82
Bài 21
SHOCK (SỐC)
MỤC TIÊU
1. Trình bày được các biểu hiện lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán sốc.
2. Trình bày được các nguyên nhân gây sốc
3. Trình bày được nguyên tắc xử trí sốc
NỘI DUNG
1. Định nghĩa
Sốc là tình trạng thiếu oxy tổ chức do nguyên nhân tuần hoàn, thực chất là thiếu
tưới máu tổ chức, biểu hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu:
- Mặt tái, tím các đầu chi, mảng tím trên da, khi ấn vào các chi thì nhợt đi và
chậm trở lại
- Da lạnh, mũi, các đầu chi lạnh, toát mồ hôi
- Mạch nhanh, huyết áp hạ, HA dao động và kẹt
- Nhịp thở nhanh
- Vô niệu ( dưới 50ml trong giờ đầu -sonde )
- Điện tâm đồ có rối loạn tái cực
2. Các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng
2.1. Lâm sàng
- Hạ huyết áp: Không có con số cứng nhắc cho huyết áp (HA). Nếu biết được số
huyết áp lúc bình thường thì rất tốt. Trong truỵ mạch HA tụt nhanh đột ngột mà không
dao động, còn trong sốc HA thường dao động trước khi trụy mạch. Trong sốc HA
thường kẹt - khoảng cách HA tối đa và tối thiểu nhỏ. Thường đo áp lực tĩnh mạch
trung tâm trong sốc nhằm giúp chẩn đoán và theo dõi sốc. Thường từ 0-5cm nước.
Nếu áp lực giảm thường sốc do giảm thể tích, nếu tăng thường do suy tim hoặc ép tim
cấp
- Nhịp tim thường nhanh hoặc rất nhanh, nhưng trong ngộ độc gacdenal hoặc
meprobamat thường chậm hoặc sốc nhồi máu cơ tim mạch lại bình thường
- Ý thức: Bệnh nhân thường tỉnh hoặc có lo sợ hốt hoảng, cũng có khi lờ đờ khó
tiếp xúc có khi hôn mê, nếu hôn mê phải nghĩ đến nguyên nhân ngộ độc, chấn thương
sọ não
- Da: Da thường lạnh, toát mồ hôi, có mảng tím. Đôi khi da lại nóng do giãn
mạch, đó là trường hợp sốc nóng hiếm gặp hơn (sốc nhiễm khuẩn)
- Nước tiểu: Nên theo dõi bằng sonde. Thường trong sốc lượng nước tiểu giảm
hoặc vô niệu, khi nước tiểu tăng chứng tỏ tiến triển tốt.
- Thân nhiệt: Thường tăng trong sốc nhiễm khuẩn, lúc đầu rét run sau đó nhiệt
độ có thể về bình thường. Chú ý cấy máu cho BN khi sốt
- Nhịp thở: Khi có sốc nặng nhịp thở nhanh và sâu do tăng thông khí tiên phát.
Chú ý tìm các tổn thương ở đường hô hấp
- Các biểu hiện khác: Khám toàn thân tìm những tổn thương, tìm nguyên nhân:
Thăm âm đạo, trực tràng cẩn thận. Chý ý tìm dấu hiệu chảy máu trong, dấu hiệu thủng
tạng rỗng, dấu hiệu viêm tụy,vv...
2.2. Cận lâm sàng
- Điện tâm đồ: Thường có rối loạn, kali máu tăng
83
- Ure huyết tăng, ure niệu tăng hoặc giảm. Ure niệu cao chứng tỏ có suy thận
chức năng nhưng nếu giảm có thể do tổn thương thận khi đó truyền dịch nhất là dịch
có natri phải cân nhắc kỹ.
- Đường huyết thường tăng lúc đầu
- Thăng bằng kiềm toan: Thường không có rối loạn đáng kể về thăng bằng kiềm
toan trong sốc nếu sốc nặng có thể thấy tăng lactat máu.
- Men: CK, AST, ALT tăng trong sốc do nhồi máu cơ tim, có thể tăng trong 1
số sốc khác. Amylaza tăng trong viêm tuỵ cấp
- Đông máu: Sốc nặng có thể dẫn đến đông máu trong mao mạch xét nghiệm
có Fibrrin giảm, Prothrombin giảm, tiểu cầu giảm. Đông máu nội mạch là hậu quả của
sốc chứ không phải là nguyên nhân gây sốc
3. Chẩn đoán
Trên lâm sàng khi có bệnh nhân trụy mạch, tụt huyết áp người ta thường nghĩ
đến sốc. Để chẩn đoán sốc cần phải đối chiếu các biểu hiện như mạch, huyết áp nhịp
thở, thân nhiệt da mặt... Cần thăm khám các cơ quan, làm các xét nghiệm để tìm các
dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của sốc. Khi điều kiện không cho phép không thể
làm được các xét nghiệm người ta căn cứ vào các dấu hiệu lâm sàng nhất là huyết áp,
tình trạng tuần hoàn, hô hấp để chẩn đoán sốc.
4. Phân loại và nguyên nhân gây sốc
Phân loại sốc thường dựa vào cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân gây sốc là đúng
đắn và dễ hiểu nhất. Tuy nhiên cũng có những phân loại dựa trên tính chất của sốc.
Sốc tiên phát gồm các nguyên nhân thần kinh và dị ứng, thường xuất hiện nhanh, khỏi
nhanh hoặc chết. Sốc chậm thường xuất hiện muộn tiến triển chậm, điều trị phức tạp.
Phân loại theo nguyên nhân bao gồm các sốc sau đây:
* Sốc do tim:
Thường do nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi gây tình trạng tâm phế cấp. Ngoài ra
còn có các nguyên nhân khác như nhiễm độc nọc cóc, quinidine, quinin, nhiễm khuẩn
thương hàn, bạch hầu. Có khi do các nguyên nhân rối loạn nhịp quá nhanh hoặc quá
chậm, ngay sau mổ tim, ép tim do tràn máu, tràn dịch màng ngoài tim cấp...Thường sốc
nặng trên bệnh nhân đã có bệnh tim từ trước, xử trí rất khó khăn
* Sốc giảm thể tích
Thường do mất máu trong chảy máu tiêu hoá, chửa ngoài tử cung vỡ, vỡ lách,
phẫu thuật. Do mất huyết tương trong bỏng, viêm phúc mạc, viêm tuỵ. Mất nước, mất
muối do nôn mửa, ỉa chảy cấp nhiễm khuẩn, tắc ruột, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu,
suy thượng thận cấp
* Sốc nguyên nhân thần kinh, ngộ độc, dị ứng làm giảm tuần hoàn ngoại
vi:
Điển hình là sốc phản vệ. Thường xảy ra sau khi tiêm hoặc uống một chất có
tính kháng nguyên như kháng sinh, các peptid lạ hoặc một số thức ăn. Biểu hiện rầm
rộ bằng phù nề toàn thân phù nề đường hô hấp, truỵ tim mạch, tình trạng nặng có thể
tử vong. Xử trí khẩn trương và đúng phác đồ có thể cứu được bệnh nhân
* Sốc nhiễm khuẩn:
Xảy ra trên bệnh nhân có nhiễm khuẩn nặng từ trước lại có mất máu mất nước,
mất muối hoặc có bệnh tim phối hợp. Cũng có khi xảy ra sau truyền máu, truyền dịch
bị nhiễm khuẩn. Thường là sốt nội độc tố nhưng cũng có khi do các vi khuẩn có ngoại
độc tố như tụ cầu, liên cầu trực khuẩn mủ xanh,v.v...
84
* Sốc chấn thương:
Xảy ra sau các chấn thương nặng, đa chấn thương. Các sốc chấn thương có
nhiều cơ chế gây nên: Mất máu, mất huyết tương, đau đớn, nhiễm độc sản phẩm
chuyển hoá của các tổ chức dập nát... điều trị khó khăn do tổn thương thường lớn và
nghiêm trọng.
5. Nguyên tắc chung trong xử trí sốc
Tuỳ theo nguyên nhân có cách xử trí riêng biệt. Đây là 10 động tác cơ bản khi
xử trí sốc
- Sơ cứu chảy máu nếu có
- Đảm bảo thông khí: Oxy, hút đờm rãi, nội khí quản hoặc hô hấp nhân tạo khi
cần
- Đo huyết áp, lấy mạch
- Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, qua đó đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, lấy
máu làm xét nghiệm, truyền dịch qua catheter thông thường hoặc dịch cao phân tử
hoặc truyền máu nếu cần
- Ghi điện tim, điện não, đặt máy monitor theo dõi tim mạch
- Đặt sonde bàng quang lấy nước tiểu xét nghiệm, theo dõi lượng nước tiểu
từng giờ.
- Lấy nhiệt độ.
- Chụp phổi tại giường
- Theo dõi tính chất, khối lượng phân
- Tìm và xử trí nguyên nhân gây sốc
Tại tuyến cơ sở không phải lúc nào cũng có đủ điều kiện để làm được mười
bước xử trí sốc, thường chỉ thực hiện được ba bước đầu sau đó truyền dịch và nếu có
thể duy trì huyết áp bằng dopamin, noradrenalin rồi tìm phương tiện vận chuyển lên
tuyến trên. Chú ý trong khi vận chuyển vẫn cần xử trí tiếp tục.
6. Các loại dịch truyền
- Trong sốc do giảm thể tích máu: Dịch truyền được sử dụng rất rộng rãi,
truyền ngay dung dịch natri clorua 9‰, glucoza 5%, huyết tương, dextran, các dung
dịch cao phân tử như hemacel, heasteril 6%, plasma... nói chung có thể truyền bất cứ
loại dịch truyền nào có trong tay trong khi chờ máu truyền (chú ý không truyền
glucoza 30%). Trong sốc do mất nước mất muối: Natriclorua 9‰. glucoza 5%,
bicacbonat 14‰, có thể cho thêm Kali vào dich truyền nhưng cần đánh giá kali máu
- Tốc độ và lượng dịch truyền phụ thuộc áp lực tĩnh mạch trung tâm, tình trạng
sốc và mức độ giảm thể tích máu
- Đối với sốc nhiễm khuẩn, sốc chấn thương: Việc truyền máu hết sức cần thiết
vì thường trong sốc nhiễm khuẩn có tan máu và xuất huyết. Sốc chấn thương thường
có chảy máu nhiều khi chảy máu và mất huyết tương nặng . Khi không có máu hoặc
huyết tương mới dùng các dịch truyền như đã nêu trên.
- Truyền dịch trong sốc cần chú ý đề phòng phù phổi cấp bằng cách theo dõi
mạch huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm, nước tiểu, thể tích gan, tĩnh mạch cổ, nghe
tim, nghe phổi
- Trong sốc tim và sốc phản vệ: Vấn đề truyền dịch không phải là cơ bản. Dịch
truyền chỉ vừa đủ để duy trì đường tĩnh mạch cho phép truyền các loại thuốc vận
mạch, trợ tim
7. Các thuốc trong điều trị sốc
* Các thuốc co mạch: Noradrenalin, adrenalin, dopamin:
* Các thuốc kích thích thụ thể beta
85
* Corticoid: Có thể xử dụng hydrocortison hemisucinate (Solu-cortef), hoặc
Methylprednisolon (Solu-medrol) truyền nhỏ giọt tĩnh mạch hoặc tiêm tĩnh mạch
chậm
* Trợ tim:
* Chống toan máu
* Xử trí các rối loạn đông máu:
8. Điều trị các nguyên nhân
Tuỳ theo nguyên nhân mà có biện pháp điều trị thích hợp mới có hiệu quả trong
hồi sức sốc.
9. Dự phòng sốc
9.1. Dự phòng chung
Trong điều trị thường ngay ở các khoa phòng cần đánh giá đúng tình trạng nặng
của bệnh nhân không để bệnh nhân rơi vào tình trang sốc nhất là các sốc như nhiễm
khuẩn, sốc do tim.
Trong đời sống hàng ngày trước các nguyên nhân gây đau đớn như chấn
thương, bỏng nặng... cần được xử trí ngay như cố định giảm đau, và chuyển lên tuyến
trên không để bệnh nhân đau quá dẫn đến sốc
9.2. Dự phòng đặc hiệu và dự phòng tai biến điều trị
Bù đủ lượng dịch cần thiết cho các bênh nhân có nguy cơ sốc trong bệnh viện.
Cho kháng sinh đủ và đúng với các bệnh nhân nhiễm trùng nặng, với các bệnh nhân
nhiễm trùng đường mật cần hết sức đề phòng sốc mật. Trong chấn thương nhất là gãy
xương đùi, đa chấn thương phải giảm đau an thần tốt có thể cho morphin để phòng sốc
do đau đớn.
Phòng tai biến sốc phản vệ khi dùng kháng sinh và một số thuốc có thể gây sốc
như novocain ...bằng cách thử phản ứng trước tiêm
LƯỢNG GIÁ
1.Trình bày các nguyên nhân gây shock?
2. Trình bày triệu chứng lâm sàng của shock?
3. Trình bày các nguyên tắc điều trị shock?