M u: 01/SBH-XN ẫ
XÁC NH N QUÁ TRÌNH LÀM VI C VÀ ĐÓNG B O HI M XÃ H I, B O HI M TH T NGHI P
Ộ Ả
Ậ
Ả
Ấ
Ệ
Ể
Ể
Ệ
H và tên S s BHXH
: ................................................................ : ..........................................................
ọ ố ổ
đóng ỷ ệ Ti n l ế ậ ấ ứ ụ ề ệ ơ Ng T ừ tháng năm Đ n tháng năm T ng s ti n ố ề ổ đóng 1 tháng C p b c, ch c v , ch c danh ngh , công vi c, n i làm vi c (tên, ứ ệ đ a ch c quan - đ n v ) ơ ị ị ỉ ơ Các kho nả ụ ấ ph c p (n u có) ế ề ươ ng tháng làm căn cứ đóng BHXH, BHTN iườ lao đ ngộ
1 2 3 4 5 8 T l Ng iườ ử ụ s d ng lao đ ngộ 6 7
Th i gian đóng BHXH t :………………….đ n ……..…….…….. là: …….. năm ………. tháng ( ờ ừ ế b ng ch : ằ ữ ………..…………………………………………..….……….. )
Th i gian đóng BHTN t :………………….đ n …..…….……….. là: …….. năm ………. tháng ( ờ ừ ế b ng ch : ằ
ữ ………..…………………………………..………….……….. ) …………………. ngày…..…tháng …...năm…….. Giám đ c BHXH ố ườ ử ụ ộ ị Cán b th m đ nh ộ ẩ (ký, ghi rõ h tên) i s d ng lao đ ng Ng (ký, ghi rõ h tên, đóng d u) ấ ọ ọ
