11/19/2016
MỘT SỐ CẬP NHẬT VỀ LỌC MÁU TRONG HỒI SỨC TÍCH CỰC
GS.TS Nguyễn Gia Bình Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai ĐT 0439959015
1/28
MỘT SỐ THUẬT NGỮ
AVVH : Accelerated veno-venous hemofiltration; CPE : Continuous plasma exchange CPFA : Continuous plasmafiltration coupled with
adsorption
CRRT : Continuous renal replacement therapy CVVH : Continuous veno-venous hemofiltration CVVHD :Continuous veno-venous hemodialysis; CVVHDF : Continuous venovenoushemodiafiltration CVVHFD :Continuous veno-venous high-flux
dialysis
11/19/2016
2
MỘT SỐ THUẬT NGỮ
ED : Extended dialysis EDD : Extended daily dialysis EDDf : Extended daily dialysis with filtration; FPSA : Fractionated plasma separation and adsorption HVHF: High-volume hemofiltration; IHD : Intermittent hemodialysis; IHDF : Intermittent hemodiafiltration; IHF : Intermittent hemofiltration; IHFD : Intermittent high-flux dialysis MOST : Multiple organ support therapy
11/19/2016
3
MỘT SỐ THUẬT NGỮ
PIRRT: Prolonged intermittent renal replacement
therapy;
RRT : Renal replacement therapy; SCUF : Slow continuous ultrafiltration; SLED : Sustained low-efficiency dialysis; SLEDD:Slow low-efficiency extended daily dialysis; SPAD: Single pass albumin dialysis; TPE : Therapeutic plasma exchange; VHVHF : Very high-volume hemofiltration MARS : Molecular adsorbent recirculating system
11/19/2016
4
CRRT VS IHD
Sean M. Bagshaw et al. Continuous versus intermittent renal replacement
therapy for critically ill patients with acute kidney injury: A meta-analysis .Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 2
11/19/2016
5/
MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU
Villa et al . Nomenclature for renal replacement therapy and blood
11/19/2016
purification techniques .. Critical Care (2016) 20:283
6
CÁC KT LỌC MÁU THƯỜNG DÙNG Ở NHẬTBẢN
Hirasawa H, Oda S,Shiga H,Matsuda K:Blood purification 2010
11/19/2016
7
MỘT SỐ KỸ THUẬT LỌC MÁU ĐANG ÁP DỤNG TẠI VIỆT NAM
CVVH : LỌC MÁU LIÊN TỤC QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH CVVHDF: LOC-THẨM TÁCH LIÊN TỤC QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH SCUF: SIÊU LỌC CHẬM LIÊN TỤC MARS : GAN NHÂN TẠO PEX : THAY HUYẾT TƯƠNG FPSA : : TACH HUYẾT TƯƠNG VÀ LỌC HẤP PHỤ
VỚI CỘT THAN HOẠT HOẶC RESIN
IHD:THẢM TÁCH MÁU NGẮT QUÃNG ( THẬN NHÂN TẠO ) ED:Extended dialysis ( THẨM TÁCH MÁU KÉO DÀI )
11/19/2016
8
11/19/2016
CRRT Ở BN AKI
9
MỘT SỐ KHÁI NIỆM
Suy thận cấp : ( Acute Renal failure – ARF) Chưa có định lượng cụ thể : nhận định dựa vào ↓ hoặc mất chức năng ( lượng nước tiểu, BUN, creatinine..) 1996 : creatinin > 1,5 mg% ( 130 µmol/l) gọi là suy Hoại tử ống thận cấp 2004 : Phân chi tiết : RILE, sau đó AKIN, 2012 : AKI ( Acute renal injury – AKI ) theo ( the
Kidney Disease Improving Outcome – KDIGO)
dụa trên cách đánh giá : chức năng, thời gian, tổn
thương thận ...
11/19/2016
10
Xiaoxi Zeng, Gearoid M. McMahon et all . Incidence, Outcomes, and Comparisons across Definitions of AKI in Hospitalized Individuals. Clin J Am Soc Nephrol 9: 12–20, 2014.
11/19/2016
11
VAI TRÒ THẬN TRONG ICU TRƯỚC KIA VÀ HIỆN NAY
Hirasawa H, Oda S,Shiga H,Matsuda K:Blood purification 2010
11/19/2016
13
MÔ HÌNH KHÁI NIỆM VỀ AKI
KIDNEY INTERNATIONAL SUPPLEMENTS (2012) 2, 19–36
11/19/2016
13
AKI BỆNH LÝ TOÀN THÂN
Doyle and Forni Critical Care (2016) 20:188
11/19/2016
14
CHỐNG QUÁ TẢI DỊCH
11/19/2016
15
WHEN SHOULD RRT FOR AKI BE INITIATED AND DISCONTINUED? BLOOD PURI 2008;26:473-486
11/19/2016
16
THỪA DỊCH ( >10%) , TỬ VONG ↑ 2 LẦN
. J Bouchard et al. : Fluid accumulation in acute kidney injury. Kidney International (2009) 76, 422–427
11/19/2016
17
FLUID OVER LOAD AND MORTALITY ( 2556 BN 1172 AKI)
Fluid balance and mortality in critically ill patients with acute kidney injury. Wang et al.
Critical Care (2015) 19:371
11/19/2016
18
LOẠI MÀNG LỌC NÀO CHỐNG ĐÔNG ?
11/19/2016
19
THEO CHÂU ÂU – MỸ - CHÂU Á
Màng lọc hòa hợp sinh học : các nước Màng lọc hight flux : các nước Màng lọc hấp phụ : Nhật bản , châu Á. Châu Âu bắt đầu
, Bắc Mỹ chưa dùng
Chống động : Heparin ( thường hoặc LMH ) Citrate tốt hơn Mesilat : Nhật , Hàn quốc Không dùng nếu có chống chỉ định, hoặc
chống đông cụ bộ ( trung hòa heparin sau màng bằng protamin sulfat )
11/19/2016
20
KHI NÀO CHI DINH LOC MAU ?
11/19/2016
Timing of Initiation and Discontinuation of Renal Replacement Therapy in AKI . Clin J Am Soc Nephrol 3: 876-880, 2008.doi:10.2215/CJN.04871107
21
KHI NÀO BẮT ĐẦU LỌC MÁU
Nephrol Dial Transplant (2013) 28: 2940–2945
11/19/2016
22
TỐC ĐỘ DỊCH THAY THẾ
Nephrol Dial Transplant (2013) 28: 2940–2945
11/19/2016
23
INTENSITY OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY FOR ACUTE KIDNEY INJURY. COCHRANEDATABASEOF SYSTEMATICREVIEWS 2016, ISSUE 10. ART.NO.: CD010613.
6 NC 3185 BN KHÔNG CÓ SỰ KHÁC BiỆT VỀ HỒI PHỤC CHỨC
NĂNG THẬN VÀ TỈ LỆ TỬ VONG SAU 30 NGÀY Ở 2 NHÓM > 35 ML/KG/GiỜ VÀ < 35 ML/KG/GiỜ
NHÓM > 35 , MẤT NHIỀU PHOSPHO HƠN NHÓM > 35 ML CÓ VẺ TỐT HƠN CHO CÁC BN AKI
SAU PHẪU THUẬT
PHÙ HỢP VỚI ĐỀ NGHỊ CỦA CHÂU ÂU NHẬT BẢN ÍT HƠN NỮA ( 15-20 ml/kg) ( NHƯNG
11/19/2016
DÙNG QuẢ LỌC HẤP PHỤ ) VÀ MODE CHDF ( BLOOD PURIFICATION 2010)
24
NC 620 Bn nặng ( thở máy, vận mạch , AKI 3 ..) Chia 2 nhóm : + 311 BN sớm lọc máu sau khi đủ tiêu chuẩn ( 6 giờ ) + muộn : nhiễm toan, phù phổi, ↑ kali nặng + thiểu niệu 3 ngày , BUN > 112 mg% ( 60 giờ ) 308 BN
Tiêu chí đánh giá : tử vong sau 60 ngày , thời gian hồi
phục nước tiểu biến chứng ..
Kết luận : tử vong như nhau ( p 0.79), hồi phục nước tiểu tốt hơn ở nhóm sớm, số ngày không lọc máu nhiều hơn ( 17 vs 19 p< 0.001), NT catheter nhiều hơn ( p <0,03)
11/19/2016
N Engl J Med 2016;375:122-33. DOI: 10.1056/NEJMoa1603017
25
11/19/2016
26
Một số nhận xét : dự định khac biêt 15% cỡ mẫu như vậy là đủ ( 600 BN), nếu khác biệt 1.2% cỡ mẫu phải lớn : 70.000 BN Lựa chọn chỉ tiêu hồi phục nước tiểu coi là hồi phục chức năng thận là không đúng làm hiểu nhầm nhóm AKI lọc máu chậm lại hồi phục nhanh
61% Bn nhóm RRT chậm lại có 60 BN không RRT, do Bs do dự lọc máu , nên toan nặng hơn,lọc máu nhiều hơn, vận mạch, lợi tiểu nhiều hơn ,SOFA lớn hơn
Kết quả trong phần phụ luc: có vẻ nhóm chậm tử vong
(61.8%) so với sớm (48.5%) và nhóm không lọc máu(37.1%), khác biệt không có ý nghĩa nếu tính thêm mức độ nặng của bệnh ….
N Engl J Med 2016;375:122-33. DOI: 10.1056/NEJMoa1603017
11/19/2016
27
MỘT SỐ CARTRIDGE CÓ KHẢ NĂNG ĐÀO THẢI CYTOKINE HOẶC NỘI ĐỘC TỐ
ElisabethEsteban et all . Immunomodulation in Sepsis: The Role of Endotoxin Removal by
Polymyxin B-Immobilized Cartridge. MediatorsofInflammation Vol2013,ArticleID507539,12p
11/19/2016
28
MÀNG LỌC HẤP PHỤ
Hattori and Oda Renal Replacement Therapy (2016) 2:41
11/19/2016
29
11/19/2016
SỚM HAY MUỘN
30
SOM HAY MUON ? NC CANADA. KIDNEY INTERNATIONAL (2015) 88, 897–904
R Wald et al.Standard versus accelerated initiation of RRT in AKI
11/19/2016
31
SOM HAY MUON?NC CANADA
Kidney International (2015) 88, 897–904
11/19/2016
32
11/19/2016
EARLY INITIATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IMPROVES SURVIVAL OF ELDERLY PATIENTS WITH ACUTE KIDNEY INJURY
Đa trung tâm hồi cứu ở Hàn quốc : 607 bn tuổi
73 nhiễm trùng là chủ yếu
Có suy đa tạng CRRT : sớm : nước tiểu >0.25ml/kg/h , < 6 giờ Kt lọc : CRRT ( các NC khác tập trung vào thận
nên : IHD, SLED, SCUF, CVVH…)
Đánh giá : tử vong 14 , 28 ngày
Critical Care (2016) 20:260 . DOI 10.1186/s13054-016-1437-8
33
PARK ET AL. CRITICAL CARE (2016) 20:260 DOI10.1186/S13054-016-1437-8
11/19/2016
34
WIERSTRA ET AL. CRITICAL CARE (2016) 20:122 . THE IMPACT OF “EARLY” VERSUS “LATE” INITIATION OF RENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICAL CARE PATIENTS WITH ACUTE KIDNEY INJURY. A SYSTEMATIC REVIEW AND EVIDENCE SYNTHESIS
Phân tích gộp : PubMed and Embase 66 NC ( 7RTC, 10 tiến cứu , 19 hồi cứu ,) Kết quả chung: không có sự khác biệt có ý nghĩa
về LOS, tỉ lệ tử vong sau 28 ngày
Chỉ định chậm ( đã thiểu hoặc vô niệu,suy đa
tạng .Tử vong do MOF )
Vậy nên RRT trước khi AKI CÓ MOF xảy ra ?
11/19/2016
35
11/19/2016
LỌC MÁU TRONG NHIỄM TRÙNG NẶNG VÀ SỐC NK
36
SEPSIS DEFINITIONS: TIME FOR CHANGE
Jean-Louis Vincent, Steven M Opal, John C Marshall, Kevin J Tracey.
Lancet 2013; 381: 774–75
11/19/2016
37
THE CYTOKINE AND THEORY OF DISEASE
Kevin J. Tracey .J. Clin. Invest117:289–296
11/19/2016
(2007)..
38
PATHOPHYSIOLOGY OF SEVERE SEPSIS
Hiroyuki Hirasawa and Shigeto Oda et all. Continuous Hemodiafiltration with a Cytokine-
Adsorbing Hemofilter for Sepsis . Blood Purif 2012;34:164–170 DOI: 10.1159/000342379
11/19/2016
39
EFFICACY OF PMX-DHP AND CHDF WITH CYTOKINE-ADSORBING HEMOFILTER ON SEPSIS.
Hiroyuki Hirasawa and Shigeto Oda et all. Continuous Hemodiafiltration with a
Cytokine-Adsorbing Hemofilter for Sepsis . Blood Purif 2012;34:164–170 DOI: 10.1159/000342379
11/19/2016
40
COMPARISON BETWEEN PREDICTED SURVIVAL AND OBSERVED 28-DAY SURVIVAL IN THE AN69ST-CHDF TRIAL
Hiroyuki Hirasawa and Shigeto Oda et all. Continuous Hemodiafiltration with a Cytokine-Adsorbing
Hemofilter for Sepsis . Blood Purif 2012;34:164–170 DOI:10.1159/000342379
11/19/2016
41
KẾT QUẢ ÁP DỤNG CVVH Ơ VIỆT NAM
Kết quả nghiên cứu đa trung tâm VN. áp dụng LMLT ↓ tử vong so với chứng lịch sử ở các nhóm bệnh : + Suy đa tạng (tỷ lệ tử vong 66,7% so với 87,5% ở nhóm chứng lịch sử). + Sốc nhiễm khuẩn (tỷ lệ tử vong 49,3% so với 63,3% ở nhóm chứng lịch sử). +Viêm tụy cấp nặng (tỷ lệ tử vong 16,6% so với 52,6% ở nhóm chứng lịch sử).
11/19/2016
42
11/19/2016
LỌC MÁU TRONG BỎNG NẶNG VÀ CHẤN THƯƠNG
43
ĐỊNH LƯỢNG MỘT SỐ CYTOKINE TRONG CHẤN THƯƠNG ( THEO ĐiỂM AIS ) NẶNG : 27, TRUNG BÌNH : 31 SO VỚI NGƯỜI KHỎE : 13
KẾT QUẢ : ↑pro-inflammatory cytokines và
↓decreased level of anti-inflammatory cytokines → SIRS →.ARDS → MOF). IL-6, IL-8, TGFβ ↑ cao ,IL-4 ↓ , → có đáp ứng MD ở BN chấn thương .
Thay đổi : early total care → Damage control
orthopeadic surgery ( DCO)
11/19/2016
44
International Orthopaedics (SICOT) (2014) 38:1303–1309
11/19/2016
45
LỌC MÁU TRONG BỎNG NẶNG. CHẤN THƯƠNG
• Linden K, Stewart IJ, Kreyer SFX et al.
11/19/2016
(2014), "Extracorporeal blood purification in burns: A review", Burns, pp. 1071 – 1078 • SigridBeitland, IngridOs and KjetilSunde.
Primary Injuries and Secondary Organ Failures in Trauma Patients with Acute Kidney Injury Treated with Continuous Renal Replacement Therapy: Scientifica Volume 2014, Article ID 235215, 6 pages …
• Viện Bỏng quốc gia Việt nam : áp dụng
thường quy CVVH à CVVHDF
46
11/19/2016
SUY GAN CÂP ( SUY GAN CẤP VÀ SUY CẤP Ở BN XƠGAN)
47
LỌC MÁU TRONG HỖ TRỢ GAN
Villa et al. Critical Care (2016) 20:283
11/19/2016
48
META-ANALYSIS OF SURVIVAL WITH THE MOLECULAR ADSORBENT RECIRCULATING SYSTEM FOR LIVER FAILURE
Guo-Lin He, Lei Feng et all. Int J Clin Exp Med 2015;8(10):17046-17054
11/19/2016
49
TÌNH HÌNH GHÉP GAN
Acute Liver Failure. Semin Respir Crit Care Med 2012;33:36–45
11/19/2016
50
Anh : 1973-2008 : 2095 BN Trước kia : tử vong 90% Sau này : kết hợp điều trị nội khoa + hỗ trợ Thay gan : ghép ( hạn chế vì không đủ người cho ) Hỗ trợ : MARS, PEX ( 1-1.5 lần thể tích huyết tương ) Hiện nay : gan nhân tạo ( tế bào , PEX nhiều hơn 8-10
% trọng lượng , hoặc tới 15% trọng lượng
Tử vong : 40 % (Journal of Clinical Apheresis DOI 10.1002/jcA )
11/19/2016
51
NGUYÊN NHÂN VÀ TỈ LỆ SỐNG CỦA ALF
Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S112–S120
11/19/2016
52
CƠ CHẾ PHÙ NÃO TRONG SUY GAN CẤP
Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S112–S120
11/19/2016
53
SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN ALF THEO WILLIAM M. LEE
11/19/2016
Acute Liver Failure. Semin Respir Crit Care Med 2012;33:36–45
54
11/19/2016
WILLIAM BERNAL1,⇑, WILLIAM M. LEE2, JULIA WENDON1, FIN STOLZE WILLIAM BERNAL, WILLIAM M. LEE, JULIA WENDON,LARSEN. ROGER WILLIAMS. JOURNAL OF HEPATOLOGY 2015 VOL. 62 J S112–S120
55
11/19/2016
THERAPEUTIC PLASMA EXCHANGE (TPE )
56
11/19/2016
ỨNG DỤNG THAY HUYẾT TƯƠNG ( TPE)
Thay huyết tương cải thiện tình trạng yếu cơ ở
bệnh nhân :
Nhược cơ và Guillain-Barre', rút ngắn thời gian
thông khí nhân tạo, thời gian nằm viện, tỷ lệ biến
chứng so với chứng lịch sử
Đề tài nghiên cứu cấp nhà nước 2008-2012
57
11/19/2016
58
11/19/2016
59
11/19/2016
LỌC MÁU TRONG SỐC VÀ SUY ĐA TẠNG
60
21 BN SNK, SOFA 10-15 , LỌC HẤP PHỤ 10
GiỜ/LẦN x 3-5 LẦN + ĐiỀU TRỊ THEO SSC 2008 QUẢ LỌC ; DIVINYL BENZENE STYRENE + CVVH
30ML/KG/H
ĐÁNH GIÁ : MD , SUY TẠNG , TỬ VONG 28 NGÀY KẾT QUẢ : ↓ VẬN MẠCH, MAP ↑, PHỔI , THẬN
CẢI THIỆN NHANH , LÁCTAT ↓
11/19/2016
61
SUY TẠNG CẢI THIỆN , TỬ VONG 4/21
11/19/2016
62
LỌC MÁU TRONG SUY TIM NẶNG
SCUF : Bn thừa nước , không đáp ứng lợi tiểu,
giãn mạch , Ổn định sự thay đổi thể tích máu, cân bằng điện giải…
11/19/2016
Mathew RO, Cerda J. Renal replacement therapy in special situations: heart
failure and neurological injury. Semin Dial. 2011;24(2):192–6.
Bv Thống nhất đã báo cáo thành công
63
LỌC MÁU TRONG NK NẶNG , SNK
NKN VÀ SNK CÓ PHẢN ỨNG VIÊM MẠNH LỌC MÁU : ĐiỀU HÒA CYTOKINE, ĐỘC TỐ , ĐÀO
THẢI CÁC CHẤT CHUYỂN HÓA
LỌC MÁU : 35-45 ML/KG THẬM CHÍ 100 ML ( 4-6 GiỜ ), TỬ VONG ↓ CHƯA RÕ ? (Brendolan A, et all . Pulse high volume hemofiltration. Int J Artif Organs. 2004;27(5):398–403 ) LỌC MÁU KẾT HỢP LỌC HẤP PHỤ CYTOKINE :
NHIỀU HỨA HẸN ( Hirasawa &cs Nhật bản ,
11/19/2016
64
HIỆU QUẢ LỌC MÁU Ở BN MOF
Kaizu · Inada · Kawamura · Oda · Hirasawa. Current Status of Blood Purification in
Critical Care in Japan . Blood purification 2010
.
11/19/2016
65
11/19/2016
LỌC MÁU TRONG SUY HÔ HẤP CẤP
66
LỌC MÁU TRONG HỖ TRỢ PHỔI
Loại bỏ cytokine làm giảm mức độ nặng của tổm thương phổi ( do các cơn bão cytokine) đặc biệt do vi rút hoặc vi khuẩn
Việt nam đưa vào guideline điều trị cúm A nặng (
kết hợp điều trị đặc hiệu + thở máy …)
Lọc máu cho Bn đang ECMO
11/19/2016
67
11/19/2016
NGHIÊN CỨU Ở VIỆT NAM LỌC MÁU HẤP PHỤ CYTOKINE Ở BN NHIỄM CÚM A NẶNG
Vi rút cúm A có độc lực cao được biết đến như; vi rút cúm A H5N1, và H7N9 hoặc lây lan nhanh H1N1 … Khi xâm nhập vào cơ thể gây tổn thương theo hai cơ
chế: Trực tiêp: tổn thuơng trực tiếp tại phổi (ARDS) Gián tiếp: kích thích các đáp ứng viêm hệ thống →
giải phóng “ồ ạt” cytokin suy đa tạng
Có kết quả nếu làm sớm < 4 ngày
68
11/19/2016
ARDS
DAD
Acute Respiratory Distress Syndrome
Diffuse Alveolar Damage
69/28
SUL
11/19/2016
70/28
CA LS SHH CẤP DO CÚM A H5N1 ĐƯỢC CHỮA TRỊ THÀNH CÔNG NHỜ SỬ DỤNG QUẢ LỌC PMX
11/19/2016
Kudo k, et al. Clinical preparedness for severe pneumonia with highly pathogenic avian influenza A (H5N1): Experiences of cases in Vietnam. Resp Inv 2012: http://dx.doi.org/10.1016/j.resinv.2012.08.005
72
NC BUOC DAU SU DUNG QUA LOC OXIRIS TRONG NK PHOI NANG ( 15 BN ) , P/F 100 . PEEP >14
11/19/2016
T1 : truoc loc , T2 : 6 gio, T3 : 24 gio, T4 : 48 gio, T5 : 65-70 gio
72/28
ADQI CONSENSUS BLOOD PURIF 2016;42:248–265
11/19/2016
74
11/19/2016
LOC MAU KHONG DO AKI
74
XU HƯỚNG HIỆN NAY LIEN QUAN AKI
LMLT TRONG AKI ; SỚM , ( TRƯỚC KHI VÔ NiỆU , HOAC AKI 1-2 ), LiỀU KHÔNG CAO 25 ML/KG
LMLT KẾT HỢP LM HẤP PHỤ ( GiẢM BỚT
MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG THẬN ,VÀ CÁC CƠ QUAN KHÁC )
IDH HOẶC EHD ( IHD KÉO DÀI ) KHI
HUYET ĐỘNG ỔN ĐỊNH
11/19/2016
75
XU HƯỚNG LMLT TRONG SEPSIS NẶNG
Cho các BN nhiễm trùng, sốc…có tăng cytokine Màng lọc hấp phụ nội độc tố, cytokine :
oXiris , PMMA.(polymethylmethacrylate)…
Kết hợp phương thức : CVV- CHDF Dịch thay thế : ít hơn ( Nhật bản < 20 lít/ngày )
11/19/2016
76
TÓM LẠI XU HƯỚNG HIỆN NAY LMLT ÁP DỤNG CHO CÁC BỆNH KHÁC
DAO THAI CAC CYTOKINE : NKN , SOC
NK, VIRUT NANG BIEN CHUNG, VIEM
TUY CAP NANG, MOF….
CANBANG DICH,DIEN GIAI ,CHUYEN HOA
DA CHAN THUONG NANG, BONG NANG...
TRONG HO TRO DIEU TRI SUY GAN CAP
SUY TIM NANG, ARDS NANG
11/19/2016
76
XIN CÁM ƠN QUÝ THẦY, CÔ VÀ CÁC BẠN ĐỒNG NGHIỆP
11/19/2016
77
