Bài giảng Một số cập nhật về lọc máu trong hồi sức tích cực

11/19/2016

MỘT SỐ CẬP NHẬT VỀ LỌC MÁU TRONG HỒI SỨC TÍCH CỰC

GS.TS Nguyễn Gia Bình Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai ĐT 0439959015

1/28

MỘT SỐ THUẬT NGỮ

 AVVH : Accelerated veno-venous hemofiltration;  CPE : Continuous plasma exchange  CPFA : Continuous plasmafiltration coupled with

adsorption

 CRRT : Continuous renal replacement therapy  CVVH : Continuous veno-venous hemofiltration  CVVHD :Continuous veno-venous hemodialysis;  CVVHDF : Continuous venovenoushemodiafiltration  CVVHFD :Continuous veno-venous high-flux

dialysis

11/19/2016

MỘT SỐ THUẬT NGỮ

 ED : Extended dialysis  EDD : Extended daily dialysis  EDDf : Extended daily dialysis with filtration;  FPSA : Fractionated plasma separation and adsorption  HVHF: High-volume hemofiltration;  IHD : Intermittent hemodialysis;  IHDF : Intermittent hemodiafiltration;  IHF : Intermittent hemofiltration;  IHFD : Intermittent high-flux dialysis  MOST : Multiple organ support therapy

11/19/2016

MỘT SỐ THUẬT NGỮ

 PIRRT: Prolonged intermittent renal replacement

therapy;

 RRT : Renal replacement therapy;  SCUF : Slow continuous ultrafiltration;  SLED : Sustained low-efficiency dialysis;  SLEDD:Slow low-efficiency extended daily dialysis;  SPAD: Single pass albumin dialysis;  TPE : Therapeutic plasma exchange;  VHVHF : Very high-volume hemofiltration  MARS : Molecular adsorbent recirculating system

11/19/2016

CRRT VS IHD

 Sean M. Bagshaw et al. Continuous versus intermittent renal replacement

therapy for critically ill patients with acute kidney injury: A meta-analysis .Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 2

11/19/2016

MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU

 Villa et al . Nomenclature for renal replacement therapy and blood

11/19/2016

purification techniques .. Critical Care (2016) 20:283

CÁC KT LỌC MÁU THƯỜNG DÙNG Ở NHẬTBẢN

 Hirasawa H, Oda S,Shiga H,Matsuda K:Blood purification 2010

11/19/2016

MỘT SỐ KỸ THUẬT LỌC MÁU ĐANG ÁP DỤNG TẠI VIỆT NAM

 CVVH : LỌC MÁU LIÊN TỤC QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH  CVVHDF: LOC-THẨM TÁCH LIÊN TỤC QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH  SCUF: SIÊU LỌC CHẬM LIÊN TỤC  MARS : GAN NHÂN TẠO  PEX : THAY HUYẾT TƯƠNG  FPSA : : TACH HUYẾT TƯƠNG VÀ LỌC HẤP PHỤ

VỚI CỘT THAN HOẠT HOẶC RESIN

 IHD:THẢM TÁCH MÁU NGẮT QUÃNG ( THẬN NHÂN TẠO )  ED:Extended dialysis ( THẨM TÁCH MÁU KÉO DÀI )

11/19/2016

CRRT Ở BN AKI

MỘT SỐ KHÁI NIỆM

 Suy thận cấp : ( Acute Renal failure – ARF) Chưa có định lượng cụ thể : nhận định dựa vào ↓ hoặc mất chức năng ( lượng nước tiểu, BUN, creatinine..)  1996 : creatinin > 1,5 mg% ( 130 µmol/l) gọi là suy  Hoại tử ống thận cấp  2004 : Phân chi tiết : RILE, sau đó AKIN,  2012 : AKI ( Acute renal injury – AKI ) theo ( the

Kidney Disease Improving Outcome – KDIGO)

 dụa trên cách đánh giá : chức năng, thời gian, tổn

thương thận ...

11/19/2016

Xiaoxi Zeng, Gearoid M. McMahon et all . Incidence, Outcomes, and Comparisons across Deﬁnitions of AKI in Hospitalized Individuals. Clin J Am Soc Nephrol 9: 12–20, 2014.

11/19/2016

VAI TRÒ THẬN TRONG ICU TRƯỚC KIA VÀ HIỆN NAY

Hirasawa H, Oda S,Shiga H,Matsuda K:Blood purification 2010

11/19/2016

MÔ HÌNH KHÁI NIỆM VỀ AKI

KIDNEY INTERNATIONAL SUPPLEMENTS (2012) 2, 19–36

11/19/2016

AKI BỆNH LÝ TOÀN THÂN

 Doyle and Forni Critical Care (2016) 20:188

11/19/2016

CHỐNG QUÁ TẢI DỊCH

11/19/2016

WHEN SHOULD RRT FOR AKI BE INITIATED AND DISCONTINUED? BLOOD PURI 2008;26:473-486

11/19/2016

THỪA DỊCH ( >10%) , TỬ VONG ↑ 2 LẦN

. J Bouchard et al. : Fluid accumulation in acute kidney injury. Kidney International (2009) 76, 422–427

11/19/2016

FLUID OVER LOAD AND MORTALITY ( 2556 BN 1172 AKI)

 Fluid balance and mortality in critically ill patients with acute kidney injury. Wang et al.

Critical Care (2015) 19:371

11/19/2016

LOẠI MÀNG LỌC NÀO CHỐNG ĐÔNG ?

11/19/2016

THEO CHÂU ÂU – MỸ - CHÂU Á

 Màng lọc hòa hợp sinh học : các nước  Màng lọc hight flux : các nước  Màng lọc hấp phụ : Nhật bản , châu Á. Châu Âu bắt đầu

, Bắc Mỹ chưa dùng

 Chống động : Heparin ( thường hoặc LMH ) Citrate tốt hơn Mesilat : Nhật , Hàn quốc Không dùng nếu có chống chỉ định, hoặc

chống đông cụ bộ ( trung hòa heparin sau màng bằng protamin sulfat )

11/19/2016

KHI NÀO CHI DINH LOC MAU ?

11/19/2016

Timing of Initiation and Discontinuation of Renal Replacement Therapy in AKI . Clin J Am Soc Nephrol 3: 876-880, 2008.doi:10.2215/CJN.04871107

KHI NÀO BẮT ĐẦU LỌC MÁU

Nephrol Dial Transplant (2013) 28: 2940–2945

11/19/2016

TỐC ĐỘ DỊCH THAY THẾ

Nephrol Dial Transplant (2013) 28: 2940–2945

11/19/2016

INTENSITY OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY FOR ACUTE KIDNEY INJURY. COCHRANEDATABASEOF SYSTEMATICREVIEWS 2016, ISSUE 10. ART.NO.: CD010613.

 6 NC 3185 BN  KHÔNG CÓ SỰ KHÁC BiỆT VỀ HỒI PHỤC CHỨC

NĂNG THẬN VÀ TỈ LỆ TỬ VONG SAU 30 NGÀY Ở 2 NHÓM > 35 ML/KG/GiỜ VÀ < 35 ML/KG/GiỜ

 NHÓM > 35 , MẤT NHIỀU PHOSPHO HƠN  NHÓM > 35 ML CÓ VẺ TỐT HƠN CHO CÁC BN AKI

SAU PHẪU THUẬT

 PHÙ HỢP VỚI ĐỀ NGHỊ CỦA CHÂU ÂU  NHẬT BẢN ÍT HƠN NỮA ( 15-20 ml/kg) ( NHƯNG

11/19/2016

DÙNG QuẢ LỌC HẤP PHỤ ) VÀ MODE CHDF ( BLOOD PURIFICATION 2010)

 NC 620 Bn nặng ( thở máy, vận mạch , AKI 3 ..)  Chia 2 nhóm : + 311 BN sớm lọc máu sau khi đủ tiêu chuẩn ( 6 giờ ) + muộn : nhiễm toan, phù phổi, ↑ kali nặng + thiểu niệu 3 ngày , BUN > 112 mg% ( 60 giờ ) 308 BN

 Tiêu chí đánh giá : tử vong sau 60 ngày , thời gian hồi

phục nước tiểu biến chứng ..

 Kết luận : tử vong như nhau ( p 0.79), hồi phục nước tiểu tốt hơn ở nhóm sớm, số ngày không lọc máu nhiều hơn ( 17 vs 19 p< 0.001), NT catheter nhiều hơn ( p <0,03)

11/19/2016

N Engl J Med 2016;375:122-33. DOI: 10.1056/NEJMoa1603017

11/19/2016

 Một số nhận xét : dự định khac biêt 15% cỡ mẫu như vậy là đủ ( 600 BN), nếu khác biệt 1.2% cỡ mẫu phải lớn : 70.000 BN  Lựa chọn chỉ tiêu hồi phục nước tiểu coi là hồi phục chức năng thận là không đúng làm hiểu nhầm nhóm AKI lọc máu chậm lại hồi phục nhanh

 61% Bn nhóm RRT chậm lại có 60 BN không RRT, do Bs do dự lọc máu , nên toan nặng hơn,lọc máu nhiều hơn, vận mạch, lợi tiểu nhiều hơn ,SOFA lớn hơn

 Kết quả trong phần phụ luc: có vẻ nhóm chậm tử vong

(61.8%) so với sớm (48.5%) và nhóm không lọc máu(37.1%), khác biệt không có ý nghĩa nếu tính thêm mức độ nặng của bệnh ….

 N Engl J Med 2016;375:122-33. DOI: 10.1056/NEJMoa1603017

11/19/2016

MỘT SỐ CARTRIDGE CÓ KHẢ NĂNG ĐÀO THẢI CYTOKINE HOẶC NỘI ĐỘC TỐ

ElisabethEsteban et all . Immunomodulation in Sepsis: The Role of Endotoxin Removal by

Polymyxin B-Immobilized Cartridge. MediatorsofInflammation Vol2013,ArticleID507539,12p

11/19/2016

MÀNG LỌC HẤP PHỤ

 Hattori and Oda Renal Replacement Therapy (2016) 2:41

11/19/2016

SỚM HAY MUỘN

SOM HAY MUON ? NC CANADA. KIDNEY INTERNATIONAL (2015) 88, 897–904

 R Wald et al.Standard versus accelerated initiation of RRT in AKI

11/19/2016

SOM HAY MUON?NC CANADA

 Kidney International (2015) 88, 897–904

11/19/2016

EARLY INITIATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IMPROVES SURVIVAL OF ELDERLY PATIENTS WITH ACUTE KIDNEY INJURY

 Đa trung tâm hồi cứu ở Hàn quốc : 607 bn tuổi

73 nhiễm trùng là chủ yếu

 Có suy đa tạng  CRRT : sớm : nước tiểu >0.25ml/kg/h , < 6 giờ  Kt lọc : CRRT ( các NC khác tập trung vào thận

nên : IHD, SLED, SCUF, CVVH…)

 Đánh giá : tử vong 14 , 28 ngày

Critical Care (2016) 20:260 . DOI 10.1186/s13054-016-1437-8

PARK ET AL. CRITICAL CARE (2016) 20:260 DOI10.1186/S13054-016-1437-8

11/19/2016

WIERSTRA ET AL. CRITICAL CARE (2016) 20:122 . THE IMPACT OF “EARLY” VERSUS “LATE” INITIATION OF RENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICAL CARE PATIENTS WITH ACUTE KIDNEY INJURY. A SYSTEMATIC REVIEW AND EVIDENCE SYNTHESIS

 Phân tích gộp : PubMed and Embase  66 NC ( 7RTC, 10 tiến cứu , 19 hồi cứu ,)  Kết quả chung: không có sự khác biệt có ý nghĩa

về LOS, tỉ lệ tử vong sau 28 ngày

 Chỉ định chậm ( đã thiểu hoặc vô niệu,suy đa

tạng .Tử vong do MOF )

 Vậy nên RRT trước khi AKI CÓ MOF xảy ra ?

11/19/2016

LỌC MÁU TRONG NHIỄM TRÙNG NẶNG VÀ SỐC NK

SEPSIS DEFINITIONS: TIME FOR CHANGE

Jean-Louis Vincent, Steven M Opal, John C Marshall, Kevin J Tracey.

Lancet 2013; 381: 774–75

11/19/2016

THE CYTOKINE AND THEORY OF DISEASE

Kevin J. Tracey .J. Clin. Invest117:289–296

11/19/2016

(2007)..

PATHOPHYSIOLOGY OF SEVERE SEPSIS

Hiroyuki Hirasawa and Shigeto Oda et all. Continuous Hemodiafiltration with a Cytokine-

Adsorbing Hemofilter for Sepsis . Blood Purif 2012;34:164–170 DOI: 10.1159/000342379

11/19/2016

EFFICACY OF PMX-DHP AND CHDF WITH CYTOKINE-ADSORBING HEMOFILTER ON SEPSIS.

Hiroyuki Hirasawa and Shigeto Oda et all. Continuous Hemodiafiltration with a

Cytokine-Adsorbing Hemofilter for Sepsis . Blood Purif 2012;34:164–170 DOI: 10.1159/000342379

11/19/2016

COMPARISON BETWEEN PREDICTED SURVIVAL AND OBSERVED 28-DAY SURVIVAL IN THE AN69ST-CHDF TRIAL

Hiroyuki Hirasawa and Shigeto Oda et all. Continuous Hemodiafiltration with a Cytokine-Adsorbing

Hemofilter for Sepsis . Blood Purif 2012;34:164–170 DOI:10.1159/000342379

11/19/2016

KẾT QUẢ ÁP DỤNG CVVH Ơ VIỆT NAM

Kết quả nghiên cứu đa trung tâm VN. áp dụng LMLT ↓ tử vong so với chứng lịch sử ở các nhóm bệnh : + Suy đa tạng (tỷ lệ tử vong 66,7% so với 87,5% ở nhóm chứng lịch sử). + Sốc nhiễm khuẩn (tỷ lệ tử vong 49,3% so với 63,3% ở nhóm chứng lịch sử). +Viêm tụy cấp nặng (tỷ lệ tử vong 16,6% so với 52,6% ở nhóm chứng lịch sử).

11/19/2016

LỌC MÁU TRONG BỎNG NẶNG VÀ CHẤN THƯƠNG

 ĐỊNH LƯỢNG MỘT SỐ CYTOKINE TRONG CHẤN THƯƠNG ( THEO ĐiỂM AIS ) NẶNG : 27, TRUNG BÌNH : 31 SO VỚI NGƯỜI KHỎE : 13

 KẾT QUẢ : ↑pro-inflammatory cytokines và

↓decreased level of anti-inflammatory cytokines → SIRS →.ARDS → MOF). IL-6, IL-8, TGFβ ↑ cao ,IL-4 ↓ , → có đáp ứng MD ở BN chấn thương .

 Thay đổi : early total care → Damage control

orthopeadic surgery ( DCO)

11/19/2016

 International Orthopaedics (SICOT) (2014) 38:1303–1309

11/19/2016

LỌC MÁU TRONG BỎNG NẶNG. CHẤN THƯƠNG

• Linden K, Stewart IJ, Kreyer SFX et al.

11/19/2016

(2014), "Extracorporeal blood purification in burns: A review", Burns, pp. 1071 – 1078 • SigridBeitland, IngridOs and KjetilSunde.

Primary Injuries and Secondary Organ Failures in Trauma Patients with Acute Kidney Injury Treated with Continuous Renal Replacement Therapy: Scientiﬁca Volume 2014, Article ID 235215, 6 pages …

• Viện Bỏng quốc gia Việt nam : áp dụng

thường quy CVVH à CVVHDF

11/19/2016

SUY GAN CÂP ( SUY GAN CẤP VÀ SUY CẤP Ở BN XƠGAN)

LỌC MÁU TRONG HỖ TRỢ GAN

 Villa et al. Critical Care (2016) 20:283

11/19/2016

META-ANALYSIS OF SURVIVAL WITH THE MOLECULAR ADSORBENT RECIRCULATING SYSTEM FOR LIVER FAILURE

Guo-Lin He, Lei Feng et all. Int J Clin Exp Med 2015;8(10):17046-17054

11/19/2016

TÌNH HÌNH GHÉP GAN

Acute Liver Failure. Semin Respir Crit Care Med 2012;33:36–45

11/19/2016

 Anh : 1973-2008 : 2095 BN  Trước kia : tử vong 90%  Sau này : kết hợp điều trị nội khoa + hỗ trợ  Thay gan : ghép ( hạn chế vì không đủ người cho )  Hỗ trợ : MARS, PEX ( 1-1.5 lần thể tích huyết tương )  Hiện nay : gan nhân tạo ( tế bào , PEX nhiều hơn 8-10

% trọng lượng , hoặc tới 15% trọng lượng

 Tử vong : 40 %  (Journal of Clinical Apheresis DOI 10.1002/jcA )

11/19/2016

NGUYÊN NHÂN VÀ TỈ LỆ SỐNG CỦA ALF

 Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S112–S120

11/19/2016

CƠ CHẾ PHÙ NÃO TRONG SUY GAN CẤP

 Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S112–S120

11/19/2016

SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN ALF THEO WILLIAM M. LEE

11/19/2016

Acute Liver Failure. Semin Respir Crit Care Med 2012;33:36–45

11/19/2016

WILLIAM BERNAL1,⇑, WILLIAM M. LEE2, JULIA WENDON1, FIN STOLZE WILLIAM BERNAL, WILLIAM M. LEE, JULIA WENDON,LARSEN. ROGER WILLIAMS. JOURNAL OF HEPATOLOGY 2015 VOL. 62 J S112–S120

11/19/2016

THERAPEUTIC PLASMA EXCHANGE (TPE )

11/19/2016

ỨNG DỤNG THAY HUYẾT TƯƠNG ( TPE)

 Thay huyết tương cải thiện tình trạng yếu cơ ở

bệnh nhân :

 Nhược cơ và Guillain-Barre', rút ngắn thời gian

thông khí nhân tạo, thời gian nằm viện, tỷ lệ biến

chứng so với chứng lịch sử

Đề tài nghiên cứu cấp nhà nước 2008-2012

11/19/2016

LỌC MÁU TRONG SỐC VÀ SUY ĐA TẠNG

 21 BN SNK, SOFA 10-15 , LỌC HẤP PHỤ 10

GiỜ/LẦN x 3-5 LẦN + ĐiỀU TRỊ THEO SSC 2008  QUẢ LỌC ; DIVINYL BENZENE STYRENE + CVVH

30ML/KG/H

 ĐÁNH GIÁ : MD , SUY TẠNG , TỬ VONG 28 NGÀY  KẾT QUẢ : ↓ VẬN MẠCH, MAP ↑, PHỔI , THẬN

CẢI THIỆN NHANH , LÁCTAT ↓

11/19/2016

 SUY TẠNG CẢI THIỆN , TỬ VONG 4/21

11/19/2016

LỌC MÁU TRONG SUY TIM NẶNG

 SCUF : Bn thừa nước , không đáp ứng lợi tiểu,

giãn mạch , Ổn định sự thay đổi thể tích máu, cân bằng điện giải…

11/19/2016

Mathew RO, Cerda J. Renal replacement therapy in special situations: heart

failure and neurological injury. Semin Dial. 2011;24(2):192–6.

 Bv Thống nhất đã báo cáo thành công

LỌC MÁU TRONG NK NẶNG , SNK

 NKN VÀ SNK CÓ PHẢN ỨNG VIÊM MẠNH  LỌC MÁU : ĐiỀU HÒA CYTOKINE, ĐỘC TỐ , ĐÀO

THẢI CÁC CHẤT CHUYỂN HÓA

 LỌC MÁU : 35-45 ML/KG THẬM CHÍ 100 ML ( 4-6 GiỜ ), TỬ VONG ↓ CHƯA RÕ ? (Brendolan A, et all . Pulse high volume hemofiltration. Int J Artif Organs. 2004;27(5):398–403 )  LỌC MÁU KẾT HỢP LỌC HẤP PHỤ CYTOKINE :

NHIỀU HỨA HẸN ( Hirasawa &cs Nhật bản ,

11/19/2016

HIỆU QUẢ LỌC MÁU Ở BN MOF

 Kaizu · Inada · Kawamura · Oda · Hirasawa. Current Status of Blood Purification in

Critical Care in Japan . Blood purification 2010

11/19/2016

LỌC MÁU TRONG SUY HÔ HẤP CẤP

LỌC MÁU TRONG HỖ TRỢ PHỔI

 Loại bỏ cytokine làm giảm mức độ nặng của tổm thương phổi ( do các cơn bão cytokine) đặc biệt do vi rút hoặc vi khuẩn

 Việt nam đưa vào guideline điều trị cúm A nặng (

kết hợp điều trị đặc hiệu + thở máy …)

 Lọc máu cho Bn đang ECMO

11/19/2016

NGHIÊN CỨU Ở VIỆT NAM LỌC MÁU HẤP PHỤ CYTOKINE Ở BN NHIỄM CÚM A NẶNG

 Vi rút cúm A có độc lực cao được biết đến như; vi rút cúm A H5N1, và H7N9 hoặc lây lan nhanh H1N1 …  Khi xâm nhập vào cơ thể gây tổn thương theo hai cơ

chế:  Trực tiêp: tổn thuơng trực tiếp tại phổi (ARDS)  Gián tiếp: kích thích các đáp ứng viêm hệ thống →

giải phóng “ồ ạt” cytokin  suy đa tạng

 Có kết quả nếu làm sớm < 4 ngày

11/19/2016

ARDS

DAD

Acute Respiratory Distress Syndrome

Diffuse Alveolar Damage

69/28

SUL

11/19/2016

70/28

CA LS SHH CẤP DO CÚM A H5N1 ĐƯỢC CHỮA TRỊ THÀNH CÔNG NHỜ SỬ DỤNG QUẢ LỌC PMX

11/19/2016

Kudo k, et al. Clinical preparedness for severe pneumonia with highly pathogenic avian influenza A (H5N1): Experiences of cases in Vietnam. Resp Inv 2012: http://dx.doi.org/10.1016/j.resinv.2012.08.005

NC BUOC DAU SU DUNG QUA LOC OXIRIS TRONG NK PHOI NANG ( 15 BN ) , P/F 100 . PEEP >14

11/19/2016