HƯNG DN CHN ĐOÁN VÀ ĐIU TR CÁC BNH CƠ XƯƠNG KHP 169
BNH LOÃNG XƯƠNG
(Osteoporosis)
1. ĐỊNH NGHĨA
Loãng xương (Osteoporosis) là tình trng ri lon chuyn hoá ca xương dn
đến tn thương độ chc ca xương đưa đến tăng nguy cơ gy xương. Độ chc ca
xương bao gm s toàn vn c v khi lượng và cht lượng ca xương.
Khi lượng xương được biu hin bng:
+ Mt độ khoáng cht ca xương (Bone Mineral Density – BMD).
+ Khi lượng xương (Bone Mass Content – BMC).
Cht lượng xương ph thuc vào:
+ Th tích xương.
+ Vi cu trúc ca xương (Thành phn cht nn và cht khoáng ca xương).
+ Chu chuyn xương (Tình trng tn thương vi cu trúc xương, tình hình sa
cha cu trúc ca xương).
2. PHÂN LOI LOÃNG XƯƠNG
2.1. Loãng xương người già (Loãng xương tiên phát)
Đặc đim:
+ Tăng quá trình hu xương.
+ Gim quá trình to xương.
Nguyên nhân:
+ Các tế bào to xương (Osteoblast) b lão hoá.
+ S hp thu calci rut b hn chế.
+ S suy gim tt yếu các hormon sinh dc (n và nam).
Loãng xương nguyên phát thường xut hin tr, din biến chm, tăng t t và ít
có nhng biến chng nng n như gy xương hay lún xp các đốt sng.
2.2. Loãng xương sau mãn kinh
Loãng xương sau mãn kinh làm nng hơn tình trng loãng xương do tui ph n
do gim đột ngt oestrogen khi mãn kinh.
Đặc đim:
+ Tăng quá trình hu xương.
+ Quá trình to xương bình thường.
HƯNG DN CHN ĐOÁN VÀ ĐIU TR CÁC BNH CƠ XƯƠNG KHP
170
2.3. Loãng xương th phát
Bnh loãng xương s tr nên nng n hơn, sm hơn, nhiu biến chng hơn… nếu
người bnh có thêm mt hoc nhiu yếu t nguy cơ dưới đây:
Các yếu t nguy cơ ca bnh loãng xương:
Kém phát trin th cht t khi còn nh, đặc bit còi xương, suy dinh dưỡng,
chế độ ăn thiếu protein, thiếu calci hoc t l calci/phospho trong chế độ ăn không hp
lý, thiếu vitamin D hoc cơ th không hp thu được vitamin D... vy khi lượng
khoáng cht đỉnh ca xương tui trưởng thành thp, đây được coi yếu t nguy cơ
quan trng nht ca bnh loãng xương.
Tin s gia đình có cha, m b loãng xương hoc gãy xương.
Ít hot động th lc, ít hot động ngoài tri, bt động quá lâu ngày do bnh tt
hoc do ngh nghip.
thói quen s dng nhiu rượu, bia, phê, thuc lá… làm tăng thi calci
qua đường thn và gim hp thu calci đường tiêu hóa.
B mc mt s bnh: Thiu năng các tuyến sinh dc nam n (suy bung
trng sm, mãn kinh sm, ct bung trng, thiu năng tinh hoàn…), bnh ni tiết:
cường tuyến giáp, cường tuyến cn giáp, cường tuyến v thượng thn bnh mn tính
đường tiêu hoá làm hn chế hp thu calci, vitamin D, protein… làm nh hưởng chuyn
hoá calci s to xương, bnh suy thn mn hoc phi chy thn nhân to lâu ngày
gây mt calci qua đường tiết niu, các bnh xương khp mn tính đặc bit là viêm khp
dng thp và thoái hoá khp.
S dng dài hn mt s thuc: chng động kinh (Dihydan), thuc cha tiu
đường (Insulin), thuc chng đông (Heparin) đặc bit nhóm thuc kháng viêm
Corticosteroid (Corticosteroid mt mt c chế trc tiếp quá trình to xương, mt khác
làm gim hp thu calci rut, tăng bài xut calci thn làm tăng quá trình hy
xương).
3. CHN ĐOÁN
3.1. Triu chng lâm sàng
Loãng xương bnh din biến âm thm không có triu chng lâm sàng đặc trưng,
ch biu hin khi đã có biến chng.
Đau xương, đau lưng cp và mn tính.
Biến dng ct sng: , vo ct sng, gim chiu cao do thân các đốt sng b gãy.
Đau ngc, khó th, chm tu… do nh hưng đến lng ngc thânc đốt sng
Gy xương: Các v trí thường gp gãy đầu dưi xương quay, y c xương
đùi, gãy các đốt sng (lưng tht lưng); xut hin sau chn thương rt nh, thm chí
không rõ chn thương.
HƯNG DN CHN ĐN VÀ ĐIU TR CÁC BNH CƠ XƯƠNG KHP 171
3.2. Triu chng cn lâm sàng
Xquang quy ước: hình nh đốt sng tăng thu quang, biến dng thân đốt sng
(gãy làm xp lún các đốt sng), vi các xương dài thường gim độ dày v xương
(khiến ng ty rng ra).
Đo khi lượng xương (BMD) bng phương pháp đo hp ph tia X năng lượng
kép (Dual Energy Xray Absorptiometry - DXA) các v trí trung tâm như xương vùng
khp háng hoc ct sng tht lưng, để chn đoán xác định loãng xương, đánh giá mc
độ loãng xương, d báo nguy cơ gãy xương và theo dõi điu tr.
Đo khi lượng xương ngoi vi (gót chân, ngón tay…) bng các phương pháp
(DXA, siêu âm…) được dùng để tm soát loãng xương trong cng đồng.
Mt s phương pháp khác: CT Scan hoc MRI th được s dng để đánh
giá khi lượng xương, đặc bit ct sng hoc c xương đùi.
Trong mt s trường hp cn thiết, có th định lượng các marker hy xương và
to xương: Amino terminal telopeptide (NTX), Carboxyterminal telopeptide (CTX),
Procollagen type 1 N terminal propeptide (PINP), Procollagen type 1 C terminal
propeptide (PICP)… để đánh gđáp ng ca điu tr.
3.3. Chn đoán xác định
Tiêu chun chn đoán loãng xương ca T chc Y tế Thế gii (WHO) năm
1994, đo mt độ xương ti ct sng tht lưng và c xương đùi theo phương pháp DXA:
+ Xương bình thường: T score t – 1SD tr lên.
+ Thiếu xương (Osteopenia): T score dưới – 1SD đến – 2,5SD.
+ Loãng xương (Osteoporosis): T score dưới – 2,5SD.
+ Loãng xương nng: T score dưới – 2,5 SD kèm tin s/ hin ti có gy xương.
Trường hp không có điu kin đo mt độ xương:
th chn đoán xác định loãng xương khi đã biến chng gy xương da vào
triu chng lâm sàng và Xquang: Đau xương, đau lưng, gy xương sau chn thương nh,
tui cao…
3.4. Các yếu t tiên lượng quan trng cn lưu ý
Gii: n
Tui cao.
Khi lượng xương thp.
Tin s gãy xương (ca cá nhân và gia đình).
Nguy cơ té ngã (bnh phi hp: gim th lc, đau khp, parkinson…).
Hút thuc, s dng thuc (Corticosteroid, thuc chng đông…).
HƯNG DN CHN ĐN VÀ ĐIU TR CÁC BNH CƠ XƯƠNG KHP
172
3.5. Các hình tiên lượng d báo nguy cơ gãy xương (da trên BMD các yếu
t nguy cơ)
Mô hình FRAX ca T chc Y tế Thế gii http://www.shef.ac.uk/FRAX/
S dng 12 yếu t nguy cơ: tui, gii, cân nng, chiu cao, tin s gãy xương, ch
s T, tin s gãy xương ca gia đình, hút thuc, ung rượu, viêm khp dng thp, loãng
xương th phát, s dng corticoid. Người s dng ch vic nhp s liu ca bnh nhân,
website s cho kết qu tiên lượng xác sut gãy xương trong vòng 10 năm.
Mô hình NGUYEN ca vin Garvan, Úc http://www.fractureriskcalculator.com:
S dng 5 yếu t nguy cơ: tui, cân nng, tin s gãy xương, ch s T và tin s
ngã. Cũng như hình ca WHO, hình này cho kết qu nguy cơ gãy xương trong
vòng 5 năm và 10 năm.
3.6. Chn đoán phân bit
Bt toàn to xương hay xương thy tinh (Osteogenesis Imperfecta – OI).
Các loãng xương th phát như ung thư di căn xương, các bnh ác tính ca cơ
quan to máu (đa u ty xương, bnh bch cu leucemie…).
4. ĐIU TRỊ
4.1. Các phương pháp không dùng thuc (bao gm d phòng và điu tr)
Chế độ ăn ung: B sung ngun thc ăn giàu calci (theo nhu cu ca cơ th : t
1.000-1.500mg hàng ngày, t các ngun: thc ăn, sa và dược phm), tránh các yếu t
nguy cơ: thuc lá, café, rượu… tránh tha cân hoc thiếu cân.
Chế độ sinh hot: Tăng cường vn động, tăng do dai cơ bp, tránh té ngã…
S dng các dng c, np chnh hình (cho ct sng, cho khp háng) gim s t
đè lên ct sng, đầu xương, xương vùng hông.
4.2. Các thuc điu tr loãng xương
Các thuc b sung nếu chế độ ăn không đủ (dùng hàng ngày trong sut quá
trình điu tr).
+ Calci: cn b sung calci 500 – 1.500mg hàng ngày.
+ Vitamin D 800 - 1.000 UI hàng ngày (hoc cht chuyn hoá ca vitamin D
Calcitriol 0,25 0,5 mcg, thường ch định cho các bnh nhân ln tui hoc suy thn
không chuyn hóa được vitamin D).
Các thuc chng hy xương: Làm gim hot tính tế bào hy xương
+ Nhóm Bisphosphonat: Hin nhóm thuc được la chn đầu tiên trong điu
tr các bnh lý loãng xương (người già, ph n sau mãn kinh, nam gii, do
corticosteroid). Chng ch định: ph n có thai và cho con bú, dưới 18 tui (cn xem xét
tng trường hp c th), suy thn vi mc lc cu thn (GFR)<35 ml/phút.
Alendronat 70mg hoc Alendronat 70mg + Cholecalciferol 2800UI ung sáng
sm, khi bng đói, mt tun ung mt ln, ung kèm nhiu nước. Sau ung nên vn
HƯNG DN CHN ĐN VÀ ĐIU TR CÁC BNH CƠ XƯƠNG KHP 173
động, không nm sau ung thuc ít nht 30 phút. Tác dng ph ch yếu ca
bisphosphonate dng ung: là kích ng đường tiêu hóa như: viêm thc qun, loét d dày,
nut khó...
Zoledronic acid 5mg truyn tĩnh mch mt năm ch dùng mt liu duy nht.
Thuc kh dng sinh hc vượt tri hơn đường ung, không gây kích ng đường tiêu
hóa ci thin được s tuân th điu tr ca người bnh. Chú ý b sung đầy đủ nước,
calci vitamin D trước khi truyn. th dùng acetaminophen (paracetamol) để làm
gim các phn ng ph sau truyn thuc (như đau khp, đau đầu, đau cơ, st).
+ Calcitonin (chiết sut t cá hi) 100UI tiêm dưới da hoc 200UI xt qua niêm
mc mũi ng ngày. Ch định ngn ngày (2 – 4 tun) trong trưng hp mi gy xương,
đặc bit khi kèm triu chng đau. Không ng i ngày trong điu tr loãng xương,
khi bnh nn gim đau, điu tr tiếp bng nhóm Bisphosphonat (ung hoc truyn
tĩnh mch).
+ Liu pháp s dng các cht ging hormon: Ch định đối vi ph n sau mãn
kinh có nguy cơ cao hoc có loãng xương sau mãn kinh:
Raloxifen, cht điu hoà chn lc th th Estrogen (SERMs): 60mg ung hàng
ngày, trong thi gian 2 năm.
Thuc có tác dng kép: Strontium ranelat
+ Thuc va tác dng tăng to xương va tác dng c chế hy xương,
đang được coi là thuc có tác động kép phù hp hot động sinh lý ca xương.
+ Liu dùng 2g ung ngày mt ln vào bui ti (sau ba ăn 2 gi, trước khi đi
ng ti).
+ Thuc được ch định khi bnh nhân chng ch định hoc không dung np
nhóm bisphosphonates. Thuc c chế osteocalcin: Menatetrenon (vitamin K2).
Các nhóm thuc khác có th phi hp trong nhng trường hp cn thiết :
+ Thuc làm tăng quá trình đồng hoá: Deca Durabolin và Durabolin.
4.3. Điu tr triu chng
Đau ct sng, đau dc các xương…(khi mi gy xương, lún xp đốt sng): Ch
định calcitonine các thuc gim đau theo bc thang ca T chc Y tế Thế gii.
th kết hp thuc kháng viêm gim đau không steroids, thuc gim đau bc 2 (phi hp
nhóm opiat nh và va), thuc giãn cơ...
Chèn ép r thn kinh liên sườn (đau ngc khó th, chm tiêu, đau lan theo r
thn kinh, d cm, tê…): Np tht lưng, điu chnh tư thế ngi hoc đứng, thuc gim
đau, thuc gim đau thn kinh, vitamin nhóm B … nếu cn.
4.4. Điu tr ngoi khoa các biến chng gy c xương đùi, gy thân đốt sng
Trường hp gy c xương đùi th bt vis xp, thay chm xương đùi hoc
thay toàn b khp háng.