Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:150

Thêm vào BST

Báo xấu

30
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là mô tả đặc điểm lâm sàng, điện thần kinh cơ và hình ảnh cộng hưởng từ bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đám rối thần kinh cánh tay là một hệ thống kết nối phức tạp của ngành trước các dây thần kinh sống từ C4 tới T1 [1]. Đám rối thần kinh cánh tay gồm các thân, bó, các nhánh dài và các nhánh ngắn chi phối cảm giác, vận động và dinh dưỡng cho toàn bộ chi trên [1]. Số ca tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ngày càng gia tăng do tốc độ phát triển của kinh tế xã hội, đặc biệt là tai nạn giao thông [2], [3], [4]. Triệu chứng lâm sàng, kết quả điều trị của tổn thương phụ thuộc vào nhiều yếu tố như vị trí, số lượng rễ bị tổn thương, mức độ tổn thương, thời gian từ khi bệnh đến lúc được điều trị của bệnh nhân. Cộng hưởng từ là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn trong đánh giá hình thái và nhận biết các dạng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay mà lâm sàng cũng như sinh lý điện không đánh giá được một cách đầy đủ. Đồng thời, cộng hưởng từ đã hỗ trợ rất tích cực trong việc đánh giá, dự kiến phương pháp và tiên lượng kết quả điều trị [5]. Tuy nhiên, còn nhiều trường hợp tổn thương đám rối thần kinh cánh tay không có sự phù hợp giữa lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh [6]. Ngoài ra, hình ảnh cộng hưởng từ cũng phụ thuộc vào khoảng thời gian từ khi bị chấn thương cho đến khi được chụp cộng hưởng từ [7]. Chẩn đoán điện thần kinh cơ là kỹ thuật được lựa chọn để đánh giá chức năng hoạt động hệ thần kinh ngoại biên và cơ. Kỹ thuật giúp phát hiện được vị trí tổn thương (trước và sau hạch), mức độ tổn thương của đám rối thần kinh cánh tay để theo dõi sự tái chi phối thần kinh, tiên lượng điều trị. Tuy nhiên, phương pháp chẩn đoán điện thần kinh cơ còn chưa đánh giá được các dạng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay như cộng hưởng từ. Do đó phối hợp cả lâm sàng, cộng hưởng từ, điện thần kinh cơ là rất cần thiết.
2 Điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay luôn là một thách thức, đặc biệt với các trường hợp tổn thương hoàn toàn. Có hai phương pháp điều trị được sử dụng phổ biến là điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật. Chỉ định của các phương pháp điều trị chủ yếu dựa vào phân loại của Seddon và Sunderland (trích theo Campbell, 2008) [8]. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc điều trị và tiên lượng phụ thuộc vào hình thái tổn thương và sự mất chức năng chi phối của các phần tổn thương, thời gian từ khi tổn thương đến khi điều trị và sự lựa chọn phương pháp điều trị. Điều trị phẫu thuật tổn thương đám rối thần kinh cánh tay được tiến hành từ đầu thế kỷ 20, nhưng còn nhiều hạn chế [9]. Từ khi kỹ thuật vi phẫu ra đời, có một số báo cáo sử dụng kỹ thuật vi phẫu đem lại hiệu quả điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay được cải thiện đáng kể, tuy nhiên nó phụ thuộc vào một số yếu tố như: thời điểm phẫu thuật, tuổi, mức độ tổn thương, trang thiết bị và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Tại Việt Nam, cho đến khi nhóm nghiên cứu nhận đề tài, chưa có nghiên cứu nào báo cáo về kết quả theo dõi về điều trị giữa điều trị bảo tồn và phẫu thuật. Vấn đề còn đặt ra về lựa chọn chỉ định điều trị bảo tồn hay phẫu thuật ở các mức độ tổn thương. Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay” nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, điện thần kinh cơ và hình ảnh cộng hưởng từ bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương. 2. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay Đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) là một hệ thống kết nối phức tạp của ngành trước các dây thần kinh sống từ C4 đến T1, có chức năng vận động, cảm giác cho toàn bộ chi trên [1]. 1.1.1. Nguyên ủy và đường đi của đám rối thần kinh cánh tay Đám rối thần kinh cánh tay tạo thành bởi tập hợp các ngành trước các dây thần kinh sống C5, C6, C7, C8, T1 và có thể có thêm sự tham gia của ngành trước dây thần kinh sống C4 [1], [10]. 1.1.2. Cấu tạo đám rối thần kinh cánh tay Ở phần trên xương đòn, các rễ của ĐRTKCT hợp lại thành ba thân (thân nhất) là [1], [11], [12], [13]: - Thân trên (truncus superior): được tạo nên bởi nhánh trước dây thần kinh C5 và nhánh trước dây thần kinh C6 hợp lại, đôi khi có thêm nhánh trước dây thần kinh C4 tham gia. - Thân giữa (truncus medius): được tạo nên bởi nhánh trước dây thần kinh C7. - Thân dưới (truncus inferior): được tạo nên bởi nhánh trước dây thần kinh C8 và nhánh trước dây thần kinh T1. Thân trên và thân giữa nằm ở trên, còn thân dưới nằm ở sau động mạch dưới đòn. Mỗi thân của ĐRTKCT được chia ra các ngành trước và ngành sau. Ở dưới xương đòn, các ngành tạo thành ba bó (thân nhì) của ĐRTKCT: - Bó ngoài (fasciculus lateralis): được tạo nên bởi ngành trước của thân trên và thân giữa hợp thành.
4 - Bó trong (fasciculus medialis): được tạo nên bởi ngành trước của thân dưới. - Bó sau (fasciculus posterior): được tạo nên bởi nhánh sau của 3 thân hợp thành. Hình 1.1. Đám rối thần kinh cánh tay * Nguồn: Netter F.H. (2000) [14]. Đám rối thần kinh cánh tay được chia ra các phần phía trên và phía dưới xương đòn. Phần trên xương đòn, ĐRTKCT tách ra 6 nhánh là: thần kinh ngực dài, thần kinh trên vai, nhánh góp phần tạo thần kinh hoành, thần kinh cơ dưới đòn, thần kinh cơ bậc thang và cơ dài cổ. Phần dưới xương đòn, ĐRTKCT tách ra 3 nhóm nhánh: các nhánh thuộc bó ngoài, bó trong và bó sau của ĐRTKCT. Các nhánh thuộc bó ngoài gồm có: thần kinh ngực ngoài, thần kinh cơ bì, rễ ngoài của thần kinh giữa. Các nhánh thuộc bó trong gồm có: thần kinh ngực trong, thần kinh bì cánh tay trong, thần kinh bì cẳng tay trong, thần kinh trụ, rễ trong của thần kinh giữa. Các nhánh thuộc bó sau gồm
5 có: thần kinh dưới vai trên, thần kinh ngực lưng, thần kinh dưới vai dưới, thần kinh nách (mũ), thần kinh quay. 1.1.3. Một số biển đổi cấu trúc giải phẫu của đám rối thần kinh cánh tay Một số biến đổi cấu trúc giải phẫu của ĐRTKCT trên người Việt Nam theo Lê Văn Cường [1]: 1.1.3.1. Hình dạng cấu tạo của đám rối thần kinh cánh tay - Thân trên: + Ngành trước dây thần kinh sống C4 và ngành trước dây thần kinh sống C5 không thông nối với nhau là phổ biến, 52,63% ngành trước dây thần kinh sống C4 có thông nối với ngành trước dây thần kinh sống C5 chiếm tỷ lệ thấp hơn, 39,74% và 7,9% ngành trước dây thần kinh sống C5 thông nối với ngành trước dây thần kinh sống C4 [1]. + Ngành trước dây thần kinh sống C6 có thông nối với ngành trước dây thần kinh sống C5 ít gặp, 5,26% còn lại 94,74% không có thông nối [1]. + Thân trên không rõ ràng chiếm 7,9%. + Đa số (92,1%) hai ngành trước và sau thân trên không phân nhánh hay có ngành phụ. Đặc biệt có một trường hợp ngành sau thân trên thông nối với bó trong [1]. - Thân giữa: + Thân giữa cho thông nối đến thân dưới (2,63%) đến bó trong (2,63%), còn lại (94,74%) không có thông nối [1]. + Trên 38 mẫu, tìm thấy một trường hợp duy nhất không có ngành trước dây thần kinh sống T1 tham gia đám rối, nhưng có ngành trước dây thần kinh sống C4 có nối với ngành trước dây thần kinh sống C5. Đây là một dạng tiếp đầu kèm theo dị dạng [1]. - Thân dưới:
6 Rễ C8 và ngành trước dây thần kinh sống T1 hợp lại thành thân dưới, sau đó tách thành ngành sau và bó trong, dạng này chiếm nhiều nhất 76,32% còn lại là các trường hợp thân dưới không rõ ràng hoặc nhận thông nối từ thân giữa. - Bó ngoài: Có 23,68% bó ngoài có nhánh nối với bó trong hoặc rễ trong thần kinh giữa, 2,63% bó ngoài nhận rễ trong thần kinh giữa, còn lại 73,69% trường hợp bó ngoài dạng bình thường. - Bó trong: + 84,21% thần kinh trụ không nhận thông nối, thần kinh trụ nhận thông nối chủ yếu từ rễ ngoài thần kinh giữa (7,9%) còn lại chia đều cho nhánh thông từ bó ngoài, bó trong. Chúng tôi tìm thấy một trường hợp thần kinh trụ nhận nhiều nhánh nối phức tạp. + 65,79% thần kinh bì cánh tay trong và bì cẳng tay trong tách riêng biệt, còn lại 34,21% chung cùng gốc. + Hai dây thần kinh này thường tách ở đoạn 1/3 trước bó trong (bì cẳng tay trong: 42,86%; bì cánh tay trong 58,06%). 1.1.3.2. Kích thước - Nhánh thông nối từ C4 đến C5 có chiều dài trung bình là 27mm, đường kính trung bình là 0,97mm. - Chiều dài của thân trên là 13mm, của thân giữa là 65,3mm và của thân dưới là 22,0mm. - Đường kính của thân trên là 5,1mm, của thân giữa là 4,3mm và của thân dưới là 4,9mm. - Chiều dài của bó ngoài là 29,2mm và của bó trong là 46,2mm. - Đường kính của bó ngoài 4,1mm và của bó trong là 4,4mm.
7 1.1.4. Giải phẫu các cơ liên quan - Cơ thang: Có chức năng thực hiện động tác nâng và kéo xương vai vào gần cột sống. Thần kinh chi phối: Tách ra từ thần kinh XI và đám rối cổ. Ngoài ra, phần dưới cơ thang còn nhận được sự chi phối từ các thần kinh liên sườn [15]. - Cơ trên gai, cơ dưới gai: Có chức năng thực hiện động tác giạng và xoay khớp vai ra ngoài. Thần kinh chi phối là thần kinh trên vai [15]. - Cơ Delta: Có chức năng thực hiện động tác chính là giạng cánh tay, ngoài ra còn có tác dụng gấp, duỗi và xoay ngoài khớp vai. thần kinh chi phối là thần kinhmũ: nhánh trước chi phối cho bó trước, bó giữa, 75% trường hợp chi phối cho bó sau cơ Delta. Nhánh sau chỉ chi phối vận động cho bó sau [15]. - Cơ tam đầu cánh tay: thực hiện động tác duỗi khuỷu. Thần kinh chi phối: mỗi đầu cơ có 1 nhánh thần kinh vận động riêng rẽ, tách ra từ thần kinh quay [15]. - Cơ nhị đầu cánh tay: Có chức năng thực hiện động tác gấp khuỷu. Thần kinh chi phối: tách ra từ thần kinh cơ bì [15]. - Cơ cánh tay: Có chức năng thực hiện động tác gấp khuỷu. Thần kinh chi phối: tách ra từ thần kinh cơ bì [15]. 1.1.5. Giải phẫu chức năng thần kinh ngoại biên 1.1.5.1. Tế bào thần kinh Giải phẫu chức năng: bao gồm thân, đuôi gai và sợi trục: - Thân: có nhiều hình dáng và kích thước khác nhau (hình sao, hình tháp, hình cầu). Thân neuron chứa nhiều tơ thần kinh, nhiều ty lạp thể và nhiều ARN (thể Niss) có vai trò tổng hợp Protein (vì vậy thân có mầu xám). Màng thân chứa nhiều protein cảm thụ đặc hiệu (receptor) với các chất truyền đạt thần kinh
8 - Đuôi gai: là những tua bào tương ngắn, phân nhánh, ở gần thân neuron. Một neuron có nhiều đuôi gai (trừ neuron của hạch gai chỉ có một đuôi gai và một sợi trục). - Sợi trục: là tua bào tương dài, đầu tận cùng chia nhiều nhánh (nhánh tận cùng), mỗi nhánh tận cùng lại tận cùng bởi các cúc tận cùng, trong cúc tận cùng chứa nhiều túi nhỏ trong chứa chất truyền đạt thần kinh. Một neuron chỉ sản xuất một chất truyền đạt thần kinh mặc dù nó có thể có nhiều receptor, ty lạp thể trong sợi trục có vai trò tổng hợp chất truyền đạt thần kinh. Các tơ thần kinh bên trong sợi trục chạy song song với sợi trục và tiếp nối với mạng tơ thần kinh ở thân neuron. 1.1.5.2. Dây thần kinh Dây thần kinh là cấu trúc bao gồm các sợi trục (axon) và các tổ chức liên kết (mô kẽ, tổ chức collagen, các sợi elastic, tổ chức mỡ, tế bào trung mô). Nhiều sợi trục tạo thành bó sợi thần kinh (fascicle), bao xung quanh sợi trục là mô kẽ thần kinh (endoneurium) bản chất là các collagen, mô kẽ ở rễ thưa thớt hơn mô kẽ ở dây thần kinh. Nhiều bó sợi thần kinh tạo thành một dây thần kinh, bao bọc xung quanh mỗi bó sợi thần kinh là bao ngoài bó sợi thần kinh (perineurium), đây là tổ chức dạng tạo keo bản chất là các sợi elastic và các tế bào trung mô. Nhiều bó sợi thần kinh cấu thành dây thần kinh, nằm giữa các bó sợi thần kinh là bao ngoài bó thần kinh (epineurium) bản chất là tổ chức collgen, các sợi elastic và tổ chức mỡ. Bao ngoài bó thần kinh liên tiếp với màng cứng của rễ tủy sống [16]. Mạch máu nuôi dưỡng nằm trong bao ngoài bó thần kinh và chia thành các tiểu động mạch đi xuyên qua bao ngoài bó sợi thần kinh tạo thành các nhánh nối thông mao mạch nằm trong các bó. Mỗi dây thần kinh bao gồm những sợi trục có bao myelin và không có bao myelin. Các sợi không có bao myelin cũng được gắn với các tế bào Schwann, tuy nhiên nhiều sợi trục được gắn chung 1 tế bào. Tế bào này vươn
9 ra nhiều nhánh, mỗi nhánh bọc lấy 1 sợi trục. Tốc độ dẫn truyền của các sợi trục không có bao myelin tỷ lệ với căn bậc 2 của đường kính vì thế tốc độ dẫn truyền chậm [16]. Bao myelin do nhiều tế bào Schwann quấn nhiều vòng xung quanh tạo thành vỏ Schwann. Giữa các tế bào Schwann là các eo (nút) Ranvier, giữa các lớp cuộn của tế bào Schwann có chứa chất myelin (sợi trắng). Một số neuron có sợi trục không có chất myelin giữa các lớp tế bào Schwann bao bọc, đó là những sợi không myelin (sợi xám). Trên sợi trục, bao myelin bắt đầu cách thân neuron một khoảng ngắn (nơi gồ lên gọi là gò sợi trục) và kết thúc cách đầu tận cùng sợi trục khoảng 1-2 mm. Bao myelin không liên tục dọc theo sợi trục mà phân cách nhau thành từng đoạn, mỗi đoạn là một tế bào Schwann, giữa các tế bào Schwann là các khe hẹp gọi là nút Ranvier. Nút Ranvier là khe hẹp nằm giữa hai tế bào Schwann liên tiếp, đây là khe hở không cách điện và điện thế hoạt động chỉ được phát sinh tại nút Ranvier. Khoảng cách giữa hai nút Ranvier gọi là khoảng liên nút, mỗi khoảng liên nút chỉ chứa một tế bào Schwann duy nhất, các xung thần kinh dẫn truyền theo kiểu nhảy vọt từ nút Ranvier này đến nút Ranvier kế tiếp (bỏ qua khoảng liên nút). Tế bào Schwann không phân chia, vì vậy trên một sợi trục luôn chỉ có một số lượng không đổi tế bào Schwann. Khi sợi trục thần kinh càng dài, khoảng liên nút càng lớn, kết quả sợi trục càng lớn thì khoảng liên nút càng lớn, tốc độ dẫn truyền xung động thần kinh càng nhanh. Nói cách khác tốc độ lan truyền của xung thần kinh tỷ lệ với chiều dài của khoảng liên đốt và đường kính của sợi thần kinh [16]. Sợi có đường kính lớn và có tốc độ dẫn truyền nhanh nhất gồm có sợi dẫn truyền cảm giác cảm thụ bản thể, tư thế, xúc giác và sợi dẫn truyền vận động của neuron vận động alpha. Sợi không có bao myelin và myelin hóa có đường kính nhỏ bao gồm: sợi dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt độ và các sợi thần kinh thực vật.
10 1.1.4.3. Cơ chế dẫn truyền xung thần kinh Biểu hiện điện của neuron thần kinh: một kích thích gây thay đổi điện thế màng tế bào. Tại vị trí kích thích, điện thế màng thay đổi làm mở một số kênh natri làm cho ion Na+ đi vào, ion Na+ đi vào lại làm điện thế màng tăng lên, điện thế màng tăng lên lại làm cho các kênh natri khác mở và cuối cùng tính thấm của màng đối với natri tại chỗ đó tăng lên, ion Na+ ồ ạt đi vào (trong khoảng thời gian rất ngắn các kênh natri được mở hoàn toàn - hoạt hóa hoàn toàn), lúc này tính thấm màng đối với ion Na+ tăng lên gấp từ 500 - 5000 lần, trạng thái này kéo dài vài phần vạn giây. Sự tăng điện thế màng phải đạt đến một mức nhất định mới phát sinh điện thế hoạt động (ngưỡng kích thích) [16]. Điện thế hoạt động: là quá trình biến đổi rất nhanh của điện thế màng lúc nghỉ. Mỗi điện thế hoạt động đều bắt đầu bằng sự biến đổi đột ngột từ điện thế âm lúc nghỉ sang điện thế dương của màng, rồi lại quay trở lại rất nhanh về điện thế âm. Điện thế hoạt động di chuyển dọc theo sợi trục thần kinh đến tận cúc tận cùng, quá trình biến đổi điện thế chỉ kéo dài trong một vài phần vạn giây [16]. Sự lan truyền điện thế hoạt động: cơ chế của sự lan truyền điện thế hoạt động là quá trình tạo nên một “mạch điện tại chỗ” giữa vùng đang khử cực (vùng đang hoạt động) và phần màng ở vùng tiếp giáp. Tại điểm kích thích, ion Na+ ồ ạt đi vào tạo ra một điện thế hoạt động. Ion Na+ trong sợi trục sẽ đi dọc theo sợi trục gây thay đổi điện thế màng phần tiếp giáp (phần chưa được khử cực), phần tiếp giáp tăng tính thấm với ion Na+, ion Na+ ồ ạt đi vào gây khử cực và phát sinh điện thế hoạt động ở vùng tiếp giáp. Bằng cách đó, điện thế hoạt động lan truyền dần dọc theo sợi trục, điện thế hoạt động từ vị trí phát sinh được lan truyền theo cả hai hướng [16].
11 Sự dẫn truyền xung động trên sợi trục theo quy luật “tất cả hoặc không”: khi một điện thế hoạt động được tạo ra ở bất kỳ điểm nào trên màng thì quá trình khử cực sẽ lan tỏa ra toàn bộ màng, điện thế hoạt động sẽ kích thích các điểm lân cận và làm cho nó được lan truyền tạo nên sự lan truyền xung động thần kinh. Sự dẫn truyền trên sợi không myelin: - Trạng thái nghỉ: sợi trục ở trạng thái phân cực. - Trạng thái kích thích: tại điểm bị kích thích, tính thấm với ion Na+ tăng lên đột ngột, ion Na+ ồ ạt đi vào trong màng gây khử cực màng và biến đổi điện thế màng tạo ra một điện thế hoạt động tại vị trí bị kích thích. Tại vùng khử cực, dòng điện qua màng vào phía trong, vùng không bị khử cực dòng điện qua màng hướng ra phía ngoài và tạo nên một “mạch điện tại chỗ“. Khi dòng điện đi qua vùng màng chưa bị khử cực (vùng màng lân cận), nó làm cho tính thấm với Na+ tại chỗ đó tăng lên, ion Na+ ồ ạt đi vào và gây khử cực tại đó. Các điểm mới khử cực lại gây ra các dòng điện tại chỗ lan sang các điểm lân cận tạo ra sự lan truyền điện thế hoạt động. Sự lan truyền xảy ra theo cả hai hướng [16]. - Thời gian tồn tại của điện thế hoạt động tại các điểm là như nhau, vì vậy quá trình tái cực xảy ra trước hết ở vị trí bị kích thích đầu tiên rồi lan dần theo chiều dài của sợi thần kinh theo chiều diễn ra sự khử cực. Tốc độ dẫn truyền trên sợi không myelin tỷ lệ với căn bậc hai của đường kính sợi. Sự dẫn truyền trên sợi có myelin: - Sợi trục myelin hóa là sợi trục được bao quanh bởi một bao myelin do các tế bào Schwann quấn nhiều vòng xung quanh nó tạo ra. Dọc theo chiều dài sợi trục, bao myelin không liên tục mà được phân cách bởi các khe hẹp gọi là nút Ranvier đó là chỗ tiếp giáp giữa hai tế bào Schwann kế tiếp. Nút Ranvier là một khe hở không cách điện, điện thế hoạt động chỉ được phát sinh
12 tại các nút Ranvier mà thôi. Khoảng cách giữa các nút Ranvier được quy định sẵn bằng khoảng cách giữa các tế bào Schwann ngay khi khởi đầu quá trình myelin hóa [16]. - Bằng các thực nghiệm sinh lý, người ta đã chứng minh điện thế hoạt động chỉ được tạo ra tại các nút Ranvier, các điện thế hoạt động này được dẫn truyền theo cách nhảy vọt giữa hai nút Ranvier kế tiếp nhau. Xung thần kinh di chuyển dọc theo sợi trục thần kinh bằng cách nhảy từ nút Ranvier này sang nút Ranvier kia. Do điện thế hoạt động chỉ được dẫn truyền tại nút Ranvier nên tốc độ lan truyền xung thần kinh sẽ tỷ lệ thuận với chiều dài khoảng liên đốt và với đường kính của sợi thần kinh [16]. 1.2. Nguyên nhân và cơ chế tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay 1.2.1. Nguyên nhân Có các nguyên nhân là [17], [18]: - Tai nạn giao thông: xảy ra khi người tham gia giao thông. Gồm có: tai nạn ô tô, xe máy, xe đạp… - Tai nạn lao động: xảy ra khi người tham gia các hoạt động lao động sản xuất, thường gặp là ngã cao. - Tai nạn sinh hoạt. - Tai nạn thể thao. Nguyên nhân trực tiếp: như do bị bắn, bị đâm… yếu tố chấn thương tác động trực tiếp lên thân đốt sống và rễ hoặc thân dây thần kinh làm đứt lìa rễ ra khỏi tuỷ sống. Nguyên nhân gián tiếp: do tai nạn giao thông, thể thao, lao động, sinh hoạt… khi đó, do cột sống đoạn cổ với vai và cánh tay cùng bên cơ thể bị dịch chuyển giãn cách, xoắn vặn ngược chiều nhau đột ngột, làm dây thần
13 kinh bên đó bị nhổ ra khỏi gốc tuỷ hoặc bị đứt dưới tác động của lực giằng giật, co kéo, xoắn vặn. 1.2.2. Cơ chế của tổn thương đám rối thần kinh cánh tay Hầu hết các tổn thương ĐRTKCT là do cơ chế giằng giật. Khi bị giằng giật các rễ thần kinh có thể bị đứt, nhổ khỏi tủy sống hoặc bị kéo dãn nhưng vẫn còn nguyên dạng và thường có hai cơ chế là: - Cơ chế ngoại vi của tổn thương ĐRTKCT: rễ thần kinh không liên kết chắc chắn với hệ thống tổ chức mô đệm nên khi có sự tác động của lực kéo mạnh làm rễ thần kinh và các tổ chức sợi bao quanh rễ bị kéo giãn và bứt ra khỏi tuỷ [19]. Lớp áo ngoài màng cứng cũng bị kéo giãn hoặc bị xé rách ra khỏi ống tuỷ sống làm rò dịch não tuỷ ở trong ống tuỷ tạo thành túi hoặc ổ giả thoát vị màng tuỷ (Pseudomeningocele). Hình 1.2. Cơ chế của sự nhổ rễ * Nguồn: Moran S.L.và CS (2005) [17] A B A. Cơ chế ngoại vi B. Cơ chế trung tâm - Cơ chế trung tâm của sự tổn thương ĐRTKCT: dưới sự tác động trực tiếp của lực chấn thương lên thân đốt sống cổ làm tuỷ sống đoạn cổ bị dịch chuyển đột ngột theo chiều dọc hoặc chiều ngang của ống sống, đồng thời cột sống cổ bị chuyển động và uốn cong dẫn đến nhổ rễ thần kinh. Trong trường hợp này rễ thần kinh vẫn nằm cố định trong lỗ ghép và lớp ngoài màng cứng không bị tổn thương rách vỡ.
14 A B Hình 1.3. Cơ chế chấn thương đứt thân các dây đám rối thần kinh cánh tay phía trên * Nguồn: Moran S.L. và CS (2005) [17] A. Cơ chế chấn thương đứt các rễ ĐRTKCT cao B. Cơ chế chấn thương đứt các rễ ĐRTKCT thấp Tổn thương của ĐRTKCT thường xảy ra khi đầu và cổ bị tác động của lực chấn thương làm di chuyển mạnh, quá mức ra khỏi vai cùng bên, hoặc khi vai buộc phải di chuyển xuống, còn đầu buộc phải di chuyển về phía đối diện. Kết quả là gây căng và nhổ rễ hoặc đứt thân của các rễ phía trên (C5, C6, C7) trong khi đó các rễ thấp (C8, T1) vẫn còn nguyên vẹn. Còn với tác động của lực giật mạnh làm kéo căng cánh tay giống như treo hay kéo cánh tay thì thường làm tổn thương các rễ thấp (C7, C8, T1). 1.2.3. Phân loại tổn thương đám rối thần kinh cánh tay Có hai cách phân loại các tổn thương thần kinh là phân loại theo Seddon (Seddon, 1965) và phân loại theo Sunderland (Sunderland, 1951) (trích theo Campbell, 2008) [8]. * Seddon chia làm 3 loại: - Mất dẫn truyền. - Đứt sợi trục. - Đứt dây thần kinh. * Sunderland chia ra làm 5 loại: - Độ I theo Sunderland (Neurapraxia: mất dẫn truyền thần kinh theo
15 Seddon): Độ I là tổn thương của bao myelin hoặc chỉ là tình trạng thiếu máu cục bộ thoáng qua mà không có những thay đổi mô học có thể phát hiện được dẫn đến gián đoạn dẫn truyền thần kinh. Sự liên tục của sợi trục thần kinh vẫn được toàn vẹn. Không có sợi thần kinh bị thoái hóa. Khả năng chịu kích thích của đầu ngoại vi tổn thương vẫn được bảo tồn. Theo phân loại của Seddon, mất dẫn truyền thần kinh gây ra liệt hoàn toàn vận động mặc dù một vài chức năng cảm giác và giao cảm vẫn được bảo tồn (Seddon, 1942). Sự mất dẫn truyền ion hoặc căn nguyên mạch có thể được phục hồi sau vài giờ hoặc vài tuần. Mất dẫn truyền cơ học có thể gây ra thoái hóa myelin cục bộ, yêu cầu tái tạo sau 1-3 tháng. - Độ II theo Sunderland (Axonotmesis: đứt sợi trục theo Seddon): Chấn thương gây ra đứt sợi trục tại vị trí tổn thương, nhưng ống nội thần kinh vẫn nguyên vẹn. Sung huyết tồn tại cùng phù nề nội thần kinh tại tổn thương. Các tổn thương này nguyên nhân do sự nén hoặc giãn dây thần kinh kéo dài. Sự thoái hóa sợi trục ở đầu ngoại vi xuất hiện. Sự hồi phục phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng và quá trình nén. Chèn ép gây ra các tổn thương thiếu máu cục bộ trong tổ chức thần kinh có thể làm chậm sự mọc lại của thần kinh. Quá trình hồi phục tương ứng với thời gian mọc lại sợi trục (khoảng 1- 2mm/ngày) và đa dạng theo tuổi bệnh nhân, các tổn thương phối hợp, số lượng sợi trục liên quan…. - Độ III theo Sunderland (Neurotmesis: đứt sợi trục theo Seddon): Ống nội thần kinh bị phá hủy. Thoái hóa thần kinh có thể xảy ra với nguy cơ rối loạn hướng sợi trục bởi vì ống nội thần kinh dẫ nđường bị mất. Tổn thương đội III theo Sunderland thường xuyên liên quan với chảy máu và máu tụ trong bao gây ra xơ hóa trong bao, điều này có thể hạn chế sự tái tạo thần kinh. Chúng thường gây ra do các tổn thương nén ép hoặc kéo dãn. Nếu không
16 sửa chữa, chức năng cảm giác và vận động luôn không thực hiện được hoàn toàn bởi vì có lỗi trong sự định hướng và xơ hóa trong bao. Sự hồi phục phụ thuộc vào số lượng ống nội thần kinh bị tổn thương. - Độ IV theo Sunderland (đứt sợi trục theo Seddon): Chỉ có vỏ dây thần kinh là nguyên vẹn trong giai đoạn này. Sẹo và xơ giới hạn sự tái tạo thần kinh và có thể gây ra sự hình thành u thần kinh. Không cần sửa chữa, sự hội phục chức năng thần kinh là kém hoặc không tồn tại. - Độ V theo Sunderland (đứt dây thần kinh theo Seddon): Tất cả các phần của thần kinh bị tổn thương hoặc có sự chia cắt hoàn toàn dây thần kinh. Có thể không hồi phục chức năng thần kinh mà không sửa chữa. 1.3. Chẩn đoán tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay 1.3.1. Bệnh sử Cần xác định cơ chế tổn thương, thời gian tổn thương và sự tiến triển của các khiếm khuyết thần kinh về vận động và cảm giác trong các khoảng thời gian sau đó. Chấn thương trong tai nạn giao thông do di chuyển với tốc độ cao, ngã từ trên cao…thường gây tổn thương trầm trọng do kéo căng hoặc gây giật đứt các rễ hơn là tổn thương ĐRTKCT ở các phần thấp như trong: chấn thương do tai nạn thể thao, trật khớp vai, chấn thương trong sản khoa. 1.3.2. Khám lâm sàng Ngay sau khi bị tai nạn, thường mất vận động một phần hoặc liệt hoàn toàn chi trên dưới tổn thương [20], nếu có kèm tổn thương gãy xương hay sai khớp thì có biến dạng vùng vai hoặc cánh tay tương ứng [21], [22]. - Tổn thương hoàn toàn: Tổn thương hoàn toàn ĐRTKCT là tổn thương toàn bộ thần kinh của đám rối gây mất tất cả các vận động và cảm giác của tay bên tổn thương. Đôi khi có hội chứng Claude Bernard Horner (co đồng tử, nhãn cầu thụt). - Tổn thương không hoàn toàn [23]: là tổn thương một phần, vẫn có những rễ hoặc thân, dây thần kinh nguyên vẹn. Nếu tổn thương ngành trước
17 thần kinh sống C5, C6, C7: mất vận động vùng vai và vùng khuỷu, không thể dạng vai và gập khuỷu. Nếu tổn thương ngành trước thần kinh sống C8 và T1: mất vận động vùng cẳng tay, bàn tay, các ngón tay, không thể gập duỗi cổ tay và các ngón tay. 1.3.2.1. Tổn thương các thân - Tổn thương thân trên: Gây ra hội chứng Duchenne - Erb: giảm chức năng dây nách (cơ Delta), dây cơ bì (cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước) và một phần dây quay (cơ ngửa dài, ngắn) [16], [23], [24]: chi trên bị rơi thõng xuống trong tư thế khép và xoay trong (chỉ có thể hơi nhấc được mỏm cùng vai nhờ cơ thang), không xoay được cánh tay ra ngoài, không gấp được cẳng tay vào cánh tay. Giảm phản xạ gân cơ Delta, nhị đầu, trâm quay. Giảm cảm giác bờ ngoài vai, cánh tay, cẳng tay. Teo cơ làm mỏm cùng vai nhô. Khi có tổn thương rễ hoặc tổn thương rất cao thân, gây giảm chức năng của các cơ bả (trên gai, dưới gai, cơ răng to). Tổn thương ở cao có đặc điểm là liệt phần gốc của chi trên trong khi còn duy trì chức năng bàn tay và ngón tay, mất cảm giác theo phân bố của rễ C5 - C6. - Tổn thương thân giữa: Tổn thương thân giữa (nhánh trước của dây thần kinh sống cổ C7), còn gọi là hội chứng Remak gây ra giảm nhiều chức năng của dây quay (trừ các cơ ngửa) và một phần dây giữa (cơ gan tay lớn, cơ sấp tròn). Triệu chứng tổn thương như sau [24]: liệt các cơ duỗi cẳng tay và bàn tay, tư thế giống liệt dây quay. Giảm phản xạ gân cơ tam đầu. Giảm cảm giác sau cẳng tay và mu bàn tay. Teo cơ tam đầu, rõ như liệt dây quay. - Tổn thương thân dưới (C8 - D1): Tổn thương thân dưới (nhánh trước của dây thần kinh sống cổ C8, D1), còn gọi là hội chứng Aran-Duchenne gây ra giảm chức năng dây trụ,
18 dây bì cánh tay, cẳng tay trong và một phần dây giữa. Triệu chứng tổn thương như sau [24]: liệt ngọn chi trên, cơ gian đốt, cơ gấp ngón tay, cơ ô mô út bàn tay; mất động tác gấp, khép và dạng các ngón tay, mất động tác duỗi đốt 2 - 3 ngón tay. Mất phản xạ trụ sấp. Mất cảm giác mặt trong cánh tay, cẳng tay và bàn tay. Teo cơ bàn tay. 1.3.2.2. Tổn thương các bó - Tổn thương bó ngoài: mất chức năng dây cơ bì (cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước), nhánh trên của dây giữa (cơ sấp tròn, cơ gan tay lớn), rối loạn một phần dây quay (các cơ ngửa). Đặc điểm tổn thương giống thân trên, đều giảm chức năng dây cơ bì nhưng khác tổn thương thân trên có thêm tổn thương dây nách. - Tổn thương bó sau: mất chức năng dây quay (trừ các cơ ngửa), dây nách. Triệu chứng giống tổn thương thân giữa: cùng giảm chức năng dây quay, nhưng khác là không liệt dây nách và lại giảm một phần dây giữa. Liệt cơ tam đầu, cơ duỗi bàn tay và ngón tay, cơ ngửa dài và cơ Delta. Mất phản xạ gân cơ Delta, cơ tam đầu và phản xạ trâm quay. Rối loạn cảm giác vùng mỏm vai, mặt sau cẳng tay và nửa ngoài mu tay. - Tổn thương bó trong: giống tổn thương thân dưới: tổn thương dây trụ và dây giữa [25]. 1.3.2.3. Tổn thương toàn bộ đám rối thần kinh cánh tay - Vận động: gây liệt hoàn toàn chi trên (vẫn nhấc vai lên được nhờ cơ thang). - Phản xạ: mất phản xạ gân cơ tam đầu, nhị đầu và trâm quay. - Cảm giác: mất cảm giác chi trên (cánh tay, cẳng tay, bàn tay). - Dinh dưỡng: teo cơ nhanh, trương lực cơ cánh tay giảm. Nếu tổn thương kích thích liên tục, kéo dài ở ĐRTKCT: bàn tay co quắp do các gân và bao cơ co rút.
19 1.3.3. Khám cận lâm sàng Các kỹ thuật trong chẩn đoán hình ảnh dùng để thăm dò tổn thương ĐRTKCT có ý nghĩa rất quan trọng trong lâm sàng [26], [27] đem lại hiệu quả chẩn đoán cao giúp ích cho điều trị [28], [29], [30], [31], [32]. 1.3.3.1. X - quang trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay Các tư thế chụp X - quang quy ước: thẳng, nghiêng và tư thế động, chếch 3/4. Phân tích hình ảnh cột sống cổ trên X - quang thường quy thấy cột sống cổ từ C1 đến T1. Phim chụp X - quang CSC tư thế thẳng đánh giá tình trạng rộng các khe liên gai, hẹp khe liên đốt sống, lệch trục cột sống [33], [34]. Tư thế thẳng Tư thế nghiêng Tư thế chếch ¾ trái Hình 1.4. Chụp X - quang cột sống cổ các tư thế * Nguồn: Thái Khắc Châu (1998) [33] Phim chụp X - quang CSC tư thế nghiêng [34] đánh giá tình trạng gẫy, lún, xẹp thân đốt sống, hẹp khe liên đốt, trượt đốt sống. Chụp X - quang cổ tư thế động hay chếch 3/4 để phát hiện các thương tổn dây chằng [24]. 1.3.3.2. Điện thần kinh cơ Điện thần kinh cơ để thăm dò, đánh giá sự mất phân bố thần kinh của cơ và đo tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác [35]. - Nguyên lý:
20 Kích thích trên thân dây thần kinh bằng dòng điện một chiều để gây ra một điện thế hoạt động di chuyển trên dây tạo ra một đáp ứng co cơ. Khi kích thích thân dây thần kinh tại hai điểm (ngoại vi và trung tâm), ghi được hai đáp ứng co cơ tương ứng. Dựa vào chênh lệch thời gian xuất hiện hai đáp ứng co cơ và khoảng cách giữa hai điểm kích thích trên thân dây thần kinh để tính vận tốc dẫn truyền xung động thần kinh. - Khảo sát dẫn truyền vận động (motor study): Kích thích dây thần kinh vận động theo nguyên lý, khảo sát được: + Biên độ và thời khoảng của các điện thế hoạt động cơ toàn phần (CMAPs): phụ thuộc vào số lượng sợi trục và sợi cơ còn chức năng, tính dẫn truyền đồng bộ của các sợi trục trong dây thần kinh. CMAPs thường giảm và thời khoảng CMAPs có thể kéo dài trong tổn thương ĐRTKCT. + Thời gian tiềm vận động ngoại vi (DML) và vận tốc dẫn truyền vận động (MCV): phụ thuộc vào sự toàn vẹn của bao myelin. Kết quả DML và MCV thường ít thay đổi trong tổn thương ĐRTKCT. Bảng 1.1. Khảo sát vận động các dây thần kinh Dây thần kinh Cơ ghi đáp ứng Vị trí kích thích Thần kinh giữa Giạng ngắn ngón cái Cổ tay, rãnh nhị đầu trong Thần kinh trụ Giạng ngón út Cổ tay, dưới khuỷu, trên khuỷu 1/3 trên, bờ ngoài cẳng tay, Thần kinh quay Duỗi ngón trỏ rãnh nhị đầu ngoài 1/3 giữa cánh tay, rãnh quay