Bài giảng Vai trò siêu âm Doppler trong phẫu thuật tim

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM –DOPPLER VỚI PHẪU THUẬT TIM

TS. Vũ Anh Dũng Viện Tim mạch Việt Nam

ĐẠI CƯƠNG VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT TIM

PHẪU THUẬT TIM KÍN

• Tim vẫn đập bình thường khi mổ • Tách van tim kín: Bailey 1948 • Còn ống động mạch: Gross 1938 • PT Blalock:1944

PHẪU THUẬT TIM MỞ

Thay van, sửa van Sửa các dị tật bẩm sinh trong tim Bắc cầu chủ - vành Phẫu thuật ĐMC ngực đòi hỏi chẩn đoán, đánh giá chính xác trước mổ * Cần dựng tuần hoàn ngoài cơ thể thay tim phổi trong thời gian

ngừng tim

TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ

• Gibbon nghiên cứu từ 1939, mổ CIA 1953 • Năm 1955, Kirklin dùng tim phổi máy mổ thành công dị tật

thông liên thất và tứ chứng Fallot.

• Năm 1957, Crafoord mổ thành công u nhày nhĩ trái

TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ

Ca-nuyn ĐM

Nguyên lý

Ca-nuyn TM

Bộ lọc (filter)

Bình chứa (reservoir)

Bộ trao đổi nhiệt

Bơm (pump)

Bộ trao đổi khí (oxygenator)

DD2

TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ

Slide 7

DR Dung, 9/14/2008

DD2

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM VỚI PHẪU THUẬT

• Người làm siêu âm phải biết người phẫu thuật viên cần thông tin gì

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM

• Quá trình chẩn đoán điều trị

• Giúp chỉ định mổ đúng • Theo dõi tiến trình mổ (Thực quản thường quy) • Phát hiện biến chứng • Đánh giá kết quả lâu dài

• Trước mổ

• Hình thái thương tổn cấu trúc tim, nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh (hở HL thấp, thoái hoá, thiếu máu..)

• Các thông số huyết động: mức độ hẹp, hở.. • Đánh giá mức độ nặng của bệnh: dãn TT, EF, PAP • Tiên lượng hậu phẫu

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM

• Trong mổ

Siêu âm qua thực quản Sửa chữa đã được chưa: sửa van, TLT, TOF.. , có • •

cần chạy máy lại không?

• • Chức năng tim: stunning Đuổi hơi

• Hậu phẫu sau mổ

• • Biến chứng: suy tim, bc cơ học, ép tim... Kết quả phẫu thuật

• Theo dõi lâu dài

BỆNH VAN TIM

• Siêu âm • Cần mổ hay chưa? • Còn mổ được không? • Sửa hay thay van? • Nặng hay nhẹ?

SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VAN HAI LÁ

-Hai lỏ van:

lỏ trước (lớn): diện tớch lớn lỏ sau: chỗ bỏm lớn 2 mộp van

SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VAN HAI LÁ

- Tổ chức dưới van dây chằng cột cơ giữ van khỏi sa

SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VAN HAI LÁ

• Vòng van:7,6cm2, sau/trước:

2/1

• Mở thì tâm trương, đóng kín

thì tâm thu

• Cần bộ máy van toàn vẹn

THƯƠNG TỔN DO THẤP

• Hay bị tổn thương do

thấp

• Dính mép van • Lá van dày, co rút, vôi.. • Dây chằng, cột cơ dày,

dính, co rút

• Vòng van: dãn, vôi • Hẹp, hở

THƯƠNG TỔN DO THẤP

Lá van dày, co rút, vôi.. Dây chằng, cột cơ dày, co rút Hẹp, hở Huyết khối

THƯƠNG TỔN THOÁI HOÁ VAN HL

CHỈ ĐỊNH MỔ:HẸP HAI LÁ

Có triệu chứng khó thở gắng sức Diện tích lỗ van ≤ 1cm2 (n = 4-6cm2) Có thể 1,5cm2 nếu có kèm hở Cần chụp mạch vành cho bn>40t Tăng áp ĐMP nhiều không phải là chống chỉ định mổ

TÁCH VAN TIM KÍN

Chỉ cho hẹp HL đơn thuần Hiện nay: nong van bằng bóng SÂ:

xác định hẹp đơn thuần mức độ thương tổn huyết khối

CHỈ ĐỊNH MỔ: HỞ HAI LÁ

Mức độ hở nặng, triệu chứng cơ năng, mức độ dãn và chức năng thất trái

Thoái hoá: khả năng sửa được cao Thấp: thường phải thay

VAI TRÒ SIÊU ÂM TRONG SỬA VAN HỞ

• Đánh giá mức độ thương tổn bộ máy van (Wilkins) • Xác định cơ chế hở van

SIÊU ÂM HỞ HL II/A2

3D & TQ

KỸ THUẬT MỔ: SỬA VAN HL

• Thương tổn bộ máy van chưa nặng (vôi, co rút, hẹp

dưới van). Chỉ nên sửa nếu hy vọng >10 năm

• Khó thực hiện được với thương tổn do thấp • Kỹ thuật: • Mở mép van • Làm mỏng van: cắt bớt tổ chức xơ • Làm tăng khả năng di động lá van : cắt , tách dây chằng

dính, co rút

• Làm cho van đóng kín: co ngắn,chuyển dây chằng, dùng

dây chằng nhân tạo, đặt vòng van

SỬA VAN HAI LÁ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỬA VAN TRONG MỔ: TEE

• Sửa đã kín chưa • Mức độ và cơ chế hở tồn dư • Chạy lại máy??

THAY VAN HAI LÁ

Thương tổn van nặng, không còn khả năng sửa Hai loại van nhân tạo chính: Cơ học, sinh học

Van cơ học: pyrolytic carbon, titanium, teflon Thế hệ mới: huyết động tốt, ít tan máu, ít gây huyết khối

THAY VAN HAI LÁ

Van sinh học

Porcine (van tim lợn): bền hơn Pericardial (màng tim bê): huyết động tốt

THEO DÕI KẾT QUẢ LÂU DÀI VÀ BIẾN CHỨNG

Sau sửa van cần theo dõi siêu âm định kỳ

thấp còn tiến triển thời điểm cần mổ lại

BIẾN CHỨNG CẦN THEO DÕI SAU MỔ THAY VAN

Huyết khối van

Tỷ lệ khoảng 1,5-2% bệnh nhân-năm Nguy cơ cao: nhĩ trái lớn, rung nhĩ mãn, có HK nhĩ trái cũ, chức

năng TT kém

Thế hệ van nhân tạo mới có huyết động tốt, giảm tỷ lệ HK

BIẾN CHỨNG CẦN THEO DÕI SAU MỔ

Thoái hoá van sinh học

Xơ, vôi hoá gây hẹp hở Tỷ lệ 30% sau 10 năm, 60-65% sau 15 năm Đặc biệt nhanh ở trẻ em, phụ nữ có thai

BIẾN CHỨNG CẦN THEO DÕI SAU MỔ

Hở cạnh van

Nguyên nhân: - kỹ thuật - yếu tố tại chỗ: nhiễm trùng, vôi hoá vòng van

Nguy cơ:

- huyết động: cần mổ lại nếu có triệu chứng - tan máu gây thiếu máu

BIẾN CHỨNG CẦN THEO DÕI SAU MỔ

Viêm nội tâm mạc

Nguy hiểm Thường trong 6 tháng đầu Kháng sinh dự phòng lúc mổ và làm thủ thuật (nhổ răng..) Điều trị tích cực mọi nhiễm trùng

VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

van tổ chim ba lá van - Lá vành phải: trước-phải. - Lá vành trái: trước-trái. - Lá không vành: sau-phải. Xoang Valsalva CV: 65-70mm

VAN ĐMC BÌNH THƯỜNG

VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ BỊ THẤP

VAN ĐMC HAI LÁ

CHỈ ĐỊNH MỔ HẸP VAN ĐMC

Có triệu chứng : đau ngực, ngất, suy tim Hẹp nhiều (<1cm2), không có triệu chứng: còn bàn cãi

- nguy cơ cao <0,75cm2 - dãn, giảm chức năng TT

CHỈ ĐỊNH MỔ HỞ VAN ĐMC

Hở vừa: bù trừ tốt Hở nhiều +có triệu chứng (khó thở, đau ngực): mổ Hở nhiều + không triệu chứng:

- EF<55% - ĐKTT tâm trương > 75, tâm thu>55 (Âu Mỹ)

VN>65???

SỬA VAN ĐMC

• chỉ định hạn chế • Bẩm sinh: TLT+ hở chủ • Trẻ em: Ross • Thương tổn do thấp còn nhẹ • Kết quả lâu dài hạn chế

THAY VAN ĐMC CƠ HỌC

Cho bn<60t. 60-70t: xem xét (theo dõi chống đông).

THAY VAN ĐMC SINH HỌC

>70t, 60-70: khi không theo dõi/chống chỉ định chống đông

THEO DÕI BIẾN CHỨNG

• Huyết khối van • Tắc mạch não và ngoại biên • Chảy máu • Hở cạnh van • Thoái hoá van • Nhiễm trùng • Van nhỏ sao với BN (patient prothesis

mismatch): dưới 0,85cm2/m2

VAN BA LÁ

ít khi hẹp, thường hay hở Cơ chế: cơ năng (dễ sửa), cơ năng-thực thể (khó sửa) Thường dãn vòng van lá sau +mép trước-sau

SỬA VAN BA LÁ

Tách mép dính Thu nhỏ vòng van Đặt vòng van

THÔNG LIÊN NHĨ

Các thể

THÔNG LIÊN NHĨ

Chẩn đoán: thấy lỗ thông, shunt, dấu hiệu tăng gắng thể tích tim phải Chú ý phát hiện thương tổn phối hợp:

- TM phổi bất thường: sinus veinosus 10-15% - Dị dạng van hai lá, ba lá - hẹp van ĐM phổi - PDA - TM chủ trên T

THÔNG LIÊN THẤT

- Phần màng: Vách màng Thường gần van BL và mép giữa lá không vành-vành P

THÔNG LIÊN THẤT

- Phần phễu: Vách phễu Cách van BL 1 bè cơ Gần van ĐMC hay cả 2 van ĐM - Phần buồng nhận: dưới lá vách van BL - Phần cơ:Không gần van nào

THÔNG LIÊN THẤT

• 15-20% các BN tim bẩm sinh • 70% là phần màng: đường mở buồng tim (NP, ĐMP) • Chỉ cần siêu âm là có thể chỉ định mổ • Cần loại trừ phối hợp TLT nhiều lỗ phần cơ • Đánh giá áp lực ĐMP qua chênh áp qua lỗ thông • Đánh giá áp lực thất phải qua hở ba lá • Chú ý thương tổn phối hơp: hẹp trong buồng TP, hẹp dưới van ĐMC, hẹp phổi, PDA... để xử lý trong mổ • Cần thông tim: tăng áp phổi nặng, dị tật phối hợp phức

tạp

HẸP EO ĐMC

Mặt cắt trên ức thấy chỗ hẹp Dòng chảy tăng tốc trên Doppler Dị tật phối hợp: TLT, van ĐMC hai lá, dị dạng van hai lá, thiểu

sản tim trái

TỨ CHỨNG FALLOT

Arthur Fallot 1888 Bao gồm:

Hẹp ĐMP Thông liên thất ĐMC cưỡi ngựa Dày thất phải

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH TỨ CHỨNG FALLOT

• Thông liên thất. • Hẹp đường ra thất phải. • Động mạch chủ cưỡi ngựa trên lỗ thông. • Liên tục hai lá - động mạch chủ bình thường. • Tương quan về vị trí giữa động mạch chủ và

động mạch phổi vẫn bình thường.

VAI TRÒ CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

*Chẩn đoán xác định bệnh. *Đánh giá đầy đủ các thương tổn giải phẫu: Số lượng, kích thước, vị trí thông liên thất . Vị trí, mức độ các chỗ hẹp đường ra thất phải . Kích thước, phân bố các nhánh động mạch phổi . Tình trạng các lỗ và nhánh động mạch vành, đặc biệt là bất thường động mạch liên thất trước. Nguồn gốc và phân bố các nguồn cấp máu đến phổi khác (ống ĐM, tuần hoàn bàng hệ)

ĐO KÍCH THƯỚC VÒNG VAN ĐMP

ĐO KÍCH THƯỚC CÁC NHÁNH ĐỘNG MẠCH PHỔI

ĐMP phải

ĐO KÍCH THƯỚC CÁC NHÁNH ĐỘNG MẠCH PHỔI

ĐMP trái

DỊ DẠNG NHÁNH ĐM PHỔI

Nhánh không hợp lưu

Thiểu sản nhánh

DỊ TẬT PHỐI HỢP

• Thông liên nhĩ có trong 38% trường hợp và lỗ bầu dục thông(2/3).

• Tĩnh mạch chủ trên bên trái

trong 9% trường hợp . • Quai động mạch chủ bên

phải (25%).

• Còn ống động mạch, đặc biệt có tỷ lệ cao trong thể teo tịt động mạch phổi.

DỊ DẠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH

ĐÁNH GIÁ KÍCH THƯỚC CẤU TRÚC TIM

Kirkin và Shimazaki:

Kích thước đo được - Kích thước bình thường trung bình

Z-value =

Một độ lệch chuẩn xung quanh kích thước trung bình

* Kích thước đã được điều chỉnh (indexé) theo diện tích cơ thể.

Kích thước các cấu trúc tim bình thường tuyệt đại đa số nằm trong khoảng [-2;+2]

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TRONG CHỈ ĐỊNH ĐIỀU

TRỊ VÀ LỰA CHỌN KỸ THUẬT MỔ

Đánh giá hình thái đường ra thất phải và hệ ĐMP:

Kích thước vòng van động mạch phổi: Không rạch mở vòng vangiảm bớt suy thất phải sau mổ

Biểu đồ tra cứu Z-value vòng van ĐMP của Kirklin

KÍCH THƯỚC ĐMP

CHỈ SỐ Z-VALUE (KIRKLIN)

Biểu đồ Kirklin để tra cứu Z-value tổng kích thước ĐMP phải và trái Kích thước nhánh ĐMP được coi là bình thường (mổ được) khi nằm trong giới hạn Z= [ -2 ; +2 ]

TỨ CHỨNG FALLOT (TOF)

Chỉ định mổ - TOF thể thông thường: chỉ định mổ dựa trên SÂ mà không cần thông tim - TOF thể bất thường: có kèm thêm TLT nhiều lỗ , dị dạng ĐM vành, thiểu sản ĐM phổi. Quyết định sửa tuỳ thương tổn cụ thể

THEO DÕI SAU MỔ: • Mổ sửa toàn bộ: 1. Thông liên thất tồn dư:

THEO DÕI SAU MỔ:

chất lượng cuộc sống

• Hẹp tồn dư đường ra thất phải. • Hẹp nhánh động mạch phổi • Hở phổi và hở ba lá • Hở van động mạch chủ • Phồng chỗ vá thất phải • Rối loạn chức năng tâm thất giảm

PHÌNH TÁCH ĐMC TYPE A

• Tiên lượng rất nặng, tỷ lệ cao chết trong vòng 24h đầu: vỡ, tách mạch vành gây nhồi máu, stroke

• SÂ thành ngực, thực quản: chỉ

định mổ cấp cứu

• Có tràn dịch màng tim: tối cấp