BỆNH NHƯỢC CƠ (Kỳ 5)

BỆNH NHƯỢC CƠ

(Kỳ 5)

4. Điều trị ngoại khoa:

Mục đích cơ bản của điều trị ngoại khoa bệnh Nhược cơ là mổ cắt bỏ

Tuyến ức. Cơ sở của biện pháp điều trị này là:

- Tuyến ức đóng vai trò quan trọng trong cơ chế đáp ứng tự miễn

dịch của cơ thể. Các tế bào Lympho T của Tuyến ức có tác dụng kích thích các

Lympho B tạo ra các tự kháng thể lưu hành trong máu, do đó cắt bỏ Tuyến ức có

thể làm giảm được việc tạo ra các tự kháng thể kháng Achr của màng sau Sinap

thần kinh-cơ trong bệnh Nhược cơ.

- Trong Tuyến ức có các tế bào dạng cơ mà nhiều nghiên cứu cho rằng nó

chính là các tự kháng nguyên có tác dụng kích thích sinh ra các tự kháng thể

kháng Achr ở màng sau Sinap thần kinh-cơ. Cắt bỏ Tuyến ức sẽ làm mất đi các

kháng nguyên đó.

- Tuyến ức trong bệnh Nhược cơ có những biến đổi giải phẫu rất rõ

ràng ( có thể gặp Tăng sản tuyến ức, Tồn tại tuyến ức hoặc U tuyến ức). Sau khi

cắt bỏ Tuyến ức, các triệu chứng nhược cơ ở phần lớn bệnh nhân được cải thiện rõ

rệt, nhiều trường hợp khỏi hoàn toàn.

a) Chỉ định mổ cắt bỏ Tuyến ức:

Cần dựa vào nhiều yếu tố như:

+ Theo độ nặng của bệnh:

- Nhược cơ khư trú chỉ ở mắt ( Nhóm I ): thường chỉ định mổ khi đã

điều trị nội khoa tích cực trên 2 năm mà bệnh không đỡ ( lúc này nhiều khả năng

bệnh sẽ chuyển sang các độ nặng hơn và nếu mổ muộn thì kết quả sẽ kém hơn).

- Nhược cơ toàn thân mức độ nhẹ và trung bình ( Nhóm IIA và IIB):

chỉ định mổ sớm.

- Các nhược cơ nặng (nhóm III, IV) hoặc đang có cơn nhược cơ hô

hấp nặng: cần phải được điều trị nội khoa tích cực để giảm độ nặng của bệnh hoặc

ổn định cơn nhược cơ rồi mới mổ.

+ Theo lứa tuổi:

- Nhược cơ ở bệnh nhân tuổi già: nên chỉ định mổ sớm vì bệnh

thường nặng và thường do U tuyến ức.

- Nhược cơ ở bệnh nhân nhỏ tuổi ( dưới 13 tuổi): cần cân nhắc khi

chỉ định mổ vì việc cắt bỏ Tuyến ức ở lứa tuổi này có thể ảnh hưởng đến khả năng

đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân sau này.

+ Theo các bệnh đi kèm:

- Bệnh Nhược cơ kèm bệnh Basedow: chỉ định mổ Nhược cơ sau khi

đã điều trị bệnh Basedow ổn định bằng Nội khoa. Sau khi mổ Nhược cơ ổn định,

nếu bệnh Basedow vẫn phát triển thì mới chỉ định mổ bệnh Basedow.

- Bệnh nhược cơ kèm các bệnh viêm nhiễm khác, nhất là nhiễm

khuẩn đường hô hấp: chỉ định mổ khi đã điều trị ổn định được viêm nhiễm, vì sau

mổ tình trạng nhiễm khuẩn sẽ làm nhược cơ nặng lên rất nhiều.

b) Các phương pháp mổ cắt bỏ tuyến ức:

+ Mổ cắt bỏ tuyến ức qua đường cổ:

- Tiến hành rạch da vùng cổ ngay ở hõm trên ức, bóc tách từ vùng cổ

theo mặt sau xương ức xuống trung thất trước (có thể dùng những dụng cụ đặc biệt

để nâng giữ xương ức đảm bảo cho việc bóc tách dễ dàng hơn). Bóc tách lấy bỏ

hoàn toàn các thuỳ Tuyến ức.

- Phương pháp này có ưu điểm là: ít gây thương tổn cho bệnh nhân,

diễn biến sau mổ nhẹ nhàng... Nhưng nhược điểm là không đảm bảo lấy hết triệt

để được Tuyến ức và tổ chức mỡ lỏng lẻo trong trung thất ( các nghiên cứu cho

thấy có rất nhiều nang tổ chức Tuyến ức nằm rải rác cả trong tổ chức mỡ lỏng lẻo

đó ) do đó tỉ lệ bệnh tái phát sau mổ cao. Phương pháp này cũng không dùng được

cho các trường hợp Nhược cơ có U tuyến ức lớn.

+ Mổ cắt bỏ Tuyến ức qua đường mở ngực:

- Có thể dùng các đường: mở xương ức theo đường dọc giữa của xương ức

hoặc mở ngực đường trước-bên ngực phải hay ngực trái. Phẫu tích cắt bỏ toàn bộ

Tuyến ức đồng thời lấy sạch cả các tổ chức mỡ lỏng lẻo trong trung thất trước.

- Ưu điểm là cắt bỏ triệt để được Tuyến ức và tổ chức mỡ lỏng lẻo có chứa

các nang tổ chức Tuyến ức nằm ở trong trung thất. Tuy nhiên so với mổ theo

đường cổ thì phương pháp này gây tổn thương nhiều hơn và diễn biến sau mổ

cũng thường nặng hơn.

+ Mổ cắt bỏ tuyến ức bằng phẫu thuật nội soi:

- Đưa dụng cụ nội soi vào trung thất trước bằng các đường chọc từ

hõm trên ức và qua khe liên sườn sát cạnh bờ xương ức ( không làm tổn thương

màng phổi trung thất). Dưới quan sát trực tiếp qua hệ thống ống nội soi và màn

hình Video, tiến hành bóc tách lấy bỏ toàn bộ Tuyến ức cùng các tổ chức mỡ lỏng

lẻo trong trung thất trước.

- Ưu điểm là cắt bỏ triệt để được Tuyến ức và tổ chức mỡ lỏng lẻo

trong trung thất, ít gây thương tổn cho bệnh nhân, diễn biến sau mổ nhẹ nhàng.

Tuy nhiên phương pháp này đòi hỏi phải có trang bị đầy đủ các dụng cụ và

phương tiện phẫu thuật nội soi, phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm...

c) Biến chứng sau mổ:

+ Suy hô hấp: thường xảy ra do xuất hiện cơn nhược cơ cấp tính sau

mổ, đây là biến chứng nặng và hay gặp, nó cũng là nguyên nhân chính gây tử vong

sau mổ Nhược cơ.

+ Chảy máu: có thể chảy máu từ xương ức hoặc từ các mạch nhỏ

trong trung thất. Thường là các chảy máu không lớn và ít khi phải mở lại vết mổ

để cầm máu.

+ Tràn khí và tràn dịch màng phổi: thường do bị rách màng phổi

trung thất trong khi mổ. Nếu phát hiện thấy khi đang mổ thì nên đặt thêm một dẫn

lưu màng phổi trước khi kết thúc cuộc mổ, nếu phát hiện thấy sau mổ thì có thể

chọc hút hoặc đặt dẫn lưu màng phổi.

+ Viêm mủ trung thất: đây là biến chứng nặng nhưng ít gặp. Cần phải

được dùng các kháng sinh mạnh và tích cực.

+ Viêm xương ức: có thể gặp trong phương pháp mổ cắt Tuyến ức

qua đường mở dọc giữa xương ức. Phải điều trị tích cực bằng các kháng sinh

mạnh.

+ Nhược cơ tái phát: có khoảng 20-25% bệnh nhân Nhược cơ tái phát

với mức độ như cũ hoặc thậm chí nặng hơn. Điều trị những trường hợp này

thường khó khăn và ít kết quả. Nguyên nhân của hiện tượng này chưa được biết rõ

ràng, có nhiều ý kiến cho là do còn sót lại tổ chức Tuyến ức hoặc có các Tuyến ức

lạc chỗ mà không phát hiện được.

5. Các vấn đề khác trong điều trị:

Trong khi thực hiện các phương pháp điều trị nói trên, phải luôn kết

hợp với các biện pháp sau:

+ Nâng đỡ toàn trạng bệnh nhân, đảm bảo nuôi dưỡng tốt, bổ xung

đầy đủ nước và điện giải, nhất là ở những bệnh nhân có các rối loạn về nuốt.

+ Điều trị tốt các ổ nhiễm khuẩn có thể có trong cơ thể (răng, tai,

mũi, họng, phế quản, phổi...), nhất là khi có dùng thuốc Cocticoit kéo dài, vì tình

trạng nhiễm khuẩn thường làm cho triệu chứng nhược cơ nặng lên rất nhiều.

+ Không sử dụng các thuốc có thể gây ức chế quá trình dẫn truyền

thần kinh-cơ như: các thuốc giãn cơ ( Cura và các thuốc giống Cura ), các thuốc

nhóm Benzodiazepam ( Seduxen, Tranxen... ), một số kháng sinh (

Streptomycin, Gentamycin, Kanamycin, Lincomicin, Neomycin, Polymyxin B,

Bacitracin, Colistin...) , một số thuốc chống loạn nhịp (Quinidin, Procainamide,

Propranolol...), một số thuốc mê (Halothan, Ether...).

+ Hướng dẫn bệnh nhân tập thở và tích cực ho khạc đờm để tránh ứ

trệ đường hô hấp.