Nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân sỏi tiết niệu tại bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh năm 2017-2018

NGHIÊN CỨU - TRAO ĐỔI<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU<br /> TRÊN BỆNH NHÂN SỎI TIẾT NIỆU<br /> TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH NĂM 2017-2018<br /> <br /> n Hoàng Thị An Hà(1), Trần Đức Trọng(2), Nguyễn Thanh Hải(2)<br /> Nguyễn Thị Hồng Điệp(1), Nguyễn Thị Mỹ Thành(1)<br /> <br /> <br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ để. Do đó, việc xác định căn nguyên vi khuẩn gây bệnh<br /> Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là một và mức độ nhạy cảm của các vi khuẩn này đối với kháng<br /> bệnh lý hay gặp, đứng hàng đầu tại Mỹ sinh là cần thiết, giúp lựa chọn kháng sinh trong điều trị<br /> và thứ hai tại châu Âu. Ở Việt Nam, tỷ lệ cũng như góp phần vào việc xây dựng phác đồ lựa chọn<br /> bệnh lý này đang có xu hướng tăng lên, kháng sinh ban đầu hợp lý. Chính vì vậy, đề tài “Nghiên<br /> đặc biệt là nam giới bị NKTN trong cứu đặc điểm NKTN trên bệnh nhân sỏi tiết niệu tại Bệnh<br /> những năm gần đây tăng từ 4-15%. Tỷ lệ viện Đa khoa Thành phố Vinh” được triển khai thực hiện.<br /> này tăng lên theo tuổi và ở bệnh nhân bị II. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> các bệnh lý đường tiết niệu, trong đó có 1. Đối tượng<br /> sỏi tiết niệu. Theo thông báo của ASTS 136 bệnh nhân có sỏi đường tiết niệu đến khám và điều<br /> [1] thì tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh đường tiết trị tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh từ tháng 8/<br /> niệu chiếm tới 22,9% trong tổng số vi 2017-8/2018. Loại trừ những trường hợp đã dùng kháng<br /> khuẩn gây bệnh. Các vi khuẩn này đề sinh trước khi lấy nước tiểu làm xét nghiệm hoặc NKTN<br /> kháng cao với các loại kháng sinh thường đặc hiệu do lậu.<br /> dùng và kháng lại nhiều loại kháng sinh 2. Thiết kế nghiên cứu<br /> khác, đặc biệt trên những bệnh nhân sỏi Mô tả cắt ngang.<br /> tiết niệu có tiền sử dùng kháng sinh nhiều 3. Phương pháp nghiên cứu<br /> lần do sỏi là yếu tố nguy cơ gây viêm. Sự Sau khi xác định sỏi tiết niệu, bệnh phẩm nước tiểu<br /> phổ biến của các enzym kháng được lấy theo hướng dẫn của CDC. Cấy đếm nước tiểu,<br /> cephalosphorin (ESBL, AmpC…), kháng từ đó tính ra số lượng vi khuẩn trong 1ml nước tiểu, đối<br /> Carbapenem (KPC, IMP, DNM-1, Oxa...) chiếu với tiêu chuẩn để xác định có NKTN hay không.<br /> đã tăng lên đáng kể trong thập kỷ qua do Nếu có, định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ tự động với<br /> sự lạm dụng thuốc kháng sinh. Mặc dù máy Viteck 2 Compact, thu thập các chỉ số về vi khuẩn<br /> trong NKTN, tỷ lệ bệnh nhân tử vong gây bệnh và mức độ nhạy cảm của chúng với các loại<br /> trực tiếp do nguyên nhân này chưa rõ kháng sinh theo tiêu chuẩn của CLSI 2018. Để đảm bảo<br /> ràng, tuy nhiên tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết độ tin cậy cho xét nghiệm kháng sinh đồ, quá trình thực<br /> thứ phát sau NKTN chiếm từ 1-4% cùng hiện được làm song song với chủng chuẩn quốc tế ATCC.<br /> nhiều biến chứng ở các cơ quan khác, nếu Các chỉ số khác liên quan sẽ được thu thập bằng bệnh án<br /> không có phác đồ kháng sinh điều trị triệt nghiên cứu.<br /> <br /> <br /> Trường Đại học Y khoa Vinh; (2)Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh<br /> (1)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> SỐ 12/2018<br /> Tạp chí<br /> [45]<br /> KH-CN Nghệ An<br />  NGHIÊN CỨU - TRAO ĐỔI<br /> <br /> 4. Phân tích số liệu Nguy cơ NKTN trên bệnh nhân sỏi tiết niệu<br /> Số liệu xử lý, phân tích bằng phần mềm SPSS tăng dần theo độ tuổi, chủ yếu ở nhóm tuổi trên<br /> 16.0. 45 (96,7%). Như vậy, tuổi càng cao, thời gian bị<br /> III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU sỏi càng lâu là những yếu tố quan trọng phát sinh<br /> 1. Tỷ lệ NKTN trên bệnh nhân sỏi tiết niệu tình trạng nhiễm khuẩn.<br /> và các yếu tố liên quan 1.4. Triệu chứng cận lâm sàng<br /> 1.1. Tỷ lệ NKTN<br /> Trong số 136 bệnh nhân sỏi tiết niệu được cấy Bảng 3. NKTN và triệu chứng cận lâm sàng<br /> nước tiểu, có 30 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn xác định NKTN Có Không p<br /> có sự xuất hiện của vi khuẩn và vi nấm gây bệnh.<br /> Bạch cầu 10 G/l n 5 41<br /> là 22% (trong đó, có 9,7% do vi nấm Candida<br /> spp). Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Mit- Bạch cầu 25 Leu/UL n 20 34<br /> so với tỷ lệ NKTN trên bệnh nhân có bệnh lý hẹp Có n 19 6<br /> Nitrit 0,001<br /> niệu đạo của Trà Anh Duy, tỷ lệ này thấp hơn đáng Không n 11 101<br /> kể (57,49%) [3]. pH nước ≤6,0, ≥8,0 n 14 69<br /> 1.2. Giới tính 0,078<br /> tiểu 6,1-7,9 n 16 38<br /> Bảng 1. NKTN và giới Các chỉ số cận lâm sàng như bạch cầu máu,<br /> bạch cầu niệu và nitrit là những chỉ số quan<br /> NKTN Nam Nữ Tổng trọng gợi ý đến tình trạng nhiễm trùng đường<br /> p niệu. Nghiên cứu này cho thấy, 3 yếu tố này liên<br /> Giới n % n % n %<br /> quan đến NKTN có ý nghĩa thống kê. Chính vì<br /> Có 18 22,5 12 21,4 30 22 vậy, nếu xét nghiệm nước tiểu, bạch cầu niệu<br /> Không 62 77,5 44 78,6 106 78 0,88 cao, nitrit dương tính nên cấy tiểu để xác định có<br /> Tổng 80 100 56 100 136 100 vi khuẩn gây NKTN hay không, làm kháng sinh<br /> đồ và lựa chọn kháng sinh thích hợp, từ đó, góp<br /> phần hạn chế gia tăng vi khuẩn đề kháng.<br /> Bảng 1 cho thấy, có 22,5% (18/80) bệnh nhân<br /> 2. Vi khuẩn phân lập được và độ nhạy cảm<br /> nam và 21,4% (12/56) bệnh nhân nữ có NKTN,<br /> với kháng sinh<br /> sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,88).<br /> 2.1. Tỷ lệ các tác nhân gây NKTN phân lập<br /> Tuy nhiên, nếu so sánh riêng trong nhóm bệnh<br /> được<br /> nhân sỏi tiết niệu có NKTN thì tỷ lệ nam vẫn<br /> chiếm ưu thế hơn. Kết quả này khác với các<br /> nghiên cứu về NKTN nói chung, nữ hay gặp hơn<br /> nam giới do cấu tạo giải phẫu hệ sinh dục, tiết<br /> niệu. Như vậy, có thể sỏi tiết niệu chính là yếu tố<br /> khiến cho tỷ lệ NKTN tăng lên ở nam giới.<br /> 1.3. Tuổi<br /> Bảng 2. Lứa tuổi bị NKTN<br /> <br /> Nhóm tuổi n (%)<br /> 65 14 46,7 gây NKTN phân lập được<br /> Cộng 30 100<br /> <br /> [46]<br /> Tạp chí<br /> SỐ 12/2018<br /> KH-CN Nghệ An<br />  NGHIÊN CỨU - TRAO ĐỔI<br /> <br /> Biểu đồ 1 cho thấy, căn nguyên vi<br /> khuẩn gây NKTN chủ yếu thuộc họ vi<br /> khuẩn đường ruột, chiếm 71%, trong đó E.<br /> coli chiếm tỷ lệ cao nhất 48,8%. Tiếp theo,<br /> là các vi khuẩn Gram âm không thuộc họ<br /> vi khuân đường ruột. Vi khuẩn Gram (+)<br /> duy nhất phân lập được là tụ cầu vàng<br /> (Staphylococcus aureus) với tỷ lệ 6,5%.<br /> Kết quả này tương đồng với nhiều nghiên<br /> cứu khác, khi luôn xác định được E.coli và<br /> các vi khuẩn đường ruột khác là tác nhân<br /> chủ yếu gây NKTN.<br /> 2.2. Mức độ đề kháng kháng sinh của<br /> các vi khuẩn gây NKTN<br /> Ba loại kháng sinh nhạy cảm nhất đối<br /> với các vi khuẩn gây NKTN là car-<br /> bapenem (90,9-100%), amikacin (95,7%) Biểu đồ 2. Mức độ nhạy cảm của E.coli<br /> và piperacillin-tazobactam (82,6%), trong với các loại kháng sinh<br /> đó etarpenem chưa xuất hiện sự đề kháng. (AMP: Ampicillin, AUG: Amoxicillin/clavilanic, TZP:<br /> Piperacillin/tazonactam, CFX: Cephotaxime, CAZ: Ceftazidim,<br /> Đáng chú ý, kháng sinh Quinolin hay dùng CEP: Cefepime, ETP: Etarpenem, IMN: Imipenem, MRP:<br /> trong điều trị NKTN đã bị đề kháng từ Meropenem, AK: Amikacin, G: Gentamycin, CIP: Ciprofloxacin,<br /> 31,3-50%. 71,4% số vi khuẩn này là vi NOF: Norfloxacin, FOS: Fosmycin, NIT: Nitrofurantion, SXT:<br /> khuẩn đa kháng. Riêng với E.coli đề kháng Sulfamethoxazol/Trimethoprim)<br /> với nhiều kháng sinh như: ampicillin<br /> 72,7%, amoxicillin/clavulanic 72,7%, 2.3. Sự đề kháng kháng sinh của E.coli sinh và<br /> trimethoprim 71,4%, gentamycin 53,3%, không sinh ESBL<br /> cephalosphorin 50-53,3%, kháng ESBL (Extended spectrum β-lactamase: men β-lac-<br /> ciprofloxacin và norfloxacin với tỷ lệ tamase phổ rộng) là một trong những cơ chế giúp vi<br /> tương ứng là 42,9% và 40%. Chưa phát khuẩn kháng lại với các kháng sinh, đặc biệt là<br /> hiện E.coli kháng nhóm carbapenem, fos- cephalosphorin các thế hệ. Trong nghiên cứu này, tỷ<br /> micin và amikacin (100% nhạy cảm). Kết lệ E.coli sinh ESBL chiếm 47%. Có thể nhận thấy sự<br /> quả này tương tự với nghiên cứu của Kiều khác biệt về tính đề kháng kháng sinh giữa hai nhóm<br /> Chí Thành, E.coli kháng ampicillin 81,2%; vi khuẩn E.coli sinh và không sinh ESBL (Biểu đồ 3),<br /> trimethroprim/sulfamethoxazole 76,7%; đặc biệt trên các kháng sinh như ampicillin (100% và<br /> kháng nhóm cephalosporin dao động từ 50%),các cephalosphorin (100% và 0-12,5%), gen-<br /> 65,4-69,7%. Nhóm quinolones cũng bị tamycin (85,7% và 25%). Đáng chú ý, gen quy định<br /> kháng với tỷ lệ cao từ 70,6-75,0%, còn tổng hợp ESBL có thể nằm trên plasmid và gen nhảy<br /> nhạy cảm tốt với nhóm carbapenem từ (transposon). Do đó, có thể lan truyền từ vi khuẩn này<br /> 90,7-95,1% [4]. Theo nghiên cứu của V. sang vi khuẩn khác khi chúng tiếp xúc với nhau. Riêng<br /> Niranjan ở Ấn Độ, E.coli cũng đã kháng trong nhóm phối hợp βlactam và chất ức chế βlactamse,<br /> với các kháng sinh như ampicillin 88,4%; tỷ lệ vi khuẩn E.coli trong nhóm không sinh ESBL có tỷ<br /> amoxicillin/acid clavulanic 74,4%; nor- lệ đề kháng cao hơn, cụ thể: amoxicillin/clavulanic: 20%<br /> floxacin 74,2%; cefuroxime 72,2%; ceftri- và 42,8%, ticarcillin/tazobactam: 0% và 16,7%. Như<br /> axone 71,4% [5]. Kết quả này có thể do vậy, chất ức chế βlactamse đóng vai trò rất lớn trong<br /> thói quen tự ý sử dụng kháng sinh khi các hạn chế sự đề kháng βlactam ở vi khuẩn tiết men<br /> kháng sinh β-lactam, quinolone rất dễ mua ESBL. Chưa có sự đề kháng với carbapenem trong cả<br /> và sử dụng trong cộng đồng. 2 nhóm.<br /> <br /> <br /> <br /> SỐ 12/2018<br /> Tạp chí<br /> [47]<br /> KH-CN Nghệ An<br />  NGHIÊN CỨU - TRAO ĐỔI<br /> <br /> <br /> IV. KẾT LUẬN<br /> NKTN chủ yếu do các vi khuẩn Gram<br /> âm có nguồn gốc từ đường ruột, do đó vệ<br /> sinh đúng cách, hạn chế đưa vi khuẩn từ<br /> đường tiêu hóa sang đường tiết niệu là một<br /> biện pháp tốt để phòng bệnh. Các vi khuẩn<br /> này chủ yếu là vi khuẩn đa kháng kháng<br /> sinh, có thể là hậu quả của thói quen tự ý<br /> dùng thuốc hoặc lạm dụng thuốc. Chính vì<br /> vậy, cần tuyên truyền, nâng cao ý thức sử<br /> dụng kháng sinh có trách nhiệm cho thầy<br /> thuốc và cả cộng đồng. Tuy nhiên, những<br /> vi khuẩn này vẫn nhạy cảm tốt với car-<br /> bapenem và ticarcillin/tazobactam, do đó,<br /> Biểu đồ 3. Đề kháng kháng sinh của E.coli sinh nếu chưa có kháng sinh đồ, 2 kháng sinh<br /> và không sinh ESBL này nên được lựa chọn. ESBL giúp vi<br /> khuẩn kháng lại cephalosphorin và các<br /> Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của các trực khác sinh khác tốt hơn. Men này có thể lan<br /> khuẩn Gram (-) cho thấy, có sự tương đồng về sự đề truyền giữa các vi khuẩn, vì thế, đề cao các<br /> kháng ampicillin của E.coli sinh và không sinh ESBL phương pháp tiệt trùng, khử khuẩn là một<br /> (99% và 91%), amoxicillin/acid clavulanic: 45% và biện pháp góp phần hạn chế gia tăng tình<br /> 57%. Tuy nhiên, có sự khác biệt rõ rệt trong nhóm trạng vi khuẩn kháng kháng sinh./.<br /> cepahlosphorin: 51-99% E.coli sinh ESBL kháng, trong<br /> khi đó, tỷ lệ kháng ở nhóm không sinh ESBL chỉ 18- Tài liệu tham khảo<br /> 65% [6].<br /> 1. Bộ Y Tế và GRP-VN (2009), Báo cáo sử<br /> dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh<br /> viện Việt Nam năm 2008-2009.<br /> 2. Mitsuo Ohkawa, Shuji Tokunaga et al,<br /> Composition of urinary calculi related to urinary<br /> tract infection, The Journal of urology 148(3),<br /> 995-997, 1992.<br /> 3. Trà Anh Duy, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng,<br /> Đánh giá dặc điểm dịch tễ học và kháng sinh đồ<br /> của vi khuẩn trong bệnh lý hẹp niệu đạo, Tạp chí<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh, tập 18, Số 1, 2014.<br /> 4. Kiều Chí Thành (2000), Nghiên cứu căn<br /> nguyên vi khuẩn gây bệnh và một số yếu tố liên<br /> quan trên bệnh nhân sỏi tiết niệu nhiễm khuẩn,<br /> Luận án tiến sỹ Y học.<br /> 5. Niranjan V., Malini A. (2014), Antimicro-<br /> bial resistance pattern in Escherichia coli causing<br /> urinary tract infection among inpatients, Indian<br /> J Med Res, 139(6), pp. 945-948.<br /> 6. Vân P.H, Bình P.T và cs, Nghiên cứu đa<br /> trung tâm khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh<br /> của các trực khuẩn Gram (-) gây nhiễm khuẩn<br /> bệnh viện phân lập ở 11 trung tâm, Tạp chí Y<br /> Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 13, Phụ bản Số 2,<br /> Trang 138-148, 2009.<br /> <br /> [48]<br /> Tạp chí<br /> SỐ 12/2018<br /> KH-CN Nghệ An<br />