanh thải lactate và amoniac, biểu hiện lâm sàng là hạ đường huyết, tăng NH3 máu, tăng acid lactic máu, tăng đường

huyết và rối loạn đông máu[38]. Hạ natri máu là thường do tăng thể tích máu. Hệ thần

kinh trung ương gây tăng thông khí gây nhiễm kiềm đường hô hấp, do đó khiến thận

trao đổi các ion hydro dẫn đến hạ kali máu, ngoài ra còn xảy ra tình trạng giảm

phosphat máu, và mất cân bằng axit-bazơ [32, 40]. May mắn thay, những bất thường

về điện giải này hiếm khi dẫn đến rối loạn nhịp tim[7].

Hậu quả của tăng NH3 máu là: tăng hấp thu các acid amin trung tính vào

não[4], làm ảnh hưởng đến quá trình tổng hợp các chất dẫn truyền thần kinh như

dopamin, norepinephrine, serotonin; tăng áp lực thẩm thấu ở trong tế bào hình sao

dẫn đến phù não[30]; thay đổi điện thế hoạt động ở hệ thần kinh trung ương[5].

Rối loạn dẫn truyền thần kinh ở hội chứng não gan bao gồm tăng hoạt động của hệ ức chế (GABA, serotonin) trong khi suy gảm hoạt động của hệ hưng phấn

(gluamate, catecholamines) dẫn đến ức chế hoạt động thần kinh trung ương. Các chất

dẫn truyền thần kinh giả cũng được nhắc đến trong vai trò gây hội chứng não gan[2].

Bệnh não gan được định nghĩa là một hội chứng tâm thần kinh xảy ra ở những

bệnh nhân mắc các bệnh gan cấp tính hoặc mãn tính[13]. Về mặt lâm sàng, nó được

đặc trưng bởi một loạt các triệu chứng, bao gồm suy giảm nhận thức, thay đổi mức độ ý thức có thể tiến triển đến hôn mê và tử vong[75]. Biến chứng gây chết người

nhiều nhất liên quan đến suy gan cấp tính là sự phát triển của bệnh não gan và phù não. Bệnh nhân bị SGC nên được phân loại bệnh não của họ bằng cách sử dụng hệ thống phân loại West Haven ( WHC) như được trình bày:

7

Bảng 1.1. WHC để phân biệt trạng thái tinh thần trong bệnh não gan[53]

Độ 0 Không có dấu hiệu hoặc triệu chứng.

Độ I Thay đổi trạng thái tình cảm, giảm tập trung, rối loạn giấc ngủ.

Lơ mơ, u ám, hành vi bất thường, ứng xử không phù hợp mất định hướng, Độ II còn đáp ứng với lời nói.

Độ III Ngủ gà, không đáp ứng với lời nói, u ám rõ ,tăng phản xạ.

Độ IV Hôn mê, biểu hiện mất não, có thể còn đáp ứng với kích thích đau.

Rối loạn đông máu là một biểu hiện lâm sàng đặc trưng của SGC, vì tất cả các

yếu tố đông máu, ngoại trừ yếu tố Von Willebrand và yếu tố VIII được tổng hợp trong

gan, và nhiều yếu tố có thời gian bán hủy đo bằng giờ. Cơ chế chính cho các xét

nghiệm đông máu bất thường trong ALF là giảm sản xuất các yếu tố đông máu II, V,

VII, IX và X. Hơn nữa, quá trình đông máu nội mạch và tiêu sợi huyết làm tiêu hao

tiểu cầu và các yếu tố đông máu, làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn đông máu,

giảm tiểu cầu và rối loạn chức năng tiểu cầu thứ phát sau nhiễm độc găp ở hơn 60%

bệnh nhân SGC[37].

Sự giải phóng các cytokine, chất trung gian gây viêm dẫn đến một loạt các

biểu hiện lâm sàng như rối loạn chức năng tuần hoàn, viêm tụy, ức chế miễn dịch, ức

chế tủy xương, tổn thương phổi cấp tính và hội chứng suy hô hấp cấp tính[34, 55].

Ngoài ra quá trình trên còn dẫn đến viêm toàn thân nghiêm trọng và nhiễm trùng thứ phát do giảm khả năng miễn dịch[9, 47].

SGC dẫn đến rối loạn chức năng tuần hoàn, ban đầu do uống kém và mất nước

nhiều hơn dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn[45]. Sau khi gan bị hoại tử và giải phóng các cytokine, một hệ thống trạng thái viêm bắt đầu, được đặc trưng bởi sự giãn mạch và tăng cung lượng tim giống như sốc nhiễm trùng[26, 27]. Điều này dẫn đến giảm

tưới máu các cơ quan quan trọng, làm trầm trọng thêm tình trạng suy đa tạng gồm suy thận cấp và hội chứng gan thận[33, 68]. Ban đầu giảm thể tích tuần hoàn là tiền căn gây tổn thương thận, sau đó sự thiếu máu cục bộ liên tục của ống thận dẫn đến tình trạng hoại tử ống thận nhanh chóng[9, 47]. Ngoài ra, có thể thấy độc tính trực

tiếp trên thận, như trong trường hợp ngộ độc acetaminophen, ngộ độc Amanita, hoặc

phản ứng đặc trưng với trimethoprim- sulfamethoxazole[34, 55]. Rối loạn chức năng

8

thận đáng kể có thể xảy ra ở hơn 50% bệnh nhân SGC và phổ biến hơn ở người già

và bệnh nhân nhiễm độc gan do acetaminophen[38].

1.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng[41, 67]

Các xét nghiệm chức năng gan

Alanine aminotransferase (ALT) và aspartate aminotransferase (AST) tăng.

Trong số đó, các hoạt tính của enzyme aspartat amino transferase đã chứng tỏ là hữu

ích nhất. Nồng độ enzyme này trong huyết thanh có thể tăng lên ở một số bệnh ngoài

gan như bệnh nhồi máu cơ tim, các rối loạn cơ xương, song trong chừng mực nào đó

thì AST và ALT đều tăng trong gần như tất cả các bệnh gan, và tăng rất cao trong các tình trạng hoại tử gan lan rộng. Trong suy gan cấp ALT tăng rất nhiều, có khi gấp hàng trăm lần, AST tăng ít hơn (AST/ALT < 1) và thường tăng sớm.

Tỷ lệ prothrombin% (PT%) giảm: khả năng đông máu bị giảm chỉ thường gặp

trong bệnh lý gan nặng. Để đánh giá sự bất thường về giảm khả năng đông máu hiệu

quả nhất là dựa vào tỷ lệ prothrombin, bình thưởng tỷ lệ prothrombin là 70 - 140%.

INR là xét nghiệm máu liên quan đến quá trình đông máu, đánh giá mức độ

hình thành các cục máu đông, biểu thị thời gian đông máu. Trong suy gan cấp INR >

1,5.

Protein giảm, allbumin giảm nồng độ allbumin huyết tương giảm phụ thuộc

vào tình trạng dinh dưỡng, tinh trạng bệnh lý gây thất mất protein (bệnh thận hư, mất

protein qua ruột...), tăng huỷ hoại protein, tăng nhu cầu protein trong thời kỳ mang

thai hay cho con bú, pha loãng máu do truyền nhiều dịch, nhưng quan trọng nhất là

do giảm tổng hợp protein tại gan vì gan là nơi quan trọng nhất để tổng hợp và thoái

hóa protein.

Bilirubin máu tăng: (tăng trên 230 mmol/L là nặng) tăng bilirubin máu do một hoặc

phối hợp nhiều giai đoạn:

(1) Do tăng sản xuất sắc tố mật, (2) Giảm nhập bilirubin vào gan, (3) Kết hợp tại gan giảm, (4) Giảm bài xuất sắc tố mật.

Các xét nghiệm khác

Công thức máu: số lượng hồng cầu, nồng độ huyết sắc tố, số lượng bạch cầu,

công thức bạch cầu.

9

Glucose giảm: hoại tử tế bào gan lan rộng dẫn tới giảm khả năng dự trữ

glycogen nhưng mức tiêu thụ glucose vẫn ở trong hằng định dẫn tới giảm nồng độ glucose trong huyết thanh.

Amoniac (NH4) tăng cao rõ rệt thường phản ánh có loại từ tế bào nặng nề, tốt

nhất là xác định trồng độ NH3 trong máu động mạch.

Lactat huyết thanh tăng cao: lactat máu động mạch lúc 4 giờ > 3,5 hoặc lúc 12

giờ trên 3.0 có thể nghĩ đến SGC do ngộ độc acetaminophen.

Khí máu động mạch: giảm nồng độ oxy, có thể do suy hô hấp cấp hoặc có các

nguyên nhân khác. Nhiễm toan hoặc nhiệm kiểm lactate delaydrogenase (LTDH) tăng

cao.

Trong suy gan cấp thường có biểu hiện tăng amylase và lipase, giảm Phosphate

huyết, hạ huyết áp, hạ Kali máu, hạ Natri máu. Ure có thể giảm, bình thường hoặc tăng. Creatinin huyết thanh: tăng trong hội chứng gan thận hoặc có biến chứng suy

thận.

Các xét nghiệm tìm biến chứng và nguyên nhân

Cấy máu, nước tiểu tìm vi khuẩn, tìm nấm khi có gợi ý bội nhiễm trùng.

Định lượng certutoplastin trong huyết thanh hoặc nước tiểu ở những bệnh nhân

nghi ngờ bệnh Wilson.

Định lượng acetaminophen huyết thanh, các dấu ấn virus trong huyết thanh

Anti-HAV IgM, Anti-LAVIgG, HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc IgM, Anti-HBc IgG,

Anti-HB, HBV DNA, Anti HCV, HCV-RNA, Anti-HEVIEM, Anti-HEVIG, HEV

RNA, HIV Ag. Ab. HSV 1.2 - IgM. HSV 1.2 - IgG.

Kháng thể tự miễn trong viêm gan tự miễn: ANA, ASMA, ANCA, HLA.

Phản ứng khuếch đại gen (PCR), siêu âm gan, sinh thiết gan,...

Định lượng độc chất trong máu hoặc nước tiểu.

1.3. Chẩn đoán suy gan cấp

1.3.1. Chẩn đoán xác định:

Chẩn đoán suy gan cấp trên lâm sàng cần kết hợp đầy đủ các biểu hiện của hội chứng suy tế bào gan, hội chứng suy chức năng gan cấp tính, hội chứng não gan, và

các triệu chứng mệt mỏi, vàng da, xuất huyết, dấu hiệu thần kinh, rối loạn ý thức,...Các xét nghiệm sinh hóa: tăng bilirubin, NH3, AST, INR kéo dài trên 1,5[67].

10

1.3.2. Chẩn đoán nguyên nhân[67]:

Suy gan cấp do ngộ độc: xét nghiệm độc chất trong máu nước tiểu, dịch dạ

dày, định lượng paracetamol trong huyết thanh.

Suy gan cấp nghi do viêm gan virus: chẩn đoán huyết thanh.

Suy gan cấp do các nguyên nhân khác: bệnh tự miễn tìm kháng thể tự miễn,

bệnh rối loạn chuyển hóa...

Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm gan xác định tắc mạch gan, gan teo trong các

viêm gan virus tối cấp.

1.3.3. Phân loại mức độ:

Bảng 1.2. Phân độ suy gan cấp trên lâm sàng

Phân loại lâm sàng Suy gan tối cấp 10 ngày.

[25] Suy gan cấp 10-30 ngày.

Suy gan bán cấp 5 - 24 tuần.

Bảng 1.3. Phân chia theo Lucke và Mallory

Phân chia theo Lucke và Mallory[40]

Tiền triệu Chưa có vàng da.

Giai đoạn trung gian Đánh dấu bằng sự xuất hiện của vàng da.

Giai đoạn cuối Biểu hiện bệnh lý não gan.

1.4. Phương pháp điều trị

1.4.1. Các biện pháp điều trị chung[54]

Các biện pháp điều trị SGC bao gồm: đảm bảo BN được đặt trong môi trường chăm sóc thích hợp, theo dõi sát tình trạng nặng của bệnh, điều trị các biến chứng và hỗ trợ dinh dưỡng.

BN nên được chăm sóc tại các trung tâm có chương trình ghép gan và có kinh

nghiệm chăm sóc những BN này. BN SGC với hội chứng não gan độ 1 nên được chăm sóc ở các đơn vị chăm sóc y tế với môi trường yên tĩnh và thường xuyên được

11

kiểm tra trạng thái thần kinh. Khi bệnh não gan phát triển đến độ 2,3 hoặc 4, BN nên

được chăm sóc tại các đơn vị ICU. Các kích thích làm tăng áp lực nội sọ nên được hạn chế tối đa.

1.4.2. Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu[67]

Bệnh nhân cần được chuyển vào phòng hồi sức tích cực. Ngừng tất cả

các thuốc gây độc và nghi ngờ gây tổn thương gan. Uống 20 gam than hoạt nếu nghi ngờ ngộ độc paracetamol.

Truyền dung dịch glucose 10% tránh hạ đường huyết

Chuyển ngay đến khoa hồi sức tích cực, đảm bảo tư thế an toàn, hô hấp và

tuần hoàn trên đường vận chuyển.

1.4.3. Xử trí tại bệnh viện[67]

(1) Hồi sức tích cực

Hồi sức hô hấp: tư thế an toàn, các biện pháp hỗ trợ hô hấp tùy thuộc tình trạng

hôn mê gan: giai đoạn 3 và 4 cần đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo với thuốc an

thần phù hợp. Nếu phải đặt nội khí quản thở máy, tránh dùng PEEP quá cao vì làm

tăng áp lực nội sọ.

Hồi sức tuần hoàn: duy trì huyết áp của người bệnh cao hơn mức bình thường

hoặc huyết áp nền để đảm bảo áp lực tưới máu não: sử dụng dịch keo (albumin,

gelatin) để đảm bảo thể tích tuần hoàn, duy trì Hb ≥ 10g/dl. Sử dụng thuốc vận mạch

noradrenalin để duy trì huyết áp nếu huyết áp còn thấp khi đã bù đủ dịch.

(2) Kiểm soát bệnh não gan:

Tăng ure máu đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh não gan và phù não,

mặc dù mức amoniac máu không liên quan chặt chẽ với tình trạng lâm sàng. Vai trò

của lactulose, rifaximin, sodium benzoate trong điều trị bệnh não gan ở những bệnh

nhân có bệnh gan mạn tính còn chưa rõ ràng, cần được cân nhắc dựa vào từng ca lâm sàng dựa vào đánh giá mức độ bệnh não gan hơn là nồng độ amoniac máu.

Lactulose: chỉ định lactulose liều 30-60 mL (uống hoặc qua sonde dạ dày) mỗi 2-6 giờ, điều chỉnh để đi ngoài 3-4 lần/ngày (phân mềm, khoảng 800 mL). Nếu không đáp ứng hoặc nghi ngờ tắc ruột, sử dụng lactulose thụt 150 mL pha với 350 mL nước thụt mỗi 6-8 giờ. Tránh chướng bụng nhiều, đặc biệt ở bệnh nhân có

chỉ định ghép gan để tránh các biến chứng phẫu thuật

(3) Kiểm soát phù não và tăng áp lực nội sọ:

12

Nằm đầu cao 30 – 45 độ duy trì tư thế trung gian nếu không có tụt huyết áp,

hạn chế tối đa việc sử dụng thuốc an thần. Tránh quá tải dịch và quá kích thích. Điều chỉnh tăng CO2 và giảm oxy máu: duy trì áp lực riêng phần CO2 ở mức 30-40 mmHg.

Với bệnh nhân nghi ngờ tăng hoặc tăng áp lực nội sọ (ALNS) cần cân nhắc sử dụng

các biện pháp điều trị sau:

Mannitol có tác dụng giảm áp lực nội sọ nhanh và thoáng qua. Liều bolus

mannitol (0,5-1 g/kg) là lựa chọn hàng đầu trong điều trị tăng áp lực nội sọ. Liều có

thể lặp lại nếu cần miễn là áp lực thẩm thấu máu dưới 320 mOsm/L. BN sử dụng

mannitol cần được theo dõi áp lực thẩm thấu máu và natri máu. BN SGC hay có giảm

chức năng thận và thiểu niệu gây tình trạng quá tải dịch khi sử dụng mannitol. Có thể

rút dịch qua các phương pháp lọc máu với mục tiêu là rút từ 3 đến 5 lần thể tích

mannitol truyền vào[23].

Hạ thân nhiệt chủ động: có thể làm giảm ALNS ở bệnh nhân suy gan

cấp với tăng ALNS trơ với mannitol, và có thể ổn định ALNS trong quá trình

ghép gan. Hạ thân nhiệt vừa phải thực hiện bằng cách sử dụng thiết

bị làm mát bề mặt hoặc ống thông thay đổi nhiệt trong lòng mạch. Nguy cơ hạ thân

nhiệt là: không ổn định huyết động, rét run, chảy máu và nhiễm khuẩn. Để làm giảm

nguy cơ rối loạn đông máu, mức nhiệt độ đích khuyến cáo là 34,5- 35 độ C.

Muối ưu trương: liều tấn công có hiệu quả ngang bằng hoặc hơn

mannitol [69]. Rất nhiều dung dịch muối ưu trương đã được sử dụng để điều trị phù

não, bao gồm dung dịch muối 23,4%; 7,5% [71]. Nồng độ Na máu cần được theo dõi

mỗi 6 giờ. Có thể truyền liên tục dung dịch muối 30% ở mức độ 5-20 mL/giờ để dự

phòng phù não ở bệnh nhân suy gan cấp có bệnh não gan độ cao, với mục đích này

truyền muối 3% để đạt mức natri máu khuyến cáo 145-155 mmol/L [103]. Không

điểu chỉnh natri máu quá 12 mmol/24 giờ và 16 mmol/48 giờ nhằm tránh thoái hóa

myelin.

An thần và giảm đau: An thần bằng barbiturate hiếm được sử dụng do đã có

propofol thay thế. Nguy cơ gồm tụt huyết áp, hạ thân nhiệt, ức chế miễn dịch, hạ kali máu, hôn mê kéo dài và viêm phổi liên quan tới thở máy. Thuốc vận mạch có thể được sử dụng để duy trì áp lực tưới máu não trên 50 mmHg. Kiểm soát đau và giảm kích thích, lo lắng là rất quan trọng trong kiểm soát ALNS. Propofol là thuốc an thần tác dụng ngắn, gây giảm tưới máu não và giảm ALNS, phù hợp khi cần phải an thần

cho bệnh nhân [48, 119].

13

Theo dõi và kiểm soát áp lực nội sọ nếu thực hiện được kỹ thuật này. Chỉ định

khi bệnh nhân ở giai đoạn III, IV. Đảm bảo áp lực nội sọ < 25mmHg và áp lực tưới máu não 50 - 80mmHg.

(4) Các biện điều trị hỗ trợ khác[67]:

Dự phòng chảy máu đường tiêu hóa do stress: sử dụng kháng histmin H2 liều

cao: Ranitidin 1 - 3mg mỗi 8 giờ (tĩnh mạch) hoặc ức chế bơm proton.

Theo dõi và điều chỉnh nước điện giải, thăng bằng toan kiềm (Lưu ý hạ natri

máu không bù nhanh vì làm tăng áp lực nội sọ), cân bằng dịch vào ra.

Cung cấp glucose bằng truyền dung dịch glucose 10% hoặc 20%, truyền liên

tục và theo dõi đường máu theo giờ, tránh hạ đường máu (làm tăng tỷ lệ tử vong)

cũng như tăng đường máu làm tăng áp lực nội sọ.

Điều trị rối loạn đông máu: truyền plasma tươi, tiểu cầu, yếu tố tủa khi có xuất

huyết tự phát hoặc khi làm thủ thuật xâm lấn mà INR > 1,5 tiểu cầu < 50.000;

fibrinogen < 100mg/dl. Vitamin K 10mg tiêm tĩnh mạch để dự phòng.

Dinh dưỡng cho bệnh nhân suy gan cấp ưu tiên dinh dưỡng đường miệng, đảm

bảo 35 - 40 Kcal/kg/ngày; 0,5 - 1g protein/kg/ngày.

Sử dụng kháng sinh:

Kháng sinh diệt khuẩn đường ruột chọn lọc Neomycine, Rifampicin. Sử dụng

kháng sinh toàn thân khi có bằng chứng nhiễm khuẩn.

Thuốc nhuận tràng: Sorbitol, Duphalac.

(5) Lọc máu hỗ trợ ngoài gan[67]

Lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch (CVVH) hoặc thẩm tách máu liên tục

tĩnh mạch-tĩnh mạch ( CVVHD) . Chỉ định: bệnh nhân suy gan cấp có suy thận cấp.

Thay huyết tương: PEX chỉ định khi: Bilirubin > 250 mmol/l và hoặc NH3> 150 /l và/ hoặc PT > 100 giây, đặc biệt nên thực hiện sớm khi trên lâm sàng có biểu

hiện hội chứng não gan ở giai đoạn I, II. Gan nhân tạo (liệu pháp hấp phụ phân tử tái tuần hoàn – MARS) dùng để hỗ trợ chức năng khử độc của gan nhờ loại bỏ các sản phẩm chuyển hóa độc hại hòa tan trong nước cũng như các chất gắn kết với protein bằng hệ thống MARS ngoài cơ thể, qua đó huyết tương được làm sạch trong khoảng

thời gian chờ đợi chức năng tế bào gan hồi phục hoặc phẫu thuật ghép gan.

(6) Điều trị nguyên nhân theo nguyên tắc

14

Cần ngừng ngay các thuốc gây độc thậm chí nghi ngờ gây độc cho gan. Sử

dụng phương pháp thải trừ độc phù hợp (sử dụng than hoạt, sorbitol; đặt dẫn lưu mật- mũi để trực tiếp dẫn lưu chất độc từ ngoài qua ống mật chủ ra ngoài...); sớm dùng

thuốc giải độc đặc hiệu (N-acetylcystein được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân viêm

gan do ngộ độc paracetamol[12], lấy thai trong suy gan cấp ở phụ nữ có thai[6], thuốc

kháng virus với viêm gan do vi rút, steroid và azathioprine cho viêm gan tự

miễn[66]...). Kết hợp hồi sức, chống độc và hỗ trợ gan trong từng giai đoạn.

Bảng 1.4. Liều một số thuốc giải chất độc gây suy gan cấp

Nguyên nhân Liệu pháp điều trị

Ngộ độc Sử dụng N-acetylcysteine (NAC)

Paracetamol:

Uống liều ban đầu 140 mg/kg, sau đó 70 mg/kg mỗi 4 giờ cho tới khi ngừng hoặc ghép gan

Truyền tĩnh mạch : liều ban đầu 150 mg/kg, sau đó 50 mg/kg

trong vòng 4 giờ, sau đó 100 mg/kg trong vòng 16 giờ truyền

liên tục cho tới khi ngừng hoặc ghép gan

Ngộ độc độc tố Than hoạt: qua sonde dạ dày mỗi 4 giờ xen kẽ với silymarin

nấm amatoxin: Penicillin G: 1g/kg/ngày truyền TM kết hợp NAC (như liều

ngộ độc paracetamol)

Silymarin: 300 mg uống hoặc qua sonde dạ dày mỗi 12 giờ

Legalon-SIL: 5 mg/kg/ngày truyền TM (chia làm 4 liều)

hoặc liều ban đầu 5 mg/kg truyền TM sau đó duy trì liều 20

mg/kg/ngày truyền liên tục

(7) Một số hướng mới ứng dụng điều trị suy gan cấp

Transcatheter-Arterial-Steroid Injection Therapy (TASIS)[35]: tiêm steroid

qua đường động mạch gan.

Kotoh cho rằng hoạt hóa đại thực bào tại gan xuất hiện trong giai đoạn sớm của suy gan cấp và làm nặng thêm tổn thương gan, và ferritin huyết thanh tăng cao

trong suy gan cấp là một chỉ dấu cho thấy có sự hoạt hóa đại thực bào mạnh mẽ là

nguyên nhân chủ yếu gây chết tế bào gan hàng loạt. Điều trị ức chế hoạt hóa đại thực bào trong suy gan giai đoạn sớm có thể phòng ngừa dẫn tới suy gan nặng hơn.

15

Chỉ định tổn thương gan cấp với ALT > 1000 UI/L, và biểu hiện suy gan với

INR ≥ 1,5; cần tính tỷ số ALT/LDH và theo dõi các chỉ số này 6-12 giờ một lần nếu tỷ số này tăng cần điều trị hỗ trợ và chuẩn bị ghép gan nếu thể tích gan giảm, nếu tỷ

số này không tăng cần đánh giá nồng độ ferritin máu, nếu ferritin > 5000 ng/mL

chứng tỏ hoạt hóa đại thực bào mạnh mẽ cần chỉ định tiêm steroid qua đường động

mạch gan; nếu ferritin < 5000 mg/mL cần tiếp tục theo dõi và điều trị hỗ trợ gan và

chuẩn bị ghép gan nếu thể tích gan giảm[35].

Một nghiên cứu cho thấy TASIS là một lựa chọn điều trị khả thi cho bệnh nhân

SGC ở bất kể biến thể giải phẫu nào; hiệu quả 81,5% bênh nhân SGC đáp ứng tốt với

TASIS. Thao tác cẩn thận trong quá trình phẫu thuật để ngăn ngừa tổn thương động

mạch gan có thể là yếu tố cần thiết nhất không chỉ để TASIT thành công mà còn cho

việc ghép gan, có thể được thực hiện trên những người không đáp ứng với TASIT[72].

16

Ghép gan

Ghép gan là giải pháp cuối cùng trong nỗ lực điều trị SGC không thể hồi phục

giúp cứu sống người bệnh. Ghép gan cho bệnh nhân SGC chiếm 8% tổng số ca ghép. Tỷ lệ sống sót sau 1 năm là 79% ở Châu Âu và 84% ở Hoa Kỳ[52].

Hiện tại các đơn vị ghép gan trong nước chọn tiêu chuẩn theo King's Colllege

Hospital để lựa chọn bệnh nhân suy gan cấp cấy ghép gan.

Bảng 1.5. Tiêu chuẩn của đại học King để lựa chọn bệnh nhân ghép gan trong SGC[14]

Suy gan cấp do ngộ PH < 7,3 (không phụ thuộc giai đoạn hôn mê); hoặc: INR

độc paracetamol > 6,5, creatinin huyết thanh >3,4 mg/dl và bệnh não gan

độ III hoặc IV

Suy gan cấp do INR > 6,5, creatinin huyết thanh >3,4 mg/dl và bệnh não

nguyên nhân khác gan độ III hoặc IV hoặc 3/5 tiêu chuẩn sau:

Tuổi < 10 tuổi hoặc > 40 tuổi.

Nguyên nhân viêm gan non A non B, viêm gan do

Halothane, phản ứng thuốc khác.

Thời gian vàng da kéo dài trước hôn mê > 7 ngày.

INR > 3,5

Bilirubin> 17,5 mg/dl

17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu:

Nhóm đối tượng nghiên cứu: 48 bệnh nhân được chẩn đoán suy gan cấp và

điều trị nội trú cấp tại Trung tâm Chống Độc - Bệnh viện Bạch Mai, đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, thời gian nghiên cứu 12/2020 đến 12/2021.

Tiêu chuẩn lựa chọn mẫu nghiên cứu:

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định suy gan cấp thời gian dưới 28 tuần và

được điều trị nội trú tại Trung tâm Chống Độc - Bệnh viện Bạch Mai.

Tiêu chuẩn loại trừ mẫu

Bệnh nhân suy gan mạn tính (xơ gan).

Suy gan cấp trên nền bệnh nhân xơ gan. Bệnh nhân không tuân thủ phác đồ chẩn đoán và điều trị.

- - - - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Địa điểm: Trung tâm Chống Độc - Bệnh viện Bạch Mai

2.1.3. Thời gian: thời gian nghiên cứu 12/2020 đến 12/2021

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu: tiến cứu

Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang mô tả

2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu: 48 bệnh nhân

Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện cho nghiên cứu với tất cả bệnh

nhân được chẩn đoán xác định suy gan cấp và điều trị nội trú tại Trung tâm Chống Độc - Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian 12/2020 đến 12/2021.

2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu:

Thu thập số liệu trực tiếp trên bệnh nhân qua thăm khám và tham khảo theo dõi điều trị, các trị số xét nghiêm, phương pháp điều trị từ hồ sơ bệnh án trong suốt quá trình điều trị từ khi bệnh nhân nhập viện tới khi ra viện.

2.2.4. Phương tiện nghiên cứu

- Bộ đo huyết áp

18

Ống nghe tim phổi

- - Hồ sơ bệnh án

Bảng 2.1. Các bước tiến hành thu thập thông tin

Bước 1: Khám lâm sàng:

Hỏi bệnh: tiền sử, bệnh sử, thông tin hành chính

Khám các triệu chứng lúc vào viện

Đưa ra chẩn đoán sơ bộ

Bước 2: Đối chiếu: (với những bệnh nhân có chuẩn đoán sơ bộ nghi ngờ

suy gan cấp)

Đối chiếu những thông tin hành chính với bệnh án.

Đối chiếu chẩn đoán xác định được ghi trong bệnh án.

Quyết định lựa chọn bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn, và

loại nhưng bệnh nhân vi phạm tiêu chuẩn loại trừ mẫu.

Bước 3: Thông báo cho bệnh nhân biết về đề tài nghiên cứu.

Bắt đầu nghiên cứu sau khi được sự chấp thuận của bệnh nhân.

Bước 4: Thăm khám lâm sàng hàng ngày, ghi chép và lấy số liệu theo

bệnh án nghiên cứu (bảng phụ lục):

Khám lâm sàng đánh giá trong quá trình điều trị các chỉ số toàn

trạng, điểm glasgow, tình trạng hôn mê gan, các triệu chứng

vàng da, cô chướng, phù, mệt mỏi, rối loạn tiêu hoá, biểu hiện

xuất huyết, tình trạng suy thận, suy tim và các chỉ số lâm sàng

khác.

Các xét nghiệm cận lâm sàng được lấy mẫu tại trung tâm Chống

độc - bệnh viện Bạch Mai và được thực hiên tại khoa sinh hoá, huyết học bệnh viện Bạch Mai.

Ghi chép các thông tin điều trị thuốc được sử dụng, phác đồ, phương pháp can thiệp.

Bước 5: Thống kê và nhập số liệu vào excel.

19

Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS.

2.3. Các chỉ số nghiên cứu và phương pháp đo:

2.3.1. Các biến số và đơn vị đo

Bảng 2.2. Các biến số nghiên cứu

Phân STT Biến số Định nghĩa Giá trị, đơn vị loại

Thông tin chung

Là giới tính của Định Giới Nam, Nữ 1 người bệnh tính

Định Tuổi của người bệnh, tính theo năm dương Tuổi Nhóm 2 lượng lịch

Các chỉ số của bệnh nhân

Khoẻ mạnh, Viêm gan Những bệnh lý bệnh A,B,C, Nhiễm virut khác, Tiền sử bản nhân đã mắc trong Định Bệnh Wilson, Bệnh tự 3 thân quá khứ có liên quan tính miễn, Ung thư gan, Nghiên tới suy gan cấp rượu. Bệnh khác

Virus viêm gan, Virus khác,

Nguyên Căn nguyên dẫn tới Kí sinh trùng, Thuốc tân Định 4 nhân gây đợt suy gan cấp của dược, Thuốc YHDT, Nấm tính suy gan bệnh nhân

amatoxin, Nhiễm trùng, Viêm gan tự miễn, Mật cá

5 Đau bụng Triệu chứng cơ năng Có / Không Định tính

Định 6 Nôn Triệu chứng cơ năng Có / Không tính

20

Rối loạn ý Định 7 Triệu chứng cơ năng Có / Không thức tính

8 Vảng da Triệu chứng cơ năng Có / Không Định tính

Định 9 Chán ăn Triệu chứng cơ năng Có / Không tính

Định 10 Phù Triệu chứng cơ năng Có / Không tính

Rối loạn Định 11 Triệu chứng cơ năng Có / Không tiêu hoá tính

Định 12 Khó thở Triệu chứng cơ năng Có / Không tính

Đau hạ Định 13 Triệu chứng cơ năng Có / Không sườn phải tính

Điểm Định 14 Triệu chứng thực thể Có / Không Glasgow: lượng

Da niêm Định 15 Triệu chứng thực thể Có / Không mạc nhợt tính

Định 16 Cổ trướng Triệu chứng thực thể Có / Không tính

17 Mạch Triệu chứng thực thể Lần Định lượng

18 Triệu chứng thực thể mmHg Huyết áp tối đa Định lượng

Huyết áp Định 19 Triệu chứng thực thể mmHg tối thiểu lượng

21

Định 20 Nhiệt độ Triệu chứng thực thể Độ C lượng

21 Nhịp thở Triệu chứng thực thể Lần Định lượng

Xuất huyết Định 22 Triệu chứng thực thể Có / Không dưới da tính

Tiêu chuẩn West Haven

 Độ 0

 Độ 1 Định 23 Não gan Triệu chứng thực thể lượng  Độ 2

 Độ 3

 Độ 4

24 NH3 mg/L Triệu chứng cận lâm sàng Định lượng

ALT Triệu chứng cận lâm Định 25 U/L (UI/L) sàng lượng

Triệu chứng cận lâm Định 26 AST (UI/L) U/L sàng lượng

Bilirubin Triệu chứng cận lâm Định 27 TP µmol/L sàng lượng (µmol/L)

Creatinin Triệu chứng cận lâm Định 28 µmol/L (µmol/L) sàng lượng

29 mmol/L Ure (mmol/L) Triệu chứng cận lâm sàng Định lượng

22

Triệu

chứng Triệu chứng cận lâm 30 PTs cận giây sàng lâm

sàng

Triệu chứng cận lâm Định 31 PT% % sàng lượng

Triệu chứng cận lâm Định 32 INR sàng lượng

33 APTTs giây Triệu chứng cận lâm sàng Định lượng

Triệu chứng cận lâm Định 34 APTTb/c sàng lượng

Triệu chứng cận lâm Định 35 Fibrinogen g/l sàng lượng

Các chỉ số liên quan đến điều trị

Thở oxy, Thở máy, Lọc Các Phương pháp điều trị máu, Dùng corticoid liều phương được thực hiện cho Định cao, Chống phù não, CVVH 36 pháp điều bệnh nhân điều trị tính PEX thường quy, PEX thể trị suy gan cấp tại viện tích cao

Tiêu chuẩn điều trị thất bại: bệnh nhân tử Điều trị Định 37 Người thất bại lượng

vong tại viện hoặc bệnh nhân nặng xin về

38 Người Điều trị thàng công Định lượng Tiêu chuẩn điều trị thành công: tại thời

23

điểm ra viện, tình

trạng các triệu chứng lâm sàng, cận lâm

sàng của bệnh suy

gan cấp được cải

thiên không còn tình trạng hôn mê gan.

Bệnh nhân tỉnh toàn

trạng ổn định. Tiên

lượng tử vong gần rất

thấp

2.3.2. Các bảng điểm đánh giá tình trạng lâm sàng:

Bảng 2.3.Thang điểm hôn mê Glasgow[23]

Đáp ứng vận động Đáp ứng lời nói Đáp ứng mở mắt

6 - Thực hiện yêu cầu 5 - Tỉnh táo và trả lời chính xác 4 - Mở mắt tự phát

5 - Đáp ứng có định khu 4 - Trả lời nhầm lẫn không mạch 3 - Mở mắt khi nghe

khi gây đau lạc gọi

4 - Rụt chi lại khi gây 3 - Từ ngữ không phù hợp và diễn 2 - Mở mắt khi đau

đau đạt lộn xộn 1 - Không mở mắt

3 - Gập bất thường. 2 - Phát âm khó hiểu

1 - Hoàn toàn im lặng

24

Bảng 2.4: Phân loại bệnh não gan trên lâm sàng

Phân loại bệnh não gan trên lâm sàng[53]

Mức độ Tình trạng ý thức Chức năng thần kinh cơ

Độ 0 Không có triệu chứng mất khả không

năng nhận thức

Độ 1 Nói nhảm

Trầm cảm nhẹ, lo lắng hoặc kích thích, giảm tập trung, cộng trừ Run chậm. Viết chữ xấu Rối loạn giấc ngủ Thất điều phối hợp động tác.

Độ 2 Nhầm lẫm trung bình, giảm trí nhớ Thất điều

ngắn hạn Rối loạn vận ngôn (nói lắp, nói líu)

Ngủ gà Dấu run vẫy - Flapping tremor (+)

Mất định hướng thời gian

Hành vi không kiểm soát được Vận động tự động (ví dụ, ngáp, nhấp nháy, hút)

Độ 3 Nhầm lẫn nặng, chứng mất trí nhớ, Rung giật nhãn cầu-nystamus(+)

Dẫu run vẫy rõ tức giận, hoang tưởng, hoặc hành vi kỳ quái khác Rung giật cơ, clonus(+) Ngủ sâu, vẫn có thể đánh thức Tăng phản xạ hoặc giảm phản xạ

Độ 4 Hôn mê sâu Giãn đồng tử

Mất phản xạ

Tư thế mất não

2.4. Phương pháp phân tích số liệu

2.4.1. Công cụ nghiên cứu:

Phần mềm SPSS20.0

2.4.2. Xử lý số liệu

Thống kê mô tả

25

Số trung bình, độ lệch chẩn với các biến định lượng

Tính tỉ lệ % cho các biến định tính

Kiểm định χ2 để xác định sự khác nhau khi so sánh tỷ lệ giữa các biến số có từ

2 nhóm trở lên. Sự so sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

2.4.3. Sai số và khống chế sai số:

Sai số không sửa chữa được: chất lượng chẩn đoán thấp, không thống nhất; bỏ

sót không vào sổ

Sai số có thể sửa chữa được có thể do nhầm lẫn khi ghi số liệu: cách khống

chế là kiểm kê đối chiếu với các biểu mẫu thống kê phát hiện sự sai sót, bất hợp lý của số liệu, bổ xung và sửa các số liệu.

2.5. Đạo đức nghiên cứu.

Nghiên cứu nhằm mục đích làm nguồn tư liệu phục vụ nghiên cứu khoá luận

của bản thân và là tài liệu tham khảo cho quá trình đào tạo, nghiên cứu khoa học.

Đảm bảo quy định về đạo đức trong nghiên cứu Y học của Bộ quy định.

Nghiên cứu có sự đồng ý của cơ sở nghiên cứu và sự tham gia tự nguyện của

đối tượng nghiên cứu.

Trước khi tham gia, đối tượng nghiên cứu được cung cấp rõ ràng, đầy đủ thông

tin liên quan đến mục tiêu và nội dung nghiên cứu, mọi thông tin của bệnh nhân trong

hồ sơ đều được giữ bí mật. Đối tượng nghiên cứu có quyền từ chối hoặc rút lui khi

tham gia nghiên cứu.

Các thông tin về đối tượng nghiên cứu sẽ được đảm bảo bí mật và chỉ phục vụ

cho mục đích nghiên cứu khoa học.

Đảm bảo trích dẫn chính xác về nguồn tài liệu tham khảo.

Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy, chính xác.

2.6. Hạn chế của đề tài

Do hạn chế văn hoá người Việt Nam các bệnh nhân nặng gia đình thường xin

về để tử vong tại nhà nên một số bệnh nhân không đánh giá được chính xác tình trạng lúc tử vong.

Một số bệnh nhân sau khi giảm hoặc đỡ tình trạng suy gan cấp được chuyển

khoa điều trị các biến chứng hoặc bệnh lý khác gây suy gan như ung thư gan, tắc mật,… dẫn đến khó xác định nguyên nhân chính gây tử vong.

26

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân vào khoa

Thăm khám và hỏi bệnh nghi ngờ suy gan cấp

Đối chiếu với bệnh án

Chọn ra những bệnh nhân phù hợp mẫu

Thông báo tới bệnh nhân về đề tài nghiên cứu

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu, N=48

Thu thập số liệu vào bệnh án nghiên cứu

Thông tin hành chính Các chỉ số liên quan Lâm sàng và cận lâm

tới điều trị sàng cần thiết

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy gan cấp tại Trung tâm Chống độc

Bệnh viện Bạch Mai

2. Đánh giá kết quả điều trị trước ghép gan ở bệnh nhân suy gan cấp tại Trung tâm Chống độc Bệnh

viện Bạch Mai.

27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 48 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là

suy gan cấp và điều trị nội trú tại Trung tâm Chống độc Bệnh viên Bạch Mai từ khi bệnh nhân nhập viện tới khi bệnh nhân rời khoa khoa hoặc tử vong. Thời gian lằm

viện trung bình của bệnh nhân 16,6±7,2 ngày.

3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

%

60

50

27.1

40

27.1

sống

30

chết

20

29.1

16.7

10

0

nam

nữ

Biểu đồ 3.1: Phân nhóm giới tính

Nhận xét: Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nam giới cao hơn số bệnh nhân nữ. Không

có sự khác biệt với p>0,05.

28

Bảng 3.1: Đặc điểm nhóm tuổi (n=48)

Nhóm Nhóm Tổng Sống Tử vong Nhóm tuổi P

n (%) n (%) n (%)

<30 tuổi 5 (18,5) 3(14,3) 8(16,7) 0,696

30-40 tuổi 3(11,1) 4(19,0) 7(14,6) 0,440

41 – 50 tuổi 5(18,5) 4(19,0) 9(18,8) 0,963

51 – 60 tuổi 4(14,8) 5(23,8) 9(18,8) 0,428

<60 tuổi 10(37,0) 5(23,8) 15(31,2) 0,327

Tổng 27(100) 21(100) 48(100)

Tuổi TB 49,7±19,42 49,9±16,69 49,8±18,09 0,968

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm số lượng nhiều hơn các nhóm

khác. Mọi sự so sánh đều không có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

29

3.2. Đặc điểm suy gan cấp

Virus viêm gan

3.2.1. Mô tả đặc điểm nguyên nhân và tiền sử của bệnh nhân.

8%

10%

2%

Kí sinh trùng

6%

8%

Thuốc tân dược

10%

Thuốc YHDT

16%

Nhiễm trùng

Viêm gan tự miễn

Mật cá

40%

Không rõ

Biểu đồ 3.2 : Tỷ lệ các nguyên nhân gây suy gan cấp

Nhận xét: Các nguyên nhân gây SGC hay gặp nhất là: Thuốc YHDT 20 bệnh

nhân chiếm 40% tiếp theo thuốc tân dược (16%). Các nguyên nhân virus viêm gan,

kí sinh trùng, nhiễm trùng, viêm gan tự miễn.

30

Bảng 3.2. Nguyên nhân suy gan cấp theo nhóm

Nhóm tử Nhóm sống Chung vong Nguyên nhân p

n (%) n (%) n (%)

Virus viêm gan 2(7,4) 3(14,28) 5(10,41) 0,124

Kí sinh trùng 3(11,1) 0(0) 3(6,25) 0,186

Thuốc tân dược 7(25,9) 1(4,76) 8(16,67) 0,153

Thuốc YHDT 10(37,03) 10(47,6) 20(41,66) 0,252

Nhiễm trùng 0(0) 5(23,8) 5(10,41) 0,101

Viêm gan tự miễn 2(7,4) 2(9,52) 4(8,33) 0,438

Mật cá 1(3,7) 0(0) 1(2,08) 0,696

Không rõ 1(3,7) 3(14,28) 4(8,33) 0,485

Nhận xét: Thuốc y học cổ truyền là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tình trạng

suy gan cấp cũng như đứng đầu với tỉ lệ tử vong trong bệnh này (47, 6%). Tuy thuốc

tân dược là nguyên nhân xếp thử hai gây suy gan cấp nhưng về nguyên nhân tử vong

đứng thứ 2 là do virus viêm gan. Các thông số về nguyên nhân giữa nhóm sống và

nhóm tử vong không có ý nghĩa thống kê vơí p>0,05.

31

Bảng 3.4: Tiền sử của đối tượng nghiên cứu

Nhóm Tử Nhóm Sống Tổng vong Tiền sử P

n (%) n (%) n (%)

Khỏe mạnh 18(66,7) 7(33,3) 25(52,1) 0,022

Viêm gan B,C,E 3(11,1) 6(28,6) 9(18,8) 0,153

Bệnh Wilson 0(0) 1(4,8) 1(2,1) 0,252

Bệnh tự miễn 0(0) 2(9,5) 2(4,2) 0,186

Ung thư gan 0(0) 1(4,8) 1(2,1) 0,252

Nghiên rượu 4(14,8) 4(19) 8(16,7) 0,715

Bệnh khác 6(22,2) 3(14,3) 9(18,8) 0,712

Tổng 27(100) 21(100) 48(100)

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân có tiền sử khoẻ mạnh với 25 bệnh nhân chiếm

52,1%, một nhóm bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu chiếm 16.7%, tương tự bệnh

nhân có tiền sử nhiễm virus viêm gan chiếm 16,7% và có 18,8 % bệnh nhân có tiền

sử mắc bệnh lý nội khoa khác như tắng huyết áp và bệnh nội tiết. Các thông số về

tiền sử giữa nhóm sống và nhóm tử vong không có ý nghĩa thống kê vơí p>0,05.

32

Bảng 3.3. Lý do vào viê ̣n

Nhóm Tử Nhóm Sống Tổng vong Lý do vào viện p

n (%) n (%) n (%)

Đau bụng 3 (11,1) 6(28,6) 9(18,8) 0,124

Nôn 6(22,2) 4(19,0) 10(20,8) 0,788

Rối loạn ý thức 2(7,4) 4(19,0) 6(12,5) 0,226

Vàng da 13(48,1) 9(42,9) 22(45,8) 0,715

Chán ăn 6(22,2) 5(23,8) 11(22,9) 0,897

Phù 2(7,4) 1(4,8) 6(12,5) 0,707

Mệt mỏi 17(63) 10(47,6) 27(56,2) 0,288

Nhận xét: Đa số bệnh nhân vào viện vì mệt mỏi (56,2%), vàng da (45.8%) và

chán ăn (22,9%). Các lý do vào viện khác của bệnh nhân ít phổ biến hơn và chiếm tỉ

lệ tương đương nhau từ 12,5% đếm 20,8%. Các thông số về lý do vào viện giữa

nhóm sống và nhóm tử vong không có ý nghĩa thống kê vơí p>0,05.

33

3.2.2 Mô tả đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.5: Chỉ số sinh tồn lúc nặng nhất

Nhóm sống Nhóm tử vong

Triệu chứng lâm sàng p

TB±SD TB±SD

Điểm Glasgow: 14,5±0,89 8,90±3,94 0.001

Mạch( lần) 83,9±10,90 101,24±21,36 0.001

SpO2(%) 97,5±2.5 62,5±6,5 0.001

Huyết áp tối đa (mmHg) 116,5±15,67 104,05±39,03 0.138

Huyết áp tối thiểu (mmHg) 68,41±15,5 60,95±23,37 0.191

Nhận xét: Tại thời điểm bệnh nhân nặng nhất, điểm Glasgow nhóm sống cao

hơn rõ rệt nhóm tử vong (p < 0,05); trung bình nhịp mạch nhóm tử vong nhanh hơn

ở nhóm sống. Có ý nghĩa thống kê với p<0.05. Chỉ số huyết áp ở hai nhóm không có

sự khác biệt và không có ý nghĩa thông kê với p>0,05.

34

Bảng 3.6: Các triệu chứng lâm sàng toàn thân thời điểm nặng nhất

Nhóm Chung Nhóm sống tử vong n (%) Biểu hiện toàn trạng P

n (%) n (%) n (%)

Rối loạn ý thức 4(14,8) 19(90.47) 23(47,9) <0.05

Xuất huyết dưới da 4 (14,8) 7 (33,3) 11 (22,9) 0,130

Vàng da niêm mạc 21 (77,8) 21 (100) 42 (87,5) 0,021

Cổ trướng 6 (22,2) 8 (38,1) 14 (29,2) 0,230

Da niêm mạc nhợt 10 (37,0) 13 (61,9) 23 (47,9) 0,087

Phù 10 (37,0) 14 (66,7) 24 (50) 0,042

Nhận xét: vàng da, phù, rối loạn ý thức, da niêm mạc nhợt là 3 triệu chứng

biểu hiện nhiều nhất chiếm lần lượt 87,5%, 50%, 47,9%, 47,9%. Rối loạn ý thức có

ý nghĩa thống kê với P < 0,05

35

Bảng 3.7: Phân độ não gan trên lâ sàng ở bệnh nhân lúc nặng nhất

Não gan Nhóm sống Nhóm ử vong Chung

p

n (%) n (%) n (%)

17(63,0) 1(4,8) 18(37,5) 0,001 Độ 0

6(22,2) 3(14,3) 9(18,8) 0,485 Độ 1

4(14,8) 5(23,8) 9(18,8) 0,428 Độ 2

0(0,0) 2(9,5) 2(4,2) 0,101 Độ 3

Độ 4 0(0,0) 10(47,6) 10(20,8) 0,001

Tổng 27(100) 21(100) 48(100)

Nhận xét: Tổng 62,5% bệnh nhân suy gan cấp có dấu hiệu hôn mê gan từ độ

1 đến độ 4, có 18 bệnh nhân chiếm tỉ lệ phần trăm cao nhất 37,5% là không có tình

trạng hôn mê gan. Nhóm sống có tỉ lệ hôn mê gan độ 0 cao 63%, và 1 bệnh nhân

không não gan tử vong do xuất huyết tiêu hóa và với những bệnh nhân não gan độ 4

không có trường hợp nào ở nhóm sống, khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

36

3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.8: Chỉ số công thức máu của bệnh nhân lúc nặng nhất

Nhóm sống Nhóm tử vong

Chỉ số p

TB±SD TB±SD

Hồng cầu(T/L) 3,57±0,90 3,04±1,09 <0.05

Hemoglobin (g/L) 105,78±26,31 92,24±31,78 <0.05

Hematocrit(%) 0,30±0,07 0,28±,087 <0.05

Bạch cầu(G/L) 12,79±11,43 14,32±11,16 <0.05

Tiểu cầu(G/L) 181,47±108,05 141,13±115,78 <0.05

Nhận xét: Bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu, trung bình Hb ở nhóm sống là

105,78±26,31 g/L và Hb ở nhóm tử vong là 92,24±31,78 g/L. Bạch cầu tăng, trung

bình bạch cầu nhóm sống là 12,79±11,43 G/L và trung bình bạch cầu ở nhóm tử vong

là 14,32±11,16 G/L, hồng cầu và tiểu cầu đều giảm.

Các thông số về công thức máu giữa nhóm sống và nhóm tử vong có ý nghĩa

thống kê với p<0,05.

37

Bảng 3.9: Chỉ số hoá sinh máu của bệnh nhân lúc nặng nhất

Giá trị nhỏ Giá trị lớn Chỉ số Giá trị trung bình nhất nhất

62,0 ALT (UI/L) 7982,0 1038,9±1871,1

82,0 AST (UI/L) 10351,0 1223,8±2378,2

Bilirubin toàn phần (µmol/L) 17,4 842,2 277,0±197,4

23,0 Creatinin (µmol/L) 915,0 132,8±150,2

1,1 Ure (mmol/L) 87,0 11,1±14,9

25,0 NH3 (µmol/L) 244,0 86,9±51,9

Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân được nghiên cứu đều có tình trạng tăng men

gan (ALT, AST) và billirubin toàn phần. Chỉ số ALT thấp nhất là 62 UI/L và AST

thấp nhất là 82 UI/L, các giá tri trung bình ALT và AST lần lượt là 1038,9±1871,1

UI/L và 1223,8±2378,2 UI/L. Bilirubin toàn phần trung bình là 277,0±197,4 µmol/L

và giá trị nhỏ nhất là 17,4 µmol/L.

Creatinin máu trung bình cao hơn mức bình thường 132,8±150,2 µmol/L, giá

trị nhỏ nhất là 23,0 µmol/L và giá trị cao nhất là 915,0 µmol/L

Ure nhỏ nhất 1.1 mmol/L, và cao nhất 87 mmol/L, và giá trung bình của ure

là 11,1±14,9 tăng.

NH3 có giá trị trung bình cao 86,9±51,9 µmol/L, nhưng giá trị nhỏ nhất lằm

trong mức bình thường 25 µmol/L.

38

Bảng 3.10: Các chỉ số đông máu cơ bản của bệnh nhân lúc nặng nhất

Nhóm sống Nhóm tử vong

Chỉ tiêu p

TB±SD TB±SD

PT% 50,85±27,67 38,4±15.52 <0,05

INR 1,63±0,79 2,04±0,25 <0,05

APTTs 41,05±25,52 65,21±36,48 <0,05

APTTb/c 1,41±0,81 1,67±0,86 >0,05

Fibrinogen (g/L) 2,91±1,72 2,42±1,75 >0,05

Nhận xét: PT% trung bình của cả nhóm sống và nhóm tử vong đều giảm trung

bình lần lượt là 50,85±27,67% và 38,4±15.52%; INR và thời gian APTT tăng cao

hơn ở nhóm tử vong có INR 2,04±0,25 và thời APTTs là 65,21±36,48 giây. APTTb/c

và Fibrinogen khác biệt không có ý nghĩa với p>0,05.

39

3.3. Đánh giá kết quả điều trị nội khoa

tử vong 44%

sống 56%

sống

tử vong

Biểu đồ 3.3: Tỷ lê ̣ điều trị thành công

Nhận xét: Số lượng bệnh nhân sống là 27 người chiếm tổng số 56 %, nhiều

hơn không đáng kể so với số bệnh nhân tử vong là 21 người chiếm 44 %. Không có

sự khác biệt với p>0,05.

40

Bảng 3.11: Một số phương pháp điều trị được áp dụng

Tổng Nhóm tử Nhóm sống vong Chỉ tiêu p

n (%) n (%) n (%)

CVVH 20(74,1) 21(100) 41(85,42) >0,05

Thay huyết tương 12(44,4) 21(100) 33(68,75) >0,05

6(22,2) 19(90,47) 25(52,08) >0,05 Chố ng phù não manitol

9(33,3) 21(100) 30(62,5) >0,05 Thở máy

Nhận xét: Trên tổng số 48 bệnh nhân nghiên cứu: lọc máu CVVH được sử

dụng cho nhiều bệnh nhân nhất 41 người chiếm 85,42%, thay huyết tương chiếm

68,75%, chống phù não và thở máy được áp dụng điều trị với tỉ lệ lần lượt là 52,08%

và 62,5%. Gần 100% bệnh nhân nhóm tử vong được ứng dụng điều trị bằng tất cả các

phương pháp CVVH, thay huyết tương, chống phù não và thở máy. Sự khác biệt

không có ý nghĩa với p>0,05.

41

Bảng 3.12: Thay đổi phân độ não gan trước và sau điều trị ở hai nhóm sống và

tử vong

Nhóm tử Nhóm sống Chung vong Đặc điểm

n (%) n (%) n (%)

Không bệnh não gan 17(63,0) 1(4,8) 18(37,5)

Trước Bênh não gan độ I và II 10(37,03) 8(38,09) 18(37,5) điều trị

Bênh não gan độ III và IV 0(0) 12(57,14) 12(25)

Không bệnh não gan 27(100) 0(0) 27(56)

Sau Bênh não gan độ I và II 0(0) 0(0) 0(0) điều trị

Bênh não gan độ III và IV 21(66,66) 21(44) 0(0)

Nhận xét: Với nhóm sống trước điều trị có 10 bệnh nhân bị não gan độ I và II

chiếm 37,03%, sau khi điều trị cả 10 bệnh nhân hết triệu chứng não gan; trong nhóm

tử vong có 12 bệnh nhân não gan độ III và IV (57,17%) sau điều trị có tất cả 21 bệnh

nhân não gan độ III và IV. Trong khi tổng số có 18 bệnh nhân, chiếm 37,5% não gan

độ I và II trước khi điều trị, sau khi điều trị không còn bênh nhân nào trong nhóm

này.

42

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung

Đặc điểm bênh nhân theo giới

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ nam ở nhóm sống và nhóm chết lần

lượt là 27,1% và 29,1% cao hơn số bệnh nhân nữ ở cả nhóm sống và nhóm chết với

tỉ lệ tương ứng là 27,1% và 16,7%. Ta có thể thấy tổng số bệnh nhân nam chiếm

56,2% và tổng số bệnh nhân nữ chiếm 43,8%. Không có ý nghĩa về sự khác biệt giữa

tỉ lệ tử vong và giới tính với p>0.05.

Kết quả này khá tương đồng với kết quả của tác giả tác giả Hoàng Thị Quỳnh Hương năm 2021 cho thấy tỉ lệ bệnh nhân nam( 53,3%), và bệnh nhân nữ(

46,7%)[32]. Nghiên cứu của tác Nguyễn Mạnh Chiến năm 2019 có tỉ lệ nam( 55,8%) và nữ ( 44.2%)[17].

Kết quả này khác với kết quả của một số tác giả Trần Thị Hằng trong nhóm

bệnh nhân ghép gan tại Việt Đức với ti lệ bệnh nhân Nam lên tới 91,4%[71]. Trong

nghiên cứu của tác giả Gabriel Dumitrescu và cộng sự tỉ lệ nam giới cũng chiếm đa

số là 80%[21]. Sự khác biệt có thể do các nghiên cứu của các tác giả này là do phương

pháp chọn mẫu trên bệnh nhân ghép gan và nguyên nhân chủ yếu là do rượu và virus,

nhóm đối tượng này thường gặp ở nam giới nhiều hơn, chính vì vậy các nghiên cứu

này gặp tỉ lệ nam giới chiếm đa số. Còn trong nghiên cứu của chúng tôi tại Trung tâm

Chống độc, nhóm bệnh nhân nghiên cứu có nguyên nhân suy gan cấp đa dạng, phổ

biến thuộc nhóm nguyên nhân ngộ độc thuốc nam, thuốc bắc, vì thế mà tỉ lệ nam và

nữ không có sự chênh lệch nhiều.

Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi

Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm bệnh nhân > 60 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất

chiến 31,2%. Trung bình nhóm tuổi là 49,83±18,09, nhỏ nhất là 10 tuổi và cao nhất là 81 tuổi.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác

giả Nguyễn Mạnh Chiến với tỉ lệ bệnh nhân > 60 tuổi là cao nhất với 38,5%[17]

Kết quả này khác với kết quả của một số tác giả Nguyễn Gia Bình năm 2011 độ tuổi trung bình là 54,64±12,2 tuổi[10], và nghiên cứu của tác giả Hoàng Anh Vũ

năm 2003, độ tuổi trung bình là 52,3±15%[74]. Sự khác biệt có thể do thời gian thực hiện nghiên cứu ở những giai đoan khác nhau.

43

4.2. Đặc điểm suy gan cấp

4.2.1. Mô tả đặc điểm nguyên nhân và tiền sử của bệnh nhân.

Nguyên nhân gây suy gan cấp

Trong số 48 bệnh nhân suy gan cấp mà chúng tôi nghiên cứu tại Bệnh viện

Bạch Mai cho thấy: Các nguyên nhân gây SGC hay gặp nhất là: Thuốc YHDT 20 bệnh nhân chiếm 41,6% tiếp theo thuốc tân dược (16,67%). Ít phổ biến hơn là các

nguyên nhân virus viêm gan, kí sinh trùng, nhiễm trùng, viêm gan tự miễn và các

nguyên nhân khác với tỉ lệ khoảng 6-10%.

Thuốc y học cổ truyền là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tình trạng suy gan cấp cũng như đứng đầu với tỉ lệ tử vong trong bệnh này(47.6%). Tuy thuốc tân dược

là nguyên nhân xếp thử hai gây suy gan cấp nhưng tỉ lệ tử vong rất thấp chỉ 1 bệnh

nhân tử vong trên tổng số 8 bệnh nhân suy gan do thuốc tân dược; về nguyên nhân tử

vong đứng thứ 2 là do virus viêm gan. Các thông số về nguyên nhân giữa nhóm sống

và nhóm tử vong không có ý nghĩa thống kê vơí p>0,05.

Kết quả này giống với kết quả trong nghiên cứu của Nguyễn Công Long chỉ

ra nguyên nhân do thuốc đông y chiếm nhiều nhất và phổ biến đều ở cả 2 giới. Các

nguyên nhân khác phân bố rải rác. Kết quả ủng hộ cho một số nghiên cứu khác trên

thế giới đó là ở các nước thu nhập thấp hoặc trung bình thuốc cổ truyền, thảo dược,

thuốc chống lao và rượu là nguyên nhân chính gây say gan cấp[60]

Kết quả này khác với kết quả của tác giả Nguyễn Văn Nghĩa năm 2020 với kết quả căn nguyên virus chiếm tỉ lệ phần trăm cao nhất (26%)[50], lý do của sự khác

biệt có thể do địa điểm thực hiện nghiên cứu của chúng tôi tại trung tâm chống độc

nên căn nguyên suy gan do ngộ độ nổi trội hơn.

Trong suốt 10 năm, trong một nghiên cứu về suy gan cấp ở trẻ em. Các chẩn

đoán cụ thể như tổn thương gan do chuyển hóa, nhiễm trùng, liên quan đến thuốc và

tổn thương gan qua trung gian miễn dịch. Trong lịch sử, suy gan cấp ở trẻ em ở các quốc gia đang phát triển chủ yếu là do viêm gan vi rút, bệnh nhiễm trùng đơn hoặc

kép; tuy nhiên, các công bố gần đây phản ánh số lượng ngày càng tăng của quá trình trao đổi chất / di truyền[62].

44

Tiền sử bệnh nhân

Trước khi vào viện bệnh nhân có những tiền sử như nhiễm virus viêm gan

A,B,C,E ; bệnh Wilson; bệnh tự miễn; ung thư gan, đường mật, u bóng valter; nghiện rượu hoăc mắc bệnh lý nền khác như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý tuyến

giáp.

Phần lớn bệnh nhân có tiền sử khoẻ mạnh với 25 bệnh nhân chiếm 52,1%, một

nhóm bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu chiếm 16,7%, tương tự bệnh nhân có tiền sử nhiễm virus viêm gan chiếm 16,7% và có 18,8 % bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh lý

nội khoa khác như tăng huyết áp và bệnh nội tiết. Các thông số về tiền sử giữa nhóm

sống và nhóm tử vong không có ý nghĩa thống kê vơí p>0,05.

Khảo sát về mặt tiền sử, những bệnh nhân có tiền sử khoẻ mạnh thường vào

khoa do căn nguyên ngộ độc cấp dẫn tới suy gan, các tiền sử khác có thể là căn nguyên cũng có thể là tác nhân thúc đẩy suy gan cấp và không có sự ảnh hưởng về nguyên

nhân với kết quả điều trị.

4.2.2. Mô tả đặc điểm lâm sàng

Lý do vào viên

Các lý do vào viện của bệnh nhân thường gặp bao gồm đau bụng, nôn, rối loạn

ý thức, vàng da, chán ăn, phù và mệt mỏi. Trong đó, đa số bệnh nhân vào viện vì mệt

mỏi (56,2%), vàng da (45,8%) và chán ăn (22,9%). Các lý do vào viện khác của bệnh

nhân ít phổ biến hơn và chiếm tỉ lệ tương đương nhau từ 12,5% đếm 20,8%. Các

thông số về lý do vào viện giữa nhóm sống và nhóm tử vong không có ý nghĩa thống

kê vơí p>0,05.

Nghiên cứu của tác giả Lê Quang Thuận cũng cho thấy rằng mệt mỏi, vàng

da, và chán ăn là 3 lí do hàng đầu bệnh nhân đi khám[70].

Nghiên cứu của chúng tôi có một chút khác biệt nhỏ so với nghiên cứu của tác giả Hoàng Thị Quỳnh Hương là 100% bệnh nhân có triệu chứng mệt mỏi và kém ăn,

vàng da (86,79%)[32]. Tuy có sự khác biệt tỉ lệ nhưng ba lý do vào viện vẫn không khác biệt.

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Nghĩa có số BN vào khoa trong tình trạng hôn mê gan độ 3 chiếm tỉ lệ cao nhất 37%, không có BN nào hôn mê gan độ 4, hôn

mê độ 0 chiếm 25,9%, độ 1 và độ 2 lần lượt là 29,6% và 7,4% [49]; trong khi nhóm

45

bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 2 bệnh nhân có rối loạn ý thức chiếm

4,2% thấp hơn rất nhiều.

Chỉ số sinh tồn lúc nặng nhất

Tại thời điểm bệnh nhân nặng nhất, các bệnh nhân suy gan đều giảm điểm

Glasgow, trong đó điểm Glasgow nhóm sống giảm ít hơn và cao hơn rõ rệt nhóm tử

vong có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; và trung bình tần số mạch nhóm tử vong nhanh

hơn ở nhóm sống. Chỉ số spO2 ở nhóm sống gần đạt 100% trong khi ở nhóm tử vong giảm nặng nề với trung bình 62,5±6,5%, có ý nghía thống kê với p<0,05. Chỉ số huyết

áp ở hai nhóm không có sự khác biệt và không có ý nghĩa thông kê với p>0,05.

Các bệnh nhân suy gan cấp có bất thường các chỉ số sinh tồn quan trọng. Trong

nhóm chết thể hiện sự trầm trọng hơn sự bất thường dấu hiệu sinh tồn: giảm điểm

glasgow nặng nề, tần số mạch tăng tại thời điểm nặng nhất, chỉ số spO2 giảm báo hiệu nguy cơ giảm cung cấp oxy mô.

Trong một nghiên cứu khác trên 20 bênh nhân của tác giả có 96,3% bệnh nhân

được nghiên cứu giảm điểm glasgow[18], kết quả này và kết quả nghiên cứu của

chúng tôi đều cho thấy bệnh nhân suy gan cấp giảm điểm glasgow.

Trong nghiên cứu của tác giả Necdet Guler và cộng sự điểm glasgow trung

bình của nhóm sống và nhóm tử vong lần lượt là 10,16 và 5,57[29], như vậy điểm

chung là chỉ số này đều giảm trong cả 2 nhóm nghiêm cứu nhưng có sự khác biệt là

thấp hơn nhiều so với kết quả nghiêm cứu của chúng tôi, sự khác biệt này có thể do

chỉ 2 bệnh nhân vào viện trong tình trạng nặng có rối loạn ý thức và bệnh nhân được

điều trị tích cực ngay lập tức sau khi được chẩn đoán xác định.

Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân lúc nặng nhất

Bệnh nhân suy gan cấp có những triệu chứng trên lâm sang như: rối loạn ý

thức, xuất huyết dưới da, vàng da niêm mạc, cổ trướng, da niệm mạc nhợt, phù. Tình trạng rối loạn ý thức có ở phần lớn bệnh nhân suy gan cấp chiếm 47,9%, nhưng đa

phần triệu chứng này có ở nhóm bệnh nhân tử vong với 90.47% và chỉ có 4 bệnh nhân ở nhóm sống từng có rối loạn ý thức chiếm 14,8%. Thống kê này có ý nghĩa với p<0,05. Vàng da là triệu chứng nổi bật xuất hiện ở hầu hết bệnh nhân chiếm 87,5%, có ở 100% bênh nhân trong nhóm tử vong và trên 70% số bệnh nhân ở nhóm sống có vàng da, nhưng triệu chứng này không có sự khác biệt giữa nhóm sống và nhóm tử

vong. Phù là biểu hiện khá phổ biến trong suy gan cấp chiếm 50% trên tổng số. Các triệu chứng còn lại chiếm khoảng 20-30 % tổng số bệnh nhân. Sự khác biệt về các

46

triệu chứng này giữa 2 nhóm sống và nhóm tử vong không có ý nghĩa thống kê với

p>0,05.

Như vậy bệnh nhân suy gan cấp biểu hiện điển hình trên lâm sàng gồm tình

trạng vàng da, phù và đặc biệt là rối loạn ý thức có ý nghĩa thống kê với p< 0,05

Theo bộ y tế bênh nhân suy gan cấp bao gồm các triệu chứng: Mệt mỏi, chán

ăn, rối loạn tiêu hóa. Hội chứng vàng da : nước tiểu vàng, da và niêm mạc vàng. Trên

da có thể có xuất huyết do rối loạn đông máu, sao mạch, tuần hoàn bàng hệ. Thần kinh: ý thức giảm khi có biểu hiện não gan, dấu hiệu ngoại tháp của xơ gan [67].

Nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi biểu hiện đầy đủ các đặc trưng về triệu

chứng lâm sàng như trong tổng lết của bộ y tế.

Phân độ não gan trên lâm sàng ở bệnh nhân lúc nặng nhất

Trong nghiên cứu của chúng tôi về tình trạng hôn mê gan trên, có 18 bệnh nhân chiếm 37.5% là không có tình trạng hôn mê gan và 62,5% bệnh nhân suy gan

cấp có dấu hiệu hôn mê gan từ độ 1 đến độ 4. Không có bệnh nhân nào ở nhóm sống

có triệu chứng não gan độ 3 và 4 mà 100% bệnh nhân não gan độ 3 và 4 đều thuộc

nhóm tử vong.

Kết quả này khác xa với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Phúc với số liệu

bệnh nhân biểu hiện hội chứng não gan 18.9%[58] lý do của sự khác biệt có thể là

địa điểm thực hiện nghiên cứu của chúng tôi là một cơ sở cấp cứu nên tỉ lệ bệnh nhân

biểu hiện triệu chứng nặng cao hơn.

Trong nghiên cứu khảo sát đa trung tâm của Rabinowich L não gan cấp độ cao

(độ 3-4) phát triển muộn hơn trong quá trình lâm sàng ở 51 (60%) bệnh nhân[59].

4.2.3. Mô tả đặc điểm cận lâm sàng

Chỉ số công thức máu của bệnh nhân lúc nặng nhất

Cả hai nhóm bệnh nhân tử vong và còn sống đều có biểu hiện thiếu máu Hb<120 g/l với trung bình Hb ở nhóm sống là 105,78±26,31 g/L và Hb ở nhóm tử

vong là 92,24±31,78 g/L. Số lượng hồng cầu giảm. biểu hiện thiếu máu ở nhóm bệnh nhân tử vong nặng nề hơn nhóm sống với mức sụt giảm nhiều hơn rõ rệt. Bạch cầu tăng trên 10 G/L ở cả 2 nhóm trung bình bạch cầu nhóm sống là 12,79±11,43 G/L và trung bình bạch cầu ở nhóm tử vong là 14,32±11,16 G/L. Trung bình tiểu cầu sấp sỉ

mức bình thường dưới với giá trị ở nhóm sống 181,47±108,05 G/L và nhóm tử vong

47

là 141,13±115,78 G/L. Các thông số về công thức máu giữa nhóm sống và nhóm tử

vong có ý nghĩa thống kê với P< 0,05.

Kết quả này tương đồng với kêt quả trong nghiên cứu của Hoàng Thị Quỳnh Hương cho thấy Hb giảm ở hầu hết bệnh nhân 80%, bạch cầu tăng , chủ yếu là bạch

cầu trung tính với tỉ lệ 55%[32].

Các chỉ số đông máu cơ bản của bệnh nhân lúc nặng nhất

Chúng tôi làm các xét nghiệm đông máu trong khi bệnh nhân có những biểu hiện nặng trên lâm sàng trong thời gian điều trị, và thu được kết quả như sau: PT%

trung bình nhóm sống là 50,85±27,67% và nhóm tử vong thấp chỉ còn 38,4±15.52%.

INR nhóm tử vong là 2,04±0,25 cao hơn nhóm sống 1,63±0,79; thời gian APTT ở

nhóm sống là 41,05±25,52 giây còn nhóm tử có trung bình dài hơn 65,21±36,48 giây.

APTTb/c và Fibrinogen khác biệt không có ý nghĩa với p>0,05

So sánh với kết quả của Nguyễn Mạnh Chiến ta thấy có những điểm tương

đồng là PT% của tất cả các bệnh nhân đều giảm, có trường hợp giảm nặng 63,5%;

APTTs bị kéo dài (86,5%), không có trường hợp nào bị rút ngắn; trung bình

Fibrinogen giảm nhẹ[17].

Nghiên cứu của tác giả Lê Quang Thuận 2014 cho kết quả INR là yếu tố liên

quan chặt chẽ nhất với tiên lượng tử vong ở bệnh nhân viêm gan nhiễm độc nặng.

Tiếp sau là: tỷ lệ prothombin[39].

Chỉ số hoá sinh máu của bệnh nhân lúc nặng nhất

Trong nghiên cứu của chúng tối tất cả các bệnh nhân được nghiên cứu đều có

tình trạng tăng men gan (ALT, AST) và billirubin toàn phần. Chỉ số ALT thấp nhất

là 62 UI/L và AST thấp nhất là 82 UI/L, các giá tri trung bình ALT và AST lần lượt

là 1038,9±1871,1 UI/L và 1223,8±2378,2 UI/L. Bilirubin toàn phần trung bình là

277,0±197,4 µmol/L và giá trị nhỏ nhất là 17.4 µmol/L. Đồng thời creatinin máu trung bình cao hơn mức bình thường 132,8±150,2 µmol/L, giá trị nhỏ nhất là 23,0

µmol/L và giá trị cao nhất là 915,0 µmol/L. Creatinin tăng càng cao thì chức năng thận càng kém, với kết quả trung bình cho thấy có tình trạng suy thận ở những bênh nhận này; nhưng có bệnh nhân chức năng thận bình thường khi giá trị creatinin không tăng. Ure nhỏ nhất 1.1 mmol/L, và cao nhất 87 mmol/L, và giá trung bình của ure là 11,1±14,9 tăng. NH3 có giá trị trung bình cao 86,9±51,9 g/dL, nhưng giá trị nhỏ nhất

lằm trong mức bình thường 25 g/dL.

48

Tác giả Nguyễn Công Minh[44] đưa ra kết quả men gan tăng gấp 20 lần bình

thường và billirubin toàn phần tăng gắp 39 lần bình thường, trong nghiên cứu của chúng tôi giá trị men gan còn tăng cao hơn rất nhiều gấp 10 lần giá trị trung bình có

được trong nghiên cứu của Nguyễn Công Minh.

Kết quả này gần tương tự với kết quả trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn

Ngọc Phúc lượng creatinin trung bình (97,56 + 42,84) tăng cao; trong đó nổng độ cao

nhất là 352[58].

Nồng độ Ure huyết thanh là kết quả của quá trình giáng hoá Protein ở gan và

đào thải chủ yếu qua thận; ure giảm là biểu hiện của tình trạng suy dinh dưỡng hay

ăn thiếu đạm còn tăng thường do suy thận hoặc bệnh nhiễm trùng[67].

Trong nghiên cưu của Hoàng Thị Quỳnh Hương 36,6 % bệnh nhân có tăng

Ure trên giá trị ngưỡng là 7,4 mmol/L nhưng giá trị trung bình chỉ là 6±8,06 mmol/L[32]. Như vậy đã có sự khác biệt giữa nghiên cứu của chúng tôi với nghiên

cứu này ; đó có thể do tình trạng thận ở nhóm bệnh nhân được chúng tôi nghiên cứu

tổn thương nhanh hơn và nặng hơn vì đã số căn nguyên bệnh nhân rơi vào tình trạng

suy gan là do ngộ độc.

4.3. Đánh giá kết quả điều trị nội khoa

Tỷ lê ̣ điều trị thành công

Trong nghiên cứu của chúng tôi trên tổng số 48 bệnh nhân suy gan cấp, kết

quả cho thấy có 27 bệnh nhân sống chiếm 56 %, nhiều hơn không đáng kể so với số

bệnh nhân tử vong là 21 người chiếm 44 %.

Như vậy so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Phúc[58] năm 2020 trên

cỡ mấu 95 bệnh nhân tỉ lệ tử vong đã giảm từ 64,5% xuống dưới 50%. Nhưng tỉ lệ tử

vong trong nghiên cứu này tương đồng với tỉ lệ tử vong 45% trong nghiên cứu của

tác giả Lê Quang Thuận[70].

Trong một nghiên cứu thống kê của Rabinowich L trong số 30 bệnh nhân cần

một hoặc ít sự hỗ trợ toàn thân, 21 (70%) sống sót chỉ với việc quản lý y tế. Tuy nhiên, 40 trong số 55 bệnh nhân cần hỗ trợ nhiều hơn một hệ thống cơ quan hoặc đã chết hoặc trải qua gép gan và 15 (27%) sống sót chỉ với việc quản lý y tế[59]

Một số phương pháp điều trị được áp dụng

Chúng tôi nghiên cứu một số phương pháp điều trị bao gồm lọc máu CVVH, thay huyết tương PEX, chống phù não manitol, thở máy. Trong đó gần 100% bệnh

49

nhân nhóm tử vong được ứng dụng điều trị bằng tất cả các phương pháp trên trừ 1

bệnh nhân không dùng manitol để chống phù não. Trên tổng số 48 bệnh nhân nghiên cứu: lọc máu CVVH được sử dụng cho nhiều bệnh nhân nhất 41 người chiếm 85,42%,

thay huyết tương chiếm 68,75%, chống phù não và thở máy được áp dụng điều trị với

tỉ lệ lần lượt là 52,08% và 62,5%.

Như vậy điều trị tại khoa, hầu hết bệnh nhân suy gan cấp đều dẫn đến tình

trạng suy hô hấp phải có chỉ định thở máy, kèm theo đó bệnh nhân được sử dung

thuốc chống phù não mannitol và thay huyết tương để tăng cao cơ hội sống. Nhìn

chung dù đã điều trị tích cực nhưng trong số 33 bệnh nhân phải thay huyết tương thì

vẫn thất bại ở 21 bệnh nhân, chỉ 12 bênh nhân có thể sống được.

Trong nghiên cứu thống kê của Rabinowich L cho đưa ra kết quả lọc máu liên

tục hoặc thẩm tách là hình thức được sử dụng điều trị nhiều nhất, Manniton (100%) và tăng cường an thần (63%) được sử dụng như những can thiệp đầu.Các lựa chọn

khác ít được sử dụng hơn là nước muối ưu trương (35%), giảm thông khí (35%) và

barbiturat (20%). Các trung tâm thể tích cao cho biết việc sử dụng nước muối ưu

trương nhiều hơn (86%) so với trung tâm thể tích thấp (31%) ( P = 0,057)[59].

Phương pháp thay huyết tương đã được áp dụng và nghiên cứu chứng minh

hiệu quả trong một số nghiên cứu như nghiên cứu của tác giả Yue-meng Wan năm

2015 cho thấy làm giảm các chỉ số ALT, AST, bilirubin toàn phần và bilirubin trực

tiếp có ý nghĩa thống kê với p < 0,001, PEX cải thiện đáng kể thời gian sống ngắn

hạn của bệnh nhân[78]. Trong một nghiên cứu khác của Xiju Guo nghiên cứu trên

135 bệnh nhân cho kết quả chức năng đông máu được cải thiện đáng kể ở tất cả các

nhóm sau khi điều trị: thời gian prothrombin giảm ở các mức độ khác nhau, trong khi

tiền chất thromboplastin huyết tương tăng đáng kể sau khi điều trị. Số lượng bạch cầu

tăng và số lượng tiểu cầu giảm ở tất cả các nhóm sau khi điều trị. Mô hình cho điểm

bệnh gan giai đoạn cuối, điểm Child-Pugh, điểm hội chứng viêm hệ thống và điểm suy cơ quan liên quan đến nhiễm trùng huyết đều giảm ở cả ba nhóm sau khi điều trị[23]. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Nghĩa năm 2022 cho kết quả thay huyết

tương làm giảm các thông số AST, ALT, bilirubin toàn phần và bilirubin trực tiếp có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tốc độ thải trừ bilirubin toàn phần là 25,98±17,96% và của bilirubin trực tiếp là 27,57 ±20,18%[49].

50

Diễn biến tình trạng hôn mê gan từ khi triệu chứng nặng nhất tới khi kết thúc điều

trị

Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy 10 bệnh nhân bị não gan độ I và II chiếm 37,03% ở nhóm sống, sau khi điều trị cả 10 bệnh nhân hết triệu chứng não gan,

như vậy 100% bệnh nhân nhóm sống sau điều trị não gan về mức bình thường( não

gân độ 0).Trong nhóm tử vong có 12 bệnh nhân não gan độ III và IV( 57,17%), 8

bệnh nhân hôn mê gan độ II và 1 bệnh nhân bình thường; sau điều trị có tất cả 21

bệnh nhân đều tử vong. Trong khi tổng số có 18 bệnh nhân, chiếm 37,5% não gan độ

I và II trước khi điều trị, sau khi điều trị không còn bênh nhân nào trong nhóm này

hoặc là điều trị khỏi hoàn toàn triệu chứng hôn mê gan hoặc là bệnh nhân hôn mê gan

nặng và dẫn tới tử vong. Những bệnh nhân chưa có hội chứng não gan tỉ lệ thành

công là 17/18 khoảng 94%; bệnh nhân có não gan nhẹ tỉ lệ thành công 10/18 khoảng 56%.

Kết quả này dẫn tới cùng một kết luận với tác giả Vương Xuân Toàn khi nghiên

cứu thay đổi mức độ hôn mê gan giữa 2 nhóm sống và chết: “ Mức độ hôn mê gan

nhóm sống cải thiện tốt hơn nhóm thất bại”. và tỉ lệ điều trị thành công của những

bệnh nhân não gan độ 2 là 50%. Cũng trong nghiên cứu này có một điểm khác biệt

so với nghiên cứu của chúng tôi là tỉ lệ thành công của những bệnh nhân chưa có hội

chứng não gan chỉ là 60% và bệnh nhân có não gan độ 3 và 4 tỉ lệ thành công 25%[15]

sự sai khác này có thể do cỡ mẫu của nghiên cứu này chỉ bằng 1/5 cỡ mẫu của chúng

tôi.

Kết quả này cũng tương đồng với báo cáo của tác giả Lê Quang Thuận năm

2014 là rối loạn ý thức và xuất huyết dưới da là 2 yếu tố liên quan đến nguy cơ tử

vong.

51

KẾT LUẬN

Mục tiêu 1:

Đặc điểm lâm sàng.

Nguyên nhân gây suy gan cấp hay gặp nhất là Ngộ độc thuốc YHCT (41,6%),

ngộ độc thuốc Tây (16,67%), Viêm gan virus (11%).

Lý do vào viện đa số vì mệt mỏi (56,2%), vàng da (45,8%) và chán ăn (22,9%)

Điểm Glasgow nhóm tử vong giảm, trung bình 8,9±3,94 . Tình trạng rối loạn

ý thức có ở phần lớn bệnh nhân suy gan cấp chiếm 42,1%; đặc biệt nhóm tử vong

100% bệnh nhân có rối loạn ý thức nặng.

Tình trạng não gan độ III và IV toàn bộ ở nhóm tử vong, ở nhóm sống số não

gan độ 0 chiếm 63% tại thời điểm nặng nhất

Biểu hiện lâm sàng thừờng gặp tình trạng rối loạn ý thức ( 47,9), đặc biệt cao

ở nhón tử vong 90,2%; vàng da (87,5%); và phù ( 50%)

Đặc điểm cận lâm sàng.

Thiếu máu (trung bình Hb ở nhóm sống là 105,78±26,31 g/L và Hb ở nhóm tử

vong là 92,24±31,78), tăng bạch cầu (cả hai nhóm có trung bình bạch cầu >10G/L)

Men gan tăng cao (giá tri trung bình ALT và AST lần lượt là 1038,9±1871,1

UI/L và 1223,8±2378,2 UI/L)

Tăng Bilirubin toàn phần (trung bình là 277,0±197,4 µmol/L)

Rối loạn đông máu (PT% trung bình giảm ở cả nhóm sống và nhóm tử vong

và lần lượt là 50,85±27,67 và 38,4±15.52), và INR tăng ở cả nhóm sống và nhóm tử

vong và lần lượt là 1,63±0,79 và 2,04±0,25; APTTs tăng ở cả nhóm sống và nhóm tử

vong và lần lượt là 41,05±25,52 và 65,21±36,48)

Tăng NH3 ( trung bình 86,9±51,9 µmol/L; cao nhất 244 µmol/L)

Mục tiêu 2:

Nghiên cứu tiến hành trên 48 bệnh nhân suy gan cấp trong thời gian nghiên

cứu với độ tuổi trung bình là 49.8 ± 18.09.

Kết quả cho thấy tỉ lệ tử vong là 44% , tương đương hoặc thấp hơn tỉ lệ tử

vong trong số liệu của nhiều nghiên cứu khác.

52

Mức độ hôn mê gan nhẹ thì khả năng điều trị thành công cao hơn (17/18) bệnh

nhân, 100% bệnh nhân não gan độ III và IV điều trị thất bại, Có 8/18 bệnh nhân có tình trạng não gan nhẹ độ 1 và 2 điều trị thất bại,1/18 bệnh nhân không có tình trạng

não gan điều trị thất bại

KHUYẾN NGHỊ

Cần chú trọng hơn nữa về vấn đề nên tuyên truyền cho người dân không nên

chủ quan tự mua và uống những loại thuốc không rõ nguồn gốc, thuốc y học cổ truyền

từ những cơ sở thiếu uy tín. Người bệnh nên tới các cơ sở y tế và được các thầy thuốc

bác sĩ lành nghề có chứng chỉ hành nghề thăm khám và điều trị. Cần phải giáo dục

phòng lây nhiễm virus viêm gan trong cộng đồng. với thuốc tây y có thể dễ dàng mua

được cần phải khuyến cáo nhắc nhở bệnh nhân thận trọng không nên tự ý dùng quá

liều

Cần chú trọng hơn nữa về vấn đề nên tuyên truyền cho người dân không nên

chủ quan tự mua và uống những loại thuốc không rõ nguồn gốc, thuốc y học cổ truyền

từ những cơ sở thiếu uy tín

53

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. N. J. Shah, A. Royer và S. John (2021), "Acute Liver Failure", StatPearls,

Treasure Island (FL).

2. , Schafer DF, Pappas SC, Brody LE, Jacobs R, Jones EA. Visual evoked

potentials in a rabbit model of hepatic encephalopathy. I. Sequential changes and

comparisons with drug-induced comas. Gastroenterology. 1984;86(3):540-545.

S. K. Acharya (2021), "Acute Liver Failure: Indian Perspective", Clin Liver

3. Dis (Hoboken). 18(3), tr. 143-149.

4. "Aldridge DR, Tranah EJ, Shawcross DL. Pathogenesis of hepatic

encephalopathy: role of ammonia and systemic inflammation. J Clin Exp Hepatol.

2015;5(Suppl 1):S7-S20. doi:10.1016/j.jceh.2014.06.004".

5. "Allert N, Köller H, Siebler M. Ammonia-induced depolarization of cultured

rat cortical astrocytes. Brain Res. 1998;782(1-2):261-270. doi:10.1016/s0006-

8993(97)01288-2

".

6. A. Arora và các cộng sự. (2019), "Indian National Association for the Study

of the Liver-Federation of Obstetric and Gynaecological Societies of India Position

Statement on Management of Liver Diseases in Pregnancy", J Clin Exp Hepatol. 9(3),

tr. 383-406.

7. Wendon J Bernal W (2013), "Acute Liver Failure", the new england journal

of medicine, tr. 369(26):2525-34. .

8. W. Bernal và các cộng sự. (2010), "Acute liver failure", Lancet. 376(9736), tr.

190-201.

A. P. Betrosian, B. Agarwal và E. E. Douzinas (2007), "Acute renal

9. dysfunction in liver diseases", World J Gastroenterol. 13(42), tr. 5552-9.

10. Nguyễn Gia Bình (2011), "Nghiên cứu áp dụng hệ thống hấp phụ phản tự tải tuân hoản (MARS) trong điều trị suy gan cấp"(Đề tài KHCN Độc Lập Cấp Nhà Nước Bộ Khoa Học và Công Nghệ).

11. A. D. Bretherick và các cộng sự. (2011), "Acute liver failure in Scotland

between 1992 and 2009; incidence, aetiology and outcome", QJM. 104(11), tr. 945- 56.

12. C. Bunchorntavakul và K. R. Reddy (2018), "Acetaminophen (APAP or N-

Acetyl-p-Aminophenol) and Acute Liver Failure", Clin Liver Dis. 22(2), tr. 325-346.

13. R. F. Butterworth (2016), "The concept of "the inflamed brain" in acute liver failure: mechanisms and new therapeutic opportunities", Metab Brain Dis. 31(6), tr.

1283-1287.

14. E. T. Castaldo và R. S. Chari (2006), "Liver transplantation for acute hepatic

failure", HPB (Oxford). 8(1), tr. 29-34.

15. Đánh giá tác dụng của phương pháp thay huyết tương thể tích cao kết hợp lọc

máu liên tục trong phối hợp điều trị suy gan cấp (2019), "Vương Xuân Toàn".

16. N. Chalasani và các cộng sự. (2008), "Causes, clinical features, and outcomes

from a prospective study of drug-induced liver injury in the United States",

Gastroenterology. 135(6), tr. 1924-34, 1934 e1-4.

17. Nguyễn Mạnh Chiến. (2019), "Nhận xét đặc điểm rối loạn đông cầm máu bằng

xét nghiệm rotem ở bệnh nhân suy gan cấp tại trung tâm chống độc bệnh viện Bạch

Mai".

18. D. Chowdhury và các cộng sự. (2021), "Five-day outcome of hepatitis E-

induced acute liver failure in the ICU", Egypt Liver J. 11(1), tr. 39.

19. R. T. Chung và các cộng sự. (2012), "Pathogenesis of liver injury in acute liver

failure", Gastroenterology. 143(3), tr. e1-e7.

20. S. R. Daram và P. H. Hayashi (2005), "Acute liver failure due to iron overdose

in an adult", South Med J. 98(2), tr. 241-4.

21. G. Dumitrescu và các cộng sự. (2015), "The temporal pattern of postoperative

coagulation status in patients undergoing major liver surgery", Thromb Res. 136(2),

tr. 402-7.

22. Phạm Duệ Đặng Thị Xuân, “, (2011), "Đánh giá hiệu quả của thay huyết

tương trong điều trị suy gan cấp ở bệnh nhân viêm gan nhiễm độc”", Tạp

chí Dược lâm sàng 108, Số 4, Tập 6, tr. 17-25.

23. M. F. Escobar Vidarte và các cộng sự. (2019), "Hepatic rupture associated with preeclampsia, report of three cases and literature review", J Matern Fetal

Neonatal Med. 32(16), tr. 2767-2773.

24. A. Escorsell và các cộng sự. (2007), "Acute liver failure in Spain: analysis of

267 cases", Liver Transpl. 13(10), tr. 1389-95.

25. easloffice easloffice eu European Association for the Study of the Liver. Electronic address và các cộng sự. (2017), "EASL Clinical Practical Guidelines on

the management of acute (fulminant) liver failure", J Hepatol. 66(5), tr. 1047-1081.

26. G. Fede và các cộng sự. (2015), "Cardiovascular dysfunction in patients with

liver cirrhosis", Ann Gastroenterol. 28(1), tr. 31-40.

27. Y. M. Fouad và R. Yehia (2014), "Hepato-cardiac disorders", World J

Hepatol. 6(1), tr. 41-54.

28. M. Ganzert, N. Felgenhauer và T. Zilker (2005), "Indication of liver

transplantation following amatoxin intoxication", J Hepatol. 42(2), tr. 202-9.

29. N. Guler và các cộng sự. (2013), "Glasgow coma scale and APACHE-II scores

affect the liver transplantation outcomes in patients with acute liver failure",

Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 12(6), tr. 589-93.

30. "Häussinger D, Kircheis G, Fischer R, Schliess F, vom Dahl S. Hepatic

encephalopathy in chronic liver disease: a clinical manifestation of astrocyte swelling

and low-grade cerebral edema? J Hepatol. 2000;32(6):1035-1038.".

31. J. Henrion (2012), "Hypoxic hepatitis", Liver Int. 32(7), tr. 1039-52.

32. Hoàng Thị Quỳnh Hương (2021), "Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và nguyên nhân suy gan cấp".

33. C. J. Karvellas, F. Durand và M. K. Nadim (2015), "Acute Kidney Injury in

Cirrhosis", Crit Care Clin. 31(4), tr. 737-50.

34. M. Kirchmair và các cộng sự. (2012), "Amanita poisonings resulting in acute,

reversible renal failure: new cases, new toxic Amanita mushrooms", Nephrol Dial Transplant. 27(4), tr. 1380-6.

35. K. Kotoh và các cộng sự. (2010), "A new treatment strategy for acute liver failure", World J Hepatol. 2(11), tr. 395-400.

36. M. Khashab, A. J. Tector và P. Y. Kwo (2007), "Epidemiology of acute liver failure", Curr Gastroenterol Rep. 9(1), tr. 66-73.

37. W. M. Lee, R. T. Stravitz và A. M. Larson (2012), "Introduction to the revised

American Association for the Study of Liver Diseases Position Paper on acute liver failure 2011", Hepatology. 55(3), tr. 965-7.

38. J. A. Leithead và các cộng sự. (2009), "The systemic inflammatory response

syndrome is predictive of renal dysfunction in patients with non-paracetamol-induced

acute liver failure", Gut. 58(3), tr. 443-9.

Phạm Duệ1 Lê Quang Thuận1, Vũ Văn Khiên2 (2014), "NGHIÊN CỨU MỘT

39. SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG

Ở BỆNH NHÂN SUY GAN CẤP DO VIÊM GAN NHIỄM ĐỘC NẶNG ".

40. B. Lucke và T. Mallory (1946), "The Fulminant Form of Epidemic Hepatitis",

Am J Pathol. 22(5), tr. 867-945.

41. Bênh viên Bạch Mai (2011), "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa".

42. P. Manka và các cộng sự. (2016), "Liver Failure due to Acute Viral Hepatitis

(A-E)", Visc Med. 32(2), tr. 80-5.

43. M. Meier và các cộng sự. (2005), "Acute liver failure: a message found under

the skin", Postgrad Med J. 81(954), tr. 269-70.

44. Nguyễn Công Minh. (2019), "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả

bước đầu của liệu pháp thay huyết tương ở bệnh nhân suy gan cấp do điều trị thuốc

chống lao/".

45. S. Moller và M. Bernardi (2013), "Interactions of the heart and the liver", Eur

Heart J. 34(36), tr. 2804-11.

46. T. Montrief, A. Koyfman và B. Long (2019), "Acute liver failure: A review

for emergency physicians", Am J Emerg Med. 37(2), tr. 329-337.

47. K. Moore (1999), "Renal failure in acute liver failure", Eur J Gastroenterol Hepatol. 11(9), tr. 967-75.

48. Nguyễn Thị Dụ Ngô Đức Ngọc, Phạm Duệ , (2011), " “Nghiên cứu hiệu quả của biện pháp thay huyết tương trong điều trị bệnh nhân suy gan cấp do ngộ độc nặng”," Tạp chí Thông tin Dược, Số 3-2011, tr. 23-27.

49. Đỗ Ngọc Sơn nguyễn Văn Nghĩa, "ÁP DỤNG KĨ THUẬT LỌC HUYẾT

TƯƠNG HẤP PHỤ PHÂN TỬ KÉP BẰNG MÀNG LỌC BS330 VÀ HA330-II TRONG ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ SUY GAN CẤP".

50. Đỗ Ngọc Sơn Nguyễn Văn Nghĩa (2020 ), "Hiệu quả của kỹ thuật lọc huyết

tương hấp thụ phân tử kép bằng màng lọc BS330 và HA330-II trong điều trị hỗ trợ suy gan cấp/".

J. G. O'Grady (2005), "Acute liver failure", Postgrad Med J. 81(953), tr. 148- 51.

54.

52. R. Olivo, J. V. Guarrera và N. T. Pyrsopoulos (2018), "Liver Transplantation

for Acute Liver Failure", Clin Liver Dis. 22(2), tr. 409-417.

53. J. P. Ong và các cộng sự. (2003), "Correlation between ammonia levels and

the severity of hepatic encephalopathy", Am J Med. 114(3), tr. 188-93.

54. C. K. Pandey và các cộng sự. (2015), "Acute liver failure in pregnancy:

Challenges and management", Indian J Anaesth. 59(3), tr. 144-9.

55. G. S. Pazhayattil và A. C. Shirali (2014), "Drug-induced impairment of renal

function", Int J Nephrol Renovasc Dis. 7, tr. 457-68.

56. Kun He Peizhi Li, Jinzheng Li et al (2017), “The role of Kuffer cells in hepatic

diseases”, Molecular Immunology, 85, 222-229. .

57. Đặng Quốc Tuấn Phạm Duệ (2012), "“Nghiên cứu ứng dụng các kỹ

thuật lọc máu ngoài cơ thể trong điều trị ngộ độc cấp nặng”," NCKH cấp Bộ Y tế.

58. Nguyễn Ngọc Phúc. (2020), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và

các yếu tố tiên lượng tử vong do suy gan cấp ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn

tính".

59. L. Rabinowich và các cộng sự. (2016), "Clinical management of acute liver

failure: Results of an international multi-center survey", World J Gastroenterol.

22(33), tr. 7595-603.

T. Shen và các cộng sự. (2019), "Incidence and Etiology of Drug-Induced

60. Liver Injury in Mainland China", Gastroenterology. 156(8), tr. 2230-2241 e11.

F. Skoulidis, G. J. Alexander và S. E. Davies (2005), "Ma huang associated 61. acute liver failure requiring liver transplantation", Eur J Gastroenterol Hepatol. 17(5), tr. 581-4.

62. J. E. Squires, P. McKiernan và R. H. Squires (2018), "Acute Liver Failure: An

Update", Clin Liver Dis. 22(4), tr. 773-805.

63. J. S. Steingrub (2004), "Pregnancy-associated severe liver dysfunction", Crit

Care Clin. 20(4), tr. 763-76, xi.

64. MD Steven K. Herrine , Sidney Kimmel (2018), "Liver Injury Caused by Drugs", tr.

MSD and the MSD Manuals.

65. R. T. Stravitz và D. J. Kramer (2009), "Management of acute liver failure",

Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 6(9), tr. 542-53.

66. E. Sucher và các cộng sự. (2019), "Autoimmune Hepatitis-Immunologically

Triggered Liver Pathogenesis-Diagnostic and Therapeutic Strategies", J Immunol

Res. 2019, tr. 9437043.

67. bộ y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực, các cơ sở khám

chữa bệnh, chủ biên, Việt Nam.

68. S. R. Tujios và các cộng sự. (2015), "Risk factors and outcomes of acute

kidney injury in patients with acute liver failure", Clin Gastroenterol Hepatol. 13(2),

tr. 352-9.

69. K. Thanapirom và các cộng sự. (2019), "The incidence, etiologies, outcomes,

and predictors of mortality of acute liver failure in Thailand: a population-base

study", BMC Gastroenterol. 19(1), tr. 18.

70. lê quang thuận (2017), "Nghiên cứu so sánh hiệu quả của biện pháp thay huyết

tương tích cực với thay huyết tương thường quy trong điều trị viêm gan nhiễm độc

cấp nặng".

71. Nguyễn Văn Chính Trần Thị Hằng, Trần Thị Thanh Huyền và cộng sự (2017),

" Đặc điểm rối loạn đông máu và bước đầu nhận xét hiệu quả xét nghiệm ROTEM

trên người cho chết nào tại bệnh viện Việt Đức", Tạp chí nghiên cứu y học, 25, 10 - 13.

72. Y. Ushijima và các cộng sự. (2012), "Radiological catheter placement for transcatheter arterial steroid injection therapy to treat severe acute hepatic failure: technical feasibility and efficacy", Acta Radiol. 53(2), tr. 140-6.

73. D. H. Van Thiel, A. Nadir và N. Shah (2002), "Liver transplantation: who and when?", Transplant Proc. 34(6), tr. 2465-7.

74. Hoàng Anh Vũ (2003), "Đặc điểm lâm sàng của các trường hợp suy gan cấp

điều trị tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới".

75. A. J. Wang và các cộng sự. (2017), "Natural history of covert hepatic encephalopathy: An observational study of 366 cirrhotic patients", World J

Gastroenterol. 23(34), tr. 6321-6329.

76. H. Wang và các cộng sự. (2020), "Imaging-based vascular-related biomarkers

for early detection of acetaminophen-induced liver injury", Theranostics. 10(15), tr. 6715-6727.

77. N. Weiler và các cộng sự. (2020), "The Epidemiology of Acute Liver Failure",

Dtsch Arztebl Int. 117(4), tr. 43-50.

78. W. Yue-Meng và các cộng sự. (2016), "The effect of plasma exchange on

entecavir-treated chronic hepatitis B patients with hepatic de-compensation and acute-on-chronic liver failure", Hepatol Int. 10(3), tr. 462-9.

79. W. C. Zhou, Q. B. Zhang và L. Qiao (2014), "Pathogenesis of liver cirrhosis",

World J Gastroenterol. 20(23), tr. 7312-24.

PHỤ LỤC

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU SUY GAN CẤP

Sinh viên:

Họ và tên:…………………………..…….sinh viên lớp:………………………

Khoá:……………....Đơn vị công tác:……….……...…….……………………

A. HÀNH CHÍNH:

1 Mã bệnh án:……………………………………………………………...……. 2 Họ và tên……………………...……..Tuổi:………… Giới :………………… 3 Địa chỉ: ……………………………………...………………………………... 4 Người liên hệ: ………………………………………………….…...…............ 5 Ngày giờ vào viện:…………………………………………………...……… 6 Ngày giờ ra viện:…………………………………………………………..….. 7 Thời gian điều trị tại khoa: ………………………………………………….

B. CHUYÊN MÔN:

I. Lý do vào viện:

STT Lý do vào viện 2. Không 1. Có

Đau bụng 1

nôn 2

Rối loạn ý thức 3

Vàng da 4

Chán ăn 5

Phù 6

Mệt mỏi 7

II. Tiền sử

2. Không STT Tiền sử bệnh nhân 1. Có

Khoẻ mạnh 1

Nhiễm virus viêm gan A,B,C,E 2

Nhiễm virus khác 3

Hội chứng Budd-Chiari 4

Bệnh Wilson 5

Bệnh tự miễn khác 6

Ung thư di căn gan 7

Nghiện rượu 8

Bệnh nội tiết khác: ĐTĐ, THA, tuyến giáp, 9 cushing

I. Chẩn đoán

1. Chẩn đoán xác định:… …………………………………………………….

2. Chẩn đoán nguyên nhân: …………………………....……………..………

II. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Nặng nhất Ra viện Tri giác

Glasgow: ( điểm)

Mạch ( lần/ phút)

Nhịp thở(lần/phút )

Toàn thân Huyết áp ( mmHg)

Nhiệt độ ( độ C)

2. Không 1. Có

Xuất huyết dưới da

Da niêm mạc nhợt

Vàng da niêm mạc

Cổ trướng

Phù

Hạch ngoại vi

Tuyến giáp to

 Độ 0

 Độ 1

Phân độ não gan Thần kinh  Độ 2 trên lâm sàng

 Độ 3

 Độ 4

2. Không 1. Có

Chán ăn

Tiêu chảy hoặc táo

bón

Tiêu hoá Nôn buồn nôn

Nôn máu

Đại tiện ra máu (

đen/ đỏ )

Đau hạ sườn phải

Đau ngực

Khó thở Hô hấp và tim mạch

Thở oxy

Thở máy hỗ trợ

Rale bất thường

Tràn dịch màng

phổi

Rối loạn nhịp tim

Tiếng tim bất

thường

RIFLE:

Thận Số lượng nước tiểu R I

F L

CÁC KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN

Kết quả xét nghiệm theo giai đoạn

Tên xét

Thời điểm nghiệm T Thời điểm nặng nhất ra viện g đ

v Khí máu động mạch

PH

mmol/L Lactat

mmHg Pa O2

mmHg Pa CO2

HCO3

BE

Điện giải đồ

mmol/L Na+

mmol/L K+

mmol/L Cl-

Công thức máu

T/L Số lương HC

g/L Hemoglobin

L/L Hematocrit

G/L Số lượng tiểu cầu

G/L Số lượng tiểu cầu

G/L Số lượng BCTT

G/L Số lượng lympho

Đông cầm máu

giây PTs

% PTb/c

INR

g/l Fibrinogen

giây APTTs

APTT (b/c)

mg/L D-dimer

Hoá sinh máu

µmol/L NH3

mmol/L Ure

Creatinin µmol/L

Glucose máu mmol/L

Billirubin Tp µmol/L

Bilirubin tt µmol/L

LDH U/L

ALP U/L

AST U/L

ALT U/L

CK U/L

GGT U/L

Albumin máu mmol/L

Procalcitonin ng/mL

CRP mg/L

III. Điều trị 1. Phương pháp điều trị:

Phương pháp Có Không

Siêu lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh

mạch (CVVH)

Siêu lọc – thẩm tách tĩnh mạch -tĩnh

mạch liên tục (CVVHDF)

1. Thường qui

2. Thể tích cao Thay huyết tương ( PEX)

Chống phù não

Thở máy

Dùng corticoid liều cao

Siêu lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch (CVVH)

Lần lọc CVVH

Thuốc chống

đông

Lượng dịch lọc

Thời gian lọc

Thay huyết tương ( PEX) : 1. Thường quy, 2. Tích cực , 3. Thể tích cao

Lần PEX

Loại PEX

Thuốc chống

đông

Thể tích huyết

tương thay thế

trong một lần

PEX

Thời gian PEX

2. Kết quả điều trị

 Đỡ, thuyên giảm ( triệu chứng lâm sàng được cải thiện, xét nghiệm INR, tỷ lệ prothrombin, bilirubin toàn phần, ALT phục hồi)  Tử vong ( bệnh nhân tử vong ở viện hoặc xin về)