SUY TIM MẠN 2022: CÓ CẦN CÁ THỂ HÓA ĐIỀU TRỊ
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
Trung tâm Tim mạch BVĐK Tâm Anh TPHCM
Đại học Y Tân Tạo
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Viện Tim TPHCM
SC-VN-02544
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Định nghĩa suy tim • Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp do tổn thương
cấu trúc hoặc chức năng đổ đầy thất hoặc tống máu.
• Biểu hiện lâm sàng chính của suy tim là mệt và khó thở.
TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019
2
2
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Sống còn BN suy tim so với BN ung thư
3
TL: Mann DL. In Braunwald’s Heart Disease. Elsevier, 11th ed, 2019. P.490-516
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Các vấn đề của suy tim mạn 2022
❖ Chẩn đoán xác định và nguyên nhân:
• Đã được chuẩn hóa
• Cần xác định nguyên nhân bệnh cơ tim dãn nỡ không TMCB
❖ Tiến bộ trong điều trị: tứ trụ giảm biến cố
❖ Bệnh đồng mắc thường có/ suy tim người cao tuổi: cần cá thể hóa
điều trị.
❖ Ghép tim và tim nhân tạo
4
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Định nghĩa suy tim
5 5
Nguồn: Phạm Nguyễn Vinh, Phạm Mạnh Hùng và cộng sự. Khuyến cáo của hội tim mạch quốc gia về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và suy tim mạn 2022.
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Lưu đồ chẩn đoán suy tim
Nguồn: Phạm Nguyễn Vinh, Phạm Mạnh Hùng và cộng sự. Khuyến cáo của hội tim mạch quốc gia về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và suy tim mạn 2022.
6 6
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Điều trị suy tim PSTM giảm
Nguồn: Phạm Nguyễn Vinh, Phạm Mạnh Hùng và cộng sự. Khuyến cáo của hội tim mạch quốc gia về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và suy tim mạn 2022.
SR: sinus rythm (Nhịp xoang)
7 7
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Các biện pháp điều trị giúp giảm biến cố bệnh nhân STPSTMG
MCS: Mechanical circulatory support : Trợ giúp tuần hoàn cơ học
8 8
Nguồn: Phạm Nguyễn Vinh, Phạm Mạnh Hùng và cộng sự. Khuyến cáo của hội tim mạch quốc gia về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và suy tim mạn 2022.
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Chẩn đoán suy tim PSTM bảo tồn
• STPSTMBT được chẩn đoán khi có:
• Triệu chứng lâm sàng của suy tim.
• PSTMTT ≥ 50%
• Bằng chứng bất thường cấu trúc và hoặc chức năng tim đi kèm với rối
loạn chức năng tâm trương thất trái/áp lực đổ đầy thất trái tăng, kể cả
tăng peptide lợi niệu.
9 9
Nguồn: Phạm Nguyễn Vinh, Phạm Mạnh Hùng và cộng sự. Khuyến cáo của hội tim mạch quốc gia về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và suy tim mạn 2022.
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Điều trị suy tim PSTM bảo tồn
Sau kết quả nghiên cứu DELIVER (8/2022) empagliflozin và dapagliflozin : MKC I, MCC A
Nguồn: 1. Phạm Nguyễn Vinh, Phạm Mạnh Hùng và cộng sự. Khuyến cáo của hội tim mạch quốc gia về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và suy tim mạn 2022. 2. Solomon, Scott D et al. “Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction.” The New England journal of medicine, 10.1056/NEJMoa2206286. 27 Aug. 2022, doi:10.1056/NEJMoa2206286
10 10
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và mạn của BYT Việt Nam 2022 ghi nhận vai trò SGLT2i
HFrEF (Suy tim PXTM giảm)
HFmrEF (Suy tim PXTMG nhẹ)
AHF (Suy tim cấp)
HFpEF (Suy tim PXTM bảo tồn)
11
https://kcb.vn/phac-do/quyet-dinh-1857-qd-byt-ngay-05-07-2022-ve-viec-ban-hanh-tai-lieu-chuyen-mon-huong-dan-chan-doan-va-dieu-tri-suy-tim-cap-.html
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Thông tư 30/2018/TT-BYT thanh toán cho chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc hoặc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của BYT
12
https://kcb.vn/phac-do/quyet-dinh-1857-qd-byt-ngay-05-07-2022-ve-viec-ban-hanh-tai-lieu-chuyen-mon-huong-dan-chan-doan-va-dieu-tri-suy-tim-cap-.html
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Các bệnh đồng mắc cần quan tâm trên bệnh nhân suy tim mạn
• Thiếu máu và thiếu sắt
• Bệnh phổi mạn tắc nghẽn
• Rối loạn thở khi ngủ (sleep-disordered breathing)
• Tiểu đường
• Ung thư
13 13
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Năm câu hỏi cần thiết khi khảo sát bệnh đồng mắc /bệnh nhân suy tim (1)
14 14
Source: Ezekowitz JA. In Heart Failure, ed by Felker Gm and Mann D, 4th edition 2020, p. 687-696.e2
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Năm câu hỏi cần thiết khi khảo sát bệnh đồng mắc /bệnh nhân suy tim (2)
Etanercept : difficulty in breathing Trastuzumab Herceptin = heart failure
15 15
Source: Ezekowitz JA. In Heart Failure, ed by Felker Gm and Mann D, 4th edition 2020, p. 687-696.e2
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Thiếu máu và thiếu sắt/suy tim mạn
• 55% bệnh nhân suy tim mạn
• ĐN thiếu máu: Hb < 12g/dL ở nữ và < 13g/dL ở nam
• Chẩn đoán thiếu sắt: ferritin huyết thanh < 100 ng/mL hoặc trong
khoảng 100 – 299 ng/ml + độ bão hòa transferrin (TSAT) < 20%
• Nguy cơ: tăng nhập viện, tăng tử vong tim mạch, tử vong mọi
nguyên nhân
• Điều trị: Truyền tĩnh mạch ferric carboxymaltose
16 16
Nguồn: Phạm Nguyễn Vinh, Phạm Mạnh Hùng và cộng sự. Khuyến cáo của hội tim mạch quốc gia về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và suy tim mạn 2022.
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Các kết quả nghiên cứu sử dụng sắt TTM điều trị thiếu sắt /suy tim mạn (1)
17 17
Source: Ezekowitz JA. In Heart Failure, ed by Felker Gm and Mann D, 4th edition 2020, p. 687-696.e2
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Các kết quả nghiên cứu sử dụng sắt TTM điều trị thiếu sắt /suy tim mạn (2)
EQ-5D virtual analoq scale: for health state evaluation
18 18
Source: Ezekowitz JA. In Heart Failure, ed by Felker Gm and Mann D, 4th edition 2020, p. 687-696.e2
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Các xét nghiệm nhằm chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu (1)
19 19
Source: Ezekowitz JA. In Heart Failure, ed by Felker Gm and Mann D, 4th edition 2020, p. 687-696.e2
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Các xét nghiệm nhằm chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu (2)
20 20
Source: Ezekowitz JA. In Heart Failure, ed by Felker Gm and Mann D, 4th edition 2020, p. 687-696.e2
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Bệnh phổi mạn tắc nghẽn (COPD)
• Community-based surveys: COPD occupied 1/3 of outpatients
• Diagnosis of HF in COPD patient or diagnosis of COPD in HF
patients: clinical vigilance
21 21
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Phân loại bệnh phổi mạn tắc nghẽn
22 22
Source: Ezekowitz JA. In Heart Failure, ed by Felker Gm and Mann D, 4th edition 2020, p. 687-696.e2
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Hậu quả sử dụng thuốc dãn phế quản trên bệnh nhân suy tim mạn
23 23
Source: Ezekowitz JA. In Heart Failure, ed by Felker Gm and Mann D, 4th edition 2020, p. 687-696.e2
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Bệnh phổi mạn tắc nghẽn/suy tim mạn
• 20% bệnh nhân suy tim mạn
• Chẩn đoán: đo chức năng hô hấp khi suy tim đã ổn định và không
thừa dịch
• Không chống chỉ định sử dụng chẹn beta
• Hít hoặc phun khí dung corticosteroid và thuốc trợ beta-adrenergic.
24 24
Nguồn: Phạm Nguyễn Vinh, Phạm Mạnh Hùng và cộng sự. Khuyến cáo của hội tim mạch quốc gia về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và suy tim mạn 2022.
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Rối loạn thở khi ngủ (sleep-disordered breathing)
• OSA: obstructive sleep apnea (ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn)
• CSA: central sleep apnea (ngưng thở khi ngủ trung tâm)
• AHI: Apnea hyponea index
• Apnea: ngưng thông khí > 10 giây
• Hyponea: giảm thông khí 50%
• 50% bệnh nhân suy tim tâm thu có CSA hoặc OSA
25 25
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Sinh lý bệnh về hậu quả của ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn trên hệ tim mạch
26 26
Source: Ezekowitz JA. In Heart Failure, ed by Felker Gm and Mann D, 4th edition 2020, p. 687-696.e2
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Sinh lý bệnh của ngưng thở khi ngủ do nguyên nhân trung tâm trên suy tim
27 27
Source: Ezekowitz JA. In Heart Failure, ed by Felker Gm and Mann D, 4th edition 2020, p. 687-696.e2
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Rối loạn giấc ngủ do thở/suy tim mạn
• Rối loạn giấc ngủ do thở: 1/3 bệnh nhân suy tim mạn
• Ba thể: CSA, OSA hoặc hỗn hợp CSA + OSA
• Điều trị CSA: kích thích thần kinh hoành qua cấy ghép
(implanted phrenic nerve stimulation)
• Điều trị OSA: thở CPAP hoặc áp lực đường khí dương 2 mức độ.
CPAP: Continuous Positive Airway Pressure
28 28
Nguồn: Phạm Nguyễn Vinh, Phạm Mạnh Hùng và cộng sự. Khuyến cáo của hội tim mạch quốc gia về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và suy tim mạn 2022.
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Tiểu đường (Diabetes)
• Thế giới: 10% người lớn có tiểu đường
• 30% bệnh nhân suy tim có tiểu đường
29 29
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Tần suất mới mắc suy tim trên bệnh nhân mới bị tiểu đường týp 2 so với quần thể chung
30 30
Source: Ezekowitz JA. In Heart Failure, ed by Felker Gm and Mann D, 4th edition 2020, p. 687-696.e2
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Các thuốc điều trị tiểu đường/bệnh nhân suy tim
DPP-IV, Dipeptidyl peptidase IV
31 31
Source: Ezekowitz JA. In Heart Failure, ed by Felker Gm and Mann D, 4th edition 2020, p. 687-696.e2
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Điều trị suy tim có kèm tiểu đường
• Tương tự điều trị suy tim trên bệnh nhân không tiểu đường
• Thuốc điều trị tiểu đường ưu tiên / bệnh nhân suy tim:
• Ức chế SGLT2
• Metformin
• Ức chế men DPP4
32 32
Nguồn: Phạm Nguyễn Vinh, Phạm Mạnh Hùng và cộng sự. Khuyến cáo của hội tim mạch quốc gia về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và suy tim mạn 2022.
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Suy tim và ung thư
• Vấn đề lớn: chuyên khoa sâu Cardio-Oncology
• Suy tim trên bệnh nhân ung thư:
• Đã có suy tim trừ trước • Do thuốc điều trị ung thư • Do ung thư di căn
• Hậu quả của thuốc chống ung thư:
• Viêm cơ tim • Thiếu máu cục bộ cơ tim (do tổn thương ĐMV) • Tăng huyết áp hoặc tăng áp lực động mạch phổi • Loạn nhịp tim • Bệnh van tim
33 33
Nguồn: Phạm Nguyễn Vinh, Phạm Mạnh Hùng và cộng sự. Khuyến cáo của hội tim mạch quốc gia về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và suy tim mạn 2022.
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Khuyến cáo xử trí bệnh nhân ung thư về suy tim
34 34
Nguồn: Phạm Nguyễn Vinh, Phạm Mạnh Hùng và cộng sự. Khuyến cáo của hội tim mạch quốc gia về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và suy tim mạn 2022.
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Xử trí bệnh nhân ung thư về suy tim: phát hiện sớm, điều trị, theo dõi (1)
Còn tiếp
35 35
Nguồn: Phạm Nguyễn Vinh, Phạm Mạnh Hùng và cộng sự. Khuyến cáo của hội tim mạch quốc gia về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và suy tim mạn 2022.
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Xử trí bệnh nhân ung thư về suy tim: phát hiện sớm, điều trị, theo dõi (2)
Còn tiếp
36 36
Nguồn: Phạm Nguyễn Vinh, Phạm Mạnh Hùng và cộng sự. Khuyến cáo của hội tim mạch quốc gia về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và suy tim mạn 2022.
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Xử trí bệnh nhân ung thư về suy tim: phát hiện sớm, điều trị, theo dõi (3)
37 37
Nguồn: Phạm Nguyễn Vinh, Phạm Mạnh Hùng và cộng sự. Khuyến cáo của hội tim mạch quốc gia về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và suy tim mạn 2022.
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Kết luận (1)
❖ Điều trị suy tim mạn phân suất tống máu giảm:
• Chuẩn hóa
• Tứ trụ: A – B – MRA – SGLT2i
❖ Điều trị suy tim PSTM giảm nhẹ và bảo tồn:
• Thuốc mới: Empagliflozin, Dapagliflozin giúp giảm biến cố (I, A)
❖ Cá thể hóa điều trị: quan tâm đến bệnh đồng mắc
38 38
█ Suy tim mạn 2022: Có cần cá thể hóa điều trị
Kết luận (2)
❖ Suy tim mạn/ thiếu máu, thiếu sắt:
• Ferric Carboxymaltose TTM
❖ Suy tim mạn/ COPD:
• Không chống chỉ định chẹn beta
• Hít hoặc phun khí dung corticosteroid và thuốc trợ beta adrenergic
❖ Suy tim mạn kèm OSA: thở CPAP hoặc áp lực đường khí dương 2 mức độ
❖ Suy tim mạn/ ĐTĐ: Ức chế SGLT2i, Metformin
❖ Suy tim mạn/ Ung thư hoặc Ung thư/ Suy tim mạn: chuyên khoa sâu Cardio-oncology
