80
BỆNH TRĨ
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa
Bệnh trĩ là tình trạng đệm mạch máu có triệu chứng. Đệm mạch máu là đám rối
động – tĩnh mạch dưới niêm mạc, trong ống hậu môn (trĩ nội), được giữ vững bằng các
sợi cơ dọc (cơ dưới niêm mạc trực tràng). Đám rối được dẫn lưu qua TM trực tràng trên
qua 3 nhánh (trái, phải trước, phải sau), từ 3 đệm ở vị trí 3, 7, 11 giờ. Tương tự, các đám
rối mạch nhỏ hơn cũng hiện diện dưới da quanh bờ hậu môn (trĩ ngoại).
2. Yếu tố nguy cơ
- Tư thế đứng
- Táo bón kinh niên
- Hội chứng lỵ
- Hội chứng ruột kích thích
- Tăng áp lực ổ bụng
- U bướu hậu môn – trực tràng và vùng lân cận.
- Lớn tuổi
3. Nguyên nhân
Ứ trệ dẫn lưu tĩnh mạch, chế độ ăn ít chất xơ, thói quen xấu (rặn khi đi cầu, đọc
sách trong nhà vệ sinh…), chức năng cơ vòng hậu môn.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng
a. Triệu chứng cơ năng
- Chảy máu
- Sa búi trĩ
- Đau
- Rĩ dịch hậu môn
- Ngứa hậu môn
b. Triệu chứng thực thể
Tư thế phụ khoa hoặc nghiêng trái: Nhìn, Thăm hậu môn trực tràng
Nhiều bệnh nhân đến khám “bệnh trĩ” lại thường do các vấn đề khác của hậu môn
như ngứa hậu môn, nứt hậu môn, rò hậu môn, và da thừa.
81
Bệnh nhân mắc bệnh trĩ có thể phàn nàn về chảy máu, khối sa niêm mạc, đau, chảy
dịch nhày, khó vệ sinh vùng quanh hậu môn, cảm giác đại tiện không hết,…. Cần lưu ý
hỏi về sự xuất hiện, số lượng, số lần, và thời gian chảy máu và khối sa.
Cần hỏi tiền sử về chế độ ăn uống và dùng thuốc vì một số thuốc, và chế độ ăn
uống có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm táo bón hoặc tiêu chảy.
Khám lâm sàng: thường khám ở hai tư thế gối khuỷu và hay nghiêng trái. Nhìn có
thể phát hiện trĩ ngoại, nứt hậu môn, trĩ nội, sa, huyết khối trĩ ngoại, ung thư hậu môn.
Thăm bằng ngón tay: đây là động tác quan trọng nhất để loại trừ ung thư hậu môn
trực tràng và phát hiện dấu hiệu đau do trĩ thuyên tắc.
Các triệu chứng trĩ ngoại thường là huyết khối và khám cho thấy một khối màu
xanh sậm, hơi thốn ở bờ hậu môn dưới đường lược, kết hợp với đau cấp tính.
Huyết khối trĩ ngoại có thể bị chảy máu thứ phát do áp lực dẫn đến hoại tử và loét
tiếp của da nằm phía trên.
Da thừa là các nếp gấp của da phát sinh từ ở hậu môn. Đây có thể là kết quả của
bệnh trĩ ngoại thuyên tắc. Da thừa nhiều hoặc trĩ ngoại có thể gây cản trở việc vệ sinh
hậu môn dẫn đến rát hoặc ngứa quanh hậu môn.
Trĩ nội thường không gây đau trừ khi huyết khối, nghẹt, hoại tử, hoặc sa phù nề.
Đau của bệnh nhân thường mô tả là như “nóng rát” bên trong. Đây có thể là kích ứng
thứ phát quanh hậu môn do rỉ chất nhày hay phân dẫn đến ngứa hậu môn thứ phát.
Chảy máu do trĩ nội có màu đỏ tươi, thường xảy ra khi đại tiện xong. Bệnh nhân
mô tả máu chảy nhỏ giọt hoặc phun thành tia vào bồn vệ sinh hoặc dính trên giấy vệ
sinh.
Trĩ sa biểu hiện như là một khối lồi ra ở hậu môn, tiết nhày, hoặc cảm giác đại tiện
không hết phân. Người khám nên chắc là trĩ tự thụt vào một cách tự nhiên hoặc cần phải
dùng tay đẩy vào.
2. Cận lâm sàng
a. Soi hậu môn – trực tràng – ĐT chậu hông
Sau khi thăm khám, rất cần nội soi hậu môn trực tràng. Nội soi nhằm giúp chẩn
đoán trĩ nội độ 1, độ 2, nứt hậu môn và các bệnh lý khác như polype trực tràng, ung thư
trực tràng.
82
b. Chỉ định nội soi đại tràng
Thiếu máu thiếu sắt
> 50 tuổi, chưa soi đại tràng trong vòng 10 năm
> 40 tuổi, gia đình có người có u lành hoặc ung thư đại trực tràng
ở tuổi >60 và chưa soi đại tràng trong vòng 10 năm
> 40 tuổi, gia đình có ≥2 người có u lành hoặc ung thư đại trực
tràng ở tuổi >60 và chưa soi đại tràng trong vòng 3-5 năm
Bệnh sử hoặc dấu hiệu của bệnh lý ác tính hoặc bệnh lý viêm đại
tràng
3. Chẩn đoán xác định
a. Xác định
- Có bệnh trĩ hay không ?
- Trĩ bệnh hay trĩ triệu chứng ?
b. Phân loại
Trĩ được chia thành hai loại, trĩ nội và trĩ ngoại.
- TRĨ NGOẠI: Trĩ ngoại được hình thành do giãn quá mức đám rối tĩnh mạch trĩ
ngoại. Trĩ ngoại bao giờ cũng nằm ngoài ống hậu môn, phủ trên búi trĩ là da quanh hậu
môn.
- TRĨ NỘI: Trĩ nội nằm gần và phía trên đường lược và được bao phủ bởi biểu mô
trụ hoặc chuyển tiếp. Mô này được sự chi phối của thần kinh tạng, nên nó không nhạy
cảm với đau đớn, cảm ứng, hoặc nhiệt độ, đây là điều thuận lợi khi thực hiện các thủ
thuật.
Hình 1. Trĩ nội ngoại (hình trái) và trĩ hỗn hợp (hình phải)
Trĩ nội phân độ dựa trên kích thước và các triệu chứng lâm sàng bởi Goligher:
Độ I: Trĩ sa trong ống hậu môn nhưng chưa ra ngoài.
Độ II: Trĩ sa ra ngoài, tự thụt vào.
Đường lược
Trĩ nội
Trĩ ngoại
Trĩ hỗn hợp
83
Độ III: Trĩ sa ra ngoài, phải dùng tay ấn vào.
Độ IV: Trĩ sa không đẩy vào được.
- TRĨ HỖN HỢP: Lúc đầu trĩ nội nằm trong ống hậu môn trên đường lược, trĩ
ngoại nằm dưới đường lược, phân cách nhau bởi vùng lược, ở đây có dây chằng Parks.
Lâu ngày dây chằng Parks chùng ra, khi đó trĩ nội và trĩ ngoại gặp nhau tạo thành trĩ
hỗn hợp (Hình).
- TRĨ VÒNG: Thông thường vị trí của trĩ là vị trí của các đám rối tĩnh mạch trĩ.
Lúc mới phát sinh, các búi trĩ còn nhỏ, phân cách riêng biệt. Về sau giữa các búi trĩ
chính xuất hiện các búi trĩ phụ. Sau nữa các búi trĩ chính và búi trĩ phụ tụt ra và gặp
nhau tạo thành trĩ vòng. Tuy là vòng nhưng có chỗ to chỗ nhỏ. Chỗ to chỗ nhỏ là dấu
hiệu tốt để phân biệt trĩ vòng với sa trực tràng.Bệnh trĩ hỗn hợp được định nghĩa như
là sự hiện diện của bệnh trĩ nội và ngoại, trong đó chúng hoà chung lại thành một do
dây chằng phân cách chúng bị chùng ra (dây chằng Parks).
4. Chẩn đoán phân biệt
Do triệu chứng chính thường dẫn bệnh nhân đến khám là chảy máu, sa trĩ và đau,
đây là các triệu chứng có thể gặp trong nhiều bệnh khác nên ta cần chẩn đoán phân biệt
với các bệnh như: nứt hậu môn, sa trực tràng, ung thư hậu môn trực tràng, polype trực
tràng.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Xử trí ban đầu
- Không điều trị trĩ triệu chứng, trừ khi có biến chứng
- Nếu có nhiễm trùng, phải điều trị trước khi mổ.
2. Điều trị nội khoa
a. Chỉ định
Điều trị bảo tồn luôn được cân nhắc đến trước tiên và thực tế là một phương pháp
điều trị có hiệu quả cho tất cả các bệnh nhân trĩ. Tuy nhiên điều trị bảo tồn chỉ cho đáp
ứng tốt nhất đối với trĩ độ I và II. Thời gian đáp ứng trung bình 30 – 45 ngày.
b. Nội dung điều trị bảo tồn
- Vệ sinh tại chỗ tốt bằng phương pháp ngâm nước ấm 2-3 lần/ngày, mỗi lần 15
phút.
- Tập thói quen đi cầu đều đặn hàng ngày.
84
- Điều chỉnh thói quen ăn uống: Tránh các chất kích thích như cà phê, rượu, trà.
Tránh các thức ăn nhiều gia vị như ớt, tiêu. Uống nước đầy đủ. Ăn nhiều chất xơ.
- Vận động thể lực: nên tập thể dục và chơi các môn thể thao nhẹ như bơi lội, đi bộ.
- Thuốc uống: gồm các thuốc có tác nhân trợ tĩnh mạch, dẫn xuất từ flavonoid. Các
hiệu quả lâm sàng đã được chứng minh trong nhiều công trình nghiên cứu trong nước,
cải thiện đáng kể các triệu chứng. Cơ chế tác động của các thuốc này là làm gia tăng
trương lực tĩnh mạch, bảo vệ vi tuần hoàn, giảm phù nề nhờ tác động kháng viêm tại
chỗ.
- Thuốc tại chỗ: gồm các loại thuốc mỡ (pommade) và đạn dược (suppositoire) bao
gồm các tác nhân kháng viêm, vô cảm tại chỗ và dẫn xuất trợ tĩnh mạch. Tuy nhiên
đến nay không có nghiên cứu nào xác nhận hiệu quả của thuốc tại chỗ và ta cần chú ý
đến khả năng dị ứng mạnh đối với tác nhân vô cảm tại chỗ nếu có.
3. Ngoại khoa
a. Điều trị bằng thủ thuật
Có nhiều phương pháp điều trị bằng thủ thuật: Được chỉ định cho búi trĩ nội độ II.
Huỷ búi trĩ bằng đốt nhiệt, đốt điện (bipolar), đốt lạnh (cryosurgery), đốt bằng sóng cao
tần, đốt bằng tia hồng ngoại... Phương pháp này được chỉ định cho trĩ sa độ II.
Liệu pháp làm đông nhiệt bằng tia hồng ngoại
Dùng một bóng đèn tungsten-halogen phát ra tia hồng ngoại hội tụ trên búi trĩ, tia
hồng ngoại xuyên qua mô đến lớp dưới niêm biến thành nhiệt năng gây hiện tượng viêm,
phá hủy và tạo sẹo tại vùng chiếu tia. Có thể làm đông nhiệt bằng đốt điện với máy đốt
điện một cực hay hai cực. Phương pháp này áp dụng cho trĩ độ 1 và độ 2 (Hình 8).
Liệu pháp đông lạnh: Nguyên tắc là dùng độ lạnh với nhiệt độ âm
b. Điều trị không phẫu thuật, các thủ thuật ngoại trú
Thắt búi trĩ bằng dây thun
Búi trĩ nội được lôi vào trong một ống hình trụ, đặt một vòng thắt bằng cao su
quanh đáy búi trĩ, búi trĩ sẽ bị hoại tử và rụng. Thắt búi trĩ được chỉ định cho trĩ nội độ
II và III.
Hiện nay phương pháp thắt búi trĩ bằng dây thun là phương pháp được áp dụng
rộng rãi nhất.
Kết quả sau thắt trĩ bằng dây thun, 30–50% bệnh nhân bị tái phát sau 5–10 năm.
Khi tái phát, có thể chọn phương pháp điều trị nội khoa khác hay phẫu thuật cắt trĩ.