136
TIÊU CHẢY KÉO DÀI
1. ĐỊNH NGHĨA
Tiêu chảy kéo dài (TCKD) được định nghĩa là phân lỏng
hoặc phân nước xảy ra ít nhất 3 lần/ngày hoặc: lượng phân
> 10 gram/kg/ngày ở trẻ sơ sinh và trẻ mới biết đi, lượng
phân > 200 gram/ngày ở trẻ lớn và kéo dài hơn 14 ngày.
Sự thay đổi tính chất phân quan trọng hơn số lần đi tiêu.
2. NGUYÊN NHÂN
2.1. Cơ chế
Ở các nước đang phát triển, đa phần tiêu chảy kéo dài
khởi phát sau một đợt nhiễm trùng do nhiều cơ chế khác nhau:
- Tình trạng nhiễm trùng kéo dài: tác nhân gây nhiễm
trùng đặc biệt, chậm hồi phục.
- Tình trạng nhiễm trùng dễ tái phát trong điều kiện vệ
sinh kém. Trẻ tiếp xúc với tác nhân gây bệnh nhiều đến mức
các đợt nhiễm trùng mới với tác nhân gây bệnh khác nhau
xảy ra trước khi trẻ có cơ hội để phục hồi và những đợt tiêu
chảy cấp liên tiếp hợp nhất thành một đợt tiêu chảy kéo dài.
- Hội chứng ruột kích thích sau nhiễm trùng: tình trạng
nhiễm trùng có thể gây ra tổn thương đường ruột, gây giảm
hấp thu một số chất, đặc biệt là carbonhydrate. Điển hình là
tình trạng bất dung nạp lactose thứ phát do sự phá hủy nhung
mao nơi có các enzyme lactase.
- Tình trạng rối loạn chức năng ruột mắc phải do sự tác
động của nhiều yếu tố phối hợp (nhiễm khuẩn ruột, suy dinh
137
dưỡng, tổn thương cơ chế bảo vệ của ký chủ): làm giảm diện
tích hấp thu của ruột, giảm bài tiết và chức năng acid mật, rối
loạn nhu động ruột, quá phát vi khuẩn ruột. Tình trạng quá
phát vi khuẩn ruột non (SIBO- Small Intestinal Bacterial
Overgrowth) có thể khởi phát bệnh ruột do dị ứng thức ăn
(đặc biệt ở trẻ dưới 12 tháng).
Thực tế, tiêu chảy có thể do nhiều cơ chế cùng một lúc,
như nhiễm trùng-suy dinh dưỡng-suy giảm miễn dịch phối
hợp lẫn nhau.
2.2. Yếu tố nguy cơ tiêu chảy kéo dài
- Nhiễm trùng:
+ Vi trùng: E.coli, Shigella, Cryptosporidium, Yersinia,
Campylobacter.
+ Ký sinh trùng: Cyclospora, Isospora,
Microsporidium, Entamoeba histolytica, Giardia
lamblia.
+ Virus: Adenovirus, Norovirus, Cytomegalovirus,
Rotavirus, HIV.
- Suy dinh dưỡng:
+ Thiếu dinh dưỡng cấp tính và mạn tính làm suy giảm
sự phát triển và chức năng của hệ miễn dịch.
+ Thiếu các chất dinh dưỡng như Vitamin A và kẽm,
có liên quan đến tiêu chảy kéo dài.
- Chế độ dinh dưỡng không phù hợp ngưng bú sữa mẹ
sớm, cho trẻ ăn dặm sớm, ăn kiêng không phù hợp, thói quen
pha loãng sữa. Cho con bú, đặc biệt là bú mẹ hoàn toàn, bảo
vệ trẻ chống lại bệnh tiêu chảy bằng cách giảm cơ hội tiếp
xúc, và vì sữa mẹ có chứa một loạt các chất có tác dụng bảo
138
vệ gồm, Lactolysozyme, và Oligosaccharides chống lại các
tác nhân gây bệnh, cũng như các kháng thể. Tiêu chảy cấp và
tiêu chảy kéo dài cũng ít gặp hơn ở những trẻ bú sữa mẹ.
- Thói quen dùng thuốc không đúng: dùng kháng sinh
rộng rãi và kéo dài, dùng thuốc giảm nhu động ruột…
- Nhiễm HIV: là một sự kết hợp giữa nhiễm trùng-suy
dinh dưỡng-suy giảm miễn dịch.
3. CÁCH TIẾP CẬN
Nhằm đánh giá tình trạng mất nước, tình trạng dinh
dưỡng, phân loại tiêu chảy, xác định tác nhân đặc biệt có thể
gây bệnh.
3.1. Lâm sàng
- Đánh giá biến chứng.
- Bước đầu tiên trong đánh giá là đánh giá tình trạng mất
nước và nhiễm trùng huyết, vì cả hai cần điều trị khẩn cấp.
- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng.
- Trẻ em cần được cân, đo và kiểm tra xem có bị phù,
để nhận ra trẻ suy dinh dưỡng nặng cần chăm sóc đặc biệt.
- Đánh giá bệnh lý đi kèm.
Tất cả trẻ em nên được đánh giá các bệnh nhiễm trùng
ngoài đường tiêu hóa, bao gồm viêm phổi, nhiễm trùng
đường tiết niệu, nhiễm trùng huyết, và viêm tai giữa. Điều trị
các bệnh nhiễm trùng nên thực hiện theo phác đồ.
Nên xem xét các bệnh đi kèm có là nguyên nhân cơ bản
gây suy dinh dưỡng, chẳng hạn như bại não, xơ nang, bệnh
tim bẩm sinh, bệnh HIV, bệnh lao phổi.
!
139
3.2. Cận lâm sàng
- Không cần thiết thực hiện xét nghiệm để điều trị.
- Thực hiện xét nghiệm tìm tác nhân gây bệnh tùy từng
trường hợp.
- Cấy phân tìm vi trùng (Shigella spp, Campylobacter)
nếu phân có lẫn máu hoặc nhầy máu.
- Phân nước kéo dài: soi phân tìm thể hoạt động hay
bào nang Entamoeba histolytica, Giardia.
4. XỬ TRÍ
4.1. Chỉ định nhập cấp cứu
- Mất nước nặng.
- Rối loạn điện giải.
- Tình trạng nhiễm trùng nặng.
!
Tiêu chảy kéo dài
Đánh giá biến
chứng: mất nước,
nhiễm trùng huyết,
rối loạn điện giải
Nếu không có biểu
hiện các biến chứng
Nhập cấp cứu hoặc
nhập viện tùy tình
trạng
Đánh giá tình trạng
dinh dưỡng
Đánh giá các bệnh
lý đi kèm - có là
nguyên nhân gây
suy dinh dưỡng
Nếu biểu hiện suy dinh
dưỡng thể phù: kết hợp bù
dịch + nuôi ăn đường miệng
và đường tĩnh mạch
Tác nhân
gây bệnh
140
4.2. Chỉ định nhập viện
- Trẻ mất nước > 5%.
- Trẻ không mất nước nhưng có nguy cơ thất bại đường
uống, có các biến chứng nặng khác của tiêu chảy hoặc có
bệnh lý nặng khác đi kèm.
- Tiêu chảy nặng hơn và/hoặc vẫn mất nước dù đã điều
trị bằng đường uống.
- Các chỉ định khác: bệnh đi kèm chưa rõ, nghi ngờ
bệnh ngoại khoa, trẻ có nguy cơ cao diễn tiến nặng (suy dinh
dưỡng, trẻ có bệnh đi kèm như viêm phổi, tim bẩm sinh, hậu
môn tạm hồi tràng, bệnh mạn tính, béo phì khó đánh giá tình
trạng mất nước…).
- Trẻ suy dinh dưỡng vừa và nặng.
- Trẻ nhỏ hơn 4 tháng tuổi.
4.3. Khám chuyên khoa
- Tùy theo bệnh lý đi kèm.
- Khám thêm dinh dưỡng nếu có suy dinh dưỡng.
4.4. Điều trị ngoại trú
4.4.1. Bù nước: tùy tình trạng mất nước
WHO khuyến cáo sử dụng ORS độ thẩm thấu thấp trong
tất cả các giai đoạn tiêu chảy trừ bệnh tả (dung dịch chứa 75
mmol/L của glucose, 75 mEq/L natri, 20 mEq/L kali và độ
thẩm thấu 245 mOsm/L).
Cho trẻ uống thêm dịch (càng nhiều càng tốt nếu trẻ muốn):
- Bú mẹ tăng cường.