Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm thương tổn giải phẫu và kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng không vững do chấn thương bằng nẹp vít

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:26

Thêm vào BST

Báo xấu

15
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của luận án là: Mô tả đặc điểm tổn thương giải phẫu và biến dạng trên chẩn đoán hình ảnh, khảo sát giá trị bảng điểm TLICS và LSC trong chấn thương cột sống ngực thấp và thắt lưng và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng bằng nẹp vít đường vào lối sau. Mời các bạn tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm thương tổn giải phẫu và kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng không vững do chấn thương bằng nẹp vít

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống vùng ngực và thắt lưng chiếm đa số, khoảng 90% trong chấn thương cột sống. Trong đó, đoạn bản lề cột sống ngực thắt lưng (T11 L2) và đoạn thắt lưng thấp (L3 L5) chiếm tỷ lệ khoảng 84%, với cơ chế gián tiếp là chủ đạo. Phân loại nhấn mạnh đến các yếu tố: hình thái tổn thương, tính toàn vẹn của phức hệ dây chằng phía sau và tổn thương thần kinh. Vai trò của hệ thống dây chằng phía sau trong cấu trúc vững của cột sống đượ c nhiều tác giả khẳng đị nh và đề cao. Đây là vấn đề cần nhận được sự quan tâm hơn nữa trong chẩn đoán và phẫu thuật chấn thương cột sống tại Việt Nam khi chưa có nghiên cứu nào trước đây đề cập cụ thể và đầy đủ. Chỉ định phẫu thuật các tác giả căn cứ vào sự mất vững của đoạn cột sống tổn thương dựa trên các yếu tố tổn thương hình thái, thần kinh và phức hệ dây chằng phía sau. Tuy nhiên, mỗi chỉ định đều có những ưu nhượ c điểm riêng. Gần đây đã có những nghiên cứu về giá trị bảng điểm TLICS của Vaccaro A.R và chỉ ra những tr ường hợp có điểm từ 1 4 phải phẫu thu ật mu ộn sau m ột th ời gian điều trị bảo tồn, hay phạm vi áp dụng hẹp trong nhóm gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh với chỉ định của McCormack và Wood K.B. Phương pháp phẫu thuật đườ ng vào lối sau ngày càng trở lên phổ biến, hiệu quả và chiếm ưu thế. Tính hiệu quả trong phẫu thu ật lo ại gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh đã đượ c khắc phục, nâng cao và đã đượ c minh chứng trong các nghiên cứu của Smith J.S., Ataka H., Kaminski A.. Sự phát hiện của Greenberg M.S., v ề thoái hoá điểm nối phải phẫu thu ật s ớm sau 3 năm trong các cố định dài tầng (≥ 4 tầng) so với sau 8 đến 9 năm trong các cố định ngắn tầng (2 đến 3 tầng). Vì vậy, xuất phát từ những vấn đề này chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm thương tổn giải phẫu và kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng không vững do chấn thương bằng nẹp vít” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm tổn thương giải phẫu và biến dạng trên chẩn đoán hình ảnh, khảo sát giá trị bảng điểm TLICS và LSC trong chấn thương cột sống ngực thấp và thắt lưng.
2 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng bằng nẹp vít đường vào lối sau. CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu Cột sống ngực thấp và thắt lưng bao gồm đoạn cột sống bản lề ngực thắt lưng (T11 L2) tương đối thẳng dễ tổn thương theo kiểu nén ép theo trục dọc và đoạn thắt lưng thấp (L3 L5) có đường cong sinh lý mở ra sau hấp thụ lực theo kiểu lò xo nên ít tổn thương hơn. Thân đốt sống có cấu trúc yếu ở cột trước, vững ở cột giữa và cột sau. Nên thường tổn thương cột trước theo cơ chế nén ép theo trục dọc. Theo Benzel E.C., t ỷ tr ọng gi ữa v ỏ xương và tủy xương ảnh hưởng đến khả năng chịu lực và độ chắc chống tụt vít. Tỷ lệ này ở cuống sống lớn hơn thân đốt và cuống sống đoạn cột sống bản lề cột sống ngực th ắt l ưng l ớn hơn đoạn thắt lưng thấp. Do vậy, cuống sống là phần vững chắc nhất của đốt sống và đoạn T11 L2 khỏe hơn đoạn L3 L5. Hệ liên kết giữa các đốt sống gồm 2 loại khớp chính là khớp động và khớp bán động. Trong đó, khớp động và khớp dây chằng (hệ thống dây chằng) đóng vai trò quan trọng trong độ vững, linh hoạt và duy trì biên độ vận động của cột sống. Hệ mạch máu nuôi dưỡng đoạn tuỷ ngực và thắt lưng gồm: hệ mạch rễ, hệ mạch tuỷ sống và mạng lưới vành. Trong đó, động mạch Adam kiewicz cung cấp chính cho 4/5 tuỷ theo di ện c ắt ngang t ừ T8 đến nón cùng. 1.2. Cơ sinh học chấn thương và tổn thương thần kinh trong chấn thương cột sống 1.2.1. Cơ sinh học chấn thương Theo Benzel E.C., lực tác động lên cột sống khi xét trên hệ không gian ba chiều thì trên mỗi trục tọa độ có hai chuyển động trượt dọc trục và hai chuyển động xoay ngược chiều nhau tạo ra 12 chuyển động quanh trục xoay tức thời (IAR), hình thành nên sáu mức độ chuyển động tự do quanh trục IAR phối hợp với nhau tạo ra các lực: nén ép, xén cắt, xoắn vặn, căng xé dẫn đến các
3 hình thái tổn thương khác nhau trong chấn thương . Trục xoay tức thời là điểm tưởng tượng ở trong hoặc xung quanh đốt sống tại đó đoạn cột sống xoay quanh khi chịu lực tác động. Khi lực tác động không đồng trục với IAR sẽ tạo ra một mô men uốn (M) có độ lớn bằng tích độ lớn của lực (F) với khoảng cách từ vị trí tác động đến trục xoay tức thời (D): M = F x D. 1.2.2. Tổn thương thần kinh Trong chấn thương cột sống có bốn cơ chế chấn thương cơ bản liên quan lâu dài đến biến dạng thần kinh: chèn ép thần kinh từ bên ngoài, sự lan tỏa, hiệu ứng dây cung trên mặt phẳng dọc, hiệu ứng dây cung trên mặt phẳng ngang. Diễn biến theo hai hình thái: tổn thương nguyên phát và tổn thương thứ phát. Sự rối loạn hoặc mất chức năng của tế bào thần kinh do cơ chế : phá hủy tế bào dẫn đến tế bào thần kinh bị chết và biến dạng tế bào, rối loạn trao đổi chất dẫn đến rối loạn chức năng tạm thời hoặc mất. Phẫu thuật loại bỏ các yếu tố chèn ép có thể ngăn chặn, khắc phục được biến dạng tế bào và rối loạn trao đổi chất. Tổn thương thần kinh thứ phát có thể bị ngăn chặn ít nhất một phần khi có sự can thiệp bằng thuốc: liệu pháp thuốc chống đông và corticoide được khuyến cáo sử dụng sớm trong 8 72 giờ đầu ngay sau chấn thương. 1.3. Phân loại tổn thương 1.3.2. Phân loại của Denis (1983) Denis năm 1983 đưa ra khái niệm 3 cột: cột trước (1/2 trước thân đốt cùng đĩa đệm, dây chằng dọc trước và dây chằng vành khuyên), cột giữa (1/2 sau thân đốt cùng đĩa đệm, dây chằng dọc sau và dây chằng vành khuyên), cột sau (tủy sống, mạch máu trong ống sống, hệ thống dây chằng phía sau, cung sau). Denis phân tổn thương thân đốt thành 4 loại: gãy lún (tổn thương cột trước, không tổn thương cột giữa, có thể tổn thương cột sau), gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh (tổn thương cột trước và giữa theo cơ chế ép trục dọc kết hợp gập, xoay, mảnh vỡ thành sau có thể chèn ép ống sống, lỗ tiếp hợp), gãy cúi căng (đường gãy nằm cùng một mức trong mặt phẳng đứng dọc, đường gãy nằm trong 2 mức trong mặt phẳng đứng dọc gây tổn thương cả xương, dây chằng và đệm), gãy trật (tổn thương nặng nề cả ba cột gây mất vững).
4 Denis đưa ra khái niệm “vững và mất vững” làm cơ sở cho chỉ định điều trị trong chấn thương cột sống. Khái niệm “gãy vững” gồm các gãy lún thân đốt nhẹ hoặc vừa, không có tổn thương cột giữa và cột sau, chỉ định điều trị bảo tồn, tập vận động sớm. Mất vững gồm ba loại dựa trên mối liên quan giữa tổn thương hình thái và tổn thương thần kinh: mất vững cơ học, m ất vững thần kinh, mất vững cơ học thần kinh, chỉ định phẫu thuật. 1.3.3. Phân loại sau Denis Bảng phân loại McCormack theo cơ chế dồn trục và dựa vào ba yế tố: độ vỡ vụn thân đốt, sự gắn kết các mảnh vỡ, độ gù được lượng hóa theo thang điểm 1 3 trên mỗi yếu tố theo mức độ nặng. Chỉ số càng cao tổn thương càng nặng. Chỉ định phẫu thuật khi 6 9 điểm. Vaccaro A.R., đưa ra bảng phân loại TLICS dựa trên ba đặc tính chấn thương quan trọng: hình thái tổn thương, tính nguyên vẹn của hệ thống dây chằng phía sau và tổn thương thần kinh. C hỉ định: 5 10 điểm phẫu thuật, 1 3 điểm điều trị bảo tồn và 4 điểm ưu tiên phẫu thuật. 1.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh Ba phương pháp chính: chụp X quang quy ước, cắt lớp vi tính và MRI. 1.4.1. Chụp X quang quy ước X quang quy ước có giá trị chẩn đoán: vị trí; sự mất liên tục của ba đường thẳng liên gai sau, liên khối khớp và liên gai ngang; tổn thương đốt sống, khe gian đốt, sự gập góc vùng chấn thương và khoảng cách giữa các khối khớp, gai sau. Ưu điểm của X quang quy ước so với cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ là có thể khảo sát trong trạng thái động để chẩn đoán các trường hợp nghi ngờ bán trật khớp. 1.4.2 Chụp cắt lớp vi tính cột sống Chụp cắt lớp vi tính cột sống có độ nhạy trên 98% với tổn thương xương, có giá trị cao trong phân loại gãy cột sống. Xác định được tổn thương xương: giảm chiều cao cột trước thân đốt, đường vỡ xương, mảnh xương rời và vị trí chèn ép, tổn thương khối khớp, cuống sống, bản sống, mỏm gai, lỗ tiếp hợp, các biến dạng gập góc hoặc di lệch trật, mức độ hẹp ống sống. Tuy nhiên, khó đánh giá những tổn thương phần mềm như dây chằng, thần kinh.
5 1.4.3. Chụp cộng hưởng từ cột sống Cộng hưởng từ xác định được tổn thương tuỷ, phần mềm, phức hệ dây chằng phía sau. Phù tuỷ và giập tủy không có chảy máu có hình ảnh đồng tín hiệu hoặc gi ảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2. Chảy máu tuỷ giai đoạn cấp tính hoặc bán cấp tính có hình ảnh giảm tín hiệu trên T2, giai đoạn mạn tính là hình ảnh tăng tín hiệu trên T1 và T2. Tổn thươ ng đứt tuỷ có hình ảnh mất liên tục của tuỷ sống đoạn chấn thương và các hình ảnh phù tuỷ, chảy máu kèm theo. Hình ảnh tổn thương dây chằng: mất tín hiệu đột ngột trong một vùng giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu ở tổ chức xung quanh trên T2. Tổn thương xương có hình ảnh giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2, có thể xác định được đường vỡ xương, mảnh xương vỡ chèn ép ống sống. 1.5. Sơ lược lịch sử quá trình nghiên cứu và điều trị chấn thương cột sống ngực và thắt lưng 1.5.1. Trên thế giới Phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực thắt lưng lần đầu tiên được Gorter ủng hộ cách đây hơn 200 năm. Trước năm 1963 phương pháp điều trị chủ yếu là bảo tồn, nắn chỉnh ngoài, phẫu thuật cắt cung sau và còn nhiều hạn chế. Sau đó một số tác giả áp dụng phươ ng tiện cố định trong phẫu thuật nh ư bu ộc ch ỉ thép, móc khoá, thanh gi ằng, khung Hartshill thu đượ c kết quả nhất định. Phẫu thuật lối sau th ực s ự phát triển khi Roycamille phát triển, hoàn thiện phương pháp phẫu thuật bằng nẹp vít qua cuống sống (1963 1975). Ph ương pháp này sau đó đượ c Magerl cải tiến thành bắt vít chụm với hướ ng chếch vào 5º15º đượ c áp dụng rộng rãi trong phẫu thu ật. Ngày nay, hai phương pháp này ngày càng phổ biến và đem lại hiệu quả cao trong điều trị. 1.5.2. Việt Nam Tại Vi ệt nam b ắt đầu áp dụ ng từ th ập k ỉ 70 80 c ủa th ế k ỉ 20 v ới nh ững công trình của Hoàng Tiến Bảo, Võ Văn Thành. Tuy nhiên, đế n thập kỉ 90 của th ế k ỉ 20 ph ẫu thu ật ch ấn thươ ng c ột s ống th ực s ự phát triể n m ạnh t ại Vi ệt Nam và áp dụng thành công c ả hai ph ươ ng pháp phẫu thu ật l ối sau và lối trướ c. Bệnh viện Chợ Rẫy, Việt Đức, TƯQĐ 108, QY 103 chủ
6 yếu áp dụng phương pháp phẫu thuật lối sau. Tuy nhiên, các nghiên cứu này đều chưa đề cập đến vai trò, bảo tồn và khôi phục phức hệ dây chằng phía sau cũng như chưa đánh giá một cách đầy đủ nhất về tổn thương hình thái thân đốt trên X quang và khảo sát giá trị của bảng điểm TLICS, LSC trong phẫu thuật. 1.6.2. Một số vấn đề cơ bản trong làm cứng lối sau 1.6.2.1. Cấu hình hệ thống vít chân cung Theo Benzel E.C., vít khi bắt vào thân đốt sẽ cung cấp một lực kéo bền và lực nén tác động lên đốt sống nhằm ngăn chặn biến dạng trượt. Lực này chịu ảnh hưởng lớn từ đường kính ngoài thân vít, tỷ lệ giữa vỏ xương và xương xốp tại thân đốt và chân cung, đường kính ngang chân cung. Độ sâu của vít nằm trong thân đốt khoảng 50% 80% là đạt yêu cầu. Khi đặt vít trong hệ thống vít chân cung với lực giãn nắn chỉnh, nó sẽ cung cấp một mô men uốn và kéo để nắn chỉnh biến dạng gập góc, trượt và nén dồn trục dọc. Đồng thời cũng chịu tác động của một mô men uốn và xén cắt với chiều ngược lại, đặc biệt tại điểm đầu, điểm cuối và điểm giữa của hệ thống vít khi cột sống chịu tải trọng. Do vậy đòi hỏi cấu hình của hệ thống vít chân cung phải đủ vững, phải cung cấp được một lực đủ lớn để duy trì sự nắn chỉnh biến dạng và chịu tải của cột sống. Đây chính là cơ sở lý thuyết cho xây dựng những cấu hình ngắn tầng cố định tại hai điểm và cố định dài tầng như kiểu uốn ba điểm. Mô men uốn cung cấp bởi hai loại c ấu hình cố định này tỷ lệ thuận với chiều dài của cấu trúc và có cánh tay đòn song song với trục cột sống . Sơ đồ bắt vít gồm sơ đồ thẳng (góc chếch xuống 0º) và sơ đồ giải phẫu (góc chếch xuống 20º 25º). Trong đó, sơ đồ thẳng cung cấp cơ chế cơ sinh học vượt trội so với bắt vít theo sơ đồ giải phẫu. Chúng ta cần phải xem xét rõ ràng về sự mất vững để đưa ra quyết định và lựa chọn cấu hình cố định tối ưu nhất khi phẫu thuật. Theo Greenberg M.S., sự thoái hoá điểm nối phải phẫu thuật thường xảy ra sau 3 năm khi cố định dài tầng và 8 đến 9 năm khi cố định ngắn tầng. Do vậy, các tác giả khuyên nếu tổn thương xương không nặng nề thì nên cố định một đoạn ngắn tầng là thích hợp.
7 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm 89 bệnh nhân được chẩn đoán xác định chấn thương cột sống đoạn ngực thấp và thắt lưng đơn tầng mất vững, được phẫu thuật nắn chỉnh, cố định, giải ép lối sau tại Bệnh viện Quân y 103 từ 12/2010 đến 1/2013. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân được chẩn đoán xác định chấn thương cột sống ngực thấp và thắt lưng mất vững theo các tiêu chí trong từng loại gãy của Greenberg M.S.. Tổn thương đơn tầng, được phẫu thuật nắn chỉnh, cố định, giải ép bằng nẹp vít lối sau. Không phân biệt giới tính, tuổi ≥ 18. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có các bệnh mạn tính ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu như: suy tim, suy gan, suy thận, bệnh lý tim mạch khác, tiểu đường .... Đa chấn thương, gãy do lao, ung thư, rối loạn tâm thần, không hợp tác điều trị, không tuân thủ quy trình theo dõi và tái khám, không có đầy đủ hồ sơ nghiên cứu. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả lâm sàng có can thiệp, đánh giá kết quả trên từng bệnh nhân trước và sau phẫu thuật. 2.2.2. Cỡ mẫu Chọn mẫu thuận lợi gồm tất cả các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian nghiên cứu. 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu Thông tin thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất gồm: thăm khám và đánh giá bệnh nhân trước mổ; tham gia phẫu thuật, theo dõi, điều trị bệnh nhân sau mổ; trực tiếp thăm khám bệnh nhân sau mổ theo mẫu bệnh án nghiên cứu; khám bệnh nhân tái khám tại khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Quân y 103.
8 2.2.4. Nội dung nghiên cứu Xác định cơ chế chấn thương. Đánh giá sức cơ và rối loạn cảm giác theo tiêu chí Greenberg M.S., áp dụng. Đánh giá mức độ tổn thương thần kinh theo Frankel cải tiến. Đánh giá trên hình ảnh X quang: vị trí đốt sống gãy, góc gù vùng, giảm chiều cao cột trước thân đốt, mức độ tổn thương thân đốt theo McCormack, mức độ hẹp ống sống theo keynal, vị trí chèn ép ống sống, loại gãy, tổn thương hệ dây chằng phía sau. Phẫu thuật giải ép, nắn chỉnh, cố định nẹp vít đường vào lối sau theo chỉ định của Greenberg M.S. Đánh giá sau mổ tại hai thời điểm: sau phẫu thuật 10 ngày và lần khám cuối cùng (sau mổ từ 12 tháng trở ra). Các tiêu chí: phục hồi thần kinh theo Frankel cải tiến; kết quả nắn chỉnh góc gù vùng, chiều cao cột trước thân đốt gãy trên X quang qui ước theo Keynal; đau lưng, phục hồi lao động theo Denis; thời gian phẫu thuật, lượng máu mất trong mổ, biến chứng, tình trạng hệ thống nẹp vít. 2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu Sử dụng phần mềm trong thống kê y học SPSS 22.0. 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu Các thông tin về bệnh lý của bệnh nhân trong hồ sơ hoàn toàn được bảo mật và chỉ sử dụng trong nghiên cứu với sự đồng ý của Học viện Quân y, viện QY 103. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung 3.1.3. Nguyên nhân chấn thương Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ phân bố nguyên nhân tai nạn.
9 3.1.4. Cơ chế chấn thương Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ phân bố cơ chế chấn thương. 3.2. Đặc điểm tổn thương đốt sống 3.2.1. Vị trí gãy Bảng 3.1. Tỷ lệ phân bố vị trí gãy. Vị trí gãy Số lượng (n) Tỷ lệ p1 p2 (%) T11 02 2,25 T12 18 20,22 L1 41 46,07
10 Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ phân bố độ vỡ vụn thân đốt của các nhóm gãy. 3.2.7. Đánh giá độ gắn kết các mảnh vỡ theo McCormack Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ phân bố độ gắn kết các mảnh vỡ. 3.2.8. Đánh giá độ gù theo McCormack Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ phân bố độ gù. 3.2.9. Đánh giá loại gãy theo thang điểm McCormack Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ phân bố điểm. 3.2.10. Đánh giá giảm chiều cao cột trước thân đốt Bảng 3.3. Giảm chiều cao cột trước thân đốt. Chỉ số giảm Nhỏ Lớn Trung Độ nhất nhất bình lệch p Loại gãy (%) (%) (%) chuẩn (+/ %) Lún (n = 17) 50 56 51,35 2,29 Vỡ thân đốt 20 56 35,78 7,54 nhiều mảnh
11 3.2.11. Đánh giá sự gập góc vùng chấn thương Bảng 3.4. Bảng góc gù vùng chấn thương. Mức độ gập góc Nhỏ Lớn Trung Độ nhất nhất bình lệch chuẩn p Loại gãy (o) (o) (o) (+/ o) Lún 19 29 23,24 3,38 Vỡ thân đốt nhiều 20 40 26,37 3,89
12 Trật 5 0 2 40,00 3 60,00 P
13 3.2.17. Nhóm giải ép và biến dạng Bảng 3.7. Nhóm giải ép và biến dạng. Biến Trun Nhỏ Lớn dạng g Độ lệch chuẩn Tần nhất nhất bình suất Loại gãy Nhóm 6 20 50 29 52 25,1 50,3 3,1 0,8 Gãy 1 lún Nhóm 11 19 50 29 56 22,1 51,9 3,1 2,6 2 Nhóm Gãy vỡ 37 20 25 35 50 27,7 38,5 3,2 6,9 1 thân Nhóm đốt 30 20 20 40 56 24,6 32,3 3,9 6,9 2 Gãy Nhóm 5 22 20 35 35 28,8 27,0 5,2 5,7 trật 1 3.3. Tổn thương hệ thống dây chằng phía sau 3.3.1. Loại gãy và tổn thương hệ thống dây chằng phía sau Bảng 3.9. Xác định tổn thương hệ dây chằng phía sau bằng cộng hưởng từ và phẫu thuật. Tổn thươn Tiêu Cộng g hệ chí Phẫu hưởn dây p Số g từ thuật chằng lượng phía (n) sau Loại Gãy Số Số Số
14 Vỡ thân đốt 67 10 14,93 10 14,93 10 14,93 nhiều mảnh Trật 5 3 60 5 100 5 100 Tổng 89 17 19,10 19 21,35 19 21,35 (*). Xử lý số liệu theo Anova one way. 3.3.2. Đánh giá loại gãy theo thang điểm TLICS Biểu đồ 3.17. Phân bố theo thang điểm TLICS. 3.4. Tổn thương thần kinh 3.4.1. Mức độ tổn thương thần kinh Bảng 3.14. Mức độ tổn thương thần kinh. Độ A B C D1 D2 D3 E Frankel Số 6 3 11 1 6 8 54 lượng 3.4.3. Tổn thương thần kinh và mức độ hẹp ống sống trong từng loại gãy Bảng 3.16. Mức độ hẹp ống sống và tổn thương thần kinh. MĐH Không
15 hẹp TTTK TTT KTTT TTTK KTTTK TTTK KTTTK Loại K K gãy >0,0 Lún 2 13 1 1 0 0 5 Vỡ thân
16 Nhóm 6 2 12 10 16 6.6 14,6 3.3 1,5 Gãy 1 lún Nhóm 11 2 14 10 18 4,5 15,7 3,2 1,2 2 Nhóm 37 2 4 19 15 6,9 10,5 3,2 1,2 Gãy vỡ 1 thân đốt Nhóm 30 2 5 33 15 8,5 10,2 7,7 2,3 2 Gãy Nhóm 5 8 7 10 15 9,0 10,2 1,0 3,1 trật 1 3.5.1.4. Kết quả hồi phục thần kinh sau phẫu thuật 10 ngày Bảng 3.21. Kết quả hồi phục thần kinh. Độ Sau Tổng Fra mổ nkel 10 ngà Bra y dfor d A B C D1 D2 D3 E A 6 6 B 3 3 C 6 3 2 11 Trư ớc D1 1 1 mổ D2 2 4 6 D3 3 5 8 E 54 54
17 Tổng 6 3 6 3 2 6 63 89 3.5.2. Kết quả xa 3.5.2.2. Kết quả nắn chỉnh biến dạng ở lần khám sau cùng Bảng 3.23. Kết quả nắn chỉnh biến dạng. Biế Trun Nhỏ Lớn n g Độ lệch chuẩn nhất nhất dạn bình g Tần suất Loại gãy Nhóm 6 3 15 12 19 7,8 17,3 3,5 1,5 Gãy 1 lún Nhóm 11 3 17 11 20 5,4 18,0 3,2 1,0 2 Gãy Nhóm 37 3 5 20 17 8,4 12,4 5,1 2,5 vỡ 1 thân Nhóm 30 3 7 34 17 9,8 11,8 7,6 2,4 đốt 2 Gãy Nhóm 5 9 10 12 20 10,8 13,2 1,3 3,9 trật 1 3.5.2.3. Kết quả hồi phục thần kinh ở lần khám cuối cùng Bảng 3.24. Kết quả hồi phục thần kinh. Độ Lần Tổng Fran khám kel cuối Brad cùng
18 ford A B C D1 D2 D3 E A 4 2 6 B 2 1 3 C 2 3 2 2 2 11 Trướ D1 1 1 c mổ D2 6 6 D3 8 8 E 54 54 Tổng 4 4 3 3 2 2 71 89 3.5.2.4. Đau lưng Biểu đồ 3.19. Tỷ lệ phân bố độ đau lưng. 3.5.2.5 Phục hồi lao động Biểu đồ 3.20. Tỷ lệ phân bố phục hồi lao động. 3.5.2.6. Số tầng cố định và tỷ lệ gãy vít Biểu đồ 3.21. Số tầng cố định và tỷ lệ gãy vít. CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 4.2. Đặc điểm tổn thương đốt sống 4.2.1. Vị trí tổn thương thân đốt Tỷ lệ gãy tại đoạn bản lề cột sống ngực thắt lưng và đốt sống L1 cao nhất. Kết quả này phù hợp với đặc điểm giải phẫu của đoạn cột sống (được coi như thẳng, góc gù vùng 0⁰ 10⁰), với
19 cơ chế chấn thương theo kiểu nén ép dồn trục dọc và phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước. 4.2.2. Loại gãy Trong nghiên cứu của chúng tôi gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh chiếm tỷ lệ 74,16%; gãy lún có tỷ lệ 19,10%. Tỷ lệ này phù hợp với cơ chế chấn thương gián tiếp và chấn thương đoạn bản lề cột sống ngực thắt lưng chiếm đa số với tỷ lệ lần lượt là 94,38% và 85,39%. Theo Benzel E. C., lực chấn thương tác động theo hướng dồn trục dọc sẽ đồng trục với trục xoay tức thời trên đoạn bản lề cột sống ngực thắt lưng do đó hay gặp loại gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh, gãy lún. 4.2.3. Độ vỡ vụn thân đốt, sự gắn kết các mảnh vỡ, giảm chiều cao cột trước và góc gù vùng chấn thương xét trong từng loại gãy Trong nghiên cứu của chúng tôi sự biến dạng được nghiên cứu và đánh giá cho từng nhóm gãy và nhận thấy nó phụ thuộc vào: mức độ giảm chiều cao thân đốt sống, mức độ vỡ vụn thân đốt, sự gắn kết các mảnh vỡ, đặc biệt là tổn thương cột giữa. Điều này phù hợp với nhận định của McCormack. Tuy nhiên, còn có các yếu tố khác liên quan như tính nguyên vẹn của phức hệ dây chằng phía sau, tình trạng tổn thương khối khớp. Do vậy, đánh giá đầy đủ mối tương quan giữa các yếu tố trong từng nhóm gãy đã giúp chúng tôi có cái nhìn toàn diện hơn về biến dạng trong chấn thương cột sống để làm cơ sở cho sự lựa chọn phương pháp làm vững và duy trì cấu trúc vững trong phẫu thuật. Vấn đề khắc phục biến chứng gù tiến triển ngoài nắn chỉnh, khôi phục góc gù vùng và chiều cao thân đốt về giá trị sinh lý thì việc khôi phục và bảo tồn phức hệ dây chằng phía sau là một việc làm thiết thực. 4.2.4 Mức độ hẹp ống sống, nguyên nhân và vị trí chèn ép Qua khảo sát trên phim chụp cắt lớp vi tính cắt qua đốt sống gãy chúng tôi nhận thấy: gãy lún thân đốt có tỷ lệ hẹp ống sống
20 thấp chiếm 17,65%; trong đó 100% hẹp ống sống 20º. Ph ức h ệ dây chằng phía sau có ảnh hưở ng đến biến dạng gập góc vùng chấn thươ ng. Do vậy trong ph ẫu thuật chúng tôi đã chú trọng việc bảo t ồn và khôi phục phức hệ dây chằng phía sau đặc biệt là dây chằng trên gai và dây chằng bao khớp. 4.4. Tổn thương thần kinh Trong nghiên cứu, chúng tôi đánh giá tổn thương thần kinh trong từng loại gãy, xét trên mức độ chèn ép ống sống và nhận thấy: nhóm gãy lún có tỷ lệ tổn thương thần kinh thấp (17,65%) và không có sự liên quan với mức độ hẹp ống sống, nguyên nhân tổn thương thần kinh do lực chấn thương gây ra có thể là do sự căng giãn hay hiệu ứng dây cung mà Benzel E.C., đã đề cập; nhóm gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh tổn thương thần kinh chiếm 43,28% và 100% hẹp ống sống, có sự liên quan giữa tổn thương thần kinh và mức độ