Bài giảng Đặc điểm đề kháng kháng sinh và đáp ứng điều trị trên trẻ viêm dạ dày do Helicobacter Pylori

ĐẶC ĐIỂM ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH VÀ

ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ TRÊN TRẺ VIÊM DẠ

DÀY DO HELICOBACTER PYLORI

TĂ NG L Ê C HÂ U NGỌC , NGU YỄN AN H TU ẤN , NGUYỄN MINH NGỌC , NG U YỄN TRỌ NG TR Í, VÕ HOÀNG K HOA , VÕ TH Ị VÂ N, NG U YỄN THỊ H Ồ N G L O A N , N G U YỄN T H Ị K IM N G Â N , L Â M B Ộ I H Y

NỘI DUNG

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

ĐẶT VẤN ĐỀ

58000 năm trước

Phân lập 1983: Marshall và Warren

1994: tác nhân gây loét dạ dày tá tràng

International Agency for Research on Cancer, WHO: sinh ung

nhóm I

- Nhiễm khuẩn phổ biến nhất ở loài người

ĐẶT VẤN ĐỀ

- 50% ds thế giới, 80 - 90% QG đang ↑

- Việt Nam: 80% NL; 26% - 71,4% TE

- Gây bệnh tật khoảng 20%

- Đề kháng KS ↑ → ↓ hiệu quả các PĐ tiệt trừ ban đầu

▪ Uống nhiều thuốc

▪ Đổi nhiều phác đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chung 2015 [1] Châu Á 2015 [1] Việt Nam (2008)[2] Việt Nam (2016)[3]

Amoxicillin 14,7 23,6 0 10,4

Metronidazole

47,2

46,6

69,9

37,6

Clarithromycin 19,7 27,46 33 85,5

Levofloxacin 18,9 25,3 18,4 24,4

Tetracycline 11,7 7,4 5,8 23,8

[1]Ghotaslou R, et all, (2015), “Prevalence of antibiotic resistance in Helicobacter pylori: A recent literature review”. World J Methodol, 5(3): pp. 164-174. [2] Binh TT, Shiota S, Nguyen LT, Ho DD, et al, (2013), “The incidence of primary antibiotic resistance of Helicobacter pylori in Vietnam”. J Clin Gastroenterol, 47(3): pp. 233-238. [3]Camelia Quek,Van HP, (2016), “Antimicrobial susceptibility and clarithromycin resistance patterns of Helicobacter pylori clinical isolates in VietnamHelicobacter”. F1000Research, 5:671.

Thực tế: Hp thất bại với phác đồ đầu tay rất cao, Chưa có thống kê cụ thể

ĐẶT VẤN ĐỀ

“Đặc điểm đề kháng kháng sinh và đáp ứng điều trị trên

trẻ viêm dạ dày do Helicobacter pylori”

Câu hỏi nghiên cứu:

1) Tỉ lệ đề kháng KS của Hp / trẻ VDD chưa được điều trị tiệt trừ ?

2) Tỉ lệ trẻ tiệt trừ thành công Hp với phác đồ đầu tiên ?

3) Liệu có yếu tố nào ảnh hưởng lên hiệu quả tiệt trừ Hp ?

ĐẶT VẤN ĐỀ

- PĐ đầu tay hiệu quả và phù hợp, tránh TBTT

- Tránh điều trị nhiều phác đồ nối tiếp:

▪ gây tốn kém,

▪ ảnh hưởng sức khỏe bệnh nhi và

▪ gia tăng đề kháng KS.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Đánh giá tình hình đề kháng KS và đáp ứng điều trị lần đầu/trẻ VDD do Hp.

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1. XĐ tỉ lệ TCLS và đặc điểm NS của trẻ VDD Hp

2. XĐ tỉ lệ đề kháng : AMO, CLA, MET, LEV, TET

3. XĐ tỉ lệ trẻ tiệt trừ thành công Hp và tỉ lệ trẻ cải thiện TCLS sau 8 tuần điều trị

4. Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng lên hiệu quả tiệt trừ Hp

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Dân số nghiên cứu:

BN được ΔVDD Hp(+) tại BVNĐ2 từ 04/2017 - 04/2018 NS, mô học và cấy

Tiêu chí chọn mẫu:

- ΔVDD Hp(+): TCLS liên quan, hình ảnh vi thể VDD trên GPB, có nhiễm Hp

- Nhiễm Hp ESPGHAN/NASPGHAN 2016:

o Cấy Hp (+)

o Hp(+)/GPB và ít nhất 1 XN khác (+) trên mô học (urease test hay PCR) hoặc

- Chưa được điều trị Hp trước đó

- Xác nhận đồng ý tham gia

Tiêu chí loại: PPI trong vòng 2 tuần KS, bismuth trong vòng 4 tuần

Cỡ mẫu: lấy trọn

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca

PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

▪ GPB: BS khoa GPB BVNĐ2 đọc theo tiêu chuẩn/Sydney

▪ NSTQDDTT: BS khoa TH/BVNĐ2, đánh giá tổn thương/Sydney

▪ Cấy, KSĐ: phòng XN NK - BIOTEK Nam Khoa

▪ Điều trị Hp theo PĐ BVNĐ2

▪ Kiểm tra kết quả tiệt trừ Hp bằng HpSA - ESPGHAN/NASPGHAN 2016

Chọn những trẻ được NS DD-TT trong thời gian nghiên cứu có làm các xét nghiệm urease test, GPB, cấy KSĐ H. pylori lúc NS

Mục tiêu 1

Chọn những ca thỏa tiêu chí chọn mẫu: - Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án - Dùng PPI 2 tuần chờ kết quả cấy H. pylori

Có kết quả cấy H. pylori và KSĐ

Mục tiêu 2

- Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án - Tiệt trừ H. pylori theo phác đồ 2 tuần:

• Cấy dương tính: PPI + 2 KS (theo hướng dẫn KSĐ) • Cấy âm tính: PPI + Amoxicillin + Metronidazole

Mục tiêu 3, 4

Đánh giá ở thời điểm 8 tuần (ngưng PPI 2 tuần, ngưng KS 4 tuần): - Tuân thủ điều trị - Đáp ứng lâm sàng - Kết quả tiệt trừ H. pylori bằng HpSA

Phác đồ đầu tay BVNĐ2

Độ nhạy cảm với kháng sinh Phác đồ khuyến cáo

Đã biết

Nhạy CLA và MET PPI-AMO-CLA 14 ngày liều chuẩn

Kháng CLA, nhạy MET PPI-AMO-MET 14 ngày, có thể kèm bismuth

Kháng CLA và MET

PPI-AMO-MET 14 ngày, có thể AMO liều cao, có thể kèm bismuth

Kháng MET, nhạy CLA PPI-AMO-CLA 14 ngày, có thể kèm bismuth

Không biết

PPI-AMO-MET 14 ngày, có thể AMO liều cao, có thể kèm bismuth

Thuốc

Liều sáng (mg)

Liều tối (mg)

Cân nặng

PPIs

20 15 – 24 kg

30 25 – 34 kg

40 > 35 kg

Amoxicillin

500-750

15 – 24 kg

750-1000

25 – 34 kg

1000-1500

> 35 kg

Clarithromycin

250 15 – 24 kg

500

250 25 – 34 kg

500 > 35 kg

Metronidazole

250 15 – 24 kg

500

250 25 – 34 kg

500 > 35 kg

< 10 tuổi

Bismuth subsalicilate

262mg x 4 lần/ngày

˃ 10 tuổi

524mg x 4 lần/ngày

Bismuth subcitrate

8 mg/kg/ngày chia 4 lần

PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

▪ Phân tích số liệu: Stata 12

▪ Biến số định tính: tỷ lệ %

▪ Biến số định lượng: số trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị tối thiểu, giá

trị tối đa.

▪ So sánh tỷ lệ: phép kiểm Chi- square

▪ Các so sánh được xem có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05.

VẤN ĐỀ Y ĐỨC

▪ Có sự đồng ý của thân nhân, bảo mật thông tin

▪ Thủ thuật, quy trình, điều trị: phác đồ BVNĐ2

▪ XĐ tính nhạy cảm và đáp ứng điều trị: cần thiết

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

1. Đặc điểm chung

2. Đặc điểm lâm sàng

3. Đặc điểm nội soi, GPB

4. Kết quả cấy KSĐ H. pylori

5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả tiệt trừ

ĐẶC ĐIỂM CHUNG - Tuổi

13 ca (10,3%)

4 ca (3,2%)

126 trẻ thỏa tiêu chí

Nhỏ nhất 4 tuổi,

< 5 tuổi

5-10 tuổi

Lớn nhất 14 tuổi

109 ca (86,5%)

> 10 tuổi

Tuổi TB: 7,26 ± 2,2

ĐẶC ĐIỂM CHUNG - Tuổi

Chúng tôi

Tuổi TB

7,26 ± 2,2

7,9 ± 2,7

10,1±1,5

7,9 ± 2,8

< 5 tuổi (%)

3,2

25,4

24,6

5 – 10 tuổi (%)

86,5

67,1

8-10 tuổi 68

57,7

> 10 tuổi (%)

10,3

7,5

17,7

[1] Dương Thị Thanh, (2017), “Kiến thức, thái độ, hành vi của bệnh nhân và gia đình trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng do Helicobacter pylori tại bệnh viện Nhi Đồng 2”. Luận văn Bác sĩ nội trú, Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch. [2] Lê Thị Hương, (2015), “So sánh hiệu quả diệt Helicobacter pylori của phác đồ trình tự và phác đồ cổ điển có tetracycline ở trẻ em mắc viêm dạ dày mạn tính”. Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội. [3] Lê Thị Minh Hồng, (2015), “Khảo sát sự đề kháng kháng sinh nguyên phát của Helicobacter pylori ở bệnh nhi viêm loét dạ dày tá tràng tại Bệnh viện Nhi Đồng 2”. Luận văn Bác Sĩ Chuyên khoa II, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, TP. Hồ Chí Minh.

Lê Thị Minh Hồng [3] Lê Thị Hương [2] Dương Thị Thanh [1]

Giới tính

1,17:1

Chúng tôi

Nữ:nam

58 ca (46%)

68 ca (54%)

Dương Thị Thanh [1] 1,1:1

Nam Nữ

Lê Thị Hương [2] 1:1,13

Lê Thị Minh Hồng [3] 1,31:1

Nơi ở

48 ca (38%)

78 ca (62%)

Tỉnh Tp. HCM

Tình trạng dinh dưỡng

90 ca 71,4%

19 ca 15,1%

7 ca 5,6%

2 ca 1,6% 8 ca 6,3%

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Thừa cân Béo phì

Suy dinh dưỡng

Bình thường

Suy dinh dưỡng nặng

Tình trạng dinh dưỡng

Bravo và cs (2003) [1]: theo dõi số đo nhân trắc 247 trẻ nhiễm Hp/2 năm, tốc độ tăng

trưởng ↓ rõ rệt (p=0,003)

Janjetic và cs (2015) [2]: 525 trẻ có và không nhiễm: không có sự khác biệt CN và CC

Dror và Muhsen (2016): 48 NC quan sát

- Hp và cân nặng: không nhất quán

- Có sự lq giữa Hp và chậm tăng trưởng nhưng Hp không là nguyên nhân

- Hiệu quả của đtrị Hp trên tăng trưởng xương và cân nặng: ít bằng chứng

- Đtrị Hp: có thể cải thiện dinh dưỡng

Hp có thể ảnh hưởng tăng trưởng (CN và CC)

[1] Bravo LE, Mera R, et al, (2003), “Impact of Helicobacter pylori infection on growth of children: a prospective cohort study”. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 37(5): pp. 614-619. [2] Janjetic MA, Mantero P, Cueto RE, et al, (2015), “Dietary and anthropometric indicators of nutritional status in relation to Helicobacter pylori infection in a paediatric population”. Br J Nutr, 113(7): pp. 1113– 1119. [3]Dror G, Muhsen K, (2016), “Helicobacter pylori infection and children’s growth-an overview”. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 62(6): pp. 48–59.

Cần thêm NC TNLS về hiệu quả điều trị Hp trên sự phát triển CC-CN

Tiền căn gia đình

70.0%

70%

49,2%

60%

50%

40%

30%

20%

0,8%

10%

Tiền căn loét dạ dày tá tràng

Tiền căn Viêm dạ dày

Người trong gia đình nhiễm H. pylori

Tiền căn gia đình có ung thư dạ dày

Tiền căn gia đình Người trong gia đình nhiễm H. pylori (n=62)

14,5%

9,7%

Cha mẹ

Anh chị em ruột

Người sống chung nhà

75,8%

[1] Rowland M, Daly L, Vaughan M, et al, (2006), “Age-specific incidence of Helicobacter pylori”. Gastroenterology. 130(1): pp. 65-72. [2] Yokota S, Konno M, Fujiwara S, et al, (2015), “Intrafamilial, preferentially mother-to-c and intraspousal, Helicobacter pylori infection in Japan determined by mutilocus sequence typing and random amplified polymorphic DNA Fingerprinting”. Helicobacter, 20(5): pp. 334–342.

Rowland [1]: TD 327 trẻ 24-48 tháng trong 4 năm→20 trẻ nhiễm, mẹ và anh chị em bị nhiễm là yếu tố nguy cơ nhiễm Yokota [2]: mẹ là nguồn lây truyền chính (25/35-60% trẻ và mẹ nhiễm Hp tương hợp gene)

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

123 ca (97,5%)

61 ca (48,4%)

60 ca (47,6%)

31 ca (24,6%)

Đặc điểm triệu chứng đau (N=123)

92,7%

100%

90%

69,9%

80%

70%

48,0%

60%

45,5%

50%

37,4%

40%

30%

13,8% 16,3%

20%

6,5%

5,7%

1,6%

10%

< 1 tháng 1-3 tháng > 3 tháng

Khi đói

Khi no

Đau thượng vị

Đau quanh rốn

Đau khắp bụng

Không liên quan bữa ăn

Thời gian đau

Vị trí đau

Thời điểm đau bụng

Đau thức giấc ban đêm

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Triệu chứng Chúng tôi Nguyễn Thị Út

Lê Thị Hương [2] Nguyễn Văn Ngoan [3] [1]

Buồn nôn, nôn

48,4

64,6

47,5

46,9

Đau bụng 97,5 92,6 93,8 96,9

Ợ hơi ợ chua 47,6 43,1 18,1

[1] Nguyễn Thị Út, (2016), “Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, và kết quả của một số phác đồ điều trị viêm, loét dạ dày tá tràng do Helicobacter Pylori kháng kháng sinh tại Bệnh viện Nhi Trung Ương”. Luận án Tiến sĩ y học, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung Ương Hà Nội. [2] Lê Thị Hương, (2015), “So sánh hiệu quả diệt Helicobacter pylori của phác đồ trình tự và phác đồ cổ điển có tetracycline ở trẻ em mắc viêm dạ dày mạn tính”. Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội. [3] Nguyễn Văn Ngoan (2004), “Viêm dạ dày mạn tính ở trẻ em: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và điều trị”. Luận văn tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.

Đầy bụng khó tiêu 24,6 18,1 42,5

ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI

Loại sang thương trên nội soi (N=126)

100%

▪ Nốt tăng sinh

90%

80%

lympho, d=1-4 mm

95,3%

70%

60%

▪ Trẻ viêm nốt hang

Viêm dạng nốt

vị > NL

Viêm sung huyết

50%

Viêm xuất huyết

40%

▪ Tồn tại nhiều tháng

Viêm trợt

39,7%

30%

hay nhiều năm sau

20%

10%

điều trị

2,4% 2,4%

ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI

Sang thương Chúng tôi Nijevitch [3]

Dương Thị Thanh [1] Trần Thị Xuân [2]

Viêm nốt 95,3 91,1 88 79,7

Sung huyết 39,7 29,1 27,3 27,5

Xuất huyết 2,4 3,8 3,8

[1] Dương Thị Thanh, (2017), “Kiến thức, thái độ, hành vi của bệnh nhân và gia đình trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng do Helicobacter pylori tại bệnh viện Nhi Đồng 2”. Luận văn Bác sĩ nội trú, Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch. [2] Trần Thị Xuân, (2017), “Đánh giá kết quả điều trị viêm loét dạ dày tá tràng do Helicobacter pylori tại bệnh viện Nhi Đồng 2”. Luận án Bác sĩ Chuyên khoa II, Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, TP. Hồ Chí Minh. [3] Nijevitch AA, Shcherbakov PL, (2004), “Helicobacter pylori and gastrointestinal symptoms in school children in Russia”. J Gastroenterol Hepatol, 19(5): pp. 490-496.

Trợt 2,4 14,8 14,8 18,1

Vị trí sang thương trên nội soi

96,8%

72,2%

59,5%

58%

5,6%

11%

Vị trí tổn thương trên nội soi

Hang vị (%) Kèm viêm nốt tá tràng (%)

Chúng tôi 96,8 72,2

Kato [1] 92,5

Nijevitch [2] 79,7

Dương Thị Thanh [3] 94,1 60

[1] Kato S, Nishino Y, et al, (2004), “The prevalence of Helicobacter pylori in Japanese children with gastritis or peptic ulcer disease”. J Gastroenterol, 39(8): pp. 734–738. [2] Nijevitch AA, Shcherbakov PL, (2004), “Helicobacter pylori and gastrointestinal symptoms in school children in Russia”. J Gastroenterol Hepatol, 19(5): pp. 490-496. [3] Dương Thị Thanh, (2017), “Kiến thức, thái độ, hành vi của bệnh nhân và gia đình trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng do Helicobacter pylori tại bệnh viện Nhi Đồng 2”. Luận văn Bác sĩ nội trú, Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch. [4] Trần Thị Xuân, (2017), “Đánh giá kết quả điều trị viêm loét dạ dày tá tràng do Helicobacter pylori tại bệnh viện Nhi Đồng 2”. Luận án Bác sĩ Chuyên khoa II, Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, TP. Hồ Chí Minh.

Trần Thị Xuân [4] 91,9 77,5

Đặc điểm giải phẫu bệnh

126 ca (100%)

103 ca (81,5%)

▪ VDD mạn, ± VDD

hđ, VDD không teo

46 ca (36,5%)

[1]

▪ Nang lympho:

thường có ở trẻ

nhiễm Hp

[1] Wyllie R., Jeffrey S. Hyams, Marsha Kay, (2011), “Helicobacter pylori in childhood” Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease, Elsevier Saunders, USA, 4th edition, pp. 293 - 308.

Đặc điểm giải phẫu bệnh

BCĐNTT (%)

Nang lympho (%)

Thâm nhiễm lympho (%)

Chúng tôi

100

81,5

36,5

Gormally [1]

100

Nijevitch [2]

72,1

26,9

Maherzi [3]

[1] Gormally SM, et al, (1995), “Association of symtoms with Helicobacter pylori infection in children”. The Journal of Pediatrics, 126(5): pp. 753-756. [2] Nijevitch AA, Shcherbakov PL, (2004), “Helicobacter pylori and gastrointestinal symptoms in school children in Russia”. J Gastroenterol Hepatol, 19(5): pp. 490-496. [3] Maherzi A, Fendri C, Ben Jilani S, Bousnina S, (1996), “Symptomatic Helicobacter pylori infection: prospective study of epidemiological, diagnostic and therapeutic aspects in children in Tunisia”. Arch. Pediatr., 3: pp. 329–334. (In French.)

KẾT QUẢ CẤY VÀ KHÁNG SINH ĐỒ

102 ca (95,3%)

Cấy dương tính 107 ca (85%)

Cấy âm tính 19 ca (15%)

54 ca (50,5%)

47 ca (43,9%)

27 ca (25,2%)

2 ca (1,9%)

TỈ LỆ KHÁNG KHÁNG SINH

Tác giả Năm

Tỉ lệ kháng kháng sinh AMO (%) CLA (%) MET (%) LEV (%) TET (%)

Nguyễn Thị Việt Hà 2012 50,9 65,3 KĐC 0,5 KĐC

Nguyễn Thị Út 56,6 29,2 KĐC 18,3 KĐC

Nguyễn Phúc Thịnh 87,55 66,7 25 20,8 2011- 2013 2014 29,2

Lê Thị Minh Hồng 73,13 25,37 16,42 20,9 2015 7,46

Chúng tôi

95,3

25,2

43,9

50,5

1,9

2017- 2018

Dương Thị Thanh 96,2 42,3 42,3 53,9 2016 1,3

Năm Tỉ lệ kháng kháng sinh

Tác giả Nơi thực hiện

AMO (%) CLA (%) MET (%)

LEV (%) TET (%)

2002

38,5

50,8

KĐC

9,2

Lê Đình Minh Nhân BV ĐHYD TPHCM

2008

69,9

18,4

5,8

Trần Thanh Bình BV Chợ Rẫy, Bạch Mai

2013 13,7 56,9 44,1 25,5 23,5

1,1

42,4

76,1

41,3

KĐC

Phan Trung Nam BV Trung Ương Huế

2012- 2014

2016

10,4

85,5

37,8

24,4

23,8

Phạm Hùng Vân Đa trung tâm TPHCM

Đinh Cao Minh BV ĐHYD TPHCM

Xu hướng Hp kháng với metronidazole, clarithromycin, và amoxicillin trong 6 năm

Ghotaslou R, Leylabadlo HE, (2015), “Prevalence of antibiotic resistance in Helicobacter pylori: A recent literature review”. World J Methodol, 5(3): pp. 164-174.

Kháng clarithromycin

Ghotaslou R, Leylabadlo HE, (2015), “Prevalence of antibiotic resistance in Helicobacter pylori: A recent literature review”. World J Methodol, 5(3): pp. 164-174.

Nước NK cao: tăng vọt trong thập kỷ gần đây ESPGHAN/NASPGHAN: chỉ dùng CLA khi nhạy

Số lượng kháng sinh đề kháng

54 ca (50,5%)

22 ca (20,6%)

9 ca (8,4%)

0 ca (0%)

KẾT QUẢ SINH HỌC PHÂN TỬ

Kiểu gene CagA và VacA

76 ca (60,3%)

73 ca (57,9%)

53 ca (42,1%)

s1m1

48 ca (38,1%)

s1m2

Âm tính Dương tính s1m1 s1m2 s2m2

s2m2

2 ca (1,6%)

Kiểu gene VacAs

Nước CagA (+) Genotype VacA n (%) Số

250

Việt Nam

239(96)

106(48)

117(52)

0(0)

s1m1 s1m2 s2m1 bệnh

345 Thái Lan 327(95) 215(65) 116(35) 0(0)

578 Malaysia 324(90) 221(62) 124(35) 0(0)

108 Singapore 95(88) 39(38) 64(62) 0(0)

Sahara S, Mitsushige S, (2012), “Role of Helicobacter pylori cagA EPIYA motif and vacA genotypes for the development of gastrointestinal diseases in Southeast Asian countries: a meta-analysis”. BMC Infectious Diseases, 12:223.

1281 Tổng 985(93) 581(58) 421(42) 0(0)

ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ

Phác đồ điều trị (N=126)

12 ca 63,2%

70%

60%

51 ca 47,6%

50%

7 ca 36,8%

40%

25 ca 23,4%

22 ca 20,6%

30%

20%

5 ca 4,7%

4 ca 3,7%

10%

PPI-AC

PPI-AchM

PPI-AcM

PPI-AchMB PPI-AcMB

PPI-AchM

PPI-AcM

Cấy dương tính(n=107)

Cấy âm tính (n=19)

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Tỉ lệ tiệt trừ thành công N=126

▪ Dương Thị Thanh [1]: 53,8%

,80%

Có KSĐ 60,6%

,70%

Không KSĐ 50,3%

,60%

▪ Bontems (Bỉ, Pháp, Ý) [2]: 76,9%

,50%

p=0,28

14 ca 73,7%

▪ Wang (TQ) [3]: 71,3%

,40%

79 ca 62,7%

65 ca 60,8%

,30%

▪ Wenzhen và cs (systematic

,20%

review) [4]: cao hơn nếu theo KSĐ

,10%

(p<0.00001), chi phí thấp

,00%

Chung (N=126)

Cấy âm tính N=19

Cấy dương tính N=107

[1] Dương Thị Thanh, (2017), “Kiến thức, thái độ, hành vi của bệnh nhân và gia đình trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng do Helicobacter pylori tại bệnh viện Nhi Đồng 2”. Luận văn Bác sĩ nội trú, Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch. [2] Bontems P, Kalach N, et al, (2011), “Sequential therapy versus tailored triple therapies for Helicobacter pylori infection in children”. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 53(6): pp. 646-650. [3] Wang G, Zhao Q, Li S, (2008), “Study of drug sensitivity test in Helicobacter pylori eradication therapy”. J Clin InternMed, 25: pp. 474-477. [4] ] Wenzhen Y, Yumin L, et al, (2010), “Is Antimicrobial Susceptibility Testing Necessary Before First-line Treatment for Helicobacter pylori Infection? ―Meta-analysis of Randomized Controlled Trials―”. ORIGINAL ARTICLE, 49(12): pp. 1103-1109.

ĐÁP ỨNG LÂM SÀNG

Triệu chứng lâm sàng

97.5%

P=0,03

P<0,001

48.4%

47.6%

31.7%

Trước điều trị Sau điều trị

24.6%

4.8%

6.3%

0.8%

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Đau bụng

Buồn nôn, nôn

Ợ hơi, ợ chua

Đầy bụng khó tiêu

ĐÁP ỨNG LÂM SÀNG

Đầy bụng Ợ hơi Buồn nôn Đau bụng

Lê Thị Hương 92,3% 91,4% 88,8% 83,8%

Nguyễn Văn Ngoan 70,8% hết triệu chứng

Tống Quang Hưng 60% cải thiện triệu chứng

Montes/Tây Ban Nha [1]

Cải thiện đau bụng trẻ ĐT>trẻ không ĐT (92,9% và 42,9%), p < 0,001

TCLS cải thiện sau 2-4 tuần, p < 0,001 Uc A [2]

80% trẻ có cải thiện TCLS Frank [3]

[1] Montes M, Flor NV, et al, (2015), “Helicobacter pylori Infection in Children. Antimicrobial Resistance and Treatment Response”. Helicobacter, 20(3): pp. 169-175 [2] Uc A, Chong SK, (2002), “Treatment of Helicobacter pylori gastritis improves dyspeptic symptoms in children”. J Pediatr Gastroenterol Nutr., 34(3): pp. 281-285 [3] Frank F, Stricker T, et al, (2000), “Helicobacter pylori infection in recurrent abdominal pain”. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 31(4): pp. 424-427.

Cần NC đa trung tâm qui mô lớn về Hp và đau bụng

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Phác đồ điều trị (N=126)

▪ Chưa có NC chặt chẽ

86.0% 83.3%

90%

P=0,04

▪ Hong (HQ) [1]:

P=0,04

75.0%

80%

OAMB 7 ngày > OAC 14 ngày

70%

60.0%

(83,9% và 67,7%), p=0,041

55.0%

57.0%

p=0,04

60%

48.0%

▪ Phân tích gộp Li 2015 [2]:

50%

bộ bốn có bismuth > bộ ba

40%

(85% và 73%)

30%

▪ ESPGHAN/NASPGHAN 2016 [3]:

20%

bismuth khi có kháng CLA/MET

10%

▪ Đồng thuận Hiệp Hội Tiêu Hóa

PPI-AC

PPI-AchM PPI-AchMB PPI-AcM PPI-AcMB PPI-AchM PPI-AcM

Hoa Kỳ tại Toronto 2016 [4]:

Cấy dương tính (N=107)

Cấy âm tính (N=19)

PPI-MET-TET-Bismuth/lần đầu

[1] Hong J, Yang HR, (2012), “Efficacy of proton pump inhibitor-based triple therapy and bismuth-based quadruple therapy for Helicobacter pylori eradication in Korean children”. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr, 15(4): pp. 237–242. [2] Li BZ, Threapleton DE, Wang JY, et al, (2015), “Comparative effectiveness and tolerance of treatments for Helicobacter pylori: systematic review and network meta-analysis”. BMJ, 351: h4052. [3] Nicola LJ, Sibylle K, Karen G, et al, (2017), “Joint ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines for the Management of Helicobacter pylori in Children and Adolescents”. JPGN, 64(6): pp. 991–1003. [4] Carlo AF, Naoki C, et al, (2016), “The Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori Infection in Adults”. Gastroenterology, 151(1): pp. 51–69

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG HIỆU QUẢ TIỆT TRỪ

Tỉ lệ tiệt trừ thành công theo kiểu gen độc lực (N=126)

77.0%

68.5%

80%

55.0%

54.0%

50.0%

60%

P=0,02

P=0,1

40%

20%

0%

Âm tính

s1m1

s1m2

s2m2

Dương tính

CagA

VacA

Kết quả tiệt trừ nhóm kháng AMO, N=54

24 ca (61,5%)

31 ca (57,4%)

▪ Ảnh hưởng của kháng AMO,

7 ca (46,7%)

AMO liều cao?

▪ Đa trung tâm ở Châu

Âu/kháng CLA và MET [1]:

Tỉ lệ kháng AMO 50,5%

AMO 75mg/kg/ngày, 66%

P=0,3

thành công

▪ ESPGHAN/NASPGHAN 2016

[2]: AMO liều cao khi kháng

Chung, N=54

A liều chuẩn, N=15

A liều cao, N=39

CLA và MET

[1] Schwarzer A, Bontems P, Urruzuno P, et al, (2011), “New effective treatment regimen for children infected with a double-resistant Helicobacter pylori strain”. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 52(4): pp. 424–428 [2] Nicola LJ, Sibylle K, Karen G, et al, (2017), “Joint ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines for the Management of Helicobacter pylori in Children and Adolescents”. JPGN, 64(6): pp. 991–1003.

Kháng AMO dùng AMO liều cao thất bại tiệt trừ

Thất bại (n=15)

100.0%

86.7%

P=0,04

P=0,003

P=0,02

▪ Không tuân thủ:

53.3%

46.7%

nguy cơ TBTT [1]

31.0%

▪ Đạt hiệu quả tiệt trừ:

13.3%

đủ 90% thuốc [2]

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Âm tính

Có

Không

Có

Không

Dương tính

CagA

Dùng bismuth

Tuân thủ điều trị

[1] Nicola LJ, Sibylle K, Karen G, et al, (2011), “Evidence-based Guidelines From ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori Infection in Children”. JPGN, 53(2): 230–243. [2] Schwarzer A, Bontems P, Urruzuno P, et al, (2011), “New effective treatment regimen for children infected with a double-resistant Helicobacter pylori strain”. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 52(4): pp. 424–428.

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG HIỆU QUẢ TIỆT TRỪ

Tỉ lệ tiệt trừ thành công giữa nhóm tuân thủ và không tuân thủ

65.5%

38.5%

P=0,07

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Tuân thủ

Không tuân thủ

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG HIỆU QUẢ TIỆT TRỪ

Tỉ lệ tiệt trừ thành công giữa các mức độ nhiễm Hp trên mô học

66.0%

63.0%

p=0,66

56.0%

66% 64% 62% 60% 58% 56% 54% 52% 50%

1

2

3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG HIỆU QUẢ TIỆT TRỪ

Tỉ lệ tiệt trừ thành công ở nhóm CYP2C19 chuyển hóa nhanh (N=67)

▪ Rabeprazole và Esomeprazole:

60%

ít bị ảnh hưởng bởi CYP2C19 [1],[2]

60%

50%

▪ P.tích gộpTang và cs [3]:

Rabeprazole hay esomeprazole/

p=1

40%

30%

phác đồ bộ ba, KQ tiệt trừ không

20%

10%

khác biệt giữa các kiểu hình

CYP2C19

Esomeprazole

Rabeprazole

[1] Kita T, et al., “CYP2C19 genotype related effect of omeprazole on intragastric pH and antimicrobial stability”. Pharm Res 2001; 18: 615-621 [2] Kuo CH, Wang SS. “Rabeprazole can overcome the impact of CYP2C19 polymorphism on quadruple therapy”. Helicobacter 2010; 15: 265-272 [3] Tang HL, Li Y, et al, “Effects of CYP2C19 loss-of-function variants on the eradication of H. pylori infection in patients treated with proton pump inhibitor-based triple therapy regimens: a meta-analysis of randomized clinical trials. PLoS One 2013; 8: e62162

KẾT LUẬN

1. Đặc điểm chung, LS và NS

▪ Nữ : nam = 1,17 : 1, 5-10 tuổi 86,5%

▪ 75,8% cha mẹ nhiễm Hp

▪ Đau bụng 97,5%, 48% đau thượng vị, 37,4% đau thức giấc ban đêm

▪ Viêm dạng nốt 95,3%

▪ Hang vị 96,8%, thân vị 59,5%, 72% kèm viêm nốt tá tràng

▪ Thâm nhiễm lympho 100%, BCĐNTT 81,5%, nang lympho 36,5%

▪ CagA (+) 42,1%. VacA s1m1, s1m2 và s2m2: 60,3%, 38,1% và 1,6%

KẾT LUẬN

2. Tỉ lệ đề kháng kháng sinh

▪ CLA 95,3%, AMO 50,5%, LEV 43,9%, MET 25,2%, TET 1,9%

3. Tỉ lệ tiệt trừ thành công Hp và cải thiện TCLS sau 8 tuần điều trị

▪ Chung 62,7%, theo KSĐ 60,8%, không có KSĐ 73,7%

▪ Buồn nôn nôn và ợ hơi ợ chua giảm có ý nghĩa thống kê (p=0,03 và p<0,001)

▪ Đau bụng giảm từ 97,5% còn 31,7% và đầy bụng khó tiêu giảm từ 24,6% còn 0,8%

KẾT LUẬN

4. Các yếu tố ảnh hưởng KQĐT

▪ Bismuth > không bismuth (p=0,04)

▪ VacA s1m1 < s1m2 (p=0,02)

▪ Kháng AMO dùng AMO liều cao thất bại tiệt trừ:

▪ Có bismuth: AMO liều cao > AMO liều chuẩn (p=0,04)

o CagA (+) > CagA (-) (p=0,04)

o Không bismuth > Có bismuth (p=0,003)

KIẾN NGHỊ

1. Cấy và thực hiện KSĐ

2. Ưu tiên phối hợp bismuth trong phác đồ đầu tay

3. Cân nhắc dùng AMO liều cao

4. NC sâu hơn về các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả tiệt trừ

▪ Tác động của đề kháng kháng sinh,

▪ Kiểu gene độc lực Hp,

▪ Phối hợp bismuth, AMO liều cao, tuân thủ điều trị,…

Bài giảng Đặc điểm đề kháng kháng sinh và đáp ứng điều trị trên trẻ viêm dạ dày do Helicobacter Pylori