Kết hợp siêu âm và bảng điểm Alvarado trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở người lớn
1
BS. Đinh Thu Hằng, PGS.TS. Nguyễn Duy Huề
Đặt vấn đề
• Cấp cứu bụng ngoại khoa hay gặp nhất
• Mỹ : 250.000 BN/ năm Anh : 40.000 BN/ năm
• Tỷ lệ biến chứng và chẩn đoán sai vẫn cao
→chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời
→Alvarado bảng điểm lâm sàng đơn giản, hiệu quả
Deng, Y., et al., (2010). Seasonal and day of the week variations of perforated appendicitis in US children. Pediatric surgery international Simpson, J., et al., (2008). Acute appendicitis–a benign disease? The Annals of The Royal College of Surgeons of England,
Đặt vấn đề
SA là phương pháp đơn giản và có hiệu quả cao trong chẩn đoán bệnh.
Kết hợp Alvarado và SA:
→ nâng cao giá trị chẩn đoán
Giải phẫu
Hồi tràng
Góc hồi manh tràng
Mạc treo RT
Ruột thừa
Manh tràng
Bảng điểm Alvarado
STT Dấu hiệu Điểm
Đau bụng di chuyển đến HCP
1
1
2 Chán ăn 1
3 Nôn, buồn nôn 1
4 Ấn đau HCP 2
5 Dấu hiệu Blumberg 1
6 Sốt > 37,5 1
7 Số lượng BC >10G/l 2
8 Tỷ lệ BC đa nhân trung tính ≥ 75% 1
Tổng 10
Siêu âm
• Puylaert thực hiện vào
năm 1986
• Phương pháp đầu tay
• Được thực hiện thường
Hình ảnh ruột thừa bình thường
qui để đánh giá toàn diện các bệnh lí đau bụng cấp, chỉ định rộng rãi, an toàn…
Siêu âm
SA chẩn đoán VRT cấp dựa vào 4 tiêu chuẩn chính của Puylaert 1986:
>6mm.
1. Thấy được RT có ĐK
2. RT ấn không xẹp.
3. Có dịch xung quanh.
Birnbaum, B.A. and S.R. Wilson,(2000). Appendicitis at the millennium 1. Radiology, 215(2). 337-348.
Puylaert, J., Acute appendicitis: US evaluation using graded compression. Radiology, 1986. 158
4. Ấn đau.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
LS nghi ngờ VRT
Siêu âm
Alvarado
Mổ và GPB
Điều trị nội khoa / TD
Chẩn đoán cuối cùng
Giá trị của Alvarado
Giá trị của siêu âm
9
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
• Địa điểm: Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức • Thời gian: tháng 4/2016 – 12/2016 • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu với phương
pháp mô tả cắt ngang
• Cỡ mẫu: mẫu tiện lợi - 158 bệnh nhân
Linear.
Siêu âm • Bác sỹ khoa CĐHA – BV Việt Đức • Các máy SA của khoa có đầu dò Convex và đầu dò
Tiêu chuẩn lựa chọn
Tiêu chuẩn loại trừ
• Nghi ngờ VRT trên lâm
• Những đối tượng
sàng
không đủ tiêu chuẩn
• Được SA và xét nghiệm
lựa chọn trên.
máu
• Phụ nữ có thai
• Được PT và GPB. Hoặc
có bằng chứng bệnh
• Trẻ em <16 tuổi
khác hoặc theo dõi sau 1
tháng.
Siêu âm
RT viêm
• Ống TH một đầu tịt, ứ dịch • ĐK >6mm, thành dày • Ấn đau, ấn không xẹp.
Gián tiếp
• Thâm nhiễm mỡ, dịch quanh RT, • Giãn quai ruột lân cận • Dày thành manh tràng.
• Ống TH không đồng nhất, mất
RT vỡ
liên tục thành • Ổ dịch cạnh RT
Sau khi siêu âm chia thành 4 nhóm:
• Nhóm 1: RT bình thường • Nhóm 2: RT không nhìn thấy được và không thấy dấu
• Nhóm 3: RT không thấy được nhưng có ít nhất 1 dấu
hiệu gián tiếp của VRT
→ Nhóm 1,2 : Âm tính
hiệu gián tiếp VRT • Nhóm 4: RT viêm
Wiersma, F., A. Srámek, and H.C. Holscher, (2005). US Features of the Normal Appendix and Surrounding Area in Children 1. Radiology, 235(3). 1018-1022.
Nhóm 3,4 : Dương tính
Kết quả và bàn luận
158 BN nghiên cứu
100% SA 100% Alvarado
133 BN phẫu thuật 25 BN theo dõi
Chẩn đoán cuối cùng
129 VRT 29 không VRT
Đặc điểm LS và CLS theo bảng điểm Alvarado
Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ (%)
Đau bụng di chuyển tới HCP 152 96,2
Chán ăn 17,1 27
Buồn nôn hoặc nôn 20,9 33
Sốt > 37,5 oC 55,7 88
Dấu hiệu Blumberg
77,2
122
Ấn đau HCP 82,3 130
Bạch cầu > 10G/l 81,6 129
BC đa nhân trung tính > 75 % 72,8 115
Bảng điểm Alvarado
0,85
Biểu đồ 3. Đường cong ROC với thang
Biểu đồ 2: Tỷ lệ các nhóm điểm theo thang điểm Alvarado
điểm Alvarado
Phạm Thị Minh Rạng , Phạm Lê An (2012): 0,873 Nguyễn Trung Nghĩa (2016) 0,886
Độ nhạy 75,1% Độ đặc hiệu 82,7% Độ chính xác 76,5%
Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán VRTC Bảng 2: Kết quả siêu âm
Đặc điểm
Số BN
Tỷ lệ(%)
139
87,9
Vị trí bình thường
114
82,0
Trong lòng chứa dịch
102
73,4
(n=158) Thấy ruột thừa Ruột thừa (n=139)
Sỏi phân
23
16,5
Ấn không xẹp
114
82,0
ĐK >6mm
122
87,8
Dày thành RT
125
89,9
Mất liên tục thành RT
21
13,3
Tăng tín hiệu mạch trên Doppler
7,1
Thâm nhiễm mỡ
10 130
82,3
Hạch lân cận
25
15,8
Xung quanh (n=158)
Dịch tự do ổ bụng
53
33,5
Dày thành manh tràng
37
23,4
Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán VRTC
Viêm ruột thừa
Không viêm ruột thừa
18,9%
81,01%
Độ nhạy 94,5% Độ đặc hiệu 79,3% Độ chính xác 91,7%
Biểu đồ 4. Kết luận của siêu âm
3.2. So sánh giá trị chẩn đoán VRTC của siêu âm với bảng điểm Alvarado
Bảng 5: Mức độ phù hợp giữa thang điểm Alvarado với kết quả siêu âm
Kiểm định
Alvarado ≥7 <7 4 26 SA Không VRT Chỉ số Kappa 0,48
(n=158) (p<0,01) VRT 30 98
Khi bình phương p<0,01
Chẩn đoán cuối cùng Tổng
Không Alvarado
VRT
VRT
11
15 <5 điểm 1 14
5-6 điểm 3 8
SA chẩn đoán
4 7-8 điểm 3 1
không VRT
0 >8 điểm 0 0
30 Tổng 7 23
5 <5 điểm 4 1
25 5-6 điểm 24 1
SA chẩn đoán
84 7-8 điểm 81 3
VRT
>8 điểm
13
1
14
Tổng 122 6 128 21
Giá trị chẩn đoán của siêu âm kết hợp với Alvarado
Bảng 7: Giá trị chẩn đoán của siêu âm kết hợp với Alvarado
Độ nhạy Độ đặc Độ chính
hiệu xác
Siêu âm (n=158)
94,5
79,3
91,7
Bảng điểm Alvarado (n=158) 75,1 82,7 76,5
Kết hợp (n=158) 96,8 75,9 93,0
Hình 4.1. Ruột thừa viêm trên siêu âm với thành dày, tăng tín hiệu mạch trên Doppler, thâm nhiễm mỡ xung quanh Ngô Thanh B, 63 tuổi, mã hồ sơ: 48864K35 GPB: VRTC viêm mủ, mã GPB: VD16-29657
KẾT LUẬN
Kết hợp giá trị chẩn đoán VRTC của siêu âm với bảng điểm Alvarado
• Diện tích dưới đường cong ROC 0,85 • Điểm cắt: 7 Se 75,2%, Sp 82,7%, Acc 76,6%.
Bảng điểm Alvarado:
Siêu âm:
• Độ nhạy (94,5%), độ chính xác (91,7%) cao hơn
Alvarado với p<0,05.
• Độ đặc hiệu (79,31%) thì ngược lại, với p>0,05.
Alvarado và SA, Alvarado và CLVT có sự phù hợp với nhau với p<0,01, Kappa mức độ vừa. Kết hợp Alvarado và SA làm tăng độ nhạy (96,8%,) và giá trị chẩn đoán (93,0%)
