Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

7
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học "Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng" được nghiên cứu với mục tiêu là: Đánh giá kết quả sớm và kết quả muộn tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch điều trị bệnh tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng tại bệnh viện; Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch trên BN tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRỊNH VŨ NGHĨA ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁI THÔNG MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH ĐA TẦNG NGÀNH: NGOẠI LỒNG NGỰC MÃ SỐ: 62720705 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TPHCM, Năm 2023
2 Công trình được hoàn thành tại: Đại học Y Dược TPHCM Người hướng dẫn khoa học: GS. TS Nguyễn Văn Khôi PGS. TS Nguyễn Hoàng Định Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án cấp trường họp tại: vào hồi ...... giờ ...... ngày ...... tháng ...... năm ............ Có thể tìm hiểu Luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Đại học Y Dược TPHCM
1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là thuật ngữ để chỉ tình trạng một phần hay toàn bộ chi dưới không được cung cấp đầy đủ máu đáp ứng cho các hoạt động của chi, gây ra bởi các bệnh lý tắc hẹp động mạch (ĐM) mạn tính. Nguyên nhân chủ yếu của BĐMCDMT là xơ vữa động mạch (XVĐM). BN có các triệu chứng thuộc giai đoạn muộn của bệnh như loét, hoại tử chi nếu không được điều trị sẽ dẫn tới cắt cụt chi dưới và tử vong. Với nhịp độ phát triển kinh tế - xã hội như hiện nay, trong bối cảnh các bệnh lý tim mạch nói chung xuất hiện ngày càng nhiều, BĐMCDMT cũng ngày càng phổ biến hơn. Vào năm 2010 ước tính có khoảng 202 triệu người trên thế giới có BĐMCDMT, tăng 25% so với năm 2000. Tới năm 2015, có khoảng 236-262 triệu người mắc bệnh, tăng 29% so với năm 2010, và 72-91% số bệnh nhân (BN) này sống trong các nước có thu nhập thấp và trung bình. Số lượng BN tăng lên khiến cho ngày càng nhiều các trường hợp có triệu chứng nặng và có tổn thương ở nhiều vị trí xuất hiện. Trên thực tế điều trị chúng tôi thường xuyên gặp các trường hợp có tổn thương tắc hẹp nhiều tầng phối hợp như: chủ chậu – đùi khoeo, đùi khoeo – dưới gối…. Các nghiên cứu nước ngoài cũng cho thấy số lượng BN có tổn thương ĐM chi dưới đa tầng chiếm tới 2/3 số BN có triệu chứng nặng. Những trường hợp tắc hẹp ĐM chi dưới mạn tính đa tầng này thường tới viện
2 vào giai đoạn muộn của bệnh nên phương pháp điều trị phức tạp và tiên lượng xấu hơn nhiều so với những trường hợp chỉ có đau cách hồi. Việc tái thông mạch đối với tất cả các tổn thương đa tầng thường khó khăn và nhiều khi không thực hiện được do các tổn thương thường phức tạp, xuất hiện trên toàn bộ hệ thống động mạch chi dưới. Do đó việc tiên lượng kết quả tái thông mạch đối với các tổn thương đa tầng luôn rất khó khăn. Cùng với đó, các phương pháp tái thông mạch cũng thay đổi. Trước đây các tổn thương phức tạp, đa tầng thường được tái thông bằng phương pháp mổ mở thì hiện nay đã có thể xử lý được bằng các phương pháp ít xâm lấn như can thiệp nội mạch. Tại Việt Nam, can thiệp nội mạch đã bắt đầu phát triển và chứng tỏ được vai trò chủ đạo trong tái thông mạch đối với BĐMCDMT. Các nghiên cứu về BĐMCDMT xuất hiện ngày càng nhiều tuy nhiên nghiên cứu riêng biệt để đánh giá xem can thiệp nội mạch có hiệu quả thế nào đối với những trường hợp THĐMCDMTĐT còn ít và có mức độ bằng chứng chưa cao. Câu hỏi nghiên cứu: Kết quả của tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch trong THĐMCDMTĐT như thế nào? 1. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Đánh giá kết quả sớm và kết quả muộn tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch điều trị bệnh THĐMCDMTĐT tại bệnh viện. 2. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch trên BN THĐMCDMTĐT.
3 1. Tính cấp thiết của đề tài: Bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới ngày càng tăng và ngày càng có nhiều các trường hợp có tổn thương nhiều tầng phối hợp. Tổn thương đa tầng thường đi kèm với loét, hoại tử chi, là nguyên nhân chủ yếu của cắt cụt chi dưới. Việc tái thông mạch đối với tất cả các tổn thương đa tầng thường khó khăn và nhiều khi không thực hiện được do các tổn thương thường phức tạp, xuất hiện trên toàn bộ hệ thống động mạch chi dưới. Do đó việc tiên lượng kết quả tái thông mạch đối với các tổn thương đa tầng luôn rất khó khăn. Cùng với đó, các phương pháp tái thông mạch cũng thay đổi. Trước đây các tổn thương phức tạp, đa tầng thường được tái thông bằng phương pháp mổ mở thì hiện nay đã có thể xử lý được bằng các phương pháp ít xâm lấn như can thiệp nội mạch. NC về tái thông THĐMCDMTĐT bằng can thiệp nội mạch còn ít, khuyến cáo về điều trị có mức độ bằng chứng chưa cao. Do đó việc tiến hành một nghiên cứu về tái thông bệnh tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng bằng can thiệp nội mạch là rất cần thiết. Những đóng góp mới của luận án: - Đánh giá được kết quả sớm và kết quả muộn của tái thông mạch điều trị bệnh tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng. - Xác định được một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị. 2. Bố cục luận án: Toàn bộ luận án dài 130 trang, phần Đặt vấn đề và mục tiêu
4 nghiên cứu 2 trang, phần Tổng quan 40 trang, phần Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 31 trang, Kết quả nghiên cứu 20 trang, Bàn luận 35 trang, Kết luận 1 trang và Kiến nghị 1 trang. Có 31 bảng, 10 biểu đồ, 7 hình, 163 tài liệu tham khảo (8 Tiếng Việt, 155 Tiếng nước ngoài). Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương bệnh tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng Bệnh tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính có nguyên nhân chủ yếu là xơ vữa động mạch. Bệnh do tình trạng tắc hoặc hẹp các mạch máu nuôi gây ra tình trạng thiếu máu chi dưới biểu hiện trên lâm sàng bằng các hình thái như đau cách hồi, đau khi nghỉ hoặc mất mô ít, loét, hoại tử chi. THĐMCDMTĐT để chỉ tình trạng tắc hoặc hẹp các ĐM xuất hiện trên 2 tầng hoặc cả 3 tầng ĐM chủ - ĐM chậu, ĐM đùi – ĐM khoeo và ĐM dưới 1.2 Các yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp + Yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh: Tuổi: 25% trên 80 tuổi có BĐMCDMT. Giới: tỷ lệ nam nhiều hơn nữ + Yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh: Thuốc lá, ĐTĐ, Rối loạn lipid máu, Béo phì, THA, Suy thận mạn, tăng Homocystein máu, tăng chỉ số sinh học viêm hệ thống. 1.3 Phân bố về giải phẫu của BĐMCDMT BĐMCDMT về mặt giải phẫu được phân chia thành 3 tầng: Tầng chủ-chậu, tầng đùi-khoeo và tầng dưới gối vì như vậy có ý nghĩa cả về mặt lâm sàng và yếu tố nguy cơ. Các bệnh nhân có
5 hút thuốc lá thường bị bệnh lý tầng chủ - chậu và đùi - khoeo trong khi các bệnh nhân ĐTĐ thường có tổn thương ở tầng đùi- khoeo và dưới gối. Về mặt lâm sàng, các bệnh nhân đau cách hồi thường có tổn thương ở tầng chủ-chậu và/hoặc đùi-khoeo và thường chỉ tổn thương ở một tầng còn các bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi thường có các tổn thương đa tầng. 1.4 Triệu chứng lâm sàng Bảng 1.1 Phân loại theo Fontaine và Rutherford Fonta Rutherf Triệu chứng Tiêu chuẩn khách quan ine ord I 0 Không Test thảm lăn bình thường IIa 1 Đau cách hồi - Làm hết Test thảm lăn nhẹ - HA cổ chân sau tập > 50 mm Hg nhưng thấp hơn ít nhất 20 mmHg so với khi nghỉ IIb 2 Đau cách hồi Giữa mức 1 và mức 3 vừa 3 Đau cách hồi - Không làm hết Test thảm lăn nặng - HA cổ chân gắng sức
6 1.5 Chẩn đoán hình ảnh trong BĐMCDMT Siêu âm 2D: Xác định vị trí, hình thái mảng vữa xơ, vôi hóa, loét trên mảng vữa xơ; đánh giá tình trạng hẹp (so với bên lành), tắc toàn bộ lòng động mạch, huyết khối trong lòng động mạch, phình động mạch, tuần hoàn bàng hệ thay thế. Siêu âm Doppler: Lượng hóa mức độ hẹp lòng động mạch, ảnh hưởng huyết động lên dòng chảy sau vị trí hẹp. Tuy nhiên khó đánh giá chính xác về mức độ hẹp tổng thể đối với tổn thương đa tầng. Chụp cắt lớp vi tính: Biện pháp chủ lực để đánh giá tổn thương mạch máu trước điều trị. Ưu điểm : tránh được những biến chứng liên quan đến quá trình chọc động mạch. Hạn chế trong đánh giá tuần hoàn bàng hệ, mạch máu nhỏ Sau khi được khảo sát về mặt hình ảnh, bệnh nhân sẽ được phân loại tổn thương động mạch chi dưới về mặt hình ảnh học theo bảng phân loại của TASC II, theo đó các tổn thương sẽ được chia làm 3 tầng: Chủ chậu, đùi khoeo và dưới gối. 1.6 Điều trị nội khoa bệnh động mạch chi dưới mạn tính - Điều chỉnh lối sống: ngưng thuốc lá, tập luyện đều đặn và duy trì cân nặng tối ưu. - Kiểm soát huyết áp - Liệu pháp Statin - Thuốc vận mạch: tăng khoảng cách đi bộ 50% ở 50-60% BN - Chống ngưng tập TC - Chống huyết khối: + Heparin
7 + Heparin trọng lượng phân tử thấp (Lovenox) - Chống đông dạng uống: Kháng Vitamin K, NOACS - Tiêu sợi huyết toàn thân: Urokinase, TPA, r-TPA 1.7 Tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch + Nong động mạch bằng bóng + Đặt giá đỡ nội mạch: Giá đỡ nội mạch tự bung, giá đỡ nội mạch bung bằng bóng, giá đỡ nội mạch có màng phủ. + Can thiệp nội mạch khoan phá mảng xơ vữa, hút huyết khối: chỉ định khi có mảng xơ vữa nặng hoặc huyết khối mới, nong bóng và đặt giá đỡ nội mạch không hiệu quả. Nhược điểm: đắt tiền, chưa phổ biến. 1.8 Các kỹ thuật mổ mở hỗ trợ Sử dụng để hỗ trợ cho can thiệp nội mạch trong trường hợp huyết khối mới trên nền xơ vữa hoặc mảng xơ vữa quá cứng, nong bóng và đặt stent không hiệu quả, tổn thương ở vị trí đặc biệt như động mạch đùi chung. Các kỹ thuật mổ mở hỗ trợ thường dùng bao gồm: Bóc mảng xơ vữa nội mạc và lấy huyết khối động mạch bằng ống thông Fogarty.
8 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu: Thiết kế giả thực nghiệm không nhóm chứng theo kiểu trước và sau can thiệp (Quasi- experimental Designs without Control Groups type pretest- posttest) 2.2 Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân bị THĐMCDMTĐT được điều trị tái thông mạch máu bằng phương pháp can thiệp nội mạch tại khoa. Tiêu chuẩn chọn mẫu Các BN có các biểu hiện lâm sàng của BĐMCDMT, được phân loại Rutherford 4,5,6 theo các giai đoạn thiếu máu của Rutherford. - Phân loại trên phim dựng hình CT mạch máu chi dưới có tắc hoặc hẹp từ 2 tầng trở lên trong 3 tầng theo phân loại TASC II. - Bệnh nhân được tái thông mạch máu bằng phương pháp can thiệp nội mạch, có hoặc không sử dụng mổ mở hỗ trợ. Cỡ mẫu của nghiên cứu Chúng tôi sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho so sánh trung bình bắt cặp trước và sau can thiệp như sau: 2 2(𝑍1−𝛼/2 + 𝑍1−𝛽 )2 𝑍1−𝛼/2 𝑛 𝑝𝑎𝑖𝑟 ⩾ + (𝜇 𝐷𝑖𝑓𝑓 /𝜎 𝐷𝑖𝑓𝑓 )2 2 Trong đó: 𝑛 𝑝𝑎𝑖𝑟 là cỡ mẫu nghiên cứu bắt cặp, α = 0.05, Z1-α/2 = 1,96, β = 0.1, 𝑍1−𝛽 = 1.28, 𝜇 𝐷𝑖𝑓𝑓 : Trung bình khác biệt trước và sau mổ. 𝜎 𝐷𝑖𝑓𝑓 : Độ lệch chuẩn khác biệt trước và sau mổ.
9 Sau khi tính toán cỡ mẫu tối thiểu cần có là 28 BN. 2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu - Chúng tôi tiến hành nhận BN từ 12/2017 đến tháng 12/2019 tại khoa. 2.4 Quy trình nghiên cứu 2.4.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu Sơ đồ 2.1. Sơ đồ qui trình nghiên cứu 2.5 Các bước tiến hành can thiệp nội mạch
10 BN được sử dụng heparin trực tiếp đường tĩnh mạch với liều 50 - 100 đơn vị/kg cân nặng ngay sau khi đặt ống dẫn (sheath) thành công. Nếu thủ thuật kéo dài trên 3h thì mỗi giờ sau đó cho thêm 25 đơn vị/kg/h. - Đường tiếp cận: Có thể sử dụng ĐM đùi cùng bên, ĐM đùi đối bên, ĐM cánh tay hoặc mở ĐM đùi cùng bên. Ngoài ra, có thể sử dụng đường vào từ ĐM khoeo, ĐM chày trước, chày sau trong các trường hợp sử dụng kỹ thuật đi ngược dòng. - Chụp ĐM đánh giá hình thái, tính chất tổn thương theo qui trình chụp - Đưa dây dẫn qua tổn thương hẹp, tắc để tiến hành can thiệp mạch. - Sau khi đã đưa dây dẫn qua được tổn thương, tiến hành nong vị trí tổn thương bằng bóng thường. - Sau khi nong bóng tiến hành chụp lại tổn thương, đánh giá mức độ hẹp, tình trạng bóc tách ĐM, tình trạng mạch máu ở đầu xa. - Trong những trường hợp huyết khối mới hình thành, nong bóng không hiệu quả có thể mở mạch lấy hết huyết khối mới rồi tiếp tục can thiệp nội mạch xử lý những tổn thương còn lại. - Đặt giá đỡ nội mạch tại vị trí tổn thương: tiến hành trong trường hợp sau nong bóng, lòng mạch còn hẹp > 30% hoặc có bóc tách thành ĐM làm hạn chế dòng chảy sau chỗ hẹp. - Chụp ĐM kiểm tra lại vị trí đặt giá đỡ cũng như đoạn xa của ĐM để đánh giá kết quả can thiệp. - Rút bỏ dụng cụ, ép tại chỗ chọc ĐM trong thời gian 15-30
11 phút hoặc đóng ĐM bằng dụng cụ đóng lòng mạch. - Băng ép tại vị trí chọc ĐM. + Theo dõi bệnh nhân: - BN được nằm ngửa tại giường, chân bên chọc ĐM duỗi thẳng, bất động ít nhất 6 giờ sau can thiệp. - Theo dõi vị trí tiếp cận mạch máu: tình trạng chảy máu và tụ máu tại chỗ, mầu sắc da phía dưới chỗ chọc. - Theo dõi màu sắc da và mạch ngoại vi của chi được can thiệp. - Theo dõi các chỉ số sinh tồn như mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu. 2.5 Phương pháp đánh giá kết quả Thành công về mặt kỹ thuật: BN được tái thông thành công ít nhất là một tầng ĐM trong các tầng bị tổn thương. Tầng ĐM được tái thông có đường kính lòng mạch hẹp tồn lưu < 30%. - Thành công về cải thiện lâm sàng: Bệnh nhân tăng 1 điểm theo bảng đánh giá kết quả của Rutherford. - Thành công về cải thiện huyết động: Nếu ABI đo được sau can thiệp 24h tăng từ 0.15 trở lên so với trước tái thông mạch. - Kết quả tử vong: tính bằng tỷ lệ %. Đối với các trường hợp tử vong xác định rõ nguyên nhân tử vong. - Các BN tắc mạch có chỉ định mổ lại được ghi rõ nguyên nhân gây tắc, xử trí. - Cắt cụt chi: được định nghĩa là những trường hợp bị cắt cụt có vị trí cắt cụt chi từ cổ chân trở lên. - Lành vết thương: là tình trạng biểu mô hóa hoàn toàn vết
12 thương của chi được tái thông mạch trong ít nhất 14 ngày. 2.9. Vấn đề y đức trong nghiên cứu: Đề cương nghiên cứu được Hội đồng đạo đức chấp nhận. BN có quyền từ chối tham gia. Tất cả thông tin thu thập được đảm bảo tính bí mật, chỉ dùng cho mục đích nghiên cứu.
13 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 12/2017 đến tháng 12/2019 có 70 BN đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu. 3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 98,6% bệnh nhân sống ở ngoại tỉnh, tỷ lệ nam/nữ = 3,76, tuổi trung bình 74,01±11,6. Những yếu tố nguy cơ thường gặp nhất là: THA 55,71%, RL Lipid máu 47,14%, ĐTĐ 32,86%. 50% BN có thời gian nhập viện sau khi khởi phát bệnh 1 tháng trở lên. Triệu chứng BN khi nhập viện theo Rutherford: 17,1% BN giai đoạn 4, 68,6% BN giai đoạn 5, 14,3% giai đoạn 6. Chỉ có 40% BN được sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước mổ. 94,3% BN được phân loại ASA 2, ASA 3 trước tái thông mạch. 45.7% BN có tổn thương cả 3 tầng phối hợp. Bảng 3.1 Phân độ tổn thương theo TASC II Phân độ Tầng chủ - Tầng đùi - Tầng dưới gối TASC II chậu khoeo N % N % N % Bình 35 50,0 0 0 4 5,7 thường TASC A 8 11,4 3 4,3 10 14,3 TASC B 5 7,1 12 17,1 7 10,0 TASC C 10 14,3 26 37,1 9 12,9 TASC D 12 17,1 29 41,4 40 57,1 Tổng 70 100 70 100 70 100
14 3.2 Kết quả tái thông mạch 85.7% BN được sử dụng phương pháp vô cảm tê tại chỗ. 92,9% BN được nong bóng và 44,3% BN được đặt giá đỡ nội mạch ĐM đùi khoeo. 18,6% BN được bóc nội mạc ĐM đùi chung hỗ trợ. Chỉ có 21,5% BN được xử lý vết loét/ vết hoại tử cùng thì. Có tổng cộng 117/172 tổn thương được tái thông trên 70 BN bao gồm: 29/36 tổn thương tầng ĐM chủ - chậu, 67/70 tổn thương tầng đùi khoeo, 21/66 tổn thương tầng dưới gối. Có 20 BN chiếm 28,6% được tái thông hoàn toàn các tầng bị tổn thương, phần lớn thuộc nhóm BN tắc 2 tầng. Những BN có tổn thương cả 3 tầng ĐM thường không được tái thông tầng dưới gối. Thời gian tái thông mạch trung bình là 165,29 phút, thời gian ngắn nhất là 60 phút, dài nhất là 330 phút. Khi so sánh giữa thời gian tái thông mạch trung bình giữa 2 nhóm BN: nhóm được tái thông hoàn toàn các tổn thương mạch và nhóm được tái thông một phần tổn thương thì sự khác biệt về thời gian dùng để tái thông mạch khác nhau không có ý nghĩa với p = 0,218. Thời gian trung bình dùng để tái thông một tầng ĐM không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với thời gian trung bình để tái thông nhiều tầng ĐM với p = 0,421. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình chỉ 4,2 ngày. Sau tái thông mạch, 44,3% BN được cho sử dụng Aspirin, 21,4% BN được cho sử dụng Clopidogrel và 34,3% BN được sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép. 98,6% BN được can thiệp thành công về mặt kỹ thuật. Mức tăng chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay trung bình là 0,25, mức
15 tăng này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. 90% bệnh nhân có cải thiện về lâm sàng sau mổ. Khi đánh giá mức độ thay đổi về lâm sàng theo thang điểm Rutherford, các BN sau tái thông mạch có mức tăng trung bình 1,071, mức tăng có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Tỷ lệ biến chứng là 5,7%. Có 3 trường hợp tắc mạch cấp sau mổ thì 2 BN được can thiệp lại thành công, 1 trường hợp hoại tử chi phải cắt cụt. Trong 3 trường hợp cắt cụt chu phẫu, 2 trường hợp lâm sàng xấu đi ngay sau can thiệp phải cắt cụt, 1 trường hợp lâm sàng cải thiện, được xuất viện nhưng tắc mạch cấp tại địa phương và phải cắt cụt. Trong 4 BN tử vong chu phẫu, 2 trường hợp tử vong do lâm sàng BN diễn biến xấu đi, BN không đồng ý cắt cụt và tử vong, 1 trường hợp tử vong do suy kiệt và 1 trường hợp tử vong do NMCT. Có 58 BN nhập viện vì loét chi. Thời gian lành vết thương trung bình là 4 tháng. Sau tháng đầu tiên còn tới 42 BN chưa lành vết thương. Có 40 BN lành vết thương trong thời gian theo dõi. Có 10 trường hợp chiếm 14,3% BN bị cắt cụt chi. Thời gian bảo tồn chi trung bình trong thời gian theo dõi là 20,8 tháng. 9/10 BN bị cắt cụt trong 6 tháng đầu tiên. Vào thời điểm 1 năm có 8 BN chiếm 11,4% số BN tử vong. Từ tháng 12-24 có thêm 10 BN tử vong, tổng số BN tử vong sau 24 tháng theo dõi là 18 BN (25,7%). Tỷ lệ BN còn sống khi kết thúc thời gian theo dõi là 74,3%. Thời gian sống còn trung bình trong thời gian theo dõi là 19,8 tháng. Nguyên nhân tử vong thường gặp nhất là NMCT và suy kiệt do tuổi già.
16 3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị Cải thiện về huyết động sau tái thông mạch: Nhóm tái thông hoàn toàn các tổn thương có mức độ cải thiện ABI sau mổ cao hơn nhóm tái thông không hoàn toàn. Bảng 3.2 Yếu tố ảnh hưởng tới tử vong/cắt cụt chu phẫu Yếu tố nguy cơ Tử vong/cắt cụt chu p phẫu Không Có Tỷ lệ N/L Thấp 36 1 0,046 (*) Cao 27 6 Chống ngưng tập Không 35 7 0,0367 (*) tiểu cầu trước mổ Có 28 0 Bảng 3.3 Yếu tố ảnh hưởng tới lành vết thương Yếu tố Phân tích đơn biến Phân tích đa biến nguy cơ Tỷ số Khoảng p Tỷ số Khoảng p nguy tin cậy nguy tin cậy cơ 95% cơ 95% ĐTĐ 0,51 0,25- 0,056 0,732 0,344- 0,418 1,02 1,558 Hỗ trợ 2,77 1,3-5,7 0,006 2,309 1,07- 0,033 bằng mổ 4,984 mở Tỷ số N/L 0,517 0,27- 0,046 0,619 0,32- 0,619 >3,5 0,99 1,197 Tuổi >75 0,696 0,51- 0,026 0,73 0,525- 0,061 0,96 1,014 Rutherford 0,37 0,13- 0,064 0,682 0,224- 0,501 6 1,06 2,081 Suy kiệt 0,68 0,21- 0,525 2,24
17 Bảng 3.4 Yếu tố ảnh hưởng tới cắt cụt chi 2 năm Yếu tố Phân tích đơn biến Phân tích đa biến nguy cơ Tỷ Khoản p Tỷ Khoản p số g tin số g tin nguy cậy nguy cậy cơ 95% cơ 95% Rutherfor 11,0 3,1- 75 1,81 1,04- 0,036 2,080 1,11- 0,021 3,16 3,88
18 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu 98,6% BN sống ở ngoại tỉnh gây ra nhiều khó khăn trong việc điều trị và chăm sóc BN do: chuyên ngành PTMM chưa phát triển, di chuyển khó khăn, kinh tế hạn chế. Tuổi trung bình và tỷ lệ nam/nữ của nhóm BN THĐMCDMTĐT cao hơn khi so sánh với các nghiên cứu về BĐMCDMT khác. Tỷ lệ BN loét chi cũng cao hơn các nghiên cứu về BĐMCDMT khác, khả năng là do THĐMCDMTĐT thường đến bệnh viện ở giai đoạn muộn và có triệu chứng nặng hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi 35 BN có tổn thương tầng chủ - chậu, các tổn thương nặng được phân độ TASC II C, D chiếm 62,9%. Toàn bộ 70 BN đều có tổn thương tầng đùi – khoeo, TASC II C, D chiếm 78,6%. 66 BN có tổn thương tầng dưới gối, TASC C, D chiếm 74,2%. Tổn thương nhiều tầng hơn, phân độ TASC II nặng hơn đồng nghĩa với tiên lượng tử vong cũng như cắt cụt chi của BN xấu hơn so với các tổn thương đơn giản. tổn thương thường gặp nhất trong BĐMCDMT là ở tầng ĐM đùi-khoeo. Nguyên nhân là ở tầng ĐM này, nhất là vị trí ĐM khoeo và ĐM đùi chung, là nơi ĐM bị tổn thương nhiều nhất do các tác động như xoắn vặn, đè ép, gập và kéo giãn khi BN đi lại, vận động, sinh hoạt 4.2 Kết quả tái thông mạch 4.2.1 Đặc điểm phương pháp tái thông mạch Phương pháp tái thông mạch sử dụng trong nghiên cứu là can thiệp nội mạch có thể sử dụng mổ mở hỗ trợ. Phương pháp vô cảm chủ yếu là tê tại chỗ. Xu hướng của tái thông mạch