Luận án Tiến sĩ Y học: Giá trị nồng độ creatinine dịch rửa âm đạo để chẩn đoán vỡ ối trước chuyển dạ

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:174

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của luận án "Giá trị nồng độ creatinine dịch rửa âm đạo để chẩn đoán vỡ ối trước chuyển dạ" nhằm xác định ngưỡng cắt tối ưu, tính giá trị của xét nghiệm nồng độ creatinine dịch rửa âm đạo để chẩn đoán vỡ ối trước chuyển dạ: ngưỡng cắt, tính chính xác (qua AUC), độ nhạy, độ đặc hiệu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Giá trị nồng độ creatinine dịch rửa âm đạo để chẩn đoán vỡ ối trước chuyển dạ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HỒ VIẾT THẮNG GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ CREATININE DỊCH RỬA ÂM ĐẠO ĐỂ CHẨN ĐOÁN VỠ ỐI TRƯỚC CHUYỂN DẠ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - Năm 2024
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HỒ VIẾT THẮNG GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ CREATININE DỊCH RỬA ÂM ĐẠO ĐỂ CHẨN ĐOÁN VỠ ỐI TRƯỚC CHUYỂN DẠ Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số: 9720105 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. VÕ MINH TUẤN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - Năm 2024
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nào khác. Tác giả luận án Hồ Viết Thắng
MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ........................................... i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT ............................................................... ii DANH MỤC CÁC BẢNG ...................................................................................... iii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ................................................................................. iv ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4 1.1. Tổng quan ối vỡ trước chuyển dạ ....................................................................4 1.2. Tổng quan về xét nghiệm creatinine trong dịch rửa âm đạo .........................21 1.3. Tổng quan nơi tiến hành nghiên cứu .............................................................34 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................36 2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................................36 2.2. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................36 2.3. Thời gian thực hiện - địa điểm .......................................................................37 2.4. Cỡ mẫu ...........................................................................................................37 2.5. Định nghĩa các biến số ...................................................................................38 2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ......................................43 2.7. Quy trình nghiên cứu .....................................................................................44 2.8. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu .........................................................55 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ..............................................................................57 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................58 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo nhóm ối vỡ ...................................60 3.2. Đặc điểm tiền căn thai kỳ của đối tượng nghiên cứu theo nhóm ối vỡ .........62 3.3. Đặc điểm thai kỳ ở thời điểm lấy mẫu của đối tượng nghiên cứu theo nhóm ...............................................................................................................................63 3.4. Đặc điểm thai kỳ ở thời điểm lấy mẫu của nhóm ối vỡ .................................64 3.5. Đặc điểm creatinine dịch rửa âm đạo của đối tượng nghiên cứu ..................65
3.6. Mối liên quan giữa creatinine dịch rửa âm đạo và nhóm ối vỡ điều chỉnh theo các đặc điểm sản phụ .............................................................................................68 3.7. Phân tích hồi quy logistic đa biến mối liên quan giữa creatinine dịch rửa âm đạo và nhóm ối vỡ điều chỉnh theo các đặc điểm sản phụ ....................................70 3.8. Giá trị chẩn đoán ối vỡ của creatinine dịch rửa âm đạo ................................72 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................79 4.1. Tính cấp thiết của nghiên cứu ........................................................................79 4.2. Phương pháp nghiên cứu ...............................................................................80 4.3. Kết quả nghiên cứu ........................................................................................90 4.4. Điểm mới và tính ứng dụng .........................................................................106 4.5. Những hạn chế của nghiên cứu và cách khắc phục .....................................109 4.6. Hướng nghiên cứu tiếp theo .........................................................................110 KẾT LUẬN ............................................................................................................112 KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................113 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Xác nhận nội ngoại kiểm của xét nghiệm Creatinine Phụ lục 2: Hình ảnh minh họa khi nghiên cứu Phụ lục 3: Đường dẫn xem qui trình lọc rửa âm đạo Phụ lục 4: Quyết định của hội đồng đạo đức cho phép thực hiện nghiên cứu Phụ lục 5: Quyết định cho phép thu thập số liệu tại bệnh viện Hùng Vương Phụ lục 6: Bảng thu thập số liệu Phụ lục 7: Phiếu thông tin cho bệnh nhân về nghiên cứu Phụ lục 8: Bảng cam kết tham gia nghiên cứu Phụ lục 9: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
i DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADP Adenosine Diphosphate AFP Alpha Fetoprotein ATP Adenosine Triphosphate BPV Bách phân vị BVHV Bệnh viện Hùng Vương CCHSTCCĐ Cấp cứu hồi sức tích cực chống độc CS Cộng sự CTC Cổ tử cung hCG Human Chorionic Gonadotropin IGFBP-1 Insulin-like Growth Factor-Binding Protein-1 KTC Khoảng tin cậy NC Nghiên cứu NPV Negative Predictive Value PAMG-1 Placental Alpha Microglobulin-1 TCN Tam cá nguyệt TP HCM Thành phố Hồ Chí Minh ROC Receiver Operating Characterstic XN Xét nghiệm
ii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT Body Mass Index BMI Chỉ số khối cơ thể Food and Drug FDA Cục quản lý Thực Administration phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ Respiratory Distress RDS Hội chứng suy hô hấp Syndrome Neonatal Intensive Care Unit NICU Khu vực chăm sóc đặc biệt dành cho trẻ sơ sinh Preterm Prelabor Rupture of PPROM Ối vỡ trước chuyển dạ The Membranes thai non tháng Prelabor Rupture of PROM Ối vỡ trước chuyển dạ Membranes World Health Organization WHO Tổ Chức Y tế Thế giới Odds ratio OR Tỷ số số chênh
iii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Các nguồn tạo dịch ối và thể tích dịch ối tương ứng ......................................................................... 6 Bảng 1.2. Nồng độ creatinine qua nhiều lần chọc ối (mg%) ............................................................................. 8 Bảng 1.5. Bảng màu và độ pH ......................................................................................................................... 14 Bảng 1.6. Giá trị của các xét nghiệm chẩn đoán ối vỡ. ................................................................................... 18 Bảng 1.7. So sánh độ chính xác của các xét nghiệm chẩn đoán ối vỡ. ............................................................ 19 Bảng 1.8. Nồng độ ure và creatinine trong dịch rửa âm đạo .......................................................................... 27 Bảng 1.9. Cỡ mẫu và phương pháp xét nghiệm creatinine. ............................................................................. 30 Bảng 1.10. Nồng độ creatinine(mg/dl) và tỉ trọng các nghiên cứu. ................................................................. 30 Bảng 1.11. Độ nhạy và chuyên của nồng độ creatinine................................................................................... 31 Bảng 1.12. Giá trị chẩn đoán của các dấu ấn. ................................................................................................ 31 Bảng 1.13. Hiệu quả chi phí các dấu ấn. ......................................................................................................... 31 Bảng 1.14. Nồng độ creatinine theo thể tích bơm rửa và tiêu chuẩn chẩn đoán dương .................................. 32 Bảng 2.1. Tiến trình thực hiện nghiên cứu....................................................................................................... 37 Bảng 2.2. Định nghĩa biến số trong nghiên cứu .............................................................................................. 38 Bảng 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo nhóm ối vỡ ..................................................................... 60 Bảng 3.2. Đặc điểm tiền căn thai kỳ của đối tượng nghiên cứu theo nhóm ối vỡ ............................................ 62 Bảng 3.3. Đặc điểm thai kỳ ở thời điểm lấy mẫu của đối tượng nghiên cứu theo nhóm ối vỡ......................... 63 Bảng 3.4. Đặc điểm thai kỳ ở thời điểm lấy mẫu ............................................................................................. 64 Bảng 3.5. Nồng độ creatinine dịch rửa âm đạo trung bình theo nhóm ối vỡ................................................... 65 Bảng 3.6. Nồng độ creatinine dịch rửa âm đạo trung bình theo nhóm tuổi thai (so sánh giữa 2 nhóm)......... 66 Bảng 3.7. Nồng độ creatinine dịch rửa âm đạo trung bình theo nhóm tuổi thai (so sánh trong cùng nhóm) . 66 Bảng 3.8. Kiểm tra tương tác giữa creatinine dịch rửa âm đạo và nhóm ối vỡ điều chỉnh theo đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ............................................................................................................................................. 68 Bảng 3.9. Kiểm tra nhiễu giữa creatinine dịch rửa âm đạo và nhóm ối vỡ điều chỉnh theo đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ............................................................................................................................................. 69 Bảng 3.10. Phân tích hồi quy logistic đa biến mối liên quan giữa creatinine dịch rửa âm đạo và nhóm ối vỡ điều chỉnh theo các đặc điểm sản phụ ............................................................................................................. 70 Bảng 3.11. Giá trị chẩn đoán ối vỡ của creatinine dịch rửa âm đạo .............................................................. 72 Bảng 3.12. Độ nhạy và độ chuyên của xét nghiệm theo các ngưỡng cắt nồng độ creatinine khác nhau......... 73 Bảng 3.12. Giá trị chẩn đoán ối vỡ của creatinine dịch rửa âm đạo điều chỉnh theo độ mở cổ tử cung ........ 75 Bảng 3.13. Giá trị chẩn đoán ối vỡ của creatinine dịch rửa âm đạo điều chỉnh theo độ mở cổ tử cung ........ 76 Bảng 3.14. Giá trị chẩn đoán ối vỡ của Creatinine dịch rửa âm đạo điều chỉnh theo són tiểu ....................... 77 Bảng 3.15. Giá trị chẩn đoán ối vỡ của creatinine dịch rửa âm đạo điều chỉnh theo són tiểu........................ 78 Bảng 4.1. Phép tính thống kê ........................................................................................................................... 85 Bảng 4.2. Nồng độ creatinine dịch rửa âm đạo theo nhóm ............................................................................. 93 Bảng 4.3. Ngưỡng cắt creatinine và giá trị chẩn đoán theo nhóm .................................................................. 94 Bảng 4.5. So sánh kết quả của chúng tôi với các nghiên cứu khác.................................................................. 96
iv DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi của sản phụ theo nhóm ối vỡ........................................................................ 61 Biểu đồ 3.2: Đồ thị phân phối xác suất nồng độ creatinine dịch rửa âm đạo theo nhóm ối vỡ ....................... 65 Biểu đồ 3.3 Nồng độ creatinine dịch rửa âm đạo theo nhóm ối vỡ và tuần thai.............................................. 67 Biểu đồ 3.4: Giá trị ngưỡng cắt tối ưu Creatinine dịch rửa âm đạo chẩn đoán ối vỡ theo Youden index ...... 72 Biểu đồ 3.5. Giá trị ngưỡng cắt tối ưu creatinine dịch rửa âm đạo chẩn đoán ối vỡ trường hợp cổ tử cung đóng ......................................................................................................................................................................... 74 Biểu đồ 3.6: Giá trị ngưỡng cắt tối ưu creatinine dịch rửa âm đạo chẩn đoán ối vỡ trường hợp cổ tử cung mở ≥1 cm ............................................................................................................................................................... 75 Biểu đồ 3.7: Giá trị ngưỡng cắt tối ưu creatinine dịch rửa âm đạo chẩn đoán ối vỡ trường hợp có són tiểu 76 Biểu đồ 3.8: Giá trị ngưỡng cắt tối ưu Creatinine dịch rửa âm đạo chẩn đoán ối vỡ trường hợp không có són tiểu ................................................................................................................................................................... 77 Biểu đồ 4.1: Tương quan nhóm bệnh – nhóm chứng ....................................................................................... 88 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Thay đổi creatinine nước ối theo tuổi thai .......................................................................................... 7 Hình 1.2. Nguyên nhân sinh non ........................................................................................................................ 9 Hình 1.3. Chứng nghiệm kết tinh lá dương xỉ dương tính. .............................................................................. 15 Hình 1.4. Hệ thống creatine kinase/phosphorylcreatine/creatine ................................................................... 21 Hình 1.5. Hệ thống Creatinine kinase ............................................................................................................. 24 Hình 1.6. Chuyển hóa Creatinine kinase ......................................................................................................... 24 Hình 1.8. Đường cong ROC nồng độ ure và creatinine trong dịch rửa âm đạo.............................................. 28 Hình 1.9. Sự phân bố nồng độ creatinine trung bình trong dịch rửa âm đạo theo ối vỡ hoặc không ối vỡ..... 29 Hình 2.1. Máy xét nghiệm Creatinine .............................................................................................................. 45 Hình 4.1. Kết quả nội kiểm mô hình hồi quy.................................................................................................... 84 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1. Sơ đồ lấy mẫu ................................................................................................................................. 52 Sơ đồ 3.1. Quy trình lấy mẫu nhóm bệnh......................................................................................................... 58 Sơ đồ 3.2. Quy trình lấy mẫu nhóm chứng ...................................................................................................... 59
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ối vỡ trước chuyển dạ chiếm khoảng 10% các thai kỳ, trong đó 2 – 4% xảy ra ở thai non tháng. Ối vỡ trước chuyển dạ gây ra nhiều hậu quả, quan trọng nhất là nguy cơ sinh non và nhiễm trùng1,2. Phần lớn các trường hợp, chẩn đoán ối vỡ tương đối dễ dàng khi kết hợp triệu chứng cơ năng (ra nước âm đạo) và triệu chứng thực thể (nước ối trong âm đạo và xét nghiệm đo pH, chứng nghiệm kết tinh lá dương xỉ…). Tuy nhiên, có khoảng 30% trường hợp bị bỏ sót chẩn đoán hoặc chẩn đoán quá mức3,4. Thái độ xử trí tùy vào việc chẩn đoán chính xác các tình trạng vỡ ối. Việc chẩn đoán sai tình trạng vỡ ối có thể dẫn tới những can thiệp không cần thiết, ảnh hưởng tới bệnh suất, tử suất thai phụ và thai nhi như: nhập viện không cần thiết, sử dụng kháng sinh hay chấm dứt thai kỳ. Ngược lại, việc bỏ sót chẩn đoán ối vỡ sẽ trì hoãn các can thiệp cần thiết như sử dụng kháng sinh, steroide, nhập viện, chấm dứt thai kỳ… làm tăng nguy cơ sa dây rốn, suy thai, biến chứng thai do hết ối, nhiễm trùng ối, nhau bong non. Hầu hết các tác giả đều đồng ý tiêu chuẩn vàng không xâm lấn trên lâm sàng là sự kết hợp giữa triệu chứng ra nước âm đạo kết hợp với các triệu chứng: 1) nước ối chảy ra từ cổ tử cung (CTC) hay đọng ở cùng đồ sau qua khám âm đạo, 2) chứng nghiệm Nitrazine dương tính, 3) chứng nghiệm kết tinh lá dương xỉ dương tính. Tuy nhiên, những trường hợp không thỏa mãn cả 3 triệu chứng trên thì không thể chẩn đoán có hay không vỡ ối5-7. Chẩn đoán chính xác các trường hợp này cần chọc ối, bơm chất chỉ thị màu và quan sát xem dịch rỉ âm đạo. Tuy nhiên, đây là phương pháp xâm lấn, có thể gây ảnh hưởng xấu cho mẹ và con, vì vậy phương pháp này gần như không còn được sử dụng trên lâm sàng8. Có nhiều xét nghiệm dựa vào phát hiện các thành phần của nước ối trong dịch âm đạo để chấn đoán ối vỡ như: fibronectin của thai (fetal fibronectin), đo pH âm đạo, alphafetoprotein (AFP), insulin growth factor binding protein-1 (IGFBP-1), human chorionic gonadotropin (hCG), prolactin9-12. Tuy nhiên, các xét nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu chưa cao và đắt tiền. Gần đây, FDA (Food and Drug
2 Administration) cấp phép cho xét nghiệm chẩn đoán nhanh ối vỡ với xâm lấn tối thiểu, đó là xét nghiệm PMAG-1 (AmniSure PROM test) trong dịch âm đạo với độ nhạy và đặc hiệu cao (98 – 99%). Tuy nhiên, đây là xét nghiệm với giá thành khá cao nên bệnh nhân ở những nước có thu nhập thấp rất khó tiếp cận. Với các phương pháp cổ điển như (1) chứng nghiệm Nitrazine có độ nhạy khoảng 90% nhưng tỉ lệ dương tính giả tới 17%13, (2) chứng nghiệm kết tinh lá dương xỉ có tỉ lệ âm tính giả khoảng 10 – 13%, dương tính giả 5 – 30%14. Nhiều nghiên cứu ban đầu cho thấy định lượng creatinine trong dịch âm đạo có giá trị cao để chẩn đoán vỡ ối với chi phí thấp15-17. Với giả thuyết: phần lớn nước ối trong tam cá nguyệt 2 và 3 là nước tiểu của thai nhi, nên các thành phần trong nước tiểu, đặc biệt là creatinine sẽ có nồng độ trong nước ối cao hơn rất nhiều so với dịch âm đạo. Vì vậy, chúng ta có thể xét nghiệm creatinine trong dịch âm đạo để chẩn đoán vỡ ối. Câu hỏi nghiên cứu được đặt ra: “Nồng độ creatinine dịch âm đạo có giá trị trong chẩn đoán vỡ ối trước chuyển dạ hay không?”.
3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định ngưỡng cắt tối ưu, tính giá trị của xét nghiệm nồng độ creatinine dịch rửa âm đạo để chẩn đoán vỡ ối trước chuyển dạ: ngưỡng cắt, tính chính xác (qua AUC), độ nhạy, độ đặc hiệu. 2. Xác định các yếu tố liên quan đến giá trị của xét nghiệm nồng độ creatinine dịch rửa âm đạo trong chẩn đoán vỡ ối trước chuyển dạ.
4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan ối vỡ trước chuyển dạ 1.1.1. Nguồn gốc, thành phần và chức năng nước ối Nước ối là môi trường bao quanh phôi thai và thai nhi trong suốt quá trình phát triển, giàu chất dinh dưỡng, có khả năng tái tạo và trao đổi. Về mặt vật lý, nước ối giúp bảo vệ thai nhi trong bụng mẹ giảm sang chấn. Hơn nữa, nước ối bảo vệ dây rốn bằng cách cung cấp một lớp đệm giữa thai nhi và dây rốn, giảm nguy cơ chèn ép giữa thai nhi và thành tử cung. Nước ối còn giúp bảo vệ thai nhi khỏi tác nhân nhiễm trùng do đặc tính kháng khuẩn của nó. Nhờ các thành phần như: protein, chất điện giải, globulin miễn dịch và các vitamin từ mẹ; nước ối còn có vai trò một ‟kho” chứa chất lỏng và dinh dưỡng cho thai nhi. Nước ối chứa chất dinh dưỡng, cung cấp không gian và các yếu tố tăng trưởng cần thiết để cho phép các cơ quan của thai nhi phát triển và tăng trưởng bình thường như hệ cơ xương, hệ tiêu hóa và hệ hô hấp. Nước ối cũng dùng để đánh giá sức khỏe thai18-21. Sự phát triển của tổ chức nước ối khác nhau ở giai đoạn sớm và muộn. Giai đoạn sớm là thời kỳ phôi thai tính từ khi bắt đầu thụ tinh đến 8 tuần và giai đoạn muộn từ thời kỳ thai nhi 8 tuần đến khi sinh. Thành phần của nước ối thay đổi từ giai đoạn đầu thai kỳ đến giai đoạn cuối thai kỳ. Trong thời kỳ phôi thai, nước ối có nguồn gốc từ các yếu tố của cả thai nhi và mẹ như nước từ huyết thanh mẹ, dịch màng nuôi và dịch từ khoang ối; tuy nhiên, trong giai đoạn cuối thai kỳ, nước ối phần lớn được tạo ra bởi nước tiểu của thai nhi và dịch tiết từ phổi. Thể tích nước ối tăng từ 30ml ở tuần 10 lên đến 200ml ở tuần 16 và 800ml ở giữa TCN 3. Chín mươi tám phần trăm nước ối là nước18-21. 1.1.1.1. Giai đoạn sớm Trong thời kỳ đầu thai nghén, hai túi chứa đầy chất lỏng bao quanh phôi là khoang ngoại phôi và khoang ối. Sự hình thành khoang nội mạc bắt đầu trong tuần thứ tư của thai kỳ khi khoang ngoại bì tách lớp trung bì ngoại bì thành lớp trung bì splanchnic và trung bì soma. Chất lỏng bên trong khoang coelomic (khoang ối) tiếp
5 xúc trực tiếp với lớp trung bì của nhung mao nhau thai đang phát triển trong tam cá nguyệt đầu tiên. Trước khi biến mất, khoang coelomic hoạt động như một khu vực chuyển giao cũng như là nơi chứa chất dinh dưỡng cho phôi thai đang phát triển. Khoang ngoại mô hình thành bên trong trung bì ngoại phôi cùng với tấm màng đệm nhau thai và hiện nay được cho là giao diện chuyển giao thiết yếu và là nơi chứa các chất dinh dưỡng cho phôi vì trong dịch màng nuôi cho thấy có chất siêu lọc trong huyết thanh mẹ cũng như các sản phẩm có nguồn gốc từ nhau thai và túi noãn hoàng thứ cấp. Sự sắp xếp này cho thấy rằng dịch màng nuôi về cơ bản là phần kéo dài của nhau thai, cung cấp cho phôi thai các chất dinh dưỡng cho đến khi khoang ối trở nên đủ lớn để tiếp nhận quá trình phát triển sau này. Dần dần, khoang màng ối co lại khi khoang ối mở rộng và biến mất hoàn toàn vào tuần thứ 12. Chức năng chính của nước ối vào thời điểm này trong quá trình phát triển là giúp cho sự mở rộng của túi ối để tạo khoảng trống cho thai nhi phát triển18-21. 1.1.1.2. Giai đoạn muộn Khi dịch màng ối bắt đầu biến mất, khoang ối sẽ tiếp quản. Trong giai đoạn đầu của thai kỳ, thành phần của nước ối hầu hết có nguồn gốc từ huyết thanh của mẹ; tuy nhiên, ở tuần thứ 10, thai nhi bắt đầu sản xuất nước tiểu và được tiết vào túi ối. Trong giai đoạn cuối thai kỳ (tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba), khi khoang ối mở rộng, nước tiểu của thai nhi trở thành nguồn cung cấp nước ối lớn nhất. Chất tiết ở phổi, chất tiết từ đường tiêu hóa, chất bài tiết từ dây rốn và bề mặt nhau thai cũng góp phần vào thành phần của nước ối, trong đó, chỉ riêng dịch tiết ở phổi đã chiếm tới 1/3 thể tích nước ối. So với thành phần dịch vàng ở đầu thai kỳ, nước ối ở giai đoạn này ít nhớt hơn và luôn trong hơn do nồng độ protein thấp hơn. Nước ối được tạo thành từ 98% là nước, còn lại là các chất điện giải, các phân tử truyền tín hiệu, peptide, carbohydrate, lipid và hormone.18-21 1.1.1.3. Sinh lý nước ối Cân bằng nội môi của chất lỏng cơ thể rất quan trọng đối với thai nhi đang phát triển. Ngoài sự luân chuyển liên tục của nước ối qua quá trình hít vào và thở ra,
6 cần phải có sự cân bằng giữa sự hình thành và đào thải chất lỏng. Sự hình thành bắt nguồn từ nước tiểu của thai nhi và dịch tiết ở phổi. Tuy nhiên, sự đào thải chất lỏng là rất quan trọng với quá trình cân bằng nội môi, đó là kết quả của quá trình nuốt và hấp thu nội màng của thai nhi. Trong thời kỳ đầu của thai kỳ, da của phôi thai chỉ là biểu mô đơn giản, cho phép chất lỏng đi qua tự do dưới các lực thẩm thấu và thủy tĩnh. Hơn nữa, thành phần của nó tương tự như huyết thanh bào thai và huyết thanh mẹ; nước ối tự do khuếch tán qua da của thai nhi cũng như nhung mao màng đệm cho đến tuần thứ 8. Cuối cùng, da của thai nhi bắt đầu trở thành biểu mô phân tầng và trở nên sừng hóa hoàn toàn vào tuần thứ 25. Sau thời gian này, da của thai nhi đã sừng hóa hoàn toàn không thể hấp thụ hoặc truyền chất lỏng qua lại dễ dàng. Hô hấp, nuốt và đi tiểu là những con đường trao đổi chính giữa thai nhi và nước ối để giữ cân bằng chất lỏng. Mặc dù có nhiều cơ chế loại bỏ nước ối, nhưng yếu tố góp phần lớn nhất trong việc loại bỏ nước ối là thông qua hoạt động nuốt của thai nhi, được thấy sớm nhất là 11 tuần. Vào cuối thai kỳ, nước ối đổi mới mỗi 3 giờ, tức lưu lượng nước ối khoảng 4 – 8 lít mỗi ngày 22-24. Bảng 1.1. Các nguồn tạo dịch ối và thể tích dịch ối tương ứng Sự tác động lên thể tích Lưu lượng mỗi Nguồn tạo dịch ối ối ngày (mL) Nước tiểu của thai nhi Được tạo ra – (tăng) 1000 Lượng nước thai nhi nuốt Tái hấp thu – (giảm) 750 Lượng dịch phổi được hấp thu Được tạo ra – (tăng) 350 Hấp thu qua màng ối thông qua các Tái hấp thu – (giảm) 400 mạch máu trên bề mặt bánh nhau Hấp thu qua màng ối Tái hấp thu – (giảm) Rất ít “Nguồn: Modena và cs., 2004”24 1.1.1.4. Thành phần nước ối18-21 Về lý tính, nước ối màu trắng trong ở ba tháng đầu của thai kỳ, trở nên hơi đục vào gần cuối thai kỳ, nước ối hơi nhớt, mùi hơi tanh như mùi tinh dịch có tỷ trọng khoảng 1,006 và pH hơi kiềm, thay đổi trong khoảng từ 7,3 – 7,1 ở cuối thai kỳ. Về hóa tính, nước ối gồm 97 – 98% là nước, còn lại là muối khoáng và chất hữu cơ, các điện giải như ion Na+, K+, Cl-. Ngoài ra còn có phosphor, calcium và
7 magnesium. Các thành phần hữu cơ gồm các protein, đạm toàn phần không phải protein, glucid, lipid, các hormone và các chất màu. Hàm lượng protide trong nước ối giảm dần trong thai kỳ từ 6 g/L còn 2,7 g/L, gồm có alpha, beta, gamma globulin và albumin. Các yếu tố này thay đổi trong bệnh đái tháo đường, bất đồng nhóm máu mẹ và thai, một vài loại dị tật thai nhi. Ure tăng dần trong thai kỳ đến tuần thứ 30 và duy trì ở mức 31 mg%. Hàm lượng ure tăng trong bệnh đái tháo đường và hội chứng mạch máu thận. Creatinine cũng tăng dần trong thai kỳ, hàm lượng đạt trên 2mg% ở thai 38 tuần. 1.1.1.5. Sự thay đổi của nồng độ creatinine trong nước ối25 Nồng độ creatinine nước ối không phụ thuộc vào tuổi thai phụ, số lần sinh, các biến chứng trong thai kỳ (cao huyết áp, tiền sản giật, thiếu máu, đái tháo đường, nhiễm khuẩn niệu, bất đồng nhóm máu Rh). Mặc dù có sự tăng nhẹ creatinine khi vào chuyển dạ, tuy nhiên sự thay đổi này không có ý nghĩa so với những thai phụ cùng tuổi thai không có chuyển dạ. Yếu tố duy nhất và hằng định ảnh hưởng tới nồng độ creatinine trong nước ối là tuổi thai. Nồng độ creatinine tăng không đáng kể từ nửa sau thai kỳ đến tuần thứ 34, tuy nhiên creatinine nước ối tăng nhanh sau 34 tuần. Hình 1.1 Thay đổi creatinine nước ối theo tuổi thai “Nguồn: Pitkin RM và cs., 1967”25
8 Qua nghiên cứu của Pitkin và cs. (1967)25 trên 10 thai phụ trải qua nhiều lần chọc ối liên tiếp ở các tuổi thai khác nhau, nồng độ creatinine trong nước ối cũng gia tăng theo tuổi thai. Bảng 1.2. Nồng độ creatinine qua nhiều lần chọc ối (mg%) Tuổi thai (tuần) Thai phụ 20-23 24-27 28-31 32-35 36-40 >40 1 0.8 1.1 1.2 1.5 2.7 2 0.9 0.9 1.2 1.7 2.5 3 0.8 1.4 1.7 3.0 4 1.0 1.2 2.4 1.4 2.2 5 1.0 1.3 1.5 6 0.8 1.1 2.9 7 1,0 1.3 1.8 8 1.3 1.5 2.7 9 1.3 2.1 10 1.6 2.2 “Nguồn: Pitkin RM và cs., 1967”25 1.1.2. Định nghĩa ối vỡ trước chuyển dạ Ối vỡ trước chuyển dạ là tình trạng không toàn vẹn của màng đệm và màng ối, dẫn đến chảy nước ối ra ngoài, xảy ra khi chưa vào chuyển dạ. Ối vỡ trước chuyển dạ có thể xảy ra khi thai chưa đủ trưởng thành (PPROM) hoặc khi thai đã trưởng thành (PROM). Ối vỡ trước chuyển dạ trên thai non tháng (PPROM) chiếm đa số các trường hợp biến chứng, trong đó ba biến chứng thường gặp nhất là sinh non, nhiễm trùng ối và giảm sản phổi. Chẩn đoán, điều trị và quản lý biến chứng của ối vỡ trước chuyển thật sự là thách thức không chỉ đối với y tế mà còn cả kinh tế-xã hội của một đất nước26,27. Ối vỡ trước chuyển dạ là một trong bốn nguyên nhân chính của sinh non (cùng với chuyển dạ sinh non tự nhiên, nhiễm trùng và sinh non do chỉ định y khoa). Quản lý và điều trị ối vỡ trước chuyển dạ là biện pháp dự phòng cấp 3 đối với mục tiêu cải thiện kết cục chu sinh ở trẻ sinh non, đây là một trong những phương án dự phòng sinh non phổ biến và hiệu quả nhất trong sản khoa hiện đại. Do đó, để quản lý tốt ối vỡ trước chuyển dạ cần có công cụ chẩn đoán hiệu quả28.
9 NGUYÊN NHÂN CHÍNH CỦA SINH NON Chỉ định y khoa 20% PPROM 30% Viêm/nhiễm trùng 20% Tự nhiên (CDSN không rõ nguyên nhân) 30% Hình 1.2. Nguyên nhân sinh non “Nguồn: Norwitz ER và cs., 2011”28 1.1.3. Nguyên nhân vỡ ối trước chuyển dạ Nguyên nhân ối vỡ trước chuyển dạ thường không được biết rõ ràng, có thể liên quan tới nhiều nguyên nhân, với các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng xảy ra ối vỡ. Trong nhiều trường hợp yếu tố nguy cơ cũng không xác định được. 1.1.3.1. Các tình trạng nhiễm trùng âm đạo, cổ tử cung, tử cung Các tác nhân nhiễm trùng, đặc biệt là Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Group B beta-hemolytic streptococci (GBS), vi khuẩn kị khí, bệnh lây truyền qua đường tình dục, viêm đường tiết niệu. Nhiễm trùng gây viêm mạn tính, tăng tiết men tiêu huỷ collagen hoặc khiếm khuyết tại chỗ của màng làm giảm độ bền các màng ối, tăng nguy cơ vỡ. 1.1.3.2. Chấn thương ở mẹ, tử cung dị dạng, chiều dài kênh cổ tử cung ngắn Cổ tử cung dưới 25mm, hở eo cổ tử cung – khâu eo cổ tử cung, tiền căn khoét chóp, khung chậu hẹp hoặc thai có ngôi bất thường, thai dị dạng, đa thai, đa ối gây tăng áp lực buồng ối.
10 1.1.3.3. Tiền sử sinh non, ối vỡ trước chuyển dạ Có sự liên quan giữa tiền sử thai kỳ có ối vỡ trước chuyển dạ và thai kỳ lần này có chiều dài kênh cổ tử cung ngắn qua siêu âm, fetal fibronectin dương tính qua dịch phết âm đạo cho thấy làm tăng nguy cơ vỡ ối non trước 35 tuần lên tới 10 lần. 1.1.4. Tần suất ối vỡ trước chuyển dạ Mỗi năm, tại Mỹ có khoảng 560.000 trẻ sinh non, chiếm 12% thai kỳ, trong đó khoảng 150.000 ca có liên quan PPROM29,30. Một khi ối vỡ trước chuyển dạ, 50% các thai phụ sẽ đi vào chuyển dạ trong vòng 24 giờ và 80% đi vào chuyển dạ trong vòng 7 ngày với tuổi thai 28 – 37 tuần. Thời gian vào chuyển dạ các trường hợp ối vỡ trước chuyển dạ được nhận thấy tỉ lệ nghịch với tuổi thai31. Với ối vỡ trước chuyển dạ trên thai đủ tháng, hơn 50% thai kì đi vào chuyển dạ và sinh trong vòng 33 giờ, 95% sinh trong 94 – 107 giờ có tăng co bằng oxytocin hoặc prostaglandin. Hậu quả nguy hiểm nhất trong thời gian theo dõi là nhiễm trùng, nguy cơ này tăng tỉ lệ thuận với thời gian vỡ ối. Trong số những phụ nữ có ối vỡ trước chuyển dạ trên thai non tháng, nhiễm trùng ối xảy ra với tỉ lệ 15 – 35% trường hợp và nhiễm trùng hậu sản khoảng 15 – 25%. Tỉ lệ nhiễm trùng cao hơn ở những thai non tháng so với thai đủ tháng32. 1.1.5. Tầm quan trọng của chẩn đoán chính xác ối vỡ trước chuyển dạ Hằng năm, thế giới có khoảng 3 – 4% thai kỳ bị ối vỡ trước chuyển dạ và chi phí cho việc chẩn đoán tình trạng này là một con số khổng lồ. Năm 2018, thế giới đã chi 1,1 tỷ USD cho tất cả các công cụ phục vụ việc chẩn đoán ối vỡ trước chuyển dạ. Năm 2020 con số này là 1,2 tỷ USD và dự đoán đến năm 2025 sẽ là 1,3 tỷ USD với tốc độ tăng trưởng kép (CAGR) từ năm 2019 đến 2025 là 1,8%. Một thống kê từ năm 2014 tại Ấn Độ cho thấy ngày càng có nhiều công cụ để chẩn đoán ối vỡ trước chuyển dạ với độ chính xác cao hơn, có thể thay thế các công cụ truyền thống, tuy nhiên chi phí vẫn là một thách thức lớn. Dự đoán đến năm 2025, Ấn Độ sẽ phải chi khoảng 40 triệu USD để phục vụ cho việc chẩn đoán ối vỡ trước chuyển dạ. Các công cụ đầu tay được sử dụng khi nghi ngờ tình trạng ối vỡ trước chuyển dạ xảy ra gồm: khám,
11 xét nghiệm máu, siêu âm, thực hiện các xét nghiệm truyền thống để xác định tình trạng ối vỡ. Nếu có công cụ chẩn đoán đơn giản và hiệu quả, chúng ta có thể tiết kiệm được gần 200 triệu USD cho các trường hợp này. Tại Hoa Kỳ, năm 2018, trung bình cứ 2,3 thai phụ mang thai đủ tháng sẽ có 1 người đến khám vì lý do chuyển dạ hoặc nghi ngờ có chuyển dạ và mỗi người phải trả khoảng 1428 USD. Trong số đó có 5,1% thai phụ nhập viện vì nghi ngờ ối vỡ trước chuyển dạ. Do đó, nếu có công cụ và chiến lược quản lý phù hợp, chúng ta có thể tiết kiệm chi phí trong các trường hợp này33. Tại Anh, một thống kê năm 2015 cho thấy nếu công cụ phát hiện PROM nói chung được quản lý bởi nữ hộ sinh tại văn phòng bác sĩ gia đình hoặc tại nhà, chúng ta có thể tiết kiệm được từ 10,15 đến 21,01 bảng Anh cho mỗi trường hợp PROM và từ 4,40 đến 15,25 bảng Anh cho các trường hợp PROM và sinh non34. Thai phụ sau khi được xác định là ối vỡ trước chuyển dạ sẽ được thực hiện các chăm sóc y tế nhằm làm giảm các biến chứng. Một nghiên cứu được công bố vào năm 2014 tại Hà Lan của Sylvia và cộng sự đã chỉ ra rằng chi phí trung bình để điều trị cho một thai phụ được chẩn đoán có ối vỡ trước chuyển dạ trong giai đoạn 34 đến 37 tuần là 7717 Euro. Cụ thể, chi phí trung bình nếu thực hiện khởi phát chuyển dạ là 8094 Euro và điều trị mong đợi là 7340 Euro. Tỷ lệ dương tính giả của xét nghiệm chẩn đoán ối vỡ trước chuyển dạ truyền thống (Nitrazine test) vào khoảng 20%, do đó, nếu có công cụ chẩn đoán ối vỡ trước chuyển dạ hiệu quả và chính xác hơn, chúng ta có thể làm giảm 1/5 tổng chi phí cho việc điều trị hằng năm với số tiền tương ứng khoảng 4.630.200 Euro35. Như đã trình bày, một trong những biến chứng hàng đầu của ối vỡ trước chuyển dạ trên thai non tháng là sinh non. Đây là một thách thức lớn không chỉ đối với y tế mà còn đối với nền kinh tế, xã hội toàn cầu. Một đoàn hệ hồi cứu từ năm 2008 – 2016 tại Mỹ nhằm ước tính các chi phí chăm sóc sức khỏe cho trẻ sinh non vừa được công bố tháng 02/2020 chỉ ra rằng: trong 8 năm, Mỹ có khoảng 763.566 trường hợp trẻ sinh non, trong đó có khoảng 230.000 trường hợp liên quan đến PPROM. Tổng chi phí cho nhóm đối tượng này đến 6 tháng sau sinh ước tính khoảng