1
ĐT V N ĐẶ Ấ Ề
Ch n th ng c t s ng vùng ng c và th t l ng chi m đa s ,ấ ươ ộ ố ự ắ ư ế ố
kho ng 90% trong ch n th ng c t s ng. Trong đó, đo n b n lả ấ ươ ộ ố ạ ả ề
c t s ng ng c - th t l ng (T11 - L2) và đo n th t l ng th p (L3 -ộ ố ự ắ ư ạ ắ ư ấ
L5) chi m t l kho ng 84%, v i c ch gián ti p là ch đo.ế ỷ ệ ả ớ ơ ế ế ủ ạ
Phân lo i nh n m nh đn các y u t : hình thái t n th ng, tínhạ ấ ạ ế ế ố ổ ươ
toàn v n c a ph c h dây ch ng phía sau và t n th ng th n kinh.ẹ ủ ứ ệ ằ ổ ươ ầ
Vai trò c a h th ng dây ch ng phía sau trong c u trúc v ng c aủ ệ ố ằ ấ ữ ủ
c t s ng đc nhi u tác gi kh ng đnh và đ cao.ộ ố ượ ề ả ẳ ị ề Đây là v nấ
đ c n nh n đc s quan tâm h n n a trong ch n đoán và ph uề ầ ậ ượ ự ơ ữ ẩ ẫ
thu t ch n th ng c t s ng t i Vi t Nam khi ch a có nghiên c uậ ấ ươ ộ ố ạ ệ ư ứ
nào tr c đây đ c p c th và đy đ. Cướ ề ậ ụ ể ầ ủ h đnh ph u thu t cácỉ ị ẫ ậ
tác gi căn c vào s m t v ng c a đo n c t s ng t n th ngả ứ ự ấ ữ ủ ạ ộ ố ổ ươ
d a trên các y u t t n th ng hình thái, th n kinh và ph c hự ế ố ổ ươ ầ ứ ệ
dây ch ng phía sau. Tuy nhiên, m i ch đnh đu có nh ng uằ ỗ ỉ ị ề ữ ư
nh c đi m riêng. G n đây đã có nh ng nghiên c u v giá trượ ể ầ ữ ứ ề ị
b ng đi m TLICS c a Vaccaro A.R và ch ra nh ng tr ng h pả ể ủ ỉ ữ ườ ợ
có đi m t 1- 4 ph i ph u thu t mu n sau m t th i gian đi u trể ừ ả ẫ ậ ộ ộ ờ ề ị
b o t n, hay ph m vi áp d ng h p trong nhóm gãy v thân đtả ồ ạ ụ ẹ ỡ ố
nhi u m nh v i ch đnh c a McCormack và Wood K.B. Ph ngề ả ớ ỉ ị ủ ươ
pháp ph u thu t đng vào l i sau ngày càng tr lên ph bi n,ẫ ậ ườ ố ở ổ ế
hi u qu và chi m u th . Tính hi u qu trong ph u thu t lo iệ ả ế ư ế ệ ả ẫ ậ ạ
gãy v thân đt nhi u m nh đã đc kh c ph c, nâng cao và đãỡ ố ề ả ượ ắ ụ
đc minh ch ng trong các nghiên c u c a Smith J.S., Ataka H.,ượ ứ ứ ủ
Kaminski A.. S phát hi n c a Greenberg M.S., v thoái hoáự ệ ủ ề
đi m n i ph i ph u thu t s m sau 3 năm trong các c đnh dàiể ố ả ẫ ậ ớ ố ị
t ng (≥ 4 t ng) so v i sau 8 đn 9 năm trong các c đnh ng nầ ầ ớ ế ố ị ắ
t ng (2 đn 3 t ng). ầ ế ầ Vì v y, xu t phát t nh ng v n đ này chúngậ ấ ừ ữ ấ ề
tôi th c hi n đ tài: “Nghiên c u đc đi m th ng t n gi i ph uự ệ ề ứ ặ ể ươ ổ ả ẫ
và k t qu ph u thu t đi u tr gãy c t s ng ng c th p và th t l ngế ả ẫ ậ ề ị ộ ố ự ấ ắ ư
không v ng do ch n th ng b ng n p vít” v i hai m c tiêu:ữ ấ ươ ằ ẹ ớ ụ
1. Mô t đc đi m t n th ng gi i ph u và bi nả ặ ể ổ ươ ả ẫ ế
d ng trên ch n đoán hình nh, kh o sát giá tr b ng đi mạ ẩ ả ả ị ả ể
TLICS và LSC trong ch n th ng c t s ng ng c th p vàấ ươ ộ ố ự ấ
th t l ng.ắ ư
2
2. Đánh giá k t qu ph u thu t đi u tr gãy c t s ngế ả ẫ ậ ề ị ộ ố
ng c th p và th t l ng b ng n p vít đng vào l i sau.ự ấ ắ ư ằ ẹ ườ ố
CH NG 1. T NG QUANƯƠ Ổ
1.1. Gi i ph uả ẫ
C t s ng ng c th p và th t l ng bao g m đo n c t s ng b nộ ố ự ấ ắ ư ồ ạ ộ ố ả
l ng c - th t l ng (T11 - L2) t ng đi th ng d t n th ngề ự ắ ư ươ ố ẳ ễ ổ ươ
theo ki u nén ép theo tr c d c và đo n th t l ng th p (L3 - L5)ể ụ ọ ạ ắ ư ấ
có đng cong sinh lý m ra sau h p th l c theo ki u lò xo nên ítườ ở ấ ụ ự ể
t n th ng h n. Thân đt s ng có c u trúc y u c t tr c, v ngổ ươ ơ ố ố ấ ế ở ộ ướ ữ
c t gi a và c t sau. Nên th ng t n th ng c t tr c theo cở ộ ữ ộ ườ ổ ươ ộ ướ ơ
ch nén ép theo tr c d c. Theo Benzel E.C., t tr ng gi a vế ụ ọ ỷ ọ ữ ỏ
x ng và t y x ng nh h ng đn kh năng ch u l c và đươ ủ ươ ả ưở ế ả ị ự ộ
ch c ch ng t t vít. T l này cu ng s ng l n h n thân đt vàắ ố ụ ỷ ệ ở ố ố ớ ơ ố
cu ng s ng đo n c t s ng b n l c t s ng ng c - th t l ng l nố ố ạ ộ ố ả ề ộ ố ự ắ ư ớ
h n đo n th t l ng th p. Do v y, cu ng s ng là ph n v ng ch cơ ạ ắ ư ấ ậ ố ố ầ ữ ắ
nh t c a đt s ng và đo n T11 - L2 kh e h n đo n L3 - L5. Hấ ủ ố ố ạ ỏ ơ ạ ệ
liên k t gi a các đt s ng g m 2 lo i kh p chính là kh p đng vàế ữ ố ố ồ ạ ớ ớ ộ
kh p bán đng. Trong đó, kh p đng và kh p dây ch ng (hớ ộ ớ ộ ớ ằ ệ
th ng dây ch ng) đóng vai trò quan tr ng trong đ v ng, linh ho tố ằ ọ ộ ữ ạ
và duy trì biên đ v n đng c a c t s ng. H m ch máu nuôiộ ậ ộ ủ ộ ố ệ ạ
d ng đo n tu ng c và th t l ng g m: h m ch r , h m chưỡ ạ ỷ ự ắ ư ồ ệ ạ ễ ệ ạ
tu s ng và m ng l i vành. Trong đó, đng m ch Adam kiewiczỷ ố ạ ướ ộ ạ
cung c p chính cho 4/5 tu theo di n c t ngang t T8 đn nónấ ỷ ệ ắ ừ ế
cùng.
1.2. C sinh h c ch n th ng và t n th ng th n kinh trongơ ọ ấ ươ ổ ươ ầ
ch n th ng c t s ngấ ươ ộ ố
1.2.1. C sinh h c ch n th ngơ ọ ấ ươ
Theo Benzel E.C., l c tác đng lên c t s ng khi xét trên hự ộ ộ ố ệ
không gian ba chi u thì trên m i tr c t a đ có hai chuy n đngề ỗ ụ ọ ộ ể ộ
tr t d c tr c và hai chuy n đng xoay ng c chi u nhau t o raượ ọ ụ ể ộ ượ ề ạ
12 chuy n đng quanh tr c xoay t c th i (IAR), hình thành nên sáuể ộ ụ ứ ờ
m c đ chuy n đng t do quanh tr c IAR ph i h p v i nhau t oứ ộ ể ộ ự ụ ố ợ ớ ạ
ra các l c: nén - ép, xén - c t, xo n - v n, căng - xé d n đn cácự ắ ắ ặ ẫ ế
3
hình thái t n th ng khác nhau trong ch n th ngổ ươ ấ ươ . Tr c xoay t cụ ứ
th i là đi m t ng t ng trong ho c xung quanh đt s ng t i đóờ ể ưở ượ ở ặ ố ố ạ
đo n c t s ng xoay quanh khi ch u l c tác đng. Khi l c tác đngạ ộ ố ị ự ộ ự ộ
không đng tr c v i IAR s t o ra m t mô men u n (M) có đ l nồ ụ ớ ẽ ạ ộ ố ộ ớ
b ng tích đ l n c a l c (F) v i kho ng cách t v trí tác đng đnằ ộ ớ ủ ự ớ ả ừ ị ộ ế
tr c xoay t c th i (D): M = F x D. ụ ứ ờ
1.2.2. T n th ng th n kinhổ ươ ầ
Trong ch n th ng c t s ng ấ ươ ộ ố có b n c ch ch n th ng c b nố ơ ế ấ ươ ơ ả
liên quan lâu dài đn bi n d ng th n kinh: chèn ép th n kinh t bênế ế ạ ầ ầ ừ
ngoài, s lan t a, hi u ng dâyự ỏ ệ ứ cung trên m t ph ng d c, hi u ngặ ẳ ọ ệ ứ
dây cung trên m t ph ng ngang. Di n bi n theo hai hình thái: t nặ ẳ ễ ế ổ
th ng nguyên phát và t n th ng th phát. ươ ổ ươ ứ S r i lo n ho c m tự ố ạ ặ ấ
ch c năng c a t bào th n kinh do c ch : phá h y t bào d n đn tứ ủ ế ầ ơ ế ủ ế ẫ ế ế
bào th n kinh b ch t và bi n d ng t bào, r i lo n trao đi ch t d nầ ị ế ế ạ ế ố ạ ổ ấ ẫ
đn r i lo n ch c năng t m th i ho c m t. Ph u thu t lo i b các y uế ố ạ ứ ạ ờ ặ ấ ẫ ậ ạ ỏ ế
t chèn ép có th ngăn ch n, kh c ph c đc bi n d ng t bào và r iố ể ặ ắ ụ ượ ế ạ ế ố
lo n trao đi ch t. T n th ng th n kinh th phát có th b ngăn ch n ítạ ổ ấ ổ ươ ầ ứ ể ị ặ
nh t m t ph n khi có s can thi p b ng thu c: li u pháp thu c ch ngấ ộ ầ ự ệ ằ ố ệ ố ố
đông và corticoide đc khuy n cáo s d ng s m trong 8 - 72 gi đuượ ế ử ụ ớ ờ ầ
ngay sau ch n th ng.ấ ươ
1.3. Phân lo i t n th ngạ ổ ươ
1.3.2. Phân lo i c a Denis (1983)ạ ủ
Denis năm 1983 đa ra khái ni m 3 c t: c t tr c (1/2 tr cư ệ ộ ộ ướ ướ
thân đt cùng đĩa đm, dây ch ng d c tr c và dây ch ng vànhố ệ ằ ọ ướ ằ
khuyên), c t gi a (1/2 sau thân đt cùng đĩa đm, dây ch ng d cộ ữ ố ệ ằ ọ
sau và dây ch ng vành khuyên), c t sau (t y s ng, m ch máu trongằ ộ ủ ố ạ
ng s ng, h th ng dây ch ng phía sau, cung sau).ố ố ệ ố ằ
Denis phân t n th ng thân đt thành 4 lo i: gãy lún (t nổ ươ ố ạ ổ
th ng c t tr c, không t n th ng c t gi a, có th t n th ngươ ộ ướ ổ ươ ộ ữ ể ổ ươ
c t sau), gãy v thân đt nhi u m nh (t n th ng c t tr c vàộ ỡ ố ề ả ổ ươ ộ ướ
gi a theo c ch ép tr c d c k t h p g p, xoay, m nh v thànhữ ơ ế ụ ọ ế ợ ậ ả ỡ
sau có th chèn ép ng s ng, l ti p h p), gãy cúi căng (đng gãyể ố ố ỗ ế ợ ườ
n m cùng m t m c trong m t ph ng đng d c, đng gãy n mằ ộ ứ ặ ẳ ứ ọ ườ ằ
trong 2 m c trong m t ph ng đng d c gây t n th ng c x ng,ứ ặ ẳ ứ ọ ổ ươ ả ươ
dây ch ng và đm), gằ ệ ãy tr t (t n th ng n ng n c ba c t gây m tậ ổ ươ ặ ề ả ộ ấ
v ng). ữ
4
Denis đa ra khái ni m “v ng và m t v ng” làm c s cho chư ệ ữ ấ ữ ơ ở ỉ
đnh đi u tr trong ch n th ng c t s ng. Khái ni m “gãy v ng”ị ề ị ấ ươ ộ ố ệ ữ
g m các gãy lún thân đt nh ho c v a, không có t n th ng c tồ ố ẹ ặ ừ ổ ươ ộ
gi a và c t sau, ch đnh đi u tr b o t n, t p v n đng s m. M tữ ộ ỉ ị ề ị ả ồ ậ ậ ộ ớ ấ
v ng g m ba lo i d a trên m i liên quan gi a t n th ng hình tháiữ ồ ạ ự ố ữ ổ ươ
và t n th ng th n kinh: m t v ng c h c, mổ ươ ầ ấ ữ ơ ọ t v ng th n kinh,ấ ữ ầ
m t v ng c h c - th n kinh, ch đnh ph u thu t.ấ ữ ơ ọ ầ ỉ ị ẫ ậ
1.3.3. Phân lo i sau Denisạ
B ng phân lo i McCormack theo c ch d n tr c và d a vào baả ạ ơ ế ồ ụ ự
y t : đ v v n thân đt, s g n k t các m nh v , đ gù đcế ố ộ ỡ ụ ố ự ắ ế ả ỡ ộ ượ
l ng hóa theo thang đi m 1 - 3 trên m i y u t theo m c đ n ng.ượ ể ỗ ế ố ứ ộ ặ
Ch s càng cao t n th ng càng n ng. Ch đnh ph u thu t khi 6 -ỉ ố ổ ươ ặ ỉ ị ẫ ậ
9 đi m. Vaccaro A.R., đa ra b ng phân lo i TLICS d a trên baể ư ả ạ ự
đc tính ch n th ng quan tr ng: hình thái t n th ng, tính nguyênặ ấ ươ ọ ổ ươ
v n c a h th ng dây ch ng phía sau và t n th ng th n kinh. Cẹ ủ ệ ố ằ ổ ươ ầ hỉ
đnh: 5 - 10 đi m ph u thu t, 1 - 3 đi m đi u tr b o t n và 4ị ể ẫ ậ ể ề ị ả ồ
đi m u tiên ph u thu t.ể ư ẫ ậ
1.4. Các ph ng pháp ch n đoán hình nhươ ẩ ả
Ba ph ng pháp chính: ch p X - quang quy c, c t l p vi tính vàươ ụ ướ ắ ớ
MRI.
1.4.1. Ch p X - quang quy cụ ướ
X - quang quy c có giá tr ch n đoán: v trí; s m t liên t c c aướ ị ẩ ị ự ấ ụ ủ
ba đng th ng liên gai sau, liên kh i kh p và liên gai ngang; t nườ ẳ ố ớ ổ
th ng đt s ng, khe gian đt, s g p góc vùng ch n th ng vàươ ố ố ố ự ậ ấ ươ
kho ng cách gi a các kh i kh p, gai sau. u đi m c a X - quang quyả ữ ố ớ Ư ể ủ
c so v i c t l p vi tính và c ng h ng t là có th kh o sát trongướ ớ ắ ớ ộ ưở ừ ể ả
tr ng thái đng đ ch n đoán các tr ng h p nghi ng bán tr t kh p.ạ ộ ể ẩ ườ ợ ờ ậ ớ
1.4.2 Ch p c t l p vi tính c t s ngụ ắ ớ ộ ố
Ch p c t l p vi tính c t s ng có đ nh y trên 98% v i t nụ ắ ớ ộ ố ộ ạ ớ ổ
th ng x ng, có giá tr cao trong phân lo i gãy c t s ng. Xác đnhươ ươ ị ạ ộ ố ị
đc t n th ng x ng: gi m chi u cao c t tr c thân đt,ượ ổ ươ ươ ả ề ộ ướ ố
đng v x ng, m nh x ng r i và v trí chèn ép, t n th ngườ ỡ ươ ả ươ ờ ị ổ ươ
kh i kh p, cu ng s ng, b n s ng, m m gai, l ti p h p, các bi nố ớ ố ố ả ố ỏ ỗ ế ợ ế
d ng g p góc ho c di l ch tr t, m c đ h p ng s ng. Tuy nhiên,ạ ậ ặ ệ ậ ứ ộ ẹ ố ố
khó đánh giá nh ng t n th ng ph n m m nh dây ch ng, th nữ ổ ươ ầ ề ư ằ ầ
kinh.
5
1.4.3. Ch p c ng h ng t c t s ngụ ộ ưở ừ ộ ố
C ng h ng t xác đnh đc t n th ng tu , ph n m m,ộ ưở ừ ị ượ ổ ươ ỷ ầ ề
ph c h dây ch ng phía sauứ ệ ằ . Phù tu và gi p t y không có ch yỷ ậ ủ ả
máu có hình nh đng tín hi u ho c gi m tín hi u trên T1, tăngả ồ ệ ặ ả ệ
tín hi u trên T2. Ch y máu tu giai đo n c p tính ho c bán c pệ ả ỷ ạ ấ ặ ấ
tính có hình nh gi m tín hi u trên T2, giai đo n m n tính làả ả ệ ạ ạ
hình nh tăng tín hi u trên T1 và T2. T n th ng đt tu có hìnhả ệ ổ ươ ứ ỷ
nh m t liên t c c a tu s ng đo n ch n th ng và các hìnhả ấ ụ ủ ỷ ố ạ ấ ươ
nh phù tu , ch y máu kèm theo. ả ỷ ả Hình nh t n th ng dâyả ổ ươ
ch ng: m t tín hi u đt ng t trong m t vùng gi m tín hi u trên T1,ằ ấ ệ ộ ộ ộ ả ệ
tăng tín hi u t ch c xung quanh trên T2. T n th ng x ng cóệ ở ổ ứ ổ ươ ươ
hình nh gi m tín hi u trên T1, tăng tín hi u trên T2, có th xácả ả ệ ệ ể
đnh đc đng v x ng, m nh x ng v chèn ép ng s ng. ị ượ ườ ỡ ươ ả ươ ỡ ố ố
1.5. S l c l ch s quá trình nghiên c u và đi u tr ch nơ ượ ị ử ứ ề ị ấ
th ng c t s ng ng c và th t l ng ươ ộ ố ự ắ ư
1.5.1. Trên th gi iế ớ
Ph u thu t đi u tr ch n th ng c t s ng ng c - th t l ng l nẫ ậ ề ị ấ ươ ộ ố ự ắ ư ầ
đu tiên đc Gorter ng h cách đây h n 200 năm. Tr c nămầ ượ ủ ộ ơ ướ
1963 ph ng pháp đi u tr ch y u là b o t n, n n ch nh ngoài,ươ ề ị ủ ế ả ồ ắ ỉ
ph u thu t c t cung sau và còn nhi u h n ch . Sau đó m t s tácẫ ậ ắ ề ạ ế ộ ố
gi áp d ng ả ụ ph ng ti n c đnh trong ph u thu t nh bu c chươ ệ ố ị ẫ ậ ư ộ ỉ
thép, móc khoá, thanh gi ng, khung Hartshill thu đc k t quằ ượ ế ả
nh t đnh. Ph u thu t l i sau th c s phát tri n khi Roycamilleấ ị ẫ ậ ố ự ự ể
phát tri n, hoàn thi n ph ng pháp ph u thu t b ng n p vít quaể ệ ươ ẫ ậ ằ ẹ
cu ng s ng (1963 - 1975). Ph ng pháp này sau đó đc Magerlố ố ươ ượ
c i ti n thành b t vít ch m v i h ng ch ch vào 5º-15º đc ápả ế ắ ụ ớ ướ ế ượ
d ng r ng rãi trong ph u thu t. Ngày nay, hai ph ng pháp nàyụ ộ ẫ ậ ươ
ngày càng ph bi n và đem l i hi u qu cao trong đi u tr .ổ ế ạ ệ ả ề ị
1.5.2. Vi t Namệ
T i Vi t nam b t đu áp d ng t th p k 70 - 80 c a th kạ ệ ắ ầ ụ ừ ậ ỉ ủ ế ỉ
20 v i nh ng công trình c a Hoàng Ti n B o, Võ Văn Thành.ớ ữ ủ ế ả
Tuy nhiên, đn th p k 90 c a th k 20 ph u thu t ch nế ậ ỉ ủ ế ỉ ẫ ậ ấ
th ng c t s ng th c s phát tri n m nh t i Vi t Nam và ápươ ộ ố ự ự ể ạ ạ ệ
d ng thành công c hai ph ng pháp ph u thu t l i sau và l iụ ả ươ ẫ ậ ố ố
tr c. ướ B nh vi n Ch R y, Vi t Đc, T QĐ 108, QY 103 chệ ệ ợ ẫ ệ ứ Ư ủ
