Luận văn Thạc sĩ Sinh học ứng dụng: Đặc điểm HLA và kháng thể kháng HLA trên bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC

----------------

LÂM THỊ THU HƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM HLA VÀ KHÁNG THỂ KHÁNG HLA

TRÊN BỆNH NHÂN GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC ỨNG DỤNG

Thái Nguyên - 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan các số liệu và kết quả trình bày trong luận văn là trung

thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào. Mọi kết quả thu

được không chỉnh sửa, sao hoặc chép từ các nghiên cứu khác. Mọi trích dẫn

trong luận văn đều ghi rõ nguồn gốc

Tác giả

iii

LỜI CẢM ƠN

Luận văn này được hoàn thành tại Trường Đại học Khoa học - Đại học

Thái Nguyên dưới sự hướng dẫn tận tình của TS. Nguyễn Thị Ngọc Hà, tôi

xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới Cô, người đã dành nhiều thời gian và

tâm huyết để hướng dẫn tận tình, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên

cứu và viết bản luận văn này.

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo Trường Đại học Khoa học -

Đại học Thái Nguyên, Ban chủ nhiệm khoa Công nghệ Sinh học cùng toàn

thể các thầy cô trong và ngoài trường đã giảng dạy giúp tôi trau dồi thêm rất

nhiều kiến thức phục vụ cho việc học tập và nghiên cứu của bản thân. Xin gửi

lời cảm ơn chân thành đến các Thầy, Cô.

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè đã luôn động viên,

giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu

và làm luận văn.

Xin chân thành cảm ơn!

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2020

Học viên

Lâm Thị Thu Hương

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU ............................................................................................................ 1

1. Lý do chọn đề tài ............................................................................................ 1

2. Mục tiêu nghiên cứu ....................................................................................... 2

3. Nội dung nghiên cứu ...................................................................................... 2

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 3

1.1. Tình hình suy thận mạn trên thế giới và ở Việt Nam ................................. 3

1.2. Bệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối.......................................... 3

1.2.1. Chẩn đoán bệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối ..................... 3

1.2.2. Các giai đoạn của suy thận mạn ............................................................... 5

1.2.3. Các biến chứng của suy thận mạn giai đoạn cuối .................................... 6

1.2.4. Các phương pháp điều trị thay thận ......................................................... 7

1.3. Khái quát về ghép thận ................................................................................ 9

1.3.1. Đại cương ................................................................................................. 9

1.3.2. Vai trò của sự hòa hợp HLA trong ghép thận ........................................ 12

1.3.3. Kiểu gen miễn dịch, sự hòa hợp tổ chức trong ghép thận ..................... 13

1.3.4. Biến chứng của ghép thận ...................................................................... 13

1.4. Phức hợp hòa hợp tổ chức chính (MHC) hay kháng nguyên bạch

cầu người (HLA) ................................................................................................ 15

1.4.1. Giải phẫu vùng gen ............................................................................... 15

1.4.2. Cấu trúc phân tử của HLA ...................................................................... 17

1.4.3. Chức năng HLA ...................................................................................... 21

1.5. Các kỹ thuật xác định HLA - MHC ........................................................... 22

1.5.1. Kỹ thuật huyết thanh học – Thử nghiệm gây độc lympho bào .............. 22

1.5.2. Các kỹ thuật sinh học phân tử ................................................................ 23

1.5.3. Kỹ thuật PCR - SSP ............................................................................... 24

1.5.4. Độ mẫn cảm trước ghép của người nhận ............................................... 24

1.5.5. Kỹ thuật tiền mẫn cảm bằng kỹ thuật Miễn dịch – gắn men

(ELISA) (Panel reactive antibody test by ELISA) .......................................... 25

1.5.6. Kỹ thuật thực hiện LABSCREEN kit (tìm kháng thể kháng

HLA) ................................................................................................................. 25

1.6. Các phương pháp theo dõi thận, đánh giá chức năng thận ghép .............. 26

1.7. Tình hình nghiên cứu ghép thận ở Việt Nam ............................................ 27

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 28

2.1. Đối tượng .................................................................................................. 28

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ................................................................... 28

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................. 28

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................. 28

2.2.1. Địa điểm nghiên cứu .............................................................................. 28

2.2.2 Thời gian nghiên cứu: ............................................................................. 28

2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................. 29

2.4. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................... 29

2.4.1. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................. 29

2.4.2 . Phương pháp xử lý số liệu ..................................................................... 29

2.4.3. Kỹ thuật định type HLA độ phân giải cao cho 1 Locus (A, B,

C, DR, DQ, DP) bằng kỹ thuật PCR - SSO. ................................................... 29

2.4.4. Kỹ thuật thực hiện LABSCREEN kít của ONE LAMDA

(Kháng thể kháng HLA). .................................................................................. 32

2.4.5. Định lượng Creatinin máu...................................................................... 34

2.4.6. Định lượng ure máu ............................................................................... 34

2.5. Sơ đồ nghiên cứu ....................................................................................... 35

2.6. Tuân thủ các vấn đề về đạo đức trong nghiên cứu .................................... 36

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN ................................ 37

3.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới, BMI của người cho thận và người nhận

thận.................................................................................................................... 37

3.2. Đặc điểm HLA và sự hòa hợp HLA trên các cặp ghép thận ...................... 39

3.3. Đặc điểm kháng thể kháng HLA của người nhận thận. ............................ 43

3.4. Liên quan giữa type HLA với chức năng thận người nhận thận sau

ghép ................................................................................................................... 44

3.5. Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch ở bệnh nhân ghép thận ......................... 47

3.6. Liên quan giữa kháng thể kháng HLA với nồng độ Creatinin

người nhận sau ghép......................................................................................... 49

KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ .................................................................. 50

1. Kết luận ........................................................................................................ 50

2. Khuyến nghị ................................................................................................. 51

TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................ 52

vii

DANH MỤC VIẾT TẮT

Chữ viết chữ Viết đầy đủ

DNA Deoxyribonucleic acid

EDTA Ethylene diamin tetraacetic acid

ELISA Enzyme-linked Immunosorbent assay

HLA Human Leucocyte Antigen

MHC Major Histocompatibility Complex

PCR Polymerase chain reaction

RFLP Restriction Fragment Length Polymorphism

SSO Sequence Specific Oligoprobes

SSP Sequence Specific primers

SAPE (R-Phycoerythrin-Conjugated Streptavidin)

PE P Phycoerythrin

MDRD Modification of Diet in Renal Diseases

BMI Body Mass Index

viii

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Giai đoạn suy thận mạn tính theo mức lọc cầu thận.......................... 5

Bảng 3.1. Đặc điểm chung về tuổi, BMI của người cho thận .......................... 37

và người nhận thận ........................................................................................... 37

Bảng 3.2. Đặc điểm chung về giới của người cho thận và người nhận

thận ................................................................................................................... 37

Bảng 3.3. Quan hệ giữa người cho thận và người nhận thận ........................... 39

Bảng 3.4. Tỷ lệ tương thích HLA trên các cặp ghép thận ................................ 40

Bảng 3.5. Sự hòa hợp HLA theo lớp ................................................................ 41

Bảng 3.6. Phân bố HLA theo huyết thống ........................................................ 42

Bảng 3.7. Đặc điểm kháng thể kháng HLA của người nhận thận .................... 43

Bảng 3.8. Nồng độ Creatinin và Ure huyết thanh sau ghép ở các thời

điểm .................................................................................................................. 44

Bảng 3.9. Liên quan giữa sự hòa hợp HLA và nồng độ ure huyết

thanh sau ghép .................................................................................................. 45

Bảng 3.10. Liên quan giữa số lượng các alen HLA hòa hợp với chức

năng thận sau ghép (nồng độ creatinin sau ghép) ............................................ 46

Bảng 3.11. Liều Tac và nồng độ Tac ở bệnh nhân ghép thận .......................... 47

Bảng 3.12. Liên quan giữa số lượng các alen HLA hòa hợp với nồng

độ thuốc ức chế miễn dịch Tac ở các cặp ghép thận. ....................................... 48

Bảng 3.13. Liên quan giữa kháng thể kháng HLA với nồng độ

Creatinin người nhận sau ghép ......................................................................... 49

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình ảnh sau ghép thận .................................................................... 11

Hình 1.2: Vùng HLA của nhiễm sắc thể 6 (healthvietnam.vn). ....................... 16

Hình 1.3. Tóm tắt cấu trúc hệ HLA (healthvietnam.vn). ................................. 18

Hình 1.4. Phức hệ MHC loại I (vi.wikipedia.org). .......................................... 19

Hình 1.5. Phức hệ MHC loại II (vi.wikipedia.org). ......................................... 20

Hình 3.1. Tỷ lệ ghép thận ở nam và nữ ............................................................ 37

Hình 3.2. Phân bố độ tuổi lúc ghép thận ......................................................... 38

1 MỞ ĐẦU

1. Lý do chọn đề tài

Ghép thận được xem là phương pháp điều trị thay thế thận suy giai đoạn

cuối hiệu quả nhất, không những thay thế chức năng bài tiết mà còn hồi phục

chức năng nội tiết của thận. Ghép thận là đỉnh cao tiến bộ của y học nói chung

và của ngành thận học, niệu học, miễn dịch học nói riêng. Nhờ những hiểu

biết về cơ chế thải ghép và những phát minh các thuốc giảm miễn dịch mới,

ghép thận có nhiều thành công. Nguồn thận cho có thể từ người sống hoặc

người chết não. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng đã cho thấy rằng ghép

thận đã giảm đáng kể nguy cơ tử vong, bệnh tim mạch cũng như cải thiện chất

lượng cuộc sống so với lọc máu chu kì [1], [15], [27].

Trên 60 năm kể từ thành công hai trường hợp ghép thận ở Boston giữa

những anh chị em sinh đôi khác trứng hiện nay trên thế giới đã có trên

400.000 trường hợp ghép [15], [27]. Trong ghép tạng nói chung và ghép thận

nói riêng, sự hòa hợp miễn dịch là rất quan trọng, được coi là tiêu chuẩn bắt

buộc và quyết định đến sự thành công của ca ghép. Để đánh giá sự hòa hợp về

mặt miễn dịch, xét nghiệm HLA (Human leucocyte antigen) - kháng nguyên

bạch cầu người là xét nghiệm cơ bản nhất trong tuyển chọn cặp ghép cho và

nhận. HLA là một nhóm gen mã hoá cho các protein trình diện kháng

nguyên trên bề mặt tế bào của đa số động vật có xương sống. Những protein

này đóng vai trò quan trọng trong tổ chức miễn dịch của cơ thể cũng như

những cơ chế giao tiếp giữa các tế bào. HLA là protein quan trọng liên quan

đến thải ghép, đặc biệt trong những năm đầu sau ghép. Việc lựa chọn cặp

ghép phù hợp kết hợp dùng thuốc ức chế miễn dịch sẽ làm tăng tỷ lệ thành

công của cuộc ghép [1], [15], [17], [27].

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về HLA trong ghép tạng, tuy nhiên

còn nhiều quan điểm khác nhau. Ở Việt Nam, số lượng những nghiên cứu

2 này còn ít và chưa thấy rõ được mối liên quan giữa HLA và chức năng thận

sau ghép. Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên hiện nay đã thực hiện được

trên 25 ca ghép thận thành công, tuy nhiên chưa nhiều nghiên cứu đánh giá về

vấn đề này. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm HLA và

kháng thể kháng HLA trên bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện Trung

ương Thái Nguyên”.

2. Mục tiêu nghiên cứu

Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm HLA và kháng thể kháng HLA với

chức năng thận sau ghép.

3. Nội dung nghiên cứu

- Xác định đặc điểm HLA và kháng thể kháng HLA của các ca ghép thận

tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

- Phân tích mối liên quan giữa mức độ hòa hợp HLA lên chức năng

thận sau ghép.

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tình hình suy thận mạn trên thế giới và ở Việt Nam

Thận là cơ quan quan trọng đảm nhiệm chức năng bài tiết chất độc ra

khỏi cơ thể qua đường nước tiểu, điều hòa huyết áp, cân bằng lượng kiềm,

lượng nước trong cơ thể đồng thời giúp điều hòa chuyển hóa các chất dinh

dưỡng như caxi - photpho và quan trọng nhất đó là một trong những cơ quan

quan trọng để duy trì cuộc sống cho con người [10], [15], [27]. Suy thận xảy

ra khi chức năng lọc máu của thận bị suy giảm khiến các chất độc hại đọng lại

trong cơ thể.

Theo thống kê của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh –

CDC, năm 2019 ở Mỹ có khoảng 37 triệu người mắc suy thận mạn chiếm tỷ

lệ 15,0% trong tổng số người lớn ở Mỹ. Thống kê ở Pháp mỗi năm có khoảng

4.800 đến 6.000 ca mới mắc suy thận mạn. Nhật và Đài Loan khoảng 2.400 ca

[9], [33]. Tại Việt Nam, ước tính khoảng 8 triệu người mắc suy thận mạn

chiếm khoảng 10% dân số trong đó có 3,1% đến 3,6% suy thận mạn tiến triển

từ giai đoạn III đến giai đoạn V [47], [53].

1.2. Bệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối

1.2.1. Chẩn đoán bệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối

Năm 2012, hội thận học Mỹ (NKF/KDIGO-2012) (Kidney disease

improving global outcomes) đưa ra tiêu chuẩn mới nhất chẩn đoán xác định

suy thận mạn như sau [22]: Suy thận mạn tính được xác định khi có sự bất

thường của thận về cấu trúc và chức năng kéo dài trên 3 tháng.

Các tiêu chuẩn để chẩn đoán suy thận mạn tính:

- Các biểu hiện cho thấy thận bị tổn thương và phải kéo dài trên 3 tháng

(một hoặc nhiều biểu hiện):

+ Có albumin niệu (≥30mg/24 giờ, [≥3mg/mmol/24 giờ]).

+ Các bất thường phát hiện bởi mô bệnh học khi làm sinh thiết thận.

+ Những bất thường về cấu trúc thận được phát hiện bởi chẩn đoán hình ảnh.

+ Có tiền sử ghép thận.

- Giảm mức lọc cầu thận (MLCT)l<60 ml/phút/1,73 m2 mà không cần

biết đến các biểu hiện của thận bị tổn thương hay không.

Suy thận mạn giai đoạn cuối là khi MLCT<15ml/phút (giai đoạn V).

Bệnh nhân giai đoạn này bắt buộc phải điều trị thay thế thận suy.

Có 3 công thức tính MLCT tính trên lâm sàng:

+Dùng công thức tính Cockroff- Gault

A: Tuổi của bệnh nhân tính bằng năm

W: Cân nặng của bệnh nhân tính bằng kg

K: =1 đối với nam, 0,85 đối với nữ

Pcre: Nồng độ creatinin trong huyết thanh tính bằng µmol/lít

Nếu hiệu chỉnh tính với diện tích da

Diện tích d: [Cân nặng (kg) x chiều cao (cm)/3600]1/2(m2)

Mức lọc cầu thận x 1,73/diện tích da = mức lọc cầu thận ước tính

ml/phút/1,73m2

+ Công thức tính MDRD (Modification of Diet in Renal Diseases) để

tính MLCT ước tính ml/phút/1,73m2

186 x (creatinin huyết thanh micromol/l x 72)-1,154 x (tuổi)-0,203 x 0,742

(nếu là nữ) x 1,21 (nếu là người da đen)

+ Dùng công thức tính CKD-EPI dùng cho người da trắng và da vàng

Nữ: nếu creatinin huyết thanh ≤ 0,7 mg/dl thì mức lọc cầu thận ước tính

= 144 x (creatinin huyết thanh)-0,329 x (0,993)tuổi, nếu creatinin huyết thanh

>0,7mg/dl thì mức lọc cầu thận ước tính =144 x (creatinin huyết thanh)-1,209 x

(0,993)tuổi

Nam: nếu creatinin huyết thanh ≤ 0,9 mg/dl thì mức lọc cầu thận ước

tính = 141 x (creatinin huyết thanh)-0,411 x (0,993)tuổi, nếu creatinin huyết

1,209 x (0,993)tuổi [18], [21], [40].

thanh >0,9mg/dl thì mức lọc cầu thận ước tính =141 x (creatinin huyết thanh)-

Trần Thị Bích Hương thấy cách tính MLCT ước tính theo công thức

Cockcroft-Gault và MDRD có thể áp dụng được trong lâm sàng ở Việt Nam

với ưu điểm là thông báo được trực tiếp kết quả từ phòng xét nghiệm sinh hóa

cùng với kết quả của creatinin huyết thanh [4]. Hiện nay ở Mỹ đã có 75% các

nơi làm xét nghiệm báo cáo hàng ngày MLCT ước tính để cho phép phát hiện

được suy thận sớm và điều chỉnh liều thuốc điều trị [50].

1.2.2. Các giai đoạn của suy thận mạn: được phân chia theo hội thận học của

Mỹ năm 2012 dựa vào mức lọc cầu thận ước tính [22].

Bảng 1.1. Giai đoạn suy thận mạn tính theo mức lọc cầu thận

MLCT Giai Biểu hiện Chỉ định điều trị (ml/phút/1,73m2) đoạn

Chẩn đoán và điều trị Tổn thương thận các bệnh kết hợp, các nhưng mức lọc cầu ≥90 yếu tố nguy cơ tim 1 thận bình thường mạch, làm chậm quá hoặc tăng trình tiến triển bệnh thận.

Kiểm soát các yếu tố Tổn thương thận làm nguy cơ, các bệnh kết giảm nhẹ mức lọc 60-89 2 hợp làm chậm tiến triển cầu thận bệnh thận.

Chẩn đoán và điều trị Giảm mức lọc cầu 30-59 3 các biến chứng do bệnh thận mức độ vừa

thận gây ra

MLCT Giai Biểu hiện Chỉ định điều trị (ml/phút/1,73m2) đoạn

Chuẩn bị các phương Giảm nghiêm trọng 15-29 pháp điều trị thay thế 4 mức lọc cầu thận thận

Bắt buộc điều trị thay thế

Suy thận <15 (nếu có hội chứng tăng 5

ure máu)

1.2.3. Các biến chứng của suy thận mạn giai đoạn cuối

- Thiếu máu: là sự giảm một hoặc nhiều thành phần chính của tế bào

máu: nồng độ hemoglobin, hematocrit và số lượng hồng cầu. Tổ chức y tế thế

giới định nghĩa thiếu máu là hemoglobulin ở nam và ở nữ giới đã mãn kinh

giảm dưới 13g/dl và dưới 12g/dl đối với phụ nữ đang hành kinh. Thiếu máu

trong bệnh thận mạn tính là thiếu máu đẳng sắc (thiếu máu chỉ giảm số lượng

hồng cầu còn kích thước hồng cầu và số lượng hemoglobin tương đối bình

thường). Tỉ lệ biểu hiện thiếu máu ở bệnh thận mạn giai đoạn cuối khoảng

70% [14], [24], [29], [42].

- Các biến chứng về tim mạch: Các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn

cuối dễ bị xơ vữa mạch máu và do đó dễ mắc các bệnh có liên quan đến tim

mạch và làm cho tiên lượng của bệnh xấu đi nhiều.

+ Huyết áp tăng chiếm tới 80% ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối.

Tăng huyết áp sẽ làm tăng nguy cơ suy tim đặc biệt là suy tim trái.

+ Bệnh lý mạch vành: Suy vành và nhồi máu cơ tim do rối loạn chuyển

hóa lipid máu. Chẩn đoán các biến chứng về mạch vành chủ yếu dựa vào điện

tâm đồ, chụp mạch vành.

+ Bệnh lý van tim: Do vôi hóa van và các tổ chức dưới van. Ngoài ra giãn

các buồng tim cũng gây ra bệnh lý van tim. Vôi hóa van 2 lá thường gặp hơn cả

7 tiếp đến là vôi hóa van động mạch chủ gây ra hẹp hoặc hở van. Chẩn đoán dựa

trên siêu âm tim.

+ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Siêu âm tim và nhất là siêu âm tim

qua thực quản sẽ giúp cho chẩn đoán biến chứng này.

+ Rối loạn nhịp tim: Do rối loạn điện giải tăng kali máu, suy tim, bệnh

mạch vành. Kali máu tăng gây ra gây ra những rối loạn về nhịp tim và có thể

tử vong do ngừng tim đột ngột. Tăng Kali máu thường xảy ra khi mức lọc cầu

thận giảm dưới 20-25ml/phút/1,73 m2. Với MLCT này thì thận không thể đào

thải được kali và có thể gây ra thiểu niệu hoặc vô niệu. Kali máu có thể còn

tăng cao hơn khi có sự toan máu và thiếu insulin.

- Các biến chứng về tiêu hóa: chảy máu chân răng, xuất huyết tiêu hóa

- Các biến chứng về thần kinh:

+ Viêm thần kinh ngoại vi: tốc độ dẫn truyền thần kinh giảm, bệnh nhân

có cảm giác rát bỏng ở chân, kiến bò.

+ Hôn mê do tăng ure máu cao là biểu hiện lâm sàng hay gặp ở bệnh

nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Ở giai đoạn tiền hôn mê bệnh nhân có thể

có co giật, rối loạn tâm thần, nói nhảm, tri giác giảm.

- Các biến chứng về rối loạn điện giải, chuyển hóa:

Toan chuyển hóa hay gặp do tăng trong máu sulfat, phosphate, acid uric.

Toan chuyển hóa sẽ làm thay đổi hoạt động của các enzyme, tăng kali máu và

làm rối loạn hoạt động của tim và màng thần kinh. Toan chuyển hóa cũng do

tế bào của ống lượn gần giảm khả năng đào thải ammoniac. Trên lâm sàng xét

nghiệm khí máu để chẩn đoán [42].

1.2.4. Các phương pháp điều trị thay thận

Khi cả hai quả thận không còn chức năng và không có khả năng hồi phục

gọi là suy thận giai đoạn cuối. Vậy để duy trì cuộc sống, người bệnh cần phải

sử dụng một trong ba phương pháp chữa trị tốt nhất hiện nay đó là: chạy thận

nhân tạo, lọc màng bụng và ghép thận. Trong đó ghép thận là phương pháp

8 được điều trị ưu tiên cho bệnh nhận suy thận, chỉ với một quả thận mới phù

hợp có thể đảm đương được tất cả các chức năng của 2 quả thận bị tổn thương

kia và đời sống sau khi ghép thận thành công hầu như bình thường.

Hiện nay tại Việt Nam cũng như trên thế giới có 3 phương pháp điều trị

thay thế thận suy đó là phương pháp thận nhân tạo, lọc màng bụng và ghép thận.

 Phương pháp thận nhân tạo

Chạy thận nhân tạo hiện nay vẫn là phương pháp điều trị suy thận mạn

giai đoạn muộn được lựa chọn phổ biến nhất ở Việt Nam. Đây là phương

pháp lọc máu bằng cách tạo một vòng tuần hoàn ngoài cơ thể nhằm mục đích

lấy đi những sản phẩm cặn bã và nước dư thừa nhờ các cơ chế: siêu lọc,

khuếch tán, đối lưu rồi sau đó máu được dẫn trở lại cơ thể. Như vậy để chạy

thận nhân tạo chu kỳ thông thường sẽ được tạo một miệng nối giữa động

mạch và tĩnh mạch. Vị trí hay thực hiện miệng nối là giữa động mạch quay và

tĩnh mạch đầu ở cổ tay.

- Thận nhân tạo được hoạt động bằng cách máu của bệnh nhân được vào

bộ lọc, dịch lọc được bơm vào khoang đối diện với máu theo chiều ngược lại.

Áp lực thủy tĩnh trong khoang máu cao hơn khoang dịch do bơm máu và bơm

dịch tạo ra, làm nước từ khoang máu di chuyển sang khoang dịch đồng thời

kéo theo các chất hòa tan. Các chất như ure, creatinin, kali và các phân tử có

trọng lượng phân tử thấp, có nồng độ cao trong máu sẽ khuếch tán từ khoang

máu sang khoang dịch lọc do chênh lệch nồng độ riêng phần. Sự khuếch tán

phụ thuộc vào tính chất màng lọc, độ chênh nồng độ các chất cần lọc giữa

máu và dịch lọc, tốc độ máu và tốc độ dịch lọc qua hai bên màng lọc.

- Đa số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối cần chạy thận nhân tạo từ

12-18 giờ/tuần và thường chia ra làm 3 lần chạy bằng nhau. Như vậy, người

bệnh phải đến nơi lọc máu trung bình 3 lần/tuần [27], [29].

 Lọc màng bụng

Lọc màng bụng là phương pháp đặt một catheter và đưa dịch lọc qua

catheter này vào khoang màng bụng. Lúc này màng bụng như một máy thận

nhân tạo cho phép một số chất qua lại, trao đổi, dẫn tới đào thải các chất độc

hại cho cơ thể vào dịch lọc mà sau một thời gian sẽ được rút ra khỏi khoang

màng bụng bằng chính catheter đưa vào [16].

 Ghép thận

- Ghép thận là đưa vào cơ thể bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối một

quả thận còn chức năng tốt. Đây là phương pháp điều trị suy thận giai đoạn cuối

hiệu quả, giúp cho người bệnh duy trì được cuộc sống bình thường và cùng với 2

phương pháp chạy thận nhân tạo và lọc màng bụng làm kéo dài thời gian sống

của người bệnh.

- Trên thế giới ghép thận được thực hiện từ năm 1993. Ở Việt Nam ghép

thận thực hiện được tiến hành từ những năm 1960 nhưng mãi đến năm 1992

ca ghép thận đầu tiên thành công mới được thưc hiện tại bệnh viện 103. Đến

năm 2000 số lượng ghép đã lên đến 31 ca được thực hiện ở 3 trung tâm bệnh

viện 103, bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Việt Đức. Từ đó đến nay đã có rất

nhiều bệnh viện trên cả nước tiến hành ghép thận thành công và hiện nay đã

có hơn 1000 ca ghép thận được thực hiện tại Việt Nam.

- Có 2 nguồn thận ghép: Thận cho từ người sống và người chết não.

Nguồn thận ghép cho đến hiện nay ít hơn nhiều so với nhu cầu ghép thận vì

vậy tỷ lệ ghép thận thường thấp hơn so với các phương pháp điều trị thay thế

thận khác [6], [7], [15].

1.3. Khái quát về ghép thận

1.3.1. Đại cương

Ghép thận là đỉnh cao tiến bộ của y học nói chung và của ngành thận

học, niệu học, miễn dịch học nói riêng. Đây là phương pháp điều trị được lựa

chọn cho bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối. Ghép thận thành công sẽ mang

10 lại chất lượng cuộc sống tốt hơn và kéo dài tuổi thọ hơn so với lọc máu [1], [15], [27].

Lịch sử phát triển năm 1902 tại Viên (Áo), Emerich Ullmann là người

đầu tiên thông báo kết quả lấy thận chó ghép sang cừu. Cùng năm Alexis

Carrel đã thực hiện nhiều trường hợp ghép thận và được nhận giải thưởng

Nobel năm 1912 về công trình ghép tạng thực nghiệm. Sau đó, cùng với

những thành tựu về miễn dịch học, sinh học phân tử, giải phẫu, sinh lý, gây

mê hồi sức và việc ứng dụng công nghệ hiện đại trong chẩn đoán điều trị, theo

dõi bệnh nhân. Phẫu thuật ghép tạng nói chung và đặc biệt là ghép thận trong

nửa cuối thế kỷ XX càng ngày càng đạt được những kết quả đáng khích lệ

mang lại cuộc sống có chất lượng cho những người suy thận. Năm 1954 ca

ghép thận trên người được tiến hành cho cặp anh em song sinh ở Boston do

Josep Murray và Jonh Merril thực hiện. Trên thế giới hiện nay những nước có

số lượng lớn ghép thận là Mỹ có khoảng 10.000 ca thận/năm, ở Pháp 2.000 ca

thận/năm. Ở châu Á ca ghép thận đầu tiên được thực hiện vào năm 1964 tại

Nhật bản, hàng năm toàn châu Á ghép thận khoảng 8.000 ca . Trong đó một số

nước có số bệnh nhân ghép nhiều là Trung Quốc, Nhật bản, Ấn độ. Ở Việt

Nam, năm 1992 tại Viện Quân Y 103 - Học Viện Quân Y đã thực hiện 3 ca

ghép thận đầu tiên thành công với sự tham gia của các bệnh viện Việt Đức,

Chợ Rẫy, Trung ương Huế, Bạch Mai, Hữu nghị và Bệnh viện 108. Tiếp theo

là hai ca ghép thận được thực hiện thành công tại bệnh viện Chợ Rẫy.

Hình 1.1. Hình ảnh sau ghép thận (Human anatomy photo: Kidneyfanpop.com)

Đến nay, Việt Nam đã có nhiều trung tâm trong cả nước thực hiện ghép

thận thành công và kéo dài đời sống cho bệnh nhân suy thận mạn, trong đó có

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên [15], [17], [27].

Để có được ca ghép thận thành công, điều quan trọng đầu tiên là người

hiến thận và người nhận thận phải có sự hòa hợp về mặt miễn dịch. Sự hòa

hợp về mặt miễn dịch giữa các cá thể được đánh giá bằng sự tương thích về

các allen HLA của người cho và người nhận thận và tình trạng tiền mẫn cảm

của người nhận với HLA của người cho. Như vậy cần phải tìm được người

hiến thận thích hợp (hòa hợp về HLA)[15], [33].

Người hiến tặng thận thích hợp có thể là người cùng huyết thống hoặc là

người không cùng huyết thống. Hiện nay, nguồn thận từ người cho cùng

huyết thống rất hiếm nên phần lớn là nguồn thận từ người cho không cùng

huyết thống. Chính vì vậy, việc xét nghiệm tuyển chọn người hiến thận phù

hợp về HLA là rất quan trọng để có thể mang lại thành công cao sau các ca

12 ghép thận [17], [33]. Khi đã đủ điều kiện nhận thận và hiến thận, cả người

nhận và hiến thận sẽ được làm các xét nghiệm nhằm mục đích xác định sự

phù hợp. Có hai nhóm xét nghiệm quan trọng: thứ nhất là nhóm xét nghiệm

tìm sự hòa hợp miễn dịch (nhóm máu, HLA, đọ chéo huyết thanh, tiền mẫn

cảm của người nhận) và nhóm thứ hai đánh giá các chức năng khác của cặp

ghép (xét nghiệm sinh hóa, huyết học, đông máu, vi khuẩn, virus, ký sinh

trùng …). Nếu tất cả các xét nghiệm đảm bảo yêu cầu thì phẫu thuật lấy thận

để ghép và phẫu thuật ghép thận sẽ được tiến hành.

1.3.2. Vai trò của sự hòa hợp HLA trong ghép thận

Thải ghép là vấn đề chính gây mất chức năng mảnh ghép. Phù hợp miễn

dịch giữa người nhận và người cho càng cao thì cơ hội mảnh ghép bảo tồn được

chức năng càng tốt. Nếu người nhận và người cho là anh chị em sinh đôi cùng

trứng, nghĩa là hòa hợp về mặt miễn dịch 100%, không cần phải dùng thuốc

chống thải ghép. Nếu người nhận và người cho cùng huyết thống gần chẳng hạn

anh chị em ruột với nhau, bố hoặc mẹ cho con thì phù hợp về kháng nguyên hòa

hợp tổ chức thường đạt 50% và liều thuốc ức chế miễn dịch chống thải ghép

thấp hơn những người nhận thận từ người sống cho khác huyết thống hoặc từ

người chết não, tỷ lệ thải ghép cũng thấp hơn. Đối với những trường hợp ghép

thận mà người cho là người chết não thì tầm quan trọng của HLA vẫn còn đang

tranh cãi dù trong kỉ nguyên Azathioprine hay Cyclosporin thì có mối liên quan

giữa hòa hợp HLA và tỉ lệ sống của mô ghép [17], [34], [38]. Theo Shi X và

cộng sự năm 2018 đã chỉ ra rằng sự gia tăng số lượng HLA-A, -B, -DR không

tương hợp liên quan đến sự gia tăng nguy cơ suy thận trong lần ghép thận

đầu tiên [44]. Thêm vào đó theo báo cáo của Mary Carmelle Philogene và

cộng sự thì có sự liên quan chặt chẽ giữa typ HLA và tỷ lệ sống của mảnh

ghép. Những bệnh nhân được điều trị với Azathioprine và Prednisone thì sự

không hòa hợp HLA là nguyên nhân giảm thời gian nửa đời của mô ghép. Sự

phù hợp HLA có vai trò quan trọng trong miễn dịch ghép, trong đó các locus

13 HLA-D đóng vai trò trung tâm trong khởi phát đáp ứng miễn dịch với kháng

nguyên ghép. Phù hợp HLA càng cao thì cơ thể càng dễ chấp nhận mảnh ghép

và càng giảm được lượng thuốc chống thải ghép cần dùng [33].

1.3.3. Kiểu gen miễn dịch, sự hòa hợp tổ chức trong ghép thận

Sự thành công của ghép tạng bị giới hạn chủ yếu bởi sự thải ghép mô,

xảy ra do cơ chế miễn dịch chống lại các tác nhân xâm nhập bên ngoài. Hai

kháng nguyên bề mặt tế bào có vai trò chính trong sự sống sót của mảnh ghép là

kháng nguyên nhóm máu ABO và phức hợp hòa hợp tổ chức chính (MHC).

Little và Johnson chỉ ra rằng sự khác biệt thành phần người cho tại vị trí mã hóa

những kháng nguyên hòa hợp mô chi phối sự chấp nhận của thận cấy ghép.

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng ghép thận giữa hai người sinh đôi cùng

trứng được chấp nhận vĩnh viễn. Hệ thống gen chính - vùng MHC sẽ quyết

định kết quả của việc ghép [1], [15], [32], [33].

1.3.4. Biến chứng của ghép thận

* Viêm ống kẽ thận cấp tính: Do ảnh hưởng của các yếu tố bao gồm tình

trạng người cho, kỹ thuật hồi sức trong chết não, phương pháp lấy thận, thời

gian thiếu máu lạnh. Lâm sàng biểu hiện: thiểu niệu, vô niệu.

* Sự thải ghép: Lâm sàng được phân loại dựa trên thời gian mà phân

thành tối cấp, cấp tính nhanh, cấp, mạn.

- Thải ghép tối cấp là thải ghép xảy ra trong vài phút đến vài giờ sau khi

kẹp mạch máu của thận ghép được tháo ra. Bệnh sinh của thải ghép tối cấp là

viêm mạch máu do cơ chế miễn dịch. Hiện tượng này xảy ra do các yếu tố

miễn dịch có sẵn trong huyết thanh người nhận như độc tế bào, kháng thể

kháng HLA lớp I (IgG đồng dạng) hoặc kháng thể kháng nhóm máu ABO

(IgM đồng dạng). Thận ghép sẽ đổi màu xanh tím hoặc tái, cứng sau đó thậm

chí bị vỡ. Cần phải lấy bỏ thận ghép. Cho đến nay chưa thể điều trị thành

công thải ghép tối cấp. Có thể dự phòng được thải ghép tối cấp bằng các xét

nghiệm chuẩn bị trước ghép như nhóm máu ABO, phản ứng tiền mẫn cảm,

14 phản ứng đọ chéo để phát hiện kháng thể kháng lại kháng nguyên của mảnh

ghép có sẵn trong huyết thanh người nhận.

- Thải ghép cấp tính nhanh là thải ghép xảy ra trong vòng vài ngày sau

ghép (từ 24 giờ tới 4 ngày sau ghép). Thải ghép cấp tính nhanh xảy ra khi người

nhận đã được mẫn cảm với kháng nguyên mảnh ghép từ trước có thể do người

nhận đã cấy ghép mô tạng trước đây hay do truyền máu, mang thai nhiều lần.

Thải ghép cấp tính nhanh cũng xảy ra khi người nhận thận được ghép thận lần

hai cũng từ những người cho sống cùng huyết thống. Thải ghép cấp tính nhanh

khó điều trị được bằng các thuốc ức chế miễn dịch hiện tại và có thể làm mất

chức năng mảnh ghép sớm.

- Thải ghép cấp là thải ghép xảy ra từ ngày thứ 5 đến vài tuần sau ghép

(thường từ 7 đến 90 ngày sau ghép) là loại thải ghép thường gặp nhất. Biểu

hiện của thải ghép cấp là bệnh lý viêm hệ thống với nhiều triệu chứng như

sốt, đau cơ, đau khớp, thận to, đái ít, protein niệu, ure và creatinin máu tăng.

Chẩn đoán nhờ siêu âm đặc biệt là nhờ sinh thiết thận. Tổn thương mô học

hay gặp nhất là viêm ống thận. Thải ghép cấp đáp ứng với liệu pháp steroid.

- Thải ghép mạn tính là thải ghép xảy ra chậm sau vài tháng tới vài năm

sau ghép. Đặc trưng bởi xơ hóa cầu thận, teo ống thận, nứt vỡ màng nền cầu

thận, xơ hóa kẽ thận và tiến triển tới mất chức năng mảnh ghép. Sau năm đầu

tiên mảnh ghép tồn tại thì thải ghép mạn tính tăng 3 - 5% mỗi năm theo Cecka

1998. Thải ghép mạn tính thường liên quan đến kháng thể kháng người cho

cơ quan ghép. Ngoài ra, nó còn chịu ảnh hưởng của các yếu tố không miễn

dịch khác như tổn thương mạch máu người cho, thời gian thiếu máu lạnh kéo

dài trước khi ghép, thiếu hụt dòng máu thận của người nhận tất cả những yếu

tố đó dẫn đến tổn thương thiếu máu cục bộ. Tổn thương thải ghép mạn là typ

mẫn cảm muộn, thiếu máu mạn tính và vai trò của thuốc ức chế miễn dịch

như cyclosporin. Tổn thương thải ghép mạn thường không đáp ứng với các

phương pháp điều trị hiện có.

15 1.4. Phức hợp hòa hợp tổ chức chính (MHC) hay kháng nguyên bạch cầu

người (HLA)

Phức hợp kháng nguyên phù hợp tổ chức của người MHC (Major

Histocompatibility Complex) hay còn được gọi là kháng nguyên bạch cầu

người HLA lần đầu tiên phát hiện được ở trên tế bào bạch cầu. Kháng nguyên

HLA lần đầu tiên được phát hiện khi nghiên cứu hiện tượng thải ghép. Khi

cấy mô ghép cho một cơ thể khác không giống nhau về các kháng nguyên này

(tức là không hòa hợp với tổ chức) chúng sẽ kích thích cơ thể nhận đáp ứng

miễn dịch, dẫn đến thải bỏ mô ghép [33], [35]. [42].

1.4.1. Giải phẫu vùng gen [1], [17]

Hệ thống gen HLA nằm trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể 6 (band 6p21.3)

mã hóa các protein chủ yếu tham gia vào hoạt động miễn dịch của cơ thể.

Riêng gen mã hóa cho chuỗi β2-microglobulin của MHC loại I nằm trên

nhiễm sắc thể 15 (15q21-q22.2) và không có tính đa dạng kiểu hình (gen này

không được xem là thuộc hệ HLA).

Các chuỗi được mã hóa bởi các gen HLA có chung một số đặc điểm với

các globulin miễn dịch và được xếp vào họ các phân tử globulin miễn dịch.

Trong khu vực các gen của hệ HLA còn có các gen của các thành phần

khác của hệ miễn dịch (một số bổ thể, TNF α và β, lymphotoxin B) cũng như

các gen CYP21A, CYP21B, TAP1 và TAP2...

Các gen HLA loại I

Ba gen HLA-A, -B và -C mỗi gen mã hóa một chuỗi α của MHC loại I

(tương ứng với các phân tử HLA-A, -B và -C). Mỗi gen được tổ chức thành

8 exon: exon 1 mã hóa peptide tín hiệu, sẽ bị cắt trong quá trình vận chuyển

phân tử ở nội bào, các exon 2, 3, 4 mã hóa lần lượt cho các domain α1, α2 và

α3, các exon 5, 6, 7, 8 mã hóa peptide liên kết, phần xuyên màng và phần nội

bào của phân tử MHC cũng như vùng 3' không dịch mã. Tính đa dạng tập

trung ở các hai exon 2 và 3 (mã hóa cho α1 và α2 - vị trí gắn peptide) [49].

Các gen HLA loại II

Các gen HLA-D mã hóa cho các chuỗi α và β của MHC loại II. Tổ chức

của HLA-D đa dạng hơn của các gen thuộc MHC loại I, bao gồm các locus

HLA-DR (D-related), -DQ, -DP. Tại mỗi locus có hai gen A1 và B1 mã hóa

tương ứng cho các chuỗi α và β cùng một số các pseudogen. Sự biểu hiện các

gen thuộc HLA-DR rất phức tạp, tùy theo kiểu gen, một hoặc hai phân tử DR

sẽ được giải mã.

Các gen MHC loại II được tổ chức thành 5 hoặc 6 exon: exon 1 mã hóa

peptide tín hiệu, các exon 2, 3 mã hóa cho các domain ngoại bào, exon 4 mã

hóa peptide liên kết, phần xuyên màng và đoạn đầu của phần nội bào, các

exon 5 và 6 mã hóa đoạn cuối phần nội bào và vùng 3' không dịch mã [49].

Hình 1.2: Vùng HLA của nhiễm sắc thể 6 (healthvietnam.vn).

Ba đặc tính cơ bản của các gen HLA

Di truyền theo bộ đơn bội: một người sẽ thừa hưởng nguyên một bloc

gen HLA của cha và một bloc gen HLA của mẹ. Các gen HLA liên kết khá

chặt chẽ, hiện tượng tái tổ hợp rất hiếm (khoảng 1 % giữa các locus B và DR).

Tính đa dạng: nhiều locus có rất nhiều (lên đến hàng trăm) allen khác nhau.

Đó là kết quả của các đột biến cổ xưa cũng như của hiện tượng chuyển gen.

Hiện tượng đồng trội: cả hai allen (từ cha và từ mẹ) cùng được biểu hiện.

Danh pháp [49], [51], [54]

- Danh pháp hiện hành của các gen HLA:

- Công thức chung của tên các allen là Tên gen + dấu * + mã số allen +

mã số của sub-allen.

 HLA loại I: A*1101 (A11,A11E theo các danh pháp cũ): locus HLA-A,

Thí dụ:

 HLA loại II: HLA-DRB1*0101 (DR1,Dw1 theo danh pháp cũ): locus

allen 11, tiểu loại 01.

DRB1 (mã hóa chuỗi β1), allen 01, tiểu loại 01.

Cho tới nay người ta đã biết khoảng 23907 alleles của HLA. Trong đó,

HLA-I cóa17191 alleles, HLA-II có 6716 alleles [17].

1.4.2. Cấu trúc phân tử của HLA

Các vi sinh vật gây bệnh có thể tạm chia thành hai loại: loại phát triển ở

nội bào (virus, một số vi khuẩn nội bào...) và loại xâm nhập khu vực ngoại

bào (thí dụ: hầu hết các vi khuẩn). Các tế bào T cũng gồm hai loại tương ứng

với hai hình thức nhiễm bệnh đó. Lympho T CD8 có đặc tính độc tế bào với

vai trò chính là tiêu diệt các tế bào bị nhiễm các tác nhân mang kháng nguyên

nội sinh. Còn lympho T CD4 có chức năng chính là giúp đỡ các tế bào khác

của hệ miễn dịch chống lại các tác nhân mang kháng nguyên ngoại sinh.

Hình 1.3. Tóm tắt cấu trúc hệ HLA (healthvietnam.vn).

Hệ thống MHC rất đa dạng về kiểu hình, nhưng đại thể có thể chia làm

hai nhóm chính: các MHC loại I trình diện kháng nguyên cho lympho T CD8;

MHC loại II trình diện kháng nguyên cho tế bào T CD4. Tuy khác nhau về

đối tượng hoạt động, hai loại MHC có cấu trúc phân tử gần giống nhau (đều

là các loại glycoprotein màng).

MHC loại I có trên bề mặt của hầu hết tất cả các tế bào có nhân của cơ

thể, chúng gắn với các peptide được cắt ra từ các kháng nguyên tạo ra trong tế

bào, các kháng nguyên này có thể là các protein của chính cơ thể hoặc các

protein hoặc của các virus hay vi khuẩn nội bào.

MHC loại I

Hình 1.4. Phức hệ MHC loại I (vi.wikipedia.org).

Phức hệ phân tử MHC loại I gồm một chuỗi nặng xuyên màng (chuỗi α),

liên kết không đồng hóa trị với một chuỗi nhẹ ngoại màng β2-microglobulin.

Phần ngoại bào của chuỗi nặng gồm 3 domain: α1, α2 và α3, mỗi domain

khoảng 90 axit amin. Phần xuyên màng gồm 25 axit amin và phần nội bào 30

axit amin.

Vị trí gắn mẩu peptide ở giữa hai domain α1 và α2 (là những domain ở xa

màng tế bào nhất). Khác với chuỗi α, chuỗi β2-microglobulin là chuỗi duy nhất

không có tính đa dạng kiểu hình và không được mã hóa bởi các gen thuộc phức

hệ MHC.

Khối lượng của chuỗi α là 44 kDa, chuỗi β2-microglobulin là 12 kDa.

MHC loại II

Hình 1.5. Phức hệ MHC loại II (vi.wikipedia.org).

Không như MHC loại I, các phân tử MHC loại II chỉ có trên một số loại

tế bào của hệ miễn dịch, như các tế bào trình diện kháng nguyên chuyên

nghiệp (đại thực bào, tế bào tua) hoặc các lympho B, đã hoạt hóa. Các tế bào

này thực bào các kháng nguyên, "biên tập" chúng thành các đoạn peptide

trước khi gắn với MHC loại II rồi phơi bày trên màng tế bào.

Phức hệ phân tử MHC loại II gồm hai chuỗi xuyên màng (α và β). Cả hai

đều thuộc về họ các phân tử globulin miễn dịch và được mã hóa bởi các gen

trong hệ MHC. Mỗi chuỗi góp một domain (α1 và β1) tạo nên vị trí gắn mẩu

peptide.

Khối lượng chuỗi α khoảng 33-35 kDa, chuỗi β 26-28 kDa.

Cơ chế chọn lọc giữa MHC với các loại lympho bào T

Các tế bào T CD8 chỉ nhận diện các kháng nguyên qua phân tử MHC

loại I còn các lympho bào T CD4 chỉ nhận diện các kháng nguyên thông qua

MHC loại II. Trên MHC I, α3 có sequence tương tác với phân tử CD8 và trên

MHC II, β2 có cấu tạo tương hợp với CD4.

1.4.3. Chức năng HLA

Khởi đầu sự phát hiện ra hệ HLA là trong quá trình nghiên cứu sự thải

ghép. Hệ gen HLA với các sản phẩm phiên mã của mình tham dự với những

mức độ khác nhau vào quá trình nhận diện miễn dịch, đáp ứng miễn dịch và

điều hòa miễn dịch của cơ thể, đó là: Tham dự vào đáp ứng miễn dịch với tế

bào lympho T, tham dự vào kiểm soát di truyền các đáp ứng miễn dịch, liên

kết các hoạt động của các tế bào miễn dịch, tham dự vào quá trình xử lý

kháng nguyên, tham dự vào quá trình điều hòa miễn dịch, tham dự vào quá

trình phân hóa các tế bào miễn dịch… Các bạch cầu của một cơ thể được

“dán nhãn hiệu cá nhân” để phân biệt tế bào đó là của mình hay của kẻ khác.

Nhãn hiệu này được gắn vào màng tế bào, gồm nhiều protein có cấu tạo đặc

biệt, không ai giống ai. Protein này được tạo thành bởi các cặp gen nằm trên

nhiễm sắc thể số 6 trong nhân tế bào. Những cấu trúc gen này được gọi là hệ

HLA, là hệ thống sẽ trình diện các kháng nguyên lạ khi xâm nhập cơ thể. Nhờ

nó, khi kháng nguyên lạ xuất hiện, các bạch cầu nhận dạng được ngay và báo

cho các tế bào có thẩm quyền miễn dịch. Một đáp ứng miễn dịch sẽ được triển

khai nhằm tiêu diệt vi trùng xâm lược hoặc làm bong những mảng tế bào lạ,

những mô lạ ghép vào túc chủ [1], [10], [25], [28].

Nếu hệ HLA bị hỏng (hay có những vấn đề về hoạt động bình thường,

nghĩa là rối loạn), không nhận ra kẻ thù thì các tác nhân gây bệnh và các mô

lạ (như khối u, tế bào nhiễm virut...) sẽ tự do tàn phá cơ thể. Đôi khi có loại

virus ức chế hoặc làm HLA không nhận diện được nên không trình diện được

cho các tế bào miễn dịch.

Mặc dù những phân tử MHC đảm nhận vai trò kháng nguyên trong ghép

mô, tuy nhiên vai trò sinh lý của chúng rất khác nhau từ tên gọi đến các peptid

ngoại sinh, các tế bào T đã khởi động đáp ứng miễn dịch bao gồm hoạt hóa

dòng, tăng sinh và biệt hóa. Dựa trên thành phần của MHC tế bào T được chia

thành CD8 tế bào T nhận biết kháng nguyên liên quan với MHC I và CD4 tế

bào T nhận biết kháng nguyên liên quan với MHC II. Sự phát triển của quá

trình đồng miễn dịch, tế bào T người nhận trực tiếp nhận diện kháng nguyên

ngoại sinh từ tế bào người cho hay nhận diện gián tiếp qua sự trình diện của tế

bào người nhận [36].

1.5. Các kỹ thuật xác định HLA - MHC

Trải qua nhiều giai đoạn kể từ khi phát minh ra hệ thống HLA cho đến

nay có rất nhiều kỹ thuật đã được áp dụng trong việc xác định kháng nguyên

của hệ thống này, người ta tạm chia nó ra làm hai nhóm: kỹ thuật huyết thanh

học và kỹ thuật sinh học phân tử nhằm xác định tính đa dạng của HLA bộc lộ

trên bề mặt tế bào.

1.5.1. Kỹ thuật huyết thanh học – Thử nghiệm gây độc lympho bào

Thử nghiệm thường dùng nhất để định typ HLA là thử nghiệm gây độc

lympho bào. Tế bào lympho sống được tách từ máu ngoại vi bằng ly tâm

gradient tỷ trọng. Dung dịch tế bào sau đó được trộn với các huyết thanh định

typ khác nhau, sau đó bổ thể (người ta thường dùng huyết thanh thỏ bình

thường để làm nguồn cung cấp bổ thể) được thêm vào. Sau khi ủ một thời

gian ở 370C, những tế bào được kháng thể nhận diện sẽ bị giết bằng phản ứng

ly giải qua trung gian bổ thể. Tế bào chết được phát hiện qua khả năng chúng

không thể ngăn thuốc nhuộm xâm nhập. Nếu đa số (>90%) các tế bào bị giết

bởi một kháng huyết thanh nào đó, thì điều đó có nghĩa rằng chúng ta đã

mang HLA tương ứng nên đã bị kháng thể nhận diện. Thử nghiệm này chỉ

được tiến hành thường quy ở những chuyên khoa chuyên định typ HLA cho

các trường hợp ghép cơ quan. Hiện nay việc định typ HLA được thực hiện

23 bằng các kỹ thuật sinh học phân tử để phát hiện gen HLA. Kỹ thuật này tốn

kém hơn nhưng có độ chính xác và độ nhạy cao hơn [10] [49].

1.5.2. Các kỹ thuật sinh học phân tử

Sự hiểu biết gen của lớp I (1980) và lớp II (1982) cũng ngày càng sâu sắc

hơn giúp cho giải thích được ADN bổ sung và bộ gen (genomique) cho phép

chúng ta sử dụng cách thứ hai của HLA. Người ta có thể sử dụng cách này

trong phản ứng lai với ADN của bộ gen để nghiên cứu tính đa dạng của loci

hay của allen. Kỹ thuật sinh học phân tử đầu tiên được áp dụng trong định

nhóm HLA dựa trên sự phân tích số lượng và kích thước đoạn ADN lai với

sond đặc hiệu của HLA sau khi nó bị cắt bởi enzym giới hạn (RFLP). Đây là kỹ

thuật định nhóm HLA được sử dụng chủ yếu trong Workshop - HLA 1997 và

cho thấy có nhiều tiến bộ quan trọng, nhất là trong xác định và nghiên cứu tính

đa dạng của lớp II trong ghép cơ quan và tổ chức. Kỹ thuật RFLP cũng lần đầu

tiên cho phép xác định HLA-DP mà không cần đến kỹ thuật tế bào và giải thích

những hiện tượng không giống nhau của DP trong nuôi cấy hỗn hợp hai quần

thể tế bào (culture mixte) [15]. Nó cũng còn là một cuộc cách mạng về mối liên

quan giữa HLA và bệnh, miễn dịch kháng bạch cầu giữa mẹ và con.

Kỹ thuật phản ứng chuỗi khuyếch đại gen (polymerase chain reaction -

PCR) là một cuộc cách mạng cho mọi nghiên cứu về gen, giải trình tự gen và

nhất là nghiên cứu về tính đa dạng. Kỹ thuật này có độ nhạy cao, đặc hiệu và

đơn giản trong những nghiên cứu về gen. Điều quan trọng trong là sự chọn lựa

đoạn mồi sao cho đạt được những yêu cầu về tính đặc hiệu. Dựa trên những

nguyên tắc chính mà người ta tạm chia nó làm 3 nhóm phương pháp như sau:

Phản ứng chuỗi polymerase với những oligosondes đặc hiệu đánh dấu

phóng xạ hoặc enzym của allen hay trình tự gen (PCR - SSO: Polymerase

Chain Reaction -Sequence Specific Oligoprobes)

Kỹ thuật PCR cho phép đánh dấu sự tiến bộ trong xác định tính đa dạng

của gen HLA lớp II và nhận biết đựợc chính xác những allen khác nhau của

24 DRB1 và DPB1. Tính đa dạng của lớp I cũng gặp những khó khăn khi sử dụng

kỹ thuật PCR vì lý do giàu pseudogens cùng khuyếch đại trong vùng của lớp I.

1.5.3. Kỹ thuật PCR - SSP

Ngày nay trong nhiều phòng thí nghiệm hoà hợp mô trên thế giới người

ta sử dụng kỹ thuật PCR là kỹ thuật thường quy để định nhóm kháng nguyên

bạch cầu. Năm 1999 Phạm Đăng Khoa, Vũ Triệu An và cộng sự của bộ môn

Miễn dịch - Sinh lý bệnh Trường Đại học Y Hà Nội đã thực hiện kỹ thuật này

để định nhóm DRB1. Từ tháng 10 - 2000 tại phòng thí nghiệm Y Sinh học

của trường Đại học Y Hà Nội cũng đưa vào thực hiện kỹ thuật PCR - SSP để

định nhóm cho HLA- A, B, DR, DQ. Loại kit sử dụng là “Độ phân giải thấp

(Low resolution)” của Dynal, nó cho kết quả tương đương với kết quả làm

huyết thanh học. Kỹ thuật PCR - SSP được sử dụng để chọn lựa người cho và

người nhận trong ghép tuỷ, ghép cơ quan, tìm mối liên quan giữa HLA với

một số bệnh.... Đối với kít “Độ phân giải cao (High resolution)” xác định

được allen có mặt trên nhiễm sắc thể sẽ cho kết quả có độ phân tích cao hơn

nhưng giá thành đắt.

Kỹ thuật PCR - SSP độ phân giải thấp có một số ưu điểm sau:

+ Chất lượng kỹ thuật: không cho hoặc rất ít hiện tượng dương tính giả

+ Thời gian thực hiện kỹ thuật ngắn

+ Giá thành xét nghiệm không cao

+ Không gây độc nhiều cho người thực hiện do hoá chất sử dụng gây ra.

Kỹ thuật PCR - SSP là kỹ thuật sử dụng những mồi được khuyếch đại từ

phía đầu tận 3’. Phản ứng chỉ bao gồm 2 giai đoạn chính là PCR và điện di

trên gen agarose để đọc kết quả.

1.5.4. Độ mẫn cảm trước ghép của người nhận

Trong quá trình sống con người đã tiếp xúc với các kháng nguyên

lympho lạ, sau đó cơ thể sinh ra kháng thể chống lại các kháng nguyên này,

đặc biệt là trong truyền máu nhiều lần, phụ nữ đã mang thai nhiều lần hay

25 những người đã ghép mô tạng trước đó. Sự mẫn cảm của người nhận với các

lympho bào lạ có sẵn trước có thể phát hiện bằng phản ứng tiền mẫn cảm (độ

mẫn cảm trước ghép). Bản chất của phản ứng tiền mẫn cảm là phát hiện các

kháng thể kháng HLA có sẵn trong huyết thanh người nhận trước khi ghép

thận. Tốt nhất phản ứng tiền mẫn cảm của người nhận phải âm tính để tránh

các phản ứng thải ghép tối cấp hay cấp tính nhanh. Nếu phản ứng tiền mẫn cảm

dương tính càng cao thì nguy cơ thải ghép càng cao. Vì vậy người ta chỉ tiến

hành ghép thận khi người nhận có phản ứng tiền mẫn cảm ≤ 20%. Trên thực tế

những bệnh nhân dự kiến ghép thận không nên điều trị thiếu máu bằng truyền

máu vì khi truyền máu sẽ làm giảm nguy cơ ghép thận thành công [17].

1.5.5. Kỹ thuật tiền mẫn cảm bằng kỹ thuật Miễn dịch - gắn men (ELISA)

(Panel reactive antibody test by ELISA)

Kháng thể kháng HLA có thể hình thành trong cơ thể người bệnh do đã

được tiếp xúc với kháng nguyên trước.

Huyết thanh của người bệnh được ủ với một phiến phản ứng gồm nhiều

giếng, các giếng đó được phủ các loại kháng nguyên hệ HLA khác nhau. Nếu

có phản ứng kháng nguyên - kháng thể đặc hiệu xảy ra, kháng thể đó sẽ được

phát hiện bằng hệ thống kháng thể thứ hai kháng IgG người vì hệ thống phát

hiện bao gồm có cơ chất tạo màu và enzym xúc tác (theo nguyên lý ELISA).

Nếu phản ứng tạo màu xảy ra ở giếng nào (có màu xuất hiện) thì chứng tỏ

trong huyết thanh người bệnh có kháng thể đặc hiệu phản ứng với một hoặc

một vài kháng nguyên có trong giếng đó. Xét nghiệm này thường được chỉ

định để phát hiện kháng thể kháng HLA bất thường trước ghép, hoặc để kiểm

tra đánh giá sự hình thành của kháng thể kháng HLA sau ghép.

1.5.6. Kỹ thuật thực hiện LABSCREEN kit ( tìm kháng thể kháng HLA)

Đây là kỹ thuật hiện đại được sử dụng nhiều hiện nay, thực hiện trên hệ

thống Luminex. Kỹ thuật phát hiện kháng thể Anti - HLA dựa trên nguyên

tắc: Mẫu huyết thanh được ủ với hạt LABScreen (class I và hoặc class II). Bất

26 kỳ kháng thể HLA nào hiện diện trong các mẫu huyết thanh được gắn với các

kháng nguyên trên các hạt bead và sau đó đựợc dán nhãn P Phycoerythrin (PE) -

cộng hợp với anti human IgG . LABScan 3D phân tích dòng chảy phát hiện sự

phát xạ huỳnh quang của PE từ mỗi hạt, cho phép gần như thu nhập dữ liệu lập

tức. Để xác định PRA và kháng thể HLA đặc hiệu, loạt phản ứng của mẫu huyết

thanh được so sánh với rất nhiều bảng dữ liệu beads LABScreen cụ thể xác

định danh sách các kháng nguyên.

1.6. Các phương pháp theo dõi thận, đánh giá chức năng thận ghép

- Đánh giá chức năng bài xuất của thận ghép: theo dõi số lượng nước

tiểu/24h, đặc biệt ở giai đoạn sớm rất cần thiết để đánh giá diễn biến chức

năng thận ghép.

- Xét nghiệm ure và creatinin máu: theo dõi ure, creatinin máu cho phép

đánh giá sớm nhất sự thay đổi chức năng thận ghép.

- Xét nghiệm nước tiểu: định kỳ xét nghiệm nước tiểu 24 giờ để đánh giá

khả năng cô đặc nước tiểu, protein niệu 24 giờ, microalbumin niệu, hệ số

thanh thải creatinin.

- Đánh giá chức năng điều hòa huyết áp

- Đánh giá chức năng tham gia sản xuất hồng cầu

- Đánh giá mức lọc cầu thận hoặc hệ số thanh thải creatinin

- Theo dõi nồng độ thuốc chống thải ghép

- Sinh thiết thận ghép: khi nghi ngờ thải ghép

- Theo dõi số lượng tế bào TCD3, TCD4, TCD8

- Theo dõi sự hình thành kháng thể kháng HLA sau ghép

1.7. Tình hình nghiên cứu ghép thận ở Việt Nam

Hiện nay đã có một số công trình nghiên cứu về ghép thận trên nhiều

khía cạnh như kỹ thuật ngoại khoa; miễn dịch ghép; tuyển chọn; điều trị sau

ghép; ứng dụng thuốc chống thải ghép mới. Kỹ thuật ngoại khoa ngày càng

tiến bộ từ kỹ thuật lấy thận ghép theo đường mở bụng trước qua phúc mạc,

đường mổ chéo thắt lưng sau phúc mạc, đến nay bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh

viện Nhi Trung ương đã áp dụng kỹ thuật mổ nội soi lấy thận để ghép. Các

nghiên cứu về lâm sàng và kết quả sau ghép được nghiên cứu nhiều hơn như

biến chứng ngoại khoa, thải ghép cấp, thải ghép mạn, nhiễm trùng sau

ghép…Tuy nhiên các nghiên cứu về thải ghép vẫn dựa trên lâm sàng là chủ

yếu, sinh thiết thận ghép còn nhiều hạn chế. Việc nghiên cứu miễn dịch ghép

còn chưa nhiều, trên số lượng nhỏ bệnh nhân ghép thận

28 Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng

Đối tượng nghiên cứu gồm tất cả bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn

cuối, tại Bệnh viện Trung ương Thái nguyên, được chỉ định ghép thận hoặc

đã được ghép thận trước thời gian nghiên cứu. Những bệnh nhân này được

theo dõi và điều trị, cỡ mẫu 25 cặp ghép thận tại Bệnh viện Trung ương Thái

Nguyên từ năm 2016 - 2020.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Tất cả các bệnh nhân chuẩn bị tuyển chọn ghép thận, đồng ý tham gia

nghiên cứu.

- Các bệnh nhân ghép thận được điều trị cùng một phác đồ thuốc ức chế

miễn dịch, đều tuân thủ điều trị.

- Các bệnh nhân đều được theo dõi định kỳ đánh giá chức năng thận sau

ghép 1 tuần/ 1 lần trong tháng đầu, 2 tuần / 1 lần trong 3 tháng tiếp theo và sau đó

1 tháng/1 lần.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Những trường hợp ghép thận tại cơ sở Y tế khác được theo dõi tái khám

tại Bệnh viện Trung ương Thái nguyên.

- Những bệnh nhân không theo dõi liên tục sau ghép, không tuân thủ điều trị.

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1. Địa điểm nghiên cứu

Đề tài được thực hiện tại khoa Nội thận lọc máu, Khoa Miễn dịch –

Di truyền Phân tử, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

2.2.2 Thời gian nghiên cứu:

Thời gian nghiên cứu từ tháng 6/2019 đến tháng 10/2020

2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu

+ Định type HLA người cho và người nhận trước ghép (Xem sự hòa hợp

HLA-A, HLA-B, HLA-DR, HLA-DQ).

+ Xét nghiệm máu người nhận tìm kháng thể chống HLA của người cho

(xét nghiệm tiền mẫn cảm).

+ Xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức năng thận sau ghép (ure, creatinin tại

các thời điểm khác nhau)

+ Thu thập thông tin bệnh nhân theo mẫu (giới, tuổi, BMI, liều thuốc ức

chế miễn dịch các thời điểm).

+ Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm HLA, kháng thể kháng HLA với

chức năng thận sau ghép tại các thời điểm khác nhau.

2.4. Phương pháp nghiên cứu

2.4.1. Phương pháp thu thập số liệu

+ Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang có hồi cứu, tiến cứu số liệu.

+ Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án theo mẫu.

+ Thu thập các mẫu máu bệnh nhân để làm HLA và kháng thể HLA trước ghép.

+ Thu thập các mẫu huyết thanh bệnh nhân để xét nghiệm đánh giá chức

năng thận sau ghép các thời điểm khác nhau.

2.4.2 . Phương pháp xử lý số liệu

- Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 18.0

- Sử dung phép thống kê kiểm định T - test

2.4.3. Kỹ thuật định type HLA độ phân giải cao cho 1 Locus (A, B, C, DR,

DQ, DP) bằng kỹ thuật PCR - SSO.

* Chuẩn bị bệnh nhân - mẫu bệnh phẩm: Mẫu máu toàn phần thể tích

2ml, được chống đông với EDTA, ghi rõ họ tên và năm sinh của bệnh nhân.

* Vật tư - trang thiết bị

 Hệ thống máy Luminex 3D

 Thiết bị luân nhiệt

* Hóa chất:

 Kit tách chiết DNA

 Kit PCR SSO (gồm 4 locus A, B, DR, DQ)

 Tag polymerase

 SAPE (R-Phycoerythrin-Conjugated Streptavidin)

 Sheath fluid

 Bleach 20%

* Nguyên lý: Đoạn DNA đích được khuếch đại nhờ nhóm primer chuyên

biệt thông qua quá trình PCR. Sau đó sản phẩm PCR bị biến tính và lai. Quá

trình này giúp cho các probes tương ứng trên các beads (đã mã hóa) có khả

năng gắn kết DNA tương thích. Sau cùng SAPE được thêm vào giúp phát

hiện khả năng phát huỳnh quang của mỗi bead. Dựa vào hình thái phản ứng

của bead phần mềm sẽ so sánh, phân tích và đưa ra kết quả cho kiểu gen HLA.

* Phương pháp: Luminex, phân tích dòng chảy.

QUY TRÌNH:

- Tách triết DNA

+ Tách theo quy trình của nhà xản xuất

+ Đo nồng độ DNA thu được ở 2 bước sóng 260nm và 280nm. Nồng độ

DNA lý tưởng thu được là 20ng/ml (tỷ lệ A260/A280nm là 1,65 – 1,80).

+ Lưu trữ DNA ở nhiệt độ - 20oC.

- Khuếch đại

+ Chuẩn bị

 Bật máy chu kì nhiệt.

 Rã đông và vortex D-mix và DNA.

 Hoá chất (trừ SAPE) để ở nhiệt độ phòng trước khi sử dụng.

 Rã đông tất cả hoá chất cần thiết cho quá trình khuếch đại (DNA mẫu,

D-mix, primer) và giữ trên dụng cụ giữ lạnh.

 Nhỏ 2µl DNA vào mỗi giếng trên plate PCR.

 Chuẩn bị hỗn hợp 4l primer, 13,8 µl D-mix và 0,4l I-taq (hỗn hợp

chuẩn bị cho 1 mẫu). Trộn đều và ly tâm nhanh.

 Nhỏ 18,2µl hỗn hợp đã chuẩn bị ở bước 3 vào giếng có chứa DNA

 Đậy nắp cho plate PCR.

 Đặt plate vào máy chu kì nhiệt và chạy theo chương trình của

LABType - SSO PCR:

+ Chu trình nhiệt

Nhiệt độ và thời gian ủ Chu kỳ Các bước

Bước 1 96oC - 03:00 1

96oC - 00:20

Bước 2 60oC - 00:20 5 72oC - 00:20

96oC - 00:10

Bước 3 60oC - 00:15 30 72oC - 00:20

Bước 4 72oC - 10:00 1

Bước 5 4oC 1

Khi chương trình kết thúc, kiểm tra sản phẩm với phương pháp điện di

trên gel.

- Biến tính - Trung hòa

+ Bật máy chu kì nhiệt ở chế độ ủ 60oC.

+ Sử dụng một plate PCR sạch, nhỏ 2,5µl dung dịch Denaturation vào

các giếng.

+ Phân phối 5µl sản phẩm PCR thu được vào plate PCR sạch trên.

+ Trộn đều cho đến khi màu đổi sang hồng nhạt.

+ Ủ nhiệt độ phòng trong 10 phút.

+ Chuẩn bị hỗn hợp Hybridization Mix cho 4 locus HLA-A, HLA-B,

HLA-DR, HLA-DQ. Nhỏ 34 µl dung dịch Hybridization, 4 µl Bead Mix vào 4

tube sạch (thể tích hỗn hợp tương đương với 1 mẫu), trộn đều và chắn sáng.

+ Kết thúc quá trình ủ, nhỏ 5µl dung dịch Neutralization vào các giếng.

+ Trộn đều đến khi đổi sang màu vàng chanh.

+ Nhỏ 38µl dung dịch Hybridization Mix ở bước D6 vào plate PCR.

Đậy kín plate và trộn đều.

+ Đặt plate vào máy chu kì nhiệt, ủ 60oC trong 15 phút.

+ Lấy plate ra, nhỏ 100 µl Wash Buffer vào, đậy kín, ly tâm 3000 vòng

trong 5 phút.

+ Loại bỏ lượng dung dịch thừa ở trên, để lại khoảng 10µl trong giếng.

+ Lặp lại bước rửa 3 lần.

+ Trong lần rửa cuối, chuẩn bị hỗn hợp SAPE 1X (0,5µl SAPE stock và

49,5µl SAPE Buffer, thể tích hỗn hợp cho 1 mẫu), để nhiệt độ phòng và chắn sáng.

- Đánh dấu

+ Sau lần rửa cuối, nhỏ 50µl hỗn hợp SAPE 1X đã chuẩn bị ở trên vào

các giếng.

+ Đậy kín plate và trộn đều.

+ Ủ 60oC trong 5 phút ở máy chu kì nhiệt.

+ Kết thúc quá trình ủ, nhỏ 100µl Wash Buffer vào các giếng. Đậy kín và

ly tâm 3000 vòng trong 5 phút.

+ Loại bỏ dung dịch phía trên và nhỏ thêm Wash Buffer vào để thể tích

còn lại trong giếng là 80µl.

+ Trộn đều và nhỏ toàn bộ mẫu sang plate, đọc kết quả.

2.4.4. Kỹ thuật thực hiện LABSCREEN kít của ONE LAMDA (Kháng thể

kháng HLA).

* Chuẩn bị bệnh nhân - mẫu bệnh phẩm: Bệnh nhân không ăn sáng trước

khi đến lấy mẫu xét nghiệm vào đầu ngày. Tube máu chống đông 3ml

* Vật tư - trang thiết bị:

 Hệ thống Luminex 3D

* Hóa chất:

 Kit LABScreen

 PE – Conjugated anti – human IgG 1X

* Nguyên lý: Kỹ thuật phát hiện kháng thể Anti – HLA dựa trên nguyên

tắc: Mẫu huyết thanh được ủ với hạt LABScreen (class I và hoặc class II). Bất

kỳ kháng thể HLA nào hiện diện trong các mẫu huyết thanh được gắn với các

kháng nguyên trên các hạt bead và sau đó đựợc dán nhãn P Phycoerythrin (PE) -

cộng hợp với anti human IgG . LABScan 3D phân tích dòng chảy phát hiện sự

phát xạ huỳnh quang của PE từ mỗi hạt, cho phép gần như thu nhập dữ liệu lập

tức. Để xác định PRA và kháng thể HLA đặc hiệu, loạt phản ứng của mẫu huyết

thanh được so sánh với rất nhiều bảng dữ liệu beads LABScreen cụ thể xác định

danh sách các kháng nguyên.

* Phương pháp: phương pháp LABSCREEN

QUY TRÌNH

Bước 1: Chuẩn bị ống PCR đánh số thứ tự, nhỏ 20 µl huyết thanh cần

kiểm tra vào ống PCR.

Bước 2: Trộn và spin hạt bead (Bead class I và II). Hút 5 µl hạt bead

LABscreen vào ống đã nhỏ huyết thanh sau đó trộn đều.

Bước 3: Ủ hỗn hợp trên trong bóng tối ở 20 – 25o C trong vòng 30 phút

(trong lúc chờ ủ ta pha dung dịch ở bước 4).

Bước 4: Pha lượng dung dịch rửa cho 1 mẫu gồm, 110 µl Wash Buffer

10X, 990 µl nước cất.

Bước 5: Sau khi ủ lấy ống ra nhỏ 150 µl Wash Buffer, đậy kín rồi trộn

đều → Ly tâm 8000 vòng/5 phút.

Bước 6: Lấy ống ra hút bỏ dịch nổi ở trên, để khoảng 10 µl trong ống,

vorter nhẹ.

Bước 7: Nhỏ 150 µl Wash Buffer, đậy kín rồi trộn đều → Ly tâm 8000

vòng/5 phút, lấy ống ra hút bỏ dịch nổi, nhỏ 150 µl Wash Buffer đậy kín rồi

trộn đều → Ly tâm 8000 vòng/5 phút, lấy ống ra hút bỏ dịch nổi để lại khoảng

15 µl trong ống (lập lại bước 7, 2 lần, trong lúc chờ ly tâm pha dung dịch PE

ở bước 8).

Bước 8: Chuẩn bị dung dịch PE - Conjugated anti – HumanIgG 1X bao

gồm. 1 µl PE 100X x số mẫu + 1, 99 µl nước cất (sau đó trộn đều để dung dịch ở

nhiệt độ phòng và chắn sáng), ( trộn đều spin dung dịch PE trước khi pha).

Bước 9: Nhỏ 100 µl dung dịch PE vào ống, đậy kín, trộn đều, ủ trong bóng

tối ở nhiệt độ phòng 30 phút. Sau khi ủ lấy ống ra ly tâm 8000 vòng/5 phút.

Bước 10: Lấy ống ra hút bỏ dịch nổi (100 µl dịch nổi). Bổ sung 150 µl

Wash Buffer đậy kín rồi trộn đều → Ly tâm 8000 vòng/5 phút. Bước 11: Lấy

ống ra, hút bỏ dịch nổi (150 µl), Nhỏ thêm 75 µl Wash Buffer, đậy kín, trộn

đều. Sau đó chuyển toàn bộ dung dịch sang plate đọc kết quả.

2.4.5. Định lượng Creatinin máu

- Phân tích bằng máy sinh hóa tự động Cobas 6000i E501.

- Phương pháp: Jaffé theo nguyên lý so màu dùng enzym.

- Kết quả bình thường: nam 63 - 115; nữ 53 - 100 µmol/L.

2.4.6. Định lượng ure máu

- Phân tích bằng máy sinh hóa tự động Cobas 6000i E501.

- Phương pháp: Newman - Jiegenhom theo nguyên lý so màu dùng

enzym urease.

- Bình thường: 1,7 - 8,3 mmol/L (< 65 tuổi), < 11,9 mmol/L (> 65 tuổi).

Lấy máu của người cho và người nhận thận

Hồi cứu hồ sơ về đặc

điểm HLA, kháng thể

kháng HLA và chức năng

thận sau ghép (các ca

trước tháng 6/2019)

1. Định type HLA – A, HLA- B, HLA-DR của cặp ghép 2. Tìm kháng thể kháng HLA của người nhận

(Tiền mẫn cảm)

Phân tích mối liên quan

2.5. Sơ đồ nghiên cứu

GHÉP THẬN

giữa đặc điểm HLA,

kháng thể HLA với chức

năng thận sau ghép.

Lấy máu làm chức năng thận sau ghép các thời điểm

(ure, creatinin)

KẾT LUẬN

Thu thập số liệu hồ sơ (Tuổi, giới, BMI, liều lượng thuốc ức chế miễn dịch theo các thời điểm

2.6. Tuân thủ các vấn đề về đạo đức trong nghiên cứu

- Đề cương nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng chấm đề cương của

trường Đại học Khoa học trước khi tiến hành nghiên cứu.

- Nghiên cứu được sự cho phép của Ban lãnh đạo bệnh viện và khoa Nội

thận lọc máu, Khoa Miễn dịch - Di truyền phân tử, Bệnh viện Trung ương

Thái Nguyên trước khi tiến hành nghiên cứu.

- Tất cả các biến số, chỉ số nghiên cứu sẽ được thu thập một cách trung

thực và khoa học.

- Mọi thông tin cá nhân của bệnh nhân sẽ được giữ bí mật.

37 Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

3.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới, BMI của người cho thận và người nhận thận

Bảng 3.1. Đặc điểm chung về tuổi, BMI của người cho thận

và người nhận thận

Đặc điểm chung Người cho thận Người nhận thận

Tuổi trung bình 51,6 ± 10,7 32,4 ± 5,7

Tuổi lớn nhất 64 51

Tuổi nhỏ nhất 25 21

BMI trung bình 17,7 ± 2,5 16 ± 3

- Tuổi trung bình người hiến thận 51,6±10,7 tuổi, BMI trung bình 17,7±3.

- Tuổi trung bình người nhận thận 32,4±5,7 tuổi và có kết quả BMI trung

bình 16,3±3.

Bảng 3.2. Đặc điểm chung về giới của người cho thận và người nhận thận

Đặc điểm chung Người cho thận Người nhận thận

Nam 18 (72%) 15 (60% Giới Nữ 7 (18%) 10 (40)

Tổng 25 (100%)

Hình 3.1. Tỷ lệ ghép thận ở nam và nữ

- Tỷ lệ người cho thận là nam cao hơn nữ (18/25 so với 7/25)

- Tỷ lệ bệnh nhân suy thận cần ghép thận là nam cao hơn nữ (15/25 so

với 10/25)

Hình 3.2. Phân bố độ tuổi lúc ghép thận

- Trong nhóm ghép thận không có bệnh nhân dưới 21 tuổi. Ở độ tuổi từ 21-

30 tỷ lệ nữ suy thận phải ghép thận nhiều hơn nam giới (5/8 bệnh nhân – 62,5%),

ghép thận ở độ tuổi trên 30 chủ yếu là nam giới (11/17 bệnh nhân- 64,7%). Phần

lớn bệnh nhân suy thận ở cả nam và nữ có độ tuổi trên 30 tuổi (chiếm 72%).

Nghiên cứu 25 cặp ghép thận tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ

năm 2016 đến năm 2020 cho thấy: Tỷ lệ người cho thận là nam cao hơn nữ

(18/25 so với 7/25), tuổi trung bình 51,6±10,7 và có kết quả BMI trung bình

17,7±3. Tỷ lệ người nhận thận là nam cao hơn nữ (15/25 so với 10/25), tuổi

trung bình 51,6±10,7 và có kết quả BMI trung bình là 16,3±3 (bảng 3.1, 3.2).

Kết quả của chúng tôi tương tự một số nghiên cứu của các tác giả khác như

Bùi Văn Mạnh (nam giới chiếm 81,4%) [5], Nguyễn Thị Hoa (nam giới

chiếm 80,5%) [3], Trần Ngọc Sinh nam chiếm 122/176 (69,31%). Điều này

được lí giải là do một số bệnh thận có tỷ lệ mắc ở nam cao hơn nữ và sự tiến

triển của bệnh ở nam cũng nhanh hơn nữ. Trong nhóm ghép thận không có

bệnh nhân dưới 21 tuổi. Ở độ tuổi từ 21 - 30 tỷ lệ nữ suy thận mạn phải ghép

thận nhiều hơn nam giới (5/8 bệnh nhân - 62,5%), ghép thận ở độ tuổi trên 30

39 chủ yếu là nam giới (11/17 bệnh nhân - 64,7%)). Phần lớn bệnh nhân suy thận

ở cả nam và nữ có độ tuổi trên 30 tuổi (chiếm 72%).

Bệnh nhân được ghép thận có tuổi trung bình trong độ tuổi lao động, một

phần do nguyên nhân gây suy thận mạn tính là viêm cầu thận mạn tính ở lứa

tuổi trẻ. Tuổi tại thời điểm ghép thận càng cao càng làm gia tăng nguy cơ tử

vong do bệnh tim mạch, bệnh ác tính…liên quan tới suy giảm miễn dịch quá

mức. Tuổi tại thời điểm ghép của nghiên cứu này tương đương với nghiên cứu

của Lê Nguyên Vũ (2014) tuổi trung bình là 38,4±12,06 tuổi. Nghiên cứu của Lê

Nguyên Vũ được thực hiện ở 26 bệnh nhân nam (68,42%) và 12 bệnh nhân nữ

(31,58%) [11]. Theo nghiên cứu của Hà Phan Hải An (2012) tuổi trung bình của

bệnh nhân ghép thận là 50,3±7,9 [1]. Theo Bùi Văn Mạnh (2009): tỷ lệ nam nữ

tương đương nhau, trong đó nam chiếm khoảng hai phần ba và tuổi trung bình

của ghép thận là 36,7±7,5 (tuổi) [5].

Chúng tôi thấy rằng tuổi thận cho cũng ảnh hưởng rất lớn đến kết quả

của thận ghép, tuổi thận cho càng cao thì mức lọc cầu thận cũng như hoạt

động bù trừ của thận càng giảm do số đơn vị thận hoạt động ở người lớn tuổi

giảm, đây có thể là nguyên nhân gây bệnh thận ghép mạn tính.

3.2. Đặc điểm HLA và sự hòa hợp HLA trên các cặp ghép thận

Bảng 3.3. Quan hệ giữa người cho thận và người nhận thận

Quan hệ Số người/ Số cặp Tỷ lệ (%)

Cha,mẹ, con;

Anh chị em ruột, 19 76,0 Cùng huyết thống

Chú ruột, dì ruột

6 24,0 Không cùng huyết thống

Tổng 25 100

Kết quả bảng 3.3 cho thấy có 19 cặp ghép (76,0%) người cho và người

nhận thận có quan hệ cùng huyết thống, chủ yếu là bố, mẹ cho con hoặc anh

chị em cho nhau. Số cặp ghép không cùng huyết thống chỉ có 6/25 cặp chiếm

40 24%. Kết quả này của chúng tôi không giống kết quả một số nghiên cứu trước

đây như nghiên cứu của Đỗ Ngọc Sơn có 18% người cho và người nhận có

quan hệ huyết thống và nghiên cứu của Hà Phan Hải An thì nguồn thận chủ

yếu từ người cho sống không cùng huyết thống. Sự khác biệt này có thể do tại

Bệnh viện Trung ương Thái nguyên có số cặp ghép ít và nguồn thận cùng

huyết thống nhiều hơn ở những nơi khác. Đặc biệt có nghiên cứu lại hoàn

toàn nguồn ghép cùng huyết thống như nghiên cứu của tác giả Trần Ngọc

Sinh (100% cùng huyết thống) [1], [7], [8].

Bảng 3.4. Tỷ lệ tương thích HLA trên các cặp ghép thận

Số alen HLA tương thích Số cặp (25) Tỷ lệ (%)

0 0 0

1 0 0

2 1 4

3 15 60

4 7 28

5 1 4

6 1 4

Kết quả nghiên cứu bảng 3.4 về tỷ lệ tương thích của các alen trong các

cặp ghép cho thấy có 01 cặp ghép hòa hợp hoàn toàn (cả 6 alen), hầu hết các

cặp ghép hòa hợp 3 alen 15/25 cặp (chiếm 60,0%), có 7/25 cặp hòa hợp mức

4 alen (chiếm 28%). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của các

tác giả Đỗ Tất Cường và Bùi Văn Mạnh, tỷ lệ phù hợp kháng nguyên HLA 3

locus chiếm tỷ lệ cao nhất [2]. Theo Hà Phan Hải An hòa hợp 2 và 3 locus

chiếm hơn 50% số bệnh nhân được ghép [1]. Tuy nhiên, kết quả này cũng

khác với một số nghiên cứu khác như: Đỗ Ngọc Sơn chủ yếu hòa hợp 2 locus,

với nghiên cứu sau 10 năm ghép thận tại Singapore, thận cho từ cha mẹ là

22%, anh chị em cho nhau 64,4% và khác huyết thống là 8,5% [8].

Do tạng ghép được lấy từ nguồn cho cả cùng huyết thống và không cùng

41 huyết thống nên mức độ hòa hợp HLA rất đa dạng, từ mức độ chỉ 1 locus hòa

hợp cho đến 6 locus phù hợp.

Khi phân loại theo lớp thì không có cặp bệnh nhân nào không hòa hợp HLA

Bảng 3.5. Sự hòa hợp HLA theo lớp

Tỷ lệ hòa hợp

Số alen hòa hợp HLA lớp I HLA lớp II

từng phân lớp HLA-A HLA-B HLA-DR HLA-DQ

n(%) n(%) n(%) n(%)

1 (4%) 2 (8%) 0 (0%) 23 (92%) 0

17 (68%) 22 (88%) 15 (60%) 2 (8%) 1

7 (28%) 1 (4%) 8 (32%) 0 (0%) 2

Kêt quả nghiên cứu bảng 3.5 cho thấy trong 25 cặp ghép có 1 cặp không

có sự hòa hợp HLA-A, nhưng lại hòa hợp HLA-B và HLA - DR, có 2 cặp ghép

không hòa hợp HLA-B nhưng lại hòa hợp HLA-A và HLA - DR. Tất cả các

cặp ghép đều có sự hòa hợp HLA cả 2 lớp I và II. Hòa hợp HLA với 1 alen ở

từng phân lớp HLA-A, HLA-B, HLA-DR chiếm tỷ lệ cao nhất 17/25 cặp

(chiếm 68%) HLA-A, 22/25 cặp (chiếm 88%) HLA-B và 68% ở HLA- DR.

Hầu hết các cặp ghép không có sự hòa hợp HLA-DQ 23/25 cặp (chiếm tỷ lệ

92%). Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương tự Hà Phan Hải An, hòa hợp

cả lớp I và II chiếm đa số 64,44%, hòa hợp chỉ lớp I hay chỉ lớp II có kết quả

thấp hơn, có tới 11,1% không hòa hợp alen nào cả [1]. Sự khác biệt này có thể

do trong nghiên cứu của chúng tôi có nguồn thận ghép phong phú hơn nên

trong tuyển chọn các cặp ghép phù hợp có nhiều sự lựa chọn hơn. Hơn nữa,

các bệnh nhân suy thận mạn đều có những bệnh lý nội khoa tiềm tàng và phải

truyền máu nhiều lần trong quá trình chạy thận nhân tạo. Do vậy, việc tuyển

chọn bệnh nhân nhận thận ít các yếu tố nguy cơ kể trên để bảo tồn chức năng

42 thận ghép dài hạn là một trong những yêu cầu quan trọng được đặt ra của

bệnh viện Trung ương Thái Nguyên khi mới thực hiện ghép thận.

Bảng 3.6. Phân bố HLA theo huyết thống

Số alen HLA

tương thích Tổng (n=25)

1 Số cặp đồng huyết thống (n=19) 0 (0%) Số cặp không đồng huyết thống (n=6) 0 (0%) 0

2 0 (0%) 1 (16,7%) 1

3 12 (63,1%) 3 (50%) 15

4 5 (26,3%) 2 (33,3%) 7

5 1 (5,3%) 0 (0%) 1

6 1 (5,3%) 0 (0%) 1

Kết quả bảng 3.6: Trong 19 cặp đồng huyết thống có 12/19 cặp (chiếm

63.1%) là hòa hợp 3 alen. Tương tự trong các cặp không cùng huyết thống 50 %

là hòa hợp mức 3 alen. Chỉ có 1/25 cặp hòa hợp 2 alen đó là cặp không cùng

huyết thống. Trong các cặp không cùng huyết thống không có cặp nào hòa hợp

trên 4 alen. Kết quả này cũng phù hợp nghiên cứu của Hà Phan Hải An, Đỗ Tất

Cường và Bùi Văn Mạnh [1], [2].

Như vậy, việc lựa chọn được cặp ghép có cùng huyết thống sẽ thuận lợi

hơn cho quá trình điều trị sau này. Tuy nhiên, hiện nay nguồn thận ngày một

khan hiếm, nên sẽ phải ghép các quả thận không tương thích về HLA. Chính

vì vậy, tìm hiểu mối liên quan giữa sự hòa hợp HLA với chức năng thận sau

ghép để phối hợp điều trị thuốc ức chế miễn dịch rất quan trọng.

3.3. Đặc điểm kháng thể kháng HLA của người nhận thận.

Bảng 3.7. Đặc điểm kháng thể kháng HLA của người nhận thận

Đặc điểm kháng thể kháng Người nhận Tỷ lệ (%) HLA

Anti HLA-A 1 4,0

Anti HLA-B 3 12,0

Anti HLA-DR 4 16,0

Anti HLA-DQ 3 12,0

Âm tính 18 72,0

Kết quả bảng 3.7 cho thấy: Âm tính với kháng thể kháng HLA chiếm tỷ

lệ cao nhất 72,0%, chỉ có 1 bệnh nhân xuất hiện kháng thể kháng HLA-A

trong số các cặp bệnh nhân ghép thận, kháng thể kháng HLA-DR chiếm tỷ lệ

16,0%. Hơn một nửa các cặp ghép không có kháng thể kháng HLA chính là

một yếu tố thuận lợi để tiên lượng cuộc ghép tốt hơn. Việc sử dụng thuốc ức

chế miễn dịch cũng hạn chế hơn. Tuy nhiên còn lại gần một nửa số trường

hợp là có kháng thể kháng HLA, nguyên nhân chủ yếu là do các bệnh nhân

trước đó có truyền máu.

Nhiều nghiên cứu cho thấy kháng thể hình thành trước ghép lưu thông

trong máu của người nhận thận có thể gây thải ghép tối cấp, gây mất chức

năng thận ghép tức thì ngay khi ghép. Kháng thể này có thể hình thành ở một

người đã ghép tạng trước đó và tạng ghép đã bị đào thải. Những phụ nữ sinh

đẻ nhiều lần cũng có thể hình thành các kháng thể kháng HLA chống lại các

kháng nguyên rời ra từ phôi, có thể chống lại các cơ quan ghép được lấy từ

chồng hoặc con, hoặc những người cho có kháng nguyên tương ứng với

44 kháng thể đã có sẵn. Truyền máu nhiều lần từ những người cho không đồng

nhóm HLA cũng dẫn đến sự hình thành các kháng thể kháng HLA vì tiểu cầu

và bạch cầu là nơi các kháng nguyên HLA biểu hiện nhiều nhất. Trong những

trường hợp này, phản ứng thải ghép xảy ra ngay sau khi ghép vì các kháng thể

lưu hành phản ứng và lắng đọng rất nhanh ở nội mô của huyết quản của cơ

quan ghép.

Một số nghiên cứu cho thấy kháng thể kháng HLA là yếu tố nguy cơ gây

mất chức năng thận sớm. Kháng thể kháng HLA kích hoạt thải ghép cấp dịch

thể xuất hiện sớm và làm giảm chức năng thận nhiều hơn so với thải ghép cấp

tế bào [13], [23], [26], [39]. Theo nghiên cứu của Lee PC (2007) thấy nếu

kháng thể kháng HLA hình thành sớm trong năm đầu thì thời gian sống thêm

5 năm của ghép thận giảm từ 70% xuống 53%. Ở nhóm bệnh nhân có kháng

thể kháng HLA dương tính trước ghép tỉ lệ mất chức năng thận ghép tăng lên

trong 3 tháng đầu sau ghép [30].

3.4. Liên quan giữa type HLA với chức năng thận người nhận thận sau ghép

Bảng 3.8. Nồng độ Creatinin và Ure huyết thanh sau ghép ở các thời điểm

Chỉ số 1 tuần 2 tuần 1 tháng 2 tháng 3 tháng 6 tháng p

110,3 ± 101,8 114,7 ± 108,5 ± 106,4 ± 105,4 ± Creatinin >0,05 39,1 ± 39,8 21,7 22,6 59,3 35,4 (µmol/L)

10,9 ± Ure 9,7±3,6 7,1±2,5 6,9±1,8 6,7±3,2 6,6±1,7 >0,05 5,4 (µmol/L)

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: chức năng thận sau ghép

thông qua theo dõi nồng độ ure và creatinin huyết qua các thời điểm có xu

hướng ổn định dần, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

(bảng 3.8). Tại thời điểm nghiên cứu sau 3 tháng, 6 tháng chức năng thận của

nhóm nghiên cứu vẫn trong giới hạn ổn định. Kết quả này có được có thể do

phần lớn các cặp ghép trong nghiên cứu của chúng tôi là cùng huyết thống

45 (19/25 cặp chiếm 76%) và hầu hết các bệnh nhân nghiên cứu đều dùng loại

thuốc ức chế miễn dịch là tacrolimus ngay từ lúc khởi đầu. Kết quả nghiên

cứu của chúng tôi cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của Trương Quý

Kiên (2016) và Yakubu (2018) [6], [55].

Bảng 3.9. Liên quan giữa sự hòa hợp HLA và nồng độ ure huyết thanh

sau ghép

Chỉ số p Ure bình thường Hòa hợp ≤3 alen (n=16) Hòa hợp >3 alen (n=9)

7,1±2,3 7,1±2,4 >0,05 Ure1 (µmol/l)

7,0±1,7 6,9±2,0 >0,05 Ure 2 (µmol/l)

2,5 - 7,5 (µmol/l) 6,8±2,2 6,7±3,1 >0,05 Ure 3 (µmol/l)

6,9±2,7 6,1±1,1 <0,05 Ure 6 (µmol/l)

Kết quả bảng 3.9: Ure1, Ure 2, Ure 3, Ure 6 tương ứng với nồng độ ure

huyết thanh của người nhận thận sau ghép ở các thời điểm 1 tháng, 2 tháng, 3

tháng và 6 tháng.

Xem xét mối liên quan giữa sự hòa hợp HLA và nồng độ ure huyết thanh sau ghép bảng 3.9: Không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ ure sau ghép 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng ở những cặp ghép có số alen tương thích khác nhau (p>0,05). Những cặp ghép có sự hòa hợp trên 3 alen, nồng độ ure giảm dần sau 6 tháng có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Theo miễn dịch học, khi có một kháng nguyên lạ xuất hiện trong cơ thể người, hệ thống miễn dịch sẽ hình thành đáp ứng chống lại nhằm loại bỏ kháng nguyên lạ, bảo vệ cơ thể. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, mặc dù số mẫu còn hạn chế nhưng vẫn cho thấy có sự khác biệt về chức năng thận giữa nhóm ít hòa hợp kháng nguyên HLA (<3 alen) và nhóm hòa hợp HLA trên 3 alen.

46 Bảng 3.10. Liên quan giữa số lượng các alen HLA hòa hợp với chức năng

thận sau ghép (nồng độ creatinin sau ghép)

p Chỉ số Hòa hợp ≤3 alen (n=16) Hòa hợp >3 alen (n=9) Cre bình thường

109,5±25,2 >0,05 Cre1 (µmol/l)

109,8±13,4 >0,05 Cre2 (µmol/l)

62 - 120 (µmol/l) 110,5±37,5 <0,05 Cre3 (µmol/l)

112,1±26,3 <0,05 Cre6 (µmol/l) 107,1±12,8 106,6±23,2 100,2±15,4 98,7±11,1

Kết quả bảng 3.10: Cre1, Cre2, Cre3, Cre6 tương ứng với nồng độ

creatinin của người nhận thận sau ghép các thời điểm 1 tháng, 2 tháng, 3

tháng và 6 tháng.

Đánh giá chức năng thận chính xác hơn dựa vào chỉ số creatinin huyết

thanh. Kết quả ở bảng 3.10 cho thấy: nồng độ creatinin huyết thanh ở người

nhận thận tốt hơn có ý nghĩa ở những cặp ghép có hòa hợp >3alen so với

nhóm hòa hợp HLA≤ 3 alen sau 3 tháng và 6 tháng (p<0,05). Mặc dù, trong

mỗi nhóm nồng độ creatinin máu tại các thời điểm theo dõi sau ghép chưa có

sự khác biệt ý nghĩa. Kết quả này của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả

nghiên cứu của Trương Quý Kiên (2016) và Lorraine V (2012) [6], [31]. Khi

có sự hình thành kháng thể kháng HLA của thận ghép, hiệu giá kháng thể sẽ

càng cao ở thời gian 3-6 tháng, kết quả nghiên cứu cho thấy ở cặp ghép hòa

hợp HLA > 3 alen, chức năng thận sẽ ổn định hơn ở thời gian 3-6 tháng so với

cặp ghép chỉ hòa hợp ≤ 3 alen. Như vậy, chúng ta thấy nếu có sự tương đồng

kháng nguyên HLA càng cao giữa người hiến thận và người nhận thận khả

năng đáp ứng miễn dịch loại bỏ mô ghép sẽ càng giảm, tương ứng với chức

năng thận sẽ tốt hơn sau ghép và sẽ kéo dài hơn thời gian tồn tại của thận

47 ghép. Hiện nay, do khan hiếm nguồn thận ghép và với sự phát triển của thuốc

ức chế miễn dịch, nên những trường hợp không cùng huyết thống, không có

cặp HLA hòa hợp nào cũng vẫn có thể tiến hành ghép được, tuy nhiên tiên

lượng sẽ kém hơn.

3.5. Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch ở bệnh nhân ghép thận

Bảng 3.11. Liều Tac và nồng độ Tac ở bệnh nhân ghép thận

Thời gian Liều Tac (mg/ngày) Nồng độ Tac (ng/ml)

6,9±3,5 8,6±5,2 1 tháng sau ghép

6,8±3,1 8,5±3,1 2 tháng sau ghép

6,7±2,9 8,4±2,7 3 tháng sau ghép

6,3±2,9 7,8±2,0 6 tháng sau ghép

Kết quả bảng 3.11: Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch ở bệnh nhân ghép thận

Bệnh nhân ghép thận được sử dụng thuốc ức chế miễn dịch Tacrolimus,

đây là loại thuốc tác dụng ức chế tế bào lympho T thông qua ức chế sự sản

sinh interleukin 2- một cytokin có tác dụng hoạt hóa một loạt các tế bào miễn

dịch tham gia thải ghép, Tacrolimus có tác dụng ức chế miễn dịch mạnh gấp

100 lần so với cyclosporin cùng liều lượng. Bảng 3.11 cho chúng ta thấy: theo

thời gian, liều lượng thuốc được dùng giảm dần và nồng độ thuốc ở bệnh

nhân ghép thận cũng giảm dần theo thời gian sau ghép. Kết quả này cho thấy

sự tiến triển tốt ở các ca ghép thận tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

Kết quả của chúng tôi tốt hơn ở một số nghiên cứu khác có lẽ bệnh viện

Trung ương Thái Nguyên mới triển khai ghép thận nên việc tuyển chọn ghép

thận luôn được quan tâm đặc biệt.

48 Bảng 3.12. Liên quan giữa số lượng các alen HLA hòa hợp với nồng độ thuốc

ức chế miễn dịch Tac ở các cặp ghép thận.

Hòa hợp ≤3 alen Hòa hợp >3 alen Chỉ số p (n=16) (n=9)

7,2 ± 4,7 6,8 ± 4,1 >0,05 Tac1 (µmol/l)

6,9 ± 4,1 6,7 ± 1,9 >0,05 Tac2 (µmol/l)

6,8 ± 3,8 5,6 ± 2,7 <0,05 Tac 3 (µmol/l)

7,1 ± 3,7 5.5 ± 2,5 <0,05 Tac 6 (µmol/l)

Kết quả bảng 3.12: Tac1, Tac2, Tac 3, Tac 6 tương ứng với nồng độ

Tacrolimus của người nhận thận sau ghép các thời điểm 1 tháng, 2 tháng, 3

tháng và 6 tháng.

Bảng 3.12 cho thấy: Liều lượng thuốc ức chế miễn dịch giảm hơn ở

nhóm có sự hoà hợp HLA trên 3 alen so với nhóm hòa hợp <3 alen, tuy nhiên

sau ghép 1 đến 2 tháng chưa thấy sự khác biệt rõ rệt và sau 3-6 tháng nồng độ

thuốc giảm có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Như vậy, liều lượng thuốc dùng

cho bệnh nhân sau ghép giảm nhưng chức năng thận vẫn ổn định tốt ở nhóm

hòa hợp trên 3 alen. Điều đó càng cho thấy việc lựa chọn cặp ghép có sự hòa

hợp HLA cao luôn là vấn đề quan trọng đóng cho sự thành công của các ca

ghép thận và kéo dài thời gian tuổi thọ của thận ghép.

49 3.6. Liên quan giữa kháng thể kháng HLA với nồng độ Creatinin người

nhận sau ghép

Bảng 3.13. Liên quan giữa kháng thể kháng HLA với nồng độ Creatinin

người nhận sau ghép

Chỉ số PRA% Hệ số tương quan p

0,53 <0,05 Cre1 (µmol/l)

0,54 <0,05 Cre2 (µmol/l)

0,56 <0,05 Cre3 (µmol/l)

0,55 <0,05 Cre6 (µmol/l)

Kết quả bảng 3.13: Cre1, Cre2, Cre3, Cre6 tương ứng với nồng độ

creatinin của người nhận thận sau ghép các thời điểm 1 tháng, 2 tháng, 3

tháng và 6 tháng.

Bảng 3.13 cho thấy có mối tương quan thuận giữa tỷ lệ giữa tỷ lệ xuất

hiện kháng thể kháng HLA với nồng độ creatinin sau ghép ở thời điểm 1

tháng, 2 tháng, 3 tháng, 6 tháng. Kết quả này tương đồng với kết quả nghiên

cứu của Mao và cộng sự 2007, tác giả thấy có mối tương quan thuận giữa

nồng độ kháng thể kháng HLA và nồng độ creatinin máu sau ghép [32]. Như

vậy chúng ta càng khẳng định một điều rằng sự xuất hiện kháng thể kháng

HLA ở người nhận thận là một yếu tố không thuận lợi cho thận ghép sau này.

Chính vì vậy, tất cả các bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối nên được

xem xét kỹ trước khi ghép thận. Đối với các bệnh nhân thích hợp thời gian lọc

máu chu kỳ ngắn, không nhiễm virus viêm gan B,C,CMV, không có biến

chứng các bệnh tim mạch và nội khoa phức tạp thì ghép thận đưa lại cuộc

sống lâu dài tốt hơn so với liệu pháp thay thế thận ở hầu hết các nhóm tuổi.

50 KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ

1. Kết luận

Qua nghiên cứu 25 cặp ghép thận (trong đó có 19 cặp ghép đồng huyết

thống) tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ năm 2016 – 2020, chúng tôi

rút ra một số kết luận sau:

1.1. Đặc điểm chung

- Tuổi trung bình người hiến thận 51,6 ± 10,7 tuổi, BMI trung bình 17,7±3.

- Tuổi trung bình người nhận thận 32,4 ± 5,7 tuổi, BMI trung bình

16,3±3. 72% số bệnh nhân suy thận có độ tuổi trên 30.

- Tỷ lệ bệnh nhân suy thận cần ghép thận là nam (60%), nữ (40%).

1.2. Đặc điểm HLA và kháng thể HLA trong các cặp ghép thận

- Tỷ lệ hòa hợp HLA theo thứ tự từ 1 đến 6 alen lần lượt là: 0%; 4,0%;

60,0%; 28,0%, 4,0% và 4,0%.

- Tỷ lệ hòa hợp 1 alen ở các phân lớp HLA-A, HLA-B, HLA-DR và

HLA-DQ: 68,0%; 88,0%, 60,0% và 8%.

- Hòa hợp 3 alen HLA: 17/25 (68%)

- Trong 19 cặp đồng huyết thống có 12/19 cặp (chiếm 63.1%) là hòa hợp 3

alen. Trong các cặp không cùng huyết thống 50% số cặp hòa hợp mức 3 alen.

- Tỷ lệ âm tính với kháng thể kháng HLA là 72,0%. Tỷ lệ dương tính với

kháng thể kháng HLA-A, HLA-B, HLA-DR và HLA-DQ lần lượt là 4,0%;

12,0%; 16% và 12%.

1.3. Mối liên quan giữa HLA, kháng thể HLA và chức năng thận sau ghép.

- Chức năng thận sau ghép tại các thời điểm 2 tháng, 3 tháng, 6 tháng tốt

hơn ở nhóm có hòa hợp HLA >3 alen. Có mối tương quan thuận giữa kháng

thể kháng HLA với nồng độ creatinin huyết thanh sau ghép thận.

2. Khuyến nghị

Hiện nay, nguồn thận khan hiếm nên tìm được quả thận phù hợp HLA

giữa người cho và người nhận rất khó khăn, nhưng để thận ghép tồn tại trong

cơ thể người nhận lâu dài và có chức năng tốt nhất, giảm được việc sử dụng

nhiều loại thuốc ức chế miễn dịch với nồng độ cao, chúng ta nên khám, xét

nghiệm tuyển chọn cặp ghép có tỷ lệ hòa hợp HLA cao và tỷ lệ kháng thể

kháng HLA thấp. Đồng thời, nên có những nghiên cứu với số lượng bệnh

nhân ghép lớn hơn, theo dõi chức năng thận sau ghép dài hơn để có thể đánh

giá được chính xác hơn mối liên giữa HLA và thời gian tồn tại của tạng ghép,

góp phần nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhận.

52 TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Hà Phan Hải An (2012), Ảnh hưởng của mức độ hòa hợp HLA lên chức

năng thận sau ghép thận 2 năm, Tạp chí Y Dược học quân sự, 3, tr 88 - 94.

2. Đỗ Tất Cường, Bùi Văn Mạnh, Nghiên cứu sự thay đổi một số chỉ tiêu

miễn dịch ở bệnh nhân sau ghép thận, Tạp chí Y dược học Quân Sự, 31 (số

đặc san), tr 81 - 87

3. Nguyễn Thị Hoa (2012), Nghiên cứu một số chỉ số hóa sinh máu ở bệnh

nhân sau ghép thận điều trị bằng Cyclosporin hoặc Tacrolimus, Luận án

tiến sĩ, Trường Đại học Y Hà Nội.

4. Trần Thị Bích Hương (2010), ứng dụng EGFR trong thực hành lâm sàng

đánh giá chức năng lọc cầu thận, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 14(2),

tr 613 - 620.

5. Trương Quý Kiên (2016), Nghiên cứu đặc điểm hòa hợp kháng nguyên

bạch cầu người HLA ở bệnh nhân ghép thận tại bệnh viện Quân Y 103,

Tạp chí Y – Dược học quân sự, số 5 -2016, tr 62 - 168.

6. Bùi Văn Mạnh (2009), Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và một số chỉ

số miễn dịch ở bệnh nhân sau ghép thận, Luận án tiến sĩ, Học viện quân y,

Hà Nội.

7. Trần Ngọc Sinh (2010), Kết quả phẫu thuật các trường hợp ghép thận tại

Bệnh viện Chợ Rẫy, Kỷ yếu công trình ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy 1992-

2010, Nhà xuất bản Y học Thành phố Hồ Chí Minh.

8. Đỗ Ngọc Sơn (2019), Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và đánh giá kết quả

phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại bệnh viện Việt Đức, Luận

án tiến sĩ y học, Học viện Quân Y.

9. Đỗ Gia Tuyển (2012), Bệnh thận mạn và suy thận mạn, Bệnh học nội khoa,

Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 398 - 411.

53 10. Lê Thị Hồng Vân (2013), Nghiên cứu kiểu gen HLA và kết quả sử dụng

thuốc ức chế miễn dịch trên BN ghép thận, Luận văn thạc sĩ y học. Trường

Đại học Y - Dược Huế.

11. Lê Nguyên Vũ (2014), Đánh giá kết quả lấy, rửa và ghép thận từ người

cho chết não tại bệnh viện Việt Đức, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại

học Y Hà Nội

TIẾNG ANH

12. Andrew S Levey, Josef Coresh (2012), Chronic kidney disease, Lancet,

379, pp. 65 - 180.

13. Briggs D, Zehnder D, Higgins RM (2009), Development of non-donor-

specific HLA antibodies after kidney transplantation: frequency and

clinical implications, Contrib Nephrol, 162, pp. 107 - 16

14. Christopher Burton, David Ansell, Hazel Taylor and et al (2000),

Management of anaemia in United Kingdom renal units: a report from the

UK Renal Registry, Nephrol dial transplant 15, pp. 1022 - 1028.

15. Danovitch Gabriel M (2009), Handbook of kidney transplantation,

Lippincott Williams & Wilkins

16. European Guidelines on Best Practice for the management of peritoneal

dialysis. European Renal Association, Baxter Healthcare 2002.

17. Gralla J, Tong S, Wiseman AC (2013), “The impact of human leukocyte

antigen mismatching on sensitization rates and subsequent

retransplantation after first graft failure in pediatric renal transplant

recipients”, Transplantation, 95(10), pp. 1218 - 24.

18. Goolsby MJ.2002, National Kidney Foundation Guidelines for chronic

kidney disease. evaluation, classification, and stratification, journal of the

American Academy of Nurse Practitioners 14, pp. 238 - 42.

54 19. Haralampos V Harissis (2006), A new simplified one port laparoscopic

technique of peritoneal dialysis catheter placement with intra-abdominal

fixation, The American Journal of Surgery, 192, pp. 25 - 129.

20. http://HLA.alleles.org/nomenclature/stats.html

21. Hossain MP, Goyder EC, Rigby JE and et al (2009), CKD and poverty: a

growing global challenge, American journal of kidney diseases: the

official journal of the National Kidney Foudation 53, pp. 66 - 74

22. Kidney international supplements (2013). KDIGO 2012 clinical practice

guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease,

3(1), pp. 5 - 14.

23. Kummer L, Zaradzki M, Vijayan V, et al (2020), Vascular Signaling in

Allogenic Solid Organ Transplantation - The Role of Endothelial Cells,

Front Physiol, 8, pp. 11- 443

24. Jacobs C, Frei D, Perkins AC and et al (2005), Results of the European

Survey on Anaemia Management 2003: curren status of anaemia

management in dialysis patients, factors, affecting epoetin dosage and

changes in anaemia management over the last 5 years, Nephrol Dial

Transplant 20, pp. S3 - 24.

25. Jan Klein, Akie Sato (2000), The HLA system: First of two parts, N Engl J

Med, 343 (10), pp. 702 - 709.

26. Jung HY, Kim SH, Seo MY, et al (2018), Characteristics and Clinical

Significance of De Novo Donor-Specific Anti-HLA Antibodies after

Kidney Transplantation, J Korean Med Sci, 28, pp. 33(34)

27. Levey Andrew S (2012), Chronic kidney disease, The Lancet, 379 (9811),

pp.165 - 180.

28. Lim WH, Chapman JR, Coates PT, Lewis JR, Russ GR, Watson N,

Holdsworth R, Wong G (2016), “HLA-DQ Mismatches and Rejection in

Kidney Transplant Recipients”, Clin J Am Soc Nephrol. 2016 May, 11(5),

pp. 875 - 83, Epub 2016 Mar 31.

29. Locatelli F, Pisoni RL, Combe C and et al (2004), “Anaemia in

haemodialysis patients of five European coutries: association with

morbidity and mortality in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns

Study”, Nephrol Dial Transplant 18, pp. 121 - 132.

30. Lee PC, Ozawa M (2007), Reappraisal of HLA antibody analysis and

crossmatching in kidney transplantation, Clin Transpl, pp. 219 - 26.

31. Lorraine Valves (2015), Creatinine and cytokines plasma levels related to

HLA compatibility in kidney transplant patients, Jornal Brasileiro de

Patologia e Medicina Laboratorial. On-line version ISSN, pp, 1678 - 4774.

32. Mao Q (2007), Extremely high association between appearance of HLA

antibodies and failure of kidney graft in a five-year longitudinal study, Am

J transplant, 7 (4), pp, 864 - 871.

33. Mary Carmelle Philogene, PhD, DABHI, Daniel C Brennan, MD, FACP

HLA matching and outcomes in kidney transplantation,

https://www.uptodate.com/contents/HLA-matching-and-outcomes-in-

kidney-transplantation

34. Morris PJ (1999), Analysis of factors that effect outcome of primary

cadaveric renal transplantation in UK, Lancet, 354 (9185), pp. 1147 -1152.

35. Nakamura T, Shirouzu T, Nakata K, Yoshimura N, Ushigome H (2019).

The Role of Major Histocompatibility Complex in Organ Transplantation-

Donor Specific Anti-Major Histocompatibility Complex Antibodies

Analysis Goes to the Next Stage, Int J Mol Sci, Sep 13, pp. 20 (18).

36. Naoufel Ben Rais, Xavier Martin (1999). Transplantation renale,

Urologie, doin editeurs paris, pp. 227 - 236.

56 37. Nina Tolkoff-Rubin (2011), Guidelines for laparoscopic peritoneal

dialysis access surgery, Society of American Gastrointestinal and

Endoscopic Surgeons, 53

38. Opelz G, Dohier BSO (2007), “Effects of human leucocyte antigen

compability on kidney graft survival: comparative analysis of two

decades”, Transplantation, 84(2), pp. 137 - 140.

39. Ozawa M, Rebellato LM, Terasaki PI, et al (2006), Longitudinal testing of

266 renal allograft patients for HLA and MICA antibodies: Greenville

experience, Clin Transpl, pp. 265 - 90.

40. Rajapurkar MM, John GT, Kirpalani AL and et al (2012), What do we

know about choronic kidney disease in India: first report of the Indian

CKD registry, BMC nephrology 13:10

41. Roberts JP, Wolfe RA, Rush SH et al (2004), “Effect of changing the

priority for HLA matching on the rates and outcomes of kidney

transplantation in minority groups”, NEJM, 350(6), pp. 545 - 551.

42. Robert T et al (2008). Chronic kidney disease and its complications,

Primary care clinics in office prace, 35, pp. 329 - 344

43. S. Takemoro, F. K. port et al (2004), “HLA matching for Kidney

transplantation”, Elsevier Human Immunology 65, pp, 1489 - 1505.

44. Shi X, Lv J, Han W, Zhong X, Xie X, Su B, Ding J (2018), “What is the

impact of human leukocyte antigen mismatching on graft survival and

mortality in renal transplantation? A meta-analysis of 23 cohort studies

involving 486,608 recipients”, BMC Nephrol, 19(1), pp. 116.

45. Smits JM (2002), Evaluation of the Eurotransplant serrior program. The

results of the first year. Am J Transplant, 2 (7), pp. 664 - 670.

46. Takemoto SK, Terasaki PI (2000), Twelve years experience with national

sharing of HLA - matched cadaveric kidneys for transplantation, N Engl J

Med.

57 47. Tariq Shafi, Josef Coresh (2010), Chronic kidney disease: definition,

epidemiology, cost and outcomes, Chronic kidney disease, diaslysis and

Transplantation, chapter 1, pp. 3 - 21.

48. Tomita Y, Iwadoh K, Ogawa Y, et al (2019), Single fixed low-dose

rituximab as induction therapy suppresses de novo donor-specific anti-

HLA antibody production in ABO compatible living kidney transplant

recipients, PLoS One, pp. 14(10).

49. Too CL, Tan LK, et al (2019), “HLA-A, -B, -C, -DRB1 and -DQB1

alleles and haplotypes in 194 Southeast Asia Chinese from Peninsular

Malaysia”. Elsevier Human Immunology, S0198 - 8859(19), pp. 30546 - 4

50. WHO Expert Cosultation (2004), Appropritate body mass index for Asian

poplulations and its implications for policy and intervention strategies,

Lancet, 363, pp. 157 - 163.

51. Williams RC, Opelz G, McGarvey CJ, et al (2016), “The Risk of Transplant

Failure With HLA Mismatch in First Adult Kidney Allografts From Deceased

Donors”, Transplantation, 100(5), pp. 1094 - 102.

52. William E.Mitch (2012), Chronic kidney disease, Goldman’s Cecil

Medicine, 24th edition, 1, pp. 810 - 818.

53. Vivekanand Jha (2009), Current status of chronic kidney disease care in

Southest Asia, Seminars in Nephrology, 29(5), pp. 487 - 496

54. Yacoub R, Nadkarni GN, et al (2018), “Analysis of OPTN/UNOS registry

suggests the number of HLA matches and not mismatches is a stronger

independent predictor of kidney transplant survival”. Kidney Int. 2018, pp.

93(2), 482. Epub 2017 Sep 29.

55. Yakubu I, Haririan A, Bartlett S, et al (2018), Successful Renal

Transplantation between Identical Twins with Very Brief

Immunosuppression, Case Rep Transplant.

Luận văn Thạc sĩ Sinh học ứng dụng: Đặc điểm HLA và kháng thể kháng HLA trên bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC

LÂM THỊ THU HƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM HLA VÀ KHÁNG THỂ KHÁNG HLA

TRÊN BỆNH NHÂN GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC ỨNG DỤNG

Thái Nguyên - 2020

GHÉP THẬN

KẾT LUẬN

Có thể bạn quan tâm

Luận văn Thạc sĩ: Chế tạo và nghiên cứu tính chất điện, từ của vật liệu multiferroic Ba₀.₇Ca₀.₃TiO₃/ NiFe₂O₄

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu vật liệu biến hóa dạng chuỗi một chiều chế tạo từ kim loại đồng trên đế FR-4 hoạt động tại tần số MHz ứng dụng trong truyền năng lượng không dây

Luận văn Thạc sĩ: Đánh giá khả năng tác động tới môi trường biển của việc xả nước thải từ sự cố nhà máy điện hạt nhân Fukushima sử dụng công cụ ERICA

Luận văn Thạc sĩ: Xây dựng mô hình đầu dò nơtron và gamma sử dụng nhấp nháy EJ-276 ghép nối với mảng nhân quang silicon

Luận văn Thạc sĩ: Đánh giá khả năng ảnh hưởng của bức xạ ion hóa đến sức khỏe cư dân khu vực mỏ đất hiếm Đông Pao, xã Bản Hon, huyện Tam Đường, tỉnh Lai Châu

Luận văn Thạc sĩ: Sử dụng phương pháp nhiễu xạ neutron khảo sát cấu trúc tinh thể và pha trật tự từ trong vật liệu Pr2FeCrO6

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu phân lập, xác định cấu trúc và hoạt tính ức chế NO của các hợp chất thứ cấp từ chủng vi nấm biển Aspergillus sp. CL251

Luận văn Thạc sĩ: Phân tích một số hợp chất bisphenol thôi nhiễm từ bao bì nhựa lên một số mẫu thực phẩm nền tinh bột

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và đánh giá hoạt tính kháng khuẩn, kháng nấm của loài hoa mộc (Osmanthus fragrans (Thunb.) Lour.) ở Việt Nam

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và đánh giá tác dụng kháng viêm của loài côi Turpinia montana (Blume) Kurz

Luận văn Thạc sĩ: Tổng hợp và đặc trưng tính chất vật liệu composite có cấu trúc nano chitosan–cyclodextrin/TiO₂–Ag

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu chế tạo và khảo sát một số tính chất của màng phủ trên cơ sở nhựa epoxy gốc nước và khung cơ kim - ZIF

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu tổng hợp một số dẫn xuất napthoquinone chứa nguyên tố flo bằng phản ứng đa thành phần

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu điều chế vật liệu Bioglass và tổ hợp lai với polymer ALG-F127 định hướng ứng dụng trong điều trị nội nha

Luận văn Thạc sĩ: Khảo sát thành phần hóa học và hoạt tính ức chế enzyme α-glucosidase trên một số hợp chất phân lập từ thịt quả bình bát nước (Annona glabra L.).

Luận văn Thạc sĩ: Tổng hợp và đánh giá hoạt tính chống ung thư của hợp chất lai chứa khung tetrahydro-β-carboline và imidazo[1,5-a]pyridine

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu tổng hợp một số dẫn xuất của benzazole

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu chiết tách lignin từ vỏ sầu riêng Ri6 (Durio zibethinus Murr.) và tổng hợp vật liệu biocomposite định hướng ứng dụng trong bảo quản sau thu hoạch

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu tổng hợp hạt nano bạc phủ acid hyaluronic mang doxorubicin định hướng ứng dụng trong điều trị ung thư

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và hoạt tính kháng viêm của loài rau dừa nước (Ludwigia adscendens)

Tài liêu mới

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng thuật toán thích nghi và học tăng cường cấu trúc Actor - Critic điều khiển bám quỹ đạo cho robot di động đa hướng mecanum

Luận án Tiến sĩ: Cơ cấu bệnh tim mạch và chất lượng cuộc sống của người cao tuổi mắc suy tim, rung nhĩ điều trị tại Bệnh viện Thống Nhất, thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hiện tượng nứt dăm đê sông vùng đồng bằng sông Hồng và dự báo khả năng bị nứt của một số đoạn đê

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng giải pháp đảm bảo an toàn thông tin cho quá trình học liên kết dựa trên mật mã

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Phát triển năng lực đánh giá công nghệ cho học sinh trong dạy học môn Công nghệ 11 ở trường trung học phổ thông

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu phân loại chi cầu diệp – Bulbophyllum Thouars (Orchidaceae) ở vùng Tây Nguyên bằng phương pháp hình thái và phân tử

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu đặc điểm phân bố và dinh dưỡng của các loài lưỡng cư ở Vườn Quốc gia Bến En và Khu bảo tồn thiên nhiên Pù Luông, tỉnh Thanh Hóa

Luận án Tiến sĩ: Tổng hợp luật dẫn và điều khiển cho một lớp tên lửa đối hải trên cơ sở ứng dụng mạng nơ ron và hệ mờ

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu tổng hợp hệ điều khiển góc Pitch tua bin gió trong điều kiện có nhiễu tác động

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hóa học lipid của hai loài san hô thủy tức Millepora dichotoma và Millepora platyphylla ở Việt Nam

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu kiểm soát phân phối công suất kéo trên cầu chủ động của ô tô con bằng ABS

Luận án Tiến sĩ: Ứng dụng phản ứng Domino vào tổng hợp các dẫn xuất Podophyllotoxin, Pyrimidine và đánh giá hoạt tính sinh học của các chất tổng hợp được

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và một số hoạt tính sinh học của cây chùm ngây (Moringa oleifera)

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và ứng dụng ức chế ăn mòn cho thép của cao chiết xuất từ cây Lộc vừng thuộc họ Lecythidaceae

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hiện tượng nứt dăm đê sông vùng đồng bằng sông Hồng và dự báo khả năng bị nứt của một số đoạn đê

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok