Thăm khám lâm sàng lần đầu tiên đối với bệnh nhân nhiễm HIV

ầ

Thăm khám lâm sàng l n đ u tiên đ i v i b nh nhân nhi m HIV

ố ớ ệ

ễ

VCHAP VCHAP Viet Nam-CDC-Harvard Medical School AIDS Partnership

M c tiêu h c t p

ọ ậ

ụ

ả

ệ

ọ t cách đánh giá b nh nhân HIV ng tính l n đ u tiên đ n phòng

ế ươ

ế

ầ

ượ

ng giá giai đo n lâm sàng ạ

K t thúc bài gi ng, h c viên có th : ể ế • Bi d khám ngo i trúạ t cách l ệ

• Bi ế c a b nh nhân theo WHO ủ

Nh ng đi m chính c a thói quen

ữ

ủ ể tố chăm sóc t

t c b nh nhân.

ề

ể

ắ

ử

ự ợ ữ

ấ

ệ

ự

m i thành viên tham gia h tr đi u tr : gia đình,

ỗ ợ ề

ị

ụ

ồ ớ ộ

ấ

ẻ

ề

ị

ấ ệ

ể

ệ

v n

ư ấ

ệ

• Phát tri n s h p tác đi u tr v i t ị ớ ấ ả ệ • L ng nghe nh ng lo l ng c a b nh nhân không phán s ệ ủ • Xúc ti n t p hu n cho b nh nhân và tham gia tích c c ế ậ vào vi c chăm sóc ệ • Khích l ệ ọ b n bè và giáo d c đ ng đ ng ạ ẳ • K t n i b nh nhân v i c ng đ ng và cung c p chăm sóc ồ ế ố ệ t i nhà ạ • Cung c p tranh tuyên truy n, th có l ch đi u tr , ho c ặ ề các tài li u khác giúp cho b nh nhân hi u, hoàn thi n ệ ệ vi c theo dõi và tuân th đi u tr . ị ủ ề • Làm vi c theo nhóm lâm sàng v i b nh nhân, y tá, t ớ ệ viên

Nguyên lý c b n cho l n thăm khám đ u tiên ầ ầ

ứ ẻ

ị ứ ề ề

u, và matuý ượ ệ ự ể

ơ ả 1. B nh s ử ệ 2. Ti n s liên quan đ n s c kho ế ử ề 3. Quá trình dùng thu cố 4. D ng thu c ố 5. Ti n s v xã h i ộ ử ề 6. Ti n s hút thu c, r ố ử 7. Khám th c th toàn di n 8. H ng ch n đoán và nh ng v n đ hi n ữ ẩ ề ệ ướ ấ

có

9. Đánh giá các xét nghi mệ 10. Đi u tr nhi m trùng c h i, đi u tr d ị ự ơ ộ ễ ề ị

ề phòng 11. T v n ư ấ 12. K ho ch theo dõi ti p theo ạ ế ế

ử

1. B nh s ệ • ạ

ế

ứ

ệ ứ ệ ấ ủ

nhi m trùng c h i khác. ễ

ụ ở

i các tri u ch ng khác: đau, đau ứ ệ ạ

T i sao hôm nay b nh nhân đ n phòng khám? ệ • B nh nhân có tri u ch ng gì không? ệ – D u hi u và tri u ch ng c a lao và các ệ ơ ộ – S t, s t cân, đ m có máu, khó th ờ ố – Ki m tra l ể ầ ụ ố

ứ ệ ặ

đ u, nhìn thay đ i, phát ban, đau b ng, nôn, tiêu ch y, loét sinh d c, ho c tri u ch ng, ụ ả ng , ăn và u ng ố

ấ ứ ầ ủ ế

ề ẩ

ố ớ ễ ẫ

– N u có b t kỳ tri u ch ng nào c n ph i ả ệ tuân theo qui trình ch n đoán và đi u tr ị ng d n qu c gia đ i v i nhi m theo h ố ướ trùng c h i ơ ộ

2. Ti n s liên quan đ n y t

ử

ế

ề

ế

• Th i đi m l nđ u tiên xét nghi m HIV – Liên quan đ n HIV ầ ầ ệ

ấ ấ ầ

bào CD4 th p nh t và g n ế

• Ti n s b nh nhi m trùng c h i ơ ộ

ờ ể d ng tính ươ • s l ng t ố ượ ế đây nh t (n u bi ấ ử ệ ớ ử ẩ

ề – Liên quan t ị ề ả ồ ồ

t) ế ễ i lao: ti n s ch n đoán lao ề và đi u tr , bao g m c phác đ và th i ờ gian

– Viêm gan (viêm gan B, Viêm gan C và

ng…) khác…) – Mang thai – B nh khác (cao huy t áp, đái đ ệ ế ườ

t c các thu c hi n ệ

ồ ờ ề

ặ ể ồ

ị

ử ủ ử ề ử ị

3. Thu c:ố lên danh sách t ấ ả ố đang dùng, bao g m c thu c đông y ố ả ồ • Ti n s dùng thu c ARV: phác đ , th i gian, ố tuân th , lý do d ng ho c chuy n phác đ ừ • Ti n s đi u tr viêm gan B: lamivudine • Ti n s dùng thu c đi u tr lao: phác đ , ồ ố ừ ề th i gian, lý do d ng ho c chuy n phác đ ồ ặ

ậ

ả ứ ị

ề ề ờ ể t c các ố : l p danh sách t 4. D ng thu c ấ ả ị ứ thu c b d ng và ph n ng đ i kháng ố ị ứ ố thu cố • Tên thu c, lo i và ph n ng thu c n ng ả ứ ạ ặ ố ố

•

5. Ti n s xã h i ộ

•

ợ

ử ạ ạ

ươ

•

ạ

ề : v ch ng, con Tình tr ng hôn nhân ồ k ho ch hóa gia đình: s d ng ph ng ử ụ ế pháp tránh thai, k ho ch sinh con trong ế t ươ Tình tr ng s ng:

đâu, v i ai ng lai ạ ớ ở ố

• Các thành viên khác trong gia đình b nhi m ễ ị

HIV

gia đình, b n ạ ừ

bè, ng

ướ ề

• H tr v xã h i và tài chính t ộ ỗ ợ ề i khác ườ • Ngh nghi p: hi n t ệ ạ ệ • Ti n s v tình d c: s l ụ ử ề thu c lo i nào, s d ng bao cao su ử ụ ạ

ng, gi i, b n tình i và tr ố ượ c đây ớ ề ạ

ộ

ấ

ệ

•

ố

ỗ

ng thu c hút m i năm, s ố

6. S d ng các ch t gây nghi n ố ượ

ượ ng u ng m i ngày ho c m i tu n

u vang, r ỗ

ượ ố

ầ

ặ

•

ườ ượ

ầ

ử ụ Thu c lá: s l ố ng thu c hút hàng ngày l ố ượ • R u bia, r u, ượ • L ỗ ượ Thu c khác (thu c phi n, heroine) ệ ố ố • Đ ng vào: hút, tiêm • L ng dùng m i ngày ho c m i tu n • Ngày (tháng ho c năm) c a l n tiêm trích

đ u tiên (có th là ngày nhi m HIV)

ỗ ặ ể

i s d ng và ngày c a l n s d ng

ặ ỗ ủ ầ ễ ủ ầ

ử ụ

• Ti n s dùng chung b m kim tiêm

ầ • Hi n t ệ ạ ử ụ cu iố ề

ử

7. Khám lâm sàng toàn di nệ

ạ

ệ

ầ

ọ : t a mi ng, phát ban ệ

ư ổ nách, b nẹ )

ệ

ả

Chú ý t i: ớ

ứ

ẻ

ầ

ạ ầ

ầ ệ

ể

ầ

nhân n m!ằ • Da: phát ban • Th n kinh: tình tr ng tinh th n, s c kho , giác quan, tiêu đi m th n kinh, b nh lý th n kinh ngo i biên ạ

• Toàn tr ng: suy mòn, m t m i ỏ • Đ u, tai, m t, mũi, h ng ắ • B nh lý h ch (c , ạ ệ • Tim, ph iổ • B ng (gan lách to) ph i khám b nh khi b nh ụ

ạ

ễ

8. L ng giá và ch n đoán ượ

ị ơ ộ

• Đánh giá v đi u tr d phòng nhi m trùng c ơ ị ự

ễ

ễ ề ề

h iộ

• Cotrimoxizole 960 mg/ngày khi:

• CD4 <200, ho c giai đo n 3 – 4 c a WHO,

ủ

ạ

ặ

• D phòng tái phát cho các tr

ho c TLC<1200 ự

ườ

ng h p có ợ

nhi m trùng c h i tr

ễ

• Đánh giá nhu c u đi u tr ARV

ơ ộ ướ ị ề ầ trong đi u tr ARV ề ế ộ ủ

ị

• Tiêu chu n c a B y t ẩ

ẩ • Giai đo n lâm sàng c a WHO (1-4) ủ • Nhi m trùng c h i: xác đ nh rõ ho c nghi ng ờ ặ ơ ộ • Lao và nhi m trùng c h i khác

Giai đo n lâm sàng c a

ủ WHO

ạ •Giai đo n 1ạ

ứ

ể

: không tri u ch ng ệ – Có th tái phát b nh lý h ch toàn thân ạ ệ – Thang ho t đ ng 1: không tri u ch ng, ho t đ ng

ạ ộ ạ ộ ứ ệ

: tri u ch ng nh ẹ ứ

ệ

ngườ bình th •Giai đo n 2ạ – S t cân ụ

< 10%, Herpes Zoster (zona)trong vòng 5 ng hô c p ườ ễ ấ

năm qua, phát ban ít, tái di n viêm đ trên

– Và/ho c thang ho t đ ng 2: có tri u ch ng, ạ ộ ứ ệ ặ

ng nh ng ho t đ ng bình th ạ ộ ư ườ

Giai đo n lâm sàng c a WHO

ủ

ạ

:

ng c th >10% tr ng l ượ

ọ ả ệ ơ ể > 1 tháng ạ ặ ả

ễ

ng t gi ườ ệ ằ ặ

• Giai đo n 3ạ – S t cân, ụ – S t ho c tiêu ch y kéo dài, ặ ố – N m candida mi ng (t a) ho c b ch s n lông ư ấ – Lao ph i trong năm qua ổ – Nhi m khu n n ng ặ ẩ – Và/ho c thang ho t đ ng 3: n m li ạ ộ ủ

<50% th i gian c a tháng qua ờ

Giai đo n lâm sàng c a WHO

ủ

ạ

:

t do HIV (s t cân ụ >10%, c ng ộ

ả ễ

Giai đo n 4ạ • H i ch ng suy ki ệ ứ ộ ) v i tiêu ch y và s t kéo dài trên 1 tháng ố ớ • B nh nhi m trùng c h i ch đi m ỉ ể AIDS: g m ồ ệ

ổ

ơ ộ lao ngoài ph i, PCP, penicillum, cryptococcus, cryptococcus, toxoplasma, MAC, cryptosporidium, CMV, gioi leo man (herper simplex virút), u lympho,..

t gi ng ạ ộ ệ ườ

: n m li ằ c. • Và /ho c thang ho t đ ng 4 >50% s ngày c a tháng tr ướ ặ ố ủ

9. Xét nghi m đánh giá ệ • vi T t c m i b nh nhân ở ệ

• t nam : ờ ổ c đánh giá khi đi u tr ị ề

: t Nam

ầ ả

ệ ầ

ấ ả ọ ệ • Công th c máu, xquang ph i, đ m tìm BK ứ T t c b nh nhân đ ượ ấ ả ệ i Vi ARV t ệ ạ • AST, ALT, HBsAg • N u có, theo dõi xét nghi m c n ph i làm cho ệ ế t c các b nh nhân trong l n thăm khám đ u ầ : t ấ ả • CD4 • HCV, HBsAb, Cr, RPR/VDRL, PPD

• Các xét nghi m khác tuỳ theo tri u ch ng mà ệ

b nh nhân có: siêu âm, sinh thi ệ ệ ứ t h ch, … ế ạ

10. Đi u tr ị ề ễ ữ

ơ ộ ấ ề ứ ấ

ị ự

• Nhi m trùng c h i c p • Nh ng v n đ s c c p tính khác ấ • Vitamin • B t đ u đi u tr d phòng cotrimoxizole ắ ầ ế ị

ủ ặ

ề n u có ch đ nh ỉ • Giai đo n lâm sàng 3 ho c 4 c a Who ạ • CD4 < 200, ho cặ • TLC < 1200

• Tiêm phòng khi có ch đ nh ị ỉ

11.T v n và h tr :

t

ỗ ợ ở ấ ả

t c các l n thăm ầ

ạ

ợ

ồ

ệ

ế

ạ

ề

ưỡ

ố ề ệ

u ượ ề

ạ

ị

ế ố ế ọ

ủ ề

ố ớ

ệ

ị

ế

ạ

ả

ộ

ư ấ khám • Đ ng viên thông báo chu n đoán HIV cho gia đình, ẩ ộ b n bè và b n tình ạ • Khuy n khícch làm xét nghi m HIV cho v /ch ng, con và b n tình • D phòng lây truy n HIV ự • Sinh d ng và s c kho ẻ ứ • Ng ng hút thu c và h n ch u ng r ừ ạ • Gi i thích v b nh HIV và k ho ch đi u tr ả • Tuân th đi u tr r t quan tr ng ị ấ • Đánh giá h tr đi u tr , rào c n đ i v i vi c tuân ả ỗ ợ ề th ủ • Mang thai và k ho ch hoá gia đình ạ • Tham kh o h tr c a c ng đòng và chăm sóc t ỗ ợ ủ nhà n u c n ế

ầ

12. L ch h n theo dõi và đánh giá l

ị

i ạ i phòng khám

ạ

ạ ầ ớ

ầ

• Ph n l n b nh nhân ph i quay l ộ

ơ ộ

ứ

ễ

ị

và các v n đ y t ấ

ề

ế ủ ề

ị

ả ệ trong vòng m t tu n đ : ể • Đánh giá đáp ng đi u tr nhi m trùng c h i, ề khác • Đánh giá tuân th đi u tr • C ng c t m quan tr ng c a tuân th đi u ọ ố ầ

ủ ề

ủ

ủ trị

ế

ể

ị

ệ ề ề ế ủ ề

• Báo cáo k t qu c a xét nghi m ả ủ • Đánh giá nhu c u b t đ u đi u tr ARV ắ ầ ầ ị • Phát tri n và th o lu n v k ho ch đi u tr ệ ậ ả ạ • B t đ u t p hu n tuân th đi u tr ị ấ ắ ầ ậ • Ti p t c t v n ế ụ ư ấ